PHÁC đồ điều trị TIÊU HÓA năm 2016

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ XƠ GAN ĐỊNH NGHĨA Xơ gan định nghĩa mặt mô học, tiến trình xơ hóa lan tỏa tạo nốt, mơ gan bình thường thay mơ xơ nốt tái tạo, dẫn đến suy giảm dần chức gan NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH Ba nguyên nhân thường gặp: Viêm gan mạn HBV, HCV Viêm gan rượu Gan nhiễm mỡ không rượu Nguyên nhân gặp viêm gan tự miễn, bệnh di truyền bệnh chuyển hóa CHẤN ĐỐN 3.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào sinh thiết gan kết hợp với hội chứng suy tế bào gan tăng áp áp lực tĩnh mạch cửa (TMC) HỘI CHỨNG SUY HỘI CHỨNG TĂNG TẾ BÀO GAN ÁP LỰC TMC Lâm sàng: Vàng da, mạch, lòng Lâm sàng: Lách to, báng bụng, bàn tay son, móng trắng, bệnh não gan, tuần hồn bàng hệ cửa chủ, ngón tay báng bụng phù chân, xuất huyết da niêm dùi trống (trong hội chứng gan Cận lâm sàng: phổi) - CTM: Tiểu cầu giảm Cận lâm sàng: - Đông cầm máu: INR > 1,2 - CTM: Tiểu cầu giảm, giai đoạn - Sinh hóa máu: Tăng bilirubin hổn hợp sau có cường lách (giảm dòng tế Albumin giảm với A/G 3,5 6 Tiên lượng tử vong sau năm: Child A (5-6 điểm): 5% Child B (7-9 điểm): 18% Child C (10-15 điểm): 68% Tiên lượng phẫu thuật ngồi gan: Child A: Tốt Child B: Có thể Child C: Kém Chẩn đoán nguyên nhân (Xem phần điều trị nguyên nhân ) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 4.1 XƠ GAN GIAI ĐOẠN CỊN BÙ: Phòng ngừa chuyển sang bù 4.1.1 Điều trị nguyên nhân: Ngưng rượu, điều trị VGSVB, VGSVC Nguyên nhân Chẩn đoán nguyên nhân Điều trị Viêm gan virus B,C 1.HBsAg,HBV-DNA 1.Điều trị kháng virus antiHCV, HCV-RNA 2.Rượu 2.Bệnh sử tiền 2.Cai rượu 3.Viêm gan nhiễm mỡ 3.CTscan.Sinh thiết gan 3.Giảm cân, kiểm sốt khơng rượu HC chuyển hóa 4.Chuyển hóa: Hiếm gặp 4.Tùy nguyên nhân 4.Tùy nguyên nhân 5.Xơ gan ứ mật nguyên 5.Mitochondrial antibody, 5.Xem xét ghép gan phát IgM tăng 6.Xơ hóa đường mật 6.P-ANCA (peripheral 6.Xem xét ghép gan nguyên phát antineutrophil cytoplasmic antibody ), chụp đường mật 7.Tắc dòng chảy TM 7.Siêu âm doppler TM 7.Giảm tắc nghẽn TM gan : gan gan -HC Budd-Chiari Siêu âm tim -Điều trị nguyên nhân - Suy tim gây suy tim 8.Viêm gan tự miễn 8.ANA, SMA, IgG tăng 9.Thuốc: Methotrexate, 9.Bệnh sử tiền Amiodaron 8.Liệu pháp ức chế miễn dịch 9.Nhận ngưng thuốc 4.1.2 Giảm độ chênh áp lực tĩnh mạch cửa thuốc : Khi có tăng áp cửa lâm sàng (Nội soi có dãn TMTQ) Có thể sử dụng thuốc sau: Propranolol/Nadolol Carvedilol: Giảm áp mạnh Propranolol/ Nadolol, khó sử dụng tác dụng hạ áp thuốc Simvastatin kết hợp Propranolol/Nadolol Giúp giảm áp TMC mạnh mặc khác simvastatin cải thiện XN chức gan Losartan Simvastatin ức chế hoạt tính Rhokinase gan, làm giảm áp lực TMC thơng qua tác động làm thư giãn tế bào hình giảm sinh xơ 4.1.3 Tầm soát ung thư tế bào gan: Siêu âm bụng tháng, thử nghiệm αFP 4.1.4 Chủng ngừa siêu viêm gan siêu vi A, B Ngừa cúm (cho tất bệnh nhân có bệnh gan mạn), ngừa nhiễm phế cầu (nhắc lại sau 3-5 năm) Khi xơ gan chuyển sang bù đáp ứng miễn dịch kém, chủng ngừa cho bệnh nhân 4.1.5 Thay đổi lối sống: Duy trì cân nặng lý tưởng, tránh rượu bia 4.2 XƠ GAN GIAI ĐOẠN MẤT BÙ 4.2.1 Nguyên tắc điều trị Điều trị nguyên nhân Điều trị triệu chứng Điều trị biến chứng 4.2.2 Điều trị theo nguyên nhân 4.2.3 Điều trị triệu chứng báng bụng Nhập viện: Chọc dò chẩn đốn tầm sốt biến chứng Tìm yếu tố thúc đẩy báng bụng: Ăn mặn, truyền NaCl 0,9% (do XHTH, truyền dịch quanh phẫu thuật), thường báng bụng tự phục hồi sau ngưng yếu tố thúc đẩy Giáo dục y tế Nghĩ ngơi giường (lợi tiểu tự nhiên) Chế độ ăn không nêm, không chấm (2g natri/ngày) Nước nhập khơng hạn chế, trừ BN có hạ natri máu (Na < 125mEq/l) Chế độ ăn đạm bình thường, ngoại trừ bệnh não gan Thời điểm khởi động lợi tiểu? Khi khơng có chống định như: nhiễm trùng, XHTH, bệnh não gan, rối loạn chức thận, hạ natri máu nặng Chỉ định lợi tiểu ? Điều trị nội trú + Phối hợp Spironolacton 50-100mg + Furosemide 20-40mg từ đầu, BN có báng bụng kèm phù chân (khơng giảm kali) Cách có lợi điều trị thêm vào, giúp rút ngắn thời gian đạt liều điều trị mong muốn, không gây tăng kali - - - - - + Spironolacton 50mg liều khởi đầu, BN có báng bụng độ (Không tăng kali) Nếu báng độ 1, cần chế độ ăn cữ muối - không nêm, không chấm, không nên cho lợi tiểu ( dễ phạm vào thể tích tuần hoàn hữu hiệu) Gia giảm liều nào?Dựa vào: + Cân nặng: giảm hàng ngày (điều trị nội trú) khơng q 0,5 kg có báng bụng không kg báng bụng kèm phù chân + Huyết áp: Nếu HA thấp mà creatinin không tăng, tiếp tục lợi tiểu Giảm liều có triệu chứng hạ HA tư + Ion đồ máu: Nếu < 130 Giảm liều + Creatinin: Tăng creatinin > 50% (> 1,5 mg/dl) Tạm ngưng lợi tiểu, creatinin trở trị số ban đầu, bắt đầu lại liều thấp Khi creatinin ion đồ bình thường, tăng liều gấp đơi, cân nặng chưa giảm mong muốn giảm liều vượt giới hạn cho phép Nên theo dõi creatinin ion đồ lần/tuần Ngưng lợi tiểu nào? + Khi xuất chống định + Khi hết dịch báng 90% xơ gan báng bụng đáp ứng với điều trị lợi tiểu, 10% kháng trị Những yếu tố giúp tiên đoán đáp ứng tốt với điều trị lợi tiểu : + Báng bụng thành lập (Natri máu bình thường) + Creatinin máu bình thường + Nguyên nhân xơ gan kiểm soát ngưng rượu BN xơ gan rượu, báng tự khỏi đáp ứng tốt với lợi tiểu + Báng thành lập nhanh có yếu tố khởi phát XHTH, nhiễm trùng hay sau phẫu thuật Điều trị ngoại trú: Báng bụng lượng đến trung bình, khơng phù chân: Spironolacton đơn độc 25-50 mg/ngày, bước tăng liều gấp đôi 1-2 tuần, chưa đạt yêu cầu (1, gợi ý bệnh nhân ăn mặn 4.2.4 - + + + + + + + 4.2.5 + + + + + + Liều lợi tiểu giảm dần song song với giảm cân nặng mục tiêu đi, dịch (chỉ phát siêu âm) ngưng lợi tiểu Điều trị báng kháng trị: Tiêu chuẩn kháng trị (Kháng với lợi tiểu thật sự): Sau tuần điều trị với lợi tiểu liều cao 400/160 (Spi/ Furo), kết hợp với chế độ ăn không nêm không chấm, mà cân nặng giảm < 0,8 kg/4 ngày Natri/Kali niệu < Khó kiểm sốt với lợi tiểu(Hầu hết lâm sàng, báng kháng trị loại này): Khi tăng liều lợi tiểu biến chứng xảy Bệnh não gan khơng tìm yếu tố khởi phát khác Tăng creatinin máu 100% (> 2mg/dl) bệnh nhân có báng đáp ứng với điều trị lợi tiểu Giảm natri máu > 10mmol/L (< 125 mmol/L) thay đổi kali < mmol/L hay > mmol/L Điều trị Chọc tháo lượng lớn truyền albumin: Chọc tháo lượng lớn (5-8 lít) truyền albumin 6g cho lít dịch báng loại ra, 50% truyền lúc tháo dịch 50% lại truyền sau tháo dịch 6-8 giờ.Sau chọc tháo, tiếp tục lợi tiểu, Natri/NT >30 mEq/L Phương pháp xem thất bại, phải chọc tháo truyền albumin tuần Khi bệnh nhân xem xét đặt TIPS TIPS (Transjugular intrahepatic portosystem shunt) Hiệu chọc dò lượng lớn, nguy cao bệnh não gan Phẫu thuật tạo shunt (Peritoneovenous shunt) Hiệu tỷ lệ tử vong tương tự chọc tháo lượng lớn truyền albumin Điều trị biến chứng viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP) Yếu tố nguy Nồng độ protein/ dịch báng < 10g/L XHTH vỡ dãn TMTQ/ xơ gan tiến triển Có tiền VPMNKNP Điều trị : Khi bắt đầu sử dụng kháng sinh: Khi BCĐNTT/dịch báng > 250/mm3 ưu có triệu chứng bụng có dấu hiệu nhiễm trùng, sau cấy bệnh phẩm, BN định kháng sinh Cách sử dụng kháng sinh? (Cephalosporin 3, Quinolone): Cefotaxim 1-2g 812 5-7 ngày Nếu cấy máu (+) kháng sinh phải sử dụng 10-14 ngày Phòng ngừa HC gan thận type1 Nếu creatinin>1mg/dl Bilirubin TP > 4mg/dl, vòng kể từ có chẩn đốn VPMNKNP phải khởi động truyền Albumin 1,5g/kg cân nặng, liều thứ 1g/kg cân nặng vào ngày thứ bệnh - + + + + + + + + + + + + 4.2.6 + + + + Theo dõi đáp ứng điều trị? Chọc dò kiểm tra hiệu điều trị sau 48 sử dụng kháng sinh, lâm sàng không cải thiện VPMNKNP lúc phát triệu chứng lâm sàng không rõ Đáp ứng điều trị: BCĐNTT/ dịch báng giảm 50%, tiếp tục điều trị Không đáp ứng điều trị: BCĐNTT/ dịch báng giảm không 25% Không đáp ứng điều trị mà kết cấy (-), cần chẩn đoán phân biệt: VPMNKNP với vi trùng kháng thuốc, kỹ thuật cấy không chuẩn VPMNK thứ phát Lao màng bụng