Bài giảng viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề do đó cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngưng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh. 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH Bệnh chưa rõ nguyên nhân, liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa (nữ giới, trung niên, yếu tố HLA) và rối loạn đáp ứng miễn dịch Vai trò của lympho B (miễn dịch dịch thể), lympho T (miễn dịch qua trung gian tế bào), đại thực bào… với sự tham gia của các tự kháng thể (anti CCP, RF…) và các cytokines (TNFα, IL6, IL1…) 3. CHẨN ĐOÁN a. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR ) 1987 Hiện nay tiêu chuẩn này vẫn đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và Việt nam đối với thể biểu hiện nhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần + Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ + Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân. + Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay. + Viêm khớp đối xứng + Hạt dưới da + Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính + Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương. Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1 4) cần có thời gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thày thuốc. Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 9194% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ dao động từ 4090% và độ đặc hiệu từ 5090%. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACREULAR 2010 American College of Rheumatology European League Against Rhumatism). Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các khớp viêm dưới 06 tuần và thể ít khớp. Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh giá lại chẩn đoán vì nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp khác không phải viêm khớp dạng thấp Đối tượng là các bệnh nhân Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác Biểu hiện

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TS.BS Nguyễn Văn Hùng Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội I Đại cương Viêm khớp dạng thấp bệnh mạn tính ngun nhân chưa rõ, đặc trưng tình trạng tổn thương nhiều phận biểu tình trạng viêm man tính màng hoạt dịch khớp, chủ yếu khớp ngoại vi, đối xứng bên Tình trạng viêm màng hoạt dịch kéo dài dẫn đến tổn thương sụn khớp đầu xương để lại di chứng khớp Phần lớn trường hợp người bệnh có tổn thương nhiều khớp, tiến triển liên tục gây giảm chức vận vận động khớp Tuy nhiên, số trường hợp, tổn thương nhẹ, gặp vài khớp mức độ tiến triển chậm Điều trị viêm khớp dạng cần phối hợp nhiều phương pháp có phối hợp nhiều chuyên khoa kết hợp với việc tư vấn giáo dục người bệnh sức khỏe, nghề nghiệp khả thích nghi, hòa nhập cộng đồng điều kiện sức khỏe người bệnh II Dịch tễ học, nguyên nhân chế bệnh sinh 2.1 Dịch tễ học Bệnh viêm khớp dạng thấp gặp hầu hết chủng tôc, quốc gia vùng địa lý giới Tỷ lệ mắc bệnh chung vào khoảng 0,8% dân số, dao động từ 0,3 - 2,1% tùy quốc gia Ở châu Âu, tỷ lệ bệnh khoảng 0,5 -1% dân số nước châu tỷ lệ 0,17 -0,3% Theo thống kê tiến hành năm 2000 miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ mắc viêm khớp dạng thấp 0,28% Bệnh thường gặp nữ, từ 40 đến 50 tuổi với tỷ lệ nữ/ nam thay đổi từ 2,5 đến 3/1 Có 80 % bệnh nhân nằm độ tuổi từ 35 - 50 Ở lứa tuổi cao, khác biệt tỷ lệ mắc bệnh nam nữ giảm dần Nghiên cứu tình hình bệnh tật khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991 - 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm 21,94% nữ chiếm 92,3%, lứa tuổi thường gặp từ 36 – 65 (72,6%) 2.2 Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây bệnh xác bệnh chưa xác định rõ ràng Một số giả thuyết cho viêm khớp dạng thấp có liên quan đến tình trạng nhiễm tác nhân gây bệnh Mycoplasma, vi rút Epstein-Barr virus (EBV), cytomegalovirus, parvovirus, vi rút rubella Tuy nhiên, việc tác nhân gây bệnh ảnh hưởng đến trình hình thành tiến triển bệnh vấn đề chưa chứng minh cụ thể 2.3 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp trình phức tạp, với tham gia nhiều yếu tố phản ứng miễn dịch trình viêm mạn tính ma chưa hiểu biết đầy đủ Tổn thương xuất sớm nhất, nguyên nhân dẫn đến tổn thương khác bệnh viêm khớp dạng thấp tình trạng viêm khơng đặc hiệu mạn tính màng hoạt dịch khớp.Những tổn thương sớm màng hoạt dịch khớp quan sát thấy bao gồm tổn thương vi mạch tăng sinh tế bào biểu mô phủ Tăng sinh