Giá trị của thử nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1 và các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong chẩn đoán và tiên lượng sớm sốt xuất huyết dengue nặng ở trẻ em (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh nhiễm siêu vi do muỗi lây truyền có tốc độ lan nhanh nhất trên thế giới. Trong hơn 50 năm qua, tần suất mới mắc tăng lên gấp 30 lần với sự mở rộng vùng địa lý sang những quốc gia mới, từ thành thị đến nông thôn. Ở những vùng có dịch, SXHD là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong ở trẻ em. Ước tính trên toàn thế giới, có trên 3 tỉ người sống trong vùng dịch tễ dengue trên hơn 100 quốc gia, hằng năm có khoảng 100 triệu trường hợp bệnh có biểu hiện lâm sàng, khoảng 2% đến 5% trong số đó là nặng [124]. SXHD là một bệnh hệ thống và “động”, với diễn tiến bệnh và kết cuộc khó đoán trước. Biểu hiện có thể từ không triệu chứng đến sốc, xuất huyết nặng có thể gây tử vong. Hầu hết các trường hợp bệnh tự giới hạn và hồi phục, tuy nhiên có tỉ lệ nhỏ các trường hợp bệnh diễn tiến nặng, đa số đặc trưng bởi thất thoát huyết tương có thể kèm theo xuất huyết. Ở hầu hết các quốc gia đang phát triển có những bệnh dịch gây sốt như sởi, sốt thương hàn, leptospirosis hay các dịch bệnh do vi rút đường hô hấp khác. Trong vài ngày đầu của sốt, các bệnh này có thể giống nhau về biểu hiện lâm sàng như đau đầu, đau cơ và phát ban gây khó khăn cho công việc chẩn đoán của các bác sĩ tuyến cơ sở. Các dấu hiệu của SXHD như xuất huyết hay thất thoát huyết tương thường thấy sau giai đoạn sốt cấp thoái lui, điển hình là sau ngày 3 hay 4 của sốt. Và những dấu hiệu cảnh báo (DHCB) cũng như dấu hiệu nặng của bệnh cũng xuất hiện trong giai đoạn này. Một số bệnh nhân sốt nghi ngờ SXHD, kể cả các bệnh sốt khác bị nhập viện theo dõi không cần thiết vì lý do không muốn bỏ sót các trường hợp SXHD diễn tiến nặng. Việc nhập viện những bệnh nhân nghi ngờ SXHD không cần thiết này cho thấy đã gây nên gánh nặng tài chính đáng kể ở các quốc gia đang phát triển [40],[121].   Lý tưởng là chỉ những bệnh nhân SXHD cảnh báo hoặc nặng mới nên nhập viện. Phân biệt sớm SXHD trong 72 giờ đầu với các bệnh sốt khác giúp các nhà lâm sàng nhận diện được những bệnh nhân cần theo dõi sát hơn những DHCB hoặc dấu hiệu nặng của bệnh SXHD, hạn chế sử dụng kháng sinh không cần thiết. Chẩn đoán sớm những trường hợp chỉ điểm cũng có thể giúp các hành động kiểm soát vec-tơ sớm trong cộng đồng được dễ dàng và hạn chế lây truyền bệnh thêm. Tuy nhiên, việc xác định chẩn đoán SXHD bằng xét nghiệm huyết thanh học chỉ thực hiện sau ngày 5 và bằng chứng của thất thoát huyết tương khó đo lường. Ngoài ra những xét nghiệm đắt tiền như PCR không sẵn có tại y tế tuyến cơ sở của những quốc gia nghèo. Trong thời gian gần đây, một trong những công cụ giúp chẩn đoán sớm SXHD ngay từ ngày sốt đầu tiên được sử dụng ngày càng nhiều là xét nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1 của vi rút dengue (DENV). Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán của xét nghiệm này thay đổi qua nhiều nghiên cứu thực hiện tại nhiều nơi [49],[104],[114], chúng tôi muốn đánh giá lại giá trị của xét nghiệm nhanh NS1 trên dân số trẻ em Tiền Giang. Đối với dân số không tiếp cận được với xét nghiệm nhanh NS1 cũng như những phương tiện xét nghiệm đắt tiền khác cần có những chỉ tố lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng đơn giản và sớm nhằm đưa ra một chẩn đoán đáng tin cậy cho những trường hợp SXHD ưu tiên nhập viện. Trong khi chờ đợi một xét nghiệm chẩn đoán SXHD sớm nhanh, nhạy và giá thành rẻ được phổ biến rộng rãi thì rất cần các mô hình chẩn đoán sớm. Song song đó, SXHD là một bệnh biểu hiện lâm sàng phức tạp, có thể diễn tiến nặng dẫn đến tử vong. Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2009 đã đưa ra các dấu hiện cảnh báo các trường hợp có thể diễn tiến nặng, tuy nhiên những dấu hiệu và triệu chứng này thường xuất hiện sau 72 giờ. Do đó, việc nhận diện nhóm bệnh nhân nguy cơ bị SXHD nặng trong giai đoạn sớm trước 72 giờ sẽ giúp các bác sĩ cho nhập viện và theo dõi sát phát hiện sớm biến chứng nặng để điều trị kịp thời. Ngoài ra, nó sẽ gợi ý cho việc nhắm đến những chiến lược tiêm ngừa và những thử nghiệm lâm sàng can thiệp điều trị trong tương lai.   Vì những lý do trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu giá trị của thử nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1 trong chẩn đoán sớm SXHD tại Tiền Giang là như thế nào và vai trò của các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong chẩn đoán sớm SXHD từ đó xây dựng mô hình chẩn đoán sớm SXHD cũng như vai trò của các yếu tố này trong tiên lượng sớm SXHD nặng ở trẻ em ra sao? Từ đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Giá trị của thử nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1 và các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong chẩn đoán và tiên lượng sớm SXHD nặng ở trẻ em”. Nghiên cứu này là một nhánh của nghiên cứu đa trung tâm của Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford- Việt Nam (OUCRU-VN) hợp tác thực hiện tại 5 tỉnh thành phía Nam, trong đó có Tiền Giang. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong 72 giờ đầu của SXHD. 2. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của thử nghiệm phát hiện nhanh NS1 vi rút dengue (Dengue NS1Ag Strip) trong chẩn đoán SXHD trong 72 giờ đầu. 3. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong 72 giờ đầu với SXHD và xây dựng mô hình chẩn đoán sớm SXHD trong 72 giờ đầu. 4. Xác định các yếu tố tiên lượng sớm trong 72 giờ đầu SXHD nặng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH CƠNG THANH GIÁ TRỊ CỦA THỬ NGHIỆM PHÁT HIỆN KHÁNG NGUYÊN NS1 VÀ CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ SINH HĨA TRONG CHẨN ĐỐN VÀ TIÊN LƯỢNG SỚM SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết dengue (SXHD) bệnh nhiễm siêu vi muỗi lây truyền có tốc độ lan nhanh giới Trong 50 năm qua, tần suất mắc tăng lên gấp 30 lần với mở rộng vùng địa lý sang quốc gia mới, từ thành thị đến nông thơn Ở vùng có dịch, SXHD nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện tử vong trẻ em Ước tính tồn giới, có tỉ người sống vùng dịch tễ dengue 100 quốc gia, năm có khoảng 100 triệu trường hợp bệnh có biểu lâm sàng, khoảng 2% đến 5% số nặng [124] SXHD bệnh hệ thống “động”, với diễn tiến bệnh kết khó đốn trước Biểu từ khơng triệu chứng đến sốc, xuất huyết nặng gây tử vong Hầu hết trường hợp bệnh tự giới hạn hồi phục, nhiên có tỉ lệ nhỏ trường hợp bệnh diễn tiến nặng, đa số đặc trưng thất thoát huyết tương kèm theo xuất huyết Ở hầu hết quốc gia phát triển có bệnh dịch gây sốt sởi, sốt thương hàn, leptospirosis hay dịch bệnh vi rút đường hô hấp khác Trong vài ngày đầu sốt, bệnh giống biểu lâm sàng đau đầu, đau phát ban gây khó khăn cho cơng việc chẩn đoán bác sĩ tuyến sở Các dấu hiệu SXHD xuất huyết hay thất thoát huyết tương thường thấy sau giai đoạn sốt cấp thoái lui, điển hình sau ngày hay sốt Và dấu hiệu cảnh báo (DHCB) dấu hiệu nặng bệnh xuất giai đoạn Một số bệnh nhân sốt nghi ngờ SXHD, kể bệnh sốt khác bị