PHÁC ĐỒ SẢN PHỤ KHOA MỚI NHẤT

Cập nhật phác đồ sản phụ khoa mới nhất, nhằm cung cấp kiến thức chính xác , kịp thời về kiến thức sản phụ khoa cho sinh viên y khoa và các y bác sĩ . Hy vọng nó sẽ giúp ích cho các bạn . Cám ơn các bạn đã quan tâm đến tài liệu này

MỤC LỤC A SẢN KHOA 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Tư vấn cho phụ nữ có thai Chẩn đốn trước sinh Hướng dẫn chi tiết chăm sóc trước sinh Quản lý thai Tư vấn cho sản phụ chuyển sau đẻ Các yếu tố tiên lượng chuyển Chẩn đoán chuyển Theo dõi chuyển đẻ thường Theo dõi liên tục co tử cung nhịp tim thai Biểu đồ chuyển Đỡ đẻ thường ngơi chỏm Xử trí tích cực giai đoạn chuyển Làm rốn trẻ sơ sinh Kiểm tra rau Cắt khâu tầng sinh mơn Chăm sóc bà mẹ trẻ sơ sinh ngày đầu sau đẻ Chăm sóc bà mẹ trẻ sơ sinh tuần đầu sau đẻ Chăm sóc bà mẹ trẻ sơ sinh tuần đầu sau đẻ Thai nghén có nguy cao (Tim mạch, thiếu máu, basedow, VgB, Chảy máu nửa đầu thai kỳ (doạ sảy thai, sảy thai, CNTC, thai trứng) Chảy máu nửa cuối thai kỳ chuyển (Vỡ TC, RTĐ, RBN) Chảy máu sau đẻ Choáng sản khoa Tăng huyết áp, tiền sản giật sản giật Sinh đơi Ngơi bất thường (Mặt, trán-thóp trước, mông, vai) Dọa đẻ non đẻ non Thai ngày sinh Vỡ ối non Sa dây rốn Thai chết tử cung Nhiễm HIV có thai Xử trí phù phổi cấp chuyển Chuyển đình trệ Theo dõi đẻ với sản phụ có sẹo mổ tử cung Suy thai cấp Sử dụng oxytocin Sử dụng thuốc giảm co tử cung chuyển Sốt sau đẻ (Bệnh nội ngoại khoa, NK hậu sản, bệnh vú, áp xe vú) Phát dấu hiệu nguy hiểm, xử trí chuyển tuyến cấp cứu sản khoa Đỡ đẻ nhà xử trí đẻ rơi Các phương pháp vô cảm sản khoa Các phương pháp gây chuyển Kỹ thuật bấm ối 13 14 20 23 25 28 32 47 50 53 54 56 58 62 65 67 73 77 81 83 86 91 94 97 99 100 102 103 105 107 108 109 110 111 114 115 122 128 133 141 144 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Nghiệm pháp lọt chỏm Đỡ đầu ngơi mơng Xoay thai Xử trí thai thứ hai sinh đơi Forceps Giác kéo Bóc rau nhân tạo Kiểm soát tử cung Phẫu thuật lấy thai Phẫu thuật thai tử cung Rubella thai kỳ Thai kỳ với mẹ Rhesus âm Chỉ định chấm dứt thai kỳ thai DTBS nặng Tắc mạch ối Sinh khó vai Hở eo tử cung Đái tháo đường thai kỳ Thai chậm tăng trưởng tử cung Đa ối Thiểu ối B SƠ SINH 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 Giao tiếp hỗ trợ tinh thần gia đình trẻ bệnh Chuyển viện an tồn cho trẻ sơ sinh Cho trẻ viện Phối hợp chuyên ngành sản khoa nhi khoa chăm sóc trẻ sơ sinh Nguyên tắc sử dụng kháng sinh cho trẻ sơ sinh Thuốc thiết yếu chăm sóc trẻ sơ sinh tuyến Trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh tuyến y tế Chăm sóc trẻ sơ sinh đẻ non/nhẹ cân Chăm sóc trẻ phương pháp Căng-gu-ru Dị tật sơ sinh cần can thiệp sớm Tư vấn nuôi sữa mẹ Hạ thân nhiệt trẻ sơ sinh Rối loạn nước điện giải Vàng da tăng bilirubin tự Suy hô hấp sơ sinh Viêm phổi Thở áp lực dương liên tục (CPAP) Xuất huyết trẻ sơ sinh Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh Nhiễm khuẩn mắt Nhiễm khuẩn rốn Trẻ sinh từ mẹ bị viêm gan B, lao, lậu, giang mai, HIV Hội chứng co giật Cấp cứu sặc sữa Hồi sức sơ sinh sau đẻ Truyền máu 147 149 158 161 163 167 171 182 184 187 192 195 197 199 202 206 210 215 217 220 222 225 227 228 229 230 231 233 234 236 237 239 240 241 243 244 245 246 247 248 250 252 255 256 257 259 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 Đặt catheter tĩnh mạch rốn Nuôi dưỡng trẻ sơ sinh đường tĩnh mạch Thay máu trẻ sơ sinh Lấy máu động mạch Lấy máu gót chân Đặt nội khí quản Chọc hút đặt ống dẫn lưu màng phổi Kỹ thuật đặt ống thông dày cho trẻ sơ sinh Kỹ thuật chiếu đèn điều trị vàng da Chọc dò tuỷ sống Hạ đường huyết sơ sinh C PHỤ KHOA - KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 Phá thai thuốc đến hết tuần thứ Phá thai phương pháp nong gắp từ tuần 13 đến hết tuần 18 Xử trí băng huyết sau hút thai Đặt tháo dụng cụ tử cung Phá thai đến hết 12 tuần bơm KARMAN Tiền mãn kinh - Mãn kinh Tổn thương lành tính cổ tử cung U xơ tử cung Viêm âm đạo vi khuẩn Viêm âm đạo Nấm Viêm âm đạo TRICHOMONAS Rong kinh - Rong huyết Chửa sẹo mổ đẻ Ung thư cổ tử cung Apxe vú Viêm phúc mạc Ung thư buồng trứng Viêm tiểu khung cấp Apxe phần phụ Viêm cổ tử cung U nguyên bào nuôi Quá sản niêm mạc tử cung U buồng trứng Lạc nội mac tử cung Thai trứng Phác đồ điều trị thai tử cung 261 262 263 265 266 267 269 270 271 272 273 274 277 279 280 282 285 288 290 293 294 295 296 300 304 310 312 317 326 329 331 332 337 341 346 350 354 TƢ VẤN CHO PHỤ NỮ CĨ THAI Tư vấn cho phụ nữ có thai trình giao tiếp, trao đổi hai chiều nhân viên y tế sản phụ, giúp sản phụ có kiến thức cần thiết thai nghén bất thường thai nghén, từ định hành động thích hợp có lợi cho sức khỏe mẹ Trong trình tư vấn cần có thái độ vui vẻ thân mật, thơng cảm, kiên trì giải thích, tránh thái độ phê phán, gò ép Cán y tế cần nắm vững nội dung cần tư vấn, đảm bảo thơng tin xác, tránh đưa thông tin chung chung, thơng tin khơng phù hợp với trình độ sản phụ I NHỮNG NỘI DUNG TƢ VẤN TRONG TỪNG TRƢỜNG HỢP: Sự cần thiết việc khám thai định kỳ Dinh dưỡng thai phụ có thai Lao động làm việc có thai Vệ sinh thân thể có thai Các sinh hoạt khác đời sống có thai Tư vấn quan hệ tình dục mang thai Nhận biết dấu hiệu nguy hiểm thường gặp có thai để kịp thời khám Chuẩn bị sẵn sàng cho sinh tới Nuôi sữa mẹ 10 Biện pháp tránh thai sau sinh 11 HIV/AIDS bệnh lây truyền qua đường tình dục khác Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, trường hợp nhiễm HIV chuyển đến Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS Hà Nội để tư vấn hỗ trợ dự phòng lây truyền 12 Tư vấn vai trò trách nhiệm chồng thành viên khác gia đình II NGỒI NỘI DUNG TRÊN, CẦN CHÚ Ý TƢ VẤN VỚI NHỮNG TRƢỜNG HỢP CỤ THỂ: Sản phụ có thai lần đầu: Tư vấn đầy đủ dinh dưỡng, lợi ích khám thai sớm, khám định kỳ theo hẹn, dự kiến ngày sinh, chuẩn bị đầy đủ cho mẹ sinh, dự kiến nơi sinh, người đỡ đẻ người nhà chăm sóc, chuẩn bị cho việc nuôi sữa mẹ, tư vấn sinh hoạt tình dục mang thai sau sinh Sản phụ đẻ từ lần trở lên: - Tư vấn dinh dưỡng, nguy bất thường, chuyển kéo dài, chảy máu giai đoạn sổ rau dễ bị đờ tử cung - Tư vấn lợi ích khám thai định kỳ để phát nguy Với thai ý muốn: Nếu muốn đình thai nghén (phá thai) thích hợp, để thai phát triển phải có trách nhiệm đầy đủ gia đình Với thai giá thú: Cho thai phụ biết biện pháp đình thai nghén để sản phụ lựa chọn Nếu định khơng đình thai nghén, tư vấn trách nhiệm làm mẹ sinh Các trường hợp muộn, có thai sớm ( 18 tuổi ), so lớn tuổi ( 35 tuổi), sẩy liên tiếp, tiền sử dị dạng, thai chết lưu, đẻ khó, sẹo mổ cũ tử cung Tư vấn cần thiết việc khám thai nhiều lần đặn trường hợp bình thường khác CHẨN ĐỐN TRƢỚC SINH I MỤC ĐÍCH: Phát sớm thai kỳ bị DTBS nặng, bệnh lý gen trẻ giảm thiểu trí tuệ: Hội chứng DOWN, Trisomy 13, Trisomy 18, bệnh Thalassemia, … từ tư vấn cho thai phụ gia đình hướng kết thúc thai kỳ nhằm giảm gánh nặng cho gia đình xã hội Việc chẩn đốn sớm khuyết tật sửa chữa sau sinh sứt môi, hở hàm ếch, tay chân khoèo giúp cho việc chuẩn bị tâm lý tốt cho vợ chồng II CÁC BƢỚC SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƢỚC SINH THEO TUỔI THAI: Khám thai lần đầu tiên: Khi có tim thai, người mẹ cho làm số xét nghiệm để đánh giá sức khỏe thân nguy cho thai nhi: huyết đồ, đường huyết, nhóm máu, yếu tố Rhesus, HBsAg, HIV, VDRL, Rubella (IgM IgG) Tầm soát bệnh Thalassemia thai nhi xét nghiệm huyết đồ bố mẹ Sàng lọc chẩn đoán trƣớc sinh tháng đầu: Tuần thứ 11 - 13 tuần ngày: Đo độ mờ gáy, kết hợp khoảng mờ gáy với tuổi mẹ Double test [PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma ProteinA) Free βhCG] để đánh giá nguy hội chứng Down, Trisomy 18 Trisomy 13 Với đối tượng thuộc nhóm nguy cao tư vấn làm xét nghiệm NIPS( cff DNA) Siêu âm khoảng thời gian phát dị tật nặng nề thai như: vô sọ, nang bạch huyết vùng cổ thai nhi, cụt chi Khi có DTBS nặng nề này, tư vấn thai phụ gia đình kết thúc thai kỳ Sàng lọc chẩn đoán trƣớc sinh tháng giữa: Tuần thứ 14 - 21, chưa sàng lọc tháng đầu: làm Triple test (AFP, Free βhCG UE3) tầm soát nguy hội chứng Down, Trisomy 18 khuyết tật ống thần kinh thai nhi Tuần thứ 21 - 24: Siêu âm khảo sát hình thái học Với đối tượng thuộc nhóm nguy cao tư vấn xét nghiệm dịch ối để chẩn đoán bệnh lý di truyền bệnh lý gen (phụ lục 1) Với DTBS nặng nề não úng thủy, bất sản thận hai bên, tim bẩm sinh nặng tư vấn thai phụ gia đình chấm dứt thai kỳ (phụ lục 2) Tuổi thai muộn hơn: tháng cuối thai kỳ: Siêu âm có vai trò chẩn đốn thai chậm tăng trưởng, dây rốn quấn cổ thai, rau tiền đạo, rau cài lược HƢỚNG DẪN CHI TIẾT VỀ CHĂM SÓC TRƢỚC SINH I LỊCH KHÁM THAI: - tháng đầ u (tính từ ngày đầ u kinh cuố i đến 13 tuầ n ngày) + Khám lầ n đầ u: sau chậm kinh – 3tuầ n + Khám lầ n 2: lúc thai 11-13 tuầ n ngày để đo khoảng mờ gáy - tháng giữa (tính từ tuầ n 14 đến 28 tuầ n ngày): tháng khám lầ n - tháng ć i: (tính từ t̀ n 29 đến tuần 40) tái khám: + Tuầ n 29 - 32: khám lầ n + Tuầ n 33 - 35: tuần khám lầ n + Tuầ n 36 - 40: tuần khám lầ n Chú ý: Lịch khám thai thay đở i có dấ u hiệu bấ t thường (đau bụng, nước, huyế t ) - Hướng dẫn thai phụ dinh dưỡng , vệ sinh, sinh hoa ̣t, tái khám tiêm phòng ́ n ván rớ n - Bở sung sắ t, canxi vi chấ t khác - Cung cấ p sắ t acid folic suố t thai kỳ - Sắ t 30 - 60mg/ ngày ́ ng lúc bụng đói - Acid folic 400 mcg - 1000 mcg/ ngày - Cung cấ p Canxi 1000mg - 1500mg/ ngày II KHÁM THAI TRONG THÁNG ĐẦU (TƢ̀ KHI CÓ THAI ĐẾN 13 TUẦN NGÀY):  Mục đích: - Xác đinh ̣ có thai – tình trạng thai - Xác đinh ̣ t̉ i thai – tính ngày dự sinh - Đánh giá sức khỏe mẹ: bệnh lý nội, ngoại khoa thai nghén  Các việc phải làm: Hỏi bệnh: 1.1 Tiề n sử thân - Sản - phụ khoa, PARA - Nội - ngoại khoa 1.2 Tiề n sử gia đình: - Về lầ n mang thai Khám tổ ng quát: cân nặng - mạch, huyế t áp - tim phổ i Khám sản khoa: khám âm đa ̣o, đo chiều cao tử cung, đặt mỏ viṭ lầ n khám đầ u tiên Cận lâm sàng: 4.1 Máu (khi xác đinh ̣ có tim thai qua siêu âm) - Huyế t đồ , HBsAg, VDRL, HIV, đư ờng huyế t đói - Nhóm máu, Rhesus - Rubella: IgM, IgG (với trư ờng hơ ̣p tiề n sử s ảy thai liên tiế p xét nghi ệm thêm: CMV, Toxoplasmosis) - Double test: sau đo độ mờ gáy (thai 12tuầ n) 4.2 Nước tiểu: 10 thông số 4.3 Siêu âm (lầ n 1): bắ t buộc để xác đinh ̣ - Tuổ i thai - Thai hay ngồi tử cung - Tình trạng thai: Thai trứng, đa thai, dọa sẩy, thai lưu Siêu âm đo khoảng mờ gáy (thai 12 tuầ n) Tiêm VAT: lầ n cách tháng  Lịch tiêm VAT/thai phụ: VAT 1: sớm tố t VAT 2: cách VAT tố i thiể u tháng (≥ 30 ngày) trước sinh tháng VAT 3: thai kỳ sau, cách VAT2 tố i thiể u tháng (≥ 180 ngày) VAT 4: thai kỳ sau, cách VAT3 tố i thiể u năm VAT 5: thai kỳ sau, cách VAT4 tớ i thiể u năm Tiêm phòng VAT mũi cho những thai phu ̣ chư a tiêm phòng lầ n ho ặc từ bé có tiêm chủng ba ̣ch hầ u , ho gà, uố n ván Với những phu ̣ nữ tiêm đủ mũi VAT, nế u mũi tiêm cuố i > 10 năm, cầ n nhắ c la ̣i mũi III KHÁM THAI TRONG THÁNG GIƢ̃ A (TƢ̀ 15 - 28 TUẦN):  Các việc cầ n làm: Theo dõi sự phát triể n c thai : trọng lượng mẹ , chiều cao tử cung , nghe tim thai Phát những bấ t thư ờng của thai kỳ : đa ố i , đa thai , rau tiề n đa ̣o , tiề n sản giật Khám tiề n sản cho những thai phu ̣ có nguy cơ cao ho ặc siêu âm phát bấ t thường Phát bấ t thường mẹ: - Hở eo tử cung: dựa vào tiề n căn, lâm sàng siêu âm - Tiề n sản giật: HA cao, Protein niệu - Dọa sẩ y thai to dọa sinh non - Hướng dẫn dinh dưỡng, vệ sinh, sinh hoa ̣t, tái khám tiêm phòng ́ n ván rớ n - Hướng dẫn sản phụ tham dự lớp ―Chăm sóc sức khỏe bà mẹ‖  Cận lâm sàng: 1.Nghiệm pháp dung nạp đư ờng tuổ i thai từ 24 - 28 tuầ n tầ m soát đái tháo đư ờng thai kỳ Chỉ đị nh: béo phì, tăng cân nhanh, gia đình trực h ệ đái tháo đư ờng , tiề n s thân: sinh to, thai di ̣tật thai lư u lớn không rõ nguyên nhân , đư ờng niệu (+), đư ờng huyế t lúc đói > 105mg/dL) 2.Triple test: thực ở tuổ i thai 14 - 21 tuầ n, đố i với những trư ờ ng hơ ̣p chư a thực sàng lo ̣c tháng đầ u thai kỳ Tở ng phân tích nước tiểu (mỗi lầ n khám) Siêu âm: Siêu âm hình thái học (hoặc 3D, 4D) tớ I thiể u lầ n ở tuổ I thai 20 - 25 t̀ n khảo sát hình thái thai nhi, t̉ i thai, sự phát triể n thai, rau, ối IV KHÁM THAI VÀO THÁNG CUỐI (TƢ̀ 29 - 40 TUẦN):  Các việc cầ n làm: Ngoài những phầ n khám tư ơ ng tự tháng giữa thai kỳ , từ tuầ n 36 trở cầ n xác đinh ̣ thêm: - Ngôi thai - Ước lượng trọng lượng thai Khung chậu - Tiên lượng sinh thường hay sinh khó - Hướng dẫn sản phụ đếm cử động thai Lưu ý triệu chứng bấ t thư ờng Ra huyế t âm đa ̣o 10 mặt ngồi vỏ nang Những khối u lành tính thường có vỏ nhẵn, chứa dịch vàng nhạt Nếu có nhú thường ác tính + Triệu chứng: gặp lứa tuổi, hay phát tuổi 20-30, gặp tuổi tiền mãn kinh sau mãn kinh + Khám tiểu khung thấy khối u + Xử trí: mổ cắt bỏ nang, mổ nên cắt lạnh để chẩn đoán loại trừ ung thư - U nang nhầy: Chiếm khoảng 10-20% loại khối u biểu mô, khoảng 85% u nang nhầy lành tính, tuổi thường gặp từ 30-50 U nang nhầy vỏ mỏng nhẵn, có nhú, vỏ nang gồm lớp: tổ chức xơ biểu mô trụ U nang gồm nhiều thuỳ ngăn cách vách ngăn, chứa chất dịch nhày vàng, kích thƣớc thƣờng to u buồng trứng Xử trí: mổ cắt bỏ u nang - Lạc nội mạc tử cung buồng trứng: Thường phát qua soi ổ bụng phẫu thuật 10-25% tuyến nội mạc tử cung lạc chỗ buồng trứng Cấu tạo vỏ nang mỏng, bên chứa dịch màu chocolate (máu kinh), khối u thường dính, dễ vỡ bóc tách Chẩn đoán: dựa vào triệu chứng đau hạ vị, đau bụng hành kinh, đau giao hợp, khám tiểu khung soi ổ bụng phát khối u - Khối u tế bào sáng (Mesonephroid tumour) giống u lạc nội mạc tử cung Chỉ chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh - Khối u Brenner: 80% lành tính, có nguồn gốc từ nang De Graff, chiếm khoảng 1-2 % khối u buồng trứng nguyên phát thường gặp bên buồng trứng Khám tiểu khung: phát khối u, mật độ khối u có chỗ mềm chỗ cứng, dễ nhầm với u xơ tử cung, bổ có màu vàng trắng, kích thước khối u khơng to, đường kính 5-8cm Xử trí : mổ cắt bỏ khối u 2.2 U nang bì (Dermoid cyst) Chiếm tỷ lệ 25% khối u buồng trứng.Hay gặp teratome, khối u chứa tổ chức phát sinh từ tế bào mầm Trong nang chứa tổ chức răng, tóc, bã đậu U nang bì 343 thường lành tính trở thành ác tính Hay phát lứa tuổi 20-30 Khoảng 20% phát triển hai bên buồng trứng - Triệu chứng: thường triệu chứng Phát mổ lấy thai chụp Xquang thấy khối u - Điều trị: phẫu thuật phương pháp tối ưu Nếu nang nhỏ nên cắt bỏ phần u, để lại phần buồng trứng lành III TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG: Nói chung khối u khơng xử trí cắt bỏ lớn dần lên, gây chèn ép tạng ổ bụng, bị xoắn bị ung thư hóa Biến chứng hay gặp là: - Xoắn nang: hay gặp khối u có kích thước nhỏ, cuống dài, khơng dính, xoắn nang xảy mang thai (nhất tháng đầu thai nghén), sau đẻ Triệu chứng: đau đột ngột, dội, vã mồ hơi, chống, nơn Xử trí: mổ cấp cứu - Vỡ nang: thường xảy sau nang bị xoắn sau chấn thương vùng bụng - Nhiễm khuẩn nang: xảy xoắn nang Nhiễm khuẩn làm nang to lên, dính vào tạng xung quanh Biểu lâm sàng giống viêm nội mạc tử cung - Chèn ép tiểu khung: khối u đè vào trực tràng, bàng quang Nang to, tiến triển nhiều năm choán hết ổ bụng, chèn ép tĩnh mạch chủ gây phù, tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng - Có thai kèm u nang buồng trứng: Được chẩn đoán qua khám thai định kỳ qua siêu âm Có thể gặp loại nang nào, hay gặp nang hồng thể hay u nang bì, gặp nang ác tính Nếu nên mổ vào thời gian sau 13 tuần lúc rau thai tiết đủ hocmon để nuôi dưỡng thai, nang hồng thể thường giảm kích thước khơng phát triển nữa, khơng cần phải mổ Nếu u phát triển to nên tháng thai kỳ, nên mổ ngay, trừ phát thời kỳ cuối thai nghén IV NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: - Khi chẩn đoán u nang thực thể nên mổ cắt u sớm - Nang nước gặp người lớn tuổi nên cắt hai buồng trứng 344 - Nang nhầy cần cắt bỏ hai bên buồng trứng để tránh tái phát - Nang bì cắt bỏ khối u cố gắng bảo tồn nhu mô lành - Nếu nang buồng trứng hai bên ngƣời trẻ tuổi cần bảo tồn bên lành - Nang người có thai có định giữ thai nên bóc nang vào tháng thứ tư - U nang có dấu hiệu nứt vỡ cần sinh thiết tức đề phòng ung thư - U nang to người già ý tránh làm giảm áp lực đột ngột ổ bụng - Nếu u nang phát triển đáy dây chằng rộng, bóc tách cẩn thận đề phòng chạm niệu quản, ruột, bàng quang 345 LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG I KHÁI NIỆM VỀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG: Lạc nội mạc tử cung tình trạng tuyến nội mạc tử cung tổ chức kẽ (stroma) tồn bên ngồi vị trí thơng thường (buồng tử cung) Vị trí hay gặp LNMTC phúc mạc, buồng trứng, dây chằng tử cung tử cung LNMTC khơng có triệu chứng, thường dẫn tới hệ nghiêm trọng: đau tiểu khung vô sinh LNMTC bệnh phụ thuộc vào estrogen điều trị bệnh liên quan đến hormone Tỷ lệ bệnh: (chẩn đoán qua nội soi ổ bụng) 1,6/1000 phụ nữ 15-49 tuổi Chiếm 20-50% quần thể bệnh nhân vô sinh 40-50% quần thể bệnh nhân đau tiểu khung Nội soi ổ bụng phương pháp chẩn đốn xác (ACOG 2014) II ĐIỀU TRỊ: Điều trị LNMTC chung: Điều trị chia thành mục tiêu: chữa đau tiểu khung vô sinh - Cây điều trị: Ghi chú: NSAIDs: Thuốc chống viêm giảm đau non steroid Add back điều trị bổ sung estrogen GnRH a gây biểu mãn kinh Điều trị đau: - Thuốc chống viêm giảm đau non steroid: Ibuprofen, Naproxen, Mefenamic acid, Ketoprofen Ví dụ Ibuprofen 400 mg uống 4-6 h/ lần - Thuốc tránh thai viên kết hợp: cách điều trị trì LNMTC Thuốc có tác dụng ức chế giải phóng gonadotropin làm giảm trào ngược máu kinh Thuốc tránh thai kết hợp pha pha có tác dụng Khơng nên dùng viên thuốc kết hợp có thành phần estrogen thấp 1 >2 >3 > 100.000 > triệu Kích thước TC so với tuổi thai (theo tháng) > 50000 βhCG (IU/L) < 50000 < 100.000 Nang hoàng tuyến (cm) 6 > 10 Tuổi (năm) < 20 > 40 > 50 Yếu tố kết hợp Khơng có > yếu tố - Yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp, rối loạn đơng máu rải rác lòng mạch, tắc mạch nguyên bào nuôi 351 - Nếu số điểm < 4: nguy thấp - Nếu số điểm ≥ 4: nguy cao Chẩn đốn thai trứng thường có nguy kèm theo VD: thai trứng toàn phần nguy cao, hay thai trứng bán phần nguy thấp II ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: Cần xử trí sau có chẩn đốn bệnh Làm xét nghiệm cần thiết: - Cơng thức máu, nhóm máu, Rh - Chức gan, thận, tuyến giáp - Điện giải - X quang tim phổi thẳng - Tổng phân tích nước tiểu Chuẩn bị ngƣời bệnh: - Tư vấn tình trạng bệnh cho người bệnh thân nhân: loại bệnh, phương pháp điều trị - Khám chuyên khoa bệnh kèm: Khám nội tiết có cường giáp, khám tim mạch có cao huyết áp mãn, v v - Truyền máu: có thiếu máu nặng Hút nạo buồng tử cung: - Tiền mê hay gây tê cho người bệnh Truyền tĩnh mạch Glucose 5% hay Lactat Ringer hay Natriclorua 0,9% - Nếu cổ tử cung đóng, nong cổ tử cung đến số – 12, hút thai trứng bơm hút chân không van hay van Hút buồng tử cung - Sử dụng thuốc co hồi tử cung: Truyền tĩnh mạch dung dịch có pha Oxytocin ( sử dụng có chảy máu- số nghiên cứu việc sử dụng Oxytocin hay Misoprostol làm tăng nguy khuếch tán nguyên bào nuôi làm tăng tỷ lệ u nguyên bào nuôi) - Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô học (GPB): mô trứng, mô rau - Sử dụng kháng sinh: Doxycyclin 100mg viên X lần/ngày (5 ngày) hay Cephalexin 500mg viên X lần/ ngày (5 ngày) - Theo dõi sau hút nạo buồng tử cung: Toàn trạng, mạch, huyết áp, co hồi tử cung, máu âm đạo, đau bụng 352 Cắt tử cung: - Cắt tử cung toàn phần khối cắt tử cung toàn phần sau hút thai trứng với trường hợp > 40 tuổi, đủ chửa trứng xâm lấn làm thủng tử cung - Băng huyết hay khơng kiểm sốt tình trạng chảy máu nặng từ tử cung Hóa dự phòng: Có thể điều trị 01 đợt hóa dự phòng ( MTX-FA) thai trứng nguy cao để hạn chế di nguyên bào nuôi Theo dõi: - βhCG/máu tuần lần βhCG/máu < mUI/ml chuyển thành tháng lần tháng, sau tháng lần tháng tiếp theo, tháng lần vòng 12 tháng - Thời gian theo dõi tối thiểu với thai trứng nguy thấp tháng thai trứng nguy cao 12 tháng - Sau thời gian theo dõi, người bệnh có thai trở lai Khi có dấu hiệu mang thai, cần khám thai ngay, ý vấn đề theo siêu âm βhCG/máu đề phòng bị thai trứng lặp lại Các biện pháp tránh thai sử dụng thời gian theo dõi sau thai trứng: - Thuốc viên tránh thai uống dạng phối hợp khơng có chống định sử dụng thuốc - Bao cao su - Triệt sản 353 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG I ĐỊNH NGHĨA: - Chửa ngồi tử cung tình trạng phơi thai làm tổ phát triển ngồi buồng tử cung - Tần suất mắc CNTC khoảng 9% thai kỳ II YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC CNTC: Yếu tố nguy Odds Ratio (95% CI) Tiền sử CNTC 12,5 (7,5-20,9) Tiền sử PT vòi TC 4,0 Hút thuốc >20 điếu/ngày 3,5 Tiền sử viêm tiểu khung / Chlamydia + 3,4 Sảy thai tự nhiên > lần 3.0 >40 tuổi 2,9 Hút thai phá thai thuốc 2,8 Vô sinh > năm 2,6 Số bạn tình>5 1,6 Tiền sử sử dụng DCTC 1,3 III ĐIỀU TRỊ: Điều trị chửa ngồi tử cung có xu hướng: điều trị nội khoa ngoại khoa theo dõi CNTC thoái triển Điều trị nội khoa chửa tử cung: 1.1 Chỉ định: Bệnh nhân có nhu cầu sinh thêm muốn bảo tồn vòi tử cung Tránh phẫu thuật: Bệnh nhân mổ ổ bụng nhiều lần tiên lương dính 1.2 Chống định: Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, HA tụt, da niêm xanh nhợt, vã mồ hơi, buồn nơn, nơn, Hb/Hct giảm - Có dấu hiệu vỡ: đau bụng nhiều tăng dần, SÂ có lượng dịch ước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng 354 - Có phối hợp thêm thai tử cung - Đang cho bú - Dị ứng với MTX - Có bệnh nội khoa: suy thận, loét dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảm miễn dịch - Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX - Bất thường XN nghiệm trước điều trị (BC < 3000, Tiểu cầu < 100.000,tăng men gan SGOT, SGPT > 100UI/L, tăng creatinine, rối loạn yếu tố đông máu 1.3 Điều kiện để điều trị nội khoa: - Huyết động học ổn định (khơng có tình trạng shock) - Nồng độ βhCG ≤ 5000 mIU / ml - Khơng có tim thai (qua siêu âm) - Kích thước khối thai < cm (qua siêu âm) - Không nhiều máu đồ (