GIỚI THIỆU VÀ HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ AN TOÀN PHẪU THUẬT

ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG CƠ SỞ HẠ TẦNG VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN THIẾT KẾ PHÒNG MỔ • Bảo đảm nguyên tắc hoạt động của Khoa Phẫu thuật.. ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG CƠ SỞ HẠ TẦNG VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHU

GIỚI THIỆU VÀ HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ

BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ AN

TOÀN PHẪU THUẬT

Ths Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh – Bộ Y tế

BỘ Y TẾ

CỤC QUẢN LÝ KHÁM, CHỮA

BỆNH

Nội dung trình bày

1 Thực trạng bảo đảm an toàn phẫu thuật

2 Giới thiệu Bộ tiêu chí chất lượng đánh giá

mức độ an toàn phẫu thuật

3 Hướng dẫn đánh giá Bộ tiêu chí chất lượng

đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật

Mục tiêu

Xây dựng Bộ chuẩn đảm bảo chất lượng PT an toàn, bảo đảm NB PT được tiếp cận

DV phẫu thuật:

• An toàn,

• Chất lượng,

• Kịp thời.

an toàn, chất lượng.

Triển khai và giám sát thực hiện Bộ chuẩn chất lượng đảm bảo PTAT, chất

lượng.

BỘ CÔNG CỤ KHẢO SÁT ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG BẢO

ĐẢM AN TOÀN PHẪU THUẬT

Phần I: Thông tin chung và số liệu thông kê năng lực PT bệnh viện.

Phần II Đánh giá hiện trạng cơ sở

hạ tầng, trang thiết bị phòng mổ Phần III: Giám sát chất lượng PT

trực tiếp trên một ca mổ

PHẦN I THÔNG TIN CHUNG VÀ SỐ LIỆU THỐNG KÊ

NĂNG LỰC PHẪU THUẬT BỆNH VIỆN

I Cơ sở khám chữa bệnh:

II Cơ cấu nhân

lực:

III Kết quả hoạt động chuyên môn

PHẦN II ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG CƠ SỞ HẠ TẦNG VÀ

KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

THIẾT KẾ PHÒNG MỔ

• Bảo đảm nguyên tắc hoạt động của Khoa Phẫu thuật.

• Vị trí xây dựng của Khoa Phẫu Thuật

• Thiết kế của Khoa PT

• Giải pháp kỹ thuật của Khoa PT có đảm bảo

• Cơ sở vật chất, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu

• Xây dựng và ban hành các quy trình ATPT

• Thực hiện các quy trình chuyên môn KSNK và các chỉ số đạt được

• Giám sát

• Khử khuẩn, tiệt khuẩn

PHẦN II ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG CƠ SỞ HẠ TẦNG VÀ KIỂM SOÁT

NHIỄM KHUẨN

II BẢO ĐẢM KHUẨN TRANG THIẾT BỊ, THUỐC, VẬT TƯ TIÊU HAO PHÒNG MỔ

1 THUỐC THIẾT YẾU TẠI PHÒNG MỔ VÀ HẪU PHẪU

2 DANH MUC TRANG THIẾT BỊ GMHS THIẾT YẾU CỦA PHÒNG MỔ VÀ HẪU

PHẪU

2.1 Máy gây mê:

2.2 Trang thiết bị cần thiết cho phòng hồi tỉnh

2.3 Trang thiết bị cần thiết cho phòng hồi sức ngoại khoa

PHẦN III GIÁM SÁT CHẤT LƯỢNG PT TRỰC TIẾP

TRÊN MỘT CA MỔ

1 Quy trình khám, tư vấn cho người bệnh trước mổ

2 Quy trình trong và sau mổ

1 Tỷ lệ tai biến phẫu thuật

1 Quy trình khám, tư vấn cho NB trước mổ

2 Quy trình trong và sau mổ

BỆNH VIỆN KHẢO SÁT

LOẠI BỆNH VIỆN BỆNH VIỆN ĐA KHOA BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA

Khảo sát Đợt 1 (27-31/3/2016)

Khảo sát Đợt 2 (3-7/4/2016)

CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ THEO TIÊU

CHUẨN ATPT CỦA WHO

Tiêu

chuẩn Tên tiêu chuẩn chất lượng an toàn phẫu thuật của WHO

1 Xác định đúng người bệnh và vị trí phẫu thuật

2 Sử dụng đầy đủ các phương pháp để phòng ngừa nguy cơ tai biến gây

mê trong quá trình phẫu thuật

3 Phát hiện và sẵn sàng ứng phó với tình huống tắc nghẽn đường thở hoặc

đường hô hấp

4 Phát hiện và sẵn sàng ứng phó nguy cơ mất nhiều máu

5 Phòng ngừa dị ứng và phản ứng có hại của thuốc

6 Áp dụng nhất quán các phương pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

7 Phòng ngừa việc bỏ quên dụng cụ hoặc bông, gạc trong vùng phẫu thuật

8 Bảo đảm và xác định chính xác tất cả những mẫu bệnh phẩm phẫu thuật

9 Trao đổi và cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết cho người bệnh

KHUYẾN NGHỊ

Bộ Y Tế cần chuẩn hóa và xây dựng Tiêu chuẩn bảo đảm ATPT

BỘ TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG ĐÁNH GIÁ MỨC

CHẤT LƯỢNG ATPT

BỘ TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG ATPT

1 Tiêu chuẩn 1 Bảo đảm PT đúng NB, đúng

vị trí cần PT

7 thiết yếu (3 TY*) và 1 mở rộng

18+ 1

2 Tiêu chuẩn 2

Bảo đảm trang bị và chuẩn bị đầy đủ khả năng về chuyên môn kỹ thuật hiện có, để phòng ngừa nguy cơ TB trong gây mê và PT cho NB

10 thiết yếu (1 TY*) và 5 mở rộng

26+ 3

3 Tiêu chuẩn 3

Bảo đảm phát hiện và sẵn sàng ứng phó với các tình huống mất kiểm soát đường thở và suy chức năng HH đe dọa đến tính mạng NB

06 thiết yếu

và 2 mở rộng 10+ 2

4 Tiêu chuẩn 4

Bảo đảm nhận định sớm và phòng ngừa kịp thời với nguy

cơ mất máu cấp trong PT

09 thiết yếu

và 3 mở rộng 9+ 1.5

BỘ TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG ATPT

5 Tiêu chuẩn 5

Bảo đảm phòng ngừa và giảm thiểu tối đa nguy cơ dị ứng và các phản ứng có hại của thuốc.

6 thiết yếu và 3

mở rộng

8+ 1.5

6 Tiêu chuẩn 6 Bảo đảm ngăn ngừa để quên dụng

cụ phẫu thuật, VTTH tại vị trí PT

4 thiết yếu và 2

04 thiết

CÁCH ĐÁNH GIÁ VÀ CHO ĐIỂM CÁC TIÊU CHÍ ATPT

1 Đánh giá từng tiêu chí theo chi tiết quy định trong các tiêu chuẩn cụ thể từ TC1 đến TC8;

2 Mỗi tiêu chí sẽ được đánh giá đạt hay đạt một phần:

- Đạt là đạt toàn bộ các tiểu mục nằm trong các mục tương ứng TY hay MR,

- Đạt một phần

- < 50% số tiểu mục sẽ không cho điểm;

- ≥ 50% số tiểu mục sẽ cho 50% số điểm.

3 Trong trường hợp BV có:

- Dưới 5 phòng mổ sẽ kiểm tra toàn bộ cả 5 phòng mổ, mỗi tiểu mục được đánh giá đạt khi toàn bộ tất cả các phòng mổ đều đạt (ngược lại nếu có bất cứ 1 phòng mổ nào không đạt thì tiểu mục đó (TY hoặc MR) cũng được tính là đạt một phần và không cho điểm

- Từ 6 phòng mổ trở lên sẽ đánh giá xác xuất 50% số phòng mổ và mỗi tiểu mục được đánh giá đạt khi toàn bộ tất cả các phòng mổ đều đạt (ngược lại nếu có bất cứ 1 phòng

mổ nào không đạt thì tiểu mục đó (TY hoặc MR) cũng được tính là đạt một phần và không cho điểm

XẾP MỨC ĐỘ AN TOÀN PHẪU THUẬT

STT ĐIỂM MỨC ĐỘ ATPT NHẬN ĐỊNH KHẢ NĂNG

3 65-85 và đạt các tiểu mục (*) 3 Bảo đảm an toàn tối thiểu

4 85-95 và đạt các tiểu mục (*) 4 Bảo đảm an toàn

5 95-110 và đạt các tiểu mục (*) 5 Bảo đảm an toàn cao

cho phòng PT.

TY3 Các thông tin nhận diện NB được ghi trên Bảng thông tin theo dõi

PT trong phòng PT.

TY4 Bản cam kết phẫu thuật

TY5 Kiểm tra trước khi gây mê:

người chịu trách nhiệm thực hiện bảng kiểm đọc to thông tin nhận diện

NB, với sự xác nhận tối thiểu của…

TY6 Vị trí vùng PT do PT viên chính

đánh dấu trước khi chuyển lên Phòng PT (ngoại trừ một số loại PT không cần đánh dấu, do BV quy định); sử dụng dấu mũi tên hướng vào vị trí PT; dấu được đánh rõ ràng,

dễ nhìn và không bị chất sát khuẩn tẩy nhòa (Không sử dụng chữ X để

đánh dấu vị trí PT)

TY7 Vùng đánh dấu vị trí PT được

kiểm tra, xác định ít nhất 2 lần sau khi NB đã vào phòng PT.

MR NB được đeo vòng nhận diện có

mã số nhận diện và thông tin nhận

diện NB.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

The picture can't be displayed.

TY1 Xác định danh tính người bệnh bằng các đặc tính:

(1) Thông tin nhận diện bao gồm: Họ và tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh (hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh) ; (2) Mã số người bệnh

• Kiểm tra văn bản quy định hay quy trình nhận diện chính xác người bệnh (NB) của BV do lãnh đạo BV phê duyệt.

•Kiểm tra hồ sơ giao nhận NB giữa các khoa với Khoa GMHS (phòng mổ) thông tin NB có đầy đủ: Họ và tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh (hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh); và mã số

NB không?

•Đối với hồ sơ sau phẫu thuật, kiểm tra thông tin về danh tính NB trên các:

•+ Phiếu chấp nhận phẫu thuật;

•+ Phiếu gây mê hồi sức;

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

TY1 trước khi bàn giao NB cho phòng phẫu thuật.

• Kiểm tra NB có được gắn nhãn, thẻ thông tin nhận diện trên NB không? (Họ và tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày

tháng năm sinh; Mã số người bệnh) trước khi lên phòng phẫu thuật Lưu ý,

nhãn, thẻ nhận diện thông tin phải được gắn chắc, đảm bảo không rơi, bong trong quá trình vận chuyển, bàn giao… (có thể kiểm tra tại Phòng tiếp nhận NB của Khoa GMHS hoặc phòng bệnh trước khi NB lên Khoa GMHS).

• Trong trường hợp không gặp NB nào được chuyển tới phòng mổ, có thể hỏi NB

đã PT của các ngày trước có được gắn nhãn nhận diện không và đề nghị NB

(hoặc Người nhà người bệnh) mô tả nhãn đó.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

TY3 Các thông tin nhận diện NB được ghi trên Bảng thông tin

theo dõi PT trong phòng phẫu thuật.

• Kiểm tra có Bảng thông tin theo dõi PT trong phòng mổ không?

• Thông tin nhận diện NB đang PT có được ghi đầy đủ trên bảng không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

TY4 Bản cam kết phẫu thuật

• Kiểm tra nội dung của Bản cam kết PT đối chiếu với mẫu quy định của

Bộ Y tế.

• Kiểm tra các chữ ký trên Bản cam kết, bảo đảm đủ chữ ký của PTV và NB hoặc người đại diện, đồng thời kiểm tra chữ viết trên bảng cam kết có cùng với nét với chữ ký của bác sĩ PT không?

• Đối chiếu tên bác sĩ PT ký cam kết với phiếu gây mê và Bản cam kết PT

để khẳng định bác sĩ ký cam kết là trong nhóm bác sĩ trực tiếp PT cho NB đó.

