PHÁC đồ điều trị TIÊU HÓA năm 2016

- Khó kiểm soát với lợi tiểuHầu hết trên lâm sàng, báng kháng trị loại này: Khi tăng liều lợi tiểu thì biến chứng xảy ra như + Bệnh não gan không tìm được yếu tố khởi phát nào khác.. Rối

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

1 ĐỊNH NGHĨA

Xơ gan được định nghĩa về mặt mô học, là một tiến trình xơ hóa lan tỏa và tạonốt, trong đó mô gan bình thường được thay thế bởi mô xơ và những nốt tái tạo,dẫn đến suy giảm dần chức năng gan

2 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH Ba nguyên nhân thường gặp:

- Viêm gan mạn do HBV, HCV

- Viêm gan rượu

- Gan nhiễm mỡ không do rượu

- Nguyên nhân hiếm gặp như viêm gan tự miễn, bệnh di truyền và bệnh chuyển hóa

3.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào sinh thiết gan kết hợp với 2 hội chứng suy tế bào

gan và tăng áp áp lực tĩnh mạch cửa (TMC)

HỘI CHỨNG SUY

TẾ BÀO GAN

HỘI CHỨNG TĂNG

ÁP LỰC TMC

1 Lâm sàng: Vàng da, sao mạch, lòng

bàn tay son, móng trắng, bệnh não gan,

báng bụng phù chân, xuất huyết da niêm

2 Cận lâm sàng:

- CTM: Tiểu cầu giảm

- Đông cầm máu: INR > 1,2

- Sinh hóa máu: Tăng bilirubin hổn hợp

Albumin giảm với A/G <1, NH3 tăng

trong bệnh não gan

1 Lâm sàng: Lách to, báng bụng,tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, ngón taydùi trống (trong hội chứng ganphổi)

2 Cận lâm sàng:

- CTM: Tiểu cầu giảm, giai đoạnsau có cường lách (giảm 3 dòng tếbào máu)

- Dịch báng tăng áp SAAG ≥11g/L, Protein thấp (<25 g/L)

- Nội soi tiêu hóa trên:Dãn TMTQ

3.2 Chẩn đoán giai đoạn

3.2.1 Xơ gan còn bù

- Lâm sàng: Thường triệu chứng nghèo nàn, khám có thể thấy sao mạch, lòng bàntay son, đôi khi có lách to, gan to không giải thích được

- Cận lâm sàng: XN chức năng gan chưa rối loạn, nội soi có thể thấy dãn TMTQ

- Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan giai đoạn còn bù Đo độ đànhồi gan (Fibroscan) có thể giúp chẩn đoán xơ gan do HCV, HBV và do rượu Tỷ

số AST/Tiểu cầu (chục ngàn) > 2 gợi ý xơ gan do HCV

3.2.2 Xơ gan mất bù: Biểu hiện rõ 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp TMC.

Xơ gan mất bù : Khi xơ gan còn bù xuất hiện ít nhất 1 trong các biểu hiện sau (1) Vàng da; (2) Báng bụng; (3) XHTH do vỡ dãn TMT; (4) Bệnh não gan Xơ

gan còn bù 50% sống còn sau 10 năm, trong khi xơ gan mất bù 50% sống còn sau

18 tháng Tốc độ chuyển sang mất bù 10% mỗi năm

Phân độ xơ gan theo Child –Turcotte- Pugh

Tiên lượng tử vong sau 1 năm:

Child A (5-6 điểm): 5%

- Child B (7-9 điểm): 18%

- Child C (10-15 điểm): 68%

Tiên lượng khi phẫu thuật ngoài gan: - Child A: Tốt - Child B: Có thể - Child C: Kém 3.3 Chẩn đoán nguyên nhân (Xem phần điều trị nguyên nhân ) 4 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 4.1 XƠ GAN GIAI ĐOẠN CÒN BÙ: Phòng ngừa chuyển sang mất bù 4.1.1 Điều trị nguyên nhân: Ngưng rượu, điều trị VGSVB, VGSVC

Nguyên nhân Chẩn đoán nguyên nhân Điều trị 1 Viêm gan virus B,C 2.Rượu 3.Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu 4.Chuyển hóa: Hiếm gặp 5.Xơ gan ứ mật nguyên phát 6.Xơ hóa đường mật nguyên phát 7.Tắc dòng chảy TM gan : -HC Budd-Chiari - Suy tim 1.HBsAg,HBV-DNA antiHCV, HCV-RNA 2.Bệnh sử và tiền căn 3.CTscan.Sinh thiết gan 4.Tùy nguyên nhân 5.Mitochondrial antibody, IgM tăng 6.P-ANCA (peripheral antineutrophil cytoplasmic antibody ), chụp đường mật 7.Siêu âm doppler TM gan Siêu âm tim 1.Điều trị kháng virus 2.Cai rượu 3.Giảm cân, kiểm soát HC chuyển hóa 4.Tùy nguyên nhân 5.Xem xét ghép gan 6.Xem xét ghép gan 7.Giảm tắc nghẽn TM gan -Điều trị nguyên nhân gây suy tim LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 1 điểm 2 điểm 3 điểm Bệnh não gan Báng bụng Albumin ( g/ dl) Bilirubin (mg/dl ) Bilirubin trong xơ gan tắc mật PT (số giây kéo dài thêm) không gđ 1-2 gđ 3-4 không Đáp ứng với điều trị Đáp ứng kém

>3,5 2,8-3,5 < 2,8

< 2 2-3 >3

< 4 4-10 >10

< 4 4-6 > 6

8.Viêm gan tự miễn

9.Nhận ra và ngưngthuốc

4.1.2 Giảm độ chênh áp lực tĩnh mạch cửa bằng thuốc : Khi có tăng áp cửa lâm sàng

(Nội soi có dãn TMTQ) Có thể sử dụng 1 trong các thuốc sau:

4.1.3 Tầm soát ung thư tế bào gan: Siêu âm bụng mỗi 6 tháng, thử nghiệm αFP.

4.1.4 Chủng ngừa siêu viêm gan siêu vi A, B Ngừa cúm (cho tất cả bệnh nhân có bệnh

gan mạn), ngừa nhiễm phế cầu (nhắc lại sau 3-5 năm) Khi xơ gan chuyển sang mất bù thì đáp ứng miễn dịch kém, không thể chủng ngừa cho bệnh nhân được nữa.

4.1.5 Thay đổi lối sống: Duy trì cân nặng lý tưởng, tránh rượu bia.

4.2 XƠ GAN GIAI ĐOẠN MẤT BÙ

- Nhập viện: Chọc dò chẩn đoán và tầm soát biến chứng

- Tìm yếu tố thúc đẩy báng bụng: Ăn mặn, truyền NaCl 0,9% (do XHTH, truyềndịch quanh phẫu thuật), thường báng bụng tự phục hồi sau khi ngưng yếu tố thúcđẩy

- Giáo dục y tế

- Nghĩ ngơi tại giường (lợi tiểu tự nhiên)

- Chế độ ăn không nêm, không chấm (2g natri/ngày)

- Nước nhập không hạn chế, trừ khi BN có hạ natri máu (Na < 125mEq/l)

- Chế độ ăn đạm bình thường, ngoại trừ bệnh não gan

- Thời điểm khởi động lợi tiểu? Khi không có chống chỉ định như: nhiễm trùng,

XHTH, bệnh não gan, rối loạn chức năng thận, hạ natri máu nặng

- Chỉ định lợi tiểu ? Điều trị nội trú.

+ Phối hợp Spironolacton 50-100mg + Furosemide 20-40mg ngay từ đầu, nếu BN

có báng bụng kèm phù chân (không giảm kali) Cách này có lợi hơn điều trị thêm vào, nó giúp rút ngắn thời gian đạt liều điều trị mong muốn, không gây tăng kali.

+ Spironolacton 50mg liều khởi đầu, khi BN chỉ có báng bụng ít nhất độ 2 (Khôngtăng kali) Nếu báng độ 1, chỉ cần chế độ ăn cữ muối - không nêm, không chấm,không nên cho lợi tiểu ( dễ phạm vào thể tích tuần hoàn hữu hiệu).

- Gia giảm liều như thế nào?Dựa vào:

+ Cân nặng: giảm hàng ngày (điều trị nội trú) không quá 0,5 kg khi chỉ có báng

bụng và không quá 1 kg nếu báng bụng kèm phù chân

+ Huyết áp: Nếu HA thấp mà creatinin không tăng, vẫn tiếp tục lợi tiểu được Giảm

liều khi có triệu chứng hạ HA tư thế

+ Ion đồ máu: Nếu < 130 Giảm liều.

+ Creatinin: Tăng creatinin > 50% (> 1,5 mg/dl) Tạm ngưng lợi tiểu, khi creatinin

trở về trị số ban đầu, bắt đầu lại bằng liều thấp hơn Khi creatinin và ion đồ bìnhthường, thì tăng liều gấp đôi, nếu cân nặng chưa giảm như mong muốn hoặc giảmnữa liều khi vượt giới hạn trên cho phép Nên theo dõi creatinin và ion đồ 2lần/tuần

- Ngưng lợi tiểu khi nào?

+ Khi xuất hiện ít nhất 1 trong 5 chống chỉ định

+ Khi hết dịch báng 90% xơ gan báng bụng đáp ứng với điều trị lợi tiểu, 10% khángtrị

- Những yếu tố giúp tiên đoán đáp ứng tốt với điều trị lợi tiểu :

+ Báng bụng mới thành lập (Natri máu bình thường)

+ Creatinin máu bình thường

+ Nguyên nhân xơ gan kiểm soát được như ngưng rượu ở BN xơ gan rượu, báng có

thể tự khỏi hoặc đáp ứng tốt với lợi tiểu.

+ Báng thành lập nhanh và có yếu tố khởi phát như XHTH, nhiễm trùng hay sauphẫu thuật

- Điều trị ngoại trú: Báng bụng lượng ít đến trung bình, không phù chân:

Spironolacton đơn độc 25-50 mg/ngày, từng bước tăng liều gấp đôi mỗi 1-2 tuần,nếu chưa đạt yêu cầu (<1 kg/ tuần 1 và <2kg/ tuần cho những tuần sau) khi đến

liều 200mg/ngày hoặc tăng kali máu, phải cho Furosemid thêm vào Bắt đầu

20-40mg và tăng từng bước đến tối đa 400 mg Spiro kết hợp 160mgFurosemide/ngày

+ Theodõi: Mỗi 1-4 tuần, cho đến khi đáp ứng hoàn toàn.

