THỰC TRẠNG XÃ HỘI HÓA BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM

THỰC TRẠNG XÃ HỘI HÓA BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM Gần 17 năm qua, BHYT vào đời sống nhân dân sách đổi kinh tế y tế góp phần khơng nhỏ đảm bảo chất lượng KCB chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân Từ có Điều lệ BHYT ban hành vào năm 1992 đến nay, nhiều Nghị định Thông tư hướng dẫn ban hành nhằm điều chỉnh, sửa đổi sách BHYT, thể quan tâm sát Chính phủ việc phát triển BHYT, phù hợp đắn BHYT yêu cầu cần thiết khách quan cần tiến hành XHH BHYT để tiến tới BHYT toàn dân Do vậy, BHYT đạt kết đáng mừng Khái quát hình thành phát triển sách BHYT VÀ chủ trương xã hội hóa BHYT Việt Nam 1.1 Bối cảnh đời sách BHYT Việt Nam Vào năm cuối thập kỷ 80, sở KCB đứng trước khó khăn thử thách Trong chế cũ cần xoá bỏ mà chế chưa hình thành, sở KCB lâm vào tình trạng thiếu kinh phí nguồn tài Nhà nước cấp cho ngành y tế tăng không bù kịp tốc độ lạm phát Các bệnh viện từ Trung ương đến tỉnh, huyện xuống cấp nhiều, đời sống cán nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn Điều làm ảnh hưởng khơng đến chất lượng KCB khả phục vụ người bệnh sở KCB Mặt khác, nhu cầu KCB nhân dân ngày tăng, người bệnh địi hỏi chăm sóc y tế cách nhanh chóng có hiệu để có thêm nhiều thời gian đầu tư cho hoạt động kinh tế Cùng với phát triển mạnh mẽ khoa học cơng nghệ, chi phí KCB ngày gia tăng việc áp dụng tiến khoa học kỹ thuật vào y tế với trang thiết bị đại, phương pháp kỹ thuật tiên tiến nhiều loại biệt dược mới, đắt tiền đưa vào sử dụng chuẩn đoán, điều trị đã, yếu tố làm tăng nhanh chi phí KCB Trước tình hình đó, thực chủ trương đổi lĩnh vực y tế với phương châm “Nhà nước nhân dân làm” theo tinh thần Nghị Đại hội VI Đảng, Chính phủ cho phép sở KCB thu thêm phần viện phí cho hoạt động y tế sở KCB Tuy nhiên, giải pháp đáp ứng phần nhu cầu KCB số đối tượng, chủ yếu người có thu nhập Đại phận người có thu nhập thấp, không bao cấp tài y tế trước, lâm vào tình trạng khơng có đủ nguồn tài khơng may ốm đau, bệnh nặng phải nhập viện Một số sở KCB chí có nguy phải ngừng hoạt động khơng có bệnh nhân Để giải tình trạng này, cấp uỷ, quyền số địa phương mạnh dạn tháo gỡ khó khăn, trì hoạt động sở KCB địa phương cách vận động, qun góp nhân dân nhiều hình thức để có thêm nguồn tài ngồi ngân sách phục vụ cho nhu cầu KCB hướng tới tổ chức quỹ BHYT Sông Thao (Vĩnh Phú), Kronbong (Đắk Lắk), Cầu Ngang (Cửu Long)… 1.2 Quá trình hình thành sách BHYT Việt Nam Theo đề nghị Bộ trưởng Bộ Y tế, ngày 26/10/1990 Hội đồng Bộ trưởng (nay Chính phủ) Thơng tri số 3504/KG đạo Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố, đặc khu trực thuộc Trung ương Bộ Y tế tổ chức thí điểm BHYT, từ đúc kết kinh nghiệm để tổ chức thực sách BHYT phù hợp với hoàn cảnh điều kiện nước ta Từ cuối năm 1989 đến tháng 6/1991 có ba tỉnh, thành phố thực thí điểm BHYT diện rộng, là: Hải Phịng, Quảng Trị, Vĩnh Phú Có bốn tỉnh có quan BHYT bảo hiểm sức khoẻ cấp tỉnh gồm: Hải Phòng, Quảng Trị, Phú Yên Bến Tre; có 24 quận, huyện 14 tỉnh, thành phố nước thí điểm BHYT khơng kể hình thức bảo hiểm chữa bệnh số bệnh viện tổ chức Ngày 15/4/1992, kỳ họp lần thứ 11 Quốc hội khóa VIII thơng qua Hiến pháp nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Điều 39 Hiến pháp 1992 ghi rõ: “thực BHYT tạo điều kiện để người dân chăm sóc sức khỏe” Việc tổ chức thực sách BHYT ghi Hiến pháp tạo nên sở pháp lý quan trọng, tiền đề cho việc triển khai thực sách BHYT nước ta Tiếp đó, ngày 26/5/1992, Hội đồng Nhà nước xem xét báo cáo thẩm tra dự án Pháp lệnh BHYT Uỷ ban y tế xã hội Quốc hội trình bày Theo đó, Uỷ ban y tế xã hội Quốc hội cho nên thực sớm tốt sách BHYT Việt Nam để tạo điều kiện tốt cho người dân chăm sóc sức khoẻ Thực ý kiến kết luận Hội đồng Nhà nước, Ban dự thảo Pháp lệnh BHYT - Bộ Y tế tích cực chuẩn bị dự thảo Nghị định ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay Chính phủ) thức ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 299/HĐBT, khai sinh sách BHYT Việt Nam 1.3 Sự phát triển sách BHYT theo hướng xã hội hóa Việt Nam Điều lệ BHYT (1992) đời đánh dấu trình đổi hoạt động y tế, giải bất cập việc thu viện phí trực tiếp, huy động đóng góp phận người dân có khả chi trả, hạn chế bao cấp tràn lan ngân sách Nhà nước để tập trung cho đối tượng ưu đãi xã hội, người nghèo KCB, CSSK Cho đến nay, sách BHYT qua ba lần sửa đổi, bổ sung với Nghị định Chính phủ, làm cho sách BHYT ngày mở rộng phát triển, phù hợp với phát triển KT - XH nước ta qua thời kỳ  Giai đoạn từ 1992 đến tháng 8/1998 - Giai đoạn hình thành sách, xây dựng máy tổ chức thực sách Chính sách BHYT giai đoạn đầu đời (Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng bổ sung Nghị định 47/CP ban hành ngày 6/6/1994 quy định đối tượng tham gia BHYT bắt buộc gồm: cán bộ, công chức, viên chức, cán hưu trí, sức lao động khu vực hành nghiệp (HCSN), người lao động khu vực sản xuất kinh doanh Nhà nước tư nhân có từ 10 lao động trở lên Các đối tượng khác tham gia BHYT theo khả nhu cầu, sở tự nguyện Người mua BHYT đảm bảo quyền lợi KCB, nội trú ngoại trú không thực chi trả Mức đóng đối tượng tham gia bắt buộc quy định 3% mức lương phụ cấp theo lương, người lao động đóng 1% chủ sử dụng lao động đóng 2% Người tham gia BHYT tốn chi phí KCB theo phí dịch vụ theo ngày điều trị bình qn Tuy nhiên, sau chuyển sang theo phí dịch vụ chủ yếu Về tổ chức máy BHYT: giai đoạn hệ thống BHYT trực thuộc Bộ Y tế tổ chức theo quy định Thông tư 11/BYT-TT ngày 17/9/1992 Bộ Y tế, bao gồm quan BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế BHYT tỉnh, thành