OXY LIỆU PHÁP pps

OXY LIỆU PHÁP Th.S Phạm Thu Thùy MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Nói được mục tiêu tổng quát và mục tiêu chuyên biệt của oxy liệu pháp. 2. Nói được chỉ định của oxy liệu pháp. 3. Nói đượcc 4 biến chứng của oxy liêu pháp. 4. Mô tả được 4 hệ thống cung cấp oxy. 5. Trình bày được tác dụng, chỉ định, phương thức thực hiện, biến chứng và cách phòng ngừa biến chứng của việc điều trị oxy cao áp. 6. Trình bày được những phương pháp theo dõi việc điều trị oxy. NỘI DUNG: 1. MỤC TIÊU: 1.1. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Duy trì sự oxy hóa ở mô đầy đủ. 1.2. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT: 1. Điều chỉnh hạ oxy máu cấp. 2. Làm giảm những triệu chứng của hạ oxy máu mãn tính. 3. Làm giảm công của hệ thống tim phổi. 2. CHỈ ĐỊNH: - Hạ oxy máu: PaO 2 <60mmHg hoặc SaO 2 <90%. - Những chỉ định khác: nhồi máu cơ tim cấp, chấn thương, giai đoạn hồi phục sau phẫu thuật và bất kỳ bệnh nào nghi ngờ hạ oxy máu. 3. NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA OXY LIỆU PHÁP: 3.1. XẸP PHỔI HẤP THU: Xẹp phổi hấp thu do khí nitơ bay ra. Hai yếu tố làm tăng nguy cơ xẹp phổi hấp thu là: FiO 2 cao (>50%) và các phế nang bị tắc nghẽn từng phần. Khí nitơ tồn tại trong tình trạng cân bằng ở các phế nang và máu, hoạt động đơn giản như 1 thiết bị lọc khí. Khi 1 người thở với nồng độ oxy cao, khí nitơ thoát ra khỏi các phế nang nhanh và được thay thế bởi oxy. Sự chênh lệch áp lực của oxy giữa phế nang và máu làm oxy khuyếch tán vào máu. Khi có tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ, oxy khuyếch tán vào máu nhanh hơn được thay thế ở các phế nang. Áp lực của phế nang giảm, làm xẹp các phế nang ở vùng bị tắc nghẽn. 3.2. GIẢM THÔNG KHÍ (OXY GÂY GIẢM THÔNG KHÍ): Sự thông khí được kiểm soát đầu tiên bởi các hóa thụ thể trung ương nằm ở hành tủy, các hóa thụ thể này đáp ứng trực tiếp với PaCO 2 tăng; các hoá thụ thể ngoại biên nằm ở cung động mạch chủ và động mạch cảnh đáp ứng trực tiếp với PaO 2 thấp. Những kích thích sinh lý bình thường đối với thở là PaCO 2 tăng, những kích thích thứ phát là PaO 2 thấp. Khi PaCO 2 tăng, nồng độ H + trong dịch não tủy (CSF) tăng kích thích các hóa thụ thể trung ương làm tăng thông khí. PaCO 2 cao mãn tính ở bệnh nhân COPD hoặc rối loạn về thần kinh. Bicarbonate đệm cho việc tăng H + trong máu và dịch não tủy làm pH bình thường, làm mất đáp ứng của các hoá thụ thể trung ương. Bệnh nhân tăng PaCO 2 mãn chỉ còn các hóa thụ thể ngoại biên, đáp ứng với hạ oxy máu như những kích thích tiên phát với thở. Các hóa thụ thể ngoại biên được kích hoạt khi PaO 2 <60mmHg làm tăng thông khí. Những bệnh nhân PaCO 2 >50mmHg và PaO 2 <60mmHg mãn tính có nguy cơ giảm thông khí do oxy nếu cho thở với