Tỉ lệ tái phát và đặc điểm nhồi máu cơ tim tái phát

Một đề tài hay về tỷ lệ tái phát nhồi máu cơ tim của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau 1 năm theo dõi. Kết quả cho thấy: Tỉ lệ NMCT tái phát trong vòng 1 năm tại BV.Thống Nhất chiếm tỉ lệ 17%. Thời điểm tái phát tập trung ở tháng thứ 69: 41.1% Tuổi trung bình cao hơn: 74,5 ± 10,8 (vs 71.1 ±12.6%, p= 0,04), tập trung ở bậc tuổi (7590): 58.5%, Giới nữ tập trung cao ở lứa tuổi 6074: 52.4% Thể nhồi máu cơ tim không ST chênh lên chiếm tỉ lệ cao: 77.4% (vs 40,5%, p= 0,000) 2. Đặc điểm NMCT tái phát. Các YTNC có tỉ lệ cao hơn trong NMCT: tăng huyết áp, RLLipide máu, đái tháo đường, hút thuốc lá (p= 0,000 0,03). Đặc điểm lâm sàng nhồi máu cơ tim: tỉ lệ cơn đau thắt ngực không điển hình cao hơn 37,7% (vs 22.8%, p= 0,02) Kết quả chẩn đoán thăm dò cho thấy tổn thương tim và thăm dò chức tim nhiều hơn: XQ hình ảnh phù phổi 30.5% (vs 16.8%, p= 0,02), bóng tim to 91.7% (vs 56.9%, p= 0,000), SÂ tim EF< 40% là: 47.2% (vs 5%, p= 0,000). Kết quả chụp mạch vành: Bệnh mạch vành 3 nhánh nhiều hơn 68.1% (vs 14.1%, p= 0,000). Tỉ lệ bất thường một số XN cao hơn: tăng Creatinine máu, tăng đường máu, Hb giảm, Hct giảm (p= 0,000). 3. So sánh độ nặng và tiên lượng NMCT tái phát với NMCT lần 1: Phân độ Killip III, IV cao hơn 67.9% (vs 9.3%, p= 0,000). Điểm nguy cơ TIMI trung bình NMCT ST chênh lên cao hơn: 6,1± 2,1 (vs 5,4 ± 2,4, p= 0,000). Điểm nguy cơ nhóm NMCT KSTCL có điểm TIMI nguy cơ cao 29.3% (vs 3.8%,p= 0,000). Biến cố tim mạch xảy ra tiếp theo 20.7%: NMCT tái phát >2 lần 11.3%, tử vong do NMCT cấp 5.6%, và không do tim mạch 3.8% (vs 0%).

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành bệnh thường gặp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nước phát triển[68] [75] [118] Theo Tổ chức y tế giới (WHO)[97] năm 2010 giới có khoảng 18,1 triệu người chết bệnh mạch vành dự đoán tới năm 2030 năm số dự đoán: 24,2 triệu người chết mạch vành cấp[66] Trong có 25% tử vong giai đoạn cấp tính đầu bệnh, năm sau tỷ lệ NMCT lại gây tử vong thêm 5% - 10% nữa[56] [72] [85] [116] Ở Bắc Mỹ châu Âu, bệnh mạch vành mà nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Tại Mỹ có khoảng 1,5 triệu người nhập viện HCMV cấp khoảng 200.000 - 300.000 người tử vong trước nhập viện (tỉ lệ khoảng 30%)[6] [8] Ở Việt Nam vậy, tỷ lệ không cao nước phát triển bệnh mạch vành ngày trở nên thường gặp hơn[3] [9] [31] [33] Báo cáo thống kê đơn vị điều trị điển hình nước Viện Tim mạch Việt Nam, bệnh viện Trung Ương Huế, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Thống Nhất, ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành gia tăng đáng kể vài năm qua[33] [44] [46].Tình hình bệnh mạch vành Việt Nam tăng rõ rệt song song với q trình thị hóa Tại BV.Chợ Rẫy, số bệnh nhân bị bệnh mạch vành ngày tăng: Năm 1991 có 16 trường hợp, năm 1995 có 30 trường hợp 97 trường hợp năm 1998 Theo số liệu báo cáo tỉ lệ tử vong NMCT số BV.Chợ Rẫy 20%[45], BV.Thống Nhất TP HCM 18,6%, BV.Nguyễn Tri Phương 19,4%, BV Đồng Nai 24,4% năm 1995- 1999[31] Tại BV.Thống Nhất đầu năm 2000 trung bình năm có 155 trường hợp NMCT cấp Theo báo cáo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) thập niên đầu kỷ 21 số người nhập viện BMV Việt Nam 66.179 người năm Theo đà phát triển kinh tế lối sống cộng đồng dự báo số 100.000 người vào thập niên (có khoảng 300.000 người tử vong năm)[51] [27] [63] [77] Hội chứng vành cấp (ACS – Acute Coronary Syndrome) thuật ngữ biểu lâm sàng sau tình trạng thiếu máu cục tim cấp tính Trong lâm sàng bao gồm: đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ), nhồi máu tim cấp ST không chênh lên (NMCT- kST) nhồi máu tim cấp có ST chênh lên (NMCT-ST chênh lên) [8] [19] [72] [84] Trong thắt ngực không ổn định nhồi máu tim ST khơng chênh lên (ĐTNKOĐ/NMCT - kST)[82] Đây nhóm bệnh chiếm tỷ lệ nhiều so với nhồi máu tim cấp có ST chênh lên(77,81%)[105] [110], khoảng 2- 5% bệnh nhân bị bỏ sót nơi nhận bệnh ban đầu[92], diễn biến không đồng với nhiều nguy tử vong biến cố thiếu máu tim cấp khác nhau[64] [87] Điều trị hội chứng vành cấp có hội chứng vành cấp ST chênh lên, không ST chênh lên năm gần đạt nhiều tiến nhờ sự hiểu biết sinh lý học bệnh học động mạch vành đầy đủ hơn, sự đời hàng loạt thuốc điều trị có hiệu quả, hướng dẫn để nhắm đến biện pháp điều trị can thiệp trở nên rõ ràng hơn[74] Ngày nay, với sự phát triển không ngừng y học khoa học kỹ thuật việc điều trị chẩn đốn nhồi máu tim cấp có tiến vượt bậc Từ khởi đầu, mổ bắc cầu chủ vành (CABG) BS Réné Favalovo 1968, tới can thiệp mạch vành qua da (PCI) BS Andreas Gruntzig (1977), ngày năm Mỹ có triệu BN chụp mạnh vành 427.000 BN mổ CABG(2004)[18] [23].Tại Việt Nam trung tâm lớn đầu can thiệp mạch vành qua da, mổ bắc cầu mạch vành 1) Hà Nội có Viện tim mạch Bạch Mai, Quân y viện 103, 2)Ở Huế: BV.TW Huế, 3)TP.HCM đặc biệt bật trung tâm can thiệp Tim mạch nước có nhiều đơn vị can thiệp tim mạch với đội ngũ nhiều chuyên gia tay nghề cao BV.Chợ Rẫy, BV.ĐHYD- TP.HCM, Viện Tim TP.HCM, BV.Thống Nhất đóng đạt nhiều thành cơng sánh ngang với nước khu vực Châu Á Thái Bình Dương Tuy nhiên với chất tiến triển không ngừng nhiễm mỡ xơ mạch (NMXM) - nguyên nhân bệnh mạch vành nhồi máu tim – Một số nghiên cứu nước ngồi có nhận định người sống sót sau NMCT luôn bị đe dọa suy tim sau NMCT, tái NMCT lại lần 2, 3…với bệnh cảnh nặng nề tỷ lệ tử vong cao nhiều so với lần đầu NMCT tái phát thường biểu triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cảm giác đau ngực không rõ ràng mà nặng ngực, ngộp thở, đo ECG thường có ST khơng chênh lên, diễn biến nặng dần tiên lượng xấu Tại Nhật nước châu Á có kinh tế phát triển, NMCT cấp nguyên nhân tử vong hàng đầu cho người Nhật lớn tuổi Năm 1999 có 15.000 trường hợp tử vong mà nguyên nhân NMCT cấp Nghiên cứu Daiji Saito cho thấy, người phục hồi sau NMCT nguy nhồi máu tái phát lần sau cao tới 80%, người có tiền NMCT, với yếu tố nguy cao tim mạch cao khó tránh khỏi nhồi máu tái phát[93], tỉ lệ NMCT tái phát tăng cao 3- lần Một nghiên cứu lớn Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis (ASPECT) có nhánh nghiên cứu ý nghĩa tiên lượng bệnh nhân sống sót sau