nhập viện theo dõi khơng cần thiết lý khơng muốn bỏ sót trường hợp SXHD diễn tiến nặng Việc nhập viện bệnh nhân nghi ngờ SXHD không cần thiết cho thấy gây nên gánh nặng tài đáng kể quốc gia phát triển [40],[121] Lý tưởng bệnh nhân SXHD cảnh báo nặng nên nhập viện Phân biệt sớm SXHD 72 đầu với bệnh sốt khác giúp nhà lâm sàng nhận diện bệnh nhân cần theo dõi sát DHCB dấu hiệu nặng bệnh SXHD, hạn chế sử dụng kháng sinh khơng cần thiết Chẩn đốn sớm trường hợp điểm giúp hành động kiểm soát vec-tơ sớm cộng đồng dễ dàng hạn chế lây truyền bệnh thêm Tuy nhiên, việc xác định chẩn đoán SXHD xét nghiệm huyết học thực sau ngày chứng thất huyết tương khó đo lường Ngồi xét nghiệm đắt tiền PCR khơng sẵn có y tế tuyến sở quốc gia nghèo Trong thời gian gần đây, công cụ giúp chẩn đoán sớm SXHD từ ngày sốt sử dụng ngày nhiều xét nghiệm phát kháng nguyên NS1 vi rút dengue (DENV) Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán xét nghiệm thay đổi qua nhiều nghiên cứu thực nhiều nơi [49],[104],[114], muốn đánh giá lại giá trị xét nghiệm nhanh NS1 dân số trẻ em Tiền Giang Đối với dân số không tiếp cận với xét nghiệm nhanh NS1 phương tiện xét nghiệm đắt tiền khác cần có tố lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng đơn giản sớm nhằm đưa chẩn đoán đáng tin cậy cho trường hợp SXHD ưu tiên nhập viện Trong chờ đợi xét nghiệm chẩn đoán SXHD sớm nhanh, nhạy giá thành rẻ phổ biến rộng rãi cần mơ hình chẩn đốn sớm Song song đó, SXHD bệnh biểu lâm sàng phức tạp, diễn tiến nặng dẫn đến tử vong Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2009 đưa dấu cảnh báo trường hợp diễn tiến nặng, nhiên dấu hiệu triệu chứng thường xuất sau 72 Do đó, việc nhận diện nhóm bệnh nhân nguy bị SXHD nặng giai đoạn sớm trước 72 giúp bác sĩ cho nhập viện theo dõi sát phát sớm biến chứng nặng để điều trị kịp thời Ngồi ra, gợi ý cho việc nhắm đến chiến lược tiêm ngừa thử nghiệm lâm sàng can thiệp điều trị tương lai Vì lý trên, đặt câu hỏi nghiên cứu giá trị thử nghiệm phát kháng nguyên NS1 chẩn đoán sớm SXHD Tiền Giang vai trò yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học sinh hóa chẩn đốn sớm SXHD từ xây dựng mơ hình chẩn đốn sớm SXHD vai trò yếu tố tiên lượng sớm SXHD nặng trẻ em sao? Từ đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Giá trị thử nghiệm phát kháng nguyên NS1 yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học sinh hóa chẩn đốn tiên lượng sớm SXHD nặng trẻ em” Nghiên cứu nhánh nghiên cứu đa trung tâm Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford- Việt Nam (OUCRU-VN) hợp tác thực tỉnh thành phía Nam, có Tiền Giang MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả đặc điểm lâm sàng, huyết học sinh hóa 72 đầu SXHD Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm thử nghiệm phát nhanh NS1 vi rút dengue (Dengue NS1Ag Strip) chẩn đoán SXHD 72 đầu Xác định mối liên quan yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học sinh hóa 72 đầu với SXHD xây dựng mơ hình chẩn đốn sớm SXHD 72 đầu Xác định yếu tố tiên lượng sớm 72 đầu SXHD nặng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới Bản ghi chép cổ xưa đến bệnh có lâm sàng tương đồng với sốt dengue tìm thấy sách bách khoa triệu chứng bệnh điều trị tiếng Trung Hoa phát hành lần đầu khoảng thời nhà Tần (năm 265- 420), sau biên tập thức vào năm 610 (thời nhà Đường) lần vào năm 992 thời Bắc Tống [160] Bệnh giống SXHD mô tả viết Tây Ấn vào năm 1600 mà khơng có hình ảnh lâm sàng chi tiết [60] Bản mô tả hội chứng lâm sàng đặc trưng SXHD Benjamin Rush, người chăm sóc cho bệnh nhân suốt trận dịch năm 1780 Philadelphia viết [176] Tên gọi “sốt gãy xương” dành cho dengue cho tên gọi phổ biến cho bệnh trận dịch mơ tả bệnh có lâm sàng tương đồng với dengue Philadelphia vào năm 1780 [175] Những trận dịch đốn có ngun nhân dengue dựa vào bệnh cảnh lâm sàng dịch tễ hay gặp Bắc Mỹ suốt kỷ 18 19 DENV gần chắn nguyên nhân bệnh sốt đến ngày gây thực dân Châu Âu Châu Á nhiệt đới suốt giai đoạn Căn bệnh tương tự xảy thực dân Châu Úc nhiệt đới Vào năm 1801, nữ hoàng Tây Ban Nha dùng thuật ngữ “dengue” để mô tả bệnh sốt cấp xảy thành viên triều đình Tây Ban Nha với triệu chứng đau nhức xương khớp, xuất huyết vàng da [175] Trận dịch lớn Caribe năm 1828, xảy cộng đồng đa chủng tộc, đa ngôn ngữ giúp quốc tế hóa việc sử dụng thuật ngữ “dengue” cho bệnh dùng y văn liên tục đến ngày Sự phát tác nhân nhận diện vật truyền bệnh [162] Các nhà nghiên cứu sớm có gợi ý DENV truyền qua muỗi, đến năm 1906, truyền bệnh thật vật truyền bệnh thật sự, muỗi Aedes aegypti, Bancroft chứng minh Simmons chứng minh vai trò Aedes albopictus việc lây truyền DENV Sau đó, số lồi Aedes khác thấy có vai trò lây lan bệnh Kimura and Hotta người phân lập DENV từ mẫu máu bệnh nhân trận dịch dengue Nagasaki, Nhật Bản năm 1943 từ mở kỷ nguyên cho nghiên cứu dengue [162] Trong trận dịch dengue từ năm 1897 đến 1902 Úc, năm 1928 Hy Lạp năm 1931 Đài Loan, người ta mô tả hội chứng nặng đặc trưng với sốc, xuất huyết tử vong Đến năm 1960, nghiên cứu bệnh bại liệt Philippin, Hammon phân lập týp virút dengue mới, gọi DENV-3 [61] Hội nghị Các bệnh SXH muỗi TCYTTG tổ chức Bangkok từ ngày 19 đến 24 tháng 10 năm 1964 giới thiệu thuật ngữ “SXHD” [59] Năm 1966, Cohen Halstead công bố mô tả kinh điển đầy đủ hội chứng sốc dengue, bao gồm sinh lý bệnh thất thoát dịch protein qua mao mạch bị tổn thương, từ đưa nguyên tắc hồi sức hợp lý [41] Tỉ lệ mắc SXHD tăng nhanh giới thập niên gần Không thế, bệnh SXHD lây lan nhiều khu vực mà trước chưa xảy bùng phát thành nhiều vụ dịch lớn 1.1.2 Tại Việt Nam [5] Từ năm 1913, Gaide có báo cáo bệnh giống dengue miền Bắc miền Trung Năm 1929, Boyé viết vụ dịch dengue miền Nam Năm 1958, Chu Văn Tường cộng thông báo trận dịch SXHD nhỏ Hà Nội số bệnh nhi điều trị bệnh viện Bạch Mai Vào năm 1960 có vụ dịch nhỏ xảy Cái Bè An Giang (miền Nam Việt Nam) chẩn đoán lâm sàng SXHD Cùng năm có vụ dịch dengue cổ điển lớn bùng phát tỉnh miền Bắc Đến năm 1963, vụ dịch SXHD xác định mầm bệnh Việt Nam bùng phát đồng sông Cửu Long báo cáo Năm 1969 xảy trận dịch SXHD Miền Bắc Từ đó, SXHD tăng dần lan rộng nước, từ thành phố lớn đông dân vùng nông thôn, vài năm lại xảy trận dịch SXHD Năm 1983 năm có SXHD lớn phạm vi nước Một vụ dịch lớn năm 1997 công 42 tỉnh thành nước bao gồm 19/19 tỉnh miền Nam, 14/14 tỉnh miền Trung Tây Nguyên 9/28 tỉnh miền Bắc với tổng số bệnh nhân 107.188 người Giai đoạn từ 1980 - 1999, trung bình năm ghi nhận 100.000 trường hợp mắc, 300 - 400 trường hợp tử vong, tỉ lệ tử vong trung bình từ 0,080,09% Giai đoạn từ 2000 – 2015, nhờ có Chương trình mục tiêu quốc gia, tình hình dịch giảm, trung bình năm ghi nhận khoảng 50.000 đến 100.000 trường hợp mắc, gần 100 trường hợp tử vong Tuy nhiên, theo TCYTTG, so với tình hình chung giới giai đoạn 2004-2010, Việt Nam quốc gia đứng thứ số ca mắc SXHD trung bình năm [66] Trong năm gần đây, bệnh sốt xuất huyết giảm, có tỉ lệ mắc trên/100.000 dân 56,7, thấp so với số nước tỉ lệ phần trăm tử vong/ mắc (0,029) thấp so với quốc gia khu vực Trong tháng đầu năm 2017 ghi nhận 58.888 trường hợp mắc, có 50.497 trường hợp nhập viện 17 trường hợp tử vong [3] Tại Tiền Giang, kể từ trận dịch vào năm 1960 xuất Cái Bè mô tả xác định, SXHD phát thành dịch lớn vào năm 1979, 1983, 1987, 1988 Theo số liệu Hội nghị giao ban Cơng tác điều trị SXHD khu vực phía Nam, năm 2017 Tiền Giang khơng nằm 10 tỉnh có số trường hợp mắc SXHD cao nước lại 12 tỉnh có số tử vong cao (2 trường hợp) [2] Tỉnh Tiền Giang nằm vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa nóng ẩm thuộc vùng đồng Sơng Cửu Long có khí hậu với nhiệt độ cao ổn định (nhiệt độ trung bình 26,90C), lượng mưa (lượng mưa trung bình 1450 mm) độ ẩm (83%) thích hợp để muỗi sống sót, sinh sản phát triển Song song đó, tình trạng thị hóa diễn nhanh, mật độ cân cư đông với tập quán sinh hoạt người dân tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh SXHD lây lan diễn quanh năm 1.2 XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN SXHD 1.2.1 DENV: Vi rút gây bệnh SXHD thuộc họ Flaviviridae, giống flavivirut DENV cấu tạo ARN sợi đơn cực dương, khoảng 11.000 nucleotide, nằm lõi capsid hình khối hai mươi mặt, đường kính 30 nm, bên vỏ lipo-protein tạo thành khối cầu (đường kính 50 nm) Các protein cấu trúc lõi C, tiền màng prM vỏ E virion mã hoá từ đầu 5’ gien vi rút Có protein khơng cấu trúc (ký hiệu NS) là: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B NS5 Glycoprotein vỏ có liên quan tới hoạt tính ngưng kết hồng cầu hoạt tính trung hồ vi rút để tạo kháng thể Protein lõi C chiết tách sau hoà tan lớp vỏ với chất tẩy ion Protein không cấu trúc NS1 vừa enzym vừa kháng nguyên đặc hiệu cho DENV, protein không cấu trúc khác (NS2A-NS2B, NS3, NS4A-NS4B NS5) có vai trò men khơng có tính kháng nguyên [6],[9],[17] DENV hình thành phức hệ khác biệt so với vi rút thuộc giống flavivirut khác đặc điểm kháng nguyên đặc điểm sinh học Có týp huyết đặt tên là: DENV-1, DENV-2, DENV-3 DENV-4 Nếu nhiễm týp tạo miễn dịch suốt đời týp huyết khơng gây miễn dịch bảo vệ chéo cho týp khác týp có tương đồng mặt kháng ngun [10],[17] Hình 1.1 Cấu trúc DENV “Nguồn: Marianneau P,1997” [90] 1.2.2 Đáp ứng miễn dịch bệnh SXHD Đáp ứng miễn dịch bệnh SXHD bao gồm đáp ứng bẩm sinh thu Các đáp ứng ảnh hưởng lên nhân lên vi rút mức độ nặng bệnh, từ nhiễm trùng khơng triệu chứng đến huyết tương xuất huyết đe dọa tử vong Nhiễm vi rút huyết thông thường xảy bệnh nhân SXHD trước khởi sốt có triệu chứng, đạt đỉnh cao vào 2- ngày sau khởi bệnh, 2- ngày trước hạ sốt Đáp ứng kháng thể nhiễm DENV bao gồm kháng thể IgM IgG kháng protein vỏ vi rút Đáp ứng miễn dịch thay đổi tùy thuộc vào tình trạng sơ hay tái nhiễm bệnh, việc chẩn đốn huyết học bệnh SXHD tùy thuộc vào giai đoạn bệnh Hình 1.2 mơ tả thời điểm phát DENV kháng thể IgM, IgG thông thường sơ nhiễm 0915 0916 0917 0918 0919 0920 0921 0922 0923 0924 0925 0926 0927 0928 0929 0930 0931 0932 0933 0934 0935 0936 0937 0938 0939 0940 0941 0942 0943 0944 0945 0946 0947 0948 0949 0950 0951 0952 0953 0954 0955 0956 0957 0958 DƯƠNG GIA H VÕ QUANG TR CÙ NGỌC CẨM T NGUYỄN THỊ THÙY D BÙI SỸ T LÊ TUẤN D LÊ THỊ YẾN NH NGUYỄN DUY T HỒ THỊ THOẠI S NGUYỄN PHƯỚC V NGUYỄN QUỐC TR DƯƠNG PHÚC T NGUYỄN DƯƠNG THẢO V TRẦN HỒNG QU VÕ TRẦN CHÍ T DƯƠNG THỊ NGỌC T NGUYỄN HỒNG D VÕ NGỌC NHƯ QU VŨ TRẦN TIẾN H LÊ HUỲNH THANH TR NGUYỄN NGỌC BẢO NG NGUYỄN ĐOÀN PHƯƠNG TR NGUYỄN KHÁNH NG NGUYỄN HOÀNG T LÊ NGUYỄN TUYẾT H NGUYỄN VĂN KH TRẦN THỊ THÙY D NGUYỄN THANH PH PHẠM NGUYỄN MINH NG NGUYỄN HOÀNG TIẾN PH PHAN HUY TH LÊ THỊ TUYẾT NG NGUYỄN LÊ TH TRƯƠNG MINH PH PHẠM THỊ NGỌC TR NGUYỄN LÊ NGỌC H PHẠM THÁI V TRẦN HOÀNG KH LÊ HỒNG XN M NGƠ THỊ NGỌC D NGUYỄN TRÍ D PHẠM THỊ NGỌC D TRẦN NGỌC LAN A LÊ HOÀNG PH Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam 17/1/2013 18/1/2013 18/1/2013 21/1/2013 22/1/2013 22/1/2013 22/1/2013 24/1/2013 24/1/2013 28/1/2013 18/2/2013 22/2/2013 25/2/2013 26/2/2013 4/3/2013 4/3/2013 7/3/2013 7/3/2013 8/3/2013 11/3/2013 11/3/2013 11/3/2013 12/3/2013 13/3/2013 13/3/2013 14/3/2013 15/3/2013 15/3/2013 22/3/2013 22/3/2013 25/3/2013 28/3/2013 28/3/2013 29/3/2013 1/4/2013 1/4/2013 2/4/2013 3/4/2013 4/4/2013 4/4/2013 8/4/2013 8/4/2013 9/4/2013 9/4/2013 13002584 13002851 13003704 13008722 10562713 13009411 13011612 13011828 0959 0960 0961 0962 0963 0964 0965 0966 0967 0968 0969 0970 0971 0972 0973 0974 0975 0976 0977 0978 0979 0980 0981 0982 0983 0984 0985 0986 0987 0988 0989 0990 0991 0992 0993 0994 0995 0996 0997 0998 0999 1000 1001 1002 NGUYỄN TẤN T NGUYỄN QUỐC TH LÊ THỊ TUYẾT NG NGUYỄN THANH H BÙI NGỌC GIA QU NGUYỄN NGỌC GIA NGH NGUYỄN THỊ BẢO NGH VÕ THỊ NGỌC NG LÊ NGUYỄN MINH A LÊ TRONG TR LÊ VĂN PH NGUYỄN THẮNG L HUỲNH QUI V BÙI GIA BẢO KH ĐỖ CÔNG T LÊ ĐỨC H NGUYỄN NGỌC H VÕ HỒ THANH B NGUYỄN NGỌC PHƯƠNG NH TRẦN VĂN TH NGUYỄN KHÁNH TR NGUYỄN THỊ THANH V NGUYỄN MINH TH TRẦN SĨ QU NGUYỄN THANH TR NGUYỄN TRUNG VẠN T NGUYỄN HỮU D NGUYỄN THÀNH TR NGUYỄN CHÍ T LƯƠNG THỊ KIM T LÝ MINH TH HUỲNH NGUYỄN THẢO NH NGUYỄN MỸ TH PHẠM LÊ MINH KH NGUYỄN THỊ NGỌC NG TRẦN QUANG D NGUYỄN HUỲNH THẾ NG NGUYỄN KHÁNH AN NGUYỄN QUỐC HUY NGUYỄN VŨ D VÕ THỊ THÚY TRANG NGUYỄN DÂN A NGUYỄN THANH S NGUYỄN THỊ YẾN NH Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ 10/4/2013 12/4/2013 15/4/2013 15/4/2013 17/4/2013 17/4/2013 18/4/2013 18/4/2013 22/4/2013 22/4/2013 23/4/2013 25/4/2013 26/4/2013 26/4/2013 2/5/2013 3/5/2013 6/5/2013 7/5/2013 7/5/2013 7/5/2013 9/5/2013 14/5/2013 15/5/2013 15/5/2013 15/5/2013 16/5/2013 20/5/2013 21/5/2013 22/5/2013 23/5/2013 24/5/2013 24/5/2013 27/5/2013 27/5/2013 28/5/2013 30/5/2013 30/5/2013 3/6/2013 5/6/2013 11/6/2013 12/6/2013 13/6/2013 18/6/2013 20/6/2013 13015491 13017140 13017786 13019040 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 NGUYỄN THANH TH NGUYỄN QUỲNH A PHẠM VĂN MINH NG LÊ QUỐC H PHẠM HUỲNH H ÂU NGUYỄN NGỌC Đ NGUYỄN NGUYÊN Đ NGUYỄN LÊ QUỐC TH TRẦN TRƯỜNG QU NGUYỄN PHƯƠNG V NGUYỄN QUỐC B NGUYỄN HOÀNG PHÚC NG NGUYỄN MINH T NGUYỄN HỮU NH TRƯƠNG KIM A ĐẶNG LÊ VINH QU PHẠM HUỲNH KHÁNH H NGUYỄN NGỌC GIA H ĐỖ TẤN L NGUYỄN PHÚC DUY KH PHẠM NGỌC KIM PH LÊ HIẾU H TRẦN THIỊ QUỲNH NH TRẦN LÊ HIẾU NGH VÕ HỮU V NGÔ NHỰT L NGUYỄN ANH D LÊ HOÀNG VĨNH A HUỲNH THỊ TRÂM A NGUYỄN ANH Đ LÊ NGUYỄN KIM T HỒ BÙI THẾ D DƯƠNG GIA H TRƯƠNG THỊ NGỌC TH TRẦN THÁI B PHẠM KHÁNH V NGUYỄN HOÀI N Xác nhận quan Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam 21/6/2013 25/6/2013 26/6/2013 26/6/2013 27/6/2013 27/6/2013 27/6/2013 27/6/2013 2/7/2013 2/7/2013 5/7/2013 8/7/2013 8/7/2013 10/7/2013 17/7/2013 17/7/2013 18/7/2013 31/7/2013 5/8/2013 19/8/2013 20/8/2013 28/8/2013 4/9/2013 10/9/2013 11/9/2013 13/9/2013 23/9/2013 30/9/2013 1/10/2013 8/10/2013 15/10/2013 21/10/2013 29/10/2013 4/11/2013 4/11/2013 11/11/2013 3/12/2013 13024989 13028283 656512 Ngày tháng năm 2018 Người thực so Y TE TIEN GIANG BtNH VItN C()NG HOA XA HQI CHU NGHiA VIET NAM Doc Lap - Tu - Hanh Ph(1c DA KHOA THU PHE DUY)::T CUA HQI DONG KHOA HQC/ Y D(fC ,., d) " ong Khoa h9c/ Y dfrc B~nh vi~n Da khoa Truog tam QI S6 2, Hung Vuong, phuong 1, Nghicn ctru sinh: ph6 My Tho, tinh TiSn Giang Huynh Cong Thanh NguO'i hu·6'ng dfin c1~ tai: PGS.TS T~ Van Tram, PGS.TS D6 van Dung Dja di~m nghicn ciru: Benh vien Da khoa Trung tam Ti~n Giang Ten di