• Tiêu chí (*)

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

TY5 Kiểm tra trước khi gây mê: người chịu trách nhiệm thực hiện bảng kiểm đọc to thông tin nhận diện người bệnh, với sự xác nhận tối thiểu của: Bác sĩ gây mê; Điều dưỡng dụng cụ;

NB (đối với NB không tỉnh hoặc trẻ em: đối chiếu với thông tin nhận diện gắn trên người

bệnh).

• Quan sát trực tiếp ngẫu nhiên 1 ca PT trước khi tiến hành gây mê xem cách thức nhận diện

NB có đúng theo quy định (bằng cách đọc to đầy đủ các thông tin: Họ và tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh).

• Trong trường hợp không tiến hành quan sát trực tiếp được, cần phỏng vấn NB sau PT về cách hỏi thông tin nhận diện NB đối với chính NB đó trước khi gây mê.

• Trong trường hợp không có NB sau phẫu thuật, tiến hành phỏng vấn nhân viên bất kỳ

trong ê-kíp PT về cách kiểm tra thông tin nhận diện NB đang triển khai tại bệnh viện.

• Kiểm tra Bảng kiểm ATPT có được đánh dấu phần trước gây mê không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

TY6 Vị trí vùng PT do PTV chính đánh dấu trước khi chuyển lên Phòng PT (ngoại trừ một số loại PT không cần đánh dấu, do BV quy định); sử dụng dấu mũi tên hướng vào

vị trí phẫu thuật; dấu được đánh rõ ràng, dễ nhìn và không bị chất sát khuẩn tẩy nhòa

(Không sử dụng chữ X để đánh dấu vị trí phẫu thuật)

• Kiểm tra quy định của BV về việc đánh dấu trước mổ và các trường hợp không cần đánh dấu vị trí phẫu thuật.

• Kiểm tra ngẫu nhiên 1-3 NB có lịch PT xem có được đánh dấu trước khi chuyển vào phòng mổ không.

• Kiểm tra cách thức đánh dấu và thử xoá bằng gạc thấm cồn.

• Trong trường hợp ngày hôm đó không có lịch mổ, kiểm tra các NB hậu phẫu xem có được đánh dấu hay không hoặc nếu không có thì có thể phỏng vấn bệnh nhân.

• Kiểm tra bút đánh dấu của PTV.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

TY7 Vùng đánh dấu vị trí PT được kiểm tra, xác định ít nhất 2 lần sau khi NB đã vào

• Kiểm tra Bảng kiểm an toàn PT có đánh dấu phần trước gây mê, trước khi rạch da

• Trong trường hợp không có NB để quan sát trực tiếp, phỏng vấn nhân viên bất kỳ trong ê kíp PT về cách kiểm tra và xác định vị trí phẫu thuật.

• Tiêu chí (*)

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

MR1 NB được đeo vòng nhận diện có mã số nhận diện và thông tin

nhận diện người bệnh.

• Kiểm tra NB có đeo vòng nhận diện (gồm các thông tin: Họ và tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh (hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh); mã số người bệnh) trước khi lên phòng PT không?

• Kiểm tra độ gắn chắc của vòng nhận diện, đảm bảo không rơi, không bong trong quá trình vận chuyển, bàn giao người bệnh.

• Đối với trường hợp ngày đánh giá không có lịch phẫu thuật, có thể hỏi NB đã PT của các ngày trước có được gắn mắc nhận diện không?

NỘI DUNG TIÊU CHÍ 2:

Bảo đảm trang bị và chuẩn bị đầy đủ khả năng về chuyên môn kỹ thuật hiện có, đề phòng ngừa nguy cơ tai

biến trong gây mê và PT cho người bệnh

TY1 Bác sỹ gây mê được

bảo đảm đủ năng lực

chuyên môn thông qua các

chương trình đào tạo:

TY2 Theo dõi NB trước, trong và sau phẫu thuật TY3 Máy mê kèm thở

TY4 Có nguồn ôxy dự phòng

cung cấp ooxxy độc lập thứ hai có

thể tiếp cận sửduụng ngay khi

nghi ngờ nguồn ooxxy thứ nhất

không đảm bảo chất lượng.