NMCT tái phát, xác định đặc điểm lâm sàng nhồi máu tái phát tử vong với sống sót, yếu tố nguy cao NMCT tái phát, tỉ lệ biến cố khác NMCT tái phát [95], cho kết nghiên cứu đoàn hệ năm theo dõi 3097 bệnh nhân thu kết NMCT tái phát tỉ lệ 14%, 10% sống sót, 4% tử vong Ở Việt Nam nghiên cứu NMCT tái phát tim ít, chủ yếu tác giả nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu, tìm hiểu đặc điểm NMCT, tỉ lệ NMCT tái phát thời điểm nghiên cứu Hạn chế nghiên cứu mô tả này, dễ bỏ sót NMCT lần đầu thời điểm nghiên cứu sau thời gian ngắn sau, số NMCT lần đầu trở thành tái phát Chúng tiến hành nghiên cứu đối tượng NMCT cấp BV.Thống Nhất, phương pháp nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu (Prospective Cohort)[37] [38], với mong muốn tìm tỉ lệ NMCT tái phát xác khoảng thời gian ngắn năm, để thấy số đặc điểm, tính chất đặc biệt nguy hiểm bệnh lý bao gồm mục tiêu sau: 1.Mục tiêu tổng quát: - Khảo sát tỉ lệ tái phát đặc điểm NMCT tái phát thời gian năm kể từ lúc NMCT lần đầu BV.Thống Nhất 2.Mục tiêu chuyên biệt -Tỉ lệ thể lâm sàng nhồi máu tim tái phát vòng năm bệnh viện Thống Nhất -Khảo sát số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hai nhóm NMCT cấp lần1, NMCT tái phát theo dõi năm BV.Thống Nhất - Khảo sát, so sánh độ nặng hai nhóm qua độ Killip, điểm tiên lượng nặng TIMI, biến cố NMCT tái phát 1năm BV.Thống Nhất CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HỒN ĐỘNG MẠCH VÀNH[36] - ĐMV ni dưỡng tim có nhánh ĐMV(T), ĐMV(P) ĐMV xuất phát từ động mạch chủ, bên van tổ chim chạy rãnh vành bề mặt tim có nhiều nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch vành vào tim theo khe tổ chức liên kết Sau chia thành nhánh nhỏ, mạch máu lại tụ mạng mao mạch quấn chung quanh sợi nhỏ tim đan rổ Sau lại trở (TM) tĩnh mạch chảy mặt tim, ngược theo đường động mạch vành (ĐMV) đổ tĩnh mạch vành lớn, đổ vào phía sau tâm nhĩ (P) Trước đổ vào tâm nhĩ có nếp vành gọi van Thebesius - Một đặc điểm động mạch vành (ĐMV) hệ thống thơng nối động mạch với ĐMV bị tắc lý bệnh lý sự tưới máu cho tim bị ảnh hưởng lớn, vùng tim cho ĐM bị tắc tưới máu trở thành vùng nhồi máu[35] Hình 1.1: Các nhánh Động mạch vành[36] Nguồn: Smith SW, Whitwam W (2006)”Acute coronary syndrome” Emerg Med lin N Am 24, pp 53- 69 1.1.1.Động mạch vành phải (Right coronary artery: RCA) Hình.1.2 Giải phẫu học ĐMV(P)[36] - ĐMV (P) tách từ cung động mạch chủ (ĐMC) phía van ĐMC (lá vành phải) Chui mặt trước tim vòng sang phải rãnh vành xuống mặt hoành tim vào rãnh gian thất sau tận đỉnh tim[35] Nhánh xuất phát từ ĐMV (P) nhánh chóp (conus) cấp máu ni buồng thất (P), 50% nhánh có lỗ xuất phát riêng xoang vành (P) ĐMV (P) nuôi máu cho nút xoang chiếm 60% trường hợp Có đến 80% ĐMV (P) chiếm ưu thế, 8% ĐM mũ chiếm ưu 7% chiếm cân Nhánh xuống sau chạy rãnh liên thất sau cho nhánh vách nuôi phần vách liên thất Sau cho nhánh xuống sau, ĐMV (P) tiếp tục chạy rãnh nhĩ thất gọi đoạn sau bên, cho số phân nhánh sau thất trái Từ đoạn sau bên ĐMV(P) cho nhánh nhĩ thất để cung cấp máu cho nút nhĩ thất 90% trường hợp[6] [69] [100] [108] ĐMV phải cho nhánh quan trọng động mạch liên thất sau (PDA: Posterior Descending Artery) 1.1.2 Động mạch vành trái (Left coronary artery: LCA)[36] - ĐMV (T) tách từ cung động mạch chủ van ĐMC (lá vành trái), chui mặt trước tim chia thành hai nhánh chính: nhánh gian thất trước (LAD Left Anterior Descending) rãnh gian thất trước tới đỉnh tim vòng phía sau để nối với ĐMV (P) rãnh gian thất sau Hình 1.3: Giải phẫu học ĐMV trái (T)[36] - Nhánh mũ (CX: Circumflex coronary artery) vòng qua trái rãnh vành xuống mặt hồnh nối khơng nối với ĐMV (P) Khoảng 37% có thêm nhánh trung gian (Ramus intermedius) nhánh liên thất trước nhánh mũ tiếp liệu máu cho thành bên cao thất trái[6] ĐM liên thất trước chạy rãnh liên thất cho số nhánh vách hay nhánh xuyên để nuôi vách liên thất số nhánh chéo để cấp máu cho thành trước bên thất trái ĐM liên thất trước chia làm đoạn: đoạn gần phần đầu tính đến vách thứ (first septal), đoạn từ nhánh vách thứ đến nhánh chéo thứ (second diagonal), đoạn xa phần lại ĐM mũ chạy rãnh nhĩ thất (T) cho số nhánh bờ nuôi thành bên thất (T) Trường hợp nhánh mũ chiếm ưu tiếp tục chạy vòng rãnh nhĩ thất sau cho nhánh xuống sau (posterior desending artery)[81] [51] [75] - Như vậy, ĐMV (T) cung cấp máu phần lớn cho tim Còn ĐMV (P) cung cấp máu phần lớn hệ thống dẫn truyền nhĩ thất Hai hệ thống ĐMV (P) ĐMV (T) thông nối chủ yếu rãnh vành rãnh liên thất 1.2 ĐỊNH NGHĨA- THUẬT NGỮ: HCMV cấp thuật ngữ có tính chất hành động nhóm triệu chứng lâm sàng tương ứng với tình trạng thiếu máu cục tim cấp tính.[19]Trong thuật ngữ này, để mơ tả xác HCMV cấp vào thời điểm xuất người ta dùng danh từ: NMCT cấp (bao gồm NMCT có STchênh lên, NMCT kSTchênh lên) bệnh ĐTNKOĐ[72] [84] [74] Thuật ngữ sử dụng với mục đích hướng tới phân loại thành nhóm bệnh, việc làm có hữu ích để đánh giá nguy điều trị cấp Hình.1.4 Hình mơ tả chẩn đốn danh pháp HCMV cấp - Ở Việt Nam thuật ngữ dùng phổ biến để thay cho danh pháp bệnh học cũ NMCT có sóng Q NMCT khơng có sóng Q, T tài liệu cập nhật kiến thức tim mạch, hay giảng giáo khoa[9] [24] [28] Bệnh ĐTNKOĐ NMCT không ST chênh lên xem hai trạng thái có liên quan chặt chẽ với nhau, có chế bệnh sinh khác độ nặng thiếu máu cục tim (có gây tổn thương tim đủ lớn để phóng thích vào máu men tim với nồng độ phát được) Khi xác định khơng có men tim phóng thích, bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp xem bệnh ĐTNKOĐ, NMCT khơng ST chênh lên chẩn đốn nghĩ tới có men tim phóng thích Trong trường hợp NMCT không ST chênh lên, thay đổi đoạn ST sóng T kéo dài bệnh nhân ĐTNKOĐ có hay khơng có thay đổi (nếu có thống qua) Các men tim- yếu tố cho phép phân biệt ĐTNKOĐ NMCT – khơng ST chênh lên, phát sau vài sau bệnh nhân có đau thắt ngực thiếu máu cục tim Như vậy, vào thời điểm xuất hiện, thầy thuốc phân biệt BN bị đau thắt ngực không ổn định NMCT không ST chênh lên[19] 1.3 TỶ LỆ MẮC BỆNH VÀ BIẾN CỐ Bệnh động mạch vành thể cấp tính – hội chứng vành cấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn giới Tài liệu thống kê bệnh mạch vành Mỹ hội tim mạch Hoa Kỳ năm 2003[29] sau: Cứ 29 giây