tế bào với thâm nhập tế bào viêm nhân xung quanh mạch máu xuất trước có biểu lâm sàng Khi q trình viêm kéo dài, màng hoạt dịch trở nên phù nề, phát triển vào ổ khớp tạo nên hình lơng pannus Hậu q trình viêm tiến triển tổ chức xơ phát triển thay tổ chức viêm, dẫn đến tình trạng dính biến dạng khớp Có hai thành phần phản ứng miễn dịch: miễn dịch dịch thể, dẫn đến tạo thành phức hợp miễn dịch tế bào, nguyên nhân gây giải phóng cytokin thực phản ứng viêm phá hủy khớp Các tương bào (plasmocytes) màng hoạt dịch viêm khớp dạng thấp tiết mức globulin miễn dịch Một số số yếu tố dạng thấp, đa số thuộc nhóm IgG, số thuộc nhóm IgM mà màng hoạt dịch nơi chế tiết Các globulin miễn dịch màng hoạt dịch tiết tham gia tạo nên phức hợp miễn dịch, phát phương pháp khác nhau, máu dịch khớp; dường dịch khớp nhiều máu Các tế bào lympho T đóng vai quan trọng trình tiến triển bệnh Các tế bào lympho T, sau tiếp xúc với kháng nguyên, tập trung nhiều khớp bị ảnh hưởng giải phóng cytokin Vai trò cytokin tác động lên tế bào khác, có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động cytokin trên, tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất immunoglobulin, từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp gây tổn thương khớp Các cytokin hoạt hoá đại thực bào sản xuất cytokin khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xân lấn vào sụn tạo thành màng máu Các tế bào trên, đến lượt giải phóng loạt enzym collagenase, stromelysin, elastase…gây huỷ hoại sụn khớp, xương Các cytokin tế bào lympho T tiết hoạt hố tế bào nội mơ mao mạch màng hoạt dịch sản xuất phân tử kết dính, thu hút loại tế bào viêm đến khoang khớp Các tế bào viêm đến lượt lại giải phóng cytokin khác…(Hình 1) Hậu trình hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xương sụn, cuối dẫn đến xơ hố, dính biến dạng khớp Yếu tố di truyền đóng vai trò hình thành tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp Một số nghiên cứu yếu tố gia đình cho thấy cha mẹ người mắc bệnh viêm khớp dạng thấp có tỷ lệ bị bệnh cao hai đến ba lần so với tỷ lệ cha mẹ nhóm chứng Tỷ lệ kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 dương tính cao nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp huyết dương tính 5060% so vơi 15-25% nhóm chứng Nhóm kháng nguyên HLA DR1 có tỷ lệ dương tính cao bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Ở Việt nam chưa có nghiên cứu mối liên hệ nhóm kháng nguyên HLA nguy mắc bệnh viêm khớp dạng thấp Môi trường cho có vai trò việc xuất tiến triển viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu chứng minh cụ thể tầm ảnh hưởng mối liên hệ trực tiếp rõ ràng vấn đề III Triệu chứng lâm sàng Phần lớn bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trình khởi phát bênh từ từ, thầm lặng Một số trường hợp giai đoạn khởi phát xuất nhanh với biểu rầm rộ, cấp tính Thơng thường, bệnh diễn biến mạn tính với tổn thương khớp tiến triển liên tục xen kẽ với đợt cấp tính Trong đợt cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt có biểu nội tạng Biểu khớp Vị trí khớp tổn thương thường gặp khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên Ở người Việt Nam, khớp xuất tổn thương sớm khớp cổ tay (50-60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tương đương 10-15% Các khớp vai, khớp khuỷu gặp giai đoạn khởi phát (2,4%) Giai đoạn tồn phát, vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80-100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp đốt ngón gần (70-75%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,4-60%) Đơi có tổn thương khớp háng Khớp viêm thường đối xứng hai bên Ở cột sống, gặp tổn thương cột sống cổ, gây hủy xương, dẫn đến di chứng thần kinh (biểu giai đoạn muộn gặp) Tính chất khớp tổn thương: Trong đợt tiến trển, khớp sưng đau, nóng, đỏ Đau kiểu viêm Các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng Trong đợt tiến trển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thường kéo dài Thời gian ngắn dài tuỳ theo mức độ viêm Kháng nguyên MHC lớp II TCD4 Cytokin Tế bào LymphoB hoạt hoá Đại thực bào hoạt hoá Yếu tố dạng thấp Lắng đọng PHMD Tổn thương khớp Cytokin Tế bào MHD Nguyên bào xơ Tế bào sụn Giải phóng enzym tế bào nội mơ Phân tử kết dính Tập trung tế bào viêm Tăng sinh Hình thành màng máu Huỷ xương, sụn Xơ hố, dính khớp Hình Sơ đồ tóm tắt chế bệnh sinh bệnh viêm khớp dạng thấp Nếu không điều trị, bệnh nhân có nhiều đợt tiến triển