+ Lâm sàng: Theo dõi cân nặng, triệu chứng hạ HA tư thế.

+ Cận lâm sàng: Theo dõi ion đồ máu, creatinin /máu, tỷ số Natri/Kali ở mẫu nước

tiểu bất kỳ

- Liều lợi tiểu và hạn chế muối: thích hợp nhằm giảm cân theo ý muốn:

+ 1-1,5kg tuần đầu và 2-3 kg/ tuần, từ tuần thứ 2.

+ Bệnh nhân giảm cân và tỷ số Natri/ Kali trong NT >1, chứng tỏ bệnh nhân tuânthủ chế độ ăn 2g natri/ngày

+ Bệnh nhân tăng cân, mặc dù tỷ số Natri/ Kali trong NT >1, gợi ý bệnh nhân ăn mặn

- Liều lợi tiểu giảm dần song song với giảm cân nặng mục tiêu ít đi, khi dịch còn rất

ít (chỉ phát hiện trên siêu âm) có thể ngưng lợi tiểu

4.2.4 Điều trị báng kháng trị:

- Tiêu chuẩn kháng trị (Kháng với lợi tiểu thật sự): Sau ít nhất 1 tuần điều trị với lợi tiểu liều cao 400/160 (Spi/ Furo), kết hợp với chế độ ăn không nêm không chấm,

mà cân nặng giảm < 0,8 kg/4 ngày và Natri/Kali niệu bất kỳ < 1

- Khó kiểm soát với lợi tiểu(Hầu hết trên lâm sàng, báng kháng trị loại này): Khi

tăng liều lợi tiểu thì biến chứng xảy ra như

+ Bệnh não gan không tìm được yếu tố khởi phát nào khác.

+ Tăng creatinin máu 100% (> 2mg/dl) ở bệnh nhân có báng đáp ứng với điều trị lợi

tiểu

+ Giảm natri máu > 10mmol/L (< 125 mmol/L).

+ thay đổi kali < 3 mmol/L hay > 6 mmol/L.

- Điều trị

+ Chọc tháo lượng lớn và truyền albumin: Chọc tháo lượng lớn (5-8 lít) và truyền

albumin 6g cho mỗi lít dịch báng loại ra, 50% truyền lúc tháo dịch và 50% còn lại

truyền sau tháo dịch 6-8 giờ.Sau chọc tháo, tiếp tục lợi tiểu, nếu Natri/NT >30 mEq/L Phương pháp này được xem là thất bại, khi cứ phải chọc tháo và truyền

albumin như vậy mỗi tuần Khi đó bệnh nhân được xem xét đặt TIPS

+ TIPS (Transjugular intrahepatic portosystem shunt) Hiệu quả hơn chọc dò lượng

lớn, nhưng nguy cơ cao bệnh não gan

+ Phẫu thuật tạo shunt (Peritoneovenous shunt) Hiệu quả và tỷ lệ tử vong tương tự

chọc tháo lượng lớn truyền albumin

4.2.5 Điều trị biến chứng viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP)

- Yếu tố nguy cơ

+ Cách sử dụng kháng sinh? (Cephalosporin 3, Quinolone): Cefotaxim 1-2g mỗi

8-12 giờ trong 5-7 ngày Nếu cấy máu (+) kháng sinh phải sử dụng 10-14 ngày

+ Phòng ngừa HC gan thận type1 Nếu creatinin>1mg/dl hoặc Bilirubin TP >

4mg/dl, thì trong vòng 6 giờ kể từ khi có chẩn đoán VPMNKNP phải khởi độngtruyền Albumin 1,5g/kg cân nặng, liều thứ 2 là 1g/kg cân nặng vào ngày thứ 3 củabệnh

- Theo dõi đáp ứng điều trị? Chọc dò kiểm tra hiệu quả điều trị sau 48 giờ sử dụng

kháng sinh, nếu lâm sàng không cải thiện hoặc VPMNKNP lúc phát hiện triệuchứng lâm sàng không rõ

+ Đáp ứng điều trị: BCĐNTT/ dịch báng giảm ít nhất 50%, tiếp tục điều trị

+ Không đáp ứng điều trị: BCĐNTT/ dịch báng giảm không quá 25%

- Không đáp ứng điều trị mà kết quả cấy (-), cần chẩn đoán phân biệt:

+ VPMNKNP với vi trùng kháng thuốc, kỹ thuật cấy không chuẩn

+ VPMNK thứ phát

+ Lao màng bụng giai đoạn đầu trên nền xơ gan báng bụng

+ K màng bụng giai đoạn sau trên nền xơ gan báng bụng

- Điều trị VPMNKNP khả năng thành công 90%, tuy nhiên nếu không điều trịphòng ngừa thứ phát VPMNKNP thì khả năng tái phát sau 1 năm đến 70%

- Du khuẩn dịch báng (từ du khuẩn huyết)

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán: Lâm sàng không triệu chứng

+ Dịch màng bụng: BCĐNTT < 250/ mm3 Cấy (+) với 1 loại vi trùng Sau khi cókết quả cấy dịch bụng, chọc dò lại lần nữa nếu BC > 250 / mm3 thì điều trị Nếuvẫn < 250/ mm3 thì chờ kết quả cấy lần 2 và điều trị VPMNK tiên phát khi cấy lần

2 (+) với cùng 1 loại vi trùng với lần đầu

+ Bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao khi protein / dịch báng < 15 g/L , kết hợp với ítnhất 1 trong 2 tiêu chuẩn: Xơ gan tiến triển (Child-Pugh > 9điểm và Bilirubin TP

> 3mg/dl), có rối loạn chức năng thận (Creatinin> 1,2mg/dl, BUN > 25 mg/dl)hoặc Natri/máu < 130 mEq/L

- Chỉ định phòng ngừa thứ phát: Bệnh nhân đã từng bị VPMNKTP.

+ Norfloxacin 400mg/ ngày, cho đến khi hết dịch báng / ghép gan / suốt đời

4.2.6 Hội chứng gan thận:

- Các bước tiếp cận chẩn đoán HC gan thận, khi Creatinin > 1,5 mg/dl:

+ Ngưng lợi tiểu và một số thuốc khác như Lactulose, NSAID, ACEI và ARB

+ Truyền Albumin 1g/kg cân nặng/ngày trong ít nhất 2 ngày Thời gian này, bệnhnhân được siêu âm bụng, TPTNT tìm protein và cặn lắng

+ Sau 2 ngày: Creatinin < 1,5mg/dl thì nghĩ đến suy thận trước thận Creatinin tiếptục tăng, TPTNT và siêu âm thận bình thường thì nghĩ đến hội chứng gan thận

- Một số lưu ý trong chẩn đoán hội chứng gan thận

+ Bệnh gan giai đoạn cuối có khối lượng cơ bắp giảm, vì vậy khi creatinin trên1mg/dl phải coi chừng có rối loạn chức năng thận, tiền đề của hội chứng gan thận

+ VPMNKNP không triệu chứng, 20% xuất hiện HCGT Vì vậy, cần phải chọc dòtầm soát nhiễm trùng báng để phòng ngừa HCGT

- Nguyên tắc điều trị hội chứng gan thận

+ Sử dụng thuốc co mạch tạng và mạch hệ thống để cải thiện tình trạng dãn mạch

mục tiêu tăng áp lực lọc cầu thận

+ Tăng thể tích tuần hoàn hữu hiệu với Albumin

- Điều trị cụ thể:

+ Albumin 1g/kg, sau đó 20-40g/ngày TTM

+ Terlipressin 0,5-1mg/ 4-6 giờ TM Nếu creatinin giảm < 25% sau 2 ngày, thì tăngliều gấp đôi mỗi 2 ngày, tối đa 12mg/ngày (2mg/4 giờ)

- Ngưng điều trị, nếu:

+ Không đáp ứng điều trị: Creatinin giảm dưới 50% sau 7 ngày với liều cao nhất,hay creatinin không giảm sau 3 ngày đầu

+ Có đáp ứng điều trị: điều trị cho tới khi creatinin < 1,5mg/dl tối đa 14 ngày

- Điều trị chỉ là tạm thời chờ ghép gan, đặt TIPs hoặc qua biến chứng cấp như XHTH, VPMNKTP.

4.2.7 Hạ natri máu do pha loãng (Natri máu < 130 mEq/ L)

Hạ natri máu do pha loãng xảy ra ở BN xơ gan tiến triển, do tăng Argininevasopressin (AVP) thứ phát từ giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu

Các bước điều trị hạ natri máu do pha loãng ở BN xơ gan:

- Ngưng lợi tiểu

- Hạn chế nước: 1-15 lít/ngày, nếu vẫn hạ natri máu dù đã ngưng lợi tiểu

- Truyền Albumin (hoặc uống các vaptan – thuốc ức chế chọn lọc thụ thể V2 củaAVP tại ống thu thậpTăng thải nước tự do ở thận), nếu hạn chế nước không hiệuquả

+ Truyền Albumin cải thiện được chức năng tuần hoàn, giảm AVP, ổn định natrimáu, tuy nhiên BN phải truyền Albumin hàng ngày

+ Truyền natri ưu trương không được khuyến cáo

+ Khi uống vaptan, thì không hạn chế dịch cũng không truyền salin, để tránh tăngquá nhanh nồng độ natri máu, gây hủy myeline do thẩm thấu.Vaptan chuyển hóaqua CYP3A, hạn chế sử dụng ở BN xơ gan giai đoạn cuối.Thời gian điều trị antoàn với vaptan là 1 tháng (Bắt cầu chờ ghép gan), sau ngưng thuốc, hầu hết BN

hạ natri máu lại

4.2.8 XHTH do vỡ dãn TMTQ ( xem phác đồ)

4.2.9 Bệnh não gan (Xem phác đồ)

4.2.10 Xơ gan K hóa: Tầm soát ung thư tế bào gan bằng siêu âm bụng mỗi 6 tháng 4.2.11 Hội chứng gan phổi

- Dãn mao mạch phổi và/ hoặc shunt động tĩnh mạch phổi

- Chẩn đoán: Khí máu động mạch và Siêu âm tim cản âm

- Điều trị nội khoa không hiệu quả Xét chỉ định ghép gan

4.2.12 Tăng áp cửa phổi: Chẩn đoán bằng siêu âm tim

- Điều trị nội đáp ứng kém Ghép gan khi mPAP < 35mmHg

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG

XHTH do vỡ dãn TMTQ kèmbáng bụng

- Phòng ngừa xơ gan: Kiểm soát tốt nguyên nhân gây viêm gan mạn.

- phòng ngừa xơ gan chuyển sang mất bù.