cirongr Gia tri cua tht'r nghiem phdt hien khang nguyen NSJ va cac yiu t6 ti dich lam sang, huydt hoc va sinh hoa ch cua nghien CU'U Toi xac nh~n Hoi df>ng Khoa hoc/ Y due lam viec dua tren huong d§n cua H?i nghi Qu6c tS v~ S\I' hoa hop (ICH), hirong d§n thuc hanh nghien ciru lam sang tot (GCP) va cac quy dinh, di~u l~ cua Vi~t Nam My Tho, 15 thang 11 nam 2011 CHU TI CH HO I DONG KHOA HQC/ Y DUC TRA M pGS.TS neT~ dVAN ScanBS with Prof Cameron Simmons PhD, FAHMS Director, Oceania hub, World Mosquito Program Director, Impact Assessment, World Mosquito Program Director, Institute of Vector-Borne Disease August 6th, 2018 To whom it may concern DATA USE AGREEMENT I am the principal investigator of the study “Laboratory diagnosis and prognosis of severe dengue” with study code 13DX I agree that Dr Huynh Cong Thanh can use the data of patients from Tien Giang hospital in the 13DX for the PhD degree and articles published in Vietnam Regards Prof Cameron Simmons +61 9905 55556 cameron.simmons@worldmosquito.org Institute of Vector-Borne Disease 12 Innovation Walk Monash University Clayton Victoria 3800 Australia worldmosquitoprogram.org BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH CÔNG THANH GIÁ TRỊ CỦA THỬ NGHIỆM PHÁT HIỆN KHÁNG NGUYÊN NS1 VÀ CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ SINH HĨA TRONG CHẨN ĐỐN VÀ TIÊN LƯỢNG SỚM SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM Ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TẠ VĂN TRẦM PGS TS ĐỖ VĂN DŨNG TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục biểu đồ Trang ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử vấn đề nghiên cứu 1.2 Xét nghiệm chẩn đoán SXHD 1.3 Tiên lượng sớm SXHD nặng 22 1.4 Tình hình nghiên cứu ngồi nước 29 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.3 Các sai lệch biện pháp khắc phục 54 2.4 Vấn đề y đức nghiên cứu 55 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 72 đầu mẫu nghiên cứu .56 3.2 Giá trị xét nghiệm nhanh phát NS1 virút dengue chẩn đoán SXHD dân số nghiên cứu 65 3.3 Mối liên quan yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học sinh hóa 72 đầu với SXHD, mơ hình chẩn đốn sớm SXHD 69 3.4 Mối liên quan yếu tố dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng 72 đầu với SXHD nặng 73 CHƯƠNG BÀN LUẬN 77 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 72 đầu mẫu nghiên cứu 77 4.2 Giá trị xét nghiệm nhanh phát NS1 virút dengue chẩn đoán SXHD dân số nghiên cứu 84 4.3 Mối liên quan yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học sinh hóa 72 đầu với SXHD, mơ hình chẩn đốn sớm SXHD 88 4.4 Mối liên quan yếu tố dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng 72 đầu với SXHD nặng 95 4.5 Hạn chế đề tài 102 KẾT LUẬN 103 KIẾN NGHỊ 105 DANH MỤC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2: Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 4: Phiếu chấp thuận Hội đồng Y đức Phụ lục 5: Phiếu cho phép sử dụng số liệu nghiên cứu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT - ALB Albumin - ALT Alanine Transaminase - AST Aspartate Transaminase - CK Creatin kinase - DENV Dengue virus - DHCB Dấu hiệu cảnh báo - ELISA Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay Xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men - Hct Hematocrit - IFN-ɤ Interferon gamma - IL Interleukin - NS1 Nonstructure Phi cấu trúc - RT-PCR Reverse Transcription Plymerase Chain Reaction Phản ứng khuếch đại gien phiên mã ngược - SDNNK Sốt nguyên nhân khác - SXHD Sốt xuất huyết Dengue - TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới - TNF-α Tumor necrosis factor α Yếu tố hoại tử mô α DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Chẩn đốn xác định nhiễm dengue, phân tích kết đặc tính mẫu thử 14 Bảng 1.2 Bảng phân loại định nghĩa trường hợp SXHD theo TCYTTG 2009 có điều chỉnh 23 Bảng 2.1 Định nghĩa, phân loại giá trị biến số nghiên cứu 39 Bảng 2.2 Lịch thu nhận máu lượng máu lấy 46 Bảng 2.3 Ngưỡng phát xét nghiệm one-step real-time multiplex RT-PCR 49 Bảng 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 57 Bảng 3.2 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng 72 đầu trường hợp SXHD 60 Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 72 đầu trường hợp SXHD 61 Bảng 3.4 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng 72 đầu trường hợp SXHD nặng 64 Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng 72 đầu trường hợp SXHD nặng 65 Bảng 3.6 Bảng kết NS1 Ag Strip 66 Bảng 3.7 Giá trị thử nghiệm NS1 Ag Strip 66 Bảng 3.8 Kết phân tích mối liên quan yếu tố dịch tễ lâm sàng 72 đầu với SXHD 70 Bảng 3.9 Kết phân tích mối liên quan yếu tố cận lâm sàng 72 đầu với SXHD 71 Bảng 3.10 Kết phân tích đa biến mối liên quan yếu tố dịch tễ lâm sàng cận lâm sàng 72 đầu với SXHD 72 Bảng 3.11 Kết phân tích mối liên quan yếu tố dịch tễ lâm sàng 72 đầu với SXHD nặng 74 Bảng 3.12 Kết phân tích mối liên quan yếu tố cận lâm sàng 72 đầu với SXHD nặng 75 Bảng 4.1 So sánh giá trị thử nghiệm nhanh NS1 Strip nơi so với xét nghiệm NS1 ELISA xét nghiệm nhanh khác 85 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Cấu trúc DENV Hình 1.2 Thời điểm phát DENV kháng thể IgM, IgG 10 Hình 1.3 Mơ hình đáp ứng kháng thể sơ nhiễm tái nhiễm dengue 11 Hình 1.4 Biểu đồ thời gian sơ nhiễm tái nhiễm dengue phương pháp sử dụng để phát nhiễm virút 13 Hình 1.5 Cấu trúc gien DENV 18 Hình 1.6 Phân loại trường hợp SXHD theo TCYTTG 2009 có chỉnh sửa 22 Hình 2.1 Các bước thực xét nghiệm NS1 Ag Strip 52 Hình 2.2 Phân tích kết xét nghiệm Dengue NS1 Ag Strip 53 Hình 3.1 Sơ đồ phân loại bệnh trẻ tham gia nghiên cứu 56 Hình 3.2 Phân bố phương pháp xác định chẩn đoán trường hợp SXHD 58 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 45 Biểu đồ 3.1 Tần số tỉ lệ SXHD mẫu nghiên cứu 57 Biểu đồ 3.2 Tần số trường hợp SXHD qua năm 58 Biểu đồ 3.3 Phân loại SXHD nghiên cứu 59 Biểu đồ 3.4 Tần số tỉ lệ nhập viện SXHD nghiên cứu 59 Biểu đồ 3.5 Phân bố týp huyết DENV theo năm 62 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ Venn biến chứng nặng SXHD 63 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ NS1 dương tính theo nhóm tuổi 67 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ NS1 dương tính theo ngày bệnh 67 Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ NS1 dương tính theo týp huyết 68 Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ NS1 dương tính theo đáp ứng miễn dịch 68 ... nguyên NS1 chẩn đoán sớm SXHD Tiền Giang vai trò y u tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học sinh hóa chẩn đốn sớm SXHD từ x y dựng mơ hình chẩn đốn sớm SXHD vai trò y u tố tiên lượng sớm SXHD nặng trẻ. .. SXHD nặng trẻ em sao? Từ đó, tiến hành nghiên cứu: “Giá trị thử nghiệm phát kháng nguyên NS1 y u tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học sinh hóa chẩn đoán tiên lượng sớm SXHD nặng trẻ em Nghiên cứu... giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm thử nghiệm phát nhanh NS1 vi rút dengue (Dengue NS1Ag Strip) chẩn đoán SXHD 72 đầu Xác định mối liên quan y u tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học sinh hóa