liên tiếp, sau thời gian diễn biến mạn tính, khớp nhanh chóng bị tổn thương để lại di chứng, biến dạng khớp bàn tay gió thổi (lệch trụ), cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, biến dạng kiểu lỗ khuyết (ngón tay người thợ thùa khuyết), ngón gần hình thoi, khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón tay 4, 5), gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú (Hình đến 8) Các khớp bị huỷ hoại khiến bệnh nhân nhanh chóng trở thành tàn phế Giai đoạn muộn, thường có tổn thương khớp vai, háng Có thể tổn thương cột sống cổ, gây biến chứng thần kinh (có thể liệt tứ chi) Hình Các vị trí khớp tổn thương viêm khớp dạng thấp Hình Viêm khớp ngón gần Hình Biến dạng bệnh viêm khớp dạn thấp: Cổ tay hình lưng lạc đà Bàn tay gió thổi Hình Ngón tay biến dạng hình cổ ngỗng Hình Biến dạng hình ngón tay người thợ thùa khuyết (thợ làm khuy) Hình Biến dạng gan chân tròn Hình Biến dạng ngón chân hình vuốt thú Biểu toàn thân khớp Hạt da (Hạt thấp -Rheumatoid nodules) Có thể có nhiều hạt Vị trí xuất hạt thường xương trụ gần khuỷu, xương chày gần khớp gối quanh khớp nhỏ bàn tay Có số trường hợp hạt thấp xuất số vị trí tim, phổi, củng mạc mắt Tính chất hạt: chắc, khơng di động, khơng đau, khơng vỡ (Hình 9) Về mơ bệnh học: trung tâm hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh xâm nhập tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ) Các bệnh nhân Việt Nam gặp hạt (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt da) Viêm mao mạch Biểu dạng hồng ban gan chân tay, tổn thương hoại tử tiểu động mạch quanh móng, đầu chi; oặc tắc mạch lớn thực gây hoạt thư Triệu chứng báo hiệu tiên lượng nặng Hình Hạt da Gân, cơ, dây chằng bao khớp Các cạnh khớp teo giảm vận động Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), có đứt gân Các dây chằng có thê co kéo lỏng lẻo Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén xuống cẳng chân Biểu nội tạng Các biểu nội tạng (phổi, viêm màng phổi, tim, van tim, màng tim ) gặp, thường xuất đợt tiến triển bệnh Viêm màng tim: Chiếm tỷ lệ cao số tổn thương tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, thường gặp đợt tiến triển bệnh khớp Viêm màng tim chiếm khoảng 30-50% số bệnh nhân Viêm màng tim thường xuất bệnh nhân nam, có biểu hủy khớp nặng nề có hạt da; tương tự trường hợp có biểu ngồi khớp khác Tiên lượng trường hợp thường không tốt Bệnh tim: Bệnh tim kết hợp với viêm khớp dạng thấp thường không rõ nguyên nhân Các tổn thương tim không bệnh lý gây tổn thương tim khác thiếu máu tim, tăng huyết áp, bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý van tim tổn thương màng tim Các tổn thương phát lâm sàng phương pháp thăm dò cận lâm sàng siêu âm tim, cộng hưởng từ Các biểu tổn thương tim thường gặp trường hợp có tình trạng viêm nặng tốc độ máu lắng, CRP tăng cao, có biểu viêm mạch, tổn thương phổi dẫn đến tử vong Rối loạn nhịp tim: nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Triệu chứng thứ phát hạt dạng thấp, nhiễm bột tim bệnh tim xung huyết Ngoài ra, rối loạn nhịp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cường hoạt động hệ giao cảm Bệnh van tim: Đa số bệnh van tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp hở van hai lá, tỷ lệ khoảng 30-80% báo cáo; sau hở van động mạch chủ (khoảng 9-33%) Tỷ lệ hở van hai bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cao dân chúng thường kết hợp với hạt dạng thấp Các triệu chứng khác Hội chứng thiếu máu: Bệnh nhân thường có thiếu máu Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp: có đặc điểm thiếu máu q trình viêm mạn tính; thiếu máu xuất huyết đường tiêu hóa gây nên thuốc corticoid thuốc chống viêm không strerroid; suy tủy xương (gây nên thuốc nhóm DMARD’s methotrexat Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật biểu bốc hỏa, thay đổi tính tình thường gặp Các biểu gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân tổn thương dây chằng, hủy khớp bệnh viêm khớp dạng thấp; viêm mống mắt, nhiễm bột thận gặp VI Triệu chứng cận lâm sàng: xét nghiệm X quang Hội chứng viêm sinh học Trong bệnh thấp khớp học nói chung viêm khớp dạng thấp nói riêng, có hội chứng viêm sinh học, xuất protein trình viêm Hội chứng viêm sinh học, biểu thông số sau: - Tốc độ máu lắng: tăng đợt tiến triển, mức độ thay đổi tốc độ máu lắng phụ thuộc tình trạng viêm khớp - Tăng protein viêm: fibrinogen, fibrin, protein C phản ứng (CRP ), γglobulin - Hội