BÀI GIẢNG SỎI NIỆU

BÀI GIẢNG SỎI NIỆU Môn học: Lý thuyết bệnh học ngoại Bộ mơn: Ngoại Từ khóa: percutaneous nephrolithotomy, extracorporeal shock wave lithotripsy, endoscopic lithotripsy, retroperitoneal laparoscopic surgery, nitrite test, KUB, UIV, MSCT A MỤC TIÊU BÀI HỌC Sau học sinh viên có thể: Nêu dịch tễ học sỏi niệu Phân tích thành phần tạo sỏi ức chế tạo sỏi Nêu lý thuyết tạo sỏi niệu Nêu diễn tiến sỏi niệu Chẩn đoán sỏi niệu Nêu số phương pháp điều trị sỏi niệu Sỏi niệu bệnh lý đứng hàng thứ ba hệ niệu sau nhiễm trùng tiểu bệnh lý tiền liệt tuyến Với nhứng tiến kĩ thuật hiệu việc điều trị sỏi niệu làm “lu mờ” thiếu hiểu biết chế bệnh sinh sỏi niệu [3] Chính thế, chi phí dành cho điều trị sỏi niệu ngày tăng, cụ thể năm 2000 công ty bảo hiểm báo cáo chi trả 2.1 tỷ đô la cho việc điều trị sỏi niệu, tăng 50% kể từ năm 1994 [2] I DỊCH TỄ HỌC [2] - Theo Norlin cộng (1976), Sierakowski cộng (1978), Johnson cộng (1979) cho biết tỉ lệ bị sỏi niệu Mỹ 10% - 15% dân số - Tại Nhật, theo liệu có từ Ủy ban xã hội nghiên cứu sỏi niệu Nhật Bản Hội niệu khoa Nhật Bản vòng 40 năm, tác giả cho biết tỉ lệ mắc bệnh dân số ngày tăng, năm 2005 114.3/100,000 dân độ tuổi mắc bệnh tăng cụ thể nam từ 30 – 69 nữ 50 – 79 tuổi 1) Giới tính - Theo số liệu từ số bệnh nhân nhập viện nội ngoại trú Mỹ, nam có tỉ lệ mắc bệnh sỏi niệu nhiều nữ từ – lần - Tuy nhiên, theo số nghiên cứu gần đây, tỉ lệ nam/nữ ngày thu hẹp dần Như nghiên cứu Stametalou cộng (2003) tỉ lệ nam/nữ 1.54 ( từ năm 1988 – 1994) dựa số liệu NHANES 2) Chủng tộc - Tại Mỹ, nghiên cứu Soucie cộng (1994) thực nam giới, cho biết Mỹ da trắng có tỉ lệ mắc bệnh cao Mỹ gốc Tây Ban Nha, châu Á, da đen có tỉ lệ 70%, 63%, 44% so với người da trắng 3) Tuổi - Sỏi niệu xảy trước 20 tuổi, độ tuổi mắc bệnh cao 40 – 60 tuổi 4) Địa dư - Tỉ lệ mắc bệnh cao nơi có khí hậu khơ, nóng, đất đai khơ cằn vùng miền núi, hoang mạc, vùng nhiệt đới 5) Nghề nghiệp - Những người có nghề nghiệp thường xuyên tiếp xúc với môi trường làm việc nhiệt độ cao đầu bếp, thợ máy có tỉ lệ sỏi niệu cao (Blacklock, 1969) - Cũng theo nghiên cứu Blacklock, tác giả cho biết người có nghề nghiệp ngồi chỗ có tỉ lệ sỏi niệu cao chưa xác định nguyên nhân 6) BMI cân nặng - Có mối liên quan trực tiếp tỉ lệ mắc bệnh sỏi niệu với BMI cân nặng Điều người có BMI cao tiết nhiều oxalate, acid urid, Natri, phospho Hơn nữa, số nghiên cứu khác lại cho mức độ siêu bảo hòa acid uric tăng BMI tăng II SINH HĨA 1) Sự bão hòa [2] - Khi phân tử hòa tan dung dịch, tách thành ion thành phần Ví dụ NaCl tách thành Na + Cl-, tích số nồng độ(concentration