BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG KHOA NỘI TIM MẠCH

BỘ Y TẾ BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG KHOA NỘI TIM MẠCH (PHIÊN BẢN 2.0) (Ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT Ngày 18 tháng 11 năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế) QUẢNG BÌNH – THÁNG 08 NĂM 2018 DANH MỤC TIÊU CHÍ CHÍNH THỨC STT PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG ĐIỂM CHỈ TIÊU ĐIỂM CHẤM PHẦN A HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (11) CHƯƠNG A1 CHỈ DẪN, ĐÓN TIẾP, HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH (2) A1.1 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn khoa học, cụ thể A1.4 Khoa bảo đảm điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời CHƯƠNG A2 ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT PHỤC VỤ NGƯỜI BỆNH (5) A2.1 Người bệnh điều trị nội trú nằm người giường 4 A2.2 Người bệnh sử dụng buồng vệ sinh đầy đủ phương tiện A2.3 Người bệnh cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sẽ, chất lượng tốt A2.4 Người bệnh hưởng tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng tâm lý A2.5 Người khuyết tật tiếp cận đầy đủ với khoa, phòng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện CHƯƠNG A3 ĐIỀU KIỆN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (1) A3.2 Người bệnh khám điều trị khoa, phòng gọn gàng, ngăn nắp CHƯƠNG A4 QUYỀN VÀ LỢI ÍCH CỦA NGƯỜI BỆNH (3) A4.1 Người bệnh cung cấp thơng tin tham gia vào q trình điều trị 10 A4.2 Người bệnh tôn trọng quyền riêng tư 11 A4.5 Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc khen ngợi bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải kịp thời PHẦN B PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC KHOA (10) CHƯƠNG B1 SỐ LƯỢNG VÀ CƠ CẤU NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (1) 12 B1.3 Bảo đảm cấu chức danh nghề nghiệp xác định vị trí việc làm nhân lực bệnh viện CHƯƠNG B2 CHẤT LƯỢNG NGUỒN NHÂN LỰC (3) 13 B2.1 Nhân viên y tế đào tạo liên tục phát triển kỹ nghề nghiệp 14 B2.2 Nhân viên y tế nâng cao kỹ ứng xử, giao tiếp, y đức 15 B2.3 Bệnh viện trì phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực CHƯƠNG B3 CHẾ ĐỘ ĐÃI NGỘ VÀ ĐIỀU KIỆN, MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC (3) 16 B3.2 Bảo đảm điều kiện làm việc vệ sinh lao động cho nhân viên y tế 17 B3.3 Sức khỏe, đời sống tinh thần nhân viên y tế quan tâm cải thiện STT PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG 18 B3.4 Tạo dựng mơi trường làm việc tích cực nâng cao trình độ chun mơn CHƯƠNG B4 LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN (3) 19 B4.1 Xây dựng kế hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện công bố công khai 20 B4.2 Triển khai thực văn đạo dành cho bệnh viện 21 B4.3 Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (20) CHƯƠNG C1 AN NINH, TRẬT TỰ VÀ AN TOÀN CHÁY NỔ (2) 22 C1.1 Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện 23 C1.2 Bảo đảm an tồn điện phòng cháy, chữa cháy CHƯƠNG C2 QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN (1) 24 C2.1 Hồ sơ bệnh án lập đầy đủ, xác, khoa học CHƯƠNG C3 CÔNG NGHỆ THÔNG TIN Y TẾ (1) 25 C3.2 Thực giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin quản lý hoạt động chun mơn CHƯƠNG C4 PHỊNG NGỪA VÀ KIỂM SỐT NHIỄM KHUẨN (4) 26 C4.2 Xây dựng hướng dẫn nhân viên y tế thực quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn khoa 27 C4.3 Triển khai chương trình giám sát tuân thủ vệ sinh tay 28 C4.4 Giám sát, đánh giá việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn khoa 29 C4.5 Chất thải rắn y tế quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn tuân thủ theo quy định CHƯƠNG C5 CHẤT LƯỢNG LÂM SÀNG (5) 30 C5.1 Thực danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật 31 C5.2 Nghiên cứu triển khai áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp 32 C5.3 Áp dụng hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh triển khai biện pháp giám sát chất lượng 33 C5.4 Xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị 34 C5.5 Áp dụng hướng dẫn chẩn đoán điều trị ban hành giám sát việc thực CHƯƠNG C6 HOẠT ĐỘNG ĐIỀU DƯỠNG VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (2) 35 C6.2 Người bệnh tư vấn, giáo dục sức khỏe điều trị trước viện 36 C6.3 Người bệnh theo dõi, chăm sóc phù hợp với tình trạng bệnh phân cấp chăm sóc ĐIỂM CHỈ TIÊU ĐIỂM CHẤM 3 3 3 4 3 4 STT PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG CHƯƠNG C7 DINH DƯỠNG VÀ TIẾT CHẾ (2) 37 C7.3 Người bệnh đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng thời gian nằm viện 38 C7.4 Người bệnh hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý CHƯƠNG C9 QUẢN LÝ CUNG ỨNG VÀ SỬ DỤNG THUỐC (1) 39 C9.4 Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý CHƯƠNG C10 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (2) 40 C10.1 Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học 41 C10.2 Áp dụng kết nghiên cứu khoa học vào việc cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh nâng cao hoạt động khoa PHẦN D HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (6) CHƯƠNG D1 THIẾT LẬP HỆ THỐNG VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (1) 42 D1.3 Xây dựng văn hóa chất lượng bệnh viện CHƯƠNG D2 PHỊNG NGỪA CÁC SỰ CỐ VÀ KHẮC PHỤC (4) 43 