Giá trị ứng dụng của hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu để đánh giá túi phình động mạch não (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Các nghiên cứu đã cho thấy khoảng 0,2-10% dân số nói chung có mang túi phình động mạch não [43], [47], [101], [154], đây được xem là loại bệnh lý mạch máu não nguy hiểm do có nguy cơ vỡ. Xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình thật sự vẫn là một biến chứng nặng, có tỉ lệ tàn phế, tử vong cao [26], [43], [59]. Việc chẩn đoán nhanh, chính xác, ít biến chứng, sẽ giúp điều trị kịp thời loại bỏ túi phình vỡ hoặc có nguy cơ vỡ, làm cho tiên lượng bệnh tốt hơn, đồng thời giảm thời gian nằm viện chờ đợi chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân. Trong thời đại ngày nay, trình độ y học đã phát triển cao, các phương pháp chẩn đoán và điều trị được lựa chọn theo tiêu chí can thiệp ít nhất, xâm lấn tối thiểu. Trong chẩn đoán hình ảnh, nhờ sự phát triển nhanh chóng của công nghệ chế tạo máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc đa lát cắt và các máy cộng hưởng từ từ trường cao, thời gian chụp nhanh hơn, cải tiến liên tục về độ phân giải không gian hình ảnh và khả năng thu nhận các khối thể tích ảnh lớn, nên trong những năm qua, hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu đã thực hiện được hầu hết các qui trình chụp mạch chẩn đoán đối với các mạch máu toàn thân, mà từ trước đến nay vẫn được thực hiện bằng phương pháp chụp mạch máu thường qui xâm lấn qua ống thông. Từ thời kỳ đầu phát triển (đầu thập niên 90) đến nay, cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu đã giúp khảo sát được các động mạch lớn, gần đây (1998 - 2002) đã có thể khảo sát các động mạch nhỏ ngoại biên và hệ động mạch não với chất lượng hình ảnh ngày càng tốt hơn. Hiện tại, kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu 64 lát cắt, với ưu điểm là thời gian chụp nhanh, ứng dụng tốt trong các tình huống cấp cứu, cũng như kỹ thuật chụp cộng hưởng từ mạch máu 1.5 Tesla, với ưu điểm là không có bức xạ ion hóa và không tiêm chất cản quang, đều cho phép các nhà hình ảnh học trên thế giới chẩn đoán được hầu hết các túi phình động mạch não một cách đáng tin cậy và không xâm lấn, tránh được các biến chứng của phương pháp chụp động mạch não xâm lấn qua ống thông. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu thật sự là hai phương pháp chụp mạch máu não mới và có giá trị trên thế giới. Ở Việt Nam, các kỹ thuật này đã được sử dụng ở các bệnh viện và trung tâm lớn, đã có một số đề tài đánh giá giá trị chẩn đoán của kỹ thuật, nhưng xét thấy hiện chưa có nghiên cứu đánh giá đồng thời về cả hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu 64 lát cắt và cộng hưởng từ mạch máu 1.5 Tesla kỹ thuật thời gian bay ba chiều (không dùng thuốc tương phản từ) trong bệnh lý túi phình động mạch não, mỗi phương pháp có những ưu, khuyết điểm khác nhau, vì vậy chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu để có cái nhìn tổng quan, từ đó đưa ra phác đồ chỉ định chẩn đoán phù hợp với các tình huống thực tế lâm sàng khác nhau. Bên cạnh đó việc lập kế hoạch, chọn lựa phương pháp điều trị tốt cũng cần có phương tiện hình ảnh học mô tả đúng các đặc điểm của túi phình. Và hiện cũng chưa có nghiên cứu xác định các yếu tố dự báo nguy cơ túi phình vỡ, trừ trong đề tài luận văn nội trú của Trần Anh Tuấn [7] (2008) có rút ra kết luận: đặc điểm hay gặp của các túi phình đã vỡ là có bờ không đều, có núm hay 2 đáy. Thật sự là, các yếu tố dự báo nguy cơ vỡ túi phình, là các yếu tố quan trọng để các bác sĩ ngoại thần kinh quyết định thời điểm can thiệp điều trị đối với các túi phình chưa vỡ do tình cờ phát hiện và đây cũng là đề tài vẫn đang được các tác giả trên thế giới tiếp tục nghiên cứu. Từ những nhu cầu thiết thực trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Giá trị ứng dụng của hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu để đánh giá túi phình động mạch não” với các mục tiêu sau: 1. Xác định giá trị chẩn đoán túi phình động mạch não của hai phương pháp Chụp cắt lớp vi tính mạch máu 64 lát cắt và Cộng hưởng từ mạch máu 1.5 Tesla kỹ thuật thời gian bay ba chiều (không dùng thuốc tương phản từ). 2. Xác định các đặc điểm hình ảnh học của túi phình động mạch não trên hình chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu. 3. Xác định các yếu tố dự báo nguy cơ vỡ túi phình động mạch não.

NGUYỄN AN THANH

GIÁ TRỊ ỨNG DỤNG CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU

VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ MẠCH MÁU

ĐỂ ĐÁNH GIÁ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - sọ não

Mã số: 62720127

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ TẤN SƠN

TP Hồ Chí Minh – Năm 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác

Tác giả luận án

Nguyễn An Thanh

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt

Danh mục các bảng, biểu đồ - sơ đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học các động mạch não 3

1.2 Bệnh học túi phình động mạch não 7

1.3 Các phương pháp tạo ảnh mạch máu não 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.2 Phương pháp nghiên cứu 45

2.3 Lợi ích mong đợi 64

2.4 Y đức 64

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66

3.1 Giá trị chẩn đoán túi phình động mạch não bằng phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu 66

3.2 Các đặc điểm của túi phình động mạch não 73

3.3 Sự khác biệt giữa túi phình đã vỡ và túi phình chưa vỡ 82

Chương 4: BÀN LUẬN 99

4.1 Giá trị chẩn đoán túi phình động mạch não bằng phương pháp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu 99

4.2 Các đặc điểm của túi phình động mạch não 121

4.3 Sự khác biệt giữa túi phình đã vỡ và túi phình chưa vỡ Các yếu tố dự báo nguy

cơ vỡ túi phình 126

KẾT LUẬN 146 KIẾN NGHỊ 148 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Mẫu bệnh án thu thập số liệu

- Tên và mã vị trí túi phình

- Giấy cam kết đồng ý chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang

- Sơ đồ quá trình chọn bệnh, thực hiện và kết quả nghiên cứu

- Sơ đồ chẩn đoán trên cơ sở mỗi bệnh nhân

- Sơ đồ chẩn đoán trên cơ sở mỗi túi phình

- Chỉ số PHASES nguy cơ của túi phình

- Các trường hợp minh họa

- Danh sách bệnh nhân

CTMN : Co thắt mạch não

CTNM : Can thiệp nội mạch

DHBMTP : Dấu hiệu bề mặt túi phình

DHTT : Phương pháp dựng hình thể tích

ĐMCT : Động mạch cảnh trong

ĐMCT_MẮT : Động mạch cảnh trong đoạn mắt

ĐMCT_MG : Động mạch cảnh trong đoạn mấu giường

ĐMCT_MMT : Động mạch cảnh trong đoạn mạch mạc trước

ĐMCT_TẬN_THOI : Động mạch cảnh trong đoạn tận dạng thoi

ĐMCT_TẬN_TÚI : Động mạch cảnh trong đoạn tận/ chỗ chia đôi tận dạng túi ĐMCT_TS : Động mạch cảnh trong đoạn thông sau

ĐMCT_XH : Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang

ĐMNT : Động mạch não trước

ĐMTN : Động mạch thân nền

ĐMTN_ĐỈNH : Động mạch thân nền vùng đỉnh

ĐMTN_GIỮA_THOI: Động mạch thân nền đoạn giữa dạng thoi

ĐMTN_GIỮA_TÚI : Động mạch thân nền đoạn giữa dạng túi

ĐMTNSD : Động mạch tiểu não sau dưới

ĐMTNT : Động mạch tiểu não trên

ĐMTNTD : Động mạch tiểu não trước dưới

ĐMTS : Động mạch thông sau

ĐMTT : Động mạch thông trước

GCS : Thang điểm Glasgow

HCCĐTĐ : Phương pháp tái tạo hình chiếu cường độ tối đa

TTĐMP : Tái tạo đa mặt phẳng

VĐG WILLIS : Vòng đa giác Willis

VTH : Vòng tuần hoàn não

VTHS : Vòng tuần hoàn sau

VTHT : Vòng tuần hoàn trước

XHDN : Xuất huyết dưới nhện

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Anterior cerebral artery (ACA) A1,A2 Động mạch não trước, đoạn A1, A2

Anterior clinoid process Mấu giường trước

Anterior communicating artery Động mạch thông trước

Anterior Inferior cerebellar artery Động mạch tiểu não trước dưới

Aspect ratio Tỉ số Aspect (tỉ số chiều dài túi phình/cổ) Computed TomographicAngiography Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

Contrast-enhanced Magnetic Resonance Angiography (CE MRA)

Kỹ thuật cộng hưởng từ mạch máu có thuốc tương phản từ

Curved Planar Reconstruction Tái tạo theo đường cong

Daughter sacs Túi con, chồi, núm

Digital Subtraction Angiography Chụp hình mạch máu kỹ thuật số xóa nền Distal dural ring Vòng màng cứng xa

Field of view (FOV) Trường nhìn

Fluid Attenuation Invertion Recovery (FLAIR)

Xung hồi phục đảo chiều khử dịch Fusiform aneurysm Túi phình hình thoi

Glasgow Coma Scale (GCS) Thang điểm đánh giá tri giác bệnh nhân International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA)

Nghiên cứu Quốc tế về TPĐMN không vỡ Magnetic Resonance Angiography Cộng hưởng từ mạch máu

