PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 2/2014 Tạp chí PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM ISSN 0866 - 7551 CƠ QUAN TRUNG ƯƠNG CỦA HỘI PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM (TRONG TỔNG HỘI Y DƯỢC HỌC VIỆT NAM) Tòa soạn: Văn phòng Trung ương Hội Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E số 87-89, Trần Cung, Cầu Giấy, Hà Nội, Việt Nam ĐT: 84.4.37480360 Fax: 84.4.37480361 Email: actsvn@vnn.vn Website: http://www.phauthuattim.org.vn PGS.TS Lê Ngọc Thành Tổng Biên tập: Phó Tổng Biên tập: PGS.TS Nguyễn Hữu Ước PGS.TS Đỗ Kim Quế Thư ký Tịa soạn: TS Nguyễn Hồng Định TS Đặng Hanh Sơn Ths Nguyễn Minh Trí Ths Đồn Đức Hoằng Ths Trần Thúc Khang Ths Ngô Vi Hải Ths Nguyễn Lý Thịnh Trường Ths Phạm Hữu Lư Ths Nguyễn Công Hựu Ban Biên tập: GS.TS Bùi Đức Phú GS Đặng Hanh Đệ GS.TS Nguyễn Thanh Liêm GS.TS Phạm Vinh Quang PGS.TS Đặng Ngọc Hùng PGS.TS Phạm Thọ Tuấn Anh PGS.TS Ngơ Văn Hồng Linh PGS.TS Nguyễn Hồi Nam PGS.TS Trần Quyết Tiến TS Phan Kim Phương TS Nguyễn Văn Phan TS Đoàn Quốc Hưng TS Dương Đức Hùng TS Nguyễn Sinh Hiền TS Lê Quang Thứu TS Trần Hoài Ân TS Nguyễn Lương Tấn Ban Trị sự: Ths Nguyễn Đỗ Hùng KS Đào Văn Minh Giấy phép xuất số: 07/GP-BTTTT Cấp ngày 04 tháng 01 năm 2012.1 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 2/2014   TẠP CHÍ PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 06 - THÁNG 2/2014 o0o -1 Kết phẫu thuật sửa hở van hai bẩm sinh trẻ em Viện tim TP.HCM từ 1992 đến 2007 Nguyễn Văn Phan Kết ban đầu phẫu thuật CABG khoa PTT-BVND115 15 Hoàng Hiệp, Lê Hữu Dụng, Huỳnh Văn Cường, Đỗ Việt Thắng, Nguyễn Thanh Hiền, Phạm Thọ Tuấn Anh, Nguyễn Thái An Nguyễn Hồi Nam Nhận xét tình trạng dinh dưỡng bệnh nhi tim bẩm sinh điều trị Bệnh viện Việt Đức 21 Đoàn Quốc Hưng, Trần Huyền Trang, Phùng Duy Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Vinh, Nguyễn Hữu Ước 26 Tồn động mạch hông bệnh lý liên quan Trần Văn Lượng , Lê Thanh Dũng , Đoàn Quốc Hưng 33 Nghiên cứu kết phẫu thuật hẹp đường thất phải Nguyễn Văn Phan Kết điều trị bệnh dãn tĩnh mạch da chi mạn tính sóng radio cao tần 39 Trần Hồng Quang, Trần Ngọc Tiến, Cù Xuân Thanh, Đinh Ngọc San, Lê Hồng Văn, Lê Minh Tân Thơng báo trường hợp phẩu thuật vỡ phình thất trái nhồi máu tim Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Nguyễn Hữu Ước, Phùng Duy Hồng Sơn, Đặng Quang Huy, Nguyễn Thái Minh, Đoàn Quốc Hưng 43 Đánh giá kết sớm phẫu thuật bắc cầu động mạch bệnh nhân tổn thương nhánh động mạch vành 47 Nguyễn Văn Phan Phẫu thuật sửa chữa hẹp khí quản quai động mạch phổi bẩm sinh Vũ Hữu Vĩnh, Nguyễn Văn Khôi 59 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA HỞ VAN HAI LÁ BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI VIỆN TIM TP HCM… KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA HỞ VAN HAI LÁ BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI VIỆN TIM TP HCM TỪ 1992 ĐẾN 2007 Nguyễn Văn Phan* Tóm tắt: Phẫu thuật sửa hở van hai bẩm sinh cịn gặp nhiều khó khăn với bệnh nhân trẻ em, với bệnh nhân ngồi kích thước van nhỏ, van mỏng manh, phẩu trường tiếp cận giới hạn, kỹ thuật áp dụng cho trẻ hạn chế việc sử dụng vật liệu thay thách thức phương pháp điều trị cho trẻ Nghiên cứu cho thấy kết lâu dài điều trị phẫu thuật bảo tồn van hai bẩm sinh trẻ em kỹ thuật sửa van hai Carpentier Viện Tim tp.Hcm Phương pháp: Từ tháng 01 năm 1992 đến tháng 12 năm 2007, tiến hành phẫu thuật sửa van hai cho 57 bệnh nhi hở van hai bẩm sinh Viện Tim Tp Hcm Tuổi trung bình 7,9±4,1 tuổi(từ 01 tuổi đến15 tuổi, độ tuổi chiếm 36,8%) 100 % bệnh nhi có hở ban hai từ nặng đến nặng Theo phân loại Carpentier có 10 bệnh nhi hở loại I (vận động van bình thường) 45 bệnh nhi hở loại II (sa van), bệnh nhi hở loại III(hạn chế vận động van) 100% bệnh nhi có tăng áp lực động mạch phổi trước mổ, có bệnh nhi có rung nhi trước mổ Kết quả: thời gian theo dõi trung bình 75,5± 51,1 tháng (từ 01 tháng đến 181 thang) Tất bệnh nhi có cải thiện hở sau mổ, áp lực động mạch phổi giảm đáng kể, hai bệnh nhi có rung nhĩ trứơc mổ nhịp xoang sau mổ, kích thước thất trái cuối tâm thu giảm rõ rệt Có hai trường hợp tử vong chu phẩu (30 ngày sau phẫu thuật), khơng có ca tử vong muộn, khơng có trường hợp xuất huyết trình theo dõi chưa có trường hợp phải mổ lai, khơng có biến chứng muộn liên quan đến van hai Kết luận: kết cho thấy hở van hai bẩm sinh trẻ em sửa chữa bảo tồn van với kết hoàn toàn khả quan đáng tin cậy với thời gian theo dõi dài hạn, tỉ lệ tử vong biến chứng thấp SURGICAL TREATMENT FOR CONGENITAL MITRAL INSUFFICIENCY IN HEART INSTITUTE - HO CHI MINH CITY FROM 1992 TO 2007 - Reconstructive surgery for congenital mitral regurgitation (MR) still has some technical difficulties, because of the valve is small, fragile tissue, limited valve exposure and not many available techniques used for the children This study was carried out to evaluate the longterm results of reconstructive techniques for congenital MR with Carpentier's techniques at Heart Institute - Ho chi Minh city - Methods: From 01/1992 to 12/2007, we have repaired 57 children with severe MR at Heart Institute - Ho chi Minh city Mean age was 7,9 +_ 4,1 (from to 15 years old, 36,8% of patients was less than years old) Severe MR was presented in 100% of patients According to Carpentier's classification, 10 patients was type I (normal leaflet motion), 45 patients was type II (leaflet prolapse) and patients was type III (restricted leaflet motion) 100% of patients had pulmonary artery hypertension, patients had atrial fibrillation (AF) * - Results: mean time of follow-up = 75,5 ± 51,1 months (from to 181 months) All patients have good results with significant decrease of pulmonary artery pressure, patients with AF reversed to sinus rhythm after