một FiO 2 làm PaO 2 >60mmHg. 3.3. NGỘ ĐỘC OXY: Trong sự chuyển hóa bình thường của oxy, oxy tách ra tạo thành các gốc oxy tự do. Cơ thể sản sinh ra các enzyme và những chất chống oxy hóa để chống lại các gốc tự do. Tiếp xúc lâu dài với FiO 2 cao làm mất sự bảo vệ tự nhiên của cơ thể do tế bào phế nang bị tổn thương, đặc biệt đối với pneumocytes type I, các tế bào này chịu trách nhiệm chủ yếu cho sự toàn vẹn của thành phế nang gây dày màng phế nang mao mạch và phù mô kẽ. Cuối cùng gây xơ phổi. Đáp ứng với sự tổn thương tế bào, hệ thống miễn dịch bị kích hoạt, phóng thích ra các neutrophil và đại thực bào. Các chất trung gian hóa học của những tế bào miễn dịch này làm tổn thương xấu hơn và phóng thích ra các gốc tự do của chúng. Sự đàn hồi của phổi, khả năng khuyếch tán và dung tích sống giảm. Sự bất tương xứng của V/Q xấu hơn khi shunt của phổi tăng. Các tác dụng này làm xấu đi sự hạ oxy máu, làm nhu cầu FiO 2 cao hơn. 3.4. BỆNH VÕNG MẠC Ở TRẺ ĐẺ NON: Bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non (ROP) thỉnh thoảng xảy ra ở những trẻ đẻ non thở oxy. Chính PaO 2 cao hoặc sự dao động của PaO 2 lớn, FiO 2 cao hơn gây tăng sản võng mạc. Nồng độ oxy trong máu cao gây co thắt mạch máu võng mạc làm các mạch máu này bị hoại tử và những mạch máu mới hình thành. Các mạch máu mới có khuynh hướng xuất huyết, tạo thành sẹo đằng sau võng mạc gây mù. Trẻ nhỏ bị bệnh này đến khoảng 1 tháng tuổi. Lúc đó, các động mạch võng mạc mới trưởng thành. 4. NHỮNG HỆ THỐNG CUNG CẤP OXY: 4.1. HỆ THỐNG OXY LƯU LƯỢNG CAO: Dùng những phương pháp khác nhau để cho vào không khí phòng. Sau đó không khí được pha trộn với khí nguồn và hệ thống phân phối đủ khí để đáp ứng hoàn toàn nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân. Hệ thống phân phối oxy lưu lượng cao là 1 hệ thống mà tổng lưu lượng thỏa mãn hoặc vượt quá tổng nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân, phần lớn do sự đi vào của không khí. Tốc độ dòng bệnh nhân nhận thực sự cao hơn nhiều tốc độ dòng biểu hiện trên lưu lượng kế. Lượng không khí cho bởi hệ thống lưu lượng cao được kiểm soát bởi dụng cụ phân phối đã được cài đặt bởi người thực hiện, làm FiO 2 phân phối cố định. Không khí đi vào hệ thống lưu lượng cao bởi sự di chuyển chất nhày xảy ra ở vòi phun thành tia của hệ thống. FiO 2 thay đổi do sự thay đổi kích thước của lỗ vào và của tia. Hầu hết các hệ thống, kích thước tia cố định do nhà sản xuất nhưng kích thước của những lỗ vào có thể thay đổi bởi nhà thực hành. Khi lỗ vào của không khí lớn hơn, không khí đi vào nhiều hơn, FiO 2 thấp hơn và tổng lưu lượng cao hơn. Ngược lại những lỗ đi vào của không khí nhỏ hơn, không khí đi vào ít, FiO 2 cao hơn và tổng lưu lượng thấp hơn. Tỉ lệ không khí với oxy ở những mức