giai đoạn đầu xơ gan báng bụng K màng bụng giai đoạn sau xơ gan báng bụng Điều trị VPMNKNP khả thành công 90%, nhiên không điều trị phòng ngừa thứ phát VPMNKNP khả tái phát sau năm đến 70% Du khuẩn dịch báng (từ du khuẩn huyết) Tiêu chuẩn chẩn đoán: Lâm sàng không triệu chứng Dịch màng bụng: BCĐNTT < 250/ mm Cấy (+) với loại vi trùng Sau có kết cấy dịch bụng, chọc dò lại lần BC > 250 / mm điều trị Nếu < 250/ mm3 chờ kết cấy lần điều trị VPMNK tiên phát cấy lần (+) với loại vi trùng với lần đầu Chỉ định phòng ngừa VPMNKTP tiên phát: Bệnh nhân có nồng độ protein/ dịch báng < 10g/L (Tương quan với hoạt tính opsonin giảm mạnh) Norfloxacin 400mg /ngày, thời gian nằm viện Bệnh nhân bị XHTH, sử dụng KS ngày Nếu xơ gan Child A, sử dụng KS uống Norfloxacin 400mg lần/ ngày Ciprofloxacin 500mg lần/ ngày Nếu xơ gan Child B-C dùng Ceftriaxon 1g/ ngày Bệnh nhân xơ gan có nguy cao protein / dịch báng < 15 g/L , kết hợp với tiêu chuẩn: Xơ gan tiến triển (Child-Pugh > 9điểm Bilirubin TP > 3mg/dl), có rối loạn chức thận (Creatinin> 1,2mg/dl, BUN > 25 mg/dl) Natri/máu < 130 mEq/L Chỉ định phòng ngừa thứ phát: Bệnh nhân bị VPMNKTP Norfloxacin 400mg/ ngày, hết dịch báng / ghép gan / suốt đời Hội chứng gan thận: Các bước tiếp cận chẩn đoán HC gan thận, Creatinin > 1,5 mg/dl: Ngưng lợi tiểu số thuốc khác Lactulose, NSAID, ACEI ARB Truyền Albumin 1g/kg cân nặng/ngày ngày Thời gian này, bệnh nhân siêu âm bụng, TPTNT tìm protein cặn lắng Sau ngày: Creatinin < 1,5mg/dl nghĩ đến suy thận trước thận Creatinin tiếp tục tăng, TPTNT siêu âm thận bình thường nghĩ đến hội chứng gan thận Một số lưu ý chẩn đoán hội chứng gan thận Bệnh gan giai đoạn cuối có khối lượng bắp giảm, creatinin 1mg/dl phải coi chừng có rối loạn chức thận, tiền đề hội chứng gan thận + VPMNKNP khơng triệu chứng, 20% xuất HCGT Vì vậy, cần phải chọc dò tầm sốt nhiễm trùng báng để phòng ngừa HCGT - Nguyên tắc điều trị hội chứng gan thận + Sử dụng thuốc co mạch tạng mạch hệ thống để cải thiện tình trạng dãn mạch mục tiêu tăng áp lực lọc cầu thận + Tăng thể tích tuần hồn hữu hiệu với Albumin Điều trị cụ thể: + Albumin 1g/kg, sau 20-40g/ngày TTM + Terlipressin 0,5-1mg/ 4-6 TM Nếu creatinin giảm < 25% sau ngày, tăng liều gấp đơi ngày, tối đa 12mg/ngày (2mg/4 giờ) Ngưng điều trị, nếu: + Không đáp ứng điều trị: Creatinin giảm 50% sau ngày với liều cao nhất, hay creatinin khơng giảm sau ngày đầu + Có đáp ứng điều trị: điều trị creatinin < 1,5mg/dl tối đa 14 ngày Điều trị tạm thời chờ ghép gan, đặt TIPs qua biến chứng cấp XHTH, VPMNKTP 4.2.7 Hạ natri máu pha loãng (Natri máu < 130 mEq/ L) Hạ natri máu pha loãng xảy BN xơ gan tiến triển, tăng Arginine vasopressin (AVP) thứ phát từ giảm thể tích tuần hồn hữu hiệu Các bước điều trị hạ natri máu pha loãng BN xơ gan: Ngưng lợi tiểu Hạn chế nước: 1-15 lít/ngày, hạ natri máu dù ngưng lợi tiểu Truyền Albumin (hoặc uống vaptan – thuốc ức chế chọn lọc thụ thể V2 AVP ống thu thậpTăng thải nước tự thận), hạn chế nước không hiệu + Truyền Albumin cải thiện chức tuần hoàn, giảm AVP, ổn định natri máu, nhiên BN phải truyền Albumin hàng ngày + Truyền natri ưu trương khơng khuyến cáo + Khi uống vaptan, không hạn chế dịch không truyền salin, để tránh tăng nhanh nồng độ natri máu, gây hủy myeline thẩm thấu.Vaptan chuyển hóa qua CYP3A, hạn chế sử dụng BN xơ gan giai đoạn cuối.Thời gian điều trị an toàn với vaptan tháng (Bắt cầu chờ ghép gan), sau ngưng thuốc, hầu hết BN hạ natri máu lại 4.2.8 XHTH vỡ dãn TMTQ ( xem phác đồ) 4.2.9 Bệnh não gan (Xem phác đồ) 4.2.10 Xơ gan K hóa: Tầm sốt ung thư tế bào gan siêu âm bụng tháng 4.2.11 Hội chứng gan phổi Dãn mao mạch phổi và/ shunt động tĩnh mạch phổi Chẩn đốn: Khí máu động mạch Siêu âm tim cản âm Điều trị nội khoa không hiệu Xét định ghép gan 4.2.12 Tăng áp cửa phổi: Chẩn đoán siêu âm tim Điều trị nội đáp ứng Ghép gan mPAP < 35mmHg LƯU ĐỒ XỬ TRÍ XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG TIÊN LƯỢNG Dựa nghiên cứu lớn đa trung tâm, 2308 BN xơ gan từ nghiên cứu đoàn hệ (2005-2010) thuộc nước Châu Âu Giai đoạn xơ gan Định nghĩa Tiên lượng tử vong sau năm i ii + + + + + 4.1 Nội soi thực quản dày thực cách an toàn có hiệu sau hồi sức tốt vòng 12-24 h sau nhập viện Cần tránh nội soi tình trạng huyết động khơng ổn định nguy hiểm gây tử vong Chống định nội soi: Nghi ngờ có thủng tạng rỗng Chống Nhồi máu tim Suy tim nặng Suy hô hấp ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ MẤT MÁU Nhẹ Vừa Nặng Lượng máu (ml) 1500 1000 Lượng máu (%) 15 15–30 > 30 Mạch quay (l/ph) 120 120 Huyết áp tâm thu > 100 90 – 100 < 90 (mmHg) Hồng cầu (tr/mm3) >3 2-3 30 20-30 < 20 Tri giác Lo lắng Lo lắng Vật vã nhẹ PHÂN TẦNG NGUY CƠ SỚM THANG ĐIỂM BLATCHFORD Các số đánh giá Điểm Ure máu (mmol/L) 6,5-7,9 8,0-9,9 10-25 >25 Hemoglobin (g/dl) nam Điểm Tỷ lệ cần can thiệp (%) 12-13 10-11,9 điểm nguy tử vong cao ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 5.1 Mục tiêu điều trị:  Ổn định huyết động  Làm ngưng xuất huyết  Ngừa xuất huyết tái phát 5.2 Duy trì ổn định huyết động NaCl 90/00 truyền máu:  Mục tiêu cần đạt: 1) Nhịp tim 100 mmHg 3) Duy trì mức hemoglobin 8-10 g/L, Hct ≥ 25%, BN suy tim, bệnh phổi mãn tính phải trì Hct ≥ 30%  Lưu ý bệnh gan nặng có báng, suy tim 5.3 Điều chỉnh rối loạn đông máu:  PT 50,000/m 5.4 Điều trị nội khoa:  Các thuốc ức chế tiết acidđưa pH dày > nhằm tăng cường thành lập bền vững cục máu đơng Trong trường hợp có xt huyết có dấu hiệu nguy xuất huyết tái phát (loét dày tá tràng Forrest I; IIa: IIb)  Thuốc PPI đường truyền tĩnh mạch: Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol  Tiêm tĩnh mạch (bolus) 80 mg, 30 phút sau truyền mg/giờ liên tục 71,5  Ranitidin tiêm tĩnh mạch 50mg sau 0,5mg/kg/giờ Trong trường hợp khơng có dấu hiệu xuất huyết diễn tiến nguy xuất huyết tái phát, PPI liều cao đường uống:  Omeprazol 40mg/ ngày  Pantoprazol 80mg/ngày  Esomeprazol 80mg/ngày  Rabeprazol 40mg/ngày  Điều trị diệt H Pylori khitình trạng xuất huyết ổn định 5.5 Điều trị nội soi: tiến hành nội soi chẩn đoán 6.3.1 Chỉ định cầm máu qua nội soi: Các sang thương xác định qua nội soi: Forrest Ia: chảy máu thành tia Forrest Ib: chảy máu rĩ rã Forrest IIa: Có ngòi động mạch khơng chảy máu Forrest IIb: có cục máu đơng ổ loét 6.3.2 Phương pháp Chích Adrenalin 1/10000 Đặt Clip cầm máu Cầm máu điện cực 6.3.3 Chỉ định phẫu thuật Xuất huyết khơng kiểm sốt với điều trị nội khoa xuất huyết tái phát không đáp ứng điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO: Chandra Prakash(2007) “Gastrointestinal bleeding” The Washington Manual of Medical Therapeutics.32nd Edition pp.439-444 Maurice A Cerulli (2008), “Upper Gastrointestinal Bleeding” Emedecine Graham P Butcher(2003) “Acute upper gastrointestinal haemorrage”.Gastroenterology, pp 66-67 Gregory J.Monkewich(2005), “Upper Gastrointestinal Bleeding” Advanced Therapy in Gastroenterology and Liver Disease,N.28, pp.167-177 Don C Rockey(2006), “Gastrointestinal Bleeding” Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed PHÁT ĐỒ ĐIỀU TRỊ XHTH DOVỠ DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) vỡ dãn tĩnh mạch thực quản dày (TMTQDD) biến chứng nặng đe dọa tử vong bệnh nhân xơ gan, đặc biệt bệnh nhân xơ gan bù tiến triển Có vấn đề quản lý bệnh nhân: + Phòng ngừa tiên phát: ngăn ngừa XHTH vỡ dãn TMTQDD lần đầu + Điều trị XHTH vỡ dãn TMTQDD đợt cấp + Phòng ngừa thứ phát: để ngăn chảy máu tái phát DỊCH TỄ HỌC Dãn TMTQDD chiếm gần 50% bệnh nhân xơ gan chẩn đoán tỉ lệ cao bệnh nhân xơ gan Child Pugh B C Sự phát triển dãn TMTQDD xuất với tỉ lệ 7%/năm Tỉ lệ XHTH vỡ dãn TMTQ lần đầu năm xấp xỉ 12% (5% cho dãn TM nhỏ 15% cho dãn TM lớn) Tỉ lệ tái xuất huyết vỡ dãn TMTQ năm xấp xỉ 60% Tử vong vòng tuần giai đoạn XHTH vỡ dãnTMTQ xấp xỉ 1520%, dao động từ 0% bệnh nhân Child A xấp xỉ 30% bệnh nhân child C NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH Xơ gan nguyên nhân trực tiếp gây dãn TMTQDD: gia tăng đề kháng với lưu lượng dòng chảy gây tăng áp lực TMC.Sự gia tăng đề kháng cấu trúc động học Khi chênh áp cửa (độ chênh áp lực TMC tĩnh mạch gan) gia tăng ngưỡng đó, tuần hồn bàng hệ phát triển vị trí nối tuần hồn cửa chủ; Q trình điều hòa yếu tố hình thành mạch (angiogenic) Cùng với hình thành tuần hồn bàng hệ cửa chủ, dòng chảy TMC gia tăng kết dãn mạch tạng gia tăng cung lượng tim Gia tăng lưu lượng cửa trì thúc đẩy tăng áp cửa TMTQDD tuần hoàn bàng hệ quan trọng nhất, áp lực lưu lượng qua chúng gia tăng, TMTQDD phát triển cuối vỡ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở bệnh nhân xơ gan bù, phân tầng nguy bắt đầu việc đánh giá diện dãn TMTQDD + + + + +       Những bệnh nhân xơ gan bù có dãn TMTQDD tỉ lệ tử vong nguy cao nhiều so với bệnh nhân xơ gan bù khơng có dãn TMTQDD Do cần phải nội soi để xác định diện kích cỡ búi dãn TMTQDD  Có nhiều yếu tố sử dụng để tiên đoán nguy xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn TMTQDD, bao gồm: - Kích cỡ tĩnh mạch: độ 1, độ 2, độ - Hình dạng tĩnh mạch: có dấu son hay khơng - Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân: mức độ suy giảm chức gan yếu tố tiên đoán quan trọng tình trạng XHTH vỡ dãn TMTQ dày CHẤN ĐỐN 5.1 Chẩn đốn xác định 5.1.1 Lâm sàng  Triệu chứng lâm sàng XHTH vỡ dãn TM khơng đặc hiệu, bao gồm: ói máu, cầu máu (máu tươi, máu bầm phân đen)  Tùy theo mức độ chảy máu mà triệu chứng lâm sàng kín đáo đến triệu chứng lâm sàng rõ: da xanh, niêm nhợt, cảm giác mệt, xây xẩm, chóng mặt, bứt rứt, li bì mê  Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp yếu tố quan trọng đánh giá mức độ chảy máu theo dõi bệnh nhân  Ở bệnh nhân có bệnh gan nặng xuất bệnh não gan, ngồi thấy triệu chứng kèm xơ gan như: vàng da, mạch, lòng bàn tay son, báng bụng 5.1.2 Cận lâm sàng  Bilan xét nghiệm thường quy: cơng thức máu, nhóm máu, đường huyết, PT/INR, Bilirubin, Albumin, Protein, AST, ALT, ure, creatinine, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu Sau 6h kể từ lúc XHTH dấu hiệu cận lâm sàng bắt đầu có biểu rõ, sau 24-48h dấu hiệu cận lâm sàng phản ánh  Chẩn đoán hình ảnh:  Nội soi TQDDTT: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán XHTH vỡ dãn TM cho phép tiến hành can thiệp cầm máu qua nội soi  Siêu âm bụng CT: thấy diện tuần hồn bàng hệ 5.2 Chẩn đốn phân biệt  Chẩn đoán phân biệt với tất nguyên nhân gây XHTH không vỡ dãn TM  Vỡ dãn TM gặp khoảng 50-90% bệnh nhân xơ gan có XHTH Tuy nhiên bệnh nhân xơ gan có chảy máu từ loét dày tá tràng, Mallory Weiss nguyên nhân không vỡ dãn TM khác PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị  Ổn định huyết động  Kiểm sốt chảy máu  Phòng ngừa biến chứng 6.1 Ổn định huyết động Mục tiêu hồi sức:đảm bảo tưới máu mơ, bồi hồn thể tích tuần hồn để trì huyết động ổn định + Truyền HCL để trì nồng độ Hb khoảng 7-8 g/dl Tuy vậy, truyền máu bệnh nhân cần cân nhắc yếu tố khác như: bệnh kèm, tuổi, tình trạng huyết động chảy máu diễn tiến + Hiện chưa có khuyến cáo điều chỉnh đông máu tiểu cầu Dù vậy, truyền huyết tương tươi đơng lạnh tiểu cầu cân nhắc bệnh nhân rối loạn đông máu giảm tiểu cầu nặng + Tiểu cầu thường giảm vòng 48h đầu sau chảy máu thường cần truyền tiểu cầu tiểu cầu 50.000/mm3 bệnh nhân chảy máu diễn tiến + PT/INR điểm đáng tin cậy tình trạng rối loạn đông máu bệnh nhân xơ gan + Bệnh nhân phải theo dõi sát để tránh truyền dịch mức gây tải thể tích gây nguy bùng phát tăng áp cửa tái xuất huyết 6.2 Kiểm soát chảy máu 6.2.1 Điều trị thuốc Khi nghi ngờ XHTH vỡ dãn TM, thuốc vận mạch (vasoactive drugs) cần dùng có thể, trước nội soi Thuốc vận mạch nên sử dụng với điều trị nội soi kéo dài 3-5 ngày Octreotide(sandostatin): 50µg bolus TM, sau bơm tiêm tự động 50µg /h Có thể lặp lại bolus đầu khơng thể kiểm sốt XHTH Somatostatin: 250µg bolus tĩnh mạch, sau bơm tiêm tự động 250-500 µg/h Có thể lặp lại bolus đầu khơng thể kiểm soát XHTH Terlipressin: 2mg TM 4h 48h đầu, sau 1mg TM 4h 6.2.2 Điều trị nội soi cầm máu Cần phải tiến hành nội soi sớm (< 12h từ lúc nhập viện)  Cột thắt tĩnh mạch vòng cao su khuyến cáo cho XHTH vỡ dãn TMTQ , chích xơ TM cột thắt TMTQ khó thực  Chích keo qua nội soi (N-butyl-cyano-acrylate) khuyến cáo trường hợp XHTH dãn tĩnh mạch dày đơn độc (IGV) dãn TMTQDD type (GOV2) mở rộng phía tâm vị  Cột thắt tĩnh mạch vòng cao su chích keo tĩnh mạch dùng trường hợp XHTH dãn TMTQ dày type (GOV1) 6.2.3 Can thiệp TIPS sớm Thực TIPS sớm vòng 72h (lý tưởng < 24h) nên cân nhắc bệnh nhân có nguy thất bại điều trị cao (Child Pugh C < 14 điểm Child B với chảy máu diễn tiến) sau điều trị thuốc nội soi Phương pháp nầy chưa thực 6.2.4 Sử dụng sonde Blackmore  Sonde Blackmore hiệu kiểm soát chảy máu tạm thời, tỉ lệ kiểm sốt chảy máu trung bình 80%  Tuy nhiên sử dụng sonde Blackmore kèm với biến chứng nặng gây tử vong như: viêm phổi hít, hoại tử/thủng thực quản với tỉ lệ tử vong khoảng 20% Vì vậy, sonde Blackmore sử dụng hạn chế bệnh nhân khơng thể kiểm sốt chảy máu, giai đoạn chờ đợi phương pháp điều trị triệt để Sonde Blackmore sử dụng tối đa 24h  Bơm 450-500ml khơng khí để làm căng bóng dày, bóng dày cần xả 12giờ để kiểm tra tình trạng chảy máu Bóng thực quản nên bơm đến 35-45 mmHg nên kiểm tra áp lực định kỳ (ít lần/giờ) Tránh bơm bóng thực quản căng q mức dễ gây nguy hoại tử thủng thực quản Khi kiểm sốt chảy máu, áp lực bóng thực quản nên giảm mmHg đến áp lực mục tiêu 25 mmHg Nếu chảy máu trở lại, cần tăng áp lực mmHg Bảo vệ đường thở cần đặc biệt ý sử dụng sonde Blackmore 6.2.5 Phẫu thuật Trường hợp lý tưởng để phẫu thuật bệnh nhân có chức gan bảo tồn can thiệp nội soi thất bại, khơng có biến chứng từ việc chảy máu nội soi Chọn lựa phẫu thuật thường phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm bác sĩ ngoại khoa 6.3 Phòng ngừa biến chứng 6.3.1 Phòng ngừa biến chứng tiên phát  Xuất huyết tiêu hóa:  Những bệnh nhân có dãn TM trung bình/lớn chưa chảy máu khơng có nguy xuất huyết cao (Child A khơng có dấu son nội soi), chẹn bêta không chọn lọc (propranolol nadolol) nên sử dụng Cột thắt tĩnh mạch qua nội soi cân nhắc bệnh nhân có chống định không dung nạp không muốn sử dụng thuốc chẹn bêta  Nếu bệnh nhân điều trị với chẹn bêta không chọn lọc, nên điều chỉnh thuốc đến liều tối đa mà bệnh nhân dung nạp +Propranolol bắt đầu với liều 10mg uống lần/ngày, gia tăng đến liều tối đa bệnh nhân dung nạp đến nhịp tim xấp xỉ 55 lần/phút +Nadolol bắt đầu với liều 40mg uống lần/ngày, gia tăng đến liều tối đa bệnh nhân dung nạp đến nhịp tim xấp xỉ 55 lần/phút  Nếu bệnh nhân điều trị cột thắt tĩnh mạch qua nội soi, nên lặp lại 2-4 tuần hết tĩnh mạch dãn, kiểm tra nội soi lần đầu vào 1-3 tháng sau tĩnh mạch xẹp nội soi 6-12 tháng để kiểm tra tái phát Nitrates (đơn độc phối hợp với chẹn bêta), chẹn bêta kết hợp với cột thắt tĩnh mạch qua nội soi, TIPS, chích xơ khơng nên sử dụng dự phòng tiên phát XHTH vỡ TM Nhiễm trùng kháng sinh dự phòng Những bệnh nhân xơ gan có XHTH (từ vỡ dãn TM nguyên nhân khác) cần sử dụng kháng sinh dự phòng, tốt trước nội soi Ceftriaxone 1g TM 24h vòng 5-7 ngày kháng sinh chọn lựa, đặc biệt bệnh nhân xơ gan nặng, vùng có tỉ lệ đề kháng quinolone cao bệnh nhân dự phòng quinolone trước Có thể sử dụng Norfloxacine 400mg uống lần ngày vòng 5-7 ngày  Bệnh não gan Bệnh não gan nên điều trị với Lactulose Hạ Kali máu vấn đề đặc biệt cần lưu ý thúc đẩy phát triển bệnh não gan làm gia tăng sản xuất ammonia thận  Suy thận Nguy suy thận giảm thiểu nhờ bù dịch thích hợp tránh kháng sinh nhóm aminglycoside  Viêm phổi hít Đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở cân nhắc bệnh nhân XHTH lượng nhiều Tuy nhiên, hiệu phòng ngừa viêm phổi hít bệnh nhân đặt nội khí quản chưa rõ ràng Tương tự, chưa có chứng phòng ngừa viêm phổi hít bệnh nhân đặt sonde mũi–dạ dày Tuy nhiên, sonde mũi–dạ dày giúp giảm áp lực dày giúp rửa máu dày để chuẩn bị nội soi 6.3.2 Phòng ngừa thứ phát (ngăn chảy máu tái phát bệnh nhân có XHTH vỡ TM)  Phòng ngừa thứ phát nên bắt đầu từ ngày thứ giai đoạn XHTH vỡ TM  Kết hợp chẹn bêta không chọn lọc với cột thắt tĩnh mạch qua nội soi lựa chọn tốt để phòng ngừa thứ phát XHTH vỡ TM  TIPS nên cân nhắc bệnh nhân Child A B có XHTH vỡ TM tái phát dù kết hợp thuốc cột thắt tĩnh mạch qua nội soi  Những bệnh nhân cột thắt tĩnh mạch qua nội soi, áp dụng chiến lược giảm áp lực TM cửa tối đa cách kết hợp chẹn bêta không chọn lọc nitrates Tiêu chuẩn đánh giá mức độ đáp ứng điều trị Khung thời gian cho đợt XHTH cấp 120h (5 ngày) Kiểm soát XHTH thất bại bệnh nhân tử vong có tiêu chuẩn sau:  Nơn máu tươi hút từ sonde mũi – dày 100ml máu tươi sau kể từ bắt đầu dùng thuốc đặc trị can thiệp nội soi  Xuất shock giảm thể tích  Giảm 3g Hemoglobin (giảm 9% Hct) vòng 24h  TÀI LIỆU THAM KHẢO Guadalupe Garcia-Tsao and Jaime Bosch (2010), “Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis” The New England Journal of Medicine, 362 (9), pp.823-831 Roberto de Franchis (2010), “Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension” Journal of Hepatology Guadalupe Garcia-Tsao, Arun J Sanyal, et al (2007), “Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis” Hepatology, 46 (3), pp.922-935 John R Saltzman (2012), “Acute upper gastrointestinal bleeding” Current Diagnosis and Treatment, Mc Graw Hill Lange, pp.365-368 Arun J Sanyal, Bruce A Runyon, Anne C Travis (2013), “General principles of the management of variceal hemorrhage” Up-to-date Tadataka Yamada (2008), “Approach to the patient with gross gastrointestinal bleeding” Principles of clinical gastroenterology, Wiley-Blackwell, pp.120-141 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) tình trạng XHTH nguyên nhân nằm đoạn ống tiêu hóa phía góc tá hỗng tràng (góc Treitz) DỊCH TỄ HỌC XHTH chiếm khoảng 1% trường hợp nhập viện Bệnh thường gặp nam nhiều nữ thường bệnh nhân lớn tuổi NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ  Nguyên nhân XHTH tiêu hóa thường gặp là: Túi thừa, trĩ, ung thư polyp đại trực tràng, bệnh viêm ruột (IBD), bệnh lý hậu môn- trực tràng Tỉ lệ loạn sản mạch chiếm khoảng 3%  Nếu xét riêng nhóm trường hợp XHTH tiến triển nặng, nguyên nhân hàng đầu bệnh lý túi thừa loạn sản mạch máu với tỉ lệ bệnh lý túi thừa (30-50%) loạn sản mạch (20-30%)  Chảy máu túi thừa: + Mặc dù túi thừa thường gặp đại tràng trái, 50% - 90% trường hợp túi thừa gây chảy máu nằm đại tràng phải 20% bệnh nhân có túi thừa đại tràng có biểu chảy máu Tuy tự cầm 80% trường hợp, 5% trường hợp gây chảy máu nặng + Túi thừa Meckel: túi thừa hồi tràng bẩm sinh, gây XHTH nặng niêm mạc dạng dày túi thừa tiết acid gây tình trạng loét túi thừa Tình trạng XHTH thường gặp tuổi thiếu niên  Loạn sản mạch máu đại tràng: thông nối bất thường động-tĩnh mạch thường gặp manh tràng & đại tràng lên Thường xảy người > 60 tuổi Tình trạng xuất huyết thường tiến triển nhanh ạt trường hợp chảy máu túi thừa nguồn gốc chảy máu từ tĩnh mạch  Viêm đại tràng thiếu máu: bệnh tuổi > 60, gây xuất huyết nặng, thường ảnh hưởng vùng đại tràng góc lách đoạn nối trực tràng- đại tràng chậu hơng Triệu chứng thường gặp đau bụng & tiêu chảy phân vướng máu  Bệnh viêm ruột (viêm loét đại trực tràng & Crohn’s) gây XHTH nặng (chỉ khoảng 4% viêm loét đại trực tràng, 1-2% bệnh Crohn)  Một số nguyên nhân gây XHTH khác: loét trực tràng phân, tổn thương Dieulafoy ruột non đại tràng, viêm loét đại trực tràng Aspirin kháng viêm không steroid, loét đại tràng vô căn, HIV (viêm đại tràng CMV, Sarcoma Kaposi Lymphoma)  YẾU TỐ NGUY CƠ Một số yếu tố nguy nguyên nhân gây XHTH quan trọng ghi nhận: - Yếu tố nguy chảy máu túi thừa đại tràng: gồm chế độ ăn xơ, táo bón, lớn tuổi, có sử dụng Aspirin thuốc kháng viêm không steroid - Yếu tố nguy loạn sản mạch máu đại tràng: lớn tuổi, suy thận mạn, bệnh von Willebrand, tiền sử xạ trị vùng bụng CHẤN ĐỐN 4.1 Chẩn đốn