surgery Significant decrease of end diastolic of left ventricle deaths during 30 days post-operative No late death, no haemorrage, no reoperation, no valve related complications - Conclusion: Reconstructive surgery was available for congenital MR with good longterm results, low mortality and low complication post operative ĐẶT VẤN ĐỀ Việc phẫu thuật sửa van hai ngày với người trưởng thành đạt kết tốt, mặt kỹ thuật khả thi kết lâu dài đáng tin cậy Tuy nhiên phẫu thuật cho van hai trẻ sơ sinh v trẻ lớn thách thức trị liệu chủ yếu từ nhiều năm qua thương tổn van hai l bẩm sinh trẻ em phức tạp v tỷ lệ tử vong phẫu thuật cịn cao Đối với * Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh Người chịu trách nhiệm khoa học:TS Nguyễn Văn Phan Ngày nhận bài: 15/01/2014 - Ngày Cho Phép Đăng: 17/02/2014 Phản Biện Khoa học: GS.TS Đặng Hanh Đệ PGS.TS Lê Ngọc Thành PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 2/2014 hở van hai bẩm sinh trẻ em việc sửa chữa bảo tồn van lựa chọn cần thiết phải tránh biến chứng van nhân tạo khó kiểm sốt: Huyết khối gây tắc mạch hay kẹt van học, bệnh nhân phải sử dụng kháng đông liên tục phải theo dõi sát, việc đứa trẻ khó thực Hơn nữa, van hai cịn tiếp tục trưởng thành bệnh nhi Vì vậy, phẫu thuật sửa chữa yêu cầu khoa học giúp cho bệnh nhi phát triển bình thường thời gian tiếp sau mổ Tuy nhiên, việc sửa chữa nhiều thách thức, đòi hỏi yêu cầu kỹ thuật tổn thương gây hở van hai đa dạng thường kết hợp với bất thường bẩm sinh khác tim, van hai trẻ phát triển chưa hồn thiện cách tiếp cận kỹ thuật hạn chế Ngày giới có nhiều cơng trình nghiên cứu nhiều tác giả khác khẳng định tính ưu việt lợi ích phẫu thuật sửa van hai bẩm sinh thay van trẻ nhỏ Tại Việt Nam phẫu thuật van tim nói chung phẫu thuật van hai trẻ nhỏ nói riêng có bề dày phát triển đáng kể Tuy nhiên, cơng trình nghiên cứu đề tài chưa thực nhiều Chính điều này, tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết qủa phẫu thuật sửa hở van hai bẩm sinh nhóm tuổi nhi khoa 15 năm qua Viện tim TP.HCM từ năm 1992 – 2007 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá kết phẫu thuật sửa hở van hai bẩm sinh trẻ em Viện Tim Tp Hcm từ năm 1992 đến 2007 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mơ tả hàng loạt trường hợp Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Tất bệnh nhân chẩn đoán hở van hai bẩm sinh tuổi từ – 15 tuổi điều trị phương pháp bảo tồn van hai Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/1992 đến 01/2007 - Bệnh nhân chọn ngẫu nhiên, không phân biệt giới tính Các bệnh nhân tiếp nhận điều trị đến từ vùng miền nước Tiêu chuẩn loại trừ: • Kênh nhi thất; • Thơng liên thất; • Hẹp eo ĐMC • Hở van hai bẩm sinh bệnh Barlow Không đưa vào nghiên cứu Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nguyên hở van hai lá: Chẩn đoán bệnh nguyên van hai chủ yếu dựa vào siêu âm Doppler màu phân tích tổn thương van tim phẫu thuật viên mổ Phân loại thương tổn bẩm sinh van hai lá: Chng tơi dựa theo bảng phn loại hở van hai l Carpentier Theo có loại thương tổn dựa cử động van [16] [18] [21] Loại 1: Cử động van bình thường Ở loại này, biên độ cử động hai van bình thường, hở van trường hợp hai van không áp kín với kỳ tâm thu mà nguyên nhân do: ™ Dãn vịng van đơn ™ Chẻ van hai Loại 2: Thương tổn sa van Cử động hai van tăng lên Bờ tự van bị sa chồm lên mặt phẳng nhĩ thất kỳ tâm thu Nguyên nhân loại do: ™ Dài dây chằng ™ Dài nhú ™ Không có dây chằng Loại 3: Hạn chế cử động van Trong thể cử động mở van khơng hồn tồn thời kỳ tâm trương Thương tổn chia nhóm: * Nhóm A: Cơ nhú bình thường: ™ Dính mép van ™ Dính nhú ™ Dây chằng ngắn ™ Mô van bị dư thiểu sản vòng van ™ Thiếu phần van * Nhóm B: Bất thường nhú: ™ Van hai hình dù ™ Van Hammock ™ Thiểu sản nhú KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA HỞ VAN HAI LÁ BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI VIỆN TIM TP HCM… Loại I Loại II Loại III Hình: Cơ chế sinh bệnh học hở van hai Chỉ định phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật hở van hai bẩm sinh trẻ em dựa vào định sau: [6] [9] [28] ™ Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu ™ Suy tim nặng (NYHA III, IV) ™ Chậm phát triển, chậm tăng cân Hở van hai nặng (độ 3,4) kèm triệu chứng rõ cần phẫu thuật Hở hai nặng độ (3,4) không kèm triệu chứng triểu chứng nhẹ (NYHA 2) cần theo dõi sát, tim ngày lớn (nhĩ trái, thất trái) hay xuất rung nhĩ cần can thiệp phẫu thuật * Các yếu tố tiên lượng xấu điều trị phẫu thuật: [6] [8] • Tuổi; • Độ NYHA; • Bóng tim lớn (chỉ số tim lồng ngực > 0,78); • Rối loạn huyết động (chỉ số tim < 2l/phút/m2, áp lực ĐMP > 100mmHg, áp lực thất trái cuối tâm trương > 12mmHg); • Chỉ số dung lượng thất trái cuối tâm thu (ESVI > 60ml/m2); • Phân suất tống máu < 40% Quy Trình Phẫu Thuật Tất bệnh nhân phẫu thuật tim hở qua đường rạch với trợ gip my tim phổi nhn tạo Kỹ thuật bảo vệ tim hạ thân nhiệt toàn thân khoảng từ 28ºC đến 32ºC dung dịch liệt tim lạnh truyền thuận dịng qua ng động mạch chủ với hạ thân nhiệt tim đá lạnh Phương pháp mổ: Chng tơi p dụng số kỹ thuật sửa van hai l Carpentier cho bệnh nhi nghin cứu Các tiêu chuẩn đánh giá kết phẫu thuật: Đánh giá kết phẫu thuật dựa vào tiêu chuẩn chính: ™ Tiêu chuẩn lâm sàng: dựa vào phân loại suy tim hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (NYHA) có mức độ.