- Phòng ngừa biến chứngtiên phát và thứ phát ở BN xơ gan mất bù.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Alcoholic liver disease EASL 2012

2 Cirrhosis AASLD Postgraduate course 2011

3 Current Medical Diagnosis and treatment.50th Ed 2011

4 Management of liver disease EASL.Journal of hepatology 2012

5 New treatment in liver disease AASLD Postgraduate course 2013

6 Sleisenger & Ford trans Ascites and Spontaneous bacterial peritonitis 2010

7 Sherlock disease of the liver and biliary system 12th Ed 2011

8 Yamada textbook gastroenterology 5th Ed 2009

9 Bruce A.Runyon(2012) ”Management of Adult Patients with Ascites Due to

Cirrhosis”:The American Association for the Study of Liver Diseases

BỆNH NÃO GAN TRONG XƠ GAN

1 ĐẠI CƯƠNG

- Bệnh não gan (BNG) là bệnh não do nguyên nhân từ gan sau khi đã loại trừ nhữngbệnh lý não khác, biểu hiện bằng rối loạn tâm thần kinhnhiều mức độ từ nhẹ nhưmất trí nhớ ngắn hạn, tăng kích thích và rối loạn giấc ngủ đến trầm trọng như hôn

mê gan nhưng có thể phục hồi, trên bệnh nhân có rối loạn chức năng gan

- BNG là một biến chứng trầm trọng của xơ gan, ảnh hưởng đến khả năng sống còn.Kết quả từ một nghiên cứu cho thấy: một năm sau cơn đầu tiên BNG lâm sàng, tỷ

lệ sống còn của BN chỉ có 42% và sau 3 năm còn lại 23% BN

- BNG được phân loại như sau:

Type A BNG ở BN suy gan cấp

Type B BNG ở BN có thông nối cửa chủ, không kèm bệnh lý tại gan

Type C BNG ở BN xơ gan tiến triển có tăng áp cửa có hoặc không thông nối

cửa chủ

1 BNG cơn (Episodic hepatic encephalopathy):

- Có yếu tố khởi phát - Tự phát - Tái phát

2 BNG tồn tại mạn tính (Persistent hepatic encephalopathy):

- Nhẹ - Nặng - Phụ thuộc điều trị

3 BNG tối thiểu (Minimal hepatic encephalopathy)

- Trong phạm vi bài này, chỉ đề cập đến BNG type C (BNG trên BN xơ gan)

- Trong thực hành lâm sàng BNG type C được chia thành 2 thể chính :

(1) BNG lâm sàng (Overt hepatic encephalopathy): BNG cơn và BNG tồn tại

(2) BNG tiềm ẩn (Covert hepatic encephalopathy): BNG tối thiểu

2 Phân loại bệnh não gan

2.1 Bệnh não gan lâm sàng

- Biểu hiện như một hội chứng tâm thần kinh, bao gồm những rối loạn tâm thần vàvận động, nó xuất hiện từng cơn kéo dài nhiều giờ hay nhiều ngày ở BN xơ gantrước đó ổn định Trạng thái tâm thần được chia 4 độ theo tiêu chuẩn West Haven

- Thay đổi chức năng vận động:

Loạn vận ngôn, nói chậm, nói lấp, nói đều đều

Rung vỗ (flapping tremor) Xuất hiện ở BNG độ II – III(theoWest Haven)

Tăng trương lực cơ ở một vài giai đoạn

2.1.1 Bệnh não gan cơn

Cơn khởi phát trên BN xơ gan ổn định, 50% nhận diện được yếu tố khởi phát, vàkhi kiểm soát được yếu tố khởi phát, BN phục hồi trở về gần bình thường nhưtrước khi xuất hiện cơn Thường cải thiện trạng thái lâm sàng trước cải thiện testtâm lý và điện não đồ Trong suy gan nặng, có kèm shunt cửa chủ tự phát, hoặcphẫu thuật hay đặt TIPs lúc đó BNG trở nên kháng trị

2.1.2 Bệnh não gan tồn tại(mạn tính)

Một số ít BN có biểu hiện BNG ổn định ở mức độ nhẹ nhưng dai dẳng, với nhữngyếu tố khởi phát tồn tại như shunt cửa chủ tự phát hay do phẫu thuật hoặc đặtTIPs.

2.2 Bệnh não gan tối thiểu

BN xơ gan có lâm sàng bình thường, nhưng có bất thường về nhận thức và/hoặcthay đổi sinh lý thần kinh BNG tối thiểu được phát hiện qua một số trắc nghiệmtâm thần kinh

3 YẾU TỐ KHỞI PHÁT VÀ BỆNH PHỐI HỢP VỚI XƠ GAN

1 Xuất huyết tiêu hóa

huyết khối TM gan

1 Bệnh não do chuyển hóa

- Hạ đường huyết, rối loạn điện giải (hạ natrimáu nặng), thiếu oxy, tăng thán khí, hộichứng u rê huyết cao, nhiễm ceton acid

3 Tổn thương tại não

- Xuất huyết não, nhồi máu não, áp xe nãohay u não

4 Rối loạn tâm thần kinh

4.1 Chẩn đoán xác định

Không có tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh não gan, để chẩn đoán xác định,cần kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng và loại trừ nguyên nhân khác gây rối loạn trigiác ở BN xơ gan

4.1.1 Lâm sàng

- Nhận biết BN có rối loạn chức năng gan: Sao mạch, lòng bàn tay son, vàng da, rốiloạn đông máu, phù chân báng bụng

- Có biểu hiện rối loạn tâm thần vận động đặc trưng cho BNG

- Lâm sàng có yếu tố khởi phát: XHTH, nhiễm trùng huyết, bón

4.1.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm cho thấy xơ gan tiến triển: Rối loạn tổng hợp và rối loạn sinh hóa gan.

- Xét nghiệm NH3 máu: Khoảng 80% BNG có NH3 tăng > 100mmol/L (ít nhất 2

lần giới hạn trên bình thường) Khi NH3 tăng, có nghĩa là nhiễm độc thần kinhnày do NH3 thúc đẩy Nồng độ NH3 máu không có giá trị chẩn đoán BNG, cũngkhông có chỉ định theo dõi xơ gan tiến triển

Lưu ý: Một số nguyên nhân gây tăng NH3 không phải bệnh gan: XHTH, sử dụng lợi tiểu, shock, bệnh thận, nhiễm trùng tiểu do proteus (sản xuất urease), shunt

cửa chủ (tự phát hay phẫu thuật), rượu, thuốc lá, tập thể dục nặng

- Đo điện não đồ: Bất thường chiếm 43-100% ở BNG lâm sàng, xảy ra rất sớm,

trước khi có rối loạn tâm lý hoặc sinh hóa

- Xét nghiệm tìm yếu tố khởi phát: Cấy máu, Ion đồ (hạ natri, hạ kali).

- Xét nghiệm tìm bệnh phối hợp: CTScan và MRI não, đường huyết, creatinine.

4.1.3 Loại trừ nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác xảy ra ở BN xơ gan

- Cũng có thể xem là chẩn đoán phân biệt

- Bất thường tâm thần kinh xảy ra ở BN xơ gan, không liên quan đến BNG:

- Bệnh não do chuyển hóa: Hạ đường huyết, rối loạn điện giải, thiếu oxy, tăng thán

khí, hội chứng u rê huyết cao, nhiễm ceton acid

- Bệnh não do độc tố: Rượu (hội chứng cai rượu, ngộ độc rượu, hội chứng Wernicke

Korsakoff), thuốc tâm thần, salicylate, kim loại nặng

- Tổn thương tại não: Xuất huyết não, nhồi máu não, áp xe não hay u não.

- Rối loạn tâm thần kinh.

4.2 Chẩn đoán mức độ

Phân độ trạng thái tâm thần ở BN xơ gan, theo tiêu chuẩn West Haven

I -Thiếu nhận thức mức độ nhẹ Hơi lẫn lộn

-Hưng phấn hoặc ức chế

-Khoảng thời gian chú ý bị ngắn lại

-Suy giảm khả năng nhận biết thêm vào hoặc bớt đi

(impairment of addition or subtraction)

II -Lãnh đạm, lừ đừ

-Thay đổi nhân cách rõ

-Thái độ không thích ứng

-Rối loạn định hướng thời gian

III -Ngủ gà, nửa mê nửa tỉnh

-Đáp ứng với kích thích

-Lú lẫn rõ Có hành vi kỳ lạ

-Rối loạn định hướng thời gian và không gian

IV -Hôn mê, không thể kiểm tra trạng thái tâm thần được.

BNG độ III và IV kết hợp với điểm Glasgow, cho tiên lượng chính xác hơn

4.3 Chẩn đoán thể lâm sàng

- BNG cơn cấp

- BNG tồn tại

- BNG tối thiểu

- Trong thực hành, BNG lâm sàng độ 1 và BNG tối thiểu được xếp vào BNG tiềm

ẩn hay BNG dưới lâm sàng, phát hiện bằng test thần kinh tâm lý: nối số, nốihình

5 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

5.1 Điều trị BNG cấp

5.1.1 Nhận ra và kiểm soát yếu tố khởi phát

- XHTH: Ổn định huyết động, cầm máu, kháng sinh phòng ngừa

- Nhiễm trùng huyết: Kháng sinh thích hợp, giải quyết ổ nhiễm

- Rối loạn điện giải: điều trị hạ kali và hạ natri, nếu có

5.1.2 Khởi động điều trị theo kinh nghiệm

Điều trị dựa vào thuyết NH3

- Giảm cơ chất tạo NH3:

+ Lactulose 15-30ml (u) 2 lần/ ngày (sao cho tiêu phân mềm 2-3 lần/ngày) Nếukhông uống được, thụt tháo với 1 lít lactulose 20% (750ml nước + 250mlLactulose) với mục đích acide hóa đại tràng, pH < 6 hơn là tẩy sạch đại tràng 70-80% BNG cải thiện với lactulose

Nếu không có lactulose có thể thụt tháo bằng 1000ml nước sau đó thụt giữ 200mlnước ấm pha với 4v Sulfaguanidine 500mg

+ Duy trì đủ năng lượng và protein: BN xơ gan không dự trữ được glucogen, khôngtạo được glucose, để duy trì đủ mức độ cần thiết glucose, thì năng lượng phải lấy

từ acid amin, mà nhu cầu năng lượng ở BN xơ gan tăng, do đó nhu cầu nănglượng: 35-45 kcal/kg/ngày và protein 1,2-1,5g/kg/ngày Protein thực vật dung nạptốt hơn protein động vật, do chất xơ làm giảm thời gian qua đại tràng, giảm PHtrong lòng đại tràng và tăng thải NH3 qua phân Giảm nhập protein, nếu BNG doshunt cửa chủ hoặc BNG kháng với lactulose, khi đó cần bổ sung acid amin chuỗiphân nhánh