TY5 Máy Monitoring có đủ các thông

số cơ bản: SpO2, tần số tim (ECG), huyết

áp, nhiệt độ, EtCO2; hoặc các thông số monitoring trên các máy mê kèm thở nếu được trang bị Các thông số này phải được theo dõi liên tục trong suốt quá trình gây mê và ghi chép ít nhất 10 phút/1 lần vào phiếu gây mê, trường hợp đặc biệt cần ghi chép tối thiểu 5phút/ 1 lần.

TY 6: Trang thiết bị phòng Phẫu thuật: Máy gây mê, máy hút, máy khử rung tim,… phải bảo đảm đang hoạt động tốt và được bảo dưỡng, bảo trì định kỳ theo đúng quy định của nhà sản xuất

TY7 Có biện pháp phòng ngừa

nguy cơ cháy nổ, điện giật do sử

dụng dao điện, nguy cơ bỏng,

nguy cơ ngã, khô giác mạc, liệt

chi trong quá trình phẫu thuật.

TY8 Có quy định danh mụcthuốc tối thiểu sử dụngtrong phòng phẫu thuật

TY9 Có quy định danh mụctrang thiết bị tối thiểu trongphòng phẫu thuật

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY1 BS gây mê bảo đảm đủ năng lực chuyên môn thông qua các chương trình đào tạo:

• Kiểm tra chứng chỉ hành nghề của bác sỹ gây mê (kiểm tra ngẫu nhiên 5 người theo lịch phân công trong ngày của Khoa GMHS).

• Kiểm tra giấy chứng nhận, chứng chỉ đào tạo cập nhật kiến thức chuyên môn liên tục theo Thông tư 22/2013/TT-BYT ngày ngày 09 tháng 8 năm 2013 về việc hướng dẫn đào tạo liên tục cho cán bộ y tế (kiểm tra ngẫu nhiên 5 người).

• Kiểm tra chứng chỉ đào tạo nâng cao về cấp cứu ngừng tuần hoàn của bác sỹ gây mê (kiểm tra ngẫu nhiên 5 người).

• Kiểm tra đối chiếu trong sổ phẫu thuật, số bàn mổ, số ca mổ hàng ngày, giờ gây mê, tên bác sỹ phụ trách ca gây mê để xác định mỗi bác sỹ gây mê đảm nhiệm mấy ca mổ cùng một thời điểm

• (Kiểm tra ngẫu nhiên 5 BS gây mê nếu khoa có trên 5 BS gây mê, nếu khoa có dưới 5

BS gây mê, kiểm tra tất cả)

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY2 Theo dõi NB trước, trong và sau phẫu thuật:

+ NB được nhân viên gây mê (Bác sĩ hoặc Điều dưỡng gây mê) theo dõi liên tục từ khi vào phòng PT đến khi rời khỏi phòng phẫu thuật;

+ NB sau PT và trước khi chuyển về buồng bệnh phải được theo dõi và chăm sóc tại phòng Hồi tỉnh.

•Kiểm tra ngẫu nhiên tại phòng PT ở bất cứ thời điểm nào trước, trong và sau PT xem có bác sĩ gây mê hoặc điều dưỡng phụ mê liên tục theo dõi NB hay không?

•Kiểm tra độ sát thực trong quá trình theo dõi và ghi chép trong phiếu gây mê hồi sức bằng cách đối chiếu các chỉ số ghi trên phiếu với thông số lưu trên máy Có thể phỏng vấn bác sỹ gây mê và phụ mê một số tình huống liên quan đến việc theo dõi và xử trí NB trong gây mê phù hợp với thực tế của BV như ưu nhược thán, hạ SpO2, hạ huyết áp…

•Kiểm tra phòng Hồi tỉnh, xem sổ ghi chép theo dõi NB tại phòng hồi tỉnh để xác nhận NB sau mổ được theo dõi và chăm sóc tại phòng Hồi tỉnh.

•Phỏng vấn và đánh giá nhân viên phòng hồi tỉnh về cách tiếp nhận, bàn giao và theo dõi NB tại phòng hồi tỉnh

•Kiểm tra ngẫu nhiên một số NB sau khi mới được chuyển về bệnh phòng có đảm bảo tiêu chuẩn chuyển khỏi phòng Hồi tỉnh hay không (đối chiếu với tiêu chuẩn rời khỏi phòng hồi tỉnh của BV quy định)?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY3 Máy mê kèm thở

Bảo đảm có các chức năng tối thiểu dành cho gây mê: có thể gây mê bằng thuốc mê bay hơi, có bình hấp thu CO2, có hệ thống thu hồi khí thải; Bảo đảm tối thiểu có 5 thông số theo dõi, bao gồm: Vt, MV, f, Pmax, FiO2; Luôn duy trì chế độ báo động phù hợp; Có hệ thống acqui dự phòng hoạt động tốt; Máy được bật và kiểm tra khả năng hoạt động vào đầu giờ buổi sáng mỗi ngày và ghi vào sổ theo dõi hoạt động của máy; Có quy trình kiểm tra với từng máy đang hoạt động liên quan đến quá trình PT và theo dõi sau PT tại Khoa gây mê hồi sức; Dây máy thở nối từ máy mê kèm thở đến NB và phin lọc được thay sau mỗi ca phẫu thuật.

• Kiểm tra máy mê kèm thở:

• Tình trạng hoạt động của máy (tốt hay hỏng )

• Có bình thuốc mê bốc hơi, có bình hấp thu CO2, có hệ thống thu hồi khí thải đủ tiêu chuẩn để vận hành

• Màn hình theo dõi có tối thiểu có 5 thông số theo dõi, bao gồm: Vt, MV, f, Pmax, FiO2

• Máy được đặt chế độ báo động tự động phù hợp với NB đang gây mê

• Thử tắt điện, kiểm tra hệ thống báo động và ắc quy dự phòng xem có hoạt động tốt hay không (máy đang không sử dụng cho người bệnh)

• Kiểm tra nhân viên cách test máy gây mê trước khi hoạt động Đánh dấu các thông số đã kiểm tra vào sổ theo dõi hoạt động của máy trước mỗi ngày hoạt động hay khi máy có vấn đề trục trặc

• Kiểm tra nhân viên cách sử dụng máy gây mê (vận hành máy)

• Kiểm tra sổ theo dõi hoạt động của máy xem có được ghi chép đầy đủ hay không Có test máy hàng ngày hay không?

• Kiểm tra trước mỗi ca PT có thay dây nối giữa máy mê tới NB và phin lọc mới không?

• Các cơ sở không thực hiện PT có gây mê bằng thuốc mê bốc hơi sẽ không đánh giá phần này, nhưng ghi nhận xét cơ sở không có PT bằng gây mê bốc hơi.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY4 Có nguồn dự phòng cung cấp ô xy độc lập thứ hai có thể tiếp cận sử dụng ngay khi nghi ngờ nguồn ô xy thứ

nhất không đảm bảo chất lượng.

• Kiểm tra nguồn dự phòng cung cấp ô xy độc lập thứ hai (hoặc là bình ôxy dự trữ hoặc là hệ thống thiết kế ôxy

dự trữ) có thể tiếp cận sử dụng ngay khi nghi ngờ nguồn

ô xy thứ nhất ngừng hoặc không đảm bảo chất lượng.

• Thử vận hành nguồn ôxy thứ 2, đánh giá thời gian và

hiệu quả (nếu có).

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY5 Máy Monitoring có đủ các thông số cơ bản: SpO2, tần số tim (ECG), huyết áp, nhiệt độ, EtCO2; hoặc các thông số monitoring trên các máy mê kèm thở nếu được trang bị Các thông số này

phải được theo dõi liên tục trong suốt quá trình gây mê và ghi

chép ít nhất 10 phút/1 lần vào phiếu gây mê, trường hợp đặc

biệt cần ghi chép tối thiểu 5phút/ 1 lần.

• Kiểm tra hoạt động của máy monitoring xem máy monitoring có thể theo dõi đủ 5 thông số cơ bản bao gồm: SpO2, tần số tim (ECG), huyết áp, nhiệt độ, EtCO2 không?

• Kiểm tra việc theo dõi, ghi chép liên tục các chỉ số trên trong

suốt quá trình gây mê, ít nhất 10 phút/1 lần trong tờ theo dõi gây mê (đối chiếu với thông tin được lưu trên máy monitoring).

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY6 Trang thiết bị phòng Phẫu thuật: Máy gây mê, máy hút, máy khử rung tim,… phải bảo đảm đang hoạt độngtốt và được bảo dưỡng, bảo trì định kỳ theo đúng quy định của nhà sản xuất:

Có sổ theo dõi lý lịch máy; Có danh mục thông số bảo trì, thay thế định kỳ; Có nhân viên chuyên ngành trang thiết

bị của BV (đối với tuyến TW, tỉnh) trực tiếp phụ trách bảo dưỡng, bảo trì; Đối với các BV không có chuyên viênchuyên ngành trang thiết bị (tuyến huyện, BV tư nhân và các BV khác) cần phải có hợp đồng bảo trì bảo dưỡngcủa các công ty cung cấp dịch vụ bảo trì bảo hành theo pháp luật Việt Nam quy định (có biên bản bàn giao chấtlượng máy sau khi bảo hành bảo trì); Sổ theo dõi lý lịch máy ghi chép đầy đủ kết quả các kỳ bảo dưỡng; Có chínhsách quy định về kế hoạch bảo trì, bảo dưỡng thiết bị, cơ chế thay thế thiết bị, vật tư tiêu hao của thiết bị

• Kiểm tra các trang thiết bị phòng phẫu thuật: Máy gây mê, máy hút, máy khử rung tim,… phải bảo đảm đanghoạt động tốt và được bảo dưỡng, bảo trì định kỳ theo đúng quy định của nhà sản xuất:

Ø Có danh mục thông số bảo trì, thay thế định kỳ;

ØCó nhân viên chuyên ngành trang thiết bị của BV (đối với tuyến TW, tỉnh) trực tiếp phụ trách bảo dưỡng, bảo trì.ØĐối với các BV không có chuyên viên chuyên ngành trang thiết bị, kiểm tra hợp đồng bảo trì bảo dưỡng của cáccông ty cung cấp dịch vụ bảo trì bảo hành theo pháp luật Việt Nam quy định (có biên bản bàn giao chất lượngmáy sau khi bảo hành bảo trì);

ØSổ theo dõi lý lịch máy ghi chép đầy đủ kết quả các kỳ bảo dưỡng Bảo dưỡng có theo đúng định kỳ hay khôngØKiểm tra các tài liệu liên quan đến chính sách quy định về kế hoạch bảo trì, bảo dưỡng thiết bị, cơ chế thay thếthiết bị, vật tư tiêu hao của thiết bị

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY7 Có biện pháp phòng ngừa nguy cơ cháy nổ, điện giật do sử dụng dao điện, nguy cơ bỏng, nguy cơ ngã, khôgiác mạc, liệt chi trong quá trình phẫu thuật

• Kiểm tra xem khoa gây mê hoặc phòng mổ có các quy định hướng dẫn các biện pháp phòng ngừa các nguy cơcháy nổ, điện giật do sử dụng dao điện, nguy cơ bỏng, nguy cơ ngã, khô giác mạc, liệt chi trong quá trình PT không?

- Nguy cơ cháy nổ, giật điện: Sau mỗi ngày làm việc có tắt nguồn ôxy vào máy mê hoặc máy thở hay không?

- Kiểm tra nguồn điện, ổ cắm điện trong phòng mổ có đảm bảo an toàn không?

- Nguy cơ bỏng:

Kiểm tra an toàn của dao điện: Đặt điện cực da trong phẫu thuật, mức cài đặt cường độ có phù hợp không?

- Nguy cơ ngã:

+Các phương tiện vận chuyển NB bằng cáng hay giường có thanh chắn

+ Có biển cảnh báo nơi trơn trượt

+Có đủ người (ít nhất 2 người) để chuyển NB qua cáng hoặc bàn mổ

+NB được cố định tốt ở một số tư thế PT đặc biệt

-Nguy cơ loét giác mạc: Kiểm tra xem mắt có được dán kín, bôi thuốc mỡ tra mắt trong khi PT không?