FiO 2 thông thường: FiO 2 Không khí:oxy 0,24 0,28 0,30 0,35 0,40 0,50 0,60 1,00 25:1 10:1 8:1 5:1 3:1 1,7:1 1:1 0:1 4.1.1. MẶT NẠ KÉO KHÔNG KHÍ VÀO: Những mặt nạ kéo oxy vào với lưu lượng không khí cao (HAFOE) dựa vào nguyên tắc dịch chuyển độ nhớt sử dụng sự phối hợp kích thước những lỗ không khí đi vào với kích thước đường dẫn oxy để tạo ra FiO 2 riêng biệt. Thường được gọi là mặt nạ Venturi hoặc mặt nạ Venti nhưng thật sự là dùng từ sai bởi vì những dụng cụ này không dùng 1 ống Venturi để lôi kéo không khí. Mặt nạ có những lỗ thở ra ở bên nhưng không khí phòng không đi vào bệnh nhân chừng nào mà tổng lưu lượng vượt quá nhu cầu hít vào tối đa của bệnh nhân. Mặt nạ có đường dẫn oxy hẹp thông với một ống dẫn oxy vào. Luồng oxy vào mặt nạ sẽ kéo theo không khí. Nếu cung lượng oxy và tiết diện không thay đổi thì FiO 2 cố định. Đảm bảo chính xác lượng oxy đưa vào. Giá trị FiO 2 được phân phối theo kiểu mặt nạ này là 24%, 28%, 31%, 35%, 40% và 50%. Thường tốt cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính có tăng CO 2 máu bởi vì nó đảm bảo chuẩn độ PaO 2 cũng như giảm đến mức tối thiểu sự giử lại CO 2 . 4.1.2. NHỮNG MÁY KHÍ DUNG LÔI KÉO KHÔNG KHÍ VÀO: Những máy khí dung lôi kéo không khí vào có 1 vòi phun cố định. FiO 2 và sự lôi kéo không khí vào được điều chỉnh bằng thay đổi kích thước lỗ cho khí vào. Những máy khí dung này phân phối thêm độ ẩm với 1 bình phun và phân phối thêm nhiệt. Những máy khí dung lôi kéo không khí vào được sử dụng cho những bệnh nhân với đường thở còn nguyên vẹn và đường thở nhân tạo. Những bệnh nhân với đường thở trên còn nguyên vẹn sẽ có FiO 2 phân phối như mong muốn qua 1 mặt nạ phun hoặc lều mặt. Những bệnh nhân với đường thở nhân tạo (mở khí quản, đặt nội khí quản) sẽ phân phối oxy qua chỗ mở khí quản hoặc ống T. Những máy khí dung lôi kéo không khí vào không dùng 1 lần có FiO 2 được điều chỉnh trước, cố định 40%, 70% và 100%. Những máy khí dung dùng 1 lần có phạm vi liên tục và rộng hơn nhiều. Kích thước vòi phun của những máy khí dung lôi kéo không khí vào rất nhỏ. Tùy nhà sản xuất chúng được thiết kế để hoạt động thích hợp ở lưu lượng nguồn 10- 15L/phút. Tăng FiO 2 làm giảm kích thước của lỗ kéo không khí vào, giảm tổng lưu lượng. Ở FiO 2 >35%, để đảm bảo hệ thống đạt được nhu cầu lưu lượng đỉnh hít vào của bệnh nhân phải tính nhu cầu lưu luợng hít vào của bệnh nhân và tính tổng lưu lượng từ hệ thống và chắc chắn rằng lưu lượng hệ thống vượt quá nhu cầu của bệnh nhân. Phương pháp đơn giản và nhanh để đánh giá đủ lưu lượng là kiểm tra bằng mắt. Có nhiều cách để làm tăng tổng lưu lượng: - Nối 50-150ml ống khí dung với bên thở ra của hệ thống. Ống sẽ hoạt động như 1 nguồn. Phương pháp này được dùng thường qui nhưng chỉ với ống T. - Lắp đặt 