chứng thiếu máu: thiếu máu thường gặp q trình viêm mạn tính Giai đoạn đầu biểu tình trạng thiếu máu hồng cầu bình thường Giai đoạn muộn biểu tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Thường kèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin, tình trạng thiếu máu không đáp ứng với điều trị sắt song cải thiện điều trị viêm khớp Lưu ý viêm khớp dạng thấp có thiếu máu bệnh nhân sử dụng thuốc chống viêm (xuất huyết tiêu hóa thuốc chống viêm khơng steroid corticoid) thuốc nhóm DMARD’s methotrexat (gây suy tủy xương) Các xét nghiệm miễn dịch Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): Waaler (1940) Rose (1947) phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu, phản ứng tìm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) mang tên hai tác giả này: phản ứng WaalerRose và/hoặc latex Phản ứng coi dương tính tỉ giá từ 1/32 trở lên Yếu tố dạng thấp RF thường IgM, định lượng phương pháp đo độ đục, với nồng độ 14 IU/ml coi dương tính Kháng thể Anti-CCP (anti cyclic citrullinated peptide antibodies) có huyết bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Đây kháng thể xuất sớm, chí trước có viêm khớp, có giá trị tiên lượng viêm khớp dạng thấp có huỷ hoại khớp Khi có mặt đồng thời RF Anti-CCP độ đặc hiệu viêm khớp dạng thấp cao Các nghiên cứu cho thấy so với RF anti-CCP có độ nhạy cao giai đoạn sớm bệnh viêm khớp dạng thấp; có độ đặc hiệu cao hơp (giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác có biểu viêm khớp); có giá trị tiên lượng biểu thành viêm khớp dạng thấp thực sở viêm khớp không xác định nguyên nhân tốt Những trường hợp viêm khớp dạng thấp có anti-CCP dương tính có khả tổn thương phá huỷ khớp nặng hơn, nhanh trường hợp có antiCCP âm tính Chẩn đốn hình ảnh Nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh áp dụng để đánh giá tổn thương khớp bệnh viêm khớp dạng thấp X quang quy ước, siêu âm, cộng hưởng từ Các tổn thương thường gặp bao gồm: Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: tình trạng hậu viêm bao hoạt dịch cấp Lúc đầu mạch máu xung huyết, phù bao hoạt dịch, lắng đọng fibrin, tập trung bạch cầu lympho tương bào Về sau xuất dầy bao hoạt dịch tràn dịch khớp Dạng hình thoi phổ biến khớp liên đốt gần ngón tay Tuy nhiên tổn thương khơng đặc hiệu Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp: gây vận động xung huyết vùng xương, có vai trò cytokin viêm Hiện tượng xảy phần xương nằm gần khớp Biểu chất khống đầu xương bè xương thơ, vỏ xương trở nên mỏng xương tăng thấu quang Bệnh tiến triển lâu ngày tình trạng chất khống phần nặng, ảnh hưởng đến tồn xương (giai đoạn sau có tham gia thuốc điều trị, ví dụ corticoid) Tổn thương bào mòn xương (erosion): tổn thương dạng khuyết xảy bờ rìa khớp, bề mặt khớp, tổn thương dạng giả nang (hình hốc xương) Hình ảnh bào mòn bờ rìa khớp loại dễ phát nhất, nhiên phụ thuộc vào cấu trúc giải phẫu xương diện khớp Bào mòn xương tạo màng hoạt dịch tăng sinh phì đại phát triển ăn sâu vào đầu xương phần sụn khớp gây nên Tổn thương bào mòn xương coi tổn thương đặc hiệu bệnh viêm khớp dạng thấp, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR Tổn thương phát cộng hưởng từ, X quang siêu âm Hẹp khe khớp : tình trạng khoảng cách đầu xương tạo nên diện khớp bị hẹp lại Đây triệu chứng phổ biến, gây nên phá huỷ sụn khớp Hẹp khe khớp viêm khớp dạng thấp có dấu hiệu đặc trưng khe khớp hẹp đồng đều, mép vỏ xương sụn nguyên vẹn, điều giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn Sau thời gian tiến triển kéo dài tình trạng huỷ hoại đầu xương, sụn khớp ngày nặng nề, tổ chức xơ phát triển thay tổ chức viêm dẫn đến dính biến dạng khớp Trên Xquang biểu tổn thương huỷ đầu xương, khe khớp hẹp nham nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp Phân loại giai đoạn theo Steinbroker dựa trêm mức độ tổn thương Xquang, gồm giai đoạn sau: - Giai đoạn I: Xquang chưa có thay đổi, có hình ảnh chất khống đầu xương - Giai đoạn II: Có hình bào mòn xương, hình hốc xương, hẹp nhẹ khe khớp - Giai đoạn III: Khe khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp phần - Giai đoạn IV: Dính khớp biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp Phương pháp X quang phát tổn thương xương, đặc biệt hình ảnh bào mòn, giai đoạn muộn bệnh, không phát tổn thương viêm màng hoạt dịch Siêu âm cộng hưởng từ phát hai loại tổn thương giai đoạn sớm bệnh Tổn thương xương thường gặp khối xương cổ tay bàn