PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 6/2014 Tạp chí PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM ISSN 0866 - 7551 CƠ QUAN TRUNG ƯƠNG CỦA HỘI PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM (TRONG TỔNG HỘI Y DƯỢC HỌC VIỆT NAM) Tòa soạn: Văn phòng Trung ương Hội Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E số 87-89, Trần Cung, Cầu Giấy, Hà Nội, Việt Nam ĐT: 84.4.37480360 Fax: 84.4.37480361 Email: actsvn@vnn.vn Website: http://www.phauthuattim.org.vn PGS.TS Lê Ngọc Thành Tổng Biên tập: Phó Tổng Biên tập: PGS.TS Nguyễn Hữu Ước PGS.TS Đỗ Kim Quế Thư ký Tịa soạn: TS Nguyễn Hồng Định TS Đặng Hanh Sơn Ths Nguyễn Minh Trí Ths Đồn Đức Hoằng Ths Trần Thúc Khang Ths Ngô Vi Hải Ths Nguyễn Lý Thịnh Trường Ths Phạm Hữu Lư Ths Nguyễn Công Hựu Ban Biên tập: GS.TS Bùi Đức Phú GS Đặng Hanh Đệ GS.TS Nguyễn Thanh Liêm GS.TS Phạm Vinh Quang PGS.TS Đặng Ngọc Hùng PGS.TS Phạm Thọ Tuấn Anh PGS.TS Ngơ Văn Hồng Linh PGS.TS Nguyễn Hồi Nam PGS.TS Trần Quyết Tiến TS Phan Kim Phương TS Nguyễn Văn Phan TS Đoàn Quốc Hưng TS Dương Đức Hùng TS Nguyễn Sinh Hiền TS Lê Quang Thứu TS Trần Hoài Ân TS Nguyễn Lương Tấn Ban Trị sự: Ths Nguyễn Đỗ Hùng KS Đào Văn Minh Giấy phép xuất số: 07/GP-BTTTT Cấp ngày 04 tháng 01 năm 2012.1 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 6/2014   TẠP CHÍ PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 08 - THÁNG 6/2014 o0o ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM Đoàn Đức Hoằng CS ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASER NỘI TĨNH MẠCH: KẾT QUẢ SAU NĂM THEO DÕI Hồ Khánh Đức CS 45 PHẪU THUẬT CẤP CỨU LẤY U NHẦY THẤT TRÁI: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP MỔ THÀNH CÔNG TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E Đỗ Anh Tiến CS 40 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH MẠN, GIÃN TĨNH MẠCH DƯỚI DA CHI DƯỚI BẰNG LASER NỘI TĨNH MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 TP.HCM Cao Văn Thịnh CS 33 20 NĂM KINH NGHIỆM VỚI VAN SORIN BICARBON TRÊN 2661 BỆNH NHÂN Nguyễn Văn Phan 27 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ THẤT BẠI TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA VỠ THỰC QUẢN DO NÔN ÓI MẠNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY VÀ BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG TRONG 14 NĂM (1999 - 2012) Nguyễn Công Minh 21 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRUNG THẤT CHẪN ĐOÁN TRONG BỆNH LÝ LỒNG NGỰC Ngô Quốc Hưng CS 12 KHẢO SÁT YẾU TỐ V LEIDEN TRÊN BỆNH NHÂN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Nguyễn Đức Bách CS 53 ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM Đoàn Đức Hoằng, Huỳnh Văn Minh, Bùi Đức Phú* Mở đầu Các nghiên cứu đánh giá trước mổ phân tầng nguy bệnh nhân phẫu thuật tim có vai trị quan trọng việc chăm sóc người bệnh giai đoạn trước, sau mổ Dựa vào đó, thầy thuốc xây dựng phác đồ chăm sóc điều trị thích đáng cho bệnh nhân với tình trạng bệnh lý khác Các khuyến cáo thăm khám đánh giá bệnh nhân trước mổ giúp người thầy thuốc tổng hợp nguy phẫu thuật đưa phương án cho bệnh nhân cụ thể Từ năm 1980, Trường môn Tim mạch Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) phối hợp đưa khuyến cáo bệnh lý tim mạch Từ đó, khuyến cáo liên tục phát triển, cập nhật chỉnh sửa để hoàn thiện thành quy trình chuẩn giúp ích nhiều cho người thầy thuốc thực hành lâm sàng Với mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị cho cho bệnh nhân phẫu thuật tim, thực chuyên đề nhằm giúp người thầy thuốc chuyên khoa việc tìm hiểu yếu tố tiên lượng, ứng dụng thang điểm nguy bệnh nhân phẫu thuật tim Việt Nam RISK ASSESSMENT AND RISK STRATIFICATION MODELS FOR CARDIAC SURGERY Introduction The preoperarive evaluation and risk stratification of the patients undergoing cardiac surgery play an important role in preoperative, per- and postoperative management From then on, the physician’s provide a framework for considering risk of cardiac surgery in a variety of patient and surgical situations With the guidelines on preoperative evaluation, the physicians can sum up the perioperative risks and they can plan a treatment in the invidual patient The American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association have jointly engaged in the production of guidelines in the area of cardiovascular disease since 1980 The ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines is charged with developing, updating, and revising practice guidelines for cardiovascular diseases and procedures, and directs this effort With a view to raising of treatment