1 ống có nếp gấp lòng lớn dài 6 inch (50-75ml) ở lỗ thở ra của mặt nạ khí dung, cung cấp 100-150ml nguồn. - Nối 2 máy khí dung với nhau, cả 2 đặt ở FiO 2 đã mô tả sẽ gấp đôi tổng lưu lượng phân phối đến bệnh nhân. - Cài đặt máy khí dung với FiO 2 thấp hơn đã mô tả và lấy máu đã bổ sung oxy. Cài đặt FiO 2 thấp hơn sẽ tăng kích thước lỗ lôi kéo không khí vào, làm tăng tổng lưu lượng. Những bọt khí oxy sẽ bù cho việc cài đặt FiO 2 thấp hơn. Theo dõi FiO 2 của hệ thống qua sự phân tích oxy, điều chỉnh hệ thống để phân phối FiO 2 đã mô tả với lưu lượng đủ đến vượt quá nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân. Cần chú ý cả 2 lưu lượng kế phải đang hoạt động. - Sử dụng 1 máy khí dung chuyên biệt như máy khí dung Misty Ox Hi-Fi hoặc Misty Ox Gas Injection (GIN). Cả 2 máy khí dung này cung cấp 1 cung lượng lưu lượng tổng cao vượt quá nhu cầu hít vào tối đa của bệnh nhân ở bất kỳ FiO 2 nào. Máy khí dung Misty Ox Hi-Fi sử dụng việc lôi kéo không khí vào để tăng lưu lượng tổng. Máy khí dung Misty Ox Gas Injection là 1 hệ thống kín sử dụng 2 nguồn khí và phun khí. 4.2. HỆ THỐNG OXY LƯU LƯỢNG THẤP: Chỉ cung cấp 1 phần nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân. Phần còn lại của lưu lượng là không khí phòng được cho bởi bệnh nhân. Lượng khí được cho vào bởi bệnh nhân không thể kiểm soát được, vì vậy FiO 2 phân phối thay đổi theo sự thay đổi kiểu thông khí của bệnh nhân. FiO 2 phân phối phụ thuộc vào thể tích khí lưu thông, tần số hô hấp và tốc độ lưu lượng hít vào tối đa của bệnh nhân. Một người có thể tích khí lưu thông thấp sẽ có tỉ lệ của mỗi nhịp thở được phân phối bởi hệ thống cao hơn, làm FiO 2 cao hơn. Ngược lại, 1 người với thể tích khí lưu thông lớn sẽ có tỉ lệ của mỗi nhịp thở được phân phối bởi hệ thống nhỏ hơn, làm FiO 2 thấp hơn. Tần số hô hấp cao và tốc độ lưu lượng hít vào cao cũng làm FiO 2 thấp hơn bởi vì không khí phòng đi vào bệnh nhân nhiều hơn. Một hệ thống lưu lượng thấp điển hình, oxy cung cấp được phân phối trực tiếp tới đường thở của bệnh nhân, thông thường ở lưu lượng 6 lít/phút. Một vài hệ thống lưu lượng thấp kết hợp với một hệ thống nguồn thu nhận oxy. 4.2.1. CANUL MŨI: Canul mũi là 1 dụng cụ làm bằng chất dẽo dùng 1 lần có 2 nhánh uốn cong được đặt vào đường mũi. Canul tựa vào môi trên và hệ thống ống được nối trực tiếp với lưu lượng kế hoặc với 1 dụng cụ làm ẩm sủi bọt. Việc làm ẩm được thực hiện khi lưu lượng >4 lít/phút. Khoang mũi hầu và miệng hầu tạo thành khoang giải phẫu có thể tích xấp xỉ 50ml ở người lớn bình thường. Trong khoảng nghỉ bình thường giữa hít vào và thở ra khoang này chứa đầy oxy 100%. Khi bắt đầu hít vào tiếp, bệnh nhân nhận 50ml oxy 100%. Thời gian hít vào còn lại bao gồm oxy trộn với không khí phòng. Thở oxy