tay (khối xương cá cổ tay, xương bàn tay) (Hình 10 - hình 14) Hình 10 Hình ảnh X quang quy ước khớp tổn thương A Khớp bàn ngón tay bình thường B Hẹp khe khớp C Hình bào mòn, hẹp khe khớp Hình 11 Hình ảnh X quang quy ước: hình bào mòn xương bàn ngón tay (mũi tên) Hình 12 Hình ảnh X quang quy ước: hình ảnh tổn thương khớp giai đoạn muộn Cộng hưởng từ khớp tổn thương: Từ năm 1996, Ostergaard McQueen tiến hành chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp để đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch Tiếp nhiều tác giả khẳng định vai trò cộng hưởng từ khớp bàn cổ tay chẩn đốn sớm bệnh Ngồi hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ phát đượng tượng phù xương tượng viêm màng hoạt dịch gây xung huyết vùng xương xâm nhập dịch rỉ viêm 10 Hình 13 Cộng hưởng từ: Hình bào mòn khối xương cổ tay Hình 14 Cộng hưởng từ: Phù tủy xương thuyền Siêu âm khớp tổn thương: Siêu âm phát dễ dàng tình trạng viêm màng hoạt dịch, đặc biệt đợt tiến triển Siêu âm phát tổn thương viêm màng hoạt dịch từ giai đoạn sớm bệnh viêm khớp dạng thấp, ngồi siêu âm phát hình ảnh bào mòn xương Hình ảnh bảo mòn xương: phát sớm nhạy qua thăm dò cận lâm sàng theo thứ tự cộng hưởng từ, X quang siêu âm Hình ảnh bào mòn xương gặp nhiều vị trí đầu xương quay (khoảng 60-70); xương cả, xương trụ (khoảng 30- 45 %) xương thuyền (20- 50 % ) Hầu khơng gặp bào mòn xương xương đậu Khi giai đoạn sớm (thời gian mắc bệnh 12 tháng, tỉ lệ phát tổn thương bào mòn xương siêu âm X quang khơng có khác biệt (p > 0,05) Ở giai đoạn muộn X quang có khả phát bào mòn cao siêu âm Hình 15 Siêu âm khớp cổ tay: hình ảnh viêm màng hoạt dịch khớp quay- trụ xa Hình 16 Siêu âm khớp cổ tay: hình ảnh viêm màng hoạt dịch khớp quay- cổ tay 11 V Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp 4.1 Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp Năm 1958 Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology- ACR) đề tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp (ACR 1958) gồm 11 yếu tố dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh học màng hoạt dịch huyết Đến năm 1987, hội thống cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán gồm yếu tố (ACR 1987) mà ứng dụng rộng rãi phạm vi toàn giới Tiêu chuẩn ACR – 1987 sau: Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài Viêm số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên) Trong có khớp thuộc vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay Có tính chất đối xứng Hạt da Yếu tố dạng thấp huyết (Kĩ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính X quang điển hình khối xương cổ tay (hình bào mòn, chất khống đầu xương) Thời gian diễn biến bệnh phải tuần Chẩn đốn xác định có số yếu tố 4.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm khớp sau nhiễm virut Thường biểu hội chứng nhiễm virut cấp, thường biểu viêm nhiều khớp, diễn biến nhanh, khỏi sau 2-4 tuần Viêm khớp phản ứng Thường xuất sau nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục Biểu viêm thường gặp vài khớp, khơng đối xứng, thường chi kèm theo biểu viêm kết mạc mắt, loét miệng Thấp khớp cấp Gặp người trẻ tuổi, nói chung khơng gặp sau 26 tuổi Tỷ lệ nam, nữ Triệu chứng sưng đau khớp nhỡ, viêm cấp tính, kiểu di chuyển Bệnh nhân thường có tiền sử nhiễm liên cầu khuẩn: sốt, đau họng trước khoảng tuần, xét nghiệm ASLO dương tính Thường kèm theo viêm tim: nhịp tim nhanh, có tiếng thổi (tổn thương van tim), có tổn thương tim màng ngồi tim Các triệu chứng đáp ứng tốt với thuốc (corticoid thuốc chống viêm khơng steroid) Chẩn đốn xác định theo tiêu chuẩn Jones- cải tiến năm 1992 Lupus ban đỏ hệ thống Bệnh thường gặp nữ, trẻ tuổi Triệu chứng đau khớp đau chính, vị trí 12 tương tự bệnh viêm khớp dạng thấp (các khớp nhỏ, nhỡ bàn tay) Viêm khớp bệnh lupus ban đỏ hệ thống thường khơng có hình bào mòn X quang Triệu chứng ban cánh bướm, nhạy cảm với ánh nắng; tổn thương thận; sốt kéo dài, rụng tóc, kinh giúp định hướng chẩn đốn Chẩn đốn theo tiêu chuẩn ACR 1982 Xơ cứng bì toàn thể Đa số bệnh nhân nữ, tuổi trung niên Các triệu chứng đau khớp, viêm khớp biểu khớp nhỏ nhỡ bàn tay tương tự bệnh viêm khớp dạng thấp Hội chứng Raynaud thường gặp Tổn thương da đặc hiệu: da dày, cứng, rối loạn sắc tố Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR với bệnh xơ cứng bì Thối hố khớp Bệnh thường gặp nữ, trung niên Các vị trí thường gặp khớp gối, khớp nhỏ bàn tay Các khớp nhỏ bàn