in cardiac surgical patients, we realize this subject in considering for studying the predictive factors, and applying the variety risk scores in cardiac surgical patients in Vietnam * I NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG PHẪU THUẬT TIM Trong thực hành lâm sàng, việc đánh giá tình trạng bệnh qua khai thác bệnh sử, khám thực thể, tổng hợp xét nghiệm thăm dò thăm khám hỗ trợ khác nhằm giúp người thầy thuốc có đầy đủ số liệu để đánh giá nguy bệnh nhân phẫu thuật tim Trên sở phân tích tổng hợp liệu có lâm sàng cận lâm sàng, nhiều nhà nghiên cứu đưa số nguy sau đúc kết từ nhiều nghiên cứu vòng 25 năm qua Nhiều tác giả cho với hệ thống thang điểm đánh giá thường trọng đến số yếu tố nguy yếu tố khác, cần tổng hợp tất thang điểm lại để đến thang điểm hợp để đánh giá bệnh nhân trước mổ [4] Lee cộng áp dụng chứng minh giá trị thang điểm đơn giản tiên lượng nguy tim mạch bệnh nhân phẫu thuật Có yếu tố tương liên đánh giá nguy cách độc lập bao gồm: - Bệnh tim thiếu máu định nghĩa có triệu chứng nhồi máu tim, trắc nghiệm gắng sức dương tính, phải sử dụng nitroglycerin, bệnh nhân đau ngực nghi thiếu máu vành, điện tâm đồ có sóng Q bất thường; - Suy tim xung huyết có triệu chứng suy tim, phù phổi, khó thở bộc phát đêm, phù ngoại vi, nghe rales phổi bên, nghe tiếng tim T3, * Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Huế Người chịu trách nhiệm khoa học: GS.TS Bùi Đức Phú Ngày nhận bài: 10/07/2014 - Ngày Cho Phép Đăng: 21/07/2014 Phản Biện Khoa học: GS.TS Đặng Hanh Đệ PGS.TS Lê Ngọc Thành PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 6/2014 x-quang phổi có hình ảnh xung huyết tái phân bố mạch máu phổi; - Bệnh mạch máu não có thiếu máu não thoáng qua đột quỵ; - Các loại hình phẫu thuật có nguy cao phẫu thuật phình động mạch chủ bụng hay mạch máu khác, phẫu thuật tim lồng ngực …; - Liệu pháp insulin sử dụng cho bệnh nhân có bệnh đái đường; - Thơng số đánh giá chức thận creatinin 2mg/dl Nếu có gia tăng số lượng yếu tố nguy nói đồng nghĩa với nguy xảy bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn Thang điểm tổng hợp giúp cải thiện kết phẫu thuật đánh giá nhiều chuyên ngành liên quan đến phẫu thuật đặc biệt bệnh nhân phẫu thuật chương trình có chuẩn bị chu đáo Điều đem lại nhiều thuận lợi thực kỹ thuật ngoại khoa gây mê hồi sức trình sau phẫu thuật Chỉ số nguy tim mạch tổng hơp (Revised Cardiac Risk Index) trở nên thang điểm áp dụng nhiều [4] II CÁC THANG ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ PHẪU THUẬT TIM 2.1 Thang điểm nguy phẫu thuật động mạch vành Parsonnet [7] Bảng 1: Thang điểm nguy phẫu thuật động mạch vành Parsonnet & CS Yếu tố nguy Giới tính nữ Quá béo (≥ 1,5 lần trọng lượng lý tưởng) Đái đường (thể không xác định) Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu >140mmHg) Phân suất tống máu (%) Tốt (≥50%) Chấp nhận (30-49%) Kém (120mmHg Phẫu thuật cầu nối vành lúc với phẫu thuật van tim * Những yếu tố nguy cần phải đánh giá kỹ thăm khám trước mổ † Các thơng số có giá trị tiên lượng làm tăng nguy tử vong qua nghiên cứu [7] Mức độ nguy 3 12 20 10 10 10 10-50† 2-10† ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM Một thang điểm nguy thông dụng phẫu thuật cầu nối động mạch vành đưa Parsonnet cộng (Bảng 1) [7] Có 14 yếu tố nguy có gây tỉ lệ tử vong giai đoạn nằm viện vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật rút sau tiến hành phân tích số liệu hồi cứu 3500 mổ liên tiếp Có nhóm nguy làm tăng tỉ lệ tử vong, tăng tần suất biến chứng, tăng thời gian nằm viện Thang điểm Parsonnet thường xem chuẩn mực để đánh giá chất lượng cửa trung tâm phẫu thuật tim Tuy nhiên, phương pháp Parsonnet sáng lập sớm phương thức khác khơng đại diện cho thực hành phẫu thuật cầu nối động mạch vành thời điểm Trong suốt thời gian sau công bố thang điểm Parsonnet, với áp dụng nhiều tiến kỹ thuật làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cầu nối động mạch vành 2.2 Thang điểm nguy phẫu thuật tim Bernstein Parsonnet Thang điểm nguy phẫu thuật tim (phẫu thuật cầu nối động mạch vành phẫu thuật van tim) đưa Paiement cộng [6] viện tim Montreal vào năm 1983 gồm yếu tố nguy sau: (1) chức thất trái kém; (2) suy tim mạn tính; (3) đau thất ngực khơng ổn định nhồi máu tim gần (trong vòng tuần trở lại); (4) bệnh nhân 65 tuổi; (5) bệnh nhân béo (BMI >30kg/m2); (6) phẫu thuật lần trở lên; (7) phẫu thuật cấp cứu và; (8) rối loạn hệ thống đáng kể kiểm sốt Có mức độ phân tầng nguy theo thang điểm sau: bệnh nhân khơng có yếu tố nguy nói (bình thường); bệnh nhân có nguy nói (nguy tăng); bệnh nhân có ≥ yếu tố nguy nói (nguy