có người bị biến cố mạch vành 47% bệnh nhân bị biến cố mạch vành chết năm 250.000 bệnh nhân chết năm biến cố tim mạch mà không nhập viện, chủ yếu đột quỵ tim 1999 – 2000, tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành giảm 25%, số lượng tử vong xác giảm < 10% 84% tử cong bệnh mạch vành thuộc lứa tuổi > 65 Tại Châu Âu Mỹ năm có khoảng 2,5 – triệu bệnh nhân nhập viện ĐTNKOĐ / NMCT- kSTchênh lên Khi so sánh tỷ lệ mắc bệnh nhóm hội chứng vành cấp, người ta nhận thấy năm gần có sự 10 thay đổi, tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT- STchênh lên so với tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT - kST chênh lên với tỷ lệ bệnh nhân bị hội chứng vành cấp ST chênh lên 42,3 51,2% nghiên cứu Euro Heart Survey 30% 63% nghiên cứu GRACE[111] Trong bệnh nhân NMCT kSTchênh lên thường có tỷ lệ tử vong thời gian nằm viện sau 30 ngày cao bệnh nhân NMCT- kST chênh xuống có tỷ lệ tử vong vào tháng thứ sau cao hơn[111] Nghiên cứu CRUSADE[76] nhóm bệnh nhân ĐTNKOĐ/ NMCT - kST nguy cao ghi nhận tỷ lệ tử vong thời gian nằm viện 4,8% Dữ liệu từ nghiên cứu sổ khác cho thấy – 12% bệnh nhân hội chứng vành cấp NMCT- kSTchênh lên bị tử vong nhồi máu tim vào tháng thứ sau khởi phát triệu chứng đầu tiên[72] [90] [111], kết tùy thuộc vào điều trị ban đầu tuân thủ điều trị sau xuất viện Kết từ nghiên cứu GRACE[111] đối tượng bệnh nhân hội chứng vành cấp ghi nhận tỷ lệ tử vong nhồi máu tim tái phát vào tháng thứ sau xuất viện là: 7,3% cho NMCT - kST ĐTNKOĐ 4,9% Dữ liệu từ nghiên cứu nêu cho thấy tỷ lệ xảy nguy không tuyến tính với thời gian 1/2 biến cố xảy vòng ngày đầu, phân tầng nguy sớm từ lúc nhập viện để định thái độ chăm sóc chọn lựa biện pháp điều trị có ý nghĩa Tại Việt Nam chúng tơi chưa tìm thấy tài liệu cơng bố tỷ lệ mắc tử vong biến cố tim mạch khác thể bệnh hội chứng vành cấp Nhận định tình hình bệnh động mạch vành có hội chứng vành cấp thơng qua số liệu báo cáo tình hình nhồi máu tim cấp đơn vị chẩn đoán điều trị nước Viện tim mạch Việt Nam tỷ lệ bệnh mạch vành năm 1991 3%, năm 1996 6,05% năm 1999 9,5%[53] Bệnh Viện Chợ Rẫy- Thành Phố Hồ Chí Minh so sánh thập niên 80 90 kỷ trước ghi nhận số lượng bệnh nhân nhồi máu tim cấp nhập viện tăng lên gấp đơi[44], năm có thêm khoảng 155 trường hợp NMCT 88 210, so với n1: 756mmol/dl, giá trị TB: 216,2 ± 210), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 4.4.7 Nhóm XN men Tim -Trong nghiên cứu tỉ lệ men tim biến đổi theo động học NMCT có giá trị ngưỡng để chẩn đoánNMCT (bảng.3.33) Biến đổi động học men tim trung bình nhóm NMCT cấp tăng cao nhóm NMCT tái phát (Troponine T&I), (với n1: 12,7 ± 72,8, so với n2: ± 16,7), giá tri đỉnh (peak) CK, CK- MB, TroponinI&T nhóm NMCT cấp cao nhóm NMCT tái phát nhiên giá trị khơng có ý nghĩa thống kê -Troponin- I &T có giá trị tương đương, Troponine CK- MB làm lúc lúc nhập viện có nghi ngờ HC ĐMV cấp đo lại sau 6- sau Định lượng Troponin cao có giá tri tiên lượng BN nặng [55] 4.4.8 Chụp CTMV, can thiệp mạch vành qua da  Chụp mạch vành - Trong nghiên cứu tỉ lệ chụp CTMV nhóm NMCT cấp 164 chiếm tỉ lệ 52.8% (bảng 3.34) - Trong tổng số 164 người chụp MV, nhóm NMCT cấp 143 bệnh nhân, nhóm NMCT tái phát bệnh nhân 21 (tỉ lệ n1: 87.2%, so với n2: 12.8%) - Nhóm NMCT cấp có tỉ lệ can thiệp mạch vành qua da (PCI) nhiều nhóm NMCT tái phát (với n1: 45.8%, so với nhóm n2: 1.9%) So sánh với kết MEDI- ACS Study nhóm điều trị can thiệp qua da (PCI) 48%, nhóm điều trị nội khoa bảo tồn 49%, hai kết gần tương đương So với kết Daiji Saito nhóm NMCT cấp tỉ lệ can thiệp (PTCR, PTCA, Stenting) 44%, (trong đặt Stents13.7%), nhóm NMCT tái phát 33.3%, đặt Stents (5.6%), rõ ràng sau NMCT tái phát khả điều trị can thiệp Stents khó khăn so với lần đầu, kết có ý nghĩa thống kê (p= 0,01; 2=6,05)  Tần số tỷ lệ số nhánh MV tổn thương nhóm NMCT 89 - Tổn thương nhánh động mạch vành trọng nghiên cứu (bảng.3.35), tổn thương 1, nhánh thấy nhiều nhóm NMCT cấp với kết 1nhánh 37.3%, nhánh 48.6% Nhóm NMCT tái phát có tỉ lệ tổn thương nhánh nhiều nhóm NMCT cấp (với n2: 68.1%, so với nhóm n1: 14.1%), kết có ý nghĩa thống kê (P= 0,000, 2= 22,63) 4.5 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VÀ CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA(PCI) -Trong nghiên cứu dừng lại mức nghiên cứu mơ tả khó phát ưu việt, hiệu phương pháp điều trị can thiệp mạch vành qua da, điều trị nội khoa hai nhóm NMCT cấp NMCT tái phát Chúng ghi nhận phương pháp điều trị nội khoa BV.Thống Nhất -Tất BN NMCT cấp dù can thiệp hoàn toàn hay phần, điều trị nội khoa đơn thuần, toa thuốc lúc viện, điều trị lâu dài theo khuyến cáo ACC/AHA với đầy đủ nhóm thuốc Aspirin, Clopidogrel, Ức chế β, Statin, Nitrate, UCMC, khuyến cáo thay đổi lối sống (bỏ bia rượu, thuốc lá, giảm chế độ ăn giàu cholesterol, tập thể dục Việc điều trị bênh nhân NMCT cấp tương đương với kết điều trị MEDI- ACS Study Aspirin, (Clopidogrel) 94-97%, Ức chế β 61%, Statin 86%, UCMC 75%, tương đương với nghiên cứu Euro Heart Survey (ACS) Aspirin(Clopidogrel) 83.1%, Ức chế β 71.8%, Statin56.2%, UCMC 52,5% -Trong nhóm NMCT tái phát việc sử dụng thuốc sau nhồi máu phụ thuộc vào chống bệnh lý nội khoa, tuân thủ điều trị, dị ứng thuốc… số bệnh nhân không dùng đầy đủ sau NMCT tái phát ghi nhận, nhóm NMCT tái phát việc điều trị nội khoa gặp khó khăn khơng đầy đủ thuốc theo khuyến cáo bệnh nhân mà chủ yếu nhóm thuốc Ức chế β (40%), ACE- Inh(57,2%), AngII- Inhib (3,8%), kết so sánh (ở bảng.4.43) - Trong nhóm NMCT cấp can thiệp mạch vành (đặt stents) cấp cứu, hay can thiệp hồn tồn 45.8%, nhóm NMCT tái phát tỉ lệ can thiệp (đặt Stents) tỉ lệ 1,9%, số lại 15 bệnh nhân (4.8%), tổn thương nhiều nhánh, phức 90 tạp không can thiệp được, nghiên cứu gộp nhóm can thiệp cứu vãn, can thiệp hồn tồn vào nhóm can thiệp - can thiệp mạch vành Stents (PCI) (bảng.3.35), khơng có trường hợp mổ bắc cầu mạch vành (CABG) Chúng ĐIỀU TRỊ MEDI- ACS Euro- Heart Nguyễn Study Survey(ACS) Hải NMCT (kST) Cường Cấp NMCT Tái phát ĐIÊU TRI NỘI KHOA - Aspirine, 94- 97% 83.1% 96.8 85% 55.1% - - 86% 89.4% 81.1% - β- Blocker 59% 71.8% 52.7% 51.5% 40% - ACE- Inhib 83% 52,5% 76.9% 62.2% 57.2% - - 80.6% 83% 67.2% - Nhóm Statin 80% 53.1% 56.2% 82.3% 77.3% - Ca- Blocker 9% 25.6% 5.4% 51.4% 30% - AngII- Inhib 10% 3.6% - 15.4% 3.8% - Plavix(Cloropigrel) - Nitrate 91 KẾT LUẬN Qua khảo sát 312 BN bị NMCT cấp (năm 01/2009- 12/2010) Các bệnh nhân nhập viện BV.Thống Nhất, theo dõi liên tục năm cách dõi trình điều trị ngoại trú sau NMCT cấp phòng khám BV.Thống Nhất kết thúc tháng 12/2011 Chúng tơi có số kết luận sau: Tỉ lệ NMCT tái phát -Tỉ lệ NMCT tái phát vòng năm BV.Thống Nhất chiếm tỉ lệ 17% -Thời điểm tái phát tập trung tháng thứ 6-9: 41.1% -Tuổi trung bình cao hơn: 74,5 ± 10,8 (vs 71.1 ±12.6%, p= 0,04), tập trung bậc tuổi (75-90): 58.5%, Giới nữ tập trung cao lứa tuổi 60-74: 52.4% -Thể nhồi máu tim không ST chênh lên chiếm tỉ lệ cao: 77.4% (vs 40,5%, p= 0,000) Đặc điểm NMCT tái phát -Các YTNC có tỉ lệ cao NMCT: tăng huyết áp, RL-Lipide máu, đái tháo đường, hút thuốc (p= 0,000- 0,03) -Đặc điểm lâm sàng nhồi máu tim: tỉ lệ đau thắt ngực khơng điển hình cao 37,7% (vs 22.8%, p= 0,02) -Kết chẩn đốn thăm dò cho thấy tổn thương tim thăm dò chức tim nhiều hơn: XQ hình ảnh phù phổi 30.5% (vs 16.8%, p= 0,02), bóng tim to 91.7% (vs 56.9%, p= 0,000), SÂ tim EF< 40% là: 47.2% (vs 5%, p= 0,000) -Kết chụp mạch vành: Bệnh mạch vành nhánh nhiều 68.1% (vs 14.1%, p= 0,000) -Tỉ lệ bất thường số XN cao hơn: tăng Creatinine máu, tăng đường máu, Hb giảm, Hct giảm (p= 0,000) So sánh độ nặng tiên lượng NMCT tái phát với NMCT lần 1: -Phân độ Killip III, IV cao 67.9% (vs 9.3%, p= 0,000) 92 -Điểm nguy TIMI trung bình NMCT- ST chênh lên cao hơn: 6,1± 2,1 (vs 5,4 ± 2,4, p= 0,000) -Điểm nguy nhóm NMCT- KSTCL có điểm TIMI nguy cao 29.3% (vs 3.8%,p= 0,000) -Biến cố tim mạch xảy 20.7%: NMCT tái phát >2 lần 11.3%, tử vong NMCT cấp 5.6%, không tim mạch 3.8% (vs 0%) 93 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Đây nghiên cứu thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu (Prospective Cohort), giới hạn nghiên cứu năm để tìm tìm tỉ lệ xác NMCT tái phát nghiên cứu kéo dài, theo dõi khó khăn Nghiên cứu BV.Thống Nhất đa phần người lớn tuổi nhóm dân số nghiên cứu chưa đại diện cho lớn tuổi bị tái phát nhồi máu tim Việt Nam Cần có nghiên cứu lớn đa trung tâm đề có kết tốt KIẾN NGHỊ 94 Tỉ lệ NMCT tái phát chiếm tỉ lệ cao, đặc điểm lâm sàng khơng điển hình, biến cố sau tái phát cao theo dõi, quản lý, điều trị bệnh nhân bị nhồi máu tim quan trọng Bệnh cảnh lâm, cận lâm sàng nhồi máu tim tái phát nặng nề nhiều bệnh nhồi máu tim cấp lần đầu cần quan tâm ưu tiên chăm sóc kỹ để đưa hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân cụ thể Bảo hiểm xã hội, sở phúc lợi xã hội cần quan tâm tới nhóm bệnh nhân thỏa đáng để chia sẻ kinh phí điều trị nội khoa lâu dài can thiệp mạch mạch vành PCI cho bệnh nhân có định can thiệp kịp thời Đối với bệnh nhân bị tổn thương mạch vành nặng, tổn thương phức tạp khơng can thiêp PCI, cần giải thích ngay, cung cấp hỗ trợ kinh phí cho họ tiến hành can thiệp mạch vành cao (ngoại khoa – CABG) TÀI LIỆU THAM KHẢO 95 TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Lê Thi Thu Ba (2007) "Khảo sát yếu tố tiên lượng nặng tử vong NMCT cấp người lớn tuổi BV.Thống Nhất" Luận văn thạc sĩ y khoa, Trường ĐHYK –TP.HCM Đỗ Kim Bảng (2002) "Nghiên cứu khr dự đốn vị trí tổn thương điên tâm đồ bệnh nhân NMCT cấp" Luân văn tốt nghiệp BS Nội trú bệnh viên, Trường DDHYK.Hà Nợi Trương Quang Bình (2001) "Nghiên cứu rối loạn lipide, lipoprotein bệnh nhân bệnh động mạch vành" Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP.HCM 2001 Nguyễn Hải Cường (2005) "Gía trị thang điểm TIMI phần nguy BN hội chứng mạch vành cấp không ST chênh" Luận văn thạc sĩ y khoa trường ĐHYK – TP.HCM, 36-37 Nguyễn Thị Kim Chung, Mai Quốc Thơng (2004) "Tình hình nhồi máu tim bệnh viên Đà Nẵng" Tạp chí tim mạch học(Phj san đặc bieetj2- Kỷ yếu toàn văn đề tài nghiên cứu khoa hoc), 37, Tr 198-193 Hồ Thượng Dũng (2009) "Bài giảng siêu âm động mạch vành" Tài liệu giảng dậy Siêu âm tim mạch-bệnh lý tim mạch BV.Thống Nhất Nguyễn Huy Dung (2004) "Xử lý NMCT cấp" Hồi sức cấp cứu nội khoa, Nhà xuất Y học TP.HCM, 50 – 63 Nguyễn Huy Dung (2004) "Nhồi máu tim" Bệnh mạch vành, nhà xuất Y học TP.HCM, 139 – 172 Nguyễn Huy Dung (2004) "Hội chứng động mạch vành cấp” giảng cấp cứu nội khoa" Nhà xuất y học, Trang 9-39 10 Châu Ngọc Hoa (2012) "Chuyên đề tim mạch -Viễn cảnh khuyến cáo điều trị tăng huyết áp" Hội thảo Tim mạch 2012 11 Nguyễn Thi Hoa (2011) "Khảo sát biến chứng suy tim cấp ST chênh lên người cao tuổi" Luận văn thạc sĩ Y khoa trường ĐHYK –TP.HCM, trường ĐHYK –TP.HCM 12 Điêu Thanh Hùng (2008) "Mối tương quan Điên tâm đồ chụp ĐMV người bệnh NMCT cấp có tuổi" Luận văn thạc sĩ Y khoa Trường ĐHYK –TP.HCM 13 Nguyễn Văn Kính (2012), Nghiên cứu bệnh chứng lồng đoàn hệ, 14 Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (1997) "Nhồi máu tim" Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, 2, Tr82-94 15 Nguyễn Duy Khương (2008) "Khảo sát biến chứng rối loạn nhịp tim NMCT cấp người lớn tuổi BV.Thống Nhất" Luận văn thạc sĩ Y khoa, Trường ĐHY DươcTP.HCM 16 Nguyễn Thị Liên, Huỳnh Văn Minh (2004) "Nghiên cứu ứng dụng đo kích thước vùng tim bị nhồi máu thang điểm Selvester" Tạp chí tim mạch học(Phụ san đặc biệt 2- Kỷ yếu toàn văn đề tài nghiên cứu khoa hoc), 37, 167-176 17 Ong Thị Tố Linh (2008) "Khảo sát tình trạng suy tim sau tháng NMCT" Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú y khoa trường ĐHYK –TP.HCM 18 Trần Thị Mai (2004) "Khảo sát hình thái tổn thương ĐMV qua 214 trường hợp chụp ĐMV cản quang BV.Chợ Rẫy 8/2001-7/2002" Luận văn CKII, Trường ĐHY DượcTP.HCM, Tr 2-4 19 Hội tim mạch học Việt Nam (2004) "Hướng dẫn thực hành lâm sàng đau thắt ngực không ổn định/ nhồi máu tim khơng có ST chênh" nhà xuất Y học, nhà xuất Y học 20 Bùi Xuân Nghĩa (2009) "Yếu tố tiên lượng nặng BN bị hội chứng mạch vành cấp" Luận văn thạc sĩ y khoa, Trường ĐHYK –TP.HCM, Tr 36-37 21 CaoThanh Ngọc (2007) "Khaỏ sát điều trị NMCT cấp có ST chênh lên BV Chợ Rãy 2005-2006" Luận văn tôt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường ĐHYK –TP.HCM 22 Dương Vân Ngọc (1999) "Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng tử vong NMCT cấp người lớn tuổi" Luận văn CKII, Trường ĐHYD-TP HCM 96 23 Võ Thành Nhân (2003) "Tình hình hoạt động đơn vị can thiệp BV.Chợ Rẫy năm 2001-2002" Kỷ yếu báo cáo khoa học Hội nghị Tim mạch Việt-Đức, Nh XBY hocTP.HCM 2003, lần thứ 3, Tr 67 24 Võ Thành Nhân (2004) "Hội chứng động mạch vành cấp" Tiếp cận chẩn đoán điều trị, Đại học Y Dược TP.HCM, Tài liệu cập nhập sau Đại học 25 Võ Thành Nhân, Mai Trí Luận (2012) "Điều trị đau thắt ngực không ổn định NMCT cấp không ST chênh" Bệnh DDM vành người cao tuổi, Trang 108-115 26 Võ Thành Nhân, Mai Trí Luận (2012) "Điều trị NMCT cấp có ST chênh" Bệnh DDM vành người cao tuổi, Trang 139-160 27 Đăng Vạn Phước (2006) "Bệnh động mạch vành thực hành lâm sàng" Nhà xuất Yhọc TP.HCM 28 Đặng Vạn Phước (2005) "Hội chứng động mạch vành cấp: lựa chọn biện pháp điều trị cho bệnh nhân nhiều nhóm nguy khác vai trò thuốc kháng kết tập tiểu cầu" Tài liệu cập nhập sau Đại học, Hội tim mạch học TP.HCM 29 Đặng Vạn Phước, Lê Thanh Liêm, Lê Thị Thanh Thái (2000) "Suy tim NMCT" Suy tim thưc hành lâm sang, Nhà xuất ĐH quốc gia TP.HCM, tr 143-175 30 Đặng Vạn Phước, Trương, Quang Bình (2008) "Nhận xét Tăng huyết áp mức lâm sàng" Tăng huyết áp thực hành lâm sàng NXB Y học 2008, Tr10-11 31 Võ Quảng (2000) "Bệnh động mạch vành Việt Nam Đại hội tim mạch quốc gia -VN" Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, VIII, Tr 444 – 446 32 Võ Quảng (2002) "Bệnh động mạch vành tai Việt Nam" Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học – Đại hội tim mạch quốc gia Việt Nam lần VIII/12-15/04/2000, Trang 444 - 446 33 Hoàng Văn Quý, Huỳnh Văn Minh Nguyễn Cửu Lợi (2004) "Nhận xét 500 trường hợp làm trắc nghiệm gắng sức khoa nội tim mạch – BV.Trung ương Huế" Kỷ yếu công trình khoa học Bệnh viện Trung ương Huế 2004, trang 130-132 34 Đăng Thị Thùy Quyên, Hồ Thượng Dũng (2005) "Khảo sát RL- nhịp tim BN NMCT cấp theo dõi liên tục 72 đầu BV Thống Nhất" TP.HCM 35 Nguyễn Quang Quyền (1999) "Tim" Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất Yhọc TP.HCM 36 Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (1999) "Giải phẫu người" ATLAS, 222 – 255 37 Nguyễn Ngọc Rạng (2012), Nghiên cứu đoàn hệ 38 Nguyễn Ngọc Rạng (2012) "Các bước tiến hành mợt cơng trình nghiên cứu khoa học." NGHIÊN CỨU KHOA HỌC, 1, 5-7 39 Nguyễn Ngọc Sơn, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Cửu Lợi (2004) "Đánh giá tương quan vị trí tổn thương điện tâm đồ bề mặt kết chụp mạch vành BN nhồi máu tim cấp" Tạp chí tim mạch học(Phj san đặc biệt 2- Kỷ yếu toàn văn đề tài nghiên cứu khoa hoc), 37, Tr238-242 40 Phạm Hoàng Tiến (2001) "Nhận xét 137 trường hợp nhồi máu tim điều trị viện tim mạch Việt Nam" Tạp chí Y học thực hành số 296, 390, (số 10), Trang 9-10 41 Nguyễn Quang Tuấn (2006) "Cách nhìn xơ vữa đợng mạch" Đại hội tim mạch học tồn quốc 2006, Nhà xuất Y học TP.HCM 42 Nguyễn Quang Tuấn (2011) "Can thiệp động mạch vành qua da điều trị NMCT cấp" Luận án tiến sĩ Y học Đại học y khoa Hà Nội, 4, (Bàn luận một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân NMCT can thiệp ĐMV qua da), 212-214 43 Thach Nguyễn, Shigeru S, Graeme S et al (2007) "Management for ST-segment Elevation Myocardial Infractio" Management of Comples Cardiovascular Problems, 25-67 44 Lê Thi Thái, Nguyễn Hiếu Thịnh (2000) "Điều trị NMCT cấp khoa nội tim mạch" Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học BV.Chợ Rẫy 45 Lê Thị Thái, Nguyễn Hiếu Thịnh (2001) "Điều trị NMCT cấp khoa nội tim mạch BV.Chợ Rẫy" Kỷ yếu nghiên cứu khoa học, BV.Chợ Rẫy(2001) 46 Nguyễn Hồng Thanh (2002) "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm xử trí qua 94 trường hợp nhồi máu tim cấp Bệnh viện Đa khoa Thái Bình 10 năm (19912000)" Kỷ yếu toàn văn vấn đề khoa học tham dự Đại hội tim mạch quốc gia lần IX, Trang 117-123 47 Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2008) "Chống tim hợi chứng ĐMV cấp" Bệnh học tim mạch, tập 2, Tr114-122 97 48 Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2008) "Dịch tễ, bệnh sinh yếu tố nguy xơ vữa ĐMV" Bệnh học tim mạch, Nhà xuất Y học-TP.HCM tập 2, tr 75 –76 49 Nguyễn Văn Trí, Trần Thanh Bình, Nguyễn Thanh Huân (2010) "Cấp cứu bệnh thường gặp người cao tuổi" Nhà xuất Yhọc, Tr22-26 50 Phan Văn Trực, cs (2011) "Một vài nhận xét ban đầu NMCT tái phát" Kỷ yếu báo cáo khoa học kỹ thuật- BV.Thống Nhất, 13 51 Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Quang Tuấn (2006) "Khuyên cáo Hợi tim mạch học Việt Nam chẩn đốn điều trị NMCT khơng có ST chênh lên" khuyến cáo bệnh lý tim mạch chuyện hóa giai đoạn 2006-2010, Nhà xuất y học TP.HCM, Tr107-115,145-152 52 Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Quang Tuấn (2006) "Tăng huyết áp người lớn" Khuyên cáo tim mạch chuyển hóa 2006-2010, Nhà xuất y học TP.HCM, 22-27 53 Phạm Nguyễn Vinh (2001) "Yếu tố nguy bệnh động mạch vành" Kỷ yếu báo cáo khoa học, hội nghị tim mạch học Đức – Việt lần 6, Trang 145-47 54 Phạm Nguyễn Vinh (2011) "MEDI-ACS Study-Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viên hội chứng mạch vành cấp" Hội tim mạch học TP.HCM, Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch- BV Tâm Đức 55 Phạm Nguyễn Vinh, Đỗ Thi Kim Chi, Phạm Thu Linh (2008) "Hội chứng ĐMV cấp không ST-chênh lên: Cơn đau thắt ngực không ổn định NMCT không ST- chênh lên" Bệnh học tim mạch Nhà xuất Y học TP.HCM, tập 2, tr 103 56 Phạm Nguyễn Vinh, Hồ Huỳnh Quang Trí (2008) "Nhồi máu tim cấp: Chẩn đoán điều trị" Bệnh học tim mạch, Nhà xuất Y học TP.HCM, tập 2, (28), Tr78- 88; 8997 57 Phạm Nguyễn Vinh, Đào Hữu Trung, Đỗ Thị Kim Chi (2003) "Siêu âm tim" Bệnh học tim mạch Nhà xuất Yhọc TP.HCM, tập 1, Tr 99-100 TÀI LIỆU TIẾNG ANH 58 Morrow David A, Ford ES, et al (2001) "Prevalence of Obesity, diabetes and obesity related health risk factor" JAMA-2003, 289, 76-79 59 ACC/AHA/SCAI (2008) "Guideline update for Percutaneous Coronary Intervention (2008)" A report of the ACC/AHA task force on practice guidelines, J Am Coll Cardiol, 51, 1-37 60 Adnan K, Julinda M, et al Stefan N (2004) "A Randomized Trial Comparing Myocardial Salvage Achieved by Stening Versus Baloon Angioplasty in Patients With Acute Myocardial Infartion Considered Ineligible For Reperfusion Theraphy" J Am Coll Cardiol, 43, 734-41 61 Andrew D, Sachin P, et al Charles R (1998) " Dangers of Delay of Initiation of Either Thrombolysis or Primary Angioplasty in Acute Infraction With Increasing Use of Primary Angioplasty" Am J Cardiol, 1173-1177 62 Annex BH, Larkin TJ, Safian RS O'Neill WW (1994) "Evaluation of thrombus removal transluminal extraction coronary atherectomy by percutaneous coronary angioscopy" Am J Cardiol, 81, 606-609 63 Antman EM, Braunwald E, et al (2005) "Guidelines for the managerment of patients with unstable angina and non ST segment elevation myocardial infartion" Circulation aCC/AHA, Task Force on Practive Guidelines, Pp.1193-1209 64 Antman EM, Cohen M, et al Bernink PJ ( 2000) "The TIMI risk score for unstable angina/ non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making" JAMA 2000, 284, 835-842 65 et all Antman EM (2008) "2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guideline for the Management of Paitients With ST-Elevation Myocardial Infraction" J Am Coll Cardiol, 51, 210-47 98 66 AR Ness, J Hughes, PC Elwood, E Whitley, GD Smith and ML Burr (2002) "The long-term effect of dietary advice in men with coronary disease: follow-up of the Diet and Reinfarction trial (DART)" European Journal of Clinical Nutrition, 10, 56, 512 – 518 67 The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (1996) "(GUSTO) IIb Investigators" A comparision of recomninant hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syndromes, N Engl J Med, 335, 775-782 68 American Heart Association (2003) "Heart Disease and stroke statistics- Update" DallarTexas, American Heart Association 2002 69 B Spencer, King III, Sidney C, Smith JR, et al (2007) "A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practric Guidelines" Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Parcutaneous coronary Intervention, J.Am Coll Cardiol, (51), pp172-209 70 Barron HV, Bowly LJ, at all Breen T (1998) "Use of reperfusion therapy for acute myocardial infraction in the United State : data from the national registry of myocardial infraction " Criculation, 1150-11156 71 Barry MK, Cindy LG, Robert DS (1997) "Transluminal extraction catheter" The new manual of interventional cardiology" 561-568 72 Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA, et al (2002) "Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation" Eur Heart J, 23, pp 1809-1840 73 Deepak L Bhatt, Marcus D Flather (2004) "Handbook of Acute Coronary Syndromes" Remedica Chicago 74 Deepak L Bhatt, Marcus D Flather (2004) "Handbook of Actue Coronary Syndromes Remedica" 75 Bhatt DL, Flether MD (2003) "Handbook of acute coronary syndromes" Reme dicaChicago, pp 241-270 76 Bhatt DL, MT Roe, Peterson ED et al (2004) "Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE quality improvement initiative" JAMA 2004, (292), Pp 2096-2104 77 Birkhead JS, Norris RM, (2001) "Redenfinition of myocardial infarction" Lancet 358-764 78 Bodh IJ (1998) "Adjunctive pharmacologic therapies in acute myocardial infraction" Cardiac Intensive Care 133-160 79 Boersma E, Harrington R, Moliterno D et al (2002) "Platelet glycoprotein Iib/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: A meta – analysis fo all major randomised clinical trials" Lancet 2002, 359, 189-196 80 Br Med, J Antiplatelet Trialist's Collaboration (1988) "Secondary prevention of vascular disease by prolonged anti-platelet therapy" 320 81 Braunwald E, Fausi AS, Kasper DL, et al (2008) "Hanrrison’s Principles of internal medicine" Mc Graw-Hill, Boston, pp1426-1459 82 Braunwald E, Mark DB, et al Jones JH (2002) "Unstable angina diagnosis and management" AHCPR Publication, 94-0602 83 Braunwald E, Antman EM, et all Beasely JW (2000) "ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myorcardial infraction: a report of the American College of Cardiology / American Heart Associatio Task Force on Practice Guidelines" J Am Coll Cardiol, 36, 970-1062 84 Braunwald E, Antman EM, et al Beasley JW (2002) "ACC/AHA 2002 guideline update for the managament of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association " Task Force on Practice Guidelines, Committee on the Management of Patients with Unstable Angina 85 Braunwald E, Bonow RO, Libby P, Zipes D P (2005) "Braunwald’s Heart disease-A" Texbook of cardialvascular medicine, Elsevier Saunders, Philadenphia, pp1130-1242 86 Bugiardini R (2004) "Risk stratification in acute coronary syndrome: Focus on unstable angina/non-ST segment elevation myocardial infarction" Heart 2004, 90, Pp 729- 731 99 87 Canno CP (2002) "Evidence-Based Risk Stratification to Target Therapies in Acute Coronary Syndromes" Cannon Circulation 2002, (106), 1588-1591 88 Cannon CP, Weintraub WS, et al Demopoulos LA (2001) "Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban" N Engl J Med, 344, 1879-87 89 Cindy LG, Kevin FB, et al Jean M (1993) "A Comparerison of Immediate Angioplasty With thrombolytic Theraphy for Acute Myocardial Infartion" N Engl J Med, 328, Pp 673-4 90 Collinson J, Flather MD, et al Fox KAA (2000) " for the PRAIS-UK Investigators: Clinical outcomes, risk stratification and practise patterns of unstable angina and myocardial infarction without ST elecation: Prospective Ragistry of Acute Ischaemic " Syndromes in the UK (PRAIS-UK), Eur Heart J 2000, (21), Pp1450 – 1457 91 Conor FL, Jonathan SR, Allan MR (2002) " How long is too long ?Association of time delay to successful reperfusion anh ventricular function outcome in acute myocardial infraction: The case of trombolytic therapy before planned angioplasty for acute myocardial infraction" Am Heart J, 144, 456-62 92 Charles V, Pollack, Frank D et al Jr MA (2006) "Application of the TIMI Risk Score for Unstable Angina and Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome to an Unselected Emergency Deparment Chest Pain Population" Acad Emerg Med 2006, 13, 13-18 93 Daiji Saito, Teruo Shiraki, Takefumi Oka, Akio Kajiyama, Toshiyuki Takamura (2002) "Risk Factors Indicating Recurrent Myocardial Infarction After Recovery From Acute Myocardial Infarction" Circulation Journal, The Department of Cardiology Iwakuni National Hospital, Vol.66 94 Dargie HJ (2001) "Carvediol Post-infract Survial Controlled Evaluation (CAPRICORN): A Multinational ,Randomized , Double-blind Study on the Effects of Carvedilol on Mortality and Morbidity in Patients With Left Ventricular Dysfunction after MI" Prensented at the AC meeting 95 RT van Domburg, J.W Deckers, P.F.M.M van Bergen, A.J Azar, J.J.C Jonker, M.L Simoons (2001) "Prognostic significance of nonfatal myocardial reinfarction in survivors of a first infarction" Netherlands Heart Joumal Volume 9, (Number 4/5), Pp.116- 122 96 Douglas GE, Ronald EV (1998) "Acute Myocardial Infraction: Thrombolysis, Angioplasty or Stenting" Idian Heart J, 50, 2047-2053 97 Fauci , Kasper Braunwald, et el, (2010) Access Medicine, Harrison’s Principles Of Internal Medicine 18 Edi, 98 Flavio R, William W (2002) "Acute Myocardial Infraction : Reperfusion Treatment" Heart, 50, 298-305 99 Frans VW, Donald SB (2002) "Reperfusion for ST-Segment Elevation Myocardial Infraction" Criculation, 105, 2813-2816 100 French JK, White HD ( 2004) "Clinical implication of the new definition of myocardial infarction" Heart, 90 :99-106 101 Gerald C, Tmmis, Steven B.H Timmis (1998) "The Restoration of Coronary Blood Flow in Acute Myocardial infraction" J Interven Cardiol, 11, S9-S17 102 Gerrit V, Menko-Jan DB, et al Felix Z (1999) "Improvement in Three- Month Angiographic Outcome Suggested After Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infraction (Zwolle Trial) Compared With Successful Thrombolysis" Am J Cardiol, 84, 763-767 103 Goldlist D, Michael Bloom, Daniel Kreichman, Manish Sood, Katherine Zukotynski (2002) "Geriatric Medicin" 104 Gordon , K annel T, BWHjortland, MC Namara PM (1978) "Menopause and coronary heart disease" The Framingham Study, 2, (Ann Intern Med 2005-heart attack), pp 157-161 105 Grace Investigator (2001) "GRACE (Globe registry of actue coronary evenets): a multinational registry of Patients hospitalized with acute coronary syndromes The Grace investigators" Am Heart J 2001, 41, ( 1), Pp190-9 100 106 Gregg WS, Bruce RB, John JG et al (1998) "Prospective , Multicenter Study of the Safety and Feasibility of Primary Stenting in Acute Myocardial Infraction: In-Hospital and 30Day Results of the PAMI Stent Pilot Trial" J Am Coll Cardiol, 31, 23-30 107 Grzybowski M, Clement EA, et al Parsonset L (2003) "Mortality Benefit of Immediate Revascularization of Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infraction in Patients With Contandications to Thrombolytic Therapy: A Propensity Analysis" JAMA, 290, 1891-3 108 Guo X H, Yap YG, Chen LJ (2000) "Correlation of Coronary Angiography with “ Tombstoning” Electrocardiographic Pattern in Patients after Acute Myocardial Infartion" Clin Cardiol, (23), Pp.347-352 109 Harlan WR, Oberman A, Grimm R et al (1977) "Chronic Congestive heart Failure in Coronary Artery disease" Clinical Criteria, Ann Interne Med 86, 133-138 110 Hasdai D, S Behar, L.Wallentin (2002) "A prospective survey of th charactistics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes(Euro Heart Survey ACS)" European Heart Journal, 23, 1190-1201 111 Hasdai D, Behar S, et al Wallentin L (2002) "A prospective survey of the characyeristis, treatment and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediteriant basin: The Euro heart survey of acute coronary syndromes" Eur Heart J 2002, (23), 1190-201 112 Hirish J (1991) "Heparin" N Engl J Med, 324, 1565-1574 113 Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, et al (2000) "The shock investigators.Cardiogenic shock complitating acute myocardial infrction Etiologies management and outcome " J Am Coll Cardiol, 36, 1063- 1070 114 Hollander , Juddd E (2003) "Acute coronary syndromes in emergency department : diagnosis, risk stratification and management" Acute coronary syndromes, pp.157 115 Huberdina L, Koek Jan, W P F Kardaun, Evelien Gevers, Agnes de Bruin, Joannes B Reitsma, Diederick E Grobbee, Michiel L Bots (2007) "Acute myocardial infarction incidence and hospital mortality: routinely collected national data versus linkage of national Registers" 116 J , Mackay, G Mensah (2004) "Atlas of Heart Disease and Stroke Geneva" World Health Organization 117 De Lenos JA, Morrow DA, et al Bentley JH (2001) "The prognosis value of B-type natriuretic peptic in patients with actue coronary syndromes" N Engle J Med 2001, 107, 2786-92 118 Jeffrey S (2004), INTER HEART, Available at: ttp:/www theheart org.Accessed 119 Jugdutt BI (1984) "Intravenous nitroglycerin in acute myocardial infraction: myocardial salvage" Cardiovas Rev Rep, 5, 1145 120 Katharina Meyera, Anja Simmeta, Christoph Junkerb (2007) "Acute myocardial infarction and associated deaths in Switzerland – an approach to estimating incidence" Kardiovaskuläre Medizin 2007, Nr 9, (10), 279-284 121 Latini R, Tognoni G, et al Maggioni AP (2000) "Clinical effects of early angiotensinconverting enzyme inhibitor treatment for AMI are similar in the presence or absence of aspirin" J Am Coll Cardiol, 35, 1801-1807 122 Lee KL, Woodlief L, Topol EJ, et al (1995) "Predictor of 30 days mortality in the era of refusion for acute myocardial infarction result from an enternational trial of 41021 patiens" Circulation ACC/AHA, (91), 1659- 1668 123 Luc M, Martial H, et al Khalife K (2000) "A Comparrison of Synstematic Stenting and Conventional Baloon Angioplasty During Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty For Acute Myocardial Infarction" J Am Coll Cardiol, 35, 1729-36 124 Marcel T, Xavier F, et al Florence D (2000) "Coronary Thrombo-Aspiration" J Interven Cardiol, 13, 197-200 125 Marco J (1995) "Infarcutus du myocarde aigu" LA maladie coronaire, 265-290 126 Margreeth O, Rutger LA, et al Pieter-Jan DK (1998) "Effects of Aspirin on AngiotensinConverting Enzyme Inhibition and Left Ventricular Dilation Obe Year After Acute Myocardial Infraction" Am J Cardiol, 81, 1178-1181 101 127 Marc S.Sabatine MD, David A Morrow (2002), Multimarker Approach to risk Stratification in Non-ST Elevation Acute Coronary Syndromes Sinultaneous Assessmnet of Troponin