tay, đặc biệt khớp ngón xa thường gặp; tổn thương khớp ngón gần Có thể xuất hạt Heberden (ở ngón xa) Bouchat (ở ngón gần) Ngồi ra, thường tổn thương khớp chi dưới, đặc biệt khớp gối Bệnh nhân đau kiểu học, có dấu hiệu phá rỉ khớp, tức dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng, thường không 15 phút (tiêu chuẩn 30 phút) Khớp thường không dấu hiệu viêm triệu chứng viêm trầm trọng Xét nghiệm máu dịch khớp: khơng có hội chứng viêm sinh học, RF thường âm tính Gút mạn tính Cần phân biệt bệnh nhân nam giới, trung niên Biểu khớp: sưng đau khớp nhỏ nhỡ bàn chân, bàn tay, cổ chân, khuỷu, gối đối xứng hai bên Khai thác tiền sử thường có đợt sưng đau cấp tính ngón chân khớp chi với tính đặc biệt gút cấp giai đoạn thường có hạt tophi Có thể tìm thấy tinh thể urat hạt tophi dịch khớp acid uric máu thường tăng (trên 420 µmol/l), kèm rối loạn chuyển hoá đường và/hoặc lipid máu Chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán gút Bennett Wood 1968 Hội chứng Pièrrer Marie Thường gặp nam giới, trung niên, có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào; ho khạc kéo dài ho máu Triệu chứng khớp sưng đau khớp nhỏ nhỡ bàn tay, chân, đối xứng hai bên Bệnh nhân đau dọc xương chày hai bên Ngón tay dùi trống mặt kính đồng hồ triệu chứng gợi ý Chụp phim X quang quy ước (hoặc cắt lớp vi tính) phát u phế quản phổi, u trung thất Nếu cắt bỏ u khớp hết sưng đau móng tay, ngón tay trở lại bình thường 4.3 Chẩn đốn giai đoạn bệnh viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển bệnh Trước kia, bệnh viêm khớp dạng thấp xác định giai đoạn theo Steinbroker Tác giả dựa vào chức vận động tổn thương Xquang, gồm giai đoạn sau: - Giai đoạn 1: Tổn thương khu trú màng hoạt dịch, sưng đau phần 13 mềm, Xquang chưa có thay đổi, bệnh nhân vận động gần bình thường - Giai đoạn 2: Tổn thương ảnh hưởng phần đến đầu xương, sụn khớp Trên X quang có hình bào mòn, khe khớp hẹp Khả vận động bị hạn chế ít, tay nắm được, lại nạng - Giai đoạn 3: Tổn thương nhiều đầu xương, sụn khớp, dính khớp phần Khả vận động ít, bệnh nhân tự phục vụ sinh hoạt, không lại - Giai đoạn 4: Dính khớp biến dạng trầm trọng, hết chức vận động, tàn phế hoàn toàn Hiện nay, giai đoạn Steinbroker sử dụng tình trạng giai đoạn cách xa, định thuốc điều trị cần tiêu chí rõ ràng, cụ thể Thay vào đó, khái niệm đợt tiến triển quan trọng bệnh viêm khớp dạng thấp Mục tiêu điều trị tránh đợt tiến triển xuất cần điều trị tích cực bệnh nhân có đợt tiến triển Các tiêu chuẩn chẩn đốn đợt tiến triển bệnh Có nhiều yếu tố để đánh giá mức độ tiến triển bệnh sau: - Xác định mức độ đau theo VAS (thang điểm VAS - Visual Analog Scale) Thang điểm VAS thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan bệnh nhân thời điểm nghiên cứu Bệnh nhân nhìn vào thước có biểu diễn mức độ đau vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận thời điểm đánh giá Phần mặt sau thước chia thành 10 vạch vạch cách 10 mm, thầy thuốc xác định điểm tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa mặt trước thước (Hình 17) Cấu tạo thước đo VAS sau: Mặt sau thước dài 100 mm, chia thành 10 vạch vạch cách 10 mm Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo mức độ đau: Từ 10 đến 40 (mm) : đau nhẹ Từ 50 đến 60 ( mm): đau vừa Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng - Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian dài mức độ hoạt động bệnh nặng Một số tác giả cho thời gian cứng khớp buổi sáng đợt tiến triển bệnh 45 phút - Số khớp sưng, số khớp đau: nhiều khớp sưng đau mức độ hoạt động bệnh nặng Trong đợt tiến triển bệnh có khớp sưng theo tiêu chuẩn EULAR - Chỉ số Ritchie: số đánh sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay ấn lên diện khớp bệnh nhân với áp lực vừa phải Tổng cộng có 26 vị trí khớp, vị trí khớp tính điểm sau: 14 điểm - khơng đau điểm - Đau ít, bệnh nhân nói thao tác gây đau điểm - Đau vừa, bệnh nhân kêu đau nhăn mặt điểm - Đau nhiều, bệnh nhân rút chi lại Kết quả: đau tối đa 78 điểm, hồn tồn khơng đau điểm, đợt tiến triển bệnh từ điểm trở lên A B Hình 17 Thước đánh giá theo thang điểm VAS A: Mặt trước thước B: Mặt sau thước Đánh giá mức độ đau tương ứng với vị trí mà bệnh nhân xác định mặt trước thước - Tình trạng viêm xét nghiệm: tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP) tăng cao đợt tiến triển Trên sở thơng số trên, có hai loại tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển thường sử dụng