[4][8] ™ Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Dựa vào độ nặng hở van hai siêu âm Doppler màu qua thành ngực[8] [26] [39] Ước tính mức độ hở van hai dòng tâm nhĩ trái theo độ dài tối đa chiều rộng dịng + Từ -1/4 dịng 1/3 chiều dài tâm nhĩ + Hở 2/4 dòng 1/3 đến 1/2 chiều dài chiều rộng tâm nhĩ +Hở 3/4 dòng đến 1/2 tới 2/3 chiều dài chiều rộng tâm nhĩ + Hở 4/4 dòng 2/3 chiều dài chiều rộng tâm nhĩ + Đôi dựa lượng máu ngược: Phân suất ngược = Qm − Q A Qm Qm: lượng máu qua van hai kỳ tâm trương QA: lượng máu qua van động mạch chủ kỳ tâm trương Đánh giá kết bao gồm: kết ngắn hạn dài hạn PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 2/2014 - Kết tốt: không hở van hở van nhe ï(≤ 1/4), áp lực động mạch phổi bình thường, đường kính thất trái bình thường, triệu chứng lâm sàng (NYHA I) - Kết trung bình: hở van trung bình (1/5 2,5/4), triệu chứng lâm sàng, áp lực động mạch phổi đường kính thất trái bình thường - Kết xấu: hở van 3/4 trở lên có dấu hiệu suy tim (NYHA III, IV) áp lực động mạch phổi cao đường kính thất trái lớn Tiêu chuẩn đoán viêm phổi hướng điều trị ™ Bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi dựa vào: ¾ Sự xuất tổn thương hay thương tổn tiến triển phim X-quang ngực thẳng có hai dấu hiệu lâm sàng sau: • Sốt 38ºC • Tăng bạch cầu giảm bạch cầu • Mủ tiết từ đường hơ hấp ¾ Đối với xét nghiệm định lượng mật độ vi khuẩn có nhất: • 106 CFU / ml cho lần hút nội khí quản • 104 CFU/ ml cho vật rửa phế quản • 10³ CFU / ml cho mẩu dịch chải rửa ™ Các bước điều trị: Khi có chẩn đốn viêm phổi thì: • Sử dụng kháng theo kinh nghiệm bệnh viện trước có kết kháng sinh đồ • Đánh giá lại bệnh nhân xét nghiệm kiểm tra thời điểm 48 giờ, 72 • Khởi đầu đợt điều trị ngắn ngày (8 ngày) hầu hết trường hợp ngoại trừ trường hợp nhiễm vi khuẩn gram âm khơng lên men (như Pseudomonas aeruginosa) khuyến cáo điều trị đợt 15 ngày • Có chương trình phịng chống viêm phổi liên quan tới máy thở CFU: Denotes colony-forming units Phương pháp thu thập số liệu: Lập danh sách bệnh nhi bị hở van hai bẩm sinh phẫu thuật bảo tồn van Viện Tim TPHCM Thu thập toàn hồ sơ, tất thông tin liệu ghi lại chi tiết qua mẫu hồ sơ nghiên cứu khoa học Xử lý phân tích số liệu: - Số liệu trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn - Các phân tích thống kê sử dụng độ tin cậy ϕ = 95% - Ngưỡng ý nghóa thống kê thuật toán chọn P < 0,05 - Phân tích thống kê thực chương trình SPSS 11.5 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân trứơc mổ: Từ tháng 01 năm 1992 đến tháng 01 năm 2007, tiến hành phẫu thuật sửa van hai cho 57 bệnh nhi hở van hai bẩm sinh.Tuổi trung bình 7,9±4,1 tuổi (từ 01 đến 15 tuổi) Trong độ tuổi chiếm 36,8% Trong có 33 nam 24 nữ, có 02 bệnh nhi có rung nhĩ trước mổ Bảng 1: Bảng kết số trung bình bệnh nhân trước mổ Số trường hợp Tối thiểu Tối đa Trung bình Độ lệch chuẩn Tuổi 57 1,0 15,0 7,909 4,1760 Chỉ số tim LN 57 ,5 ,8 ,623 ,0751 ĐKTTCTTr 57 38,0 77,0 53,571 9,4770 ĐK nhĩ trái 57 22,0 72,0 40,957 10,825 ALĐMP 57 20,0 105, 49,000 20,160 ĐKTTCTT 57 24,5 52,0 34,369 6,2475 Cân nặng trung bình là: 19,8 Kg ±10 Kg Trong cân nặng trung bình nhóm tuổi tuổi là: 10,2 Kg Cân nặng trẻ bị bệnh nhẹ trẻ phát triển bình thường độ tuổi trung bình 3Kg ± 0,65 Kg KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA HỞ VAN HAI LÁ BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI VIỆN TIM TP HCM… Bảng 2: Tổn thương van hai theo phân loại Carpentier Loại I: Cử động van bình thường Dãn vòng van Chẻ van 09 04 05 Loại II: Sa van Dài dây chằng Thiểu sản dây chằng 45 16 42 Loại III: Hạn chế cử động van Dây chằng ngắn Thiểu sản mô van 03 02 01 - Dãn vòng van (04 trường hợp) dãn từ 20% đến 50% đường kính vịng van bình thường theo bảng phát triển tiêu chuẩn Rowlatt, Rimoldi Lev Dãn vịng van sau bị ảnh hưởng bất thường nhỏ khác Chúng tơi có 52 57 bệnh nhân có dãn vịng van Trong đa phần dãn tổn thương khác làm dãn buồng tim lâu dần làm dãn vịng van thứ phát chúng tơi khơng xếp vào loại I theo phân loại Carpentier mà phụ thuộc vào tổn thương Tại Viện Tim Tp.HCM bệnh nhân khảo sát siêu âm tim trước mổ hai lần hai bác sĩ nội khoa tim mạch khác thực Bảng 3: Các kỹ thuật sửa van hai bẩm sinh Kỹ thuật mổ - Đặt vòng van nhân tạo Carpentier - Tái tạo vịng van sau dải màng ngồi tim tự thân - Chỉnh hình mép van - Đóng chẻ van - Cắt hình tam giác phần van trước - Cắt hình tứ giác phần van sau - Rút ngắn dây chằng - Rút ngắn trụ - Chuyển vị dây chằng - Cắt bỏ dây chằng phụ van sau - Nới rộng mô van trước - Nới rộng mô van sau Số bệnh nhân % 49 06 08 05 15 28 07 01 23 02 03 01 85,9 10,5 14,0 8,7 26,3 49 12,2 1,7 40,3 3,5 5,2 1,7 Theo dõi hậu phẫu thực 57 bệnh nhân, bao gồm: Khám lâm sàng, đo điện tâm đồ, X quang ngực thẳng siêu âm Doppler qua thành ngực Trong năm đầu tiên, bệnh nhân tái khám tháng siêu âm thực ba tháng, kể từ năm thứ hai trở ổn định bệnh nhân tái khám siêu âm ba tháng    Bảng 4: Bảng tính số trung bình theo dõi Số TH theo dõi Tối thiểu Tối đa Trung bình Độ lệch chuẩn Thời gian theo dỏi 56 181 75,75 51,077 Thời gian nằm viện 56 7,00 30,0 13,381 4,7159 Thời gian THNCT 57 56 182 96,57 27,857 Thời gian kẹp ĐMC 57 35 125 69,91 20,890 Thời gian thở máy 56 2,00 48,0 10,700 7,4867 Thời gian nằm h.sức 56 1,00 6,00 1,7885 1,0725 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 2/2014 Bảng 5: Đánh giá kết sau phẫu thuật Trước mổ Trước xuất viện Năm 2009 Chỉ số tim lồng ngực 0,62 ±0,07 0,52±0,04 0,54±0,03 ĐKTT cuối tâm thu 34,36 ±6,24 mm 29,98 ±7,1 mm 27,21 ±5,0 mm ALĐMP tâm thu 49± 20,1 mmHg 33,23 ±10,0 mmHg 30,7± mmHg Bảng 6: Mức độ hở van hai trước sau phẫu thuật Mức độ hở van Trước mổ (số TH) Trước xuất viện (số TH) Năm 2009 (số TH) Hở nhẹ (≤1,5/4) 48 (84,2 %) 32 (62,7 %) Hở trung bình (2/4 – 2,5/4) (15,8 %) 12 (23,5 %) Hở nặng (3/4 – 3,5/4) 12 (21 %) (13,7 %) Hở nặng (4/4) 45 (79 %) 0 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi có 57 bệnh nhân, độ tuổi chiếm tới 37% Ở độ tuổi việc phải phẫu thuật van hai khó khăn phẫu trường hẹp, tổn thương van hai thường phức tạp nhiều, mô van mỏng manh dễ làm tổn thương, đòi hỏi phẫu thuật viên phải thục thao tác xác cho kết tốt Hơn nữa, cần đặt vòng van nhân tạo khó chọn vịng van đủ lớn nhằm đảo bảo cho trẻ phát triển tới trưởng thành Đa số bệnh nhi đến chúng tơi có định phẫu thuật ngay: có suy tim, tim lớn, áp lực động mạch phổi tâm thu cao Chỉ số tim lồng ngực đa số 0,6 trung bình 0,62, lớn 0,8, bú kém, chậm tăng cân, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt bệnh nhi Mạch máu phổi trẻ dể bị tổn thương [39], áp lực ĐMP tăng kéo dài gường mạch máu phổi bị tổn thương không hồi phục lúc dù có phẫu thuật khơng có kết tốt Vì vậy, bệnh nhân có định phẫu thuật cần thiết Một số báo cáo giới cho thấy độ tuổi phẫu thuật trung bình 6-7 tuổi.(Sylvain Chauvaud tuổi phẫu thuật trung bình 5,7 tuổi, Carpentier tuổi trung bình tuổi) [17[18] [24]] [26] Trong hở van hai mãn tính điều trị nội khoa tốt từ lúc đầu trình trạng suy tim bệnh nhân diễn tiến chậm, trì hỗn phẫu thuật chờ đến bệnh nhân đủ lớn thuận lợi cho phẫu thuật kết sau mổ tốt Nhưng có tăng áp lực động mạch phổi tâm thu nên phẫu thuật cho trẻ ngồi việc áp lực động mạch phổi tăng kéo dài gường mạch máu phổi bị tổn thương khơng hồi phục, cịn ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt bệnh nhi, trẻ thường xuyên phải nằm viện viêm phổi, chậm tăng trưởng, ảnh hưởng đến đời sống tinh thần trẻ v.v Ở nghiên cứu chúng tơi có 12,2% có suy tim với NYHA III có tới 82,4% có NYHA II Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi có độ tuổi trung bình tuổi, độ tuổi chiếm gần 40% nên việc đánh giá suy tim theo NYHA không thực xác Chúng tơi đánh giá mức độ ảnh hưởng đến phát triển trẻ dựa vào triệu chứng như: mệt mỏi, suy nhược, biếng ăn giảm lượng máu tới chi phủ tạng, sung huyết tĩnh mạch ruột trẻ bú khó tình trạng thở nhanh dẫn đến trẻ hay bị sặc sữa Suy tim làm ứ động thoát dịch qua mao mạch phổi, làm giảm khả trao đổi Oxy CO2 nên trẻ phải thở nhanh nông, trẻ hay bị khò khè, viêm phổi thường xuyên.v.v [6][7][8][9][18] Bệnh nhân chúng tơi đa số có tiền sử khị khè, thường xuyên nhập viện viêm phổi tái tái lại nhiều lần, ảnh hưởng nhiều đến đời sống trẻ Đường kính cuối tâm thu thất trái lớn (trung bình 34,4 mm) Điều phản ảnh chức tim giảm KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA HỞ VAN HAI LÁ BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI VIỆN TIM TP HCM… nhiều Khi có suy tim nhiều cần phải phẫu thuật sớm cho trẻ không gây tăng ALĐMP, chậm tăng cân trẻ sau dẫn đến suy tim toàn lúc có phẫu thuật kết khơng tốt Chậm tăng cân trẻ hậu suy tim làm trẻ mệt mỏi biếng ăn trình bày phần trên, trẻ ăn uống làm ảnh hưởng đến phát triển thể chất tinh thần trẻ sau Trong nghiên cứu cho thấy cân nặng trẻ đường biểu diễn cân nặng bình thường trẻ độ tuổi Điều nói lên tăng trưởng trẻ bị ảnh hưởng nhiều tình trạng bệnh trẻ, bệnh nhân cần phải phẫu thuật sớm giai đoạn phát triển thể chất trí nảo trẻ, tình trạng kéo dài ảnh hưởng đến thể chất trí nảo trẻ sau Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% bệnh nhân có hở hai nặng trước mổ có 12 trường hợp (21 %) hở 3/4 45 trường hợp (79 %) hở 3,5/4 đến 4/4 Chủ yếu hở loại II, sa van theo phân loại Carpentier 78,9% Thương tổn nhiều thiểu sản dây chằng có 42 trường hợp (73,6%) Đây thương tổn bẩm sinh thường gặp nhất, thiểu sản dây chằng gây hở van hai lâu dần làm dãn buồng tim dẫn đến dãn vịng van, số bệnh nhân chúng tơi có tới 52 trường hợp (91 %) có dãn vịng van hai tới thời điểm phẫu thuật Tuy nhiên, có 7% dãn vịng van ngun nhân gây hở van (loại I) tức hở hai mà nguyên nhân dãn vịng van mà khơng tổn thương khác Dựa vào bảng phân loại tổn thương Carpentier với bệnh nhân có nhiều tổn thương lúc.Tuy nhiên, xếp loại để nghiên cứu bệnh nhân có loại dựa thương tổn bật Thí dụ bệnh nhân có hở van hai dãn vịng van hai nhiều (loại I) bệnh nhân có dãn bờ tự van trước vị trí A2 (loại II) phân loại chúng tơi xếp loại I Về kỹ thuật sửa van hai bẩm sinh, áp dụng kỹ thuật sửa van hai Carpentier Trong nhóm bệnh nhân chúng tơi đa số có nhiều tổn thương đồng thời bệnh nhân, phải áp dụng nhiều kỹ thuật bệnh nhân, số kỹ thuật áp dụng bệnh nhân trung bình 2.5 kỹ thuật, nhiều kỹ thuật Chúng nhận thấy thương tổn loại II sa van hay gặp hở van hai mà có nguyên nhân bẩm sinh gặp nhiều thiểu sản dây chằng van, vị trí gặp nhiều vị trí A2 Trong hở van hai loại II ghi nhận có nhiều tổn thương đa dạng, với loại tổn thương chọn cách sửa hợp lý Như sa van thiếu dây chằng áp dụng kỹ thuật chuyển vị dây chằng thứ phát phía phía đối diện Việc tách lấy dây chằng phải lấy mơ van để khâu vào dễ dàng [10] [16] [25] Với nguyên nhân dài dây chằng áp dụng kỹ thuật rút ngắn dây chằng cách vùi dây chằng vào trụ cơ, chuyển vị dây chằng tự thân Một số trường hợp thiếu dây chằng trước hay sau đánh giá đủ mơ van đặt vịng van lớn chúng tơi cắt bỏ phần mơ van vị trí thiếu dây chằng theo hình tam giác trước hay hình tứ giác sau Trong nghiên cứu chúng tơi có 23 trường hợp chuyển vị dây chằng, việc chuyển vị dây chằng phân tích van phẫu thuật viên đánh giá dây chằng thuận tiện Chuyển vị dây chằng lấy dây chằng thứ phát chuyển đến vùng cần thiết, chúng tơi dùng dây chằng phía tổn thương hay khác phía tổn thương Đối với hở van hai mà ngun nhân bẩm sinh dây chằng cịn tốt, việc chuyển sinh lý cho trưởng thành đứa trẻ sau bệnh nhi lớn lên, van hai lớn theo dây chằng bệnh nhân khơng làm giới hạn vận động van Chúng nhận xét kỹ thuật chuyển vị dây chằng nhóm bệnh nhi chúng tơi an tồn khả thi, sinh lý cho trưởng thành trẻ, tránh tái hở sau mà nguyên nhân hạn chế cử động van Bằng chứng thời gian theo dõi chúng tơi chưa có trường hợp phải mổ lại biến chứng Ngày giới có nhiều tác giả dùng dây chằng nhân tạo Gore Tex để thay cho dây chằng bị thiếu [32],việc ta thực cho đứa trẻ tuổi trưởng thành khơng sinh lý, nói dây chằng nhân tạo khơng có khả tăng trưởng, khơng thể dài đứa trẻ lớn lên vơ tình làm vùng ta vừa sửa chữa theo thời gian bị hạn