cao) Bernstein Parsonnet [1] đơn giản hóa hệ thống thang điểm nguy vào năm 2000 nhằm cung cấp công cụ thuận tiện thăm khám trước mổ bệnh nhân người nhà họ, qua thang điểm giúp tính điểm phân tầng nguy phẫu thuật Các tác giả đưa cách thức tổng hợp số liệu gồm 47 yếu tố nguy phương pháp hỗ trợ đơn giản minh họa hình vẽ nhằm ướt tính cách dễ dàng tương đối xác nguy phẫu thuật Bảng 2: Bảng ước tính nguy trước phẫu thuật tim Bernstein Parsonnet [1] PHẪU THUẬT TIM PHIẾU ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TRƯỚC MỔ Bệnh viện Khoa phẫu thuật Họ tên bệnh nhân: Mã số: Ngày khám: HƯỚNG DẪN: Bước Điền ô trống để đánh giá yếu tố nguy cơ, sử dụng thang điểm Bước Cộng thang điểm để có tổng số điểm Bước Xem trang bên cạnh để giải thích thang điểm tổng cộng Yếu tố nguy Thang điểm Giới nữ 70-75 76-79 80+ Tuổi Điểm 6 2,5 11 Suy tim XH 2,5 COPD, nặng Đái đường EF 30-42% 140/90, tiền sử THA, điều trị THA Hẹp thân chung Hẹp 50% Béo bệnh lý >1,5.P lý tưởng IABP mổ trước IABP lúc khám lúc mổ 6,5 3 2,5 1 Phẫu thuật lại Lần Lần PT biến chứng 10 20 van, ĐMC PT chương trình van, hai PT chương trình 4,5 Van + ACB PT van + ACB Thang điểm tổng cộng 17 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 6/2014 2.3 Thang điểm nguy phẫu thuật tim EuroSCORE ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ BỆNH LÝ ĐẶC BIỆT Tim Gan – Thận Sốc tim (tiểu30mmHg) 12,5 13,5 3,5 0,5 3,5 11 5,5 4,5 Thang điểm đánh giá nguy phẫu thuật tim châu Âu (EuroSCORE) xây dựng qua nghiên cứu 19.030 bệnh nhân trải qua với nhiều loại hình phẫu thuật tim khác 128 trung tâm từ khắp châu Âu [5] Các yếu tố nguy gây tăng tỉ lệ tử vong bao gồm: tuổi, giới tính nữ, nồng độ creatinine huyết thanh, bệnh lý động mạch tim, bệnh đường hơ hấp mạn tính, rối loạn chức thần kinh nghiêm trọng, phẫu thuật tim trước đây, nhồi máu tim gần đây, phân suất tống máu thất trái (LVEF), suy tim (CHF) mạn tính, tăng áp phổi, viêm nội tâm mạc tiến triển, đau thắt khơng ổn định, tính chất cấp cứu phẫu thuật, tình trạng bệnh trước mổ nguy kịch, vỡ vách thất, phẫu thuật động mạch vành, phẫu thuật động mạch chủ ngực Thang điểm EuroSCORE đưa hội để đánh giá nguy thật phẫu thuật tim trường hợp khơng tìm thấy yếu tố nguy người bệnh trước phẫu thuật Theo mục đích phân tích thang điểm này, tỉ lệ tử vong trung bình bệnh nhân không hữu yếu tố nguy xác định Ở bệnh nhân này, tỉ lệ tử vong phẫu thuật tim châu Âu thấp: tỉ lệ 0% phẫu thuật đóng thơng liên nhĩ, 0,4% phẫu thuật cầu nối động mạch vành, nhỉnh 1% phẫu thuật sửa chửa phẫu thuật thay van tim Trong suốt thập niên năm 2000, thang điểm nguy EuroSCORE bổ sung sử dụng rộng rãi có giá trị ứng dụng trung tâm mổ tim khắp châu Âu giới, xem công cụ để phân tầng nguy phẫu thuật tim Cho dù thang điểm EuroSCORE có độ xác tốt áp dụng cho loại phẫu thuật cầu nối động mạch vành cho loại hình phẫu thuật van tim, khả tiên lượng thang điểm loại hình phẫu thuật kết hợp vừa thực cầu nối động mạch vành vừa tiến hành với phẫu thuật van tim cịn nghiên cứu Karthik công [3] chứng tỏ áp dụng thang điểm EuroSCORE tiên lượng nguy bệnh nhân thấp đáng kể so với tỉ lệ tử vong thực tế ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM Bảng 3: Thang điểm nguy phẫu thuật tim EuroSCORE [5] Yếu tố nguy Cách đánh giá Điểm Tuổi Cứ tăng năm sau 60 tuổi Giới Nữ Bệnh phổi mạn tính Sử dụng lâu dài thuốc giãn phế quản, steroids điều trị bệnh phổi Có nhiều bệnh lý sau: Bệnh lý động mạch tim Đau cách hồi, tắc động mạch cảnh >50%, phẫu thuật trước phẫu thuật chương trình động mạch chủ bụng, động mạch chi động mạch cảnh Rối loạn chức thần Bệnh lý ảnh hưởng nghiêm đến khả lại sinh kinh hoạt hàng ngày Phẫu thuật tim trước Phẫu thuật địi hỏi mở khoang màng ngồi tim Creatinine huyết > 200 μmol/L trước mổ Viêm nội tâm mạc tiến triển Bệnh nhân điều trị kháng sinh thời điểm phẫu thuật Có nhiều tình trạng sau: Nhịp nhanh thất rung thất ngất, ép tim ngồi lồng ngực trước phẫu thuật, thơng khí học trước đến phòng gây mê, phải hỗ trợ inotrop trước mổ, IABP suy thận cấp trước mổ (vô niệu thiểu niệu 140μmol/L); bệnh hệ thống làm suy nhược; bệnh lý khác xác nhận người thầy thuốc thăm khám ‡ Bao gồm phẫu thuật lại; kết hợp phẫu thuật van tim cầu nối động mạch vành; phẫu thuật can thiệp nhiều van tim; phẫu thuật cắt phình thất trái; phẫu thuật sửa vách thất sau nhồi máu tim; phẫu thuật cầu nối có động mạch vành vơi hóa lan tỏa vơi hóa mức độ nặng; loại phẫu thuật tim khác xác định người thầy thuốc thăm khám III ÁP DỤNG CÁC THANG ĐIỂM NGUY CƠ TRONG PHẪU THUẬT TIM Việc áp dụng thang điểm nguy nói để có tiên lượng xác cho bệnh nhân phẫu thuật tim