- Loại trừ NH3 qua chuyển hóa:

L-Ornithin-L-Aspartate (LOLA) TTM 20g/ngày (Truyền trong 4 giờ) NH3 đượcloại trừ thông qua sự tạo urê và/hoặc tổng hợp glutamin từ glutamate Các thuốcnhư Laknitil, Fortec-L

- Ức chế sản xuất NH3 :

Điều trị thêm vào nếu sau 48 giờ BNG vẫn chưa cải thiện:

- Kháng sinh diệt vi trùng đường ruột như Metronidazol 250mg (u) 3-4 lần / ngày

- Điều trị hạ kali nếu có (hạ kali  tăng tạo NH3 ở thận)

Điều trị dựa vào thuyết dẫn truyền thần kinh giả:

- Bổ sung acid amin chuỗi phân nhánh, TTM như: Morihepamin; Aminoleban hoặcuống/truyền, Aminoplasma Hepa như Arginin (BN xơ gan tiến triển có hiệntượng tăng acid amin nhân thơm và giảm acid amin phân nhánh  tăng tiền thânchất dẫn truyền TK giả  BNG)

5.1.3 Phòng ngừa tái phát bệnh não gan

Lactulose đơn trị: 30-60ml/ngày Nếu không hiệu quả, thì:

+ Lactulose phối hợp với Rifaximin 550mg (u) 2 lần/ngày

+ Tránh lập lại yếu tố khởi phát

Phòng ngừa đến bao giờ ? Cho đến khi: Chức năng gan cải thiện so với thời điểm

xuất hiện BNG (từ Child C  Child A)

5.2 Điều trị BNG tồn tại mạn tính (Xem lưu đồ tiếp cận)

5.3 Điều trị BNG tối thiểu (Xem lưu đồ tiếp cận)

+ Cho tới hiện nay, điều trị BNG chỉ bắt đầu khi có biểu hiện lâm sàng, và hầu hết làđiều trị nội trú

+ Trong tương lai gần, BNG nên được bắt đầu điều trị ở giai đoạn sớm hơn - BNGtối thiểu Bởi vì nhiều nghiên cứu cho thấy BNG tối thiểu, sau một thời gian chắcchắn tiến triển thành BNG lâm sàng, ảnh hưởng đến chất lượng sống nhiều hơn vàlàm giảm tỷ lệ sống còn ở đối tượng này

+ Như vậy, điều trị ngoại trú BNG tối thiểu cũng là phòng ngừa BNG lâm sàng.Ngoài ra BNG tối thiểu cũng ảnh hưởng đến chất lượng sống và làm việc của BNnhư khả năng lái xe, kỹ năng công việc

LƯU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NÃO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Điều trị nội khoa Bộ môn nội Đại học y dược TP-HCM 2012

2 Hepatic encephalopathy Uptodate 21.2 2013

3 Kevin D Mullen, MD Hepatic encephalopathy AASLD 2011

4 Marsha Y Morgan Hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis Sherlock

disease of the liver and biliary system 12th Ed 2011;8 :121-146

5 Jeffrey S Crippin, MD Refractory Hepatic encephalopathy AASLD 2013.

6. Javier Vaquero, Andres T.Blei, Roger F.Butterworth Central nervous system and

pulmonary complications of end- stage liver disease .Yamada text book of

Gastroenterology 5 th 2009;

SUY GAN CẤP 1- ĐỊNH NGHĨA

- Suy gan cấp là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bằng tình trạng suy giảm nhanhchóng chức năng gan với các biểu hiện vàng da, bệnh não gan, rối loạn đông máu (INR

>1.5) trên một bệnh nhân chưa từng mắc bệnh lý gan mạn tính trước đây trong vòng 26tuần

- Hội gan mật Hoa Kỳ (AASLD) đưa ra các mốc thời gian để phân loại bao gồm suygan tối cấp (< 7 ngày), suy gan cấp (7-21 ngày), hay suy gan bán cấp 21 ngày- 26 tuần.Thời gian phân chia chỉ mang tính tương đối vì nó không có nhiều ý nghĩa trong tiênlượng so với nguyên nhân gây bệnh

2- CHẨN ĐOÁN: Tất cả những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng viêm gan cấp cần phải được theo dõi về các xét nghiệm sinh hóa gan mật bao gồm chức năng đông máu INR, PT, aPTT (activated partial thromboplastin time) nếu thời gian bắt đầu kéo dài hơn bình thường 4-6 giây hoặc INR > 1.5 và có những biểu hiện của bệnh não gan thì chẩn đóan suy gan cấp cần được đặt ra.

Các xét nghiệm ban đầu:

- Xét nghiệm huyết học: PT/INR, CTM

- Amylase, lipase, ceruloplasmin, nồng độ yếu tố V, thử thai, TPTNT, nhóm máu

- Cấy máu tầm soát các trường hợp nhiễm trùng

- Khí máu động mạch, NH3, lactate động mạch

- Xét nghiệm độc chất, nồng độ acetaminophen

- Kháng thể tự miễn: ANA, SMA, định lượng immunoglobulins

- Huyết thanh chẩn đoán virus: IgM anti-HAV, IgM anti-HBc, HBsAg, anti-HCV, IgManti-HEV, IgM anti-HSV 1 and 2, IgM anti-VZV, HIV test

- Hình ảnh: siêu âm bụng có Doppler, Xquang ngực, CT scan so não nếu có lý não ganIII-IV

Phân loạitheo nhóm nguyên nhân:

Viêm gan do virus Virus Viêm gan A, B, C, D, và E

Herpes viruses 1, 2, and 6Varicella zoster virus ( Thủy đâu)Adenovirus

Epstein–Barr virusCytomegalovirusParvovirus B19Viêm gan do thuốc Quá liều Acetaminophen

Các thuốc gây phản ứng đặc dịCocaine

Ecstasy(methylenedioxymethamphetamine [MDMA])Độc chất Ngộ độc nấm Amanita hoặc Galerina

(Amanita phalloides thường gặp nhất)

Dung môi hữu cơPhosphorusBệnh lý chuyển hóa Viêm gan cấp thoái hóa mỡ do thai kỳ

Hội chứng ReyeBệnh lý mạch máu Suy tuần hoàn, viêm gan do thiếu máu cục bộ

Hội chứng Budd–ChiariHội chứng HELLP Sốc nhiệt

Những nguyên nhân khác Bệnh Wilson

Viêm gan tự miễnCác bệnh lý ac tính thâm nhiễm vào ganGhép gan với mảnh ghép không chức năng

Hầu hết những biện pháp điều trị nội khoa đều tỏ ra không hiệu quả rõ rệt trên những bệnh nhân suy gan cấp so với ghép gan Kể cả việc sử dụng Corticoides

lẫn NAC truyển tĩnh mạch trên nhũng bệnh nhân suy gan cấp không do

acetaminophene Vì vậy cần theo dõi sát các biến chứng của những trường hợp suy gan cấp để có cách xử trí phù hợp.

- Nhiễm trùng

- Rối loạn chuyển hóa

- Rối loạn đông máu

- Bệnh não gan

- Phù não

3.1 Hồi sức nội khoa

 Phù não/ Tăng áp lực nội sọ.

 Bệnh não gan độ I-II

Cân nhắc chuyễn đến đơn vị ghép gan để chuẩn bị gan ghép

CT scan sọ não để loại trừ những nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác

Tránh gây kích động, tránh dùng thuốc an thần nếu có thể

Tầm soát nhiễm trùngvà điều trịkháng sinh phòng ngừa có thể có hiệu quả

Lactulose có thể hiệu quả

 Bệnh não gan độ III-IV

Điều trị tương tự như độ I-II

Đặt NKQ khi cần thiết

Nâng cao đầu giường

Đặt thiết bị theo dõi áp lực nội sọ

Điều trị co giật nếu có.

Mannitol: chỉ sử dụng khi phù não nặng hoặc có triệu chứng thoát vị não Liềudùng 0.5-1g/k liều có thể lặp lại khi cần sao cho áp suất thẩm thấu máu < 320mosm/L

Tăng thông khí giảm PaCO2 xuống còn 25-30 mm Hg

 Nhiễm trùng

Tầm soát nếu có ổ nhiễm trùng cần điều trị

Kháng sinh phòng ngừa có thể có hiệu quả nhưng chưa được chứng minh rõ

 Rối lọan đông máu

Vitamin K: tối thiểu 1 liều

Huyết tương tươi đông lạnh khi cần can thiệp thủ thuật hoặc khi chảy máu

Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu dưới 10.000 hoặc cần can thiệp thủ thuật

Yếu tố VII hoạt hóa khi cần can thiệp thủ thuật

 Phòng ngừa loét do stress bằng anti H2 hoặc PPI

 Theo dõi huyết động học/ suy thận cấp

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

Bồi hoàn nước điện giải

Thuốc vận mạch nếu cần duy trì huyết áp động mạch trung bình

Tránh các thuốc độc thận

Sử dụng lọc máu liên tục nếu cần thiết

NAC, prostacyclin: hiệu quả chưa rõ ràng

Vasopressin: không cần thiết

 Rối loạn chuyển hóa

Hạ đường huyết: cần theo dõi sát đường huyết và truyền Glucose 10%

Rối lọan toan kiềm cần kiểm tra khí máu động mạch để theo dõi

Nồng độ Phospho, Magne, kali thường thấp nên cần bù bằng đường uống hoặcđường tĩnh mạch

Không nhất thiết phải hạn chế đạm, có thể sử dụng 60g/đạm ngày Lựa chọn aachuỗi nhánh hay aa khác không thấy khác biệt

3.2 Biện pháp thay thế gan

bệnh lý huyết học không lan tỏa

tổn thương não không hồi phục

lạm dụng thuốc, tự sát lặp lai nhiều lần, không đủ những hỗ trợ của xã hội

 Các phương pháp hỗ trợ khác trong suy gan cấp:

 Những công cụ hỗ trợ gan suy làm thay vai trò của gan đến nay vẫn chưa có kếtquả khả quan Những thiết bị này cần phải đảm nhận 3 chức năng của gan baogồm thải độc, chuyển hóa và tổng hợp Thiết bị hấp phụ không có tế bào gan chỉ

có vai trò loại thải chất độc không đảm nhận được 2 chức năng còn lại Đối vớithiết bị này, thì khi lọc máu sẽ làm kết dính tiểu cầu và làm nặng thêm tình trạngrối loan đông máu Có thể làm cải thiện tình trạng tri giác do bệnh não gan thoángqua nhưng lại không cải thiện chức năng gan lâu dài