chế lúc van bị hở theo loại III tức hạn chế cử động van [2] [10] Ngoài số trường hợp khơng có dây chằng phù hợp cho việc chuyển vị áp dụng kỹ thuật cắt phần mô van vùng bị thiếu PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 2/2014 dây chằng, cắt theo hình tam giác van trước hay cắt hình tứ giác van sau đồng thời kết hợp việc nới rộng mơ van, trước hay sau miếng màng tim tự thân xử lý Glutaraldehyde [23] Kỹ thuật nới rộng mô van cần thiết bệnh nhân trẻ trường hợp mô van không đủ rộng cần thiết đễ đặt vịng van nhân tạo đủ lớn Trên thực tế lâm sàng nhận thấy kỹ thực chuyển vị dây chằng nới rộng mô van áp dụng bệnh nhân trẻ em khả thi, an tồn có kết tốt, kết tương tự với nhiều tác giả khác giới Với quan điểm trẻ trưởng thành bình thường để kết tái hở thấp có lẽ kỹ thuật ưu việt thay dây chằng nhân tạo cho bệnh nhân Trong sa van hai mà nguyên nhân dài dây chằng chúng tơi có 16 trường hợp Chúng tơi áp dụng kỹ thuật rút ngắn dây chằng cách vùi đoạn dây chằng dài vào trụ Với trẻ em dây chằng mảnh mai việc thực khó khăn, chúng tơi thực trường hợp 16 trường hợp Tuy nhiên kỹ thuật có nguy bị đứt dây chằng vùi vào trụ Cơ chế đứt dây chằng trường hợp giải thích do: dây chằng bị dãn dài sau rút ngắn chịu lực căng lớn kỳ tâm thu Vị trí chịu lực cao chổ dây chằng vùi vào trụ Tại dây chằng sợi 5.0 vòng qua kéo rút ngắn lại Khi dây chằng chịu áp lực cao kỳ tâm thu sợi 5.0 cứa đứt dây chằng vị trí Các báo cáo nước cho thấy tỉ lệ đáng kể mổ lại trường hợp [2] [4] [21] [22] [40] Chính vậy, chúng tơi sử dụng kỹ thuật mà chủ yếu áp dụng kỹ thuật chuyển vị dây chằng cho trường hợp Trong 57 trường hợp nghiên cứu chúng tơi có 49 trường hợp chiếm 86 % cần phải đặt vòng van nhân tạo cho bệnh nhân, vịng van chúng tơi sử dụng vòng van Carpentier Việc đặt vòng van nhằm tăng tính ổn định cho kết lâu dài phẫu thuật Tuy nhiên, chọn lựa vòng van cho phù hợp khó khăn cho nhóm bệnh nhân trẻ em,vì đứa trẻ cịn trưởng thành trái tim trưởng thành theo.Vì vậy, đặt vịng van khơng đủ lớn gây khó khăn cho phát triển trẻ gây tái hẹp sau đặt vòng van nhỏ Trong nghiên cứu này, xác định việc đặt vòng van nhân tạo cần thiết vịng van bị dãn làm 10 thay đổi cấu trúc toàn bộ máy van hai lá, khơng đặt vịng van để cố định lại cấu trúc van kết sửa van không tốt mong muốn Chúng tơi cố gắng chọn vịng van lớn cho bệnh nhi để trẻ trưởng thành bình thường, trường hợp mơ van khơng đủ để đặt vịng van lớn chúng tơi tiến hành áp dụng kỹ thuật nới rộng mô van nhằm làm tăng diện tích mơ van đặt vòng van lớn đến số Bệnh nhi chúng tơi đặt vịng van nhỏ 20 có trường hợp, bệnh nhân có kích thước vịng van q nhỏ sau nới rộng mô van đủ đặt vịng số 20, trung bình chúng tơi đặt vịng số 26, với vịng van lý trưởng cho trẻ trưởng thành trẻ lớn 20 tuổi có tái hở hay hẹp sửa chữa hay thay van nhân tạo cho bệnh nhi Vịng van nhân tạo có tác dụng [16] [17] [22] - Đưa kích thước vịng van bị dãn trở kích thước bình thường - Tránh biến dạng vòng van - Tránh dãn vòng van tương lai Như bệnh nhân hở van trung bình có vịng van nhân tạo luôn tốt hở van hậu phẫu mà khơng có vịng van nhân tạo Điều nói lên vai trò thiết yếu vòng van nhân tạo việc sửa van hai Nó cho kết ổn định nhiều so với kỹ thuật không đặt vịng van [ 24] Trong kỹ thuật chỉnh hình lại vịng van, chúng tơi đánh giá thấy vịng van khơng dãn nhiều, chúng tơi chỉnh hình lại vịng van sau dãy màng ngồi tim.Việc sử dụng kỹ thuật nhằm mục đích cho vịng van khơng bị cố định cứng nói trên, thực bệnh nhân, nhiên trường hợp có hở tồn lưu sau mổ từ nhẹ đến trung bình Một điểm hạn chế vịng van kín (kinh điển) vịng van cứng –hở ngăn cản co bóp vòng van Chúng ta biết thân co bóp vịng van phần góp phần vào co bóp chung tâm thất trái Khi đặt vịng van giảm phần (trên 10 %) co bóp thất trái điều khơng có lợi cho bệnh nhân suy tim nặng có phân suất tống máu kém, làm tăng nguy suy tim sau mổ [ 24] Để khắc phục điều gần người ta chế vòng van sinh học Đây loại vòng van mềm, khơng có lõi kim loại, đặt vịng van chức co bóp vịng van PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 2/2014 Bảng 4: Sự thay đổi phân suất tống máu trung bình (EF %) nhóm thực số lượng cầu nối khác nhau: Phân suất tống máu trung bình (EF %) Trước mổ Sau mổ P Nhóm thực cầu nối (N=19) 56,3 ± 11 57,9 ± 10,7 P = 0,45 Nhóm thực cầu nối (N=75) 57,9 ± 11,6 60,6 ± 11,3 P = 0,042 Nhóm thực ≥ cầu nối (N=46) 59,1 ± 13,1 62,8 ± 10,6 P = 0,035 Dùng phép kiểm T cho hai nhóm độc lập cho thấy nhóm tử vong có tuổi trung bình lớn có ý nghĩa so với nhóm không tử vong, P < 0,05 Bảng Tuổi trung bình hai nhóm tử vong khơng tử vong n Trung bình ± ĐLC Nhóm tử vong 71 ± 3,4 (tuổi) Nhóm khơng tử vong 140 61,1 ± 8,5 (tuổi) P = 0,045 Phân tích thống kê cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa tiền nhồi máu tim ngày tử vong sau mổ với p = 0,002 Bệnh nhân có bị nhồi máu tim vòng ngày trước mổ có nguy tử vong sau mổ cao Bảng Mối liên quan tiền nhồi máu tim < ngày tử vong sau mổ Tử vong Khơng Nhồi máu tim < ngày có Tổng số Khơng 138 139 Có 2 Tổng số 152 143 χ2 = 45,8 P = 0,002 OR =4,9 (2,2-7,7) Phân tích thống kê cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa loại phẫu thuật tử vong, p < 0,001 Bệnh nhân mổ tình trạng khẩn bán khẩn có nguy tử vong cao Bảng Mối liên quan loại phẫu thuật tử vong sau mổ Tử vong Không có Loại phẫu thuật Chương trình Mổ khẩn bán khẩn Tổng số 137 138 140 143 Tiểu đường làm tăng nguy nhiễm trùng trung thất sau mổ, p = 0,02 50 Tổng số χ2= 36,2 P=0,003 OR = 4,5 (1,9-7,2) ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG … Bảng 8: Mối liên quan tiền tiểu đường nhiễm trùng trung thất Nhiễm trùng trung thất Tiểu đường Khơng có Tổng số Khơng 103 103 Có 37 40 Tổng số 140 143 χ2= 7,8 P = 0,02 Nhóm suy thận cấp sau mổ có tuổi trung bình lớn có ý nghĩa so với nhóm khơng có suy thận cấp, với p = 0,001 Bảng 9: So sánh tuổi trung bình hai nhóm có khơng có suy thận sau mổ n Trung bình ± ĐLC Suy thận cấp 71,2 ± 6,5(tuổi) Không suy thận cấp 135 60,7 ± 8,3(tuổi) P = 0,001 Phân tích thống kê cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa suy tim làm giảm cung lượng tim sau mổ suy thận cấp Bảng 10: Mối liên quan suy tim sau mổ có cung lượng tim thấp suy thận cấp Suy thận cấp Suy tim làm giảm không cung lượng tim có Tổng số Khơng có Tổng số 108 110 χ2= 9,9 27 33 P = 0,001 135 143 Nhóm rung nhĩ có thời gian nằm hồi sức lâu có ý nghĩa so với nhóm có nhịp xoang, P = 0,006 có thời gian nằm viện lâu có ý nghĩa so với nhóm có nhịp xoang, P < 0,001 Bảng 11: Mối liên quan thời gian nằm hồi sức rung nhĩ sau mổ n Trung bình ± ĐLC Rung nhĩ 15 3,2 ± (ngày) Nhịp xoang 128 1,6 ± 1(ngày) P = 0,006 Bảng 11: Mối liên quan thời gian nằm viện rung nhĩ sau mổ n Trung bình ± ĐLC Rung nhĩ 15 21,7 ± 8,6 (ngày) Nhịp xoang 128 15,5 ± 5,6 (ngày) P < 0,001 51 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 2/2014 BÀN LUẬN Nghiên cứu gồm 143 trường hợp bệnh nhân mổ bắc cầu nối động mạch vành cho nhóm hẹp nhánh động mạch vành có tuổi trung bình = 61,3 ± 8,5 tuổi (nhỏ 35 tuổi lớn 81 tuổi) Nhóm bệnh nhân có tuổi 51 chiếm tỉ lệ 88,1% Khi so sánh độ tuổi trung bình nghiên cứu khác, chúng tơi thấy tuổi trung bình nghiên cứu tương đối thấp so với nghiên cứu Gaudino M[6] Mack MJ[7] Tuổi trung bình bệnh nhân cao phù hợp với trình tiến triển bệnh xơ vữa động mạch vành tuổi trung bình bệnh nhân phẫu thuật mạch vành Việt Nam cao gần tương đương với giới Tỉ lệ bệnh nhân nam nữ nghiên cứu 2,2/1 (98/45), p = 0,001 Chúng tơi thấy giới nam có tỉ lệ mắc bệnh cao nữ, tỉ lệ mắc bệnh giới nam 67% Nghiên cứu Mozes B[8] có tỉ lệ mắc bệnh giới nam 78,7% Nghiên cứu Tavilla G[9] có tỉ lệ nam giới mắc bệnh lên đến 95% Điều phù hợp với sinh lý bệnh bệnh lý XVĐM, nam giới có nguy mắc bệnh mạch vành cao Vấn đề lựa chọn mạch máu làm cầu nối, việc nối động mạch ngực trái vào động mạch xuống trước trái kèm với cầu nối bổ sung tĩnh mạch hiển xem phương pháp bắc cầu nối kinh điển Theo tác giả Abramov D[10] tỉ lệ sử dụng động mạch ngực trái 84 -91,2 % Theo khuyến cáo Trường Môn Tim Mạch/ Hội Tim Mỹ 2004[5], động mạch ngực trái phải sử dụng ưu tiên tái tưới máu cho nhánh trái trước xuống Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ sử dụng động mạch ngực 100% ưu tiên để nối vào động mạch xuống trước trái Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ sử dụng tĩnh mạch hiển 95,8 % tỉ lệ sử dụng động mạch quay 49,7% để làm cầu nối khơng có cuống từ động mạch chủ xuống động mạch vành (bảng 3.4) Các loại mạch máu mạch máu nông dễ lấy Tĩnh mạch hiển có nhược điểm lớn tỉ lệ hẹp miệng nối cao, tỉ lệ tắc miệng nối sau năm lên đến 2530%[2,5] Tĩnh mạch hiển không sử dụng trường hợp bệnh lý giãn tĩnh mạch nông thuyên tắc tĩnh mạch chi Tuy nhiên thực hành lâm sàng, nhận thấy tĩnh mạch hiển mạch máu lấy dễ nhanh hữu ích trường hợp cấp cứu Giáo sư Alain Carpentier người báo cáo (1973)sử dụng động mạch quay để làm cầu nối thực sau Acar[11] Chúng tơi sử dụng động mạch quay với tỉ lệ 51,3% Động mạch quay có nhược điểm bị XVĐM động mạch khác đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi Theo siêu âm mạch máu để khảo sát động mạch quay động mạch trụ tương ứng quan trọng Các nghiên cứu khả bị tắc cầu nối sau mổ mạch vành cho thấy chất lượng mạch máu động mạch tốt tĩnh mạch Nghiên cứu Guru V Fremes SE (2006)[12] khác kết lâu dài (5 năm) nhóm bệnh nhân mổ bắc cầu động mạch vành có sử dụng hay từ cầu nối động mạch cho thấy nhóm sử dụng ≥ cầu nối động mạch tỉ lệ tử vong thấp tỉ lệ phải nhập viện biến cố liên quan đến tim mạch thấp so với nhóm sử dụng cầu nối động mạch Điều cho thấy mạch máu động mạch khơng tồn lâu mà cịn thật làm giảm tỉ lệ tử vong biến chứng kết dài hạn phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Hình 1: Các mạch máu làm cầu nối[11]: 52 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG … Về vấn đề kỹ thuật làm cầu nối, áp dụng hai loại cầu nối: cầu nối có cuống (sử dụng động mạch ngực trái) cầu nối khơng có cuống (sử dụng động mạch quay tĩnh mạch hiển trong) Các loại cầu nối cầu nối kinh điển áp dụng từ giai đoạn đầu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng thường qui trường hợp mổ cấp cứu Ngày nay, nhiều tác giả áp dụng nhiều phương pháp làm cầu nối như: • Cầu nối có cuống sử dụng loại mạch máu khác: động mạch ngực phải, động mạch vị mạc nối phải động mạch thượng vị • Cầu nối liên tục (sequential graft): dùng mạch máu làm cầu nối thực nhiều miệng nối đầu xa tim (trong có có miệng nối tận- bên hay nhiều miệng nối bên-bên) • Cầu nối dạng Y (có hai miệng nối tận-bên) Hình 2: Các loại cầu nối [13]: Về số lượng cầu nối, khảo sát y văn thấy số cầu nối trung bình / bệnh nhân nghiên cứu có kết sau: nghiên cứu Tavilla G (2004) [9] có số cầu nối trung bình / bệnh nhân = 3,7± 0,7 (3 – 6), nghiên cứu Formica F (2004) [14]có số cầu nối trung bình / bệnh nhân = 3,3 ± 0,5 (2- 6) Nghiên cứu chúng tơi có số cầu nối trung bình / bệnh nhân = 3,2 ± 0,7, trung vị = (2 – 5) tương đương với nghiên cứu tác giả 74 ± 10 (44-142) phút, thời gian chạy máy tim phổi trung bình 104 ± 15(64-160) phút Nghiên cứu Formica F (2004) (cỡ mẫu 174 bệnh nhân) thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 70 ± 14,2 phút, thời gian chạy máy tim phổi trung bình 96,9 ± 15,7 phút.Như so với giới, áp dụng phương pháp mổ kinh điển việc chọn lựa mạch máu phương pháp thực cầu nối cho nhóm bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch vành Về thời gian mổ chúng tơi có thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 95 ± 20,5 (50-179) phút, thời gian chạy máy tim phổi trung bình 154,5 ± 33,8 (87-265) phút (bảng 3.3) Chảy máu sau mổ cần phải mổ lại cầm máu có tỉ lệ 6,3% (9 trường hợp) Đối với trường hợp chảy máu: đa số trường hợp chảy máu từ mạch máu nhỏ từ xương ức hay từ giường động mạch ngực trái Khơng có trường hợp chảy máu từ miệng nối hay từ mạch máu làm cầu nối Các Trong y văn, nghiên cứu Tavilla G (cỡ mẫu 201 bệnh nhân) thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 53 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 2/2014 trường hợp chảy máu xảy vòng 24 sau mổ cần phải can thiệp Chảy máu biến chứng thường gặp ngoại khoa nói chung đặc biệt mổ tim hở Các bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi theo dõi lượng máu chảy ống dẫn lưu liên tục hết hẳn chảy máu Chúng cho việc theo dõi cần thiết để phát sớm biến chứng chảy máu để định mổ lại cầm máu kịp thời Theo dõi sát tình trạng chảy máu giúp phát sớm biến chứng nặng chèn ép tim hay máu lượng lớn nguy đến tính mạng bệnh nhân Theo Bojar (2005)[15] việc theo dõi khơng giúp tránh biến chứng nặng chảy máu sau mổ mà giúp can thiệp kịp thời tránh việc lạm dụng chế phẩm máu Cũng theo Bojar việc mổ lại làm tăng có ý nghĩa nguy nhiễm trùng vết mổ, kéo dài thời gian nằm hồi sức kéo dài thời gian nằm viện Trong nghiên cứu này, chúng tơi chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa mổ lại chảy máu yếu tố trên.Trong nghiên cứu Tavilla G tỉ lệ 4% (8 trường hợp), cỡ mẫu 201 bệnh nhân mổ bắc cầu hẹp ba nhánh động mạch vành)[9] Nghiên cứu Gaudino M[6] 2% (6 trường hợp với cỡ mẫu 303 bệnh nhân).Tỉ lệ chảy máu phải mổ lại cầm máu tác giả Trần Quyết Tiến [16] 1,9% (1 / 52 trường hợp)Tỉ lệ chảy máu chúng tơi khơng có khác biệt với nghiên cứu Tavilla G Trần Quyết Tiến với p = 0,46 0,39, nhiên so với nghiên cứu Gaudino M tỉ lệ chảy máu phải mổ lại chúng tơi cao có ý nghĩa với p 0,02 Chúng thấy tỉ lệ chảy máu phải mổ lại cầm máu cịn cao qua phân tích chúng tơi thấy chủ yếu chảy máu phẫu thuật viên cầm máu sót Như nỗ lực cầm máu phẫu thuật viên góp phần làm giảm tỉ lệ chảy máu sau mổ giảm tỉ lệ phải mổ lại tránh nhiều nguy cho bệnh nhân như: nhiễm trùng nguy truyền chế phẩm máu… Trong nghiên cứu nhồi máu tim sau mổ chẩn đoán dựa theo diện hai tiêu chuẩn sau: ƒ Xuất sóng Q ECG (> 0,04 s mm sâu) và/ sóng R giảm 25% tối thiểu hai đạo trình liên tục ƒ CKMB > 100 UI/L vòng 48 sau mổ[5,17] 54 Cho đến chưa có đồng thuận tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NMCT sau phẫu thuật mổ bắc cầu động mạch vành có sử dụng máy tim phổi Chẩn đoán xác định NMCT cấp sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có sử dụng máy tim phổi cịn khó khăn thay đổi nghiên cứu Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu lựa chọn tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT sau: o Điện tâm đồ với xuất sóng Q (≥ 0,04 s, sâu 1mm); hoặc/và giảm biên độ sóng R > 25% tối thiểu đạo trình liên tục o Nồng độ chất đánh dấu tổn thương tim huyết tăng cao o Hiện diện bất thường vận động thành xác định siêu âm tim Theo nghiên cứu tổng hợp Botha P (2004)[18] 17 nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim sau mổ bắc cầu động mạch vành từ năm 1991 đến 2002 có nhận định sau: đa số tác giả lấy tiêu chuẩn điện tâm đồ làm chuẩn kết hợp với tiêu chuẩn khác men tim bất thường vận động thành phát hiện.Về men tim hai loại men tim hay sử dụng CK-MB Troponin Tuy nhiên Troponin bác sỹ chuyên khoa tim mạch sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhồi máu tim, chưa thống sử dụng để xác định nhồi máu tim sau mổ bắc cầu động mạch vành có sử dụng tuần hoàn thể Theo nghiên cứu tổng hợp Botha P (2004) nguyên nhân chủ yếu chưa xác định nồng độ ngưỡng để xác định nhồi máu tim sau mổ, nồng độ ngưỡng Troponin để chẩn đoán nhồi máu tim khác 17 nghiên cứu tác giả Botha phân tích tổng hợp Hiện tại, theo hướng dẫn Trường Môn Tim Mạch/Hội Tim Mỹ năm 2004 [5]cho phẫu bắc cầu nối động mạch vành có sử dụng máy tim phổi khuyến cáo sử dụng CK – MB để chẩn đoán nhồi máu tim sau mổ bắc cầu động mạch vành có dùng máy tim phổi Trong phẫu thuật tim nói chung, ln ln có nhiều yếu tố gây tổn thương tế bào tim thao tác trực tiếp phẫu thuật viên cầm nắm tim Việc bóc tách tim để bộc lộ tìm kiếm động mạch nằm tim, đặt mối khâu cố định ống dẫn máu tim gây ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG … thương tổn tim Vì sau phẫu thuật tim hở ln ln có tăng men tim mức độ nhẹ trở bình thường vài ngày sau Trong nghiên cứu này, chúng tơi có khảo sát thay đổi men CK-MB, Troponin T Troponin I trước sau mổ thấy tượng tương tự Tuy nhiên trường hợp nhồi máu tim men tim tăng cao Vì việc xác định nồng độ ngưỡng men tim để chẩn đoán nhồi máu tim sau mổ cần thiết, đối Troponin I men đặc hiệu cho tim Chúng tơi có trường hợp chẩn đoán nhồi máu tim sau mổ, tỉ lệ 3,5% Theo nghiên cứu Nalysnyk L 2003 tổng hợp từ 176 nghiên cứu gồm 205.717 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ nhồi máu tim sau mổ trung bình 2,4%[19], dao động khoảng từ 13,9 % Nghiên cứu Tavilla G [9] tỉ lệ 5%, nghiên cứu Gaudino M[6] tỉ lệ 1,7% Như tỉ lệ nhồi máu tim sau mổ nghiên cứu nằm khoảng dao động theo y văn giới Tỉ lệ chúng tơi khác biệt khơng có ý nghĩa so với nghiên cứu Gaudino M Tavilla G, với p 0,37 0,5 Nhiễm trùng trung thất biến chứng xuất muộn sau mổ biến chứng cần phải mổ lại Trong nghiên cứu này, chúng tơi có trường hợp nhiễm trùng trung thất phải mổ lại, tỉ lệ 2,1% nghiên cứu Tavilla G với 201 trường hợp mổ bắc cầu động mạch vành có tỉ lệ nhiễm trùng trung thất 1,5% (3 trường hợp) Tỉ lệ tương đương nghiên cứu chúng tôi, p = 0,9.Nhiễn trùng trung thất trường hợp nhiễm trùng vết mổ lan rộng đến viêm mủ xương ức lan đến trung thất Tuy nhiên nhiễm trùng lan khu trú sau xương ức mặt trước tim.Các trường hợp phải mổ lại rửa vết mổ, xương ức khoang màng tim; cắt bỏ mô viêm xương chết đặt dẫn lưu kín redon với bình hút chân khơng từ ống trở lên; kết hợp với điều trị kháng sinh phổ rộng điều chỉnh theo kháng sinh đồ Qua theo dõi tất trường hợp lành tốt Chúng tơi thấy việc theo dõi chăm sóc vết mổ quan trọng giúp giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ mà tránh nhiễm trùng lan rộng Trên thực hành lâm sàng nhận thấy khó để xác định giai đoạn viêm mủ xương ức nhiễm trùng lan khu trú vào trung thất Một số tác giả giới có nêu khái niệm nhiễm trùng xương ức sâu (deep sternal wound infection) theo phù hợp trường hợp này.Tuy nhiên để tránh nhiễm trùng lan rộng cho theo dõi lâm sàng quan trọng để phát sớm trường hợp nhiễm trùng vết mổ viêm mủ xương ức.Theo Trường Mơn Tim Mạch/Hội Tim Mỹ tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng trung thất sau mổ bắc cầu động mạch vành từ 1- 4% Biến chứng có liên quan đến tiền tiểu đường đặc biệt nhóm bệnh nhân phải dùng insulin tiêm Tỉ lệ tử vong nghiên cứu là: 2,1 % (3 trường hợp).Theo Trường Môn Tim Mạch/Hội Tim Mỹ 2004 nhóm bệnh nhân hẹp ba nhánh động mạch vành xếp vào nhóm có nguy tử vong cao[5] Khảo sát y văn giới, theo phân tích Nalsnyk L 2003 từ 176 nghiên cứu gồm 205.717 bệnh nhân, tỉ lệ tử vong 30 ngày sau phẫu thuật bắc cầu nối trung bình 2,1 % dao động khoảng 0% đến 7.7 %[19] Như tỉ lệ tử vong nhóm nghiên cứu tương đối thấp Trong nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành nhóm hẹp ba nhánh động mạch vành có tỉ lệ tử vong sau: Bảng 12: So sánh tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày sau mổ Tác giả Nghiên cứu Mẫu Tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày Gaudino M (2004,tại Ý)[6] 303 % (3 trường hợp)* Tavilla G (2004, Hà Lan) [9] 201 % (6 trường hợp)* 205717 2,1% (0 – 7,7%) 143 2,1 % (3 trường hợp) Nalysnyk L (2003,tại Mỹ)[19] Tổng hợp 176 nghiên cứu Nghiên cứu 55 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ - THÁNG 2/2014 Ghi chú: * khác biệt khơng có ý nghĩa so với nghiên cứu p>0,05 Như tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày tương đối thấp tương đương so với nghiên cứu Gaudino M Tavilla G với giá trị p 0,6 0,8 Chúng nghi nhận tử vong xảy chủ yếu giai đoạn hậu phẫu sớm Theo phân tích thống kê chúng tơi thấy nghiên cứu tuổi trung bình nhóm tử vong 71 ± 3,4 tuổi, cịn tuổi trung bình nhóm khơng tử vong 61,1 ± 8,5 tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,045 < 0,05, tuổi lớn nguy tử vong cao (bảng 3.14) Trong nghiên cứu của: Mozes B (1998, Israel, cỡ mẫu 5100 trường hợp) khảo sát mối liên quan tuổi tử vong sau mổ tử vong vòng 30 ngày sau mổ cao bệnh nhân lớn 60 tuổi cao tuổi từ 75 tuổi trở lên [8] Nghiên cứu Michalopoulos A (1999, cỡ mẫu 2014 trường hợp) nghiên cứu yếu tố nguy tử vong vòng 30 ngày sau mổ cho thấy bệnh nhân nằm nhóm tuổi > 65 tuổi có nguy tử vong cao[20] Theo Trường Mơn Tim Mạch/Hội Tim My tuổi có liên quan đến tử vong sau mổ, tuổi cao nguy tử vong cao[5] Như nghiên cứu tương tự với tác giả trên, cho thấy người lớn tuổi nguy tử vong sau mổ tăng Trong nghiên cứu cho thấy Trong 143 bệnh nhân có bệnh nhân phải phẫu thuật tình trạng khẩn bán khẩn Trong nhóm bệnh nhân có trường hợp tử vong sau mổ (chiếm tỉ lệ 66,7%) Trong đó, nhóm mổ chương trình (140 trường hợp) có bệnh nhân tử vong(chiếm tỉ lệ 0,7%).Theo nghiên cứu Mozes B (1998, Israel, cỡ mẫu 5100 trường hợp) khảo sát mối liên quan loại phẫu thuật tử vong sau mổ cho kết sau: nhóm bệnh nhân mổ tình trạng bán khẩn nguy tử vong cao so với nhóm mổ chương trình với OR = 2,2 (1,6-3,2)và nhóm bệnh nhân mổ khẩn có nguy tử vong cao với OR = 11,15 (6,3-19,6) Theo Trường Môn Tim Mạch/Hội Tim Mỹ 2004, bệnh nhân mổ tình trạng 56 khẩn bán khẩn có nguy tử vong cao Nghiên cứu Seccareccia F (tại Ý,2002) cho thấy kết [21] Trong nghiên cứu chúng tơi, theo kết thống kê có mối liên quan có ý nghĩa loại phẫu thuật tử vong sau mổ, với p= 0,003 Bệnh nhân phải mổ tình trạng khẩn bán khẩn có nguy tử vong sau mổ cao, OR = 4,5 với độ tin cậy 95% (bảng 3.16).Theo kết phân tích trường hợp mổ khẩn bán khẩn nghiên cứu này: trường hợp định mổ nhồi máu tim cấp mà có sốc tim kèm theo can thiệp động mạch vành qua da thất bại Trong nghiên cứu cho thấy Trong 143 bệnh nhân có bệnh nhân có tiền bị nhồi máu tim vịng ngày trước mổ Trong nhóm bệnh nhân có trường hợp tử vong sau mổ(chiếm tỉ lệ 50%) Trong đó, nhóm khơng bị nhồi máu tim trước mổ (139 trường hợp) có bệnh nhân tử vong(chiếm tỉ lệ 0,7) Theo kết thống kê có mối liên quan có ý nghĩa tiền nhồi máu tim < ngày trước mổ với tử vong sau mổ với p = 0,002 Bệnh nhân có tiền nhồi máu tim tăng nguy tử vong sau mổ cao bệnh nhân khơng có tiền này, OR = 4,9 với độ tin cậy 95% Theo nghiên cứu Mozes B (1998) Israel, cỡ mẫu 5100 trường hợp) khảo sát mối [8]liên quan tiền nhồi máu tim tủ vong sau mổ cho thấy nhóm bệnh nhân có tiền có nguy tử vong cao với OR = (2,5 – 6,6) tương tự với nghiên cứu chúng tơi Chúng tơi nhận thấy tình trạng nhồi máu tim trước mổ làm cho tim tình trạng nguy hiểm thường buộc phải tiến hành phẫu thuật cấp cứu làm cho nguy tử vong tăng cao Qua kết trên, nhóm bệnh nhân mổ bắc cầu có tổn thương ba nhánh động mạch vành nghiên cứu này, bước đầu xác nhận yếu tố nguy tử vong vịng 30 ngày là: tuổi, tiền nhồi máu tim < ngày phẫu thuật khẩn bán khẩn, Ý nghĩa sau: ™ Tuổi cao nguy tử vong cao ™ Bệnh nhân có tiền nhồi máu tim < ngày nguy tử vong cao ™ Bệnh nhân phải phẫu thuật tình trạng khẩn bán khẩn nguy tử vong cao ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG … Theo kết nghiên cứu, chúng tơi nhận xét thấy có tăng có ý nghĩa phân suất tống máu sau mổ so với trước mổ Xét nhóm EF sau mổ: số trường hợp có phân suất tống máu bình thường (EF > 60 %) giảm nhẹ (50 < EF ≤ 60 %) tăng cao số trường hợp có phân suất tống máu giảm vừa (35