D2.1 Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy với người bệnh 44 D2.2 Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích cố y khoa tiến hành giải pháp khắc phục 45 D2.3 Thực biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu cố y khoa 46 D2.4 Bảo đảm xác định xác người bệnh cung cấp dịch vụ CHƯƠNG D3 ĐÁNH GIÁ, ĐO LƯỜNG, HỢP TÁC VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (1) 47 D3.1 Đánh giá xác thực trạng cơng bố cơng khai chất lượng khoa Tổng số tiêu chí Điểm trung bình ĐIỂM CHỈ TIÊU ĐIỂM CHẤM 4 3 3 3 3 47 3.38 PHẦN A HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH CHƯƠNG A1 CHỈ DẪN, ĐÓN TIẾP, HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH A1.1 Căn Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn khoa học, cụ thể  Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 Bộ trưởng Bộ Y tế ban đề xuất hành Quy chế bệnh viện ý  Bệnh viện dẫn, hướng dẫn rõ ràng, cụ thể cho người bệnh làm giảm thời nghĩa gian khám chữa bệnh, giảm tình trạng tải nâng cao mức độ hài lòng người bệnh  Thực trạng có số bệnh viện hướng dẫn khơng rõ ràng, đầy đủ, gây khó khăn cho người bệnh việc tìm đến bệnh viện khoa/phòng Các bậc thang chất lượng Thiếu biển hiệu khoa, phòng biển hiệu bị chữ, nét, méo, xệ Mức Chưa có bàn/quầy nhân viên đón tiếp, hướng dẫn người bệnh Biển tên khoa, phòng đầy đủ, rõ ràng, không bị chữ nét, méo, xệ Mức Có bàn quầy đón tiếp, hướng dẫn người bệnh Bàn tiếp đón vị trí thuận tiện cho người bệnh tiếp cận, có biển hiệu rõ ràng Trước lối vào khoa/phòng có biển tên khoa rõ ràng dễ nhìn, có sơ đồ khoa, thể rõ số phòng, vị trí phòng khoa Mức Số buồng bệnh đánh số theo quy tắc thống bệnh viện tự quy định, thuận tiện cho việc tìm kiếm Biển số buồng bệnh biển dẫn số buồng bệnh vị trí dễ nhìn Trước cửa buồng khám, chữa bệnh có bảng tên bác sỹ, điều dưỡng Mức phụ trách 10 Biển tên khoa/phòng viết tối thiểu hai thứ tiếng Việt, Anh Mức phạm vi tồn bệnh viện (có thể thêm tiếng thứ ba tùy nhu cầu) A1.4 Bệnh viện bảo đảm điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời Căn  Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009 đề xuất  Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT ngày 21/1/2008 việc ban hành quy chế cấp ý cứu, hồi sức tích cực chống độc nghĩa  Cấp cứu người bệnh kịp thời yêu cầu cấp thiết bệnh viện  Đã có trường hợp người bệnh cấp cứu bệnh viện xử trí chậm trễ dẫn đến hậu nghiêm trọng Các bậc thang chất lượng Phát thấy người bệnh cấp cứu không cấp cứu kịp thời gây hậu nghiêm trọng tử vong, tổn thương khơng hồi phục Mức Khoa khơng có giường cấp cứu Giường cấp cứu không sẵn sàng phục vụ có người bệnh đến cấp cứu Có danh mục thuốc cấp cứu (theo quy định Bộ Y tế) Có danh mục trang thiết bị, phương tiện cấp cứu thiết yếu (theo quy định Mức Bộ Y tế) Khơng có trường hợp người bệnh cấp cứu bị trì hỗn khám xử trí, gây hậu nghiêm trọng (loại trừ trường hợp người bệnh đến muộn) Bảo đảm đầy đủ số thuốc cấp cứu (theo quy định Bộ Y tế) Có đầy đủ trang thiết bị, phương tiện cấp cứu (bình ơ-xy, khí nén, bóng…) kiểm tra thường xuyên Giường cấp cứu* khoa bảo đảm tình trạng sẵn sàng hoạt động cần thiết Mức 10 Bảo đảm nhân viên y tế trực 24/24 11 Khoa tuân thủ quy định hội chẩn người bệnh, có hội chẩn người bệnh nặng 12 Người bệnh nặng hội chẩn theo quy định xử lý kịp thời 13 Có số liệu thống kê số lượt sử dụng máy thở 14 Có hệ thống cung cấp ơ-xy trung tâm khí nén cho giường bệnh cấp cứu 15 Có tiến hành đánh giá hoạt động cấp cứu người bệnh theo định kỳ (do bệnh Mức viện quy định theo quý, năm) xác định vấn đề tồn tại, ưu, nhược điểm cấp cứu người bệnh 16 Có tiến hành học tập, rút kinh nghiệm từ kết đánh giá cấp cứu 17 Có sử dụng kết đánh giá để cải tiến công tác cấp cứu người bệnh Mức 18 Đánh giá, theo dõi kết cấp cứu người bệnh theo thời gian thành công, tử vong, biến chứng, chuyển tuyến… Ghi *Các trang thiết bị yêu cầu giường cấp cứu theo quy định Bộ Y tế CHƯƠNG A2 ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT PHỤC VỤ NGƯỜI BỆNH A2.1 Người bệnh điều trị nội trú nằm người giường Căn  Quyết định 92/QĐ-TTg Thủ tướng Chính phủ ngày 9/1/2013 phê duyệt đề đề xuất án giảm tải bệnh viện giai đoạn 2013-2020 ý nghĩa Mức Mức Mức Mức Mức Ghi  Luật Người cao tuổi số 39/2009/QH12 ngày 23/11/2009  Thông tư số 35/2011/TT-BYT ngày 15/10/2011 hướng dẫn thực chăm sóc sức khỏe người cao tuổi  Việc người bệnh nằm người/1 giường bảo đảm quyền người bệnh  Hạn chế nguy lây nhiễm, an tồn, cố q trình điều trị Các bậc thang chất lượng Phát năm có nằm ghép từ người bệnh trở lên giường bệnh (trừ trường hợp thiên tai, thảm họa vụ dịch truyền nhiễm) Buồng bệnh bảo đảm khơng dột, nát; tường khơng bong tróc, ẩm mốc Người bệnh người bệnh sau phẫu thuật, người bệnh cần kết nối với trang thiết bị y tế, người bệnh bị bệnh truyền nhiễm, người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện người bệnh có nguy bị lây nhiễm cao bố trí nằm người giường Người cao tuổi đối tượng ưu tiên khác quan tâm, ưu tiên bố trí giường bệnh nằm riêng Có sổ phần mềm theo dõi người bệnh nhập, xuất viện khoa Có số liệu thống kê số lượt người bệnh nội trú, số giường “giường tạm” khoa Tất người bệnh nằm người giường kê buồng bệnh hành lang Toàn giường bệnh kê buồng bệnh hành lang bảo đảm không bị dột, hắt nước trời mưa Người cao tuổi quan tâm, ưu