-Nguy cơ liệt chi: Kiểm tra tay, chân NB trong PT có được đặt đúng tư thế để tránh tổn thương thần kinh và mạchmáu hay không Vùng tỳ đè có thần kinh mạch máu đi qua có được bảo vệ bằng đệm hay không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY8 Có quy định danh mục thuốc tối thiểu sử dụng

trong phòng phẫu thuật.

• Có danh mục thuốc quy định tại từng phòng mổ và được lãnh đạo BV phê duyệt Trong danh mục thuốc phải đảm bảo các thuốc: gây mê, tê; trợ tim; thuốc chống dị ứng; thuốc chống co thắt; nhũ dịch Lipid

20%; dịch cao phân tử…

• Kiểm tra cơ số thuốc đối chiếu theo danh mục và ước tính với số lượng PT trong ngày, có cân đối không? phù hợp với số ca PT trong ngày?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY9 Có quy định danh mục trang thiết bị tối thiểu trong phòng phẫu thuật.

• Có quy định danh mục trang thiết bị tối thiểu trong

phòng mổ và được lãnh đạo BV phê duyệt

• Các trang thiết bị tối thiểu được quy định trong Thông

tư số 13/2012/TT-BYT ngày 20 tháng 8 năm 2012 về việc Hướng dẫn công tác gây mê hồi sức, có thể tham khảo thêm tại Nghị định 36/2016/NĐ-CP ngày 15/05/2016 của Thủ tướng Chính phủ về quy định trang thiết bị y tế.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY10 Bảo đảm phòng, ngừa nguy cơ mất nguồn cung cấp điện đột ngột:

Hệ thống điện bảo đảm hoạt động 24/24h; Có phương án ứng phó cụ thể khi

có sự cố mất điện (nhân lực, phương tiện, chỉ huy điều hành ); Hệ thống điện

dự phòng bảo đảm tự động kích hoạt thay thế không quá 15 giây.

• Kiểm tra hệ thống điện dự phòng nếu có > 1 nguồn điện lưới => kiểm tra

switch board.

• Hệ thống máy phát điện: ngắt chế độ online, bật máy phát điện kiểm tra xem

có hoạt động hay không, kiểm tra xem công suất có đúng thiết kế hay không (so với phương án ứng phó mất điện).

• Kiểm tra tính năng kích hoạt hệ thống điện dự phòng trong 15 giây.

• Kiểm tra xem có phương án ứng phó với sự cố mất điện không Nếu có gặp trực tiếp với người điều hành hoặc các nhân viên được chỉ định để đánh giá

về mức độ nhận thức và phản ứng khi sự cố mất điện xảy ra.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

MR 1 100% bác sĩ gây mê được đào tạo sau đại học (thạc sĩ, chuyên

khoa I trở lên) về chuyên khoa gây

mê

•Kiểm tra văn bằng đào tạo sau đại học của các bác sỹ gây mê hồi sức?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

MR 2 Bác sĩ gây mê trong cùng một thời điểm chỉ được phân công gây mê 1 bàn phẫu thuật.

• Kiểm tra trực tiếp trong phòng mổ qua lịch phân công công việc hàng ngày đối chiếu với phiếu

gây mê.

• Kiểm tra toàn bộ bệnh án mổ của đơn vị ngẫu

nhiên trong một số ngày (5-7 ngày) trong

khoảng 1 tháng trước đó và chú ý vào các buổi chiều.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

MR 3 Có thiết bị kiểm chuẩn chất lượng ôxy trước khi nhập vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; hoặc bình ôxy

phải có giấy kiểm định an toàn từ nhà cung cấp

• Yêu cầu cơ sở cho xem thiết bị kiểm chuẩn ôxy và tiến hành đo kiểm chuẩn mẫu Kiểm tra sổ sách ghi mã

bình oxy và kết qủa kiểm chuẩn.

• Đối với cơ sở chưa có thiết bị kiểm chuẩn ôxy, thì mỗi bình ôxy cần phải có giấy kiểm định nồng độ ôxy từ

nhà cung cấp Không chấp nhận các giấy kiểm định đã

in sẵn nồng độ ôxy.