Magnetisation transfer suppression (MTS) Ngăn chặn chuyển từ hóa

Magnetization transfer contrast (MTC) Tương phản sau chuyển từ hóa

Mangetic Resonance Imaging (MRI) Hình cộng hưởng từ

Maximum Intensity Projection (MIP) Tái tạo hình chiếu cường độ tối đa

Middle cerebral artery (MCA), M1,M2 Động mạch não giữa, đoạn M1,M2, chỗ

chia Multi Planar Reconstruction (MPR) Tái tạo đa mặt phẳng

Pearson Correlation Coefficient Hệ số tương quan đơn r

Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage (PMSAH)

XHDN quanh thân não / quanh não giữa không do túi phình

Phase Contrast Magnetic Resonance Angiography (PC MRA)

Kỹ thuật cộng hưởng từ mạch máu tương phản pha

Posterior cerebral artery (PCA), P1,P2 Động mạch não sau, đoạn P1, P2

Posterior communicating artery Động mạch thông sau

Posterior inferior cerebellar artery Động mạch tiểu não sau dưới

Pretruncal nonaneurysmal SAH = Perimesencephalic nonaneurysmal SAH

XHDN quanh thân não/ quanh não giữa không do túi phình động mạch não

Proximal dural ring Vòng màng cứng gần

Receiver operating characteristic curve (ROC curve) Đường cong ROC

Relative Risk (RR) Nguy cơ tương đối

Signal to noise ratio (SNR) Tỉ lệ tín hiệu trên nhiễu

Subarachnoid hemorrhage (SAH) Xuất huyết dưới nhện

Superior cerebellar artery Động mạch tiểu não trên

Superior hypophyseal artery Động mạch yên trên

Surface shaded display (SSD) Hiển thị bề mặt bóng mờ

T1 Weighted images (T1W) Hình cộng hưởng từ T1

T2 Weighted images (T2W) Hình cộng hưởng từ T2

Tilt-Optimized Nonsaturated Excitation or ramped excitation (TONE)

Kích thích không bão hòa tối ưu hóa độ nghiêng góc đập

Time – of – flight (TOF) Thời gian bay

Time of echo (TE) Thời gian dội

Time of repeat (TR) Thời gian lập lại

Time-of-Flight 3D Magnetic Resonance Angiography (TOF 3D MRA)

Kỹ thuật cộng hưởng từ mạch máu thời gian bay 3 chiều

Volume rendering technique (VRT) Dựng hình thể tích

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Chất lượng hình ảnh CLVTMM và CHTMM 66

Bảng 3.2 Giá trị chẩn đoán TPĐMN trên cơ sở mỗi bệnh nhân 67

Bảng 3.3 Giá trị chẩn đoán TPĐMN trên cơ sở mỗi túi phình 68

Bảng 3.4 Giá trị chẩn đoán TPĐMN ở nhóm TPĐMN kích thước rất nhỏ (<3mm) 69

Bảng 3.5 Giá trị chẩn đoán TPĐMN ở nhóm TPĐMN kích thước ≥ 3mm 70

Bảng 3.6 Giá trị chẩn đoán TPĐMN của CLVTMM 64 lát cắt khi có XHDN 70

Bảng 3.7 Giá trị chẩn đoán TPĐMN của CHTMM 1.5 Tesla khi có XHDN 71

Bảng 3.8 Giá trị chẩn đoán của CLVTMM khi có XHDN và giảm tri giác 71

Bảng 3.9 Giá trị chẩn đoán của CHTMM khi có XHDN và giảm tri giác 72

Bảng 3.10 Giá trị chẩn đoán TPĐMN trên hình T2W CHT 72

Bảng 3.11 Túi phình trên vòng tuần hoàn não (VĐG Willis) 73

Bảng 3.12 Các động mạch não có túi phình 73

Bảng 3.13 Vị trí túi phình theo các động mạch nuôi 74

Bảng 3.14 Hình dạng túi phình 75

Bảng 3.15 Kích thước túi phình (mm) 75

Bảng 3.16 Phân nhóm kích thước túi phình 76

Bảng 3.17 Vị trí của các TPĐMN kích thước rất nhỏ < 3mm 77

Bảng 3.18 Kích thước cổ của túi phình dạng túi 78

Bảng 3.19 Đánh giá dấu hiệu bề mặt túi phình bằng CLVTMM và CHTMM 79

Bảng 3.20 Độ nhạy chẩn đoán túi phình vỡ bằng dấu hiệu bề mặt túi phình 80

Bảng 3.21 Đặc điểm đa túi phình theo giới tính 80

Bảng 3.22 Phát hiện co thắt mạch não 81

Bảng 3.23 Tương quan giữa CTMN với TPĐMN đã vỡ có XHDN 81

Bảng 3.24 TPĐMN đã vỡ và chưa vỡ 82

Bảng 3.25 Sự khác biệt theo giới tính 83

Bảng 3.26 Đặc tính tuổi 83

Bảng 3.27 Phân bố túi phình theo nhóm tuổi 84

Bảng 3.28 Sự khác biệt theo nhóm tuổi 84

Bảng 3.29 Sự khác biệt về các triệu chứng lâm sàng 85

Bảng 3.30 Liệt dây III liên quan vị trí và kích thước túi phình 85

Bảng 3.31 Sự khác biệt vị trí TP đã vỡ và TP chưa vỡ 86

Bảng 3.32 Sự khác biệt vị trí vòng tuần hoàn não 86

Bảng 3.33 Sự khác biệt về kích thước túi phình 88

Bảng 3.34 Sự khác biệt kích thước túi phình > 5,15mm 89

Bảng 3.35 Sự khác biệt kích thước cổ túi phình dạng túi 90

Bảng 3.36 Sự khác biệt theo phân loại kích thước cổ túi phình dạng túi 90

Bảng 3.37 Sự khác biệt tỷ lệ túi / cổ túi phình dạng túi 90

Bảng 3.38 Sự khác biệt tỷ lệ túi / cổ > 1,46 92

Bảng 3.39 Sự khác biệt hình dạng TP đã vỡ và TP chưa vỡ 92

Bảng 3.40 Đặc điểm đa TPĐMN 92

Bảng 3.41 Sự khác biệt dấu hiệu bề mặt túi phình 93

Bảng 3.42 Sự khác biệt tiền sử XHDN 93

Bảng 3.43 Số TPĐMN thuận lợi cho điều trị can thiệp nội mạch 93

Bảng 3.44 Phân tích mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ đến vỡ túi phình 94

Bảng 3.45 Phân tích mối tương quan độc lập giữa các yếu tố nguy cơ đến vỡ TP 95 Bảng 3.46 Bảng các yếu tố nguy cơ dự báo túi phình vỡ 96

Bảng 3.47 Giá trị bảng điểm 98

Bảng 4.48 So sánh các kết quả nghiên cứu CLVTMM giữa các tác giả 103

Bảng 4.49 So sánh các kết quả nghiên cứu CHTMM giữa các tác giả 113

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân phối kích thước túi phình động mạch não 76

Biểu đồ 3.2 Tương quan kích thước túi phình trên CLVTMM với CMMNXN 77

Biểu đồ 3.3 Tương quan kích thước túi phình trên CHTMM với CMMNXN 78

Biểu đồ 3.4 Tương quan kích thước cổ túi phình trên CLVTMM 64 lát cắt và CHTMM 1.5 Tesla so với CMMNXN 79

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ đa túi phình 81

Biểu đồ 3.6 Phân bố TPĐMN theo giới tính 82

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 83

Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC xác định ngưỡng kích thước túi phình 89

Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC xác định ngưỡng tỉ lệ túi / cổ của túi phình 91

Biểu đồ 3.10 Tổng điểm các yếu tố dự báo nguy cơ túi phình vỡ 97

Biểu đồ 3.11 Đường cong ROC xác định ngưỡng số điểm dự báo vỡ 98

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu 47

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Phân đoạn của Gibo và cộng sự, 1981 4

Hình 1.2 Phân đoạn mới của Bouthilier và cộng sự, năm 1996 và Phân đoạn trong chụp CMMNXN động mạch não của Anna Osborn 4

Hình 1.3 VĐG Willis 5

Hình 1.4 Sự khác nhau về cấu trúc vi thể thành động mạch não và thành TPĐMN 9 Hình 1.5 Phân loại TPĐMN theo hình dạng 14

Hình 1.6 Các vị trí TPĐMN thường gặp Đa số TP ở VĐG Willis, chỗ chia nhánh ĐM 16

Hình 1.7 Các vị trí TPĐMN thường gặp nhất ở đoạn trên giường của ĐMCT 16

Hình 1.8 Các vị trí TPĐMN thường gặp nhất ở đoạn trên giường của ĐMCT 17

Hình 1.9 Túi phình ĐMNG 18

Hình 1.10 Các túi phình ĐMTT 18

Hình 1.11 Vị trí TPĐMN thường gặp nhất ở phần xa của ĐMNT 19

Hình 1.12 Các vị trí TPĐMN ở các ĐMĐS – ĐMTN 19

Hình 1.13 Tần suất phân bố túi phình động mạch não 20

Hình 1.14 CMMNXN chọn lọc ĐMCT 24

Hình 1.15 CLVTMM động mạch não DHTT ba chiều, kỹ thuật xóa xương chỉ hiển thị các động mạch não và dựng hình mạch máu kết hợp xương sàn 27

Hình 1.16 CHTMM kỹ thuật tương phản pha tốc độ dòng 28

Hình 1.17 Bản đồ động mạch não chụp bằng kỹ thuật CHTMM thời gian bay ba chiều, tái tạo HCCĐTĐ và DHTT 29

Hình 1.18 Bản đồ động mạch não chụp bằng kỹ thuật CHTMM có thuốc tương phản từ tái tạo HCCĐTĐ và DHTT ba chiều 30

Hình 1.19 CHTMM tái tạo HCCĐTĐ và HTBMBM 33

Hình 1.20 CMMNXN hiển thị túi phình nhỏ của ĐMNT A2 và túi phình ở chỗ chia

đôi ĐMCT CHTMM tái tạo HCCĐTĐ mô tả hai túi phình, nhưng túi phình ĐMNT khó thấy hơn CHTMM tái tạo DHTT ba chiều mô tả rõ

hai túi phình 34

Hình 2.21: 6 hướng tái tạo hệ động mạch não, xử lý trên trạm làm việc 51

Hình 2.22: Các hướng tái tạo toàn thể và tái tạo khu trú, phóng đại các đoạn động mạch não 52

Hình 2.23 Phương pháp dựng hình đa mặt phẳng lát mỏng 52

Hình 2.24 Phương pháp xóa xương của CLVTMM 53

Hình 2.25 Phương pháp đo kích thước 54

Hình 2.26 PP DHTT mạch máu não kết hợp xương của CLVTMM 54

Hình 2.27 Hình T1W và T2W xác định túi phình là hình bầu dục có tín hiệu dòng trống ở cạnh trái bể trên yên 57

Hình 2.28 Cách xác định tỉ lệ túi / cổ của túi phình 60

Hình 2.29 Hình ảnh dấu hiệu bề mặt túi phình 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các nghiên cứu đã cho thấy khoảng 0,2-10% dân số nói chung có mang túi phình động mạch não [43], [47], [101], [154], đây được xem là loại bệnh lý mạch máu não nguy hiểm do có nguy cơ vỡ Xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình thật sự vẫn là một biến chứng nặng, có tỉ lệ tàn phế, tử vong cao [26], [43], [59]

Việc chẩn đoán nhanh, chính xác, ít biến chứng, sẽ giúp điều trị kịp thời loại

bỏ túi phình vỡ hoặc có nguy cơ vỡ, làm cho tiên lượng bệnh tốt hơn, đồng thời giảm thời gian nằm viện chờ đợi chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân

Trong thời đại ngày nay, trình độ y học đã phát triển cao, các phương pháp chẩn đoán và điều trị được lựa chọn theo tiêu chí can thiệp ít nhất, xâm lấn tối thiểu Trong chẩn đoán hình ảnh, nhờ sự phát triển nhanh chóng của công nghệ chế tạo máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc đa lát cắt và các máy cộng hưởng từ từ trường cao, thời gian chụp nhanh hơn, cải tiến liên tục về độ phân giải không gian hình ảnh và khả năng thu nhận các khối thể tích ảnh lớn, nên trong những năm qua, hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu đã thực hiện được hầu hết các qui trình chụp mạch chẩn đoán đối với các mạch máu toàn thân, mà từ trước đến nay vẫn được thực hiện bằng phương pháp chụp mạch máu thường qui xâm lấn qua ống thông Từ thời kỳ đầu phát triển (đầu thập niên 90) đến nay, cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu đã giúp khảo sát được các động mạch lớn, gần đây (1998 - 2002) đã có thể khảo sát các động mạch nhỏ ngoại biên

và hệ động mạch não với chất lượng hình ảnh ngày càng tốt hơn Hiện tại, kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu 64 lát cắt, với ưu điểm là thời gian chụp nhanh, ứng dụng tốt trong các tình huống cấp cứu, cũng như kỹ thuật chụp cộng hưởng từ mạch máu 1.5 Tesla, với ưu điểm là không có bức xạ ion hóa và không tiêm chất cản quang, đều cho phép các nhà hình ảnh học trên thế giới chẩn đoán được hầu hết các túi phình động mạch não một cách đáng tin cậy và không xâm lấn, tránh được các biến chứng của phương pháp chụp động mạch não xâm lấn qua ống thông Chụp cắt

lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu thật sự là hai phương pháp chụp mạch máu não mới và có giá trị trên thế giới

Ở Việt Nam, các kỹ thuật này đã được sử dụng ở các bệnh viện và trung tâm lớn, đã có một số đề tài đánh giá giá trị chẩn đoán của kỹ thuật, nhưng xét thấy hiện chưa có nghiên cứu đánh giá đồng thời về cả hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu 64 lát cắt và cộng hưởng từ mạch máu 1.5 Tesla kỹ thuật thời gian bay

ba chiều (không dùng thuốc tương phản từ) trong bệnh lý túi phình động mạch não, mỗi phương pháp có những ưu, khuyết điểm khác nhau, vì vậy chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu để có cái nhìn tổng quan, từ đó đưa ra phác đồ chỉ định chẩn đoán phù hợp với các tình huống thực tế lâm sàng khác nhau Bên cạnh đó việc lập kế hoạch, chọn lựa phương pháp điều trị tốt cũng cần có phương tiện hình ảnh học mô

tả đúng các đặc điểm của túi phình Và hiện cũng chưa có nghiên cứu xác định các yếu tố dự báo nguy cơ túi phình vỡ, trừ trong đề tài luận văn nội trú của Trần Anh Tuấn [7] (2008) có rút ra kết luận: đặc điểm hay gặp của các túi phình đã vỡ là

có bờ không đều, có núm hay 2 đáy Thật sự là, các yếu tố dự báo nguy cơ vỡ túi phình, là các yếu tố quan trọng để các bác sĩ ngoại thần kinh quyết định thời điểm can thiệp điều trị đối với các túi phình chưa vỡ do tình cờ phát hiện và đây cũng là đề tài vẫn đang được các tác giả trên thế giới tiếp tục nghiên cứu

Từ những nhu cầu thiết thực trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Giá trị ứng dụng của hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu để đánh giá túi phình động mạch não” với các mục tiêu sau:

1 Xác định giá trị chẩn đoán túi phình động mạch não của hai phương pháp Chụp cắt lớp vi tính mạch máu 64 lát cắt và Cộng hưởng từ mạch máu 1.5 Tesla kỹ thuật thời gian bay ba chiều (không dùng thuốc tương phản từ)

2 Xác định các đặc điểm hình ảnh học của túi phình động mạch não trên hình chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu

3 Xác định các yếu tố dự báo nguy cơ vỡ túi phình động mạch não

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC CÁC ĐỘNG MẠCH NÃO

Có hai cặp động mạch chính cấp máu cho não là động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống Hệ ĐMCT là hai động mạch lớn nhất, tạo thành vòng tuần hoàn trước, cấp máu chủ yếu cho hai bán cầu đại não Hai ĐMĐS nối với nhau thành động mạch thân nền, tạo thành vòng tuần hoàn sau, cấp máu cho phần còn lại của não [3], [4], [43], [92], [102], [103]

1.1.1 Động mạch cảnh trong

ĐMCT có đường đi ở ngoài và trong sọ, liên quan với nhiều cấu trúc giải phẫu, có phần ngoài màng cứng và trong màng cứng, đoạn trong sọ - trong màng cứng hay trên giường, có liên quan với bệnh lý TPĐMN với tỉ lệ cao nhất ĐMCT

có nhiều cách phân đoạn khác nhau

Theo Fischer [15] (1938), ĐMCT được chia thành 5 đoạn từ C1 đến C5, bắt đầu từ đầu tận ở trong sọ và đi ngược chiều dòng chảy

Gibo, Rhoton và cộng sự [102] (1981) chia ĐMCT thành bốn đoạn: Đoạn cổ (C1) từ gốc đến lỗ ngoài ống động mạch cảnh trong xương đá, đoạn xương đá (C2) nằm trong xương đá, đoạn xoang hang (C3) nằm trong xoang hang, đoạn trong sọ (đoạn trên giường yên) (C4) xuyên qua vòng màng cứng chui vào trong màng cứng đến chỗ chia đôi thành ĐMNT và ĐMNG Đoạn trên giường yên (C4) được chia chi tiết thành ba phân đoạn dựa vào vị trí gốc của động mạch mắt, ĐMTS và ĐMMMT Cách phân đoạn này đã bỏ qua đoạn mấu giường

Hình 1.1 Phân đoạn của Gibo và cộng sự, 1981

“Nguồn: Rhoton (2003) Cranial anatomy and surgical approaches” [102]

Bouthillier và cộng sự [15] (1996) ĐMCT được chia thành bảy đoạn: C1: đoạn cổ; C2: đoạn xương đá; C3: đoạn lỗ rách; C4: đoạn xoang hang; C5: đoạn mấu giường; C6: đoạn mắt; và C7: đoạn thông nối Cách phân đoạn này khoa học và hữu ích hơn cho thực hành phẫu thuật thần kinh Anna Osborn cũng sử dụng cách phân đoạn này trong chụp mạch cản quang [92]

Hình 1.2 A: Phân đoạn mới của Bouthilier và cộng sự, năm 1996

B: Phân đoạn trong chụp CMMNXN động mạch não của Anna Osborn

“Nguồn: Osborn AG (1999), Diagnostic Cerebral Angiography” [92]

Các nhánh của ĐMCT gồm: đoạn cổ không cho nhánh, đoạn xương đá cho nhánh cảnh nhĩ đi vào hòm nhĩ, đoạn xoang hang không cho nhánh, đoạn đi vào trong sọ ở mấu giường trước cho nhánh động mạch mắt đi vào ống thị giác, sau đó

là nhánh động mạch yên trên đi xuống dưới, và nhánh ĐMTS, ĐMMMT từ thành sau chạy hướng ra sau và lên trên, tiếp đến hai nhánh tận là ĐMNT và ĐMNG

1.1.2 Vòng đa giác Willis

Năm 1664, Thomas Willis là người đầu tiên công bố nghiên cứu về chức năng bàng hệ của vòng nối động mạch não nằm ở vùng nền não người, vòng nối động mạch này được gọi là VĐG Willis

Hình 1.3 VĐG Willis

“Nguồn: Rhoton Albert L (2002), The Supratentorial Arteries” [104]

VĐG Willis nằm ở vùng nền não, bao quanh mặt bụng của não trung gian VĐG Willis đầy đủ gồm mười đoạn động mạch đối xứng nhau hai bên, tạo thành một đa giác mạch máu, có chín cạnh: phần đỉnh của hai ĐMCT từ sau chỗ chia nhánh ĐMTS, hai đoạn A1 của ĐMNT, ĐMTT, hai ĐMTS, hai đoạn P1 của ĐMNS

và phần đỉnh ĐMTN VĐG Willis gồm: VTHT có: phần đỉnh của hai ĐMCT, hai đoạn A1 của ĐMNT, ĐMTT và VTHS có: hai ĐMTS, hai đoạn P1 của ĐMNS và phần đỉnh ĐMTN VĐG Willis có chức năng nối VTHT thuộc hệ ĐMCT với VTHS thuộc hệ động mạch đốt sống-thân nền và nối các động mạch hai bên phải trái với nhau, giúp duy trì sự tưới máu não đầy đủ trong tình trạng bình thường cũng như trong những tình trạng bệnh lý gây thiếu hụt ở các nguồn cấp máu

1.1.3 Động mạch não trước

Là nhánh tận của ĐMCT, xuất phát tại đầu tận trong của khe sylvien, đi đến mặt trong bán cầu đại não, vòng theo gối và chu vi thể chai hai ĐMNT nối với nhau bởi ĐMTT ĐMNT gồm các đoạn: đoạn trước chỗ nối (A1), A2 (dưới thể chai), A3 (trước thể chai), A4 (trên thể chai), A5 (sau thể chai), chia các nhánh động mạch quanh chai và viền chai

1.1.6 Động mạch thông sau

từ mặt sau của ĐMCT ngay dưới ĐMMMT, chạy ra sau và vào trong, phía trên trong thần kinh vận nhãn (dây III), nối với đoạn P1 của ĐMNS ĐMTS cung cấp một đường thông nối quan trọng giữa hệ ĐMCT và hệ ĐMĐS – thân nền Gốc ĐMTS là vị trí thường gặp nhất của các TPĐMN

1.1.7 Động mạch não sau

Từ chỗ chia đôi tận của ĐMTN, ĐMNS được nối với ĐMTS Có các đoạn chính: đoạn trước thông nối (P1 hay đoạn cuống); đoạn bao quanh (đoạn P2) từ chỗ nối với ĐMTS vòng quanh não giữa, cho nhánh động mạch mạch mạc sau ngoài; đoạn củ não sinh tư (đoạn P3) trong bể củ não sinh tư

1.1.8 Động mạch đốt sống và các động mạch tiểu não sau dưới

Hai ĐMĐS đi vào màng cứng qua lỗ lớn xương chẩm, hợp lại ở khoảng ngang mức rãnh cầu –hành, tạo thành ĐMTN

ĐMTNSD: thường từ ĐMĐS, hoặc từ ĐMTN, vị trí từ lỗ chẩm đến chỗ nối đốt sống –thân nền, đường đi quanh co phức tạp, cấp máu cho phần sau dưới của bán cầu tiểu não

1.1.9 Động mạch thân nền và các nhánh động mạch tiểu não

Hệ ĐMĐS –thân nền cung cấp 1/3 lượng máu cho não ĐMTN chạy trong rãnh nền ở mặt trước cầu não, cho các nhánh xuyên vào cầu não và nhánh vào tiểu não là ĐMTNTD và ĐMTNT rồi chia thành các ĐMNS ĐMTN trung bình dài khoảng 3cm, đường kính từ 1.5 đến 4mm, lớn hơn 4,5mm nên được xem là bất thường [92]

ĐMTNT là nhánh của ĐMTN hoặc của ĐMNS, bao quanh thân não gần chỗ nối cầu não - cuống đại não, cấp máu cho phần trên của tiểu não và thùy nhộng

ĐMTNTD là nhánh của ĐMTN, đi qua phần góc cầu tiểu não, gần dây VII-VIII, cấp máu cho phần trước dưới tiểu não và cuống tiểu não giữa

1.2 BỆNH HỌC TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

1.2.1 Định nghĩa túi phình động mạch não

Từ “aneurysm” xuất phát từ một từ Latin “aneurysma” nghĩa là dãn (dilatation) Túi phình là chỗ dãn bất thường khu trú, lồi ra thành túi ở thành mạch máu, thường là động mạch Do các đặc điểm về mô bệnh học và yếu tố huyết động khác nhau nên túi phình động mạch thường xảy ra nhất ở động mạch não so với các động mạch khác trong cơ thể [24]

1.2.2 Dịch tễ học túi phình động mạch não

Tần suất TPĐMN theo các nghiên cứu phẫu xác thay đổi từ 0,2-7,9% [43]

Tỉ lệ bệnh thay đổi còn tuỳ thuộc dân số lấy mẫu, nhóm bệnh chỉ bao gồm các túi phình chưa vỡ hay cả túi phình đã vỡ và chưa vỡ, kỹ thuật được dùng để phát hiện tổn thương (phẫu xác hay hình ảnh học, chất lượng và kinh nghiệm…) (Nếu tính theo tỉ lệ bệnh phổ biến khoảng 1-5% dân số: Dân số Việt Nam năm 2009 khoảng

86 triệu người thì số bệnh TPĐMN là khoảng 860 ngàn đến 4,3 triệu người và dân

số TPHCM năm 2009 khoảng 7 triệu người thì số bệnh TPĐMN là khoảng 70 ngàn đến 350 ngàn người) Đa túi phình chiếm tỉ lệ 10-30% tổng số TPĐMN, trong đó 75% có hai túi phình, 15% có ba túi phình và 10% có hơn ba túi phình, số túi phình tối đa đã được phát hiện và báo cáo trong tài liệu là 13 túi phình Đa TPĐMN thường xảy ra ở nữ Đa TPĐMN cũng liên quan với các bệnh lý mạch máu như là loạn sản sợi cơ và các bệnh rối loạn mô liên kết khác [11], [22], [43]

Về tuổi: Tần suất TPĐMN tăng theo tuổi, hầu hết xảy ra trong khoảng tuổi từ

40 đến 60 hoặc 70 tuổi Tuổi trung bình là khoảng 50 tuổi cho cả nam và nữ, hiếm khi ở người trẻ Túi phình ở trẻ con không thường gặp, chỉ chiếm khoảng 2% đến

4% của tất cả các TPĐMN, thường do chấn thương và nhiễm nấm hơn là do thoái hóa và có tỷ lệ trẻ nam nhiều hơn một chút [22], [24], [59]

Tỉ lệ bệnh ở nữ cao hơn nam gấp 3-5 lần (3:1 đến 5:1) [24], [26]

1.2.3 Sinh lý bệnh sự tạo thành túi phình động mạch não

Về sự phát triển của TPĐMN mới chỉ được hiểu biết một phần Sinh lý bệnh học chính xác về sự phát triển túi phình vẫn còn tranh cãi Các quan điểm hiện nay cho rằng có nhiều cơ chế kết hợp, gồm: khiếm khuyết thành mạch bẩm sinh, xơ vữa thành mạch, tăng huyết áp, nhiễm trùng, chấn thương, các bệnh di truyền, gia đình, các yếu tố nội sinh và ngoại sinh kết hợp… Trong đó có hai nhóm yếu tố quan trọng liên quan đến sự phát triển và lớn lên của các TPĐMN là: yếu tố mô học và yếu tố huyết động [8], [24], [43], [59], [136]

Tăng huyết áp, với tác động huyết động học và xơ vữa mạch kết hợp với các điểm yếu tự nhiên ở thành mạch não được cho là các yếu tố quan trọng gây ra các thay đổi thoái hóa ở thành mạch Sự căng dãn thành mạch do huyết động đóng một vai trò ưu thế trong việc tạo thành các túi phình dạng túi tự phát ở các vị trí chia nhánh động mạch và các túi phình ở chỗ cong, gập góc của thân động mạch

1.2.3.1 Các yếu tố mô học:

- Cấu trúc vi thể thành động mạch não:

Có những khác biệt so với các động mạch hệ thống: áo trong có lớp nội mạc mạch máu và lá đàn hồi trong phát triển tốt, nhưng áo giữa có ít sợi đàn hồi, áo ngoài có ít mô liên kết và không có lá đàn hồi ngoài Ở chỗ chia nhánh thường có các khoảng thiếu lớp cơ trơn của áo giữa và được thay thế bởi các mô liên kết, được gọi là “sự khiếm khuyết lớp giữa” Sự thiếu hụt ở lá đàn hồi ngoài và thiếu lớp cơ trơn áo giữa làm yếu thành mạch và làm cho thành mạch kém sức chịu đựng với những thay đổi áp lực trong lòng mạch Mặt khác, các động mạch não có tỉ lệ thành

và lòng mạch nhỏ hơn so với các động mạch hệ thống Một yếu tố thuận lợi nữa là các mạch máu não lớn, đặc biệt là VĐG Willis nằm trong khoang dưới nhện có rất

ít mô liên kết nâng đỡ nên có thể phát triển túi phình dạng túi [43]

Hình 1.4 Sự khác nhau về cấu trúc vi thể thành động mạch não và thành TPĐMN

“Nguồn: Yousem David (2010) Neuroradiology: the requisites ” [154]

- Các yếu tố ảnh hưởng đến mô học thành mạch, bao gồm các yếu tố nội sinh

và ngoại sinh gây xáo trộn quá trình tổng hợp protein của mô liên kết [24],[43]

+ Các yếu tố nội sinh: Nhiều bệnh rối loạn mô liên kết di truyền hoặc mắc phải như: lupus đỏ hệ thống, bệnh Takayasu, viêm động mạch tế bào khổng lồ, bệnh thận đa nang nhiễm sắc thể trội, hội chứng Marfan, bệnh đa u sợi thần kinh loại 1

+ Các yếu tố ngoại sinh: thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, thuốc lá làm giảm hiệu quả của alpha 1-antitrypsin, là chất ức chế co giãn, vì vậy làm tăng nguy cơ tạo thành đa TPĐMN và tăng gấp ba lần nguy cơ XHDN do túi phình Uống rượu nhiều cũng là yếu tố nguy cơ cao gây phát triển và vỡ các túi phình Cocain cũng được báo cáo là yếu tố thúc đẩy vỡ túi phình và phát triển túi phình

hai lực vật lý khác nhau: (1) Lực va chạm, hướng vuông góc với thành mạch, tương ứng với lực quán tính của dòng máu chảy và có thể xem như là sự tăng huyết áp tại chỗ bị tác động.(2) Lực căng dãn xé rách thành mạch, hướng song song với thành mạch, gây ra bởi sự ma sát nhớt của dòng máu chảy

Tăng huyết áp động mạch là yếu tố góp phần vào cơ chế tạo thành TPĐMN

và được cho là tạo ra các khiếm khuyết thoái hóa đầu tiên ở thành động mạch Tăng huyết áp động mạch cũng dẫn đến sự phát triển đa túi phình và làm tăng nguy cơ vỡ túi phình

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ cao và nguyên nhân của TPĐMN

Từ cơ chế sinh bệnh học của TPĐMN có thể tổng hợp về các yếu tố nguy cơ tạo thuận lợi cho sự tạo thành TPĐMN: Các bệnh nhân có các bệnh lý di truyền, bệnh rối loạn mô liên kết: Bệnh thận đa nang nhiễm sắc thể trội (tỉ lệ túi phình 4-41%), loạn sản sợi cơ, hội chứng Ehlers-Danlos type IV, hội chứng Marfan, u vàng giả sợi chun Một số bệnh lý khác: hẹp eo động mạch chủ, AVM (tỉ lệ túi phình 2,7-30%), moyamoya, xơ vữa động mạch

Theo Nghiên cứu TPĐMN có tính chất gia đình, là nghiên cứu quốc tế đa trung tâm, thì nguy cơ TPĐMN trong dân số nói chung là 2%, của những họ hàng đời đầu trong gia đình có 1 thành viên có túi phình là 2-4%, và của những họ hàng đời đầu trong gia đình có ≥ 2 thành viên có túi phình là 10% [47]

Các yếu tố khác: nữ, lớn tuổi, tăng huyết áp, hút thuốc, nghiện rượu, cocaine Nguyên nhân hiếm gặp: nhiễm trùng, chấn thương, u, chiếu xạ, gây ra do điều trị

1.2.5 Diễn tiến tự nhiên của TPĐMN và các yếu tố nguy cơ vỡ TPĐMN

Ước lượng khoảng 50-80% các TPĐMN chưa vỡ trong quá trình sống [25] Ước lượng nguy cơ vỡ túi phình nói chung khoảng 1-2% / năm, tăng lên 6% mỗi năm ở túi phình có triệu chứng [24] Theo Nghiên cứu quốc tế về TPĐMN chưa vỡ (ISUIA) [56], [146], xuất bản năm 1998 (phần hồi cứu) và năm 2003 (phần tiền cứu) gồm 2612 và 1692 cá thể có túi phình không can thiệp, để xác định tiền sử tự nhiên và nguy cơ vỡ, nghiên cứu đã làm thay đổi những hiểu biết vẫn có từ trước Nghiên cứu thấy rằng đối với túi phình <7mm của vòng tuần hoàn trước ở bệnh

nhân chưa bị xuất huyết lần nào nguy cơ vỡ cực kỳ nhỏ, chỉ 0,05% mỗi năm ở nghiên cứu hồi cứu và nguy cơ vỡ tích lũy 5 năm là 0-5% ở nghiên cứu tiền cứu, tùy vị trí túi phình Các túi phình ở vị trí như đỉnh ĐMTN và ĐMTS, các túi phình

>10mm, và túi phình ở các bệnh nhân đã từng bị xuất huyết do vỡ túi phình có nguy

cơ cao hơn, khoảng 0,5% mỗi năm Trong một nghiên cứu gần đây của Nhật Bản gồm 5720 bệnh nhân được theo dõi trong 20 năm, tỷ lệ vỡ trung bình hàng năm thấp khoảng 0,5% đối với các túi phình <7mm, tỷ lệ vỡ tăng đến 33,4% đối với các túi phình > 25mm, tỷ lệ vỡ chung là 0,95% [26] Trong một nghiên cứu phân tích tổng quan hệ thống của Gabriel và cộng sự [38], tiến hành phân tích các nghiên cứu

đã được xuất bản từ 1955 đến 1996, với 56304 bệnh nhân, đã báo cáo tần suất túi phình ở người lớn nói chung và không có nguy cơ XHDN là khoảng 2%, hầu hết là túi phình nhỏ ≤ 10mm, có tỉ lệ vỡ hàng năm khoảng 0,7% Nhưng một số báo cáo khác mới đây vẫn tiếp tục ước lượng nguy cơ vỡ đối với các túi phình chưa vỡ là 1-2% [59]

Nguy cơ xuất huyết từ TPĐMN chưa vỡ khác biệt với túi phình đã vỡ [133] Nguy cơ thực sự thì không biết chắc chắn Nghiên cứu lớn nhất, chi tiết nhất cho đến nay là Nghiên cứu quốc tế về TPĐMN chưa vỡ (ISUIA) Dường như có 2 loại khác nhau của TPĐMN: những túi phình vỡ, và những túi phình có xu hướng ổn định Hầu hết các TPĐMN chưa vỡ gặp trên lâm sàng rơi vào nhóm thứ hai Huyết khối tự phát của túi phình có thể xảy ra nhưng hiếm (ước tính trong nghiên cứu phẫu xác là 9-13%) Tuy nhiên túi phình có thể tái phát và vỡ muộn đôi khi có thể xảy ra nhiều năm sau [43]

Trong sách giao khoa Sổ tay về bệnh lý mạch máu và các kỹ thuật can thiệp thần kinh [47] đã có thống kê về các dấu hiệu đe dọa vỡ, chủ yếu là các dấu hiệu liên quan đến tình trạng giải phẫu bệnh của thành mạch và dấu hiệu chồi, núm, túi con hay còn gọi là dấu núm Murphy ở thành túi phình, dấu hiệu này có thể được tìm thấy ở cả các túi phình đã vỡ cũng như chưa vỡ Cũng tương tự, sách Sổ tay phẫu thuật thần kinh [43] đưa ra dấu hiệu chỉ điểm túi phình vỡ là hình dạng bề mặt không đều, hay còn gọi là dấu núm Murphy Sách X quang thần kinh thiết yếu

[154], xuất bản lần thứ ba, năm 2010, cũng đề cập: các túi phình đa thùy, túi phình thành không đều và các túi phình có chồi, núm, túi con (dấu núm Murphy) trên bề mặt là các dấu chỉ điểm vị trí xuất huyết trước đó hoặc cho thấy xu hướng sẽ xuất huyết Sách Can thiệp thần kinh trong chuyên ngành y khoa – Hướng dẫn toàn diện [101], đề cập đến hai yếu tố nguy cơ vỡ hay yếu tố tiên lượng vỡ túi phình quan trọng là kích thước túi phình, túi phình > 1cm, và vị trí túi phình, túi phình động mạch thông trước, động mạch thông sau có nguy cơ vỡ cao gấp ba lần các túi phình khác ở vòng tuần hoàn trước, túi phình ở vòng tuần hoàn sau có nguy cơ vỡ cao do

có khả năng tự điều hòa áp lực huyết động kém Thêm vào đó, các biểu hiện hình thái của túi phình như là: các túi con, tỉ lệ túi / cổ và liên quan giải phẫu với mạch máu nuôi cũng có thể góp phần vào nguy cơ vỡ Biểu hiện triệu chứng và tình trạng các bệnh đồng thời của bệnh nhân cũng liên quan với nguy cơ vỡ

Marieke [81] trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp cập nhật các dữ liệu trên thế giới từ 1996 đến 2007 với 4705 bệnh nhân và 6556 túi phình, đã đưa ra kết quả về các yếu tố nguy cơ vỡ quan trọng gồm: tuổi trên 60, giới nữ, người dân tộc Nhật, Phần lan, kích thước túi phình > 5mm, vị trí túi phình thuộc vòng tuần hoàn sau và túi phình có triệu chứng

Trong nghiên cứu của Makoto [76] 2010 để đánh giá các túi phình chưa vỡ

có kích thước nhỏ đã đưa ra kết luận với các bệnh nhân tuổi < 50 có tăng huyết áp

và có đa túi phình với kích thước ≥ 4mm thì nên xem xét điều trị để ngăn ngừa nguy

cơ vỡ cao Trong nghiên cứu của Toshihiro và cộng sự [128] về các túi phình chưa

vỡ theo dõi trong 3 năm để đánh giá tỉ lệ vỡ và các yếu tố nguy cơ vỡ, đã cho thấy tỉ

lệ vỡ túi phình hàng năm là 1,4% và các yếu tố nguy cơ vỡ quan trọng là tiền sử XHDN, vị trí túi phình ở vòng tuần hoàn sau và túi phình kích thước lớn ≥ 10mm

Trong một nghiên cứu lớn ở quần thể người Nhật về tiến trình tự nhiên của các túi phình động mạch não chưa vỡ [126], đưa ra báo cáo năm 2012 về các yếu tố nguy cơ vỡ tăng lên theo kích thước túi phình, vị trí túi phình ở động mạch thông sau và động mạch thông trước, cũng như các túi phình có túi con, được định nghĩa

là chỗ lồi không đều ở thành túi phình

Daan Backes và cộng sự [28] trong nghiên cứu mới đây 2014 về sự khác biệt các đặc điểm túi phình như kích thước, vị trí, hình dạng, tỉ lệ túi/ cổ, góc dòng chảy vào, thành túi phình…giữa túi phình đã vỡ và chưa vỡ, đã rút ra kết luận là hai đặc điểm tỉ lệ túi/ cổ ≥ 1,3 và dấu hiện bề mặt túi phình không đều là các yếu tố nguy cơ tuyệt đối, có liên quan với vỡ túi phình mà không phụ thuộc vào các yếu tố kích thước, vị trí cũng như các đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân

Trong đánh giá mới đây, 2014, dựa trên sự tổng hợp phân tích y văn về cả các nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu của túi phình động mạch não chưa vỡ, Akio Morita [9] cũng đã rút ra kết luận về các yếu tố nguy cơ vỡ túi phình liên quan đến nhiều yếu tố bao gồm: kích thước (ngưỡng kích thước thay đổi tùy nghiên cứu của từng tác giả), các vị trí đặc biệt (túi phình thuộc vòng tuần hoàn sau, túi phình động mạch thông trước, thông sau), đa túi phình, hình dạng túi phình không đều, túi con… cũng như là một số các đặc điểm dịch tễ học lâm sàng liên quan: tăng huyết

áp, giới nữ, tuổi, tiền sử XHDN…

1.2.6 Phân loại túi phình động mạch não

1.2.6.1 Phân loại theo kích thước túi phình

Đối với các TPĐMN dạng túi:

Hầu hết các tác giả sử dụng cách phân loại theo kích thước như sau [10], [18], [43]: <10mm: loại nhỏ, 10-25mm: loại lớn, >25mm: loại khổng lồ

Nghiên cứu quốc tế về TPĐMN chưa vỡ - ISUIA [56] đã sử dụng cách phân loại chi tiết hơn, mục đích để phân loại nguy cơ vỡ túi phình theo kích thước chính xác hơn, như sau: <7mm: loại nhỏ, 7-12mm: loại trung bình, 13-24mm: loại lớn,

>25mm: loại khổng lồ

Đa số là túi phình nhỏ Các túi phình khổng lồ chiếm khoảng 3-5% [43]

1.2.6.2 Phân loại theo hình dạng túi phình

Thường được chia thành 3 loại căn bản [13], [24], [59]:

- Dạng túi (dạng hạt): chiếm tỷ lệ 66-98%, là những túi đa cung ở thành động mạch, cấu tạo gồm một túi nối với mạch máu nuôi bằng một lỗ vào gọi là cổ Các

túi phình này có các đặc điểm hay “ba qui tắc” liên quan đến giải phẫu [103]: (1) phát sinh tại vị trí phân nhánh, chỗ chia của động mạch nuôi, (2) phát sinh tại chỗ gấp, chỗ uốn cong của động mạch nuôi, (3) hướng theo chiều của lực đẩy huyết động tối đa tác động trên thành động mạch nuôi

Hình 1.5 Phân loại TPĐMN theo hình dạng

“Nguồn: Charles Vega (2002), American Academy of Family Physicians” [24]

- Dạng hình thoi: là sự dãn dài ngoằn ngoèo một đoạn mạch máu, không có

lỗ vào hay cổ, vị trí thường ở đầu xa ĐMĐS, ĐMTN, đoạn P1 ĐMNS và đoạn trên giường yên của ĐMCT Thường ở những bệnh nhân lớn tuổi, do xơ vữa thành động mạch

- Dạng bóc tách: Chiếm tỉ lệ 4,5% các trường hợp phẫu xác có XHDN Do hoại tử lớp áo trong dạng nang hoặc xé rách mạch máu do chấn thương Hiếm có bóc tách động mạch trong sọ và thường chỉ xảy ra khi có chấn thương đầu nghiêm trọng Vị trí thường ở ĐMCT đoạn giữa cổ, hoặc ĐMĐS từ chỗ thoát ra ở C2 đến sàn sọ

1.2.6.3 Theo tương quan nguyên nhân bệnh sinh

+ TPĐMN có tính chất gia đình: định nghĩa là khi có ≥ 2 người họ hàng đời đầu có TPĐMN Chiếm tỷ lệ khoảng 2% đến 6,7% Dạng di truyền chưa rõ, khả năng là gen trội nhiễm sắc thể thường Được ghi nhận có các đặc điểm: kích thước túi phình vỡ nhỏ hơn, xảy ra ở người trẻ hơn và thường đa túi phình [24], [43], [47]

+ Các túi phình kết hợp với các rối loạn hệ thống: khoảng 5-40% bệnh nhân bệnh thận đa nang nhiễm sắc thể trội có TPĐMN, và đa túi phình chiếm 10-30%, chiếm 10% TPĐMN chưa vỡ Các túi phình trong bệnh moyamoya chiếm 5-15% các trường hợp; Thiếu máu hồng cầu hình liềm: tần suất TPĐMN cao, đa TPĐMN chiếm 60% [26]

+ Do áp lực dòng chảy: (1) các túi phình đi kèm với các biến thể giải phẫu động mạch não; (2) các túi phình trong AVM: 2,7-30% ở đầu gần và đầu xa động mạch nuôi, trong búi mạch là 8-12%; (3) các túi phình liên quan với dòng chảy ở các động mạch màng cứng; (4) các túi phình liên quan với các khối u: ít hơn 0,1%

+ Các túi phình do nhiễm trùng: Hiếm gặp, khoảng 2,5-6% tất cả các TPĐMN theo các nghiên cứu trên xác Thường được tìm thấy ở các bệnh nhân bị nhiễm HIV hoặc AIDS, đặc biệt là ở trẻ em [43] [128] Túi phình do vi trùng: thường ở các bệnh nhân viêm nội tâm mạc: có 5-10% nguy cơ tạo thành TPĐMN,

do các mảng sùi ở van tim gây thuyên tắc các mạch máu nhỏ và tạo thành túi phình, thường ở nhánh xa của động mạch não giữa và thường nhỏ (75-80%), hiếm khi ở vị trí VĐG Willis Túi phình do nấm: thường có sự nhiễm trùng ở vùng đầu mặt, kể cả thuyên tắc xoang hang, điển hình là ở các vị trí gốc (động mạch cảnh hoặc thân nền)

và có dạng hình thoi

+ Các túi phình do chấn thương: Hiếm gặp, ít hơn 1% các TPĐMN, nhưng chiếm 5-15% các túi phình ở trẻ con [128]

+ Các túi phình do điều trị: do xạ

+ Các túi phình do tổn thương tân sinh: u

+ Các túi phình do lạm dụng thuốc: Thuốc phiện, cocaine Heroin, ephedrine

và methamphetamine có thể gây viêm động mạch não và tạo túi phình [128] Hầu hết các túi phình có kích thước nhỏ khi vỡ [24]

1.2.6.4 Phân loại theo vị trí phân bố trên các động mạch não

Hình 1.6 Các vị trí TPĐMN thường gặp Đa số TP ở VĐG Willis, chỗ chia nhánh ĐM

“Nguồn: Rhoton Albert L (2002), Aneurysms” Neurosurgery” [103]

+ Các túi phình ĐMCT: tính từ đoạn trên mấu giường –trong màng cứng Có năm vị trí: gốc động mạch mắt; gốc động mạch yên trên; gốc ĐMTS; gốc ĐMMMT; và chỗ chia tận thành ĐMNT và ĐMNG

Hình 1.7 A,B Các vị trí TPĐMN thường gặp nhất ở đoạn trên giường của ĐMCT

“Nguồn: Rhoton Albert L (2002), Aneurysms” Neurosurgery” [103]

+ Túi phình ĐMCT - động mạch mắt: ở gốc động mạch mắt, ngay sau chỗ gập góc trước, nơi có lực đẩy huyết động học tối đa Túi phình hướng lên trên, chèn

ép dây thị, gây khiếm khuyết trường nhìn hoặc mất thị lực [43], [103]

+ Túi phình ĐMCT - động mạch yên trên: Sau gốc động mạch mắt, ở gốc động mạch yên trên, tùy hướng phát triển túi phình tạo thành hai dạng: cạnh mấu giường và trên yên, có thể chèn ép cuống tuyến yên, tuyến yên, giao thị [43], [103]

+ Túi phình ĐMCT – ĐMTS và túi phình ĐMCT – ĐMMMT: phát sinh ở thành sau, gần đỉnh chỗ cong lồi ra sau của ĐMCT, gốc ĐMTS hoặc ĐMMMT, là nơi có lực huyết động thay đổi ĐMTS thường được tìm thấy phía dưới trong, còn ĐMMMT phía trên hoặc trên ngoài cổ túi phình Túi phình ĐMCT – ĐMTS hướng xuống dưới-ra sau và có thể chèn ép dây thần kinh vận nhãn tại lối vào xoang hang, túi phình ĐMCT – ĐMMMT thường cao hơn dây thần kinh vận nhãn, do đó không chèn ép [43], [103]

+ Túi phình chỗ chia đôi tận ĐMCT thành ĐMNT và ĐMNG: Túi phình phát sinh tại đỉnh chỗ chia đôi hình chữ Y, hướng lên trên theo hướng trục dọc của đoạn trước chỗ chia đôi [43], [103]

Hình 1.8 Các vị trí TPĐMN thường gặp nhất ở đoạn trên giường của ĐMCT

Nguồn: Rhoton Albert L (2002), Aneurysms” Neurosurgery” [103]

+ Túi phình ĐMNG: Thường phát sinh ở chỗ chia đôi hoặc chia ba lớn đầu tiên và chỗ gập góc thành đường cong trong rãnh sylvien, hướng ra ngoài theo hướng trục dọc của thân động mạch nuôi [43], [103]

Hình 1.9 Túi phình ĐMNG D: TP phát sinh ở chỗ chia đôi E: Túi phình phát sinh

ở gốc 1 nhánh đậu vân lớn F: Túi phình phát sinh ở gốc 1 nhánh chia sớm

“Nguồn: Rhoton Albert L (2002), Aneurysms” Neurosurgery” [103]

+ Túi phình ĐMTT: thường phức tạp do các biến thể giải phẫu, thường phát sinh ở nơi có một đoạn A1 giảm sản hoặc bất sản và đoạn A1 còn lại chia nhánh thành hai A2, do các động mạch quanh co phức tạp nên áp lực huyết động học thay đổi và túi phình có nhiều hướng khác nhau [43], [103]

Hình 1.10 Các túi phình ĐMTT

Các dạng TP khác nhau do lực huyết động khác nhau

“Nguồn: Rhoton Albert L (2002), Aneurysms” Neurosurgery” [103]

+ Túi phình động mạch quanh chai: gần đoạn cong ở gối thể chai, chỗ chia nhánh động mạch viền chai Các túi phình này mỏng manh, dễ vỡ, dính vào não [43], [103]

Hình 1.11 Vị trí TPĐMN thường gặp nhất ở phần xa của ĐMNT

“Nguồn: Rhoton Albert L (2002), Aneurysms” Neurosurgery” [103]

+ Túi phình ĐMNS: ít gặp, thường ở đoạn ngoại vi, có xu hướng to khi phát hiện và giả dạng tổn thương u [43], [103]

+ Túi phình đỉnh ĐMTN: chỗ chia nhánh thành ĐMNS hai bên, do sự thay đổi hướng dòng chảy, túi phình hướng lên trên theo trục ĐMTN [43], [103]

+ Túi phình ở thân ĐMTN: gốc ĐMTNT, gốc ĐMTNTD Hầu hết các túi phình ở thân động mạch thân nền có dạng hình thoi [43], [103]

+ Túi phình ĐMĐS: gốc ĐMTNSD, hướng lên trên Hoặc chỗ nối hai ĐMĐS với ĐMTN, hoặc túi phình có liên quan với biến thể dạng cửa sổ ở phần dưới của ĐMTN Túi phình ĐMĐS dạng hình thoi thường do bóc tách [43], [103]

Hình 1.12 Các vị trí TPĐMN ở các ĐMĐS – ĐMTN

“Nguồn: Rhoton Albert L (2002), Aneurysms” Neurosurgery” [103]

1.2.7 Tần suất phân bố của TPĐMN theo vị trí động mạch não

Hầu hết TPĐMN ở VĐG Willis, túi phình VTHT chiến 85-90% và túi phình VTHs chiếm 10-15% [43], [59]

Thường gặp nhất là túi phình ở ĐMTT (gồm cả ở chỗ nối A1, A2) (còn gọi

là phức hợp thông trước) chiếm 23-35%, chỗ chia nhánh của A2 thành động mạch quanh chai và viền chai: 4%; ĐMCT (gồm cả chỗ nối ĐMCT –ĐMTS): 24-30%, ĐMCT-ĐMTS: 13,9-25%, ĐMCT chỗ chia đôi tận: 7,5%; chỗ chia ĐMNG: 20-40%; khoảng 10-15% ở tuần hoàn đốt sống –thân nền (5,1-7% ở đỉnh ĐMTN, 1-3%

ở gốc ĐMTNSD), túi phình của ĐMTNTD và của ĐMĐS (trừ chỗ nối ĐMĐS –ĐMTNSD và chỗ nối ĐMĐS –ĐMTN) thì hiếm khoảng 6,6%, TP động mạch mắt chiếm 5% ĐMCT đoạn xoang hang: 16,9% là túi phình nằm ngoài màng cứng [15], [43], [47], [59] Tần suất phân bố theo Stehbens: ĐMNG> ĐMCT> ĐMNT> đỉnh ĐMTN, theo Treip: ĐMNG> ĐMNT> ĐMCT> ĐMNS> ĐMTN [10]

Hình 1.13 Tần suất phân bố túi phình động mạch não

“Nguồn: Yousem David (2010) Neuroradiology: the requisites” [154]

1.2.8 Triệu chứng của TPĐMN và biến chứng XHDN, co thắt mạch não

Các TPĐMN chưa vỡ đa số không có triệu chứng lâm sàng (91%) hoặc triệu chứng không đặc hiệu và được phát hiện tình cờ trên hình chụp mạch Một nghiên cứu trên 111 bệnh nhân cho thấy chỉ có 41% các túi phình chưa vỡ có biểu hiện triệu chứng [24] Một số túi phình lớn và khổng lồ có triệu chứng do gây hiệu ứng choán chỗ (đau đầu (36%), động kinh, bệnh lý dây thần kinh sọ (15,4%), chèn ép thân não) hoặc thiếu máu, nhồi máu do thuyên tắc xa, huyết khối trong túi phình (17,6%) [26] Có nghiên cứu chứng minh mối quan hệ trực tiếp giữa TPĐMN và đau đầu mãn tính nhiều mức độ khác nhau, triệu chứng được cải thiện đáng kể ở 65,3% trường hợp sau khi điều trị túi phình [26] Túi phình lớn ở vòng tuần hoàn sau thì hầu hết đều có triệu chứng Một hội chứng liên quan với TPĐMN thường gặp là liệt dây III kèm giãn đồng tử khởi phát nhanh do sự lớn lên của túi phình ở ĐMTS (trong khoảng 9%) [43] hoặc ít gặp hơn là do túi phình đỉnh ĐMTN, ĐMTNT, ĐMNS, chèn ép vào dây III và các sợi đối giao cảm của đồng tử nằm trong bể gian cuống não [26] Mất thị lực do phình động mạch mắt chèn ép dây thị Túi phình trong hoặc trên yên gây rối loạn nội tiết do chèn ép tuyến yên hoặc cuống tuyến yên Túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang, kích thước lớn có thể chèn ép các dây sọ IV, V1, V2 và VI, gây liệt dây sọ trong 61% trường hợp, đau sau nhãn cầu trong 23% trường hợp, và đau dây thần kinh sinh ba trong 10% các trường hợp [26] Các bệnh nhân thường có triệu chứng kéo dài dai dẳng hơn 2 tuần [24]

Biểu hiện lâm sàng nặng nề khi có biến chứng vỡ túi phình gây XHDN, đi kèm xuất huyết trong não (20-40%) hoặc xuất huyết não thất (13-28%), hoặc tụ máu dưới màng cứng (2-5%): thường khởi phát với cơn đau đầu cấp tính, dữ dội được diễn tả như “cơn đau đầu tệ hại nhất, nghiêm trọng nhất trong cuộc đời” hoặc “đau đầu sét đánh”, nôn ói (50%), biểu hiện dấu thần kinh khu trú, kích thích màng não, rối loạn tri giác và hôn mê (60-70%), co giật xảy ra lúc khởi phát thì ít gặp (6-7,3%) nhưng là dấu chỉ có giá trị của XHDN khi đi kèm “đau đầu sấm sét” [26], [43] Triệu chứng "đau đầu sấm sét" đi trước XHDN với tỷ lệ từ 10% đến 50%, do đó, cũng được xem như là "cơn đau đầu canh gác" Khoảng 20-50% bệnh nhân có biểu

hiện tiền triệu nhẹ nhàng, gây ra bởi một chỗ dò cảnh báo trước khi túi phình vỡ hoàn toàn, thường âm ỉ khoảng 6-20 ngày [24], [43], [96]

Vỡ túi phình chiếm 74,2% các trường hợp xuất huyết não được mổ xác Trong một nghiên cứu khác ở Bắc Mỹ thì 80-90% XHDN không do chấn thương, hay XHDN tự phát, là do vỡ túi phình Ước lượng tần suất XHDN do TPĐMN vỡ ở

Mỹ là 1 trên 10 ngàn người XHDN do vỡ túi phình là một dạng đột quị xuất huyết, 10% bệnh nhân XHDN chết trước khi đến phòng cấp cứu, tỷ lệ tử vong trong những tháng đầu tiên, dù đã giảm đi trong vài thập kỷ qua nhờ sự tiến bộ của ngành phẫu thuật thần kinh và sư phát triển của các phương pháp điều trị mới, nhưng vẫn được báo cáo là cao đến 35-39% hoặc 45-50% Ước lượng 30-66% số người sống sót bị tàn phế từ vừa đến nặng và không bao giờ quay lại được chất lượng cuộc sống như trước kia [43], [59]

Túi phình vỡ có khả năng tái xuất huyết trong ngày đầu là 2-4% và trong 2 tuần đầu là 20-50% nếu không được điều trị và lần chảy máu tái phát có nguy cơ tử vong gần 85% [26], [43], [59]

Co thắt mạch não thường gặp nhất sau XHDN do vỡ TPĐMN, định nghĩa theo lâm sàng là khiếm khuyết thần kinh thiếu máu muộn, một nguyên nhân chính gây tàn phế và tử vong CTMN thường xảy ra khoảng ngày thứ 3 đến ngày thứ 14 sau XHDN, cao nhất ở ngày thứ 6-8 [43]

1.2.9 Chẩn đoán TPĐMN và các biến chứng XHDN, co thắt mạch não

Đối với túi phình chưa vỡ có triệu chứng: CHT là phương pháp được lựa chọn, ưu điểm: với độ phân giải hình ảnh cao CHT hiện là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán các bệnh lý của nhu mô não và nội sọ, đánh giá liên quan và ảnh hưởng của tổn thương với cấu trúc nhu mô xung quanh, kết hợp CHTMM để chẩn đoán và đánh giá TPĐMN [11], [43], [59]

Đối với trường hợp nghi ngờ XHDN: phác đồ gồm các bước: (1) thực hiện xét nghiệm chẩn đoán xác định XHDN là CLVT không cản quang độ phân giải cao, nếu CLVT âm tính thì chọc dò dịch não tủy trong các trường hợp đáng ngờ (2) CLVTMM hoặc CMMNXN trong các trường hợp đã xác định XHDN và nghi ngờ

khả năng có TPĐMN (3) nếu CLVTMM hoặc CMMNXN âm tính thì xem xét các yếu tố XHDN không biết nguyên nhân [43] CHT không nhạy với xuất huyết cấp 24-48giờ, chẩn đoán tốt hơn sau 4-7 ngày, rất tốt đối với XHDN bán cấp sau 10-20 ngày, ưu điểm: kết hợp với CHTMM giúp chẩn đoán, đánh giá túi phình và xác định túi phình vỡ trong đa TPĐMN [11], [43],[59]

Chẩn đoán CTMN: dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, thêm hình ảnh mạch máu mô tả co thắt: SA Doppler xuyên sọ, CLVTMM và CHTMM, và thay đổi về lưu lượng máu não -CBF dựa vào CLVT, CHT tưới máu, PET hoặc SPECT [43], [49], [59]

1.2.10 Điều trị túi phình động mạch não

Điều trị tối ưu cho TPĐMN phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, giải phẫu học của túi phình, khả năng của bác sĩ phẫu thuật thần kinh, và phải cân nhắc đến lịch sử tự nhiên của túi phình: nguy cơ vỡ gây XHDN, khả năng ổn định hoặc huyết khối tự phát của TPĐMN [1], [6], [17], [43]

1.2.10.1 Phương pháp can thiệp nội mạch

Có nhiều loại kỹ thuật khác nhau: làm tắc, bẫy, thắt Mục tiêu của CTNM là

để thúc đẩy quá trình huyết khối gây tắc túi phình, ngăn chặn xuất huyết Lựa chọn điều trị tùy thuộc vào các yếu tố thuận lợi: (1) Bệnh nhân lớn tuổi (>75 tuổi); (2) Phân độ lâm sàng kém; (3) TPĐMN vỡ không thể tiếp cận bằng đường phẫu thuật; (4) Cấu hình túi phình: tỉ lệ túi / cổ ≥ 2 và đường kính cổ tuyệt đối <5 mm; (5) túi phình thuộc VTHS; (6) Bệnh nhân dùng thuốc Plavix; (7) Trường hợp thất bại với phẫu thuật vì nhiều lý do khác nhau

1.2.10.2 Phương pháp phẫu thuật

Có nhiều loại kỹ thuật khác nhau: kẹp cổ túi phình, gói hoặc bao phủ túi phình Mục tiêu của phẫu thuật là để loại bỏ túi phình ra khỏi vòng tuần hoàn, ngăn chặn xuất huyết và để giảm các triệu chứng của hiệu ứng choán chỗ Lựa chọn điều trị tùy thuộc vào các yếu tố thuận lợi: (1) Tuổi trẻ: có nguy cơ phẫu thuật thấp và nguy cơ tái phát thấp hơn so với CTNM tính trong suốt cuộc đời; (2) Túi phình ĐMNG ở chỗ chia đôi M1M2; (3) Túi phình khổng lồ kích thước > 20 mm có tỉ lệ

thông cao khi CTNM; (4) Triệu chứng do ảnh hưởng khối (liệt dây thần kinh sọ III

do túi phình ĐMTS); (5) TPĐMN kích thước nhỏ <1,5-2 mm có tỷ lệ vỡ cao trong quá trình làm thủ thuật CTNM; (6) Túi phình có cổ rộng ≥5mm; (7) Túi phình còn lại sau CTNM có nguy cơ xuất huyết lại

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO ẢNH MẠCH MÁU NÃO

1.3.1 Phương pháp chụp mạch máu não số hóa xóa nền

Kỹ thuật chụp mạch máu não có bơm thuốc cản quang qua ống thông số hóa xóa nền có qui trình khảo sát gồm bốn trục mạch máu, hai ĐMCT và hai ĐMĐS, cho phép thấy được toàn bộ hệ mạch máu não Chụp thường qui được thực hiện ở hai mặt phẳng trước sau và bên, sử dụng trường nhìn 22cm để xem huyết động toàn

bộ, có thể bổ sung chụp thêm các hướng chếch với phóng đại hoặc xoay và tái tạo

ba chiều để phân tích hình thái chi tiết, đòi hỏi tăng liều xạ và lượng chất cản quang

Độ phân giải không gian của CMMNXN từ 0.2-0.3mm, thường qui sử dụng tốc độ 2-3 khuôn hình/giây trong suốt pha động mạch, tốc độ này có thể tăng lên để thấy rõ hơn dạng dòng chảy trong túi phình, tương quan giữa cổ túi phình và các mạch máu nuôi trong trường hợp khó

Hình 1.14 A: CMMNXN chọn lọc ĐMCT, hướng nghiêng; B: CMMNXN chọn học ĐMĐS, hướng thẳng, tái tạo DHTT dạng đục; C: CMMNXN chọn lọc ĐMCT,

hướng thẳng, tái tạo DHTT

“Nguồn Pereira V.M (2013) Diagnostic approach to cerebral aneurysms”[96]

Chụp mạch máu não với kỹ thuật xoay ba chiều là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các TPĐMN [131], vì hình ảnh độ phân giải cao, có khả năng phân tích

hình thái tổn thương và huyết động mạch máu nội sọ chính xác Hình ảnh được thu

từ tất cả các góc trong vòng 200 vòng quanh đầu bệnh nhân trong khoảng 5 giây, để thu nhận tuần hoàn động mạch và hiển thị trên hình ba chiều [96]

CMMNXN là một phương pháp xâm lấn và có thể có các biến chứng quan trọng ở hệ thần kinh [50], tỉ lệ các biến chứng đã được báo cáo từ 0,25-1% và tăng cao ở người già [66] Theo nghiên cứu của Cloft [117] các biến chứng thần kinh thoáng qua và lâu dài với tỉ lệ 0.3%-1.8% Ngoài ra, còn có các nguy cơ tổng quát liên quan đến việc sử dụng chất cản quang i-ốt, đặc biệt là dị ứng và độc thận

1.3.2 Phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ

Kỹ thuật này được ưa thích vì tính chất không xâm lấn, nhưng có các mặt hạn chế là độ phân giải không gian kém, trường nhìn giới hạn ở VĐG Willis và hệ thống ĐMĐS-ĐMTN, chỉ cho thấy được những cm đầu tiên của các động mạch xuất phát từ VĐG Willis, như đoạn A1 của ĐMNT và phần gốc của ĐMNG, các ĐMNS thì khó phân tích, kết quả của SA Doppler xuyên sọ tùy thuộc nhiều vào người điều khiển, tỉ lệ thất bại cao do cửa sổ thăm dò qua thái dương không đủ điều kiện cho phép khảo sát trong 15% đến 20% các trường hợp Sử dụng các chất tương phản chuyên dụng và power Doppler sẽ giúp cải thiện việc phát hiện dòng chảy nội

sọ và vì vậy giúp chẩn đoán các bất thường động mạch Ứng dụng trong chẩn đoán TPĐMN, độ nhạy của power Doppler không tiêm chất tương phản là 30% đối với túi phình kích thước <6mm và là 70% đối với túi phình >10mm, sau khi tiêm chất tương phản Levovist độ nhạy tăng lên tương ứng là 40% và 100% [117], [145]

1.3.3 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu

1.3.3.1 Giới thiệu

Kỹ thuật CLVTMM ra đời là một trong những những thành công lớn của ngành X quang chẩn đoán Chụp CLVTMM đã được hình thành và phát triển vào đầu những năm 1990, ngay sau sự ra đời của kỹ thuật CLVT xoắn ốc vào cuối những năm 1980 Chỉ với kỹ thuật CLVT xoắn ốc giúp tăng tốc độ của máy quét, mới có thể chụp các vùng cơ thể rất nhanh chóng và bắt kịp sự tăng quang nhanh của thuốc cản quang trong hệ thống mạch máu sau khi tiêm vào đường tĩnh mạch

Sau đó tiếp tục với bước phát triển liên tục của công nghệ CLVT đa lát cắt, CLVTMM đã đạt được những thành công to lớn trong việc tạo hình hệ thống mạch máu trên toàn cơ thể, đối với hệ mạch máu vùng đầu cổ CLVTMM được đánh giá là phương pháp không xâm lấn với kết quả khá tốt và nhanh chóng trở thành một kỹ thuật thường quy

Công nghệ CLVT đã được cải tiến nhanh chóng, trong hai thập niên qua, hiệu suất máy quét tăng gấp đôi khoảng mỗi hai năm, hiện nay đã đáp ứng đầy đủ cho các ứng dụng CLVTMM tiêu chuẩn và đang phát triển hơn nữa tập trung vào nâng cao chất lượng hình ảnh CLVTMM cung cấp thông tin ba chiều với độ phân giải không gian tương đối cao và cho phép đánh giá đồng thời lòng mạch máu cũng như thành mạch và cấu trúc xung quanh

1.3.3.2 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu

Vào cuối những năm 1980 với sự ra đời của các máy quét với bóng X-quang quay liên tục có thể thu được thể tích dữ liệu liên tục: dữ liệu thô thu được trong nhiều lần bóng quay trong khi bàn bệnh nhân di chuyển qua mặt phẳng quét Công nghệ này gọi là CLVT xoắn ốc, cho phép tái tạo khối dữ liệu ba chiều hoàn chỉnh từ các lát cắt ngang Đây là cơ sở của kỹ thuật CLVTMM vì tránh được các ảnh giả do chuyển động tịnh tiến từng bước và có thể tạo một khối thể tích ảnh lớn, liên tục, nhanh chóng, bắt được sự tăng quang nhanh của các mạch máu và mô trong một lần quét

Đến cuối thập niên 1990, máy quét nhiều dãy đầu thu được phát triển, bao gồm nhiều dãy đầu thu song song được kết hợp để bốn lát cắt có thể được thu nhận đồng thời Và hiện nay, sự phát triển của các máy quét nhiều dãy đầu thu vẫn tiếp tục, máy quét 128 dãy, 320 dãy hay 640 lát cắt đã có trên thị trường

Các tham số quét quan trọng đối với CLVTMM [99]: sự tịnh tiến bàn mỗi vòng quay và pitch; chiều dài quét; thời gian quét: tính được từ chiều dài quét và tốc

độ bàn; mAs: tỉ lệ thuận với liều bức xạ (pitch tỉ lệ nghịch với liều bức xạ) và mAs eff = mAs / P; điện áp (kVp): xác định năng lượng của tia X-quang, năng lượng cao hơn có sức xuyên thấu hơn Các thông số tái tạo hình ảnh quan trọng: trường nhìn