tiên bố trí giường bệnh vị trí thuận tiện - vào, lên - xuống tầng gác (nếu khối nhà có từ tầng trở lên) vệ sinh (áp dụng cho khoa có điều trị cho người bệnh cao tuổi) 10 Người bệnh quan tâm bố trí giường khu vực nam nữ riêng buồng bệnh buồng bệnh nam nữ riêng biệt (trừ khoa khơng bố trí sở vật chất) 11 Giường bệnh bảo đảm chắn sửa chữa, thay kịp thời bị hỏng, bong tróc sơn… 12 Tất người bệnh nằm người giường theo quy chuẩn giường y tế, kê phạm vi bên buồng bệnh hành lang 13 Người bệnh điều trị buồng bệnh nam nữ riêng biệt (trừ khoa khơng bố trí sở vật chất) 14 Tất người bệnh nằm người giường bệnh, kê buồng bệnh vào tất thời điểm năm 15 Các giường bệnh buồng bệnh thống kiểu dáng, kích thước, chất liệu 16 Giường bệnh thiết kế bảo đảm an tồn, tiện lợi cho người bệnh: có đầy đủ tính tiện lợi phục vụ người bệnh có tư nằm đầu cao, có bánh xe di chuyển, có bàn ăn, có tính điều khiển nâng lên, hạ xuống Giường tạm: băng ca, giường gấp, ghế ngả… có tính di động A2.2 Người bệnh sử dụng buồng vệ sinh đầy đủ phương tiện Căn  Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 hướng dẫn tổ chức thực đề xuất ý nghĩa Mức Mức Mức Mức Mức A2.3 Căn công tác kiểm soát nhiễm khuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh  Việc sử dụng phương tiện vệ sinh nhu cầu cá nhân tối thiểu người  Các phương tiện vệ sinh không ảnh hưởng đến cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn, nguy lây nhiễm với người bệnh, người nhà người bệnh nhân viên y tế Các bậc thang chất lượng Trong nhà vệ sinh có nước đọng sàn nhà, rác bẩn, mùi khó chịu, thối Có tình trạng khoa thiếu nhà vệ sinh cho người bệnh người nhà người bệnh Khoa có khu vệ sinh Tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có buồng vệ sinh cho 30 giường bệnh Mỗi khu vệ sinh có buồng vệ sinh cho nam nữ riêng Tại khoa bố trí buồng vệ sinh để người bệnh lấy nước tiểu xét nghiệm Trong buồng vệ sinh có giá để bệnh phẩm sẵn có nước, xà-phòng rửa tay Có quy định thời gian làm vệ sinh ngày cho nhân viên vệ sinh, lưu văn bản, sổ sách Có nhân viên làm vệ sinh thường xuyên theo quy định đặt Buồng vệ sinh có đủ nước rửa tay thường xun 10 Buồng vệ sinh sẽ, khơng có nước đọng, khơng có trùng 11 Tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có buồng vệ sinh cho 12 đến 29 giường bệnh 12 Buồng vệ sinh sẵn có giấy vệ sinh móc treo quần áo sử dụng 13 Khu vệ sinh có bồn rửa tay cung cấp đủ nước rửa tay thường xuyên 14 Khu vệ sinh có gương, xà-phòng dung dịch sát khuẩn rửa tay 15 Khu vệ sinh khô ráo, có quạt hút mùi bảo đảm thơng gió có thiết kế thơng gió tự nhiên, bảo đảm khơng có mùi 16 Nhân viên làm vệ sinh có ghi nhật ký làm vệ sinh theo quy định 17 Tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có buồng vệ sinh 11 giường bệnh 18 Mỗi buồng bệnh có buồng vệ sinh riêng khép kín; bảo đảm tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có buồng vệ sinh cho giường bệnh 19 Buồng vệ sinh có đầy đủ giấy vệ sinh, xà phòng, móc treo quần áo, gương 20 Bồn rửa tay nhà vệ sinh trang bị vòi cảm ứng tự động mở nước, đóng nước, giảm nguy nhiễm khuẩn 21 Toàn buồng vệ sinh có cánh cửa có chiều mở quay bên buồng vệ sinh (áp dụng với khối nhà xây cải tạo từ 2017 trở đi) Người bệnh cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sẽ, chất lượng tốt  Người bệnh vào viện cung cấp vật dụng phục vụ cho sinh hoạt cá đề xuất ý nghĩa Mức Mức Mức Mức Mức A2.4 nhân nhu cầu thiết yếu  Các vật dụng phục vụ cho sinh hoạt cá nhân đầy đủ, sẽ, chất lượng tốt giúp hạn chế nhiễm khuẩn bệnh viện tăng hài lòng người bệnh Các bậc thang chất lượng Phát thấy tượng người bệnh không khoa cung cấp quần áo đồng phục người bệnh nằm viện Người bệnh nhập viện cung cấp quần áo giặt sạch, không rách Người bệnh nhập viện cung cấp đầy đủ vật dụng cá nhân vỏ chăn, vỏ gối, vải trải giường (hoặc chiếu người bệnh có yêu cầu khu vực nơng thơn) Giường bệnh có đệm chiếm tỷ lệ từ 70% trở lên (trừ trường hợp người bệnh yêu cầu nằm chiếu định bác sỹ không nằm đệm) Vải trải giường, đệm, gối bảo đảm thay bẩn (có chăn vùng có mùa đơng miền núi khí hậu lạnh, có cho người bệnh có u cầu vùng có nhiều trùng) Có ghế cho người nhà ngồi chăm sóc người bệnh số buồng bệnh cần người nhà chăm sóc Khoa cung cấp áo choàng cho người nhà người bệnh, màu sắc khác với áo người bệnh (tối thiểu khu vực cách ly, cấp cứu, hồi sức tích cực, hồi sức sau phẫu thuật, buồng bệnh cần chăm sóc đặc biệt) Giường bệnh có đệm chiếm tỷ lệ từ 90% trở lên (trừ trường hợp người bệnh yêu cầu nằm chiếu định bác sỹ không nằm đệm) Quần áo, chăn người bệnh không bị hoen ố 10 Quần áo người bệnh thay cách nhật (hoặc hàng ngày) thay cần 11 Chăn, ga, gối, đệm thay hàng tuần thay bẩn 12 Quần áo cho người bệnh có ký hiệu kích cỡ khác để người bệnh lựa chọn kích cỡ phù hợp số 1, 2, S, M, L ký hiệu khác dễ hiểu cho người bệnh lựa chọn phù hợp 13 Giường bệnh có đệm chiếm tỷ lệ 99% (trừ trường hợp người bệnh yêu cầu nằm chiếu định bác sỹ không nằm đệm) 14 Người bệnh cung cấp quần áo phù hợp với kích cỡ người bệnh (ví dụ trẻ em có quần áo riêng, khơng phải mặc chung quần áo với người lớn) 15 Người bệnh cung cấp quần áo phù hợp với tính chất bệnh tật (ví dụ váy cho người bệnh nam phẫu thuật tiền liệt tuyến…) 16 Người bệnh cung cấp loại quần áo, áo chồng, váy chồng có thiết kế riêng, bảo đảm thuận tiện, kín đáo