 Đối với những thiết bị có thêm những tế bào gan sống của người được đưa thêmvào trong cartridge khi máu lưu hành ngoài cơ thể Những nghiên cứu hiện tại chothấy có cải thiện tỉ lệ tử vong trong thời gian ngắn

3.3 Điều trị nguyên nhân:

Ngộ độc Acetaminophen

Hoặc bất cứ nguyên nhân suy gan

nào chưa rõ rang

N-acetylcysteine

Truyền tĩnh mạch : liều tải 150 mg/kg pha trong5% dextrose trong 1 giờ, sau đó 12.5 mg/kg/hrtrong 4 giờ, sau đó 6.25 mg/kg/h

Uống: liều tải 140 mg/kg, sau đó 70 mg/kg mỗi

4 hNgộ độc nấm Amanita phalloides Rửa dạ dày, uống than hoạt 1g/kg

Tiêm tĩnh mach penicillin G 1g/kg/dayHerpes simplex Truyền tĩnh mạch acyclovir 30 mg/kg/day

Cytomegalovirus Truyền tĩnh mạch ganciclovir 5 mg/kg mỗi 12hViêm gan B cấp Uống nucleoside analogs Entecavir 0.5 mg/

ngày hoặc Tenofovir 300mg/ngày

Viêm gan tự miễn Tiêm mạch methylprednisolone 60 mg/ngàyThoái hóa mỡ gan do thai kỳ hoặc

hội chứng HELLP

Khởi phát chuyển dạ

Budd–Chiari syndrome Kháng động hoặc đặt TIPS

4 TIÊN LƯỢNG: Thang điểm King’s College  TIÊN LƯỢNG NẶNG

Suy gan cấp do quá liều acetaminophene Suy gan cấp do nguyên nhân khác

Thời gian từ khi vàng da đến khi xuấthiện bệnh não gan > 7 ngày

INR >3.5 (PT >50 giây)Bilirubin >17.6 mg/dL (>300 μmol/L)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP XE GAN DO AMIP

1 Đại cương

Áp xe gan do amip là bệnh lý ngoài ruột phổ biến nhất do Entamoeba histolyticagây ra Amip chủ yếu lây lan từ đại tràng theo hệ tĩnh mạch cửa đến gan nhưngcũng có thể do tiếp cận trực tiếp từ đại tràng góc gan và gan Tổn thương gan xảy

ra phổ biến ở thùy phải do tĩnh mạch mạc treo tràng trên cung cấp máu chủ yếucho thùy phải

2 Dịch tễ học

- Bệnh phổ biến ở các nước đang phát triển do điều kiện vệ sinh ngoại cảnh kém(xử lý các chất thải, nước), khu vực nhiệt đới đặc biệt ở Mê-hi-cô, Ấn Độ, châu Á,châu Phi

- Khoảng 40-50 triệu người mắc bệnh hàng năm trên thế giới Tỷ lệ mắc bệnh 10% ở vùng dịch tễ

5 Ở Việt nam, tỷ lệ người nhiễm amip khá cao, có nơi lên đến 25% Tại đồng bằngsông Cửu long, do điều kiện vệ sinh, sinh hoạt, lao động (cầu tiêu, ao cá, kênhrạch…), amip có điều kiện khép kín chu trình phát triển và tồn tại lâu dài

- Bệnh hiếm gây tử vong nếu được chẩn đoán và điều trị sớm

- Nguyên nhân: Entamoeba histolytica

- Nguồn bệnh: Người mang bào nang amip (người bệnh, người vừa khỏi bệnh,người lành) là nguồn truyền bệnh duy nhất Bào nang sống rất lâu trong môitrường ngoài cơ thể, và là thể lây nhiễm của amip

- Người mang bào nang amip, nếu làm các công việc liên quan đến ăn uống, đặcbiệt trong môi trường tập thể sẽ là nguồn lây bệnh rất quan trọng trong cộng đồng

- Đường lây:

+ Trực tiếp: do tay bẩn, từ người sang người

+ Gián tiếp: thức ăn, nước uống nhiễm phân người, gián, ruồi mang bào nang từphân đến thức ăn

- Cơ thể cảm thụ:

+ Mọi lứa tuổi, nhiều nhất từ 15- 65, hiếm khi dưới 5 tuổi, nam chiếm 80%.

+ Đồng tính, hoạt động tình dục miệng-hậu môn, nhiễm HIV

- Bệnh nặng thường xảy ra ở các đối tượng:

+ Trẻ em

+ Phụ nữ có thai, sau sinh

+ Dùng corticoid kéo dài

+ Bệnh ác tính, nghiện rượu, lao lực

+ Suy dinh dưỡng

- Gan to, đau

- Triệu chứng khác: vàng da, tràn dịch màng phổi phải, tiêu chảy

3.1.2 Cận lâm sàng

- Bạch cầu đa nhân tăng trong 3/4 trường hợp, hiếm khi tăng eosinophile

- Tăng bilirubin trong một số trường hợp

- Men gan tăng cao trong trường hợp áp xe gan cấp

- Trong trường hợp áp xe gan mạn, phosphatase kiềm có xu hướng tăng cao trongkhi ALT trở về bình thường

- Soi phân: giá trị thấp

- Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể đặc hiệu E histolytica: 95% (+), sẽ âm tínhsau khi loại trừ nhiễm trùng 6-12 tháng Ngay cả ở vùng dịch tễ lưu hành, cũng chỉ

có dưới 10% ở những người không triệu chứng có huyết thanh chẩn đoán dươngtính Nếu huyết thanh chẩn đoán âm tính, có thể lặp lại sau 1 tuần

- Siêu âm: rẻ, nhanh, độ đặc hiệu chỉ kém CT một ít (độ nhạy 75-80% so với CT 95%), hình ảnh tổn thương gan hình tròn hay bầu dục, bờ rõ, giảm âm

88 CT bụng: mật độ thấp, bờ trơn láng, bờ ngoài bắt cản quang Tiêm cản quang đểphân biệt áp xe và u mạch máu

3.2 Chẩn đoán phân biệt

- Áp xe gan do vi trùng

- Viêm túi mật cấp

- Nang gan do Echinococcosis hydatid

- Ung thư tế bào gan

4.1 Thuốc diệt amip trong mô

- Metronidazole: 750 mg, 3 lần/ngày, uống 10 ngày  hiệu quả 90% Sử dụng đườngtruyền mạch khi bệnh nhân không uống được Thời gian đáp ứng là 3 ngày, lâuhơn nếu ổ áp xe lớn

- Tác dụng phụ: buồn nôn, nhức đầu, đau bụng, nôn, tiêu chảy, chóng mặt, nước tiểusậm màu do kim loại trong thuốc

- Tinidazole: 2g/ngày, uống 3-5 ngày Hiệu quả tương đương metronidazole

4.2 Thuốc diệt amip tiếp xúc

- Dehydroemetine hoặc Emetine 1mg/kg TDD hoặc TB/ ngày x 8-10 ngày

- Sau đó: Chloroquine 500mg uống 2 lần/ngày x 2 ngày, sau đó 500mg/ ngày x 21 ngày

- Cộng với

+ Diloxanidefuroate: 500mg uống 3 lần/ngày x 10 ngày

+ Iodoquinol (diiodohydroxyquin): 650 mg uống, 3 lần/ ngày trong 20 ngày, trẻ em: 30-40 mg/kg/day chia 3 lần, trong 20 ngày; không quá 1.95 g/ngày, thuốc nhóm C đối với phụ nữ có thai và cho con bú

+ Paromomycin:25-35 mg/kg/day chia 3 lần, trong 5-10 ngày

- Kháng sinh: khi có nhiễm trùng đồng thời

4.3 Chọc hút ổ áp xe

- Nguy cơ vỡ ổ áp xe với kích thước lớn hơn 5cm

- Ổ áp xe nằm ở thùy trái, nguy cơ tử vong do dò hay vỡ vào phúc mạc hay màngtim cao

- Không đáp ứng lâm sàng sau 5-7 ngày điều trị

- Không thể phân biệt với áp xe do vi trùng

4.4 Theo dõi

- Theo dõi trên siêu âm hay CT là không cần thiết nếu có đáp ứng trên lâm sàng

- Kiểm tra phân sau đợt điều trị, nếu còn ký sinh trùng thì điều trị lặp lại thuốc diệtamip trong lòng ruột thêm một đợt nữa

- Vỡ vào tim, thường ở ổ áp xe ở thùy trái gây tử vong cao

- Vỡ vào khoang phúc mạc thường do đến trễ

- Bội nhiễm vi trùng

- Vỡ vào cơ quan nội tạng như dạ dày, trung thất

- Một số trường hợp gây giả phình động mạch gan.

4.6 Tiêu chuẩn đánh giá

- Lâm sàng thường đáp ứng sau 3–7 ngày

- Hình ảnh học thay đổi sau 1 năm (3–10 năm)

Tử vong 5% do vỡ vào khoang phúc mạc, màng ngoài tim

- Vệ sinh an toàn thực phẩm:

+ Rửa tay trước khi chế biến thực phẩm

+ Rửa rau bằng chất tẩy rửa mạnh, ngâm rau trong acid acetic hay dấm trong khoảng

15 phút để loại trừ bào nang

+ Đun sôi nước

+ Thay đổi hành vi tình dục tránh lây nhiễm phân miệng, đặc biệt ở đồng tính nam

- Sử dụng thức ăn nấu chín

- Hiện chưa có vaccin dự phòng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Thị Thu Thảo(2008) ,“Bệnh do amip”, Bệnh truyền nhiễm Bộ môn Nhiễm, Đại

học Y Dược Tp Hồ Chí minh, tr:373-375

2 Daniel M et al(2013), “Amebic Hepatic Abscesses”, Medscape.

3 David C Warhurst (2010), “Amebic infections”,Infectious Diseases, Third edition, Mosby

Elsevier 2010, pp:1148-1153

4 Miriam J,Dennisl L(2010),“Intraabdominal infection sandabscesse”, HARRISON’S

Infectious Diseases, McGraw-Hill Companies, pp:252-259.

ÁP XE GAN DO VI TRÙNG

- Gan có thể chịu ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp từ nhiễm trùng.

- Áp xe gan do vi trùng thường từ: (1) nhiễm trùng đường mật (nhiễm trùng ngượcdòng), (2) đường tĩnh mạch cửa, (3) đường động mạch gan, (4) đường bạch mạng,(5) đường trực tiếp như chấn thương xuyên thấu ổ bụng

- Độ tuổi thường bị ảnh hưởng: cao nhất : 60-70 tuổi

- Tần suất: 6-18/ 1000; 11/1000/năm

Theo Sherman và Robbbins, vi trùng có thể xâm nhập vào gan qua 5 con đường:

 Thứ phát từ tắc nghẽn đường mật chính chiếm 40%: Là đường quan trọng

nhất, do dịch tá tràng trào ngược vào đường mật qua lỗ cơ vòng Oddi khi có sự giatăng áp lực trong lòng tá tràng kéo theovi trùng

Yếu tốlà có tình trạng tắc nghẽn đường mật, hoặc tổn thương niêm mạc đường mật

do sỏi, giun làm cho vi trùng ở lại lâu hơn

 Theo đường động mạch gan: từ một ổ nhiễm trong cơ thể, vi khuẩn theo máu

gây tình trạng du khuẩn huyết hoặc nhiễm trùng huyết đến gan phát triển

 Theo đường tĩnh mạch cửa: do tổn thương niêm mạc ruột, vi trùng xâm nhập

qua các tiểu tĩnh mạch của hệ cửa lên gan phát triển

 Theo đường bạch mạch: do các cơ quan trong ổ bụng bị viêm nhiễm: viêm ruột

thừa, viêm phần phụ, vi trùng theo hệ bạch mạng tới gan

 Theo đường trực tiếp: do các vết thương xuyên thấu.

4 YẾU TỐ NGUY CƠ.

- Lớn tuổi và nam giới

- Đái tháo đường (40%) chủ yếu do Klebsiella,

- Hơn 50% ổ áp xe ở người lớn tuổi là không rõ nguyên nhân

- Nhiễm trùng từ đường mật hoặc đường tiêu hoá thường do E.coli,Streptococcusfaecalis, Klebsiela pneumoniae, Proteus vulgaris

- Đau bụng thường ở hạ sườn phải, sốt, chán ăn, sụt cân

- Triệu chứng kích thích vùng hoành hoặc màng phổi: đau lói vai phải, ho khan

- Gan to đau, ấn kẽ sườn (+)

- Tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn phải, gan to

5.1.2 Cận lâm sàng

- Bilan xét nghệm thường quy

+ Công thức máu: tăng bạch cầu neutrophil, thiếu máu nhẹ

+ X quang ngực thẳng: vòm hoành phải cao, bóng gan to ra,tràn dịch màng phổi, tổnthương nhu mô phổi

- Bilan xét nghiệm chẩn đoán

+ Cấy máu (+) 50% trường hợp

+ Giải phẫu bệnh:

*Đại thể: gan to, có nhiều ổ mủ có thể ở một hoặc cả hai thuỳ, bờ sần sùi do phảnứng viêm mạch gây xơ hoá, mủ thường có mùi hôi, có màu thay đổi theo tác nhângây bệnh Nhuộm và cấy mủ có thể phân lập tác nhân gây bệnh Có thể thấy sỏihoạc xác giun

*Vi thể: Nhu mô gan có vùng hoại tử, có hình ảnh hoá xơ, viêm khoảng cửa, ốngmật dãn có thể chứa mủ, xác giun

+ Tăng VS, phosphotase kiềm tăng trong 2/3 trường hợp

+ Siêu âm: thấy hình ảnh ổ áp xe trong gan, hình ảnh xác giun trong ổ áp xe, bệnh lýđường mật, túi mật Hướng dẫn chọc dò ổ áp xe dưới siêu âm khi cần xác địnhchẩn đoán và dẫn lưu

+ MSCT, MRI trong những trường hợp phức tạp

- Bilan xét nghiệm tìm nguyên nhân

+ Cấy dịch mủ từ chọc hút ổ áp xe: (+) 70-90%

5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Áp xe gan do sán lá, amip

- Ung thư gan áp xe hoá

- Viêm đáy phổi phải

* ±Metro

Vanco + Genta** ±Metro

Imipenem/ Meropenem

Từ NK ổ bụng Cepha III + Metro

Imipenem/ MeropenemPNCkháng

Pseudomonas với ứcchế β lactamase +genta**+ Metro

* Fluroquinolone là lựa chọn thay thế cho Genta ở bệnh nhân suy thận hoặc cầnkháng sinh đường uống

** Metronidazole khi nghi ngờ ổ áp xe do amip hiện diện

- Trước khi có kết quả kháng sinh đồ có thể lựa chọn một trong những phác đồ trên,sau khi có kết quả kháng sinh đồ thì thay đổi linh hoạt theo đáp ứng điều trị

6.2 Điều trị triệu chứng

- Điều trị hạ sốt, giảm đau.

- Chế độ dinh dưỡng nâng tổng trạng

- Điều chỉnh các rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan

6.3 Điều trị nguyên nhân

- Chọc tháo hoặc dẫn lưu chỉ đặt ra với những ổ mủ to

- Điều trị nguồn gốc nhiễm trùng

6.4 Điều trị biến chứng

- Ổ áp xe > 5cm không đáp ứng điều trị nội khoa cần chọc hút, dẫn lưu

- Dẫn lưu ổ áp xe ở người > 55 tuổi, triệu chứng kéo dài > 7 ngày, nhiều hạ phânthuỳ

- Phẫu thuật khi dẫn lưu thất bại, hoặc có các biến chứng như áp xe dưới hoành,viêm phúc mạc, vỡ ổ áp xe

6.5 Theo dõi bệnh nhân

- Lâm sàng: hết sốt, giảm đau, ăn uống được

- Cận lâm sàng: VS, công thức máu, Siêu âm đánh giá 3-5 ngày trong thời gian nộitrú, sau khi xuất viện cho đến 3- 6 tháng

Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm thường dẫn đến các biến chứng:

- Vỡ ổ áp xe vào ổ bụng gây viêm phúc mạc, áp xe dưới hoành, tràn mủ màng phổi,tràn mủ màng tim

- Chảy máu đường mật đường mật thường nặng có thể dẫn đến tử vong nếu khôngđược điều trị sớm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bùi Hữu Hoàng (2009), “Áp xe gan”, Bệnh Học Nội Khoa, Nhà xuất bản Y học tp

Hồ Chí Minh, 176- 185

2 Christopher CK(2012), “The liver in infections”, Sherlock’s disease of the liver

and biliary system 12th, 649-670

3 Liver abscess, Sleisenger and Fordtrans ‘s gastrointertinals and liver disease 9th,

1366-1368

4 Other infections of the liver, Textbook of hepatology 3rd,1009-1012.

5 Liver abscess, 2009, Yamada textbook of gastroenterology 5th, 2412-2415.

6 Lawrence S Friedman(2012), “Pyogenic hepatic abscess”, Current medical

diagnosis and treatment

VIÊM GAN SIÊU VI B CẤP

1 ĐẠI CƯƠNG (ĐỊNH NGHĨA)

Viêm gan siêu vi B cấp (VGSVB) là tình trạng bệnh lý xảy ra sau lần đầu tiếp xúcvới siêu vi viêm gan B Triệu chứng lâm sàng và bất thường chức năng gan kéodài không quá 6 tháng

- 70% viêm gan siêu vi B cấp không có biểu hiện trên lâm sàng

- Thường lần lượt trải qua 4 giai đoạn: ủ bệnh, giai đoạn tiền vàng da, giai đoạnvàng da, và giai đoạn hồi phục.

- Thời gian ủ bệnh 6 tuần - 6 tháng với hội chứng giả cúm, vàng da, gan to đau, tăngmen gan, bilirubin

- Men gan ALT tăng 1000 - 2000 U/l

- Triêu chứng giảm dần sau 3 tháng nhưng bệnh nhân còn mệt mỏi kéo dài, tăngALT

- Giai đoạn hồi phục: bệnh nhân cảm thấy khoẻ hơn, vàng da giảm dần

- Viêm gan thể bùng phát là viêm gan cấp diễn tiến nặng có kèm bệnh não gan vàcác biến chứng khác (xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết da niêm, rối loạn đông máu,suy thận, hạ đường huyết)

Hiện nay, trên thế giới có:

 2 tỉ người nhiễm HBV

 175.000 trường hợp viêm gan siêu vi cấp hằng năm

 1-5% người bị VGSVB cấp chuyển sang mãn tính

 Mỹ: Viêm gan siêu vi B tối cấp chiếm tỉ lệ 1%, 5% trong viêm gan siêu vi cấp,

400 trường hợp tử vong hàng năm

Siêu vi viêm gan B thuộc nhóm Hepadnavirus lây truyền chính qua 4 con đường:

- Lây truyền qua tiếp xúc máu, dịch tiết của cơ thể

- Lây truyền qua đường sinh dục do tiếp xúc với tinh dịch, dịch tiết âm đạo

- Lây truyền từ mẹ sang con trong thời kỳ chu sinh

- Lây truyền theo hàng ngang 40% trường hợp nhiễm HBV không xác định đượcđường lây

- Người có người thân trong gia đình bị viêm gan, có hành vi quan hệ tình dụckhông bảo vệ, dùng chung kim tiêm, thủ thuật xuyên qua da, truyền máu 2 tuần- 6tháng trước khi có biểu hiện bệnh

- Làm việc ở bộ phận lọc máu, nhân viên y tế, nha sĩ, làm việc ở phòng xét nghiệm,ngân hàng máu

- Bệnh nhân được truyền máu nhiều lần, thay thế thận, ghép tạng, nghiện xì ke, đànông đồng tình luyến ái, gái mại dâm

5.1 Chẩn đoán xác định

5.1.1 Lâm sàng

- Hội chứng giả cúm: mệt, chán ăn, buồn nôn, đau hạ sườn phải

- Sốt thường là sốt nhẹ, nôn ói

- Vàng da vàng mắt thường không quá 28 ngày

- Thể nặng với vàng da nhanh, gan teo, xuất huyết da niêm, rối loạn tri giác

5.1.2 Cận lâm sàng

 Bilan xét nghiệm thường quy

AST, ALT tăng tối thiểu 2 lần, thường từ 5- 10 lần

thể nặng tăng trên 20 lần giá trị bình thường

 Bilan xét nghiệm chẩn đoán

Bilirubin tăng và thời gian Prothrombin kéo dài là dấu hiệu nặng

 Bilan xét nghiệm tìm nguyên nhân

HBsAg và anti HBc IgM (+), có trường hợp HBsAg thanh thải nhanh và anti Hbsxuất hiện đồng thời với antiHBc