product) CP = [Na+ ][ Cl-] - Nếu nồng độ ion tăng lên đến giới hạn có tích số hòa tan (solubility product) Nồng độ tiếp tục tăng lúc hình thành nên tinh thể số yếu tố dung dịch t pH thay đổi Bên cạnh đó, nước tiểu có số chất ức chế tạo tinh thể nồng độ tăng lên đến giới hạn tích số sản phầm (formation product) tạo nhân hình thành, chất ức chế khơng hoạt động hiệu Do đó, tích số nồng độ vượt ngưỡng tích số hòa tan, nước tiểu tình trạng cân (metastable) Hình Sơ đồ hình thành nhân sỏi niệu nước tiểu theo thay đổi tích số nồng độ [2] 2) Các chất ức chế hình thành sỏi niệu [1], [2], [3] - Calci: Calci thành phần sỏi niệu 30 – 40% calci phần ăn ngày hấp thu qua ruột, chủ yếu ruột non Nếu phần ăn giàu calci, hấp thu chủ yếu theo đường cạnh tế bào (paracellular pathway), phần ăn calci, đường phụ thuộc vitamin D chiếm ưu thể (vitamin D-dependent pathway) Vitamin D làm tăng hấp thu calci, mà với PTH làm biệt hóa hủy cốt bào ly giải calci từ xương vào máu Khi đến thận, 95% calci từ dịch lọc cầu thận tái hấp thu ống lượn gần ống góp có 2% tiết vào nước tiểu Những nguyên nhân làm tăng nồng độ calci nước tiểu: cường tuyến cận giáp, gãy xương lớn bất động lâu ngày, dùng nhiều sinh tố D corticoid, di ung thư xương Sỏi calci chiếm tỉ lệ 80 – 90% trường hợp - Phospho: giống calci, phospho hấp thu qua đường tiêu hóa theo chế 65% phospho hấp thu thải qua thận phần lại thải qua ruột Ở thận, phospho tái hấp thu khoảng 80% Loại sỏi phosphate thường gặp sỏi struvite (amoni – magie – phosphate), chiếm tỉ lệ – 15%, có kích thước to, hình san hơ, màu trắng ngà, cản quang, hình thành nhiễm khuẩn Các vi khuẩn có khả lên men urease làm phân hủy amoni, nước tiểu kiềm hóa pH > thfi phosphate kết tủa - Magie: hấp thu qua đường tiêu hóa chủ yếu dựa vào vitamin D - Oxalate: có – 14% hấp thu qua ruột Ion calci Magie làm tăng cường hấp thu oxalate Một số vi khuẩn phân hủy oxalate đường ruột Oxalobacter formigenes, làm giảm hấp thu oxalate - Acid uric: dễ tan môi trường kiềm dễ kết tinh môi trường acid pH < Nguyên nhân gây sỏi uric: lượng uric tiết nhiều, chuyển hóa purine tăng (dùng nhiều thịt, bệnh goute, khối ung thư bị phân hủy) - Xystin: khuyết tật ống thận làm hấp thu xystin - Citrate, nephrocalcin (tiết tế bào ống lượng gần),Tamm – Horsfall glycoprotein (ống lượn xa) chất chủ yếu góp phần ức chế hình thành sỏi niệu Bên cạnh đó, có osteopontin, uropontin… - Chất nền: sỏi niệu bao gồm thành phần: tinh thể tinh thể (chất nền) Phân tích thành phần chất bao gồm: 65% protein, 9% đường, 5% glucosamine… Các protein là: Tamm-Horsfall protein, neph-rocalcin, γ-carboxyglutamic acid–rich protein, lithostathine III LÝ THUYẾT TẠO SỎI NIỆU [6] Nguyên nhân hình thành sỏi giả định • Nếu thành phần sỏi niệu giống thận khơng có tắc nghẽn, dị dạng thận bị thận lại khơng? • Tại sỏi nhỏ thận khơng tự xuống ngồi? • Tại người bị viên sỏi thận to người nhiều sỏi nhỏ? Nước tiểu siêu bảo hồ tạo sỏi, phụ thuộc vào pH nước tiểu, lượng ion (ionic strength), nồng độ chất hoà tan phức hợp (complexation).Thành phần nước tiểu thay đổi ngoạn mục từ tình trạng sinh lý acid vào sáng sớm sang kiềm mạnh sau ăn Ionic strength định chủ yếu dựa vào ion hoá trị Khi ionic strength tăng hệ số hoạt động giảm.Hệ số hoạt động phản ánh có mặt (availability) ion Vai trò nồng độ chất hồ tan biết: Nồng độ ion lớn khả tủa cao Một yếu tố tạo sỏi khác tạo phức hợp Ví dụ: natri tạo phức hợp với oxalate, canxi với phosphat Nhiều chất khác tham gia tạo sỏi Mg, Citrat, pyrophosphat, vô số chất kim loại vi lượng Lý thuyết tạo nhân: (tinh thể, dị vật) nhiều người ủng hộ Thuyết khơng giải thích việc sỏi khơng có người tiểu nhiều tinh thể hay người thíêu nước Lý thuyết ức chế tinh thể: Người ta nói người khơng có chất bị sỏi Thuyết khơng đứng vững nhiều người khơng có chất khơng bị sỏi, người có nhiều chất lại bị sỏi Thuyết genome SLC26A6 IV DIỄN TIẾN CỦA SỎI NIỆU [1] Sau sỏi niệu hình thành, hòi sỏi nhỏ, thơng thường sỏi theo dòng nước tiểu tống ngồi Nhưng sỏi bị vướng lại vị trí đường tiết niệu, to chỗ, gây nên thương tổn niêm mạc đường tiết niệu cọ sát, gây cản trở lưu thông nước tiểu, đưa đến ứ đọng căng trướng phía viên sỏi tắc lâu ngày gây biến chứng - Ứ nước thượng nguồn sỏi - Nhiễm khuẩn - Phát sinh thêm sỏi khác - Và cuối phá hủy dần thận sản sinh 1) Những nguyên nhân làm cho sỏi bị vướng lại: - Hình dạng viên sỏi: viên sỏi trơn láng dễ tống ngồi Ngược lại viên sỏi sần sùi dễ bám vào niêm mạc bị vướng lại - Những chỗ hẹp đường tiết niệu: cổ đài thận, cổ bể thận, chổ hẹp niệu quản, cổ bảng quang, niệu đạo tiền liệt tuyến, hành niệu đạo 2) Ảnh hưởng sỏi lên đường tiết niệu Bình thường nhu động niệu quản theo tuần tự: - Sự giãn nở vòng phía trước - Sự co bóp vòng phía sau - Sự co bóp thớ dọc Hiện tượng xảy từ xuống Nhu động khởi phát từ đài thận lan xuống bể thận niệu quản Nếu có sỏi niệu gây tắc nghẽn ảnh hưởng tới đường niệu qua giai đoạn: Giai đoạn chống đối Làm tăng nhu động đường niệu sỏi để tống viên sỏi ngoài, lâu ngày gây: - Phù nề niêm mạc làm tăng viên sỏi bị vướng vào thành niệu quản, đường niệu - Do co thắt đường tiểu gây bế tắc nước tiểu nên gây đau bão thận Ở giai đoạn này, viên sỏi nhỏ, co bóp có hiệu niệu quản sỏi giúp đầy viên sỏi ngồi Và giai đoạn điều trị nội khoa Giai đoạn giãn nở Sau tháng, sỏi khơng di chuyển xuống gây giãn nở niệu quản, bể thận đài thận phía viên sỏi Nhu động niệu quản giảm, để lâu ngày gây giảm chức thận Giai đoạn phải điều trị ngoại khoa Giai đoạn biến chứng - Sỏi để lâu ngày gây xơ hóa niệu quản nguyên nhân gây hẹp lại sau lấy sỏi - Thận bị suy dần, trướng nước nhiễm khuẩn, gây thận ứ mủ, áp xe thận phá hủy dần nhu mô thận - Sỏi niệu bên gây vơ niệu - Suy thận V CHẨN ĐOÁN [5], [7] 1) Sỏi đường niệu trên: niệu quản, đài thận, bể thận a) Triệu chứng lâm sàng: Cơn đau bão thận: trường hợp điển hình - Xuất đột ngột thường sau chơi thể thao, lao động nặng lại nhiều - Cơn đau mạnh, bệnh nhân phải lăn lộn tốt mồ phải gò lưng tơm cho bớt đau - Đau xuất thắt lưng lan xuống hạ vị, vùng bẹn bìu + Đơi có buồn nơn, ói mửa + Khám: thấy đau nhói điểm sườn lưng, xương sường 12, làm dấu hiệu rung thận, bệnh nhân đau b) Cận lâm sàng - Xét nghiệm nước tiểu: thấy có nhiều hồng cầu, bạch cầu, nitrite (+) số trường hợp nhiễm vi khuẩn có khả biến đổi nitrate thành nitrite Citrobacter, Enterobacter, Proteus… [8] Soi cặn Addis giúp tìm tinh thể oxalat, canxi, trụ hồng cầu, bạch cầu… - Chụp X quang hệ niệu khơng sửa soạn (KUB): tìm thấy sỏi vị trí viên sỏi, hình dáng sỏi, độ cản quang… giúp dự đốn biện pháp điều trị Hình KUB bệnh nhân nam Nguyễn Văn B 44 tuổi, bị sỏi thận (T) phẫu thuật PCNL - Chụp U.I.V: cho biết hình thể chức hệ niệu, vị trí sỏi, mức độ giãn nở hệ niệu - Chụp MSCT: theo Guidline Hội niệu khoa châu Âu 2012, MSCT xem tiêu chuẩn hàng đầu dùng để chẩn đốn đau cấp tính vùng hơng lưng độ nhạy độ đặc hiệu cao hẳn so với UIV MSCT cho biết rõ cấu trúc đài thận, bất thường hệ niệu, chức hệ niệu, vị trí sỏi, kích thước, độ ứ nước… - Echo: phương tiện chẩn đoán nhanh thực phòng cấp cứu Echo cho biết loại sỏi không cản quang xác định độ ứ nước thận Hình UIV bệnh nhân nam Nguyễn Văn B 44 tuổi, bị sỏi thận (T) phẫu thuật PCNL Hình MSCT bệnh nhân nam Nguyễn Văn B 44 tuổi, bị sỏi thận (T) phẫu thuật PCNL Hình Echo bệnh nhân nam Nguyễn Văn B 44 tuổi, bị sỏi thận (T) phẫu thuật PCNL 2) Sỏi đường niệu a) Sỏi bàng quang Sỏi bàng quang sỏi từ niệu quản xuống sỏi hình thành bàng quang sỏi túi ngách bàng quang, sỏi hẹp cổ bàng quang bướu lành tiền liệt tuyến, bọng đái thần kinh, xơ cứng cổ bàng quang, đặt sonde tiểu lâu ngày… Lâm sàng: đái đau, đái tắc dòng, đái gấp… b) Sỏi niệu đạo: nằm xoang tiền liệt tuyến, tần sinh môn, hố thuyền Lâm sàng có đái đau, đái khó, bí đái Khám: khám tầng sinh mơn, thăm trực tràng thấy sỏi nằm dọc đường niệu đạo Thăm dò thơng sắt thấy dấu chạm sỏi (dấu chạm kim loại) Ngồi sỏi hố thuyền mà bệnh nhân có triệu chứng hẹp lỗ sáo Cận lâm sàng - Xét nghiệm nước tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu, vi trùng, soi cặn lắng tìm tinh thể oxalat, phosphate, canxi, thử pH nước tiểu - Siêu âm: giúp phát sỏi bàng quang - KUB: xác định sỏi bàng quang, niệu đạo - Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng: giúp tìm sỏi khơng cản quang, vị trí tắc sỏi - Soi bàng quang: có giá trị chẩn đoán nhiều cần có Xquang đủ VI ĐIỀU TRỊ [2], [3], [5] 1) Điều trị nội - Sỏi 80% sỏi niệu < 5mm tự ngồi theo đường tiểu) - Khơng có ứ nước ngược dòng - Mới đau lần đầu 2) Điều trị ngoại - Điều trị nội thất bại - Sỏi niệu có biến chứng - Có bất thường hệ niệu Nguyên tắc điều trị: - Lấy hết sỏi - Phục hồi lưu thông sau lấy sỏi - Giải chỗ hẹp niệu quản cách tạo hình Một số thành tựu điều trị sỏi niệu: - Tán sỏi ngồi thể sóng xung kích (ESWL) - Lấy sỏi qua da (PCNL) - Lấy sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng (endoscopic lithotripsy) - Lấy sỏi qua nội soi hông lưng (niệu quản, bể thận) (retroperitoneal laparoscopic surgery) TÀI LIỆU THAM KHẢO Sỏi tiết niệu, Trần Văn Sáng, Bài giảng bệnh học niệu khoa, Nhà xuất Mũi Cà Mau, 1998, trang 83 – 129 2 Urinary Lithiasis, Margaret S Pearle, MD, PhD, Campbell – Walsh Urology 10th, Elsevier, 2012, page 1257 – 1286 Urinary Stone Disease, Marshall L Stoller, MD, Smith’s General Urology 17th, Mc Graw – Hill, 2008, page 246 – 277 Guidelines on urolithiasis, C.Turk, T.Knoll, Pocket Guidelines, European Association of Urology, 2012, page 329 – 364 Sỏi niệu, Bs Đàm Văn Cương Bs Trần Văn Nguyên, Bài giảng block niệu sinh dục, Đại học y dược Cần Thơ, 2008, trang 109 – 205 Lý thuyết tạo sỏi niệu, Bs Trần Văn Nguyên, ycantho.com Sỏi niệu nội soi niệu, Nguyễn Tiến Đệ, Vũ Văn Ty, Niệu học Lâm sàng, Nhà xuất Y học, 2002, trang 130 – 142 Nước tiểu có nitríte (+), ycantho  ... lại bị sỏi Thuyết genome SLC26A6 IV DIỄN TIẾN CỦA SỎI NIỆU [1] Sau sỏi niệu hình thành, hòi sỏi nhỏ, thơng thường sỏi theo dòng nước tiểu tống ngồi Nhưng sỏi bị vướng lại vị trí đường tiết niệu, ... hết sỏi - Phục hồi lưu thông sau lấy sỏi - Giải chỗ hẹp niệu quản cách tạo hình Một số thành tựu điều trị sỏi niệu: - Tán sỏi ngồi thể sóng xung kích (ESWL) - Lấy sỏi qua da (PCNL) - Lấy sỏi niệu. .. 364 Sỏi niệu, Bs Đàm Văn Cương Bs Trần Văn Nguyên, Bài giảng block niệu sinh dục, Đại học y dược Cần Thơ, 2008, trang 109 – 205 Lý thuyết tạo sỏi niệu, Bs Trần Văn Nguyên, ycantho.com Sỏi niệu