với lưu lượng 1 lít/phút tương đương với FiO 2 khoảng 24%. Mỗi lần tăng lưu lượng oxy lên 1 lít, FiO 2 sẽ tăng khoảng 4%. FiO 2 chỉ có tính tương đối, phụ thuộc vào thể tích khí lưu thông, tần số thở, tốc độ lưu lượng hít vào của bệnh nhân hằng định và trong giới hạn bình thường. Cho phép bệnh nhân ăn uống, nói chuyện khi đang đặt canul mũi. Lượng oxy trong khí hít vào bằng khoảng 30% lượng oxy đưa từ bình vào. 4.2.2. ỐNG THÔNG MŨI: Là 1 ống làm bằng chất dẽo dùng 1 lần có những lỗ nhỏ nằm ở đầu ống, được đưa xuyên qua mũi đến khi phần đầu ở phía sau và hơi cao hơn lưỡi gà. Sau đó ống thông được cố định ở sống mũi. Nếu đưa ống thông quá sâu sẽ kích thích phản xạ [...]... Đường cong phân ly oxyhemoglobin dẹt khi PaO2 >60mmHg (SaO2 >90%) PaO2 60-100mmHg, SaO2 thay đổi tương đối ít Vì lý do này phân tích khí máu động mạch chính xác hơn định lượng oxy máu mao mạch 6.2.1.3 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG: - Theo dõi liên tục sự oxy hóa trong khi gây mê - Điều chỉnh FiO2 hoặc lưu lượng oxy trong điều trị oxy - Chứng minh SaO2 trong điều trị oxy lâu dài - Theo dõi liên tục sự oxy hóa trong... PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP: Đánh giá tình trạng oxy hóa chính xác là phân tích khí máu động mạch Phân tích khí máu động mạch giúp đo lường trực tiếp PaO2 và cho biết giá trị của SaO2, CaO2, là phương pháp đo lường tĩnh và riêng biệt, nó chính xác hơn những phương pháp không can thiệp nhưng không thể phản ánh sự thay đổi liên tục tình trạng oxy hóa SaO2 và CaO2 có thể được đo lường trực tiếp bởi co-oxymetry... phương pháp theo dõi có can thiệp nguy cơ xảy ra biến chứng cao hơn sự theo dõi không can thiệp rất nhiều 6.2 NHỮNG PHƯƠNG PHÁP KHÔNG CAN THIỆP: Không chính xác như phân tích khí máu động mạch nhưng tiện lợi cho bệnh nhân, nguy cơ xảy ra biến chứng ít, hiển thị liên tục tình trạng oxy hóa của bệnh nhân 6.2.1 ĐỊNH LƯỢNG OXY MÁU MAO MẠCH: Là một phương pháp thông thường nhất để theo dõi tình trạng oxy hóa... hoặc deoxyhemoglobin (RHbO2) Ở bước sóng 940nm, ánh sáng tia hồng ngoại đi xuyên qua hemoglobin khử và được hấp thu bởi oxyhemoglobin Oxy máu mao mạch kế dùng 2 bước sóng của ánh sáng để so sánh oxyhemoglobin với hemoglobin khử: HbO2 x 100 RHbO2 + HbO2 Đây là dụng cụ đo độ bảo hòa chức năng Oxy máu mao mạch kế không tính toán sự hiện diện của hemoglobin bị rối loạn Hemoglobin bị rối loạn là carboxyhemoglobin... kỵ khí đề kháng 5.2.4 SỰ CHUYÊN CHỞ OXY KÉM: Ngộ độc CO, ngộ độc Cyanide 5.3 PHƯƠNG THỨC THỰC HIỆN: Cần một buồng chuyên dụng để thực hiện điều trị oxy cao áp 5.3.1 BUỒNG CAO ÁP NHIỀU CHỖ: Phòng được điều áp với không khí và oxy được phân phối đến từng bệnh nhân bởi mặt nạ không thở trở lại hoặc dụng cụ cung cấp oxy khác Oxy được phân phối qua 1 hệ thống kín bởi vì oxy rò rỉ vào buồng điều áp sẽ gây... máu giảm ngăn cản sự tiêu nhiệt đầy đủ TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1 Bệnh viện Chợ Rẫy, Khái niệm – Phân loại suy hô hấp – Oxy liệu pháp, Cẩm nang điều trị hồi sức cấp cứu, Tài kiệu lưu hành nội bộ, 1999, 58-64 2 Marin H Kollef, Critical care, The washington manual of medical therapeutics, 29th edition, Lippincott – Raven publishers, 1998, 170-189 3 Victoria Frain, Oxygen and medical gas therapy, Foundation... oxy ít hơn nhiều So với canul mũi, cần ít hơn 50% oxy Một vài bệnh nhân chỉ cần lưu lượng oxy thấp 0,25 lít/phút để duy trì sự oxy hóa đầy đủ Ống thông ít gây khó chịu hơn canul mũi; đặc biệt ở bệnh nhân lưu động thời gian hệ thống có thể mang đi rất lâu, trong 1 vài trường hợp, gấp 4 lần Hệ thống này cần chăm sóc nhiều, bảo dưỡng, và có những biện pháp phòng ngừa biến chứng do đó cần giáo dục bệnh... phần oxy tăng quá cao Để đảm bảo an toàn trong điều trị oxy cao áp phải có hướng ngăn ngừa cháy: 1 Chỉ dùng những chất liệu bằng cotton 2 Ngăn ngừa sự tĩnh điện 3 Không sử dụng cồn hoặc những sản phẩm chứa dầu 4 Bệnh nhân và những nhân viên chăm sóc sức khỏe không trang điểm, dùng chất khử mùi, keo xịt tóc hoặc đeo nữ trang 5 Sử dụng đầy đủ những hệ thống ngăn ngừa hỏa hoạn 6 THEO DÕI VIỆC ĐIỀU TRỊ OXY: ... 1 nguồn nhỏ thu thập và chứa oxy Bệnh nhân cần đến nguồn này lúc hít vào khi nhu cầu lưu lượng hít vào lớn hơn lưu lượng nguồn được cung cấp Hệ thống này làm giảm sự kéo không khí vào, làm FiO2 cao hơn Hệ thống nguồn bảo tồn việc sử dụng oxy bởi vì FiO2 có thể đạt được với lưu lượng thấp hơn 4.3.1 CANUL OXY THÒNG LỌNG VÀ NGUỒN: Canul thòng lọng và nguồn dự trữ gần 20ml oxy trong chu kỳ thở ra và được... lường trực tiếp bởi co-oxymetry Co-oximetry đo độ bảo hòa oxy chính xác Co-oxymetry sử dụng 4 bước sóng của ánh sáng để đo tổng hemoglobin, để nhận ra và xác định số lượng hemoglobin bị rối loạn Cooximetry đo được độ bảo hoà phần Oxyhemoglobin được so sánh với tổng số hemoglobin HbO2 2 x 100 HbO2 + RHbO2 + COHb + MetHb 2 2 Đây là một phương pháp can thiệp vì vậy phải lấy 1 mẫu máu động mạch và thường . OXY LIỆU PHÁP Th.S Phạm Thu Thùy MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Nói được mục tiêu tổng quát và mục tiêu chuyên biệt của oxy liệu pháp. 2. Nói được chỉ định của oxy liệu pháp. 3. Nói. nguy cơ giảm thông khí do oxy nếu cho thở với một FiO 2 làm PaO 2 >60mmHg. 3.3. NGỘ ĐỘC OXY: Trong sự chuyển hóa bình thường của oxy, oxy tách ra tạo thành các gốc oxy tự do. Cơ thể sản sinh. đường dẫn oxy hẹp thông với một ống dẫn oxy vào. Luồng oxy vào mặt nạ sẽ kéo theo không khí. Nếu cung lượng oxy và tiết diện không thay đổi thì FiO 2 cố định. Đảm bảo chính xác lượng oxy đưa