mối quan tâm lớn thầy thuốc thực hành lâm sàng Việc áp dụng thang điểm nguy phải tiến hành với thận trọng thực sau nghiên cứu thăm khám cẩn thận bệnh nhân trước phẫu thuật Điều lưu ý có bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim với diễn tiến bệnh thay đổi không ngừng; có bệnh nhân trước khơng định mổ (vì khơng thăm khám tiến hành liệu cần thiết) với diễn biến bệnh thay đổi nên xét định phẫu thuật Vì vậy, cần phải cập nhật liên tục xem xét lại dự liệu theo thang điểm Hơn nữa, phẫu thuật tim vốn có thay đổi mức độ nguy tăng sử dụng kỹ thuật khơng tuần hồn ngồi thể (off-pump) kỹ thuật xâm nhập nhằm hạn chế ảnh hưởng bệnh lý có sẵn Triển khai thang điểm Nêu mục đích thang điểm Liệt kê yếu tố nguy làm tử vong dựa kiến thức lâm sàng, liên tưởng đến mục đích nêu Chọn đối tượng bệnh nhân thích hợp Triển khai cách hệ thống tránh để sót đánh giá yếu tố nguy Triển khai cách có hệ thống Để chọn nhóm yếu tố nguy Điền vào thang điểm đánh giá hệ số nguy Chuyển đổi hệ số nguy thành thang điểm nguy tử vong Hình: Sơ đồ triển khai thực thang điểm nguy [44] PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 6/2014 Một yếu tố quan trọng định chọn lựa thang điểm để ứng dụng thực hành cần phải xác định mục tiêu triển khai thực thang điểm đánh giá nguy Ngoài ra, thang điểm nguy nghiên cứu phạm vi lớn áp dụng cách rông rãi phẫu thuật tim, tồn vấn đề phương pháp sử dụng Có thể có nhiều kết luận khác tùy thuộc vào thang điểm sử dụng Cách thức triển khai thực thang điểm nguy trình bày hình 4.2 Cơ sở để triển khai thang điểm nguy dựa vào yếu tố nguy cụ thể người bệnh qua khai thác bệnh sử, thăm khám, kết xét nghiệm, tính chất phẫu thuật Nếu có yếu tố nguy bị bỏ sót khơng kiểm sốt, gây biến chứng lớn tử vong Khi triển khai thang điểm nguy phải có phương tiện phù hợp để đánh giá yếu tố nguy nêu thang điểm Điều quan trọng phải xác định thang điểm có tiên lượng khả xảy biến chứng sau mổ, tử vong Hiệu thang điểm đánh giá dựa vào liệu triển khai, dựa vào phù hợp nhập liệu vào thang điểm Khi sử dụng thang điểm phân tầng nguy phẫu thuật tim, vấn đề quan trọng phải am hiểu cách thức phẫu thuật Đó kỹ thuật mổ kỹ thuật lạc hậu kỹ thuật tác động trực tiếp làm thay đổi nguy phẫu thuật, kỹ thuật lại không nhập vào liệu áp dụng để triển khai thực thang điểm nguy Mặc dù có hạn chế trên, thang điểm nguy có giá trị điều chỉnh xem công cụ khách quan có giá trị việc phân tầng nguy phẫu thuật tim ngày Những thầy thuốc lâm sàng cần hiểu rõ thang điểm nguy này, ưu điểm nhược điểm chúng để áp dụng cách thích hợp loại thang điểm vào việc nghiên cứu đánh giá, tư vấn, điều trị cho bệnh nhân 10 KẾT LUẬN Đánh giá trước mổ phân tầng nguy bệnh nhân phẫu thuật tim khác so với bệnh nhân phải trải qua loại phẫu thuật khác Đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngồi tim, mục tiêu xác định nhóm bệnh nhân có nguy cao, xác định người bệnh địi hỏi phải thực kỹ thuật thăm dị tim mạch khơng xâm nhập xâm nhập, cần điều trị nội khoa thích đáng cần thực thủ thuật can thiệp tim mạch trước tiến hành phẫu thuật ngồi tim khác Cịn bệnh nhân chuẩn bị để phẫu thuật tim, việc thực kỹ thuật thăm dò tim mạch chuyên sâu vốn công việc thường quy trước mổ bắt buột phải tiến hành, người bệnh nhận phác đồ điều trị bệnh lý tim phù hợp Mục tiêu đánh giá phân tầng nguy bệnh nhân phẫu thuật tim nhằm cung cấp cho người bệnh tư vấn cho gia đình họ thông tin tỉ lệ tử vong xác đáng nhất, xác định cho nhóm bệnh nhân có nguy cao xảy biến chứng giai đoạn sau mổ Các thang điểm đánh giá nguy biến chứng từ đơn giản đến phức tạp nguy tử vong giúp cho có cơng cụ để dễ dàng lý giải cho người bệnh nguy đó, thang điểm điều chỉnh phù hợp phải thận trọng sử dụng để tư vấn cho bệnh nhân cụ thể biến chứng lớn sau mổ tử vong thường chiếm tỉ lệ thấp kết phẫu thuật bệnh nhân phần nhỏ quần thể áp dụng thang điểm nguy cụ thể Dựa theo yếu tố nguy nêu thang điểm cụ thể, việc chăm sóc điều trị bệnh nhân giai đoạn sau mổ cần phải thay đổi thích hợp để cải thiện kết phẫu thuật Để đạt mục tiêu này, cần phải xác định mức độ tổn thương tim bệnh nhân phẫu thuật tim Những thầy thuốc phải có khả theo dõi biểu thiếu máu tim, phải can thiệp PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 6/2014 trường hợp tử vong có liên quan đến van nhân tạo, theo định nghĩa Akins cộng Những biến cố xảy vòng 30 ngày đầu sau mổ phân loại sớm, biến chứng xảy sau thời gian phân loại muộn Thời gian theo dõi trung bình là: 14 ± 6.2 năm, với 87% bệnh nhân: 351 bệnh nhân bị theo dõi Thời gian theo dõi cộng dồn XX bệnh nhân - năm Phân tích thống kê: Tất số liệu nhập vào máy vi tính phân tích với phần mềm thống kê Phân tích cộng dồn tuyến tính sử dụng để mơ tả tỉ lệ sống tần suất xuất biến chứng liên quan đến van học Số liệu liên tục trình bày dạng trung bình ± SD, xác suất thống kê tần xuất tuyến tính trình bày dạng trung bình khoảng tin cậy 95% trung bình Khoảng thời gian sử dụng cho phân tích cộng dồn tính năm Tần suất tuyến tính số lần xuất biến cố bệnh nhân - năm Phân tích thống kê thực phần mềm thống kê SAS (Release 9.1, by SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).Giá trị P nhỏ 0.05 cho có ý nghĩa thống kê Kết Tỉ lệ sống Tử vong phẫu thuật: Tỉ lệ tử vong phẫu thuật 2.3% (62/2661) bệnh nhân thuộc nhóm theo van ĐMC , 26 bệnh nhân thuộc nhóm thay van 28 bệnh nhân thuộc nhóm thay van Chủ yếu tử vong liên quan đến suy tim nặng (1.9%) (bảng 4) Tử vong muộn Tỉ lệ sống sau 18 năm 96% ± 2.6% Tỉ lệ tử vong muộn 0.8% (18/2248) Các trường hợp tử vong gồm: bệnh nhân bị xuất huyết, bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, 11 bệnh nhân bị huyết khối bệnh nhân chết tai nạn giao thông 42 Bảng 4: Nguyên nhân tử vong phẫu thuật sau mổ Thay van ĐMC Thay van Thay van n=1469 n=396 n=796 Tổng cộng % n=2661 Suy tim 22 23 51 1.9 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 2 0.4 Vỡ thất trái 2 0.1 0.3 26 28 62 2.3 Nhiễm trùng trung thất Tổng cộng Biến chứng liên quan đến van nhân tạo học: huyết khối - thuyên tắc, xuất huyết viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Cộng gộp biến cố lớn nhỏ, tỉ lệ không bị huyết khối thuyên tắc 96.2 ± 1.4%; tỉ lệ không bị xuất huyết 98.4 ± 0.8%; tỉ lệ không bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 98.1 ± 0.6% sau 18 năm Mổ lại Trong nghiên cứu này, 56 bệnh nhân (2.1%) (11 bệnh nhân nhóm thay van ĐMC, 36 bệnh nhân nhóm thay van bệnh nhân thay van) cần phải mổ lại van SBP Nguyên nhân mổ lại: 23 bệnh nhân không liên quan đến cấu trúc van bao gồm: sút van (3 bệnh nhân nhóm thay van ĐMC, bệnh nhân nhóm thay van lá) pannus (4 bệnh nhân nhóm thay van ĐMC, bệnh nhân nhóm thay van bệnh nhân nhóm thay van) 33 bệnh nhân mổ lại liên quan đến tổn thương chức van van học: huyết khối (2 bệnh nhân nhóm thay van ĐMC, 18 bệnh nhân nhóm thay van bệnh nhân nhóm thay van) viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (2 bệnh nhân nhóm thay van ĐMC, bệnh nhân nhóm thay van bệnh nhân nhóm thay van ) 20 NĂM KINH NGHIỆM VỚI VAN SORIN BICARBON TRÊN 2661 BỆNH NHÂN Khơng có trường hợp thương tổn cấu trúc van ghi nhận Tỉ lệ không bị mổ lại sau 18 năm 98.1 ± 0.6% BÀN LUẬN: Việt Nam chứng kiến lớn mạnh trung tâm chăm sóc tim mạch song song với phát triển kinh tế Việt Nam, 80% trường hợp phẫu thuật bệnh van tim (bệnh van tim hậu thấp ) bệnh tim bẩm sinh Bệnh thấp bệnh van tim thấp chiếm đa số, tỉ lệ mắc bệnh trẻ em có giảm chậm nhờ vào chương trình phịng thấp quốc gia tích cực tỉ lệ tần suất bệnh tim bẩm sinh tăng lên Van nhân tạo học Bicarbon đánh giá nghiên cứu cho thấy mức độ an tồn cao độ bền cao, khơng có hư hỏng cấu trúc van ghi nhận 20 năm áp dụng lâm sàng cho 200.000 trường hợp thay van toàn giới Sử dụng van Bicarbon Slimeline chứng minh đặc biệt hiệu bệnh nhân có vịng van nhỏ, trường hợp việc đặt van phần vịng van cải thiện mặt huyết động học trường hợp nặng Trong nghiên cứu đoàn hệ cho phép thu thập số liệu nhiều kết lâm sàng lâu dài van Sorin Bicarbon Kết sớm ngắn hạn đến 10 năm cho thấy kết huyết động học tốt khẳng định van SBP van học nhân tạo đáng tin cậy Năm 2010, K Azarnoush công bố kết nghiên cứu 1704 bệnh nhân vòng 15 năm: 70 trường hợp tử vong sớm (4.1%), tỉ lệ sống sau 15 năm theo dõi 61.4 % (56.4-66.0) nhóm thay van động mạch chủ, 63.4 % (59.1-67.5) nhóm thay van 56.4% (47.3-64.6) nhóm thay van Nghiên cứu đồn hệ 2661 bệnh nhân nghiên cứu lớn lâu dài van SBP khẳng địnhhiệu lâu dài van với tỉ lệ tử vong thấp 0.7% (18/2661) tỉ lệ sống (96 ± 2.6%) So sánh với nghiên cứu van St Jude Hạn chế nghiên cứu nghiên cứu trung tâm đánh giá hồi cứu Tuy nhiên, nghiên cứu thực dân số có khoảng tuổi rộng, đầy đủ đặc điểm điều kiện phản ánh đầy đủ loại bệnh lý phương pháp điều trị Châu Á 20 năm Kết luận: Trong giới hạn nghiên cứu đơn trung tâm hồi cứu, van SBPFitline and Slimline có tỉ lệ tử vong biến chứng liên quan đến van nhân tạo thấp 25 năm theo dõi, khẳng định kết lâm sàng dài hạn xuất sắc vị trí van động mạch chủ trẻ em, người lớn người già Tài liệu tham khảo: [1] Akins CW, Miller DC, Turina MI, Kouchoukos NT, Blackstone EH, Grunkemeier GL, Takkenberg JJM, David TE, Butchart EG, Adams DH, Shahian DM, Hagl S, Mayer JE, Lytle BW Guidelines for reporting mortality and morbidity after cardiac valve interventions J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:732—8.[2] Di Salvo C, Walesby RK Early single centre experience with 192 Sorin Bicarbon valves J Cardiovas Surg 1996;37 (Suppl 1):13-5 [3] Goldsmith I, Lip GYH, Patel RL Evaluation of the Sorin bicarbon bileaflet valve in 488 patients (519 prostheses) Am J Cardiol 1999;83:1069-74 [4] Bortolotti U, Milano A, D’Alfonso A, Piccin C, Mecozzi G, Magagna P, Fabbri A, Mazzucco A Evaluation of valve-related complications in patients with Sorin Bicarbon prosthesis: a seven-year experience J Heart Valve Dis 2001;10:795-801 [5] Borman JB, Brands WGB, Camilleri L, Cotrufo M, Daenen W, Gandjbakhch I, Infantes C, Kayath A, Laborde F, Pellegrini A, Piwnica A, Reichart B, Sharony R, Walesby R, Warembourg H Bicarbon valve — European multicenterclinical evaluation Eur J Cardiothorac Surg 1998;13:685—93 43 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 6/2014 [6] Borman JB, De Riberolles C Sorin BicarbonTM bileaflet valve: a 10-yearexperience Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:86—92 [12] Kaplan EL, Meier P Non-parametric estimates from incomplete observations.J Am Stat Ass 1958;53:457—81 [7] Di Salvo C, Walesby RK Early single centre experience with 192 SorinBicarbon valves J Cardiovas Surg 1996;37(Suppl 1):13—5 [13] Greenwood M The natural duration of cancer Rep Public Health Med Sub1926;33:1—26 [8] Goldsmith I, Lip GYH, Patel RL Evaluation of the Sorin bicarbon bileafletvalve in 488 patients (519 prostheses) Am J Cardiol 1999;83:1069—74 [9] Bortolotti U, Milano A, D’Alfonso A, Piccin C, Mecozzi G, Magagna P, FabbriA, Mazzucco A Evaluation of valve-related complications in patients withSorin Bicarbon prosthesis: a sevenyear experience J Heart Valve Dis 2001;10:795—801 [10] Vallana F, Rinaldi S, Galletti PM, Nguyen A, Piwnica A Pivot design inbileaflet valves Am Soc Art Intern Organs Trans 1992;38: M600—6 [11] Arru P, Rinaldi S, Stacchino C, Vallana F Relationship between somedesign characteristics and wear in the Bicarbon heart valve prosthesis IntJ Artif Organs 1994;17: 280—93 44 [14] Fisher LD, Van Belle G Biostatistics, a methodology for the healthsciences, Qoth ed., New York: John Wiley & Sons; 1993 p 801—3 [13] Arom KV, Nicoloff DM, Kersten TE, Lindsay WG, NorthrupWF III St JudeMedical prosthesis: valverelated deaths and complications Ann ThoracSurg 1987;43:591—8 [14] Copeland III JG An international experience with the CarboMedicsprosthetic heart valve J Heart Valve Dis 1995;4:56—62 [15] Emery RW, Krogh CC, Arom KV, Emery AM, Benyo-Albrecht K, Joyce LD, Nicoloff DM.The St Jude Medical cardiac valve prosthesis: a 25year experience with single valve replacement Ann Thorac Surg 2005 Mar;79(3):776-82; discussion 782-3 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH MẠN, GIÃN TĨNH MẠCH DƯỚI DA CHI DƯỚI… KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH MẠN, GIÃN TĨNH MẠCH DƯỚI DA CHI DƯỚI BẰNG LASER NỘI TĨNH MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 TP.HCM Cao Văn Thịnh*, Dương Văn mười Một* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Suy tĩnh mạch mạn, giãn tĩnh mạch da chi thường gặp Nghiên cứu TP.HCM có 40,6% người 50 tuổi có bệnh lý Đa số mắc bệnh giai đoạn đầu điều trị bảo tồn Can thiệp ngoại khoa mắc bệnh độ 3; trở lên Hiện phương pháp can thiệp nội mạch với cách điều trị bệnh xâm lấn ưu tiên Đặc biệt ứng dụng kỹ thuật Laser nội tĩnh mạch tỏ có nhiều ưu người bệnh chấp thuận Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết sớm sau thực kỹ thuật Laser nội tĩnh mạch điều trị suy tĩnh mạch mạn, giãn tĩnh mạch da chi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang trường hợp lâm sàng Nghiên cứu thực 02 năm (8/2011- 8/2013) Đánh giá kết điều trị qua khám lâm sàng sau thủ thuật kiểm tra siêu âm Doppler Kết nghiên cứu: Qua 02 năm, nhóm nghiên cứu thực 250 trường hợp suy tĩnh mạch mạn, giãn tĩnh mạch da chi thủ thuật Laser nội tĩnh mạch Số bệnh nhân nữ gặp nhiều nam, đa số bệnh nhân độ tuổi 45 đến 65 có suy tĩnh mạch mạn độ 3-4 Gần 50% trường hợp có tổn thương suy van tĩnh mạch hiển hai chân Thủ thuật Laser nội tĩnh mạch thực an tồn nhóm bệnh nhân với kết tốt 98%, có 2% trường hợp cịn đau sau thủ thuật, tụ máu nhẹ vùng thực thủ thuật chủ yếu gặp nhóm bệnh nhân có kèm thuyên tắc tĩnh mạch nơng vùng cẳng chân hay có tình trạng biến đổi màu da… Khơng gặp trường hợp có biến chứng nặng Bàn luận kết luận: Suy tĩnh mạch mạn, giãn tĩnh mạch da chi thường gặp cộng đồng Do tính chất khơng cấp thiết bệnh chưa có biến chứng tự nhiên nên phần nhiều người bệnh không trọng khẩn trương điều trị Áp dụng phương pháp Laser nội tĩnh mạch cho kết tốt với tỷ lệ thành công cao Chỉ số trường hợp bệnh nhân cịn đau hay có tụ máu nhẹ chỗ sau thủ thuật tự phục hồi * Từ khóa: Laser nội tĩnh mạch Initial results of chronic venous insufficiency and varicose veins of the lower extremities treatment by endovenous laser therapy at 115 People's Hospital, HCM city Cao Van thinh, Duong Van Muoi Mot* ABSTRACT Background: Chronic venous insufficiency and varicose veins of the lower extremities are quite common Studies in Hochiminh city show that around 40.6% of peoples > 50 years old have this condition The majority of these patients are in the early stage of disease and be managed conservatively Surgical intervention is carried out when patients are on grade or of disease Currently, endovascular interventions with less invasive procedure is the priority Especially, endovenous laser therapy has proved an advantage procedure and to be accepted by patients Objective: Evaluate the results soon after implementing endovenous laser therapy in chronic venous insufficiency and varicose veins of the lower extremities treatment Methods: Prospective, cross-sectional descriptive study It had been done in years (8/2011- 8/2013) Assessment of treatment outcomes by clinical evaluation and postoperative Doppler ultrasound examination * Khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu Bệnh viện Nhân Dân 115 HCM Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Cao Văn Thịnh Ngày nhận bài: 01/07/2014 - Ngày Cho Phép Đăng: 19/07/2014 Phản Biện Khoa học: PGS.TS Đặng Ngọc Hùng GS.TS Bùi Đức Phú 45 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 6/2014 Results: In years, 250 cases of chronic venous insufficiency and varicose veins of lower extremities had been treatment by endovenous laser therapy Number of female patients higher than men Most of patients had age from 45 to 65 and have disease of grade or Nearly 50% of the cases have saphenous vein valve insufficiency in both legs Endovenous laser procedure was performed safely on this group of patients with good results 98%, only 2% of patients which had thigh’s superficial venous thrombosis with skin color changed complaint pain and mild swollen We hve not seen any case with severe complications after endovenous laser treatment Suy giãn tĩnh mạch chi thường gặp Nghiên cứu TP.HCM người dân 50 tuổi có 40,6% mắc bệnh, nữ gặp nhiều nam 3- lần Đây bệnh mạn tính tiến triển, việc điều trị tùy tình trạng giai đoạn mắc bệnh Với trường hợp nhẹ, giai đoạn bệnh 1; điều trị bảo tồn dùng thuốc, mang vớ y khoa tập luyện theo hướng dẫn y tế Các trường hợp nặng hơn, giai đoạn 3;4;5;6 cần phối hợp điều trị can thiệp ngoại khoa Kinh điển người ta áp dụng phẫu thuật cột quai tĩnh mạch hiển, lột thân tĩnh mạch nhánh điều trị xâm lấn, thời gian hồi phục lâu gặp biến chứng gây mê, tê tủy hay phẫu thuật Discussion and Conclusions: Chronic venous insufficiency and varicose veins of the lower extremities is quite common in the community Most of patients not pay attention to mild symptoms of disease, except complications come Endovenous laser therapy for these patients have good result and high success rate A small number of patients have pain or mild hematoma in intervention sites, but rapidly recovered Từ thập niên 80 – 90 kỉ 20, phương pháp điều trị xâm lấn can thiệp nội mạch mở bước tiến điều trị suy giãn tĩnh mạch chi Đặc biệt phương pháp sử dụng laser nội tĩnh mạch xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh Năm 1999, Bone (Tây Ban Nha) thực trường hợp Lasre nội tĩnh mạch Năm 2001 Navarro Min (Mỹ) công bố kết trường hợp giới Pháp Gerard áp dụng từ năm 2002 Kể từ kỹ thuật áp dụng nhiều nước giới [4],[5] Tại Việt Nam, Tháng 8/2007 kỹ thuật Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) nội tĩnh mạch thực 05 trường hợp Bv Bình Dân TP.HCM Tháng 4/2008 trung tâm y khoa Medic phối hợp Bv Bình Dân thực với máy Laser bước sóng 810mm Tháng 8/2011, khoa Lồng ngực mạch máu Bv Nhân dân 115 áp dụng kỹ thuật điều trị suy giãn tĩnh mạch nông chi với gần 300 cas bước đầu ghi nhận kết khả quan, bệnh nhân sau thực thủ thuật hết dần triệu chứng lâm sàng bệnh, thời gian phục hồi nhanh, đau, xuất viện sớm ngày [2],[7] Keywords: Endovenous laser therapy I ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tĩnh mạch mạn, giãn tĩnh mạch da chi hay gọi suy giãn tĩnh mạch chi thuật ngữ suy giảm chức đưa máu từ ngoại biên trở tim hệ thống tĩnh mạch nằm vùng chân dẫn đến tượng máu ứ đọng gây biến