phố phận trực thuộc Sở Y tế Quỹ BHYT quản lý theo tỉnh, hạch tốn độc lập khơng có bù đắp, điều tiết, hỗ trợ lẫn (theo mơ hình đa quỹ) Cơ quan BHYT Việt Nam Trung ương trực thuộc Bộ Y tế có trách nhiệm quản lý, hướng dẫn chuyên môn nghiệp vụ với BHYT tỉnh ngành giám sát Hội đồng quản trị BHYT Việt Nam BHYT tỉnh, thành phố ngành chịu giám sát Hội đồng quản trị BHYT địa phương ngành Sự đời BHYT giai đoạn này, non trẻ, thiếu kinh nghiệm bước đầu thực yêu cầu đặt đất nước, phù hợp với đặc điểm phát triển KT - XH địa phương, ngành, phù hợp với quản lý hành nên phát huy mục đích, tính chủ động, sáng tạo gắn với trách nhiệm bên tham gia tạo sách xã hội hợp lòng dân, ngày thu hút nhiều người Tuy nhiên, hệ thống văn quy định chưa chặt chẽ, đồng nên trình thực BHYT, bên: người tham gia bảo hiểm, quan bảo hiểm sở KCB gặp khó khăn định quỹ không tập trung thống mà địa phương tự quản lý nên tình trạng quyền lợi BHYT khơng giống phạm vi tồn quốc chế điều tiết, sử dụng địa phương khác Trong giai đoạn 1993 - 1998, số lượng người tham gia BHYT tăng nhiều Nhưng vấn đề nóng bỏng đặt tình trạng bội chi quỹ KCB Năm 1997, số quỹ bị bội chi 19 tổng số 65 quỹ (61 quỹ 61 tỉnh thành quỹ BHYT bộ, ngành) Theo quy định Nghị định 299, hệ thống bảo hiểm thực theo địa giới hành nên việc điều tiết, ứng cứu quỹ bị bội chi từ quỹ khác thực Việc quản lý BHYT tồn quốc gặp khó khăn, đặc biệt vấn đề địa phương thống nhất, quỹ BHYT giải quyền lợi người tham gia BHYT Không thế, điều kiện kinh tế cải thiện khả nhu cầu tiếp cận với dịch vụ y tế tốt hơn, công nghệ cao tăng nên kéo theo chi phí KCB gia tăng nhanh chóng, làm cho hệ thống BHYT đứng trước nguy cân đối thu chi BHYT tự nguyện lại bước đầu hình thành cịn gặp khó khăn thiếu quy định cụ thể  Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005: Mở rộng đối tượng, củng cố máy tổ chức Trước tình hình khả chi trả BHYT ngày khó khăn, ngày 13/8/1998, Chính phủ kịp thời ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ - CP nhằm mở rộng sách BHYT, đa dạng hố loại hình BHYT để mở rộng đối tượng tham gia; xác định rõ nhiệm vụ bên liên quan việc thực BHYT, đối tượng, thống việc quản lý để việc triển khai BHYT đồng Những điểm Nghị định bổ sung cụ thể là: +Bộ máy thực BHYT tổ chức thống từ trung ương đến địa phương trực thuộc Bộ Y tế +Quỹ BHYT quản lý tập trung, thống phạm vi nước hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước +Mở rộng đối tượng tham gia BHYT BB cán xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng, người làm việc quan dân cử từ trung ương đến xã phường, đối tượng người có cơng theo Pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng +Quyền lợi người tham gia BHYT mở rộng với việc tốn phần chi phí trường hợp KCB theo yêu cầu tự chọn thầy thuốc +BHYTTN có quy định cụ thể để triển khai thực + Quỹ KCN phân bổ để chi cho CSSK ban đầu; đảm bảo toán cho KCB ngoại trú chi trả theo dịch vụ nội trú +Quỹ quản lý trích tỷ lệ thu (8,5%) để chi cho người, sở, vật chất hoạt động quản lý hành khác hệ thống BHYT +Áp dụng quy định “cùng chi trả” 20% chi phí KCB số đối tượng biện pháp kiểm soát, chống lạm dụng quỹ BHYT Về tổ chức: đến 1/3/2003 hệ thống BHYT Việt Nam chuyển sang BHXH Việt Nam theo Quyết định số 20/QĐ-TTg ngày 20/1/2002 Thủ tướng Chính phủ tổ chức hoạt động theo quy định Nghị định 100/2002/NĐ-CP ngày 6/12/2002 Chính phủ Theo đó, quỹ BHYT trở thành quỹ thành phần quỹ BHXH, quản lý tập trung thống tồn diện theo Quy chế quản lý tài BHXH Việt Nam (ban hành kèm theo Quyết định số 02/2003/QĐ-TTg ngày 02/01/2003 Thủ tướng Chính phủ) BHXH Việt Nam cấp kinh phí hoạt động theo kế hoạch hàng năm cho BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thực điều tiết chung nước Với quy định mới, BHYT tháo dỡ bất cập định vào hoạt động ngày mạnh mẽ với mở rộng đối tượng tham gia tạo khối lượng không nhỏ người tham gia BHYT, làm cho BHYT ngày trở thành mắt xích quan trọng giúp cho việc KCB CSSK người dân thuận lợi  Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay: Mở rộng BHYT cho đối tượng xã hội với hỗ trợ Nhà nước Sau năm thực hiện, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP mang lại kết đáng khích lệ nhiều mặt: đối tượng tham gia bảo hiểm tăng nhanh theo hai hình thức BHYTBB BHYTTN, quỹ BHYT đảm bảo cho thu chi vừa đảm bảo nguồn thu ổn định cho hoạt động sở KCB vừa đảm bảo tính cơng KCB thông qua chế quản lý BHYT đơn quỹ tập trung phạm vi nước Tuy nhiên, Nghị định số 58 cịn có hạn chế gây khó khăn cho trình thực BHYT nên cần phải sửa đổi, bổ sung Cụ thể là: +Một số đối tượng thực BHXH bắt buộc chưa bổ sung vào nhóm thực BHYT BB Đối tượng tham gia BHYT TN chưa mở rộng sang nhiều đối tượng (vẫn học sinh, sinh viên) +Phạm vi, mức độ quyền lợi người tham gia BHYT hưởng chưa quy định rõ ràng trongvkhi tiến khoa học - công nghệ y học lại phát triển nhanh (chụp cộng hưởng từ, nội soi ) +Phương thức chi trả (20%) chưa thực bao quát đối tượng mà dừng lại người đóng góp cap (cán bộ, viên chức, người lao động doanh nghiệp ) lại sử dụng dịch vụ y tế tạo tình trạng bất bình đẳng đối tượng +Phương thức tốn nghèo nàn (chỉ theo phí dịch vụ) vừa tăng chi phí hành vừa rủi ro cao an toàn quỹ BHYT khơng khuyến khích sở KCB người tham gia BHYT tiết kiệm nâng cao hiệu chi phí +Quỹ BHYT kết dư tương đối lớn quyền lợi người tham gia BHYT nhiều hạn chế (nhiều dịch vụ kỹ thuật cao chưa toán, khống chế trần toán nội trú ) +Sau sát nhập với BHXH, trách nhiệm quan quản lý Nhà nước BHYT chưa quy định lại rõ ràng , đầy đủ Ngày 16/5/2005 Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm theo điều lệ BHYT sửa