I, C-Reactive Protein and B-Type Natriuretic Peptide American Heart Association, Circulation is available at htt://www.circulationaha.ogr, 128 Mehta RH, Sadiq I, et al Goldberg RJ (2004) "Effectiveness of Primary Percutaneous Coronary Intervention Compared With That Of Thrombolytic Therapyin Elderly Patients With Acute myocardial Infraction" Am Heart J, 147, 253-9 129 Montalescot G, Barragan P, et al Wittenberg O (2001) "Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronary Stenting for acute myocardial infraction" N Engl J Med, 344, 1895-1903 130 Omland T, et al Peterson A "N – terminal pro B type natriuretic peptic and long – term maortality in acute coronary syndromes" Circulation 2002, 106, 2913-8 131 De Araujo Goncalves P, Ferreira J, Aguiar C et al (2005) "TIMI, PURSUIT-and GRACE risk scores: sustained prongostic value and interaction with revascularization in INSTEACS" Eur Heart J, Published online ahead of print March 11, 2005 132 Pastenak RC, Grundy SM, Levy D, Thompson PD (1996) " Spectrum of risk factors for coronary heart disease" J Am Coll Cardiol, pp 978-990 133 de KAm PJ, Voors AA, et all van de Berg MP (2000) "On behalf of the FAMIS, CAPTIN and CATS investigators-Effects of very early angitensi-converting enzyme inhibition on LV function dilation after MI in patients receving trombolysis" J AM Coll Cardiol, 36, 2047-2053 134 Abhiram Prasad (2008) "Acute Coronary Syndromes" Mayo Clinic Internal Medicine Review, Mayo Foundation for Medical Education and Research, 8th, Pp.92-100 135 Psaty BM, Smith NL, Siskovick DS, et all (1997) "Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as fisrt-line agents" JAMA, 277:793-745 136 Robert AK, Robert BJ (2001) "Consequences of Brief Ischemia: Stunning Precondition,and their Clinical Implication" Circulation 2001, 104, 3158-3167 137 Robert DS, Mark F (1998) "Coronary thrombolysis for treatment of acute myorcardial infraction" Cardilac Intensive Care, 133-160 138 Rogers WJ, Bowlby LJ, et al Chandra NC (1994) "Treatment of myocardial infraction in the United States (1990-1993) Observation from the national registry of myocardial infraction" Circulation, 90, 2103-2144 139 Ross A, Coyne K, et al Hammond M (1999) "Enaxoprin and unfractioned heparin as adjunctive therapy for r-PA in AMI: Results of the Heparin and Reperfusion trials II(HART II) pilot study" J Am Coll Cardiol, 33, 383A 140 Ross A, Coyne K, et al Reiner JS (1999) "A randomized trial comparing primary angiooplasty with a strategy of short-acting trombolysis and immediate planned rescue angioplasty in AMI:The PACT trial" Criculation, 34, 1954-1962 141 Mac Mahon S, Pero R, et al Cutler j (1990) "Blood pressure, strock and coronary heart disease Prolong differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias" Lancet 1990, Part 1, (335), 765-774 142 Severi S, Orsini E, Marraccini P, et al (2002) "The basal electrocardiogram and the exercise stress test in assessing prognosis in patients with unstable angina" Eur Heart J, 9:8441-446 143 Shigeru S, Geogre H, et al Kunikane K (1996) "Primary Stent Implantation Without Coumadin in Acute Myocardial Infraction" J Am Coll Cardiol, 28, 74-81 144 Staessen JA, Gasowski J, Wang jg, et al (2000) "Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly" Lancet, 355:865-872 145 Stenestrand U, et al Wallentin L (2001) "The Swedish Register of Cardiac Intensive Care (RIKS-HIA) Early Statin treatment following AMI and 1-year survival" JAMA, 285, 430436 146 Stone G, Grines C, et al Cox D (2001) "A prospective multicenter , interational randomized trial comparing four reperfusion stratergies in AMI: Principal report of the controlled abciximab an device investigation to lower late angioplasty complication (CADILLAC) trial" J Am Coll Cardiol, 37, 342A 102 147 Subodhh V, Paul WM, et al Richard DW (2002) "Fundamental of Reperfusion Injury for the Clinical Cardiologist" Criculation, 105, 2332-2336 148 Thach Nguyễn, Shigeru S, Graeme S et al (2001) "Management for ST-segment Elevation Myocardial Infractio" Management of Comples Cardiovascular Problems, 25-67 149 Thomas HM, William M, et all Halit S (2001) "Cardiovascular dissease in the United States and Prevention Approaches" The Heart, 1, 3-19 150 Uri R (2000) "Corronary ultrasound trombolysis : state -of- art and clinical perspective" Strategic approaches in coronary intervention, 164-175 151 Vantrimpont P, Rouleau JL, et al Wun CC (1997) "For the SAVE investigators-Additive benefitcial effects of beta-blockers to angiotensin converting anzyme inhibitors in the survival and ventricular enlagrement (SAVE) study" J AM Coll Cardiol, 29, 229-236 152 Weaver D, Simes J, et al Betriu A (1997) "Comparision of primary PTCA versus intravenous thrombolytic therapy for AMI: A quantative review" JAMA, 278, 20932098 153 William JS, James HO (1998) "Primary angioplasty in acut myocardial infraction" Cardiac intensive Care, 161-180 154 et al Wright RS (2000) "2011" 2011-ACCF/AHA Forcused Update of The Guidelines For The Magement of Patients With Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infartion, J Am Coll Cardiol, 57 155 Yusuf S (2001) "The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) trial" Presented at the 50th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology in Orlando, Florida 156 Yusuf S, Woods K Teo K (1993) "Intravenous mangesium in acute myocardial infraction :an effective, safe, simple, and inexpensive intervention" Criculation, 87, 2043 ... giảm tần số tim, giảm sức co bóp tim, làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy tim Thuốc chẹn bêta chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân NMCT cấp bệnh nhân đau ngực ổn định có thiếu máu tim thầm lặng... Bệnh học - Hoại tử tế bào tim Sinh hóa - Các chất đánh dấu hoại tế bào tim phát mẫu máu xét nghiệm ECG - Bằng chứng thiếu máu cục tim (bất thường ST T); Bằng chứng mơ tim có chức điện học (sóng... phổi thường bình thường có ran ẩm suy tim sung huyết Khám tim sờ thấy rối loạn vận động mỏm tim nghe thấy tiếng T4 gặp tiếng T3 có nhồi máu rộng với tổn thương tim lan tỏa Cần phải nhấn mạnh ràng