đổi huyết động biến dạng tổ chức mơ chỗ, tình trạng làm xuất triệu chứng nhức mỏi, nặng phù chân, tê dị cảm, kèm dấu hiệu kiến bò, chuột rút (vọt bẻ) ban đêm Suy tĩnh mạch mạn, giãn tĩnh mạch da chi xảy tĩnh mạch thể phần lớn trường hợp mắc phải xảy chi hệ thống tĩnh mạch chi dài phức tạp chịu ảnh hưởng nhiều trọng lực thể tư đứng Trên giới, bệnh chiếm tỉ lệ đáng kể cộng đồng , 70% nữ Tại Việt Nam bệnh gia tăng tác động phát triển kinh tế thay đổi nếp sống, sinh hoạt… Bệnh nguy hiểm có gây ảnh hưởng đến chất lượng sống 46 Mặc dù thời gian áp dụng thủ thuật số bệnh nhân điều trị phương pháp Laser nội tĩnh mạch sở cịn có mặt hạn chế, việc đánh giá kết điều trị dựa đặc điểm dịch tễ học nhóm bệnh nhân kết theo dõi đánh giá sớm hay trung hạn giúp định hướng điều trị tốt tương lai KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH MẠN, GIÃN TĨNH MẠCH DƯỚI DA CHI DƯỚI… II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU * Cách thức tiến hành: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết bước đầu điều trị suy tĩnh mạch mạn, giãn tĩnh mạch da chi laser nội mạch Mục tiêu cụ thể: * Mô tả đặc điểm dịch tễ học nhóm bệnh nhân nghiên cứu * Đánh giá kết bước đầu sau điều trị thủ thuật Laser nội tĩnh mạch * Nhận xét tính khả thi áp dụng thủ thuật Laser nội tĩnh mạch ứng dụng BVND 115 qua phân tích tai biến, biến chứng sau thủ thuật III ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP 3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu trường hợp lâm sàng thực thủ thuật Laser nội tĩnh mạch điều trị suy tĩnh mạch mạn, giãn tĩnh mạch da chi khoa Ngoại Lồng ngực - Mạch máu BV Nhân Dân 115 từ 8/2011 đến 08/2013 3.2 Đối tượng nghiên cứu: * Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn, giãn tĩnh mạch da chi chẩn đoán xác định, Bệnh nhân có triệu chứng từ mức độ C2 (theo phân loại CEAP) trở lên * Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: - Siêu âm Doppler màu cho thấy đường kính cắt ngang tĩnh mạch (TM) hiển lớn ≥ mm TM hiển bé ≥ 4mm, có dịng trào ngược - Khơng có huyết khối hệ tĩnh mạch sâu - Bn tự nguyện đồng ý thực thủ thuật tham gia nghiên cứu * Loại trừ với bệnh nhân: - Các trường hợp có huyết khối tĩnh mạch nơng, sâu; - Bệnh nhân có tình trạng lt chi lan rộng; - Bệnh nhân dị dạng mạch máu bẩm sinh; - Bệnh nhân từ chối không thực thủ thuật không tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân thực thủ thuật Laser nội mạch phòng can thiệp mạch máu Khoa ngoại Lồng ngực - Mạch máu Bệnh viện Nhân dân 115 Sau thực thủ thuật bệnh nhân theo dõi khoa (trong khoảng từ 01 đến 03 trước xuất viện) - Bệnh nhân tái khám sau 01 ngày, 01 tuần, 03 tháng 06 tháng tính từ sau thủ thuật để kiểm tra đánh giá kết điều trị, biến chứng (nếu có) - Phân tích đánh giá kết điều trị dựa vào danh sách bệnh nhân thực thủ thuật Laser nội mạch điều trị giãn tĩnh mạch nông chi khoa Ngoại Lồng ngực mạch máu Bv Nhân dân 115 từ tháng 08/2011 đến 08/2013 3.3 Kỹ thuật điều trị phương pháp laser nội tĩnh mạch: * Dựa nguyên lý chung: chuyển lượng ánh sáng Laser thành nhiệt tác động lên thành mạch làm hỏng lớp áo áo thành mạch qua gây xơ hóa tĩnh mạch Tại Bv Nhân dân 115, TP.HCM, nhóm nghiên cứu sử dụng máy Laser 810nm MedArt dụng cụ nội mạch, kim 18G, kim chọc dò tủy sống để thực kỹ thuật Sử dụng máy siêu âm doppler có đầu dị mạch máu 7.5 MHz *Chỉ định: Bệnh nhân có định điều trị có tiêu chuẩn - Có triệu chứng lâm sàng: nặng chân đứng lâu, ngồi lâu Với giai đoạn trễ có phù chi biến đổi màu da Việc thăm khám lâm sàng hệ tĩnh mạch nông da chi cần áp dụng nghiệm pháp đánh giá van tĩnh mạch nông (nghiệm pháp Trendelenburg, Sehwartz, phối hợp bệnh nhân ho ), nghiệm pháp đánh giá van tĩnh mạch xiên(garo nấc, nghiệm pháp Paratt ), nghiệm pháp đánh giá van TM sâu (nghiệm pháp Perthes, Delber, Takert ) - Có quai tĩnh mạch giãn mức độ từ độ C2 trở lên,theo cách phân loại CEAP Khi mức độ C2 cần điều trị bảo tồn 47 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 6/2014 - Khi kết siêu âm doppler mạch máu cho hình ảnh: đường kính tĩnh mạch hiển lớn ≥ 5mm, tĩnh mạch hiển bé ≥ 4mm có dịng trào ngược lựa chọn nghiên cứu Với nhiều nghiên cứu nước gần ý quan tâm nhiều đến đường kính giãn to thân ĩnh mạch hiển [2],[6],[7] Và hầu hết bệnh nhân thuộc nghiên cứu tác giả khác có thân TM ≥ 5mm việc lựa chọn bệnh nhân có mức độ bệnh từ C2 trở lên có nghĩa có TM nơng da cẳng chân vốn có kích thước >3mm đường kính đoạn thân TM cịn lớn Ngồi việc lựa chơn bệnh nhân có thân TM đường kính ≥ 5mm dễ dàng xuyên kim vào lòng TM hướng dẫn siêu âm thực thủ thuật, trái lại khó khăn đường kính thân TM