nhiều lâm sàng Đó tiêu chuẩn theo EULAR theo DAS Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp theo EULAR Có khớp sưng số tiêu chí sau: Chỉ số Ritchie từ điểm trở lên Cứng khớp buổi sáng 45 phút Tốc độ máu lắng đầu 28 mm - Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28( DAS: Disease activity score) Chỉ số DAS đánh giá mức độ hoạt động bệnh biết đến từ năm 1983 thử nghiệm lâm sàng Van Riel áp dụng phổ biến từ năm 90 Đây cơng thức tốn học đánh giá dựa biến số: số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng đầu, điểm VAS, số Ritchie Cơng thức tính sau: 15 DAS 28 = [0,56 (Số khớp đau)+ 0,28 DAS 28 < 2,9 (Số khớp sưng) + 0,70 ln(1 giờ)]1,08 + 0,16 Bệnh không hoạt động 2,9 ≤ DAS 28 ≤ 3,2 Hoạt động bệnh mức độ nhẹ 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1 Hoạt động bệnh mức độ trung bình DAS 28 > 5,1 Bệnh hoạt động mạnh Ngoài DAS 28 sử dụng tốc độ máu lắng, gần nhiều tác giả sử dụng DAS 28 CRP, thay thơng số tốc độ máu lắng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh VI Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Mục đích điều trị: việc sử dụng phương pháp điều trị viêm khớp dạng thấp nhăm đạt mục tiêu giảm tối đa cảm giác đau, không chế trình viêm, bảo vệ cấu trúc khớp, trì chức vận động khớp kiểm sốt tốt biểu hệ thống bệnh Nguyên tắc điều trị thuốc: - Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's từ giai đoạn đầu bệnh) Các thuốc điều trị phải trì nhiều năm, chí phải dùng thuốc suốt đời nguyên tắc số nhóm thuốc liều thuốc tối thiểu có hiệu Riêng corticoid thường sử dụng đợt tiến triển - Các thuốc điều trị triệu chứng giảm liều ngừng hẳn theo thứ tự: corticoid, thuốc chống viêm khơng steroid, giảm đau - Phác đồ thường dùng, có hiệu quả, tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền nước ta methotrexat phối hợp với Chloroquin năm đầu sau Methotrexat đơn độc Lập kế hoạch điều trị Nhằm lập kế hoạch điều trị, cần thiết xác định thông số sau: - Xác định giai đoạn bệnh tiến triển ổn định - Xác định tình trạng tinh thần bệnh nhân, đợt tiến triển bệnh - Đánh giá chức vận động bệnh nhân vận động chủ động, thụ động - Lượng hóa quan bị tổn thương - Lượng hoá thuốc dùng - Đánh giá tai biến thuốc, đặc biệt sử dụng không dẫn Bao gồm thông số sau: + Các tai biến dùng corticoid kéo dài: tổn thương dày tá tràng với tai biến, tăng đường máu, loãng xương, tăng huyết áp, hội chứng Cushing corticoid, lao bội nhiễm khác + Các tai biến thuốc chống viêm không steroid: tổn thương dày - tá tràng, 16 thận + Các tai biến thuốc điều trị bản: suy tuỷ, suy gan, suy thận, lao bội nhiễm khác 5.1 Các thuốc điều trị toàn thân Thuốc chống viêm Lựa chọn hai loại thuốc chống viêm Glucocorticoid thuốc chống viêm không steroid Glucocorticoid Chỉ định dùng corticoid: Chờ thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm DMARD's có hiệu quả; có đợt tiến triển bệnh nhân phụ thuộc corticoid Nguyên tắc: dùng liều công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp tránh phụ thuộc thuốc Đến đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thể thuốc chống viêm không steroid Liều dùng: Đợt tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng tràn dịch màng tim, màng phổi, sốt, viêm nhiều khớp…): Thường dùng mini bolus: Truyền tĩnh mạch 80125mg methyl-prednisolon pha 250 ml dung dịch sinh lý 3-5 ngày liên tiếp Sau liều này, trì tiếp tục đường uống với liều 1,5-2 mg/kg/24 h tính theo prenisolon Đợt tiến triển trung bình: Thường bắt đầu liều 1-1,5 mg/kg/ngày Giảm dần 10% liều dùng tuần tuỳ theo triệu chứng lâm sàng xét nghiệm Khi liều cao, thường chia uống 2/3 liều vào buổi sáng 1/3 liều uống vào buổi chiều Khi liều từ 40 mg/ngày trở xuống, uống lần vào lúc 08g, sau ăn Thường sau 1-2 tháng, thay corticoid thuốc chống không steroid Trường hợp phụ thuộc corticoid: trì 5-7,5mg/24h, uống lần vào lúc 08g, sau ăn Thuốc chống viêm không steroid Chỉ định thuốc chống viêm không steroid: Giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải Chỉ định từ đầu sau dùng corticoid Có thể dùng kéo dài nhiều năm triệu chứng viêm Lưu ý chống định thuốc Có thể định thuốc sau: Diclofenac (Voltaren): 100 mg/ngày; Piroxicam (Felden, Brexin): 20 mg/ngày; Meloxicam (Mobic): 7,5 mg/ngày; Celecoxib (Cebebrex ): 200-400 mg/ngày Liều dựa nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu Các thuốc giảm đau Sử dụng kết hợp thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang Tổ chức y tế giới (WHO) Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường dùng thuốc giảm đau bậc Đây nhóm thuốc thường định kết hợp, thuốc có hiệu tốt, 17 tác dụng phụ Có thể định thuốc sau: - Paracetamol : 2-3 gam/ngày - Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein) : 4-6 viên/ngày - Paracetamol kết hợp với dextropropoxyphene (Di- antalvic): 4-6 viên/ ngày - Floctafenine (Idarac) 2-6 viên/ngày (viên nén 200 mg/viên): định trường hợp tổn thương tế bào gan, suy gan Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's Thuốc chống sốt rét tổng hợp Biệt dược: Hydroxychloroquine (Plaquenil viên nén 200 mg) Quinacrine Hydrochlorid (Atabrine viên nén 100 mg) Liều dùng: 200-600 mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngày Chống định: bệnh nhân có thai- thuốc gây thiếu hụt bẩm sinh hở hàm ếch, tổn thương thần kinh thính giác thiếu hụt cột sau Tuy nhiên, nghiên cứu 133 bệnh nhân lupus có tổn thương da có thai điều trị hydroxychloroquin năm 2005 cho thấy thuốc không gây u quái không gây độc người mẹ, cho bú Ngoài ra, chống định với người có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) có tổn thương gan Tác dụng phụ: Chán ăn, nôn, đau thượng vị; xạm da khô da; viêm tổ chức lưới võng mạc không hồi phục, gây mù Tuy nhiên với liều thấp tỷ lệ tai biến cuối không đáng kể, song cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt tháng không dùng năm Methotrexat (Rheumatrex) Cơ chế: Do methotrexat có cấu trúc tương tự acid folic, chế thuốc tranh chấp với vị trí hoạt động acid folic trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA Ngồi ra, methotrexat có tính chất chống viêm ức chế miễn dịch Chỉ định: Hiện thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm DMARD's hàng đầu định viêm khớp dạng thấp thấp khớp vẩy nến Chống định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính Tác dụng phụ: thường gặp loét miệng, nơn, buồn nơn Có thể gặp độc tế bào gan tuỷ Liều: trung bình 10 - 20 mg tuần (5-20 mg/tuần) tiêm bắp uống Thường khởi đầu liều 10 mg/ tuần Chế phẩm: 2,5 mg/viên, ống tiêm bắp 10 mg 15 mg Cách dùng: Thường khởi đầu đường uống với liều 10 mg/tuần Nên uống lần liều vào ngày cố định tuần Trường hợp hiệu dung nạp, dùng đường tiêm bắp tiêm da, tuần tiêm mũi 18 vào ngày cố định tuần Liều methotrexat tăng giảm tuỳ hiệu đạt Dùng kéo dài có hiệu dụng nạp tốt Hiệu thường đạt sau 1-2 tháng, thường trì liều chọn 1- tháng chỉnh liều Khi triệu chứng thuyên giảm, giảm liều thuốc kết hợp: giảm liều corticoid, thay chống viêm không steroid, thuốc giảm đau giảm cuối Thuốc thường trì nhiều năm, chí suốt đời Tuy nhiên, sau giai đoạn ổn định kéo dài, thường xuất tình trạng “kháng” methotrexat Nếu khơng có hiệu nên kết hợp đổi thuốc khác nhóm Thuốc kết hợp: thường kết hợp methotrexat với thuốc chống sốt rét tổng hợp nhằm tăng hiệu giảm tác dụng không mong muốn methotrexat gan Cần bổ xung acid folic (liều tương đuơng với liều methotrexat) nhằm giảm thiểu tác dụng phụ máu Các xét nghiệm cần tiến hành trước cho thuốc kiểm tra thời gian dùng thuốc: - Tế bào máu ngoại vi: ngừng thuốc số lượng bạch cầu 2.000/mm3 - Enzym gan, chức gan (Tỷ lệ prothrombin albumin huyết thanh) - Chức thận (ít creatinin huyết thanh) - Chức hơ hấp: bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính khơng định thuốc Nên đo chức hô hấp trước định methotrexat để khẳng định phổi bình thường Cần chụp lại phổi có triệu chứng hô hấp -Nếu bệnh nhân phụ nữ tuổi sinh đẻ, nam giới có vợ muốn sinh đẻ phải có biện pháp tránh thai hữu hiệu Ngừng thuốc trước tháng phép thụ thai - Sulfasalazine (Salazopyrine) Thành phần : kết hợp 5-aminosalysilic sulfapyridin Chỉ định: methotrexat thuốc lựa chọn hàng đầu, có hiệu ưu việt, nên dùng thuốc có chống định methotrexat dùng kết hợp với methotrexat Chế phẩm: viên nén, 0,5 gam Liều cách dùng: liều 2-3 gam/ngày Ba ngày đầu ngày viên, ba ngày tiếp ngày viên, chia lần Nếu khơng thấy tác dụng phụ, trì ngày viện, chia lần Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, chán ăn, đau thượng vị ban da, bọng nước, loét miệng, proteinniệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus Cyclosporin A (Neoral Sandimmume) Cơ chế: ức chế vận chuyển DNA phòng ngừa tích tụ mRNA có vai trò tạo 19 số cytokin Thuốc ức chế pha ban đầu hoạt hoá tế bào T đại thực bào, làm giảm tổng hợp interleukin- Thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch