Dieu tri oxy lieu phap

BTS GUIDELINE 2017 VỀ OXY TRỊ LIỆU TỪ LÝ THUYẾT ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG TS BS ĐỖ THỊ TƯỜNG OANH BV PHẠM NGỌC THẠCH NỘI DUNG ▪ Nhắc lại sở sinh lý – sinh lý bệnh điều trị oxy ▪Thực trạng điều trị oxy ▪ Hướng dẫn BTS oxy trị liệu cho người lớn sở y tế ▪ Các định oxy trị liệu ▪ Xử trí suy hơ hấp type II ▪ Theo dõi điều chỉnh oxy trị liệu ▪ Dụng cụ cung cấp vận chuyển oxy ▪ Ghi định điều trị oxy bệnh án ▪ pAO2: Áp lực khí oxy phế nang ▪ paO2: Áp lực khí oxy máu động mạch ▪ p(A-a)O2: Khuynh áp oxy phế nang – mao mạch ▪ pvO2: Áp lực khí oxy máu tĩnh mạch ▪ pcO2: Áp lực khí oxy máu mao mạch MỘT ĐƠN VỊ PHẾ NANG Khí hít vào Tiểu ĐM phổi 1kPa = 7,5 mmHg Tiểu TM phổi HẠ OXY MÁU (HYPOXEMIA) ▪Là tình trạng giảm paO2 mức bình thường thực hành lâm sàng, hạ oxy máu đo SaO2 ▪Ngưỡng xác hạ oxy máu bàn cãi nhiều tác giả đồng thuận paO2 3% so với mức ổn định trước gọi hạ oxy máu cấp ĐỘ BÃO HỊA OXY TRONG MÁU Độ bão hòa oxy: % khí oxy gắn kết với hemoglobin máu ▪ SaO2: Độ bão hòa oxy máu động mạch ▪ SpO2: Độ bão hòa oxy đo gián tiếp qua mạch nảy ▪ CaO2: Tổng lượng oxy máu động mạch CaO2 =[Hb (g/dl) x SaO2 (%) x 1,34] + [paO2 x 0,003] BT = 16 -22 mg/dl CÁC NGUYÊN NHÂN HẠ OXY MÁU ▪ Giảm thơng khí: Ức chế TKTW, bệnh lý thành ngực, bệnh lý – TK, béo phì ▪ Bất xứng thơng khí – tưới máu V Q >>> ▪Shunt phải – trái: V/Q = ▪ Giảm khả khuếch tán qua màng PN - MM ▪ Giảm PIO2 HẠ OXY MƠ (HYPOXIA) Là tình trạng cung cấp oxy không đủ đáp ứng cho nhu cầu oxy vị trí định thể Có nguyên nhân hạ oxy mô: ▪Hạ oxy máu dẫn đến hạ oxy mô ▪Thiếu máu (giảm Hb) ▪Giảm lưu lượng máu (toàn thể cục ▪Giảm sử dụng oxy mô (do ngộ độc…) ĐIỀU CHỈNH HẠ OXY MƠ Tối ưu hóa paO2: - Duy trì đường dẫn khí thơng thống - Bảo đảm thơng khí phế nang - Thơng khí nhân tạo cần - Điều trị tắc nghẽn đường dẫn khí - Điều trị phù phổi cải thiện khả khuếch tán Tối ưu hóa vận chuyển oxy máu - Điều chỉnh thiếu máu, trì Hb > 10g/dl Tối ưu hóa tuần hồn đưa oxy đến mơ Bảo đảm cung lượng tim, phụ thuộc vào: - Thể tích tuần hồn - Hồi lưu tĩnh mạch tim - Lực co bóp tim TĂNG OXY MÁU QUÁ MỨC (HYPEROXEMIA) ▪Là tình trạng đối nghịch với hạ oxy máu lượng oxy máu cao mức bình thường, ▪Biểu paO2 > 120mmHg, nhiên số SaO2 tình trạng khơng thể vượt 100% CƠ CHẾ TĂNG CO2 MÁU DO OXY ▪Ức chế điều khiển thơng khí (ventilatory drive): Oxy liều cao làm ức chế phản xạ tăng thơng khí hạ oxy máu dẫn đến ứ đọng CO2 phế nang ▪Bất xứng thơng khí – tưới máu: Phế nang giảm thơng khí thường có giảm tưới máu tương xứng; oxy liều cao làm tăng pAO2 dẫn đến tăng tưới máu phế nang thơng khí  tăng pACO2  tăng paCO2 ▪Hiệu ứng Haldane: Oxy liều cao làm tăng phóng thích O2 Hb  Hb giảm khả đệm  toan máu ▪ Xẹp phổi hấp thu: Oxy liều cao làm giảm nồng độ nitrogen phổi gây xẹp phổi OXY TRỊ LIỆU TRONG ĐỢT CẤP COPD ▪Luôn khởi đầu với liều thấp: – l/ph qua cannula mũi mặt nạ Venturi 24% – 3l/phút, số bn thích hợp với liều oxy cao ▪Nếu khí máu ổn định, mục tiêu SpO2 94 – 98; có tiền sử suy hô hấp hypercapnic, SpO2 mục tiêu 88 – 92% KMĐM đánh giá lại diễn tiến LS xấu ▪ Nếu pCO2 tăng pH & HCO3 ổn định, bn có lẽ tăng CO2 trước đó: trì SpO2 88 – 92% thử lại KMĐM, theo dõi pCO2 pH Nếu pCO2 > 45mmHg pH < 7,35, xem xét định thơng khí khơng xâm lấn OXY TRONG ĐỢT CẤP COPD VÀ LIỆU PHÁP KHÍ DUNG ▪Vẫn tiếp tục thở oxy qua cannula mũi đồng thời phun khí dung để trì SaO2 88 – 92% Đánh giá lại SpO2 sau hoàn tất phun khí dung ▪ Lưu ý khơng dùng nguồn oxy với lưu lượng > 6l/ph để phun khí dung làm tăng nguy thừa oxy tăng nguy suy hô hấp type II; trường hợp buộc phải dùng khơng nên q phút THEO DÕI VÀ ĐIỀU CHỈNH OXY TRỊ LIỆU ▪Máy đo SpO2 cần trang bị đầy đủ nơi có sử dụng oxy ▪Liều lượng oxy cần điều chỉnh để đạt SpO2 mục tiêu, tăng liều oxy SpO2 thấp mục tiêu giảm liều oxy SpO2 cao mục tiêu ▪Ngưng oxy đột ngột sau dùng oxy liều cao gây tượng hạ oxy máu phản ứng (rebound hypoxemia) thấp mức paO2 trước thở oxy gây nguy hiểm ▪Luôn lưu ý bảo đảm nguồn cung cấp oxy đầy đủ vị trí nối suốt hệ thống dẫn oxy bệnh nhân KHUYẾT ĐIỂM CỦA SpO2 ▪Dùng kỹ thuật hấp thu màu hai bước sóng để đo gián tiếp độ bão hòa hemoglobin • SpO2 tin cậy có tưới máu ngoại biên (shock, truỵ tim mạch…) móng giả, nhuộm da, xâm trỗ • SpO2 khơng SaO2 thực 95%) CHỈ ĐỊNH ĐO KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH ▪ Tất bệnh nhân nặng, nguy kịch ▪ Giảm SpO2 < 94% không mong muốn không phù hợp bn thở khí trời bn thở oxy cần đạt mức SpO2 cao ▪ Giảm SpO2 ≥ 3% tăng khó thở bn hạ oxy máu mạn ổn định trước ▪ Bn ổn định có diễn tiến LS xấu cần tăng lưu lượng oxy để trì mức SaO2 ▪ Bn có nguy tăng CO2 máu tăng khó thở, giảm SpO2, lú lẫn dấu hiệu tăng CO2 máu ▪ Bn khó thở có nguy tiểu đường nhiễm ceton toan chuyển hóa suy thận GIẢM LIỀU VÀ NGƯNG OXY ▪ Giảm liều oxy bn ổn định SpO2 mức mục tiêu giới hạn mục tiêu - ▪ Hầu hết bn nên giảm xuống lưu lượng 2l/ph qua cannula mũi trước ngưng oxy Bn có nguy hypercapnia nên giảm xuống 1l/ph (hoặc 0.5l/ph) trước ngưng oxy ▪Sau ngưng oxy – 20’, nên đo lại SpO2, ổn đo lại sau ngưng oxy bn ổn định Người bệnh cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn sau bao gồm SpO2 GIẢM LIỀU VÀ NGƯNG OXY ▪ Nếu SpO2 giảm mức mục tiêu ngưng oxy, sử dụng lại oxy với liều thấp trì SpO2 mục tiêu theo dõi 5’, ổn định tiếp tục liều xem xét ngưng oxy ngày sau ▪ Nếu phải dùng lại oxy với liều cao trước trì SpO2 mục tiêu, cần đánh giá LS để tìm nguyên nhân khiến cho diễn tiến xấu ▪ Một số bn hạ oxy máu mạn tính cần xem xét định thở oxy dài hạn nhà Một số bn hạ oxy máu gắng sức sau ngưng oxy an toàn, cần xem xét oxy thích hợp CANNULA MŨI CANNULA MŨI • Lưu lượng oxy từ – 6l/phút với FIO2 ước tính khoảng từ 24 – 44% • FIO2 thật bị ảnh hưởng nhịp thở, thơng khí phút loại bệnh lý hô hấp, FIO2 thay đổi nhiều oxy > 4l/ phút • Ưu điểm: thuận tiện cho người bệnh vừa thở oxy vừa nói chuyện ăn uống • Một số bn bị kích ứng niêm mạc mũi tiếp xúc MẶT NẠ THỞ OXY ▪ Mặt nạ đơn giản: oxy – 10l/ph (FIO2 40 – 60%) Mặt nạ thở lại phần: oxy – 12l/ph (FIO2 50 – 70%) Có tượng trộn lẫn oxy CO2 mặt nạ, khơng thích hợp với người bệnh có nguy tăng CO2 MẶT NẠ ĐƠN GIẢN ▪ Mặt nạ khơng thở lại (có túi dự trữ): Oxy – 15l/ph (FIO2 95 – 100%) Mặt nạ có gắn van chiều nên khí thở ra ngồi khơng vào túi dự trữ, thích hợp với người bệnh có nguy tăng CO2 Lưu ý túi dự trữ phải căng phồng 2/3 thể tích sử dụng ▪ Khuyết điểm: Khơng thể nói chuyện ăn uống, khó ho, mặt nạ dễ tuột lúc ngủ, ảnh hưởng da mặt nạ (áp lực, độ ẩm ) MẶT NẠ CÓ TÚI DỰ TRỮ MẶT NẠ VENTURI MẶT NẠ VENTURI Nồng độ Lưu lượng oxy oxy tối thiểu 24% 2l/ph 28% 4l/ph 31% 6l/ph 35% 8l/ph 40% 10l/ph 60% 15l/ph - Cung cấp nồng độ oxy xác (nếu mặt nạ đặt vị trí mặt bệnh nhân) - Chỉ có mặt nạ Venturi 24% 28% thích hợp cho bn có nguy tăng CO2 + Đối với bn có NT > 30l/ph, lưu lượng oxy ban đầu nên cao mức tối thiểu quy định mặt nạ Nểu dùng Venturi 60%, chuyển sang mặt nạ có túi dự trữ Venturi 24%; – 3l/ph Cannula mũi 1l/ph Venturi 28% - 31%; – 6l/ph Cannula mũi 2l/ph Venturi 35%; – 12l/ph Cannula mũi 4l/ph Venturi 40%; 10 – 15l/ph Cannula mũi mặt nạ đơn giản - 6l/ph Venturi 60%; 12 – 15l/ph mặt nạ đơn giản - 10l/ph Mặt nạ có túi dự trữ 15l/ph – Hội chẩn chuyên gia hô hấp LÀM ẨM OXY ▪ Không cần làm ẩm oxy sử dụng oxy lưu lượng thấp (qua cannula mũi) thở oxy lưu lượng cao thời gian ngắn Chỉ cần làm ẩm oxy thở oxy lưu lượng cao > 24g bn than phiền cảm giác khô đường hơ hấp Bệnh nhân thở oxy kèm khó khạc đàm phun khí dung với nước muối sinh lý ▪ Bình sục khí làm ẩm oxy khơng nên dùng khơng có chứng lợi ích lâm sàng lại có nguy nhiễm khuẩn GHI CHỈ ĐỊNH OXY TRONG HSBA ▪ Oxy phải xem loại thuốc định dùng oxy phải ghi rõ hồ sơ bệnh án có chữ ký y – bác sĩ ▪ Trong trường hợp khẩn cấp, oxy cho y lệnh miệng sau phải ghi vào hồ sơ bệnh án ▪ Y lệnh cho oxy trị liệu phải bao gồm lưu lượng oxy tương ứng với loại dụng cụ dẫn oxy Cần ghi rõ SpO2 mục tiêu cần đạt cho bệnh nhân thay ghi liều lượng oxy cố định KẾT LUẬN ▪ Oxy trị liệu giúp điều chỉnh hạ oxy máu khơng điều trị khó thở hay ngun nhân hạ oxy máu ▪ Hạ oxy máu hạ oxy mô gây nhiều hậu nặng nề tăng oxy máu (hyperoxemia) dẫn đến nhiều tác hại ▪ Ln ln cảnh giác tình trạng suy hơ hấp hypercapnia bn COPD bn nhóm nguy cao ▪ Oxy phải xem loại thuốc, có định sử dụng chặt chẽ ghi đầy đủ HSBA phải có SpO2 mục tiêu ... vận chuyển oxy ▪ Ghi định điều trị oxy bệnh án ▪ pAO2: Áp lực khí oxy phế nang ▪ paO2: Áp lực khí oxy máu động mạch ▪ p(A-a)O2: Khuynh áp oxy phế nang – mao mạch ▪ pvO2: Áp lực khí oxy máu tĩnh... tán qua màng PN - MM ▪ Giảm PIO2 HẠ OXY MÔ (HYPOXIA) Là tình trạng cung cấp oxy khơng đủ đáp ứng cho nhu cầu oxy vị trí định thể Có ngun nhân hạ oxy mơ: ▪Hạ oxy máu dẫn đến hạ oxy mô ▪Thiếu máu... dụng oxy mô (do ngộ độc…) ĐIỀU CHỈNH HẠ OXY MƠ Tối ưu hóa paO2: - Duy trì đường dẫn khí thơng thống - Bảo đảm thơng khí phế nang - Thơng khí nhân tạo cần - Điều trị tắc nghẽn đường dẫn khí - Điều