xác định 4.1.1 Lâm sàng - Biểu hình thức tiêu máu đỏ tiêu phân đen, sệt không kèm nơn máu - Tiêu máu đỏ gặp khoảng 3% trường hợp XHTH Tuy nhiên trường hợp xuất huyết tiêu hóa dạng hầu hết có kèm rối loạn huyết động học tương ứng với tình trạng xuất huyết mức độ trung bình- nặng - Tiêu phân đen gặp 90% trường hợp XHTH trên, 10% lại XHTH Trong trường hợp này, loại trừ XHTH điều thiết yếu - Đặt sonde dày giúp ích vấn đề chần đốn phân biệt XHTH nhiên loại trừ dịch hút dịch mật không lẫn máu Trong trường hợp sonde dày khơng dịch khơng thể loại trừ hoàn toàn khả XHTH cần xác định nội soi tiêu hóa - Hỏi bệnh sử khám lâm sàng kỹ giúp định hướng nguyên nhân, đặc biệt tiền sử dùng thuốc kháng viêm giảm đau, đau bụng tiêu chảy (gợi ý viêm ruột u bướu), tình trạng sụt cân, sờ chạm khối u bụng (gợi ý bệnh ác tính), tình trạng xuất huyết xảy đột ngột ạt phân tồn máu khơng kèm triệu chứng đau bụng (gợi ý loạn sản mạch chảy máu túi thừa) 4.1.2 Cận lâm sàng - Xét nghiệm đánh giá mức độ XHTH, theo dõi diễn tiến phục vụ điều trị: công thức máu lúc cấp cứu, đông cầm máu nhóm máu Cần lưu ý xét nghiệm chẩn đốn bệnh lý phối hợp nặng lên bệnh cảnh XHTH đe dọa tử vong, đặc biệt bệnh lý tim mạch, hô hấp thần kinh + + + + + - 5.1 5.2   + + + +  + + Xét nghiệm chẩn đoán Nội soi: Các trường hợp biểu XHTH triệu chứng tiêu phân đen sệt nên loại trừ nguyên nhân XHTH nội soi tiêu hóa trước Nếu XHTH rĩ rã tạm ngưng: nội soi đại tràng ưu tiên hàng đầu Nếu XHTH tiếp tục diễn tiến nhanh, chuẩn bị đại tràng khẩn trương dung dịch làm đại tràng sau làm nội , soi đại tràng Độ xác tương đương với chụp động mạch chọn lọc Nếu làm nội soi đại tràng mà kết âm tính, nghi ngờ tổn thương nằm phía gần góc Treitz, nội soi ruột non đường nội soi viên nang nội soi ống đôi giúp phát tổn thương gây XHTH nằm D3, D4 tá tràng vừa qua khỏi vị trí góc Treitz Chụp nhấp nháy hạt nhân chụp động mạch chọn lọc: Trong trường hợp XHTH diễn tiến nhanh (tốc độ máu thoát mạch > 0,5ml / phút ) tiến hành nội soi đại tràng / nội soi đại tràng không thấy tổn thương, phương pháp xác định vị trí gây xuất huyết túi thừa, loạn sản mạch, túi thừa Meckel dò động mạch chủ - ruột Chụp động mạch kỹ thuật CT xoắn ốc (Helical CT angiography) giúp phát loạn sản mạch Trong trường hợp không phát tổn thương gây xuất huyết bệnh nhân định mổ cấp cứu nội soi mổ giúp xác định vị trí gây xuất huyết PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị bồi hoàn thể tích tuần hồn: Tương tự XHTH khơng tăng áp tĩnh mạch cửa Điều trị nguyên nhân Điều trị thuốc tùy thuộc nguyên nhân gây XHTH: trường hợp trĩ, nứt hậu môn loét trực tràng đơn độc sử dụng thuốc tạo khối phân, tránh để bệnh nhân tiêu gắng sức Các dạng tọa dược chứa corticoid thường sử dụng chưa có chứng rõ ràng hiệu Bệnh viêm ruột thường đáp ứng với thuốc nhóm 5-ASA Điều trị nội soi: Chảy máu túi thừa đại tràng điều trị nhiệt / kẹp clip Loạn sản mạch điều trị đốt điện, plasma argon Polyp đại- trực tràng chảy máu điều trị cắt đốt polyp Trĩ điều trị thắt trĩ Chỉ định phẫu thuật: Túi thừa Meckel ung thư: có định phẫu thuật sau ổn định tình trạng xuất huyết nguy tử vong biến chứng cao thực phẫu thuật cấp cứu Trong trường hợp XHTH nặng, tái diễn mà khơng rõ vị trí xuất huyết, mời ngoại khoa xem xét định cắt đại tràng phải LƯU ĐỒ XỬ TRÍ ... GAN GIAI ĐOẠN MẤT BÙ 4.2.1 Nguyên tắc điều trị Điều trị nguyên nhân Điều trị triệu chứng Điều trị biến chứng 4.2.2 Điều trị theo nguyên nhân 4.2.3 Điều trị triệu chứng báng bụng Nhập viện: Chọc... đoán nguyên nhân (Xem phần điều trị nguyên nhân ) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 4.1 XƠ GAN GIAI ĐOẠN CỊN BÙ: Phòng ngừa chuyển sang bù 4.1.1 Điều trị nguyên nhân: Ngưng rượu, điều trị VGSVB, VGSVC Nguyên nhân... Child A) 5.2 5.3 Điều trị BNG tồn mạn tính (Xem lưu đồ tiếp cận) Điều trị BNG tối thiểu (Xem lưu đồ tiếp cận) + Cho tới nay, điều trị BNG bắt đầu có biểu lâm sàng, hầu hết điều trị nội trú + Trong