cho người bệnh mặc cởi làm công việc nội soi, chiếu chụp, phẫu thuật, thủ thuật… 17 Chất liệu quần áo người bệnh thống mát, thấm mồ hơi, chống nhăn (đối với quần áo thay từ 2017 trở đi) Người bệnh hưởng tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng tâm lý Căn  Các tiện nghi sinh hoạt cung cấp đầy đủ cho người bệnh giúp người bệnh đề xuất bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng tâm lý, mau hồi phục ý  Người bệnh có nhu cầu đáng hưởng tiện nghi nghĩa Các bậc thang chất lượng Phát thấy tình trạng tắt đèn (do tiết kiệm điện không bật, đèn Mức hỏng…) không đủ ánh sáng hành lang, lối chung vào ban ngày ban đêm Hệ thống chiếu sáng chung bảo đảm hoạt động liên tục năm, thay sửa chữa kịp thời có cháy/hỏng Mức Các bệnh phòng, hành lang, lối chung bảo đảm cung cấp đủ ánh sáng (tự nhiên ánh sáng đèn khu vực khơng có ánh sáng tự nhiên) Có máy sưởi ấm (hoặc điều hòa nóng) cho người bệnh vào mùa đơng buồng thủ thuật, kỹ thuật cần bộc lộ thể người bệnh Khoa cung cấp nước uống cho người bệnh hành lang khoa buồng bệnh Mức Có phòng tắm dành cho người bệnh, vòi nước sử dụng tốt cung cấp nước thường xun Bảo đảm thơng khí thống mát cho buồng bệnh vào thời tiết nóng, có đủ số lượng quạt buồng bệnh, hỏng sửa chữa, thay kịp thời Phòng tắm cho người bệnh có nước nóng lạnh Khoa cung cấp nước uống, bao gồm nước nóng cho người bệnh hành lang (hoặc buồng bệnh) 10 Có đầy đủ phương tiện (quạt, máy sưởi máy điều hòa ) bảo đảm Mức nhiệt độ thích hợp cho người bệnh buồng bệnh, thoáng mát vào hè ấm áp vào mùa đơng 11 Có mạng internet không dây phục vụ người bệnh người nhà người bệnh khu vực sảnh, hành lang (nơi thường tập trung đơng người) 12 Có điều hòa tồn buồng bệnh (điều hòa hai chiều nóng lạnh) Mức 13 Người bệnh người nhà người bệnh truy cập mạng internet khơng dây buồng bệnh A2.5 Người khuyết tật tiếp cận đầy đủ với khoa, phòng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện CHƯƠNG D2 PHÒNG NGỪA CÁC SỰ CỐ VÀ KHẮC PHỤC D2.1 Căn đề xuất ý nghĩa Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy với người bệnh  Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009  Quy chế cấp cứu (Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT)  Trong trình điều trị, người bệnh gặp phải tình nguy hiểm diễn biến xấu cần có nhân viên y tế xử trí kịp thời để phòng tránh rủi ro, biến chứng, tai biến xảy Các bậc thang chất lượng Mức 1 Có trường hợp người bệnh gặp diễn biến xấu không gọi nhân viên y tế, gây hậu nghiêm trọng (tử vong tổn thương không hồi phục) Mức 2 Có biển báo, hướng dẫn người bệnh cách gọi nhân viên y tế trường hợp khẩn cấp vị trí dễ quan sát Có chng (hoặc hình thức khác) để liên hệ báo gọi nhân viên y tế khoa trường hợp cần thiết Mức Giường chuyên dùng cho hồi sức cấp cứu có hệ thống báo gọi Có hệ thống chng đèn báo đầu giường toàn giường bệnh cấp cứu giường có người bệnh chăm sóc cấp I Mức Có hệ thống ơ-xy trung tâm cho phòng cấp cứu khoa Các máy thở, máy theo dõi liên tục cho người bệnh, máy truyền dịch… giường cấp cứu có cảnh báo tự động gặp tình nguy hiểm Có cán y tế trực theo dõi camera theo dõi trực tiếp buồng bệnh 24/24 buồng bệnh cấp cứu, điều trị tích cực Định kỳ tháng lần tiến hành rà soát đánh giá dựa bảng kiểm việc thực phòng ngừa nguy cơ, diễn biến xấu xảy với người bệnh khu vực có nguy cao xảy cố, có phát nhược điểm cần khắc phục, phân tích cố y khoa xảy (nếu có) Mức 10 Các máy thở, máy theo dõi liên tục cho người bệnh, máy truyền dịch… giường bệnh có cảnh báo tự động gặp tình nguy hiểm 11 Có hệ thống ơ-xy trung tâm cho tồn giường bệnh 12 Có hệ thống chng đèn báo đầu giường tồn giường bệnh 13 Bên toàn buồng vệ sinh có chng báo gọi trợ giúp trường hợp cần thiết (tỷ lệ 100% buồng vệ sinh có chng báo gọi) 14 Có camera theo dõi người bệnh theo yêu cầu người nhà người bệnh 15 Tiến hành cải tiến chất lượng, phòng ngừa nguy cơ, diễn biến xấu xảy với người bệnh dựa kết đánh giá theo bảng kiểm 53 D2.2 Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích cố y khoa tiến hành giải pháp khắc phục Căn đề xuất  Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 Bộ Y tế việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện Các bậc thang chất lượng Mức 1 Không triển khai hệ thống báo cáo cố y khoa Phát thấy bệnh viện có cố y khoa xảy năm không hệ thống báo cáo cố y khoa ghi nhận Mức Hệ thống báo cáo cố y khoa có ghi nhận cố xảy Tồn cố y khoa xảy năm hệ thống báo cáo cố y khoa chung bệnh viện ghi nhận đầy đủ, khơng bỏ sót cố Mức Có quy định việc quản lý cố y khoa Hệ thống báo cáo cố y khoa có ghi đầy đủ, trung thực thông tin, thời gian, diễn biến cố xảy ra; cung cấp đủ thông tin cho việc phân tích cố để rút kinh nghiệm Triển khai thực phiếu báo cáo cố y khoa tự nguyện (hoặc hình thức báo cáo tự nguyện khác) cho nhân viên y tế Nhân viên có báo cáo cố y khoa đầy đủ theo phiếu báo cáo xảy cố y khoa (hoặc theo hình thức báo cáo tự nguyện khác bệnh viện) Có điều tra, phân tích, tìm ngun nhân gốc rễ đề xuất giải pháp cải tiến tránh lặp lại cố y khoa xảy Mức 10 Có phân tích cố y khoa theo định kỳ lần tháng phản hồi cho cá nhân tập thể liên quan 11 Có hình thức khuyến khích cho người tự giác, tự nguyện báo cáo cố y khoa 12 Có tham gia tổng hợp, phân tích số liệu cố y khoa xảy khoa, bệnh viện định kỳ năm 13 Có tham gia xây dựng, thực giải pháp khắc phục cố y khoa 14 Có tiến hành tham gia rà sốt, đánh giá lại lần năm việc ghi chép, báo cáo cố y khoa khoa, bệnh viện, xác định việc làm, chưa làm được, chưa đạt yêu cầu mặt hạn chế cần khắc phục Mức 15 Áp dụng công nghệ thông tin để xây dựng hệ thống ghi nhận quản lý cố y khoa phần mềm điện tử 16 Phần mềm cơng nghệ thơng tin tự động phân tích chiết xuất kết dạng hình vẽ, biểu đồ… cố y khoa xảy theo địa điểm, thời gian, tần suất… xảy 17 Các cố y khoa xảy xem xét tìm ngun nhân gốc dựa vào phương pháp, mơ hình phân tích nguyên nhân gốc rễ 18 Tiến hành cải tiến chất lượng hệ thống báo cáo cố y khoa, đặc biệt hệ thống báo cáo cố tự nguyện phiếu báo cáo cố 19 Xây dựng “văn hóa tự giác” báo cáo cố y khoa: khơng có nhân viên y tế che 54 giấu cố y khoa xảy cố “gần xảy ra” (near miss) D2.3 Căn đề xuất ý nghĩa Thực biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu cố y khoa  Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 Bộ Y tế việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện  Các cố xảy ảnh hưởng đến an toàn tính mạng người bệnh Việc phòng ngừa cố vấn đề quan trọng, quan tâm  Nhiều cố phòng ngừa làm tốt hạn chế nhiều tai biến, cố y khoa; giúp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Các bậc thang chất lượng Mức 1 Khoa chưa triển khai biện pháp phòng ngừa cố y khoa Mức 2 *Có tham gia thực bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật phòng mổ phòng làm thủ thuật hướng dẫn kiểm tra, rà sốt q trình làm thủ thuật, chống thực phẫu thuật/thủ thuật sai vị trí, sai người bệnh, sai thuốc, sai đường/kỹ thuật thực hiện… Có quy tắc, quy chế kiểm tra lại thuốc dịch truyền trước đưa thuốc tiêm, truyền cho người bệnh Có danh sách thống kê cố y khoa thường xảy quy trình kỹ thuật có liên quan thường xảy cố y khoa Mức *Triển khai áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật phòng mổ cho 50% số ca phẫu thuật khoa trở lên Có tham gia xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ cho 01 quy trình kỹ thuật Có kiểm tra tham gia kiểm tra (định kỳ thường xuyên đột xuất) việc tuân thủ quy trình kỹ thuật theo bảng kiểm xây dựng, có biên kiểm tra lưu trữ Có ghi lại có báo cáo hành vi xảy thực tế, gây hậu phát ngăn chặn kịp thời (là cố “gần xảy ra”) Mức Có xây dựng, tham gia bảng kiểm đánh giá tình hình thực tế áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật phòng phẫu thuật, phòng thủ thuật 10 *Có báo cáo giám sát việc áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật, có phân tích số liệu, biểu đồ, tính tốn tỷ lệ tn thủ áp dụng bảng kiểm chia theo kíp mổ (hoặc kíp làm thủ thuật); chia theo khoa lâm sàng (hoặc người thực hiện…) 11 Tham gia xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tn thủ cho 02 quy trình kỹ thuật (ưu tiên quy trình thực thường xuyên khoa, bệnh viện) 12 Các cố “gần xảy ra” thu thập, tổng hợp rút kinh nghiệm tồn khoa 13 Có báo cáo, tham gia đánh giá nghiên cứu cố phân tích xu hướng, nguyên nhân đề xuất giải pháp hạn chế cố y khoa Mức 14 Áp dụng kết phân tích, đánh giá vào việc triển khai biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu cố y khoa 55 15 Có tham gia tin an tồn y tế định kỳ, lần năm; tin có thơng tin cố y khoa, hướng dẫn, giải pháp phòng ngừa 16 Khắc phục đầy đủ, khơng để lặp lại cố y khoa “lỗi hệ thống” phát 17 Triển khai giải pháp cải tiến chất lượng, hạn chế không lặp lại cố y khoa tương tự Ghi * Không áp dụng khoa không thực phẫu thuật 56 D2.4 Căn đề xuất Mức Mức Mức Mức Mức Bảo đảm xác định xác người bệnh cung cấp dịch vụ  Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 Bộ Y tế việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện Các bậc thang chất lượng Phát khoa có nhầm lẫn người bệnh cung cấp dịch vụ, gây hậu nghiêm trọng người bệnh mặt thể chất tinh thần, ví dụ đưa nhầm sau sinh, có di chứng, tổn thương không khắc phục phẫu thuật phẫu thuật nhầm vị trí, cắt nhầm phận thể… người bệnh tử vong Có quy định/quy trình xác nhận khẳng định người bệnh, loại dịch vụ cung cấp cho người bệnh trước tiến hành dịch vụ chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật, thủ thuật Có bảng tóm tắt bước cần khẳng định xác người bệnh đặt vị trí dễ thấy để nhắc nhở người cung cấp dịch vụ Có xây dựng quy định việc xác nhận bàn giao người bệnh nhân viên y tế Phổ biến cho nhân viên y tế quy định/quy trình xác nhận người bệnh dịch vụ cung cấp Có danh sách người bệnh bị cung cấp nhầm dịch vụ xảy năm Người cung cấp dịch vụ bảo đảm thực đầy đủ bước để khẳng định xác người bệnh Có xây dựng bảng kiểm để thực kiểm tra, đối chiếu người bệnh dịch vụ cung cấp Áp dụng bảng kiểm thực tra, chiếu để xác nhận khẳng định lại tên, năm sinh, đặc điểm bệnh tật… người bệnh trước cung cấp dịch vụ (trong trường hợp người bệnh trả lời cần xác nhận thông qua người nhà người bệnh) 10 Áp dụng hình thức thủ công (hoặc công nghệ thông tin) ghi tên, ghi số, phát số… cho người bệnh mẫu bệnh phẩm, dụng cụ, thuốc, vật tư… có liên quan đến người bệnh để tránh nhầm lẫn cung cấp dịch vụ 11 Thông tin ghi mẫu bệnh phẩm bảo đảm có thơng tin họ tên, năm sinh, giới người bệnh 12 Tất người bệnh cung cấp mã số/mã vạch trình khám điều trị khoa, bệnh viện để bảo đảm không nhầm lẫn người bệnh cung cấp dịch vụ 13 Áp dụng giải pháp công nghệ thông tin, trang thiết bị điện tử mã số/mã vạch để xác nhận tên dịch vụ cung cấp cho người bệnh 14 Khơng có trường hợp nhầm lẫn người bệnh xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dò chức năng, phát thuốc cho người bệnh 15 Trong năm khơng có nhầm lẫn cung cấp tất dịch vụ cho người bệnh 16 Tiến hành tham gia rà soát, đánh giá theo định kỳ (ít lần năm) việc triển khai thực biện pháp phòng chống nhầm lẫn người bệnh triển khai 17 Có báo cáo, đánh giá có xác định yếu tố, hành vi, kỹ thuật… có nguy gây nhầm lẫn đề xuất giải pháp khắc phục 57 18 Tiến hành cải tiến chất lượng, chống nhầm lẫn người bệnh dựa kết rà soát, đánh giá CHƯƠNG D3 ĐÁNH GIÁ, ĐO LƯỜNG, HỢP TÁC VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG D3.1 Căn đề xuất ý nghĩa Đánh giá xác thực trạng cơng bố cơng khai chất lượng bệnh viện  Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 Bộ Y tế việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện  Đánh giá xác thực trạng chất lượng giúp định vị bệnh viện mức chất lượng nào, từ xác định tồn tại, vấn đề ưu tiên cần cải tiến  Việc báo cáo công bố công khai chất lượng bệnh viện giúp quan quản lý người dân nắm bắt thực trạng bệnh viện, giúp cung cấp thông tin cho việc cải tiến chất lượng lựa chọn người dân khám, chữa bệnh Các bậc thang chất lượng Khoa không tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện theo hướng dẫn Bộ Y Mức tế, khơng có “Báo cáo kiểm tra, đánh giá hàng năm” Khoa tự tiến hành đánh giá chất lượng theo tiêu chí gửi/nộp “Báo cáo đánh giá chất lượng” cho phận quản lý bệnh viện đầy đủ theo quy định Mức *Tỷ lệ tiêu chí có điểm khoa tự đánh giá cao điểm đoàn bên đánh giá (bộ phận bệnh viện lập tổ chức độc lập) 10% Có tổ chức đánh giá chất lượng khoa tháng đầu năm vào thời điểm năm; có biên kiểm tra, có vấn đề cần ưu tiên khắc phục, cải tiến Có bảng thống kê tiểu mục theo tiêu chí “Bộ tiêu chí chất lượng” chưa đạt yêu cầu lý chưa đạt Công bố phổ biến kết “Báo cáo đánh giá chất lượng” cho nhân viên y tế khoa Mức Cơng bố cơng khai tóm tắt kết đánh giá chất lượng cho người bệnh người nhà người bệnh biết bảng tin/góc truyền thơng… khoa Trong báo cáo có phân tích rõ mặt mạnh, mặt yếu, khó khăn chất lượng, tồn biện pháp khắc phục *Tỷ lệ tiêu chí có điểm khoa tự đánh giá cao điểm đoàn bên đánh giá (bộ phận bệnh viện lập tổ chức độc lập) 7% 10 Có bảng thống kê tiểu mục theo tiêu chí “Bộ tiêu chí chất lượng” chưa đạt yêu cầu, lý chưa đạt, trách nhiệm khoa nội dung cần cải tiến Mức 11 Tỷ lệ tiêu chí có điểm khoa tự đánh giá cao điểm đoàn bên đánh giá (bộ phận bệnh viện lập tổ chức độc lập) 5% 12 Có danh sách theo dõi thường xuyên hàng tháng kết đánh giá chất lượng với việc cải tiến chất lượng thực 13 Báo cáo tự đánh giá chất lượng cuối năm có đầy đủ thơng tin khía cạnh chất Mức lượng bệnh viện bảo đảm chất lượng số liệu 14 Tỷ lệ tiêu chí có điểm khoa tự đánh giá cao điểm đoàn bên đánh giá (bộ phận bệnh viện lập tổ chức độc lập) 2,5% Ghi - Đánh giá tiêu chí sau đánh giá xong toàn tiêu chí khác - Tỷ lệ chênh lệch điểm tính tổng số tiêu chí có điểm khoa cao 58 điểm đoàn đánh giá chia cho tổng số tiêu chí áp dụng PHỤ LỤC MẪU BÁO CÁO KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN VÀ CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG THÍ ĐIỂM 59 PHỤ LỤC MẪU BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG THƠNG TIN HÀNH CHÍNH a b c d e Tên khoa: Nội Tim mạch Họ tên Trưởng, phụ trách khoa: Hoàng Quốc Tuấn Họ tên thư ký Tổ kiểm tra: Khuất Thị Thương Hoài Điện thoại liên hệ: 0868427699 Địa Email: TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG: TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 46 / 47 TIÊU CHÍ TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 47 TIÊU CHÍ: 97,9 % TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 159 ĐIỂM ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 3,46 ĐIỂM Mức Mức Mức Mức Mức Tổng số tiêu chí SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: 25 18 46 TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%): 2.17 4.35 100% KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC: 54.35 39.13 Ngày 19 tháng 11 năm 20 18 NGƯỜI ĐIỀN THƠNG TIN (ký tên) Khuất Thị Thương Hồi TRƯỞNG KHOA (ký tên đóng dấu) Hồng Quốc Tuấn 60 KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ STT PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG PHẦN A HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (11) CHƯƠNG A1 CHỈ DẪN, ĐÓN TIẾP, HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH (2) A1.1 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn khoa học, cụ thể A1.4 Khoa bảo đảm điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời CHƯƠNG A2 ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT PHỤC VỤ NGƯỜI BỆNH (5) A2.1 Người bệnh điều trị nội trú nằm người giường A2.2 Người bệnh sử dụng buồng vệ sinh đầy đủ phương tiện A2.3 Người bệnh cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sẽ, chất lượng tốt A2.4 Người bệnh hưởng tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng tâm lý A2.5 Người khuyết tật tiếp cận đầy đủ với khoa, phòng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện CHƯƠNG A3 ĐIỀU KIỆN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (1) A3.2 Người bệnh khám điều trị khoa, phòng gọn gàng, ngăn nắp CHƯƠNG A4 QUYỀN VÀ LỢI ÍCH CỦA NGƯỜI BỆNH (3) A4.1 Người bệnh cung cấp thông tin tham gia vào trình điều trị 10 A4.2 Người bệnh tơn trọng quyền riêng tư 11 A4.5 Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc khen ngợi bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải kịp thời PHẦN B PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC KHOA (10) CHƯƠNG B1 SỐ LƯỢNG VÀ CƠ CẤU NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (1) 12 B1.3 Bảo đảm cấu chức danh nghề nghiệp xác định vị trí việc làm nhân lực bệnh viện CHƯƠNG B2 CHẤT LƯỢNG NGUỒN NHÂN LỰC (3) 13 B2.1 Nhân viên y tế đào tạo liên tục phát triển kỹ nghề nghiệp 14 B2.2 Nhân viên y tế nâng cao kỹ ứng xử, giao tiếp, y đức 15 B2.3 Bệnh viện trì phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực CHƯƠNG B3 CHẾ ĐỘ ĐÃI NGỘ VÀ ĐIỀU KIỆN, MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC (3) 16 B3.2 Bảo đảm điều kiện làm việc vệ sinh lao động cho nhân viên y tế 17 B3.3 Sức khỏe, đời sống tinh thần nhân viên y tế quan tâm cải thiện Điểm 4 4 3 4 4 61 STT PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG 18 B3.4 Tạo dựng môi trường làm việc tích cực nâng cao trình độ chun mơn CHƯƠNG B4 LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN (3) 19 B4.1 Xây dựng kế hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện công bố công khai 20 B4.2 Triển khai thực văn đạo dành cho bệnh viện 21 B4.3 Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (20) CHƯƠNG C1 AN NINH, TRẬT TỰ VÀ AN TOÀN CHÁY NỔ (2) 22 C1.1 Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện 23 C1.2 Bảo đảm an tồn điện phòng cháy, chữa cháy CHƯƠNG C2 QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN (1) 24 C2.1 Hồ sơ bệnh án lập đầy đủ, xác, khoa học CHƯƠNG C3 CƠNG NGHỆ THƠNG TIN Y TẾ (1) 25 C3.2 Thực giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin quản lý hoạt động chun mơn CHƯƠNG C4 PHỊNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN (4) 26 C4.2 Xây dựng hướng dẫn nhân viên y tế thực quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn khoa 27 C4.3 Triển khai chương trình giám sát tuân thủ vệ sinh tay 28 C4.4 Giám sát, đánh giá việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn khoa 29 C4.5 Chất thải rắn y tế quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn tuân thủ theo quy định CHƯƠNG C5 CHẤT LƯỢNG LÂM SÀNG (5) 30 C5.1 Thực danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật 31 C5.2 Nghiên cứu triển khai áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp 32 C5.3 Áp dụng hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh triển khai biện pháp giám sát chất lượng 33 C5.4 Xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị 34 C5.5 Áp dụng hướng dẫn chẩn đoán điều trị ban hành giám sát việc thực CHƯƠNG C6 HOẠT ĐỘNG ĐIỀU DƯỠNG VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (2) 35 C6.2 Người bệnh tư vấn, giáo dục sức khỏe điều trị trước viện 36 C6.3 Người bệnh theo dõi, chăm sóc phù hợp với tình trạng bệnh phân cấp chăm sóc CHƯƠNG C7 DINH DƯỠNG VÀ TIẾT CHẾ (2) 37 C7.3 Người bệnh đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng thời gian nằm viện 38 C7.4 Người bệnh hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý Điểm 3 3 3 3 4 4 4 62 STT PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG CHƯƠNG C9 QUẢN LÝ CUNG ỨNG VÀ SỬ DỤNG THUỐC (1) 39 C9.4 Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý CHƯƠNG C10 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (2) 40 C10.1 Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học 41 C10.2 Áp dụng kết nghiên cứu khoa học vào việc cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh nâng cao hoạt động khoa PHẦN D HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (6) CHƯƠNG D1 THIẾT LẬP HỆ THỐNG VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (1) 42 D1.3 Xây dựng văn hóa chất lượng bệnh viện CHƯƠNG D2 PHỊNG NGỪA CÁC SỰ CỐ VÀ KHẮC PHỤC (4) 43 D2.1 Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy với người bệnh 44 D2.2 Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích cố y khoa tiến hành giải pháp khắc phục 45 D2.3 Thực biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu cố y khoa 46 D2.4 Bảo đảm xác định xác người bệnh cung cấp dịch vụ CHƯƠNG D3 ĐÁNH GIÁ, ĐO LƯỜNG, HỢP TÁC VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (2) 47 D3.1 Đánh giá xác thực trạng công bố công khai chất lượng khoa Điểm 3 3 3 63 BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG Số lượng tiêu chí đạt mức: Điể Số m TC áp PHẦN, MỤC VÀ SỐ LƯỢNG CÁC Mức Mức Mức Mức Mức STT trun dụng TIÊU CHÍ g bình A HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (11) A1 Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn NB (2) 1 A2 Điều kiện sở vật chất (5) 3.8 A3 Điều kiện chăm sóc người bệnh (1) A4 Quyền lợi ích người bệnh (3) 3.7 B PHÁT TRIỂN NHÂN LỰC (10) B1 Số lượng cấu nhân lực (1) B2 Chất lượng nguồn nhân lực (3) 4.3 Chế độ đãi ngộ, môi trường làm việc B3 3.7 (3) B4 Lãnh đạo bệnh viện (3) 3 C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MƠN (20) C1 An ninh, trật tự an tồn cháy nổ (2) C2 Quản lý hồ sơ bệnh án (1) C3 Công nghệ thông tin y tế (1) C4 Kiểm soát nhiễm khuẩn (4) 3.75 C5 Chất lượng lâm sàng (5) 3.4 C6 Hoạt động điều dưỡng chăm sóc (2) 1 3.5 C7 Dinh dưỡng tiết chế (2) C9 Quản lý cung ứng sử dụng thuốc (1) C10 Nghiên cứu khoa học (2) D CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (6) D1 Thiết lập hệ thống cải tiến (1) D2 Phòng ngừa cố khắc phục (4) 3 D3 Đánh giá, đo lường, cải tiến (1) E SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT CÁC MỨC & TỔNG SỐ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 25 18 F TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%) & ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG 2.17 54.35 39.13 4.35 46 / 47 100% 64 TÓM TẮT CƠNG VIỆC TỰ KIỂM TRA Tổ chức đồn, tiến độ thời gian khối lượng công việc thực hiện: - Tổ chức đoàn:  Trưởng đoàn: trưởng khoa Hoàng Quốc Tuấn  Thư ký: Điều dưỡng Khuất Thị Thương Hoài  Thành viên: bác sỹ Nguyễn Tiến Thành, BS.Hoàng Minh Thanh Tú, BS.Trần Quốc Khánh, BS.Diệp Văn Quang, BS Võ Xuân Trí, BS Lê Kiên Cường - Tiến độ thời gian: 01 ngày - Khối lượng công việc thực hiện: Số lượng tiêu chí áp dụng, kết đánh giá chung, điểm, số lượng tiêu chí theo mức, tỷ lệ mức: - Số lượng tiêu chí áp dụng: 46/47 tiêu chí - Kết đánh giá chung: điểm trung bình đạt điểm tiêu - Các mức tiêu chí:  Mức 1: khơng có tiêu chí mức này, chiếm 0%  Mức 2: có 01 tiêu chí, chiếm 2.17%  Mức 3: có 25 tiêu chí, chiếm 54.35%  Mức 4: có 18 tiêu chí, chiếm 39.13%  Mức 5: có tiêu chí, chiếm 4.35% Số lượng tiêu chí khơng áp dụng; mã tên tiêu chí; lý khơng áp dụng: - Có 01 tiêu chí khơng áp dụng tiêu chí D2.3: Thực biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu cố y khoa - Lý không áp dụng: Khoa không thực phẫu thuật TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG Hầu hết tiêu chí có điểm ngang điểm tiêu 42/46 tiêu Một số ưu điểm chất lượng khoa (điểm cao điểm tiêu): - Người bệnh đến khoa dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn khoa học, cụ thể: đạt mức - Duy trì phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực: đạt mức Đặc biệt khoa có 6/8 bác sỹ làm việc có trình độ sau đại học học 65 khoảng thời gian làm việc khoa, chiếm >50% tổng số bác sỹ có trình độ sau đại học toàn khoa - Bảo đảm điều kiện làm việc vệ sinh lao động cho nhân viên y tế: đạt mức - Tạo dựng môi trường làm việc tích cực nâng cao trình độ chun mơn: đạt mức TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI Tuy nhiên tồn vấn đề sau: - Ở tiêu chí C10.2: Áp dụng kết nghiên cứu khoa học vào việc cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh nâng cao hoạt động khoa, khoa đạt mức Cần đẩy mạnh cơng tác phân tích, nghiên cứu áp dụng kết nghiên cứu vào thực tiễn để cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh nâng cao hoạt động khoa - Tiêu chí D3.1: Đánh giá xác thực trạng công bố công khai chất lượng bệnh viện, khoa đạt mức Khoa chưa công bố tóm tắt kết đánh giá chất lượng cho người bệnh người nhà người bệnh biết bảng tin/ góc truyền thơng… khoa XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG - Các vấn đề cần ưu tiên giải tháng tới:  Tiêu chí A2.3: Người bệnh cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sẽ, chất lượng tốt Quần áo NB chưa có phân loại cụ thể size, cỡ, màu sắc Quần áo NB hay bị nhăn có bị cúc áo  Tiêu chí A4.1: NB cung cấp thơng tin tham gia vào q trình điều trị Khoa chưa có “Phiếu tóm tắt điều trị” để NB người nhà NB tham khảo  Tiêu chí B4.2: Triển khai văn đạo dành cho khoa/phòng: Các văn đạo chưa có thống kê rà sốt tiến độ triển khai Chưa có phần mềm excel để quản lý triển khai văn  Tiêu chí C2.1: Khoa chưa có phân cơng nhân viên chịu trách nhiệm kiểm tra hồ sơ bệnh án theo quy định - Các vấn đề khác ưu tiên giải năm, năm tới:  Tiêu chí B1.3: Khoa chưa tyển dụng đủ nhân lực theo đề án vị trí việc làm  Tiêu chí B2.1: Tỷ lệ nhân viên khoa tham gia khóa đào tạo liên tục phát triển kỹ nghề nghiệp thấp  Tiêu chí D3.1: Khoa chưa tiến hành đánh giá chất lượng tháng/lần, phân tích vấn đề tồn để cải tiến chất lượng Chưa công khai tóm tắt kết chất lượng cho NB người nhà NB biết 66 GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG - Các vấn đề cần ưu tiên giải tháng tới:  Tiêu chí A2.3: Người bệnh cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sẽ, chất lượng tốt NB cung cấp quần áo phù hợp với kích cỡ NB Chất liệu quần áo NB thống mát, thấm mồ hơi, chống nhăn  Tiêu chí A4.1: NB cung cấp thông tin tham gia vào trình điều trị: Khoa xây dựng “phiếu tóm tắt điều trị” cho 01 bệnh thường gặp khoa  Tiêu chí B4.2: Triển khai văn đạo dành cho khoa/phòng: tiến hành rà sốt định kỳ tiến độ triển khai văn đạo Áp dụng phần mềm excel để quản lý triển khai văn  Tiêu chí C2.1: Khoa phân cơng nhân viên chịu trách nhiệm kiểm tra hồ sơ bệnh án theo quy định - Các vấn đề khác ưu tiên giải năm, năm tới:  Tiêu chí B1.3: Sẽ tuyển dụng đầy đủ theo đề án vị trí việc làm xây dựng  Tiêu chí B2.1: Lập kế hoạch để nhân viên khoa tham gia khóa đào tạo liên tục phát triển kỹ nghề nghiệp  Tiêu chí D3.1: Khoa tiến hành đánh giá chất lượng tháng/lần, phân tích vấn đề tồn để cải tiến chất lượng Cơng khai tóm tắt kết chất lượng cho NB người nhà NB biết CAM KẾT, QUYẾT TÂM CỦA KHOA CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG - Khoa cam kết cải thiện vấn đề tồn Quyết tâm khơng để tiêu chí mức - Khoa tâm thực kế hoạch theo tiến độ đề Ngày 19 tháng 11 năm 2018 NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN (ký tên) Khuất Thị Thương Hồi LÃNH ĐẠO KHOA (ký tên đóng dấu) Hoàng Quốc Tuấn 67