HBeAg và HBV DNA hiện diện

5.2 Chẩn đoán phân biệt

 Đợt cấp viêm gan siêu vi B mạn

 Viêm gan siêu vi A cấp

 Đồng nhiễm siêu vi D/ nhiễm HBV

6 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

6.1 Nguyên tắc điều trị:

Bệnh nhân Viêm gan siêu vi cấp cần nhập viện khi có dấu hiệu nặng:

- Rối loạn tri giác

- Rối loạn hô hấp

6.3 Điều trị nguyên nhân

- Hạn chế các loại thuốc có thể gây độc gan

- Vitamin K1: 10mg/ngày TB,3-5 ngày khi prothrombin giảm < 60%

- Cholestyramin: 1 gói (4g) x 2 - 3 lần/ngày khi bệnh nhân có dấu hiệu ngứa

- Thuốc có nguồn gốc thảo dượcnhư silymarin, biphenyl dimethyl dicarboxylatkhông gây độc và giảm transaminases có thể sử dụng trong VGSV cấp

- Kháng siêu vi: INR>1 kéo dài triệu chứng vàng da hơn 4 tuần, Bilirubin ≥10mg/dl

- Thuốc dùng: Lamivudine 100mg/ngày Có thể sử dụng Entecavir 0.5 mg/ngày;Tenofovir 300mg/ngày nhưng cần thận trọng vì nguy cơ suy thận ở bệnh nhânviêm gan tối cấp Không sử dụng Adefovir vì độc tính thận cao

6.4 Điều trị biến chứng

- Điều trị nâng đỡ tổng trạng

- Điều chỉnh rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan

- Tránh nguy cơ hạ đường huyết.

- Điều trị các biến chứng xuất huyết tiêu hoá, rối loạn đông máu, phòng ngừa bệnhnão gan

- Giảm men gan sử dụng:Phospholipid đậu nành, các thuôc bảo vệ và chống hủyhoại tế bào gan

6.5 Theo dõi bệnh nhân

 Lâm sàng

+ Diễn tiến vàng da niêm, rối loạn tiêu hoá

+ Các biến chứng: phù, báng bụng, xuất huyết, rối loạn tri giác

Tiên lượng xấu hơn trong các trường hợp sau:

 Yếu tố môi trường: uống rượu, hút thuốc, tiếp xúc với aflatoxin

 Đồng nhiễm HDV, HCV, HIV

 Tình trạng miễn dịch của ký chủ, bệnh nhân người Châu Á, da đen, đái tháođường type 2, béo phì

 Kiểm soát nguồn lây

- Tiệt trùng dụng cụ tiêm chích, châm cứu, xỏ lỗ tai, xăm nình

- Tránh dùng chung dụng cụ có thể lây nhiễm máu và dịch tiết

- Kiểm tra HBV ở người cho máu

- Chủng ngừa HBV cho người có người thân nhiễm HBV, đối tượng có nguy cơ cao(yếu tố nguy cơ), nhân viên y tế

 Tạo miễn dịch

- Tạo miễn dịch thụ động: dùng IgG (HBIG) cho trẻ sơ sinh từ mẹ có HBsAg (+),HBV DNA>5.3 log UI /ml hoặc những người vừa mới tiếp xúc với máu và dịchtiết của người nhiễm HBV

- Tạo miễn dịch chủ động: chủng ngừa HBV ngay trong giai đoạn sau sinh ở vùngdịch tễ lưu hành cao

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bùi Hữu Hoàng(2009), “Viêm gan”, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y

học, 157-165

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan siêu vi(2012), Bệnh viện Bệnh Nhiết Đới, Sở y tế tp Hồ Chí Minh

3. Nguyễn Hữu Chí(2014),“nhận xét về điều trị viêm gan siêu vi B” các loại bệnh viêm gan siêu vi , Nhà xuất bản thanh niên2014, tr: 183-197

4. Phác đồ điều trị khoa Nội tiêu hoá, bệnh viện Nhân Dân Gia Định 2015

5. Ann S, F.Lock(2011), “Hepatitis B”, Sherlocks diseases of the liver and biliary system 12th, 367-380

6. Geoffrey M Dutseiko(2007), “Hepatitis B, viral infections of the liver”,

the textbook of gastroenterology 3rd,865-875

7. Marc G Ghany, T Jake Liang(2009), “Acute viral hepatitis”, Yamada textbook of gastroenterology,2073-2110

VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN

1 ĐẠI CƯƠNG (ĐỊNH NGHĨA)

Viêm gan siêu vi B mãn tính (VGSVBMT) khi triệu chứng lâm sàng và bất thườngxét nghiệm chức năng gan kéo dài hơn 6 tháng VGSVBMT xảy ra khi đáp ứngmiễn dịch của cơ thể không đủ sức chống lại sự nhân đôi của siêu vi hoặc do siêu

vi đã thích nghi trốn tránh được đáp ứng miễn dịch của cơ thể

 HBsAg (+) kéo dài trên 6 tháng

 Có hiện tượng viêm và tổn thương tế bào gan trên mô học

 Có sự chuyển đổi từ giai đoạn này qua giai đoạn khác

Dung nạp miễn dịch

Hoạt động Bất hoạt

Hiện nay, trên thế giới có:

 5% dân số viêm gan siêu vi B mạn (400.000)

 Châu Á, Thái Bình Dương, 50% Viêm gan siêu vi B HBeAg (-)

 5- 10% người lớn nhiễm HBV biểu hiện VGSVB mạn tính

 90% trẻ sơ sinh nhiễm HBV trở thành người mang siêu vi B mạn

Siêu vi viêm gan B thuộc nhóm Hepadnavirus

Như trường hợp viêm gan siêu vi B cấp

5.1 Chẩn đoán xác định

 Dịch tễ:

- Tiền căn gia đình có người thân bị viêm gan

- Tiền căn cá nhân: có quan hệ tình dục không an toàn, dùng chung kim tiêm, thủthuật xuyên qua da, truyền máu

 Lâm sàng: có thể có hoặc không có triệu chứng

- Bệnh nhân viêm gan mạn có thể có các triệu chứng như gan to, lách to, mỏi cơ,bàn tay son, nốt nhện

- Triệu chứng cơ năng có thể chán ăn, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải

 Cận lâm sàng:

- AST, ALT tăng 1-5 lần, kéo dài hơn 06 tháng

- HBsAg (+)

- HBV - DNA (+)

- Siêu âm: mật độ gan thô

- Sinh thiết gan: có hình ảnh viêm gan mạn

 Chỉ định sinh thiết gan:

- HBeAg (+), HBV DNA ≥ 105 copies/ml;> 40t, ALT 1-2 UCLN

- HBeAg (-), HBV DNA ≥ 104 copies/ml;> 40t, ALT 1-2 UCLN

- Ngưỡng men gan đề nghị bình thường: Nam 30 UI/l; Nữ 19 UI/l

5.2 Chẩn đoán phân biệt

 Viêm gan siêu vi B cấp

 Đồng nhiễm siêu vi D/ nhiễm HBV

6.2 Chỉ định điều trị: Cần đủ 2 tiêu chuẩn sau:

- Bệnh viêm gan siêu vi B đang tiến triển với ALT tăng >2 lần giới hạn trên của trị

số bình thường, hoặc sinh thiết gan có biểu hiện viêm hoại tử trung bình/nặngvà/hoặc xơ hoá trung bình (đánh giá bằng phương pháp không xâm lấn cũng cógiá trị)

- Có sự tăng sinh của virus được xác định trong 2 trường hợp (theo APASL):

• HBsAg (+), HBeAg (-) và HBV – DNA ≥ 2x104 IU/ml

• HBsAg (+), HBeAg (+) và HBV – DNA ≥ 2x103 IU/ml

- Đối với những bệnh nhân có HBV – DNA (+) nhưng ALT liên tục bình thườnghay tăng ít không có khuyến cáo điều trị, ngoại trừ có bằng chứng xơ hoá hay xơgan

6.3 Phác đồ điều trị:

6.3.1 Bệnh nhân mới chưa từng điều trị

6.3.1.1Thuốc uống: chọn 1 trong những thuốc sau:

6.3.2.2.HBeAg(-): tiếp tục thuốc uống cho đến khi mất HBsAg hoặc xem xét ngừng

thuốc nếu HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện 3 lần cách nhau 6 tháng

6.3.3 Ở những bệnh nhân đã được điều trị thuốc kháng virus: Lamivudin 100mg/ngày

hoặc Adefovir 10mg/ngày nhưng không đáp ứng sau 3 tháng hoặc không có đápứng tối ưu sau 06 thángchuyển sang 1 loại thuốc khác nhóm (Tenofovir hoặcEntecavir) hoặc phối hợp 2 thuốc khác nhóm

6.3.4 Viêm gan siêu vi B mạn tính biến chứng xơ gan còn bù: nếu ALT tăng và nồng độ

HBV–DNA trên ngưỡng phát hiện hoặc HBV–DNA > 2.000 IU/ml, ALT bìnhthường, có thể dùng thuốc uống hoặc tiêm

6.3.5 Viêm gan siêu viB mạn tính biến chứng xơ gan mất bù: chống chỉ định Interferon,

nên dùng Tenofovir, Entecavir hoặc Lamivudine + Adefovir

6.3.6 Trường hợp ALT tăng 1–2 lần giá trị bình thường, nồng độ HBV–DNA cao, có

tiền sử gia đình liên quan ðến HCC, nên xem xét sinh thiết gan, hoặc các phươngpháp không xâm lấn đánh giá mức độ xơ hoá để quyết định điều trị

6.3.7 Phụ nữ viêm gan siêu vi B đang được điều trị thuốc uống và có thai: nên tiếp tục

các thuốc nhóm B trong bảng phân loại của FDA (như Tenofovir) Tránh các thuốcnhóm C: Lamivudin, Adefovir, Entecavir Chống chỉ định inteferon Lamivudin cóthể sử dụng vào 3 tháng cuối thai kỳ để ngăn chặn lây truyền từ mẹ sang con 6.3.8 Bệnh nhân kháng thuốc:

- Kháng Lamivudin: phối hợp với Adefovir hay chuyển sang dùng Tenofovir

- Kháng Adefovir: phối hợp hay chuyển qua Lamivudin, Entecavir hay chuyển quaTenofovir

- Kháng Entecavir: phối hợp Tenofovir hay Adefovir

- Kháng Lamivudin và Adefovir: chuyển qua phối hợp Entecavir + Tenofovir

6.4 Điều trị hỗ trợ:

Nghỉ ngơi, tránh lao động nặng, hạn chế các thuốc gây hại cho gan, không uốngrượu bia Đối với bệnh nhân có nồng độ ferritin trong huyết thanh cao nên giảmcác thức ăn có chất sắt (thịt bò, đồ biển, rau muống, rau dền, cải xanh)

- Trong thời gian điều trị:

• Theo dõi các triệu chứng lâm sàng, AST, ALT, HBeAg mỗi 3 tháng

• Nếu dùng Tenofovir hay Adefovir cần theo dõi creatinine

• Kiểm tra nồng độ HBV – DNA vào tuần thứ 12 để đánh giá đáp ứng hoặc thất bạiđiều trị Bệnh nhân có đáp ứng sẽ tiếp tục điều trị, theo dõi HBV– DNA mỗi 06tháng Nếu thất bại thì thêm thuốc hoặc chuyển thuốc khác

- Sau khi ngưng điều trị cần theo dõi mỗi tháng trong 03 tháng, rồi mỗi 03 thángtrong 1 năm đầu để phát hiện tái phát sớm Sau đó theo dõi mỗi 06 tháng

- Đối với bệnh nhân có nồng độ HBV –DNA cao, men gan bình thường cũng cầntheo dõi mỗi 03 tháng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Hữu Chí(2014), “Điều trị hiện nay bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính”,các loại bệnh viêm gan siêu vi, Nhà xuất bản thanh niên, tr: 207-222.

2 Bùi Hữu Hoàng (2009), “Viêm gan”, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học,

tr:157-165

3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan siêu vi(2012), Bệnh viện BệnhNhiệt Đới, Sở y tế tp Hồ Chí Minh

4 Phác đồ điều trị khoa Nội tiêu hoá, bệnh viện Nhân Dân Gia Định 2015

5 AASLD,PracticeGuidelines(2011),“Chronic hepatitis B Update”, Hepatology

6 Ann S, F.Lock(2011), “Hepatitis B”, Sherlocks diseases of the liver and biliary system 12th, 367-380

7 EASL clinical practice giudelines J Hepatol 2012

8 Harrison’s Gastroenterology and Hepatology 2010

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C

( Ban hành kèm theo quyết định số 4817/QĐ-BYT ngày 28/11/2013 của bộ trưởng bộ Y

tế)

Viêm gan vi rút C là bệnh do vi rút viêm gan C gây ra Vi rút viêm gan C thuộc họFlaviviridae, có dạng hình cầu Theo tổ chức y tế thế giới, hiện nay có khoảng 170triệu người nhiễm vi rút viêm gan C, chiếm 3% dân số thế giới Tại Việt Nam,nhiễm vi rút viêm gan C có xu hướng ngày càng gia tăng Viêm gan vi rút C lâyqua đường máu, có thể gây viêm gan vi rút cấp, viêm gan mạn, dẫn tới xơ gan vàung thư gan

2 CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VI RÚT C

2.1 Triệu chứng

I.1.1 Triệu chứng lâm sàng

 Phần lớn không có biểu hiện lâm sàng, các triệu chứng nếu có thường

 Anti-HCV dương tính

 HCV RNA dương tính

 Định typ vi rút viêm gan C: nên làm xét nghiệm định typ đểgiúp tiên lượng khôngđặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các bệnh khác như: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, đaunhẹ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa, đau cơ

 Có thể gặp vàng da nhẹ, kín đáo, xuất hiện từng đợt, sốt và gầy sút cân

 Có thể có các biểu hiện ngoài gan ở: cơ xương khớp, da và niêm mạc, hệ nội tiết,thận, tiêu hóa, tim mạch

2.2 Chẩn đoán xác định

2.2.1 Chẩn đoán xác định viêm gan vi rút C cấp

- HCV RNA dương tính, anti-HCV có thể âm tính hoặc dương tính: HCV RNAthường dương tính 2 tuần sau khi phơi nhiễm, trong khi anti - HCV xuất hiện sau 8

- 12 tuần

- AST, ALT bình thường hoặc tăng

- Thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng: Người bệnh được theo dõi có chuyển huyếtthanh từ anti-HCV âm tính thành dương tính, có thể có biểu hiện lâm sàng hoặckhông

2.2.2 Chẩn đoán xác định viêm gan vi rút C mạn

- Anti HCV dương tính, HCV RNA dương tính;

- Thời gian mắc bệnh > 6 tháng, hoặc có biểu hiện xơ gan (được xác định bằng chỉ

số APRI, hoặc sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn và xơ hóa có ý nghĩa, hoặcFibroScan, Fibrotest có xơ hóa > F2) mà không do căn nguyên khác

3.1 Điều trị viêm gan vi rút C cấp: Bệnh có thể tự khỏi.

- Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và các thuốc điều trị triệu chứng

- Điều trị đặc hiệu: làm giảm nguy cơ viêm gan C cấp chuyển thành mạn tính Sautuần 12, nếu HCV RNA dương tính thì có chỉ định điều trị đặc hiệu bằng IFNhoặc PegINF, có thể kèm với ribavirin hoặc không Thời gian điều trị ít nhất 12tuần, có thể kéo dài đến 24 tuần tùy vào đáp ứng vi rút

3.2 Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính

3.2.1 Mục tiêu điều trị

- Ngăn ngừa tiến triển của bệnh, giảm nguy cơ diễn biến thành xơ gan và ung thưgan

- Cải thiện chất lượng sống, kéo dài đời sống

- Về mặt vi rút học, mục tiêu là đạt được đáp ứng vi rút bền vững (HCV RNA âmtính sau 24 tuần ngừng điều trị)

3.2.2 Chuẩn bị điều trị

- Xét nghiệm trước điều trị

+ Công thức máu, urê, creatinin, điện giải đồ

+ Đánh giá chức năng gan (AST, ALT, GGT, bilirubin, albumin, AFP, tỷ lệ

- Xét nghiệm định type siêu vi

- Tư vấn cho bệnh nhân về: phác đồ điều trị, hiệu quả, các tác dụng không mongmuốn và tuân thủ điều trị

3.2.3 Chỉ định điều trị: khi người bệnh có đủ các điều kiện sau

- HCV RNA (+);

- Chức năng gan còn bù

- Xét nghiệm về huyết học và sinh hóa ở giá trị chấp nhận: Hb > 13g ở nam, > 12g

ở nữ; bạch cầu đa nhân trung tính >1500/mm3; tiểu cầu > 75G/L; creatinin huyếtthanh < 1,5mg/dL;

- Người bệnh có bệnh gan tự miễn hoặc các bệnh tự miễn khác;

- Bệnh lý tuyến giáp không được kiểm soát;

không mong muốn

ỉa chảy, rối loạn chức năngtuyến giáp,

IFN α-2b 3 triệu đơn vị x 3

lần/tuầnPegIFN α-2a 180 mcg x 1 lần/tuầnPegIFN α-2b 1,5 mcg/kg x 1

lần/tuầnRibavirin Ribavirin + Týp 1, 4, 6:

Thuốc ức

chế

protease

Boceprevir 800 mg x 3 lần/ngày Thiếu máu, giảm bạch cầu,

phát ban, RL tiêu hóa, RL

vị giác, buồn nôn, nhứcđầu

Telaprevir 1 x 3 lần/ngày

3.3 Điều trị

3.3.1 Điều tri theoPhác đồ:

 Phác đồ chuẩn: Interferon (IFN) + Ribavirin

 Kết hợp phác đồ chuẩn với boceprevir hoặc telaprevir trong trường hợp ngườibệnh viêm gan C týp 1 đã có thất bại điều trị với phác đồ chuẩn trước đây

 Thời gian điều trị: phụ thuộc vào typ và đáp ứng vi rút

+ Typ 1,4,6: 48 tuần hoặc dựa trên sơ đồ 1

+ Typ 2,3: 24 tuần hoặc dựa trên sơ đồ 2

+ Trường hợp không xác định được typ thì điều trị như typ 1 hoặc 6, do phần lớn virút viêm gan C ở Việt Nam thuộc typ 1 và 6

 Các phác đồ điều trị viêm gan C mạn bằng thuốc thế hệ mới: DAAs antivirals) Telaprevir, Boceprevir,Sofosbuvir,Ledipasvir, Simeprevir, Daclatasvir

(direct-acting-… được sử dụng rộng rãi ở châu Âu và Mỹ

Từ năm 2013 đến cuối năm 2014, FDA ( Food and Drug Administration) của Mỹ

và EMA (European Medicines Agency) đã phê duyệt cho phép dùng tất cả các loạithuốc trên Nhiều công trình khoa học đã được công bố tại các hội nghị gan Châu

Âu và Mỹ cuối năm 2014 và đầu năm 2015 cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh khi dùng phác

đồ có DAAs là từ 93-99%.Điều trị viêm gan C mạn đãchuyểnsangmộtkỷnguyênmớiCác phác đồ điều trị viêm gan C mạn bằng thuốc mớihay dùng

 Nếu không có chống chỉ định với Interferon

+ Peg-Interferon alfa 2a/2b + Ribavirin + Telaprevir thời gian 12–24 tuần chomọigenotype

+ Peg-Interferon alfa 2a/2b + Ribavirin + Boceprevir thờigian 12-24tuầnchomọigenotype

+ Peg-Interferon alfa 2a/2b + Ribavirin + Sofosbuvir 400mg thời gian 12-24 tuầncho mọi genotype

+ Peg-Interferon alfa 2a/2b + Ribavirin + Simeprevir thời gian 12-24 tuần cho mọigenotype

 Nếu đã xơ gan và có chống chỉ định với Interferon:Phác đồ 2 thuốc uống:

+ Sofosbuvir 400mg + Ledipasvir 90mg/ ngày x 3 tháng cho mọi genotype Hoặc:(Sofosbuvir 400mg + Simeprevir) thời gian điều trị3 tháng

+ Sofosbuvir 400mg + Ribavirin thời gian 24 tuần cho mọi genotype

Theo dõi trong quá trình điều trị:

+ Lâm sàng: 4 tuần một lần, đánh giá triệu chứng lâm sàng, các tác dụng khôngmong muốn của thuốc

+ ALT, tế bào máu ngoại vi, creatinin, mức lọc cầu thận: 4 tuần một lần

+ Đo tải lượng HCV RNA (sử dụng kỹ thuật với ngưỡng phát hiện < 50 IU/ml): tuần

4, 12, 24, 48 và sau ngừng thuốc 24 tuần

+ Tỷ lệ Prothrombin, AFP, chức năng tuyến giáp (FT4, TSH): 12 tuần một lần.+ Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm bụng 12 tuần một lần