đổi với liên Bộ Y tế - tài ban hành Thơng tư 21/2005/TTLT-BYT-BTC Thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực Nghị định, với nội dung sửa đổi, bổ sung phù hợp với tình hình thực tiễn: +Đối tượng tham gia BHYT BB mở rộng cho tất đối tượng có quan hệ hợp đồng từ đủ tháng trở lên, giáo viên sở bán công, tư thục, đặc biệt đối tượng sách xã hội người nghèo với hỗ trợ từ Ngân sách Nhà nước +BHYT TN bên cạnh hoạc sinh, sinh viên cịn triển khai hình thức BHYT hộ gia đình, hội viên hội đồn thể +Quyền lợi toán BHYT mở rộng, xét nghiệm chẩn đốn sàng lọc HIV; chi phí vận chuyển cho số nhóm đối tượng; tốn trường hợp khám bệnh tự chọn theo tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp +Cơ sở KCB BHYT mở rộng, công lập tư nhân; thay đổi chế chi trả, bổ sung phương thức toán với sở KCB (khoán định suất toán theo chẩn đoán) +Phí BHYT dùng để tốn chi phí KCB, khơng trích chi cho máy, quỹ KCB điều hồ chung +Bộ Y tế Bộ tài chính, Bộ Nội vụ UBND tỉnh, thành phố thực chức quản lý Nhà nước BHYT; quan thực BHYT BHXH Việt Nam Nhờ có điều chỉnh kịp thời bổ sung đầy đủ nên hoạt động BHYT thuận lợi, tăng nhanh số đối tượng tham gia BHYT (cả tự nguyện bắt buộc), sách BHYT nhân rộng nước thực vào phục vụ thực tiễn đời sống nhân dân nhu cầu KCB, CS BVSK nhân dân Nhận thức tầm quan trọng khơng thể thiếu BHYT nên Chính phủ Việt Nam quy định BHYT văn quy phạm pháp luật đơn khơng thể phát huy mạnh BHYT Vì thế, sau thời gian nghiên cứu, dự thảo Quốc hội khoá XII, kỳ họp thứ tư nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam ban hành “Luật Bảo hiểm y tế” số 25/2008 ngày 14 tháng 11 năm 2008 có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 Đây văn pháp lý cao BHYT Theo đó, đối tượng áp dụng Luật tổ chức cá nhân nước tổ chức, cá nhân nước ngồi Việt Nam có liên quan đến BHYT Đây Luật BHYT mang tính xã hội, hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, khơng mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật Luật không áp dụng BHYT mang tính kinh doanh Chính phủ thống quản lý Nhà nước BHYT Theo Luật ban hành có điểm bật đáng ý là: đối tượng, mức đóng, trách nhiệm phương thức đóng BHYT quy định rõ ràng, cụ thể Đối tượng tham gia BHYT Luật bao gồm: +Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên theo quy định pháp luật lao động; người lao động người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định pháp luật tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định pháp luật (gọi chung người lao động) +Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác lực lượng Công an nhân dân, +Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động hàng tháng, +Người hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, +Người hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách Nhà nước, +Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng, + Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp sách Nhà nước hàng tháng, từ ngân +Người hưởng trợ cấp thất nghiệp, +Người có cơng với cách mạng, +Cựu chiến binh theo quy định pháp luật cựu chiến binh, +Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định Chính phủ, +Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân cấp đương nhiệm, +Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định pháp luật, +Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; đặc biệt khó khăn, +Thân nhân người có cơng với cách mạng theo quy định pháp luật ưu đãi người có cơng với cách mạng, +Thân nhân đối tượng theo quy định pháp luật sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân yếu (sĩ quan quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân ngũ, hạ sĩ quan, binh sĩ phục vụ Quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác lực lượng Công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp làm công tác yếu Ban yếu Chính phủ người làm công tác yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan quân đội nhân dân bảng lương quân đội nhân dân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân quân nhân, công an nhân dân), +Trẻ em tuổi, +Người hiến phận thể người theo quy định pháp luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác, +Người nước học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam, +Người thuộc diện hộ gia đình cận nghèo, +Học sinh, sinh viên +Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp, +Thân nhân người lao động quy định điều Luật mà người lao động có trách nhiệm ni dưỡng sống hộ gia đình, +Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể, Và đối tượng khác theo quy định Chính phủ Về mức đóng trách nhiệm đóng BHYT: Mức đóng BHYT cho đối tượng quy định tham gia BHYT tối đa 6% Tuy nhiên trách nhiệm đóng đối tượng có khác nhau: -Mức đóng tháng đối tượng người lao động sĩ quan, hạ sĩ quan Quân đội nhân dân, Công an nhân dân tối đa 6% tiền lương, tiền công tháng người lao động, người sử dụng lao động đóng 2/3, người lao động đóng 1/3 Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản sinh nuôi tháng tuổi theo quy định pháp luật BHXH người lao động người sử dụng lao động khơng phải đóng BHYT tính vào thời gian tham gia BHYT liên tục để hưởng chế độ BHYT -Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động, người bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, người hưởng trợ cấp từ BHXH, người hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách Nhà nước, người hưởng trợ cấp thất nghiệp tổ chức BHXH đóng -Cán xã, phường, trị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp từ ngân sách Nhà nước, người có cơng với cách mạng thân nhân, cựu chiến binh, tham gia kháng chiến chống Mỹ, đại biểu Quốc hội, hội đồng nhân dân đương nhiệm, người thuộc diện nghèo, dân tộc thiểu số sống vùng kinh tế- xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, thân nhân lực lượng Công an nhân dân, Quân đội nhân dân, trẻ em tuổi, người hiến phận thể ngân sách Nhà nước đóng -Người nước ngồi học Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Việt Nam quan, đơn vị, tổ chức cấp học bổng đóng - Người cận nghèo, học sinh, sinh viên, người thuộc gia đình làm nơng, lâm, ngư, diêm nghiệp đối tượng đóng ngân sách Nhà nước hỗ trợ phần -Thân nhân người lao động người lao động nuôi dưỡng sống gia đình người lao động đóng - Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể đối tượng đóng Ngồi cịn số trường hợp quy định cụ thể Luật Luật quy định chế độ tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm đóng BHYT 10 Theo Điều lệ BHYT Thông tư hướng dẫn thực Điều lệ BHYT hành, tỷ lệ lớn người tham gia BHYT bắt buộc có mức phí 3% mức lương tối thiểu Đặc biệt từ 1/7/2005, sau Nghị định 63/2005/NĐ-CP có hiệu lực thi hành, người nghèo trở thành đa số đối tượng tham gia BHYT bắt buộc (ước tính có gần 20 triệu người nghèo Nhà nước cấp thẻ BHYT bắt buộc) Mức phí BHYT người nghèo thấp làm giảm nguồn thu suy yếu khả tài quỹ BHYT Số liệu thống kê từ báo cáo BHXH Việt Nam cho thấy năm 2005 mức phí bình quân khu vực bắt buộc giảm xuống 176.138 đồng/người, so với 227.589 đồng/người năm 2004 Mức phí BHYT bình quân chung đối tượng năm 2005 giảm xuống cịn 124.260 đồng Nếu tồn 20 triệu người nghèo BHYT mức phí bình quân nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc xấp xỉ 110.000 đồng/người, tương đương USD người, chi phí y tế bình quân đầu người năm 2003 nước ta 26USD Mức phí BHYT thấp yếu tố tác động mạnh tới chất lượng dịch vụ y tế, khơng hài lịng người tham gia BHYT người cung ứng dịch vụ *Phương thức tốn Người tham gia BHYT lựa chọn hai phương thức tốn chi phí KCB BHYT: tốn theo dịch vụ phí tốn theo định suất Tuy nhiên, trần toán thấp nên sở KCB tuyến đầu (trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực, bệnh viện huyện) phải đưa giải pháp hạn chế dịch vụ y tế cung cấp cho bệnh nhân BHYT Nhiều sở y tế hạn chế gửi bệnh nhân lên tuyến (đề phịng ngừa tình trạng vượt trần) ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế người tha mgia BHYT Ngay bệnh viện tuyến tỉnh chi phí KCB bệnh nhân ngoại tỉnh khiến bệnh viện khả cân đối phải hạn chế chi phí cho bệnh nhân BHYT Điều dẫn tới việc người dân khơng thấy quyền lợi có thẻ BHYT nên từ khơng nhiệt tình tham gia BHYT Ngược lại, nhiều bệnh viện tuyến trên, đặc biệt Hà nội TP Hồ Chí Minh, bệnh nhân BHYT sử dụng cách rộng rãi dịch vụ y tế khơng có rào cản mặt tài lãnh đạo bệnh viện bác sĩ điều trị Mặt khác, theo Thông tư số 21/2005 sở y tế quyền lựa chọn phương thức toán nên đa số bệnh viện chọn toán theo phí dịch vụ, phương thức tốn chi phí có khả khống chế chi phí hiệu Không thế, bệnh viện công dần chuyển sang chế bệnh viện tự chủ tài theo quy định Nghị định số 10/2002/NĐ-CP 27 dẫn tới tình trạng định sử dụng dịch vụ y tế không thực cần thiết, nhằm tăng thêm nguồn thu cho bệnh viện *Khả đáp ứng tài quỹ BHYT Kết thống kê cho thấy chi tiêu từ quỹ KCB năm gần cho thấy gia tăng đột biến Năm 2004, số chi KCB lớn gần gấp đôi so với năm trước số người tham gia BHYT năm lớn năm 2003 12.6% Sang năm 2005 gia tăng chi phí rõ rệt, số chi từ quỹ BHYT 3203 tỉ đồng, gấp 1,50 lần số chi năm 2004 Xu hướng gia tăng chi phí tiếp tục tăng nhanh năm Chi từ quỹ BHYT TN năm 2005đã tăng cao so với số chi năm 2003 lần Mức độ gia tăng chi phí từ quỹ BHYT tăng nhanh mức độ tăng số lượng người tham gia BHYT Bảng 2.9: Gia tăng chi phí KCB BHYT BB TN tốn từ quỹ BHYT từ năm 2003- 2005 (tỷ đồng) 2003 2004 2005 Bắt buộc 1083 1930 2648 Tự nguyện 96 202 555 (Nguồn: BHXH Việt Nam) Bảng 2.10: Mức độ gia tăng chi phí từ quỹ BHYT số người tham gia BHYT qua năm 2003- 2005 ( %) Chi phí Số người tham gia 2003 2004 2005 100 181 272 100 117 140 (Nguồn: BHXH Việt Nam) Trên số địa phương, tình hình sử dụng quỹ BHYT có gia tăng chênh lệch số chi chi phí số lượng người tham gia BHYT Ở Hà Nội, 28 năm 2006 chi phí KCB ngoại trú tăng 159% so với năm 2005, chi phí điều trị nội trú tăng 169%, tính tới q I năm 2006 số lượng tham gia BHYT 13,5% số người năm 2005 Năm 2005 bội chi từ quỹ chủ yếu chi phí cho quỹ KCB cho người nghèo (bội chi 3,77 tỷ q I), kỳ năm 2006, quỹ KCB bội chi tất nhóm đối tượng: bội chi 4,6 tỷ đồng nhóm bắt buộc chung; 7,45 tỷ người nghèo; 889 tỷ học sinh, sinh viên 8,93 tỷ quỹ BHYT TN cho nhân dân (Nguyễn Thị Liên, 2006) Tại TP Hồ Chí Minh, tồn số thu đáp ứng 79,6% nhu cầu chi phí tốn theo quy định hành (quỹ BHYT bội chi 119 tỷ đồng năm 2005) Nếu so với nhu cầu chi phí KCB thực tế chắn khả đáp ứng quỹ thấp nhiều Mặc dù, TP HCM có mức thu nhập bình qn đầu người cao không cân đối Tại Đồng Tháp, tỉnh đạt kết tốt việc thực sách XHH BHYT nhiều năm qua với mức bao phủ đạt 60% dân số bị bội chi quỹ Năm 2004, BHXH tỉnh chi đến 98% quỹ bắt đầu thâm hụt vào quí IV/2005 với mức bội chi 10 tỷ đồng Tình trạng xảy Đồng Tháp sau 13 năm triển khai sách BHYT địa phương tình trạng bội chi khơng dừng lại mà tiếp tục gia tăng năm Bảng 2.11: So sánh chi phí bình qn đầu người mức đóng bình qn đầu người theo đối tượng tham gia BHYT Đồng Tháp quí I/2006 Đối tượng tham Số người Số thu gia BHYT tham gia I/2006 quí Mứcđóng ChiKCB Chi/mức BQ BQ đóng (%) Bắt buộc 76.124 5.015.535.599 65.886 66.380 100.7 Người nghèo 195.066 2.925.056.935 14.995 11.540 77.0 Học sinh 167.900 1605.930.855 9.565 11.804 123.4 Tự nguyện khác 84.087 1.833.180.687 21.801 89.459 410.3 (Nguồn: BHXH Đồng Tháp, 2006) 29 Kết nghiên cứu cho thấy số tỉnh miền núi phía bắc Tây nguyên chưa xảy tình trạng bội chi quỹ BHYT Tại Gia Lai, chi phí KCB đối tượng tham gia BHYT bắt buộc năm 2005 11,4% số thu BHYT nhóm đối tượng (chi 16,8 tỉ, thu 148,3 tỉ) Đáng ý tỷ lệ sử dụng nguồn thu BHYT người nghèo 63,8% số thu, cao so với đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác Trong đó, tình trạng bội chi xảy năm 2005 nhóm BHYT tự nguyện; chương trình BHYT hộ gia đình chi 340% số thu, chương trình BHYT cho hội, đồn thể chi 1250% số thu.Tương tự tỉnh miền núi khác, số liệu điều tra tỉnh Bắc Kạn – tỉnh miền núi phía bắc cho thấy năm 2005, chi phí KCB người tham gia BHYT 69,3% số thu (tổng chi 4,27 tỉ tổng thu 6,16 tỉ) Tuy nhiên, tới quý năm 2006, số liệu thống kê sơ cho thấy tình trạng tăng chi phí bắt đầu xuất Bắc Kạn Tổng chi phí khám chữa bệnh ngoại trú nội trú xấp xỉ 1,4 tỉ, tương đương với 90% tổng thu Chi phí khám chữa bệnh nội trú chương trình BHYT tự nguyện riêng quý 1/2006 (120 triệu đồng) cao tổng chi nội trú năm 2005 (105 triệu đồng) Chi phí KCB ngoại trú BHYT tự nguyện tăng cao (quý 1/2006 44,3% tổng chi năm 2005) Kết nghiên cứu cho thấy rõ ràng chi phí KCB vượt khả toán quỹ BHYT *Mức độ bền vững tài quỹ BHYT Quỹ BHYT quản lí theo quy định hành có nhiều yếu tố sớm dẫn tới cân nghiêm trọng thời gian tới Theo BHXH Việt Nam (báo cáo BHXH Việt Nam 7- 2006), năm 2005 quỹ BHYT bội chi 139 tỷ đồng Nếu tính riêng quỹ BHYT TN số bội chi 162 tỷ đồng (bằng 141% số thu quỹ BHYT TN) Theo dự báo gần đại diện BHXH VN mức bội chi lên tới 1500 tỷ đồng (Hội thảo công bố kết nghiên cứu đánh giá sách tình hình thực sách BHYT, Hà nội, 24/8/2006) Trong đối tượng tham gia BHYT có ba nhóm đối tượng có mức phí BHYT bình quân thấp rõ rệt so với chi phí KCB bình qn, đe doạ bền vững quỹ BHYT Đó người nghèo, người tham gia BHYTTN người tham gia BHYT thuộc khu vực doanh nghiệp tư nhân nhỏ Chính sách BHYT cho người nghèo giải pháp đắn thể ưu việt chế độ tiềm ẩn nguy cân đối quỹ BHYT tương lai Với mệnh giá thẻ BHYT cho người nghèo (năm 2005: 30 50.000 đồng/người/năm), số thu không đủ cân đối số chi (ví dụ: năm 2005, tổng chi KCB cho người nghèo nước 383,2 tỷ đồng, tương đương với 186% số tiền thực thu (205,3 tỷ) 162% số phải thu - Số liệu báo cáo BHXH Việt Nam) Trên thực tế, chi phí KCB bình qn đầu người gia tăng, mức bội chi quỹ KCB người nghèo cịn cao Mệnh giá thẻ BHYT cho người nghèo dù có nâng cao mức phí trung bình người lao động hưởng lương nguy cân đối quỹ khơng loại bỏ, tất bệnh nhân mắc bệnh kéo dài, có chi phí lớn trở thành đối tượng cấp thẻ BHYT người nghèo Không quỹ BHYT cho người nghèo mà quỹ BHYT chung cho nhóm đối tượng có cân đối quỹ hầu hết tỉnh, thành phố có địa phương bội chi lớn xu hướng tiếp tục phát triển năm gần Bảng 2.12: Tần suất điều trị nội trú đối tượng tham gia BHYTTN so với đối tượng BHYT khác Hà Nội (đơn vị tính: lần) Quí I/2005 Quí I/2006 Bắt buộc chung 0.12 0.13 Người nghèo 0.08 0.09 Tự nguyện học sinh 0.03 0.04 Tự nguyện nhân dân 0.41 (Nguồn: BHXH Việt Nam) Kết thực BHYT TN TP Hồ Chí Minh ví dụ điển hình cân đối quỹ bội chi quỹ BHYTTN Số thu từ BHYT tự nguyện năm 2005 đạt tỷ đồng chi phí KCB nhóm bệnh nhân có thẻ BHYT TN năm 2005 xấp xỉ 23 tỷ đồng, gấp gần lần số thu 2.4.Tổ chức hệ thống lực quản lí Theo quy định hành, tổ chức chịu trách nhiệm thi hành sách BHYT BHXH Việt Nam BHXH VN quan trực thuộc Chính phủ, tổ chức thành cấp quan trung ương, cấp tỉnh cấp huyện BHXN VN quản lí tập trung thống chế độ thu chi bảo hiểm quỹ BHXH Hoạt động thu 31 chi quỹ KCB BHYT lồng ghép hoạt động thu chi quỹ hưu trí, quỹ trợ cấp nghỉ ốm, nghỉ thai sản Ở cấp tỉnh cấp huyện, công tác BHYT thực lồng ghép với công tác thu chi quỹ hưu trí quỹ BHXH ngắn hạn Tại tuyến y tế sở, số lượng cán lực cán phân cơng thực sách người tham gia BHYT cịn hạn chế, khơng đáp ứng nhu cầu theo dõi, giám sát bảo đảm quyền lợi, chất lượng dịch vụ y tế việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, kể thành phố lớn Nhiều BHXH cấp huyện thiếu cán giám định có trình độ hiểu biết y tế (ví dụ cán thực nhiệm vụ giám định việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT song khơng có khả đọc hiểu đơn thuốc) Ứng dụng công nghệ thông tin hệ thống quản lí BHYT giai đoạn sơ khai, đáp ứng phần nhu cầu in thẻ- phiếu KCB Cho tới nay, BHXH VN chưa phát triển phần mềm dùng chung hệ thống bệnh viện để quản lí dịch vụ KCB chi phí KCB BHYT Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế, công việc ghi chép, theo dõi sử dụng dịch vụ chi phí KCB BHYT thực chủ yếu theo phương pháp thủ công, tạo gánh nặng hành lớn cho đơn vị cung ứng dịch vụ, đặc biệt sở y tế tải bệnh nhân BHYT Đánh giá thực trạng công tác BHYT 3.1 Về thành tựu Gần 17 năm thực BHYT, khoảng thời gian dài đủ để nhận diện vai trị ý nghĩa quan trọng khơng thể thiếu BHYT cơng tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đầu tư thể chất người góp phần nâng cao chất lượng nguồn nhân lực cho nước, phục vụ mục tiêu phát triển KT- XH, tiến tới Cơng nghiệp hố- Hiện đại hố đất nước Những kết đạt hoạt động BHYT tạo nên thay đổi quan trọng không chế, sách tài y tế mà tác động đến nhiều mặt khác y tế nói chung - Hình thành đầy đủ hệ thống văn pháp lý cho BHYT BHYT với mức bao phủ đến 30 triệu người khẳng định tính đắn, tính ưu việt sách BHYT Việt Nam, lựa chọn sách tài y tế thơng qua BHYT- chế đảm bảo tài y tế mang 32 tính xã hội cao, tính khoa học chặt chẽ, tính văn minh cơng xã hội dựa ngun tắc đồn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro cộng đồng, phù hợp với thực tiễn phát triển, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu phát triển ngành y tế; phù hợp với nhu cầu CSSK ngày cao nhân dân, với việc hình thành ý thức, xây dựng thói quen tốt cho người việc chăm lo sức khoẻ cho thân, cho cộng đồng đặc biệt tạo hội cho tất người thuộc đối tượng xã hội tiếp cận với dịch vụ y tế Vì thế, BHYT bước vào sống, nhân dân chấp nhận nên số người tham gia BHYT ngày gia tăng, phạm vi bao phủ BHYT ngày rộng: nhóm người nghèo, nhóm yếm hỗ trợ ngân sách Nhà nước, mở rộng đối tượng tham gia BHYT theo loại hình BHYTBB TN Cùng với sách BHXH, BHYT góp phần hình thành phát triển mạng lưới an sinh xã hội nước ta Trải qua hai lần ban hành sửa đổi Điều lệ BHYT (Điều lệ BHYT năm 1992 ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT Điều lệ BHYT sửa đổi ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP), sau lần thay đổi Nghị định, ban hành hàng loạt Thông tư văn khác hướng dẫn thực BHYT với nội dung sửa đổi, bổ sung phù hợp với tình hình thực tiễn, hệ thống văn pháp lý BHYT hệ thống văn đầy đủ, chi tiết tạo điều kiện cho công tác BHYT có hành lang pháp lý an tồn để thực thi tốt đời sống xã hội Những thiếu sót, bất cập văn quy định sửa đổi, bổ sung kịp thời nên ngày chứng minh tính đắn sách BHYT, làm cho người dân hiểu lợi ích BHYT Với văn pháp lý cao Luật BHYT bước phát triển quan trọng, đánh dấu q trình cho cơng tác BHYT Luật BHYT ban hành tạo khung pháp lý hoàn chỉnh chế tài đảm bảo cho người tham gia - Về đối tượng tham gia BHYT ngày tăng, BHYTBB BHYTTN Trong giai đoạn từ năm 1998 đến năm 2005, BHYTTN tăng nhanh, năm sau cao năm trước Năm 1999 đạt khoảng 3,38 triệu người đến năm 2002 đạt 4,39 triệu người đến năm 2004 6,4 triệu người, tương đương với 50% số tham gia BHYT BB Số người tham gia BHYTTN tăng nhanh nhóm đối tượng nhân dân sau có Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT- BYT- BTC ngày 24/8/2005 liên Bộ Y tế Bộ Tài hướng dẫn thực BHYT TN theo Điều lệ BHYT ban hành kèm Nghị định số 33 63 Năm 2005 đạt 9,13 triệu người năm 2006 đạt 11, 12 triệu người, có triệu người đối tượng nhân dân Mức đóng BHYT BB khơng có thay đổi quy định 3% tiền lương phụ cấp mức đóng BHYT tăng tuyệt đối nhờ việc điều chỉnh tiền lương Hiện nay, mức đóng BHYT bình qn hai khu vực BHYTBB BHYTTN có chênh lệch lớn chưa đáp ứng so với nhu cầu chi phí thực tế Số lượng người tham gia tăng bình qn mức đóng BHYT khơng tăng, đối tượng tham gia chủ yếu người nghèo, mức đóng phí thấp (60.000 đồng/người/năm- 2006; 80.000 đồng/người/năm- 2007), 1/5 mức bình quân đối tượng bắt buộc Năm 2006 mức đóng BHYT bình qn chung 130.841 đồng/người/năm; mức đóng bình qn nhóm bắt buộc 316.178 đồng/người/năm, nhóm tự nguyện 67.077 đồng/người/năm, 1/5 mức bình quân đối tượng bắt buộc Với mức đóng phí thấp này, phạm vi quyền lợi yếu tố khác lại rộng khiến quỹ BHYT cân đối thu chi từ năm 2005 Phạm vi quyền lợi người tham gia BHYT ngày mở rộng song chưa song song với việc điều chỉnh mức đóng Đã tổ chức máy thực sách BHYT với việc quy định rõ chức năng, nhiệm vụ BHYT, yếu tố quan trọng để đảm bảo sách BHYT thực thi vào đời sống nhân dân Với mơ hình kết hợp BHYT với chế độ BHXH có ưu điểm quỹ tập trung, thống có chia sẻ chung phạm vi nước, đáp ứng nguyên tắc chia sẻ nguy thuận lợi khai thác đối tượng vừa đóng BHXH vừa đóng BHYT Cùng với mục tiêu thúc đẩy tính cơng bằng, hiệu mang tính nhân văn sâu sắc, có mặt phát triển BHYT với độ bao phủ ngày rộng tạo nguồn kinh phí (nguồn thu từ phí tham gia BHYT) định, góp phần quan trọng việc giải toán kinh tế người tham gia BHYT không may mắc bệnh phải khám, chữa bệnh quỹ BHYT toán tồn bộ, phần chi phí KCB (mức tốn chi phí tuỳ thuộc vào đối tượng tham gia theo quy định nhà nước); góp phần ổn định việc đảm bảo nguồn ngân sách hoạt động bệnh viện bước nâng cao chất lượng dịch vụ sở y tế Ban đầu nguồn tốn chi phí KCB từ quỹ BHYT chiếm tỷ lệ nhỏ tổng chi y tế quỹ BHYT chiếm 1/3 ngân sách Nhà nước dành cho y tế 34 chiếm tỷ trọng xấp xỉ 50- 60% ngân sách Nhà nước dành cho công tác KCB số địa phương Với thay đổi, bổ sung mở rộng đối tượng tham gia BHYT tạo yêu cầu mở rộng sở KCB BHYT, số người tham gia BHYT ngày đông mà khả đáp ứng nhu cầu KCB có số sở gây tình trạng ùn tắc phải chờ đợi Các sở KCB BHYT mở rộng tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT có nhu cầu KCB có nhiều lựa chọn phù hợp theo mong muốn mình, vừa giảm tải gánh nặng KCB cho khu vực công vừa gián tiếp thúc đẩy phát triển khu vực tư nhân Tại tuyến xã việc KCB BHYT mở rộng góp phần củng cố phát triển tuyến y tế sở, nâng cao khả chăm sóc sức khoẻ ban đầu KCB thông thường tuyến y tế sở, lại tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ BHYT có điều kiện sớm tiếp cận dịch vụ y tế Tần suất sử dụng dịch vụ người tham gia BHYT tăng khu vực BHYTBB BHYTTN người nghèo Đây dấu hiệu tích cực BHYT tạo điều kiện giúp người dân có chủ động tiếp cận dịch vụ y tế sớm, kịp thời để phát chữa trị bệnh tật Nhờ có BHYT mà hàng triệu người có thu nhập thấp, người nghèo, người mắc bệnh nặng KCB mà không bị ảnh hưởng lớn đến kinh tế, sinh hoạt gia đình, khơng lâm vào tình cảnh quẫn kinh tế mắc bệnh phải điều trị với chi phí lớn Chính sách BHYT vừa tốn giải khó khăn cho người bệnh mắc bệnh phải điều trị bệnh viện, vừa sách xã hội thể tính nhân văn sâu sắc huy động cộng đồng người tham gia chia sẻ rủi ro sức khoẻ làm thay đổi nhận thức người dân việc lựa chọn giải pháp tài để chăm lo sức khoẻ thân; góp phần thực mục tiêu xố đói giảm nghèo thực cơng xã hội BHYT đạt mục tiêu quan trọng: ngày mở rộng diện bao phủ, thu hút lượng lớn người tham gia BHYT; mức phí BHYT thấp tạo điều kiện cho nhiều thành phần, nhiều đối tượng với nhiều khả tài khác tham gia; quyền lợi người tham gia BHYT theo quy định hành toàn diện cho thấy tính hữu ích BHYT việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ cho người dân 35 3.2 Về tồn Bên cạnh kết đạt được, thực tiễn cơng tác BHYT cịn có hạn chế định: Khả mở rộng diện bao phủ thấp Mới ban đầu Điều lệ BHYT ban hành đối tượng tham gia BHYT cịn hạn chế Tuy nhiên, sau thời gian thực hiện, có nhiều bất cập, nguy vỡ quỹ BHYT xảy nên Chính phủ có sửa đổi, bổ sung kịp thời việc ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP, mở rộng đối tượng tham gia, có hai đối tượng đáng lưu ý người nghèo người lao động doanh nghiệp nhỏ (không xác định số lao động tối thiểu phải từ 10 người trở lên trước đây), hợp tác xã, sở bán cơng, tư nhân Chính sách KCB cho người nghèo thông qua chế cấp thẻ BHYT miễn phí thể cam kết mạnh mẽ Nhà nước mục tiêu công nghiệp chăm sóc sức khoẻ Nhờ có sách BHYT cho người nghèo nên số người tham gia BHYT tăng gấp đôi so với số thẻ BHYT hành (cả nước có khoảng 21 triệu người nghèo theo chuẩn nghèo mới) Tuy nhiên, xét tỷ lệ người nghèo có BHYT với tổng người nghèo tỷ lệ người nghèo tham gia BHYT cịn nhỏ bé, mức phí BHYT cho người nghèo thấp so với nhu cầu chi phí y tế bình qn Nhà nước hỗ trợ phần phí, điều khuyến khích người tham gia BHYT nhiều Hiện tới 20 triệu người nghèo chưa tham gia BHYT bắt buộc Quyết định thực BHYT cho người lao động “tổ chức lao động nhỏ”, thực cách triệt để, tạo điều kiện cho thêm triệu người lao động tổ chức lao động nhà nước hưởng chế độ BHYT Tuy vậy, khu vực mà hệ thống BHXH chưa có chế giải pháp đủ mạnh để thực thi nhiệm vụ Cả nước có 40 triệu lao động, có khoảng 11 triệu người làm cơng ăn lương (“có quan hệ lao động”), số không nhỏ tỷ lệ tham gia BHYT thấp Nhiều tổ chức lao động nhỏ để hạn chế việc chi phí nguồn tài nên thường khai giảm số người lao động để giảm việc phải mua BHYT cho nhân viên cơng ty công ty mua đầy đủ cho tất người có tình trạng bệnh nặng, chi phí cao mua BHYT Đó yếu tố làm hạn chế số lượng người tham gia BHYT Nước ta có phần lớn dân cư sống làm việc nơng thơn (năm 2004 có 60,44 triệu người, chiếm 73,68% dân số nước; so với 79,9% thời 36 điểm năm 1993 - Nguồn: Tổng cục thống kê), ngồi hộ gia đình nghèo nơng thơn cấp thẻ BHYT miễn phí số khác đối tượng tham gia BHYT BB, số cịn lại khơng tham gia BHYT Vì vậy, tỷ lệ người tham gia BHYT khu vực nông thôn thấp Năm 2005, tổng số người tham gia BHYT TN cho hộ gia đình theo hội, đoàn thể… nước đạt 1,5 triệu người (một tỷ lệ nhỏ so với khoảng 30 triệu người tham gia BHYT nay) Tất chương trình BHYT TN triển khai nhiều năm qua nhiều thời điểm khác khu vực nông thôn bền vững Nhìn tổng thể, mức độ bao phủ BHYT dân số chưa cao so với mục tiêu bao phủ toàn dân Việc khai thác nhóm tham gia BHYT BB chưa triệt để Tham gia khu vực doanh nghiệp nói chung cá doanh nghiệp ngồi quốc doanh cịn thấp Các doanh nghiệp kê khai khơng trung thực số lao động, mức tiền lương, tiền công người lao động so với thực tế tham gia BHYT Tình trạng khơng tham gia hay nợ đống BHXH- BHYT kéo dài không tác động tới nguồn thu quỹ BHYT mà ảnh hưởng tới người lao động Đối với khu vực BHYTTN, tỷ lệ không nhỏ người khoẻ mạnh không tham gia BHYT có tượng lựa chọn bất lợi, ốm đau, có nguy cao, chi phí KCB lớn lúc tham gian nên yếu tố gây ảnh hưởng tới độ an toàn quỹ Mức đóng phí BHYT thấp phạm vi quyền lợi hưởng BHYT mở rộng gây tình trạng cân đối quỹ ngày nghiêm trọng, từ cục đến tồn Sự hiểu biết tính tự nguyện khả đóng góp nhân dân với BHYT chưa thực tốt Còn số dịch vụ mang tính dự phịng, giúp chẩn đốn, điều trị sớm, giảm chi phí mang lại lợi ích cho xã hội chưa quy định gói quyền lợi đối tượng tham gia BHYT -Việc giải chi phí tốn theo chế độ BHYT cịn nhiều vướng mắc, kể phương thức toán theo dịch vụ phí hay tốn theo định suất, nhiều gây cản trở cho công tác thực BHYT Quy định trần toán 90% quỹ khám, chữa bệnh - trần thấp mức phí BHYT thấp dẫn tới giới hạn quyền lợi người tham gia BHYT Hơn nữa, 37 khung giá viện phí khơng cập nhật kịp thời nên gây nên ảnh hưởng bất lợi cho người tham gia BHYT khả phục hồi chi phí bệnh viện Thanh tốn đa tuyến, thực hình thức chi trả - chia sẻ chi phí người bệnh quỹ BHYT cịn có bất cập Vì vậy, gây hạn chế cho cơng tác thực BHYT -Mức phí BHYT bình quân theo đầu người thấp nhiều so với nhu cầu chi phí y tế yếu tố gây khó khăn cho việc giải tốn thu - chi quỹ BHYT, nguy vỡ quỹ manh nha xuất yếu tố đe doạ tới tính bền vững BHYT - Gói quyền lợi BHYT bảo đảm Tuy nhiên, khả tiếp cận dịch vụ y tế vùng nông thôn, miền núi cịn hạn chế Mặt khác, sách sử dụng nguồn thu viện phí, thu BHYT, quản lý thuốc giá thuốc, tự chủ bệnh viện có tác động khơng tích cực bệnh nhân BHYT quỹ BHYT Một số nhóm bệnh nhân bị giới hạn quyền lợi BHYT việc sử dụng dịch vụ y tế kỹ thuật cao chi phí lớn tạo nghịch lý quỹ BHYT không bảo hiểm cho người bệnh học cần tới bảo hiểm Khả đáp ứng hệ thống y tế chất lượng dịch vụ điều kiện hạn chế sở vật chất, trang thiết bị y tế tinh thần, thái độ nhân viên y tế Thủ tục hành KCB BHYT cịn rườm rà gây phiền cho người bệnh Công tác tiếp nhận, hướng dẫn người có thẻ BHYT KCB cịn chưa đầy đủ, kịp thời Chất lượng KCB tuyến y tế sở, tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa chưa đáp ứng yêu cầu; chất lượng cán chun mơn cịn yếu Bên cạnh đó, việc thay đổi hệ thống tổ chức y tế tuyến huyện theo Nghị định 172/2004/NĐ-CP có ảnh hưởng tới việc tổ chức KCB BHYT Trạm y tế xã Mơ hình quản lý tập trung thống quỹ BHYT không bất cập việc giải nguồn thu- chi BHYT mà cịn khó phát huy tính chủ động tích cực tỉnh, thành phố trình mở rộng đối tượng tham gia BHYT TN khai thác triệt để khu vực BHYT BB Quản lý nhà nước BHYT chưa sát Mặc dù có Nghị địn quy định chức quản lý nhà nước BHYT UBND tỉnh, thành phố tỉnh, thành phố, sau chuyển giao BHYT sang quan 38 BHXH quản lý nhà nước BHYT chưa có tổ chức, nhân lực theo dõi, đôn đốc, kiểm tra việc thực BHYT Các nội dung quản lý nhà nước BHYT chưa toàn diện chưa có thống nhất, gắn kết trung ương địa phương nên nhiều vấn đề phát sinh thực tế chưa điều chỉnh, giải kịp thời Do đó, việc giám sát, theo dõi trình thực BHYT từ địa phương gặp khó khăn định 3.3.Nguyên nhân thành tựu tồn nói Nhờ có quan tâm đạo sát sao, kịp thời Đảng Nhà nước, sách BHYT đời đáp ứng nguyện vọng nhân dân việc bảo đảm cho cơng tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ Qua thực tiễn thực thi sách BHYT, có bất cập định Chính phủ ln có sửa đổi, bổ sung kịp thời quy định chế độ BHYT, đảm bảo phát huy vai trò BHYT BHYT trình hoạt động cho người dân thấy tính hữu ích việc tham gia BHYT: quyền lợi tham gia BHYT trách nhiệm chia sẻ rủi ro chung cộng đồng nên nhân dân ủng hộ ngày tham gia tích cực *Nguyên nhân tồn BHYT BB mở rộng chưa khai thác triệt để trước khơng có văn cao Nghị định nên chưa đủ hiệu lực pháp lý, chưa có chế tài bắt buộc đủ mạnh để xử lý trường hợp bắt buộc mà không tham gia hay tham gia không đầy đủ, không trung thực Hơn nữa, hình thức bao phủ chủ yếu dựa cá nhân, với hình thức thẻ BHT cá nhân khó đạt mục tiêu BHYT tồn dân Tính ổn định (tham gia liên tục) đối tượng không cao, số tham gia trì tương đối liên tục hầu hết nhóm học sinh, sinh viên Các đối tượng khác lại tham gia hay hai chu kỳ, số tham gia cịn lại người có nguy đau ốm tham gia Chưa giải tốt mối quan hệ quyền lợi mức đóng BHYT mở rộng diện bao phủ, nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ nhóm tham gia BHYT tự nguyện, ảnh hưởng đến an toàn quỹ BHYT Cơ sở vật chất, trang thiết bị KCB thiếu chưa đồng bộ, đặc biệt ở nơi vùng sâu, vùng xa, miền núi, dân tộc thiểu số; đội ngũ cán KCB 39 BHYT mỏng số lượng yếu chất lượng chuyên môn nên hạn chế tới công tác thực KCB BHYT Việc khai thác, thu phí BHYT nhóm BHYTBB khu vực doanh nghiệp Nhà nước, liên doanh tư nhân cịn khó khăn, chưa triệt để Nhiều doanh nghiệp cịn trốn khơng đóng BHXH - BHYT Đây nhóm có mức đóng cao, nguy ốm đau thấp lại khơng thu được, nhóm người nghèo, người già, người hưởng sách ưu đãi xã hội có nguy ốm đau cao, mức đóng thấp chi phí KCB lại cao Việc tổ chức thực BHYTTN nhóm thân nhân, hộ gia đình chưa tuân thủ quy định tiêu chuẩn, điều kiện tối thiểu trước phát hành thẻ BHYT nên dẫn tới tình trạng có người có nguy đau ốm tham gia BHYT, khơng có chia sẻ người khoẻ mạnh Mức đóng phí BHYT thấp so với mức gia tăng chi phí y tế giá khác nên quỹ BHYT cân đối thu - chi nhóm người nghèo nhóm thân nhân, hội viên hội đồn thể tham gia BHYTTN Phương thức tốn chi phí KCB BHYT dựa phí dịch vụ dễ gây tình trạng lạm dụng dịch vụ, thuốc, xét nghiệm chẩn đốn; tăng chi phí hành cho phía bệnh viện quan BHYT để thực việc theo dõi, tính tốn, giám định đặc biệt tốn chuyển bệnh viện tuyến trên, gây nên nguy cân đối thu chi quỹ BHYT Bên cạnh đó, nguyên nhân quan trọng phải kể đến hệ thống tổ chức thực sách BHYT Việc quản lý nhà nước BHYT với nguyên tắc tập trung, thống không phù hợp với xu hướng phân cấp, phân quyền ngày mạnh quản lý hành đồi thời tạo nên thiếu đồng quản lý nhà nước với nguồn tài y tế nguồn tài chủ yếu cho chăm sóc sức khoẻ (ngân sách, viện phí) quản lý phân cấp theo pháp luật hành Mơ hình khơng khuyến khích thúc đẩy vai trị quyền cấp tỉnh, thành phố việc triển khai sách BHYT Sự phối kết hợp ngành y tế với quan quản lý quỹ BHYT chưa thực gắn kết Công tác tun truyền, phổ biến sách BHYT cịn yếu, thiếu hình thức phù hợp để lơi đối tượng khác tham gia Trách nhiệm số ngành, địa phương chưa cao nên nhiều chưa sâu sát thúc đẩy việc thực thi 40 sách BHYT Vì vậy, phần ảnh hưởng tới việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, với nhóm tham gia BHYT TN, trình tham gia liên tục BHYT người dân Đội ngũ giám định viên BHYT thiếu chưa đáp ứng yêu cầu chuyên môn, nghiệp vụ Thủ tục hành việc KCB thẻ BHYT tốn chi phí KCB BHYT cịn rườm rà, gây rắc rối cho người bệnh Lộ trình tiến tới BHYT toàn dân Đảng Nhà nước ta đến gần Giải tồn công tác BHYT thúc đẩy trình thực BHYT tồn dân nhanh chóng diễn có hiệu tốt Như vậy, chặng đường dài thực BHYT đạt kết đáng khích lệ Sự phát triển sách BHYT với đỉnh cao Luật BHYT ban hành thực hàng rào pháp lý an tồn cho cơng tác BHYT ngày sâu vào đời sống nhân dân Thực trạng BHYT Việt Nam đáp ứng hai mục tiêu: giải tốn chi phí y tế thực tính nhân văn, tính xã hội sách BHYT thơng qua việc huy động nguồn tài từ nhân dân cộng đồng chia sẻ rủi ro tới tất đối tượng tham gia BHYT Nhận thức mặt tích cực tồn ngun nhân cơng tác thực BHYT nội dung quan trọng để tiến tới thực BHYT toàn dân vào năm 2015 41 ... Bộ Y tế tổ chức theo quy định Thông tư 11/BYT-TT ng? ?y 17/9/1992 Bộ Y tế, bao gồm quan BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế BHYT tỉnh, thành phố phận trực thuộc Sở Y tế Quỹ BHYT quản lý theo tỉnh,... BHYT tạo sở pháp lý chặt chẽ cho hoạt động BHYT có điều kiện mở rộng tới tồn thể nhân dân nước Từ đ? ?y, BHYT thực có chế tài để đảm bảo cho cơng tác BHYT diễn có hiệu cao Thực trạng xã hội hóa. .. tính đắn, tính ưu việt sách BHYT Việt Nam, lựa chọn sách tài y tế thơng qua BHYT- chế đảm bảo tài y tế mang 32 tính xã hội cao, tính khoa học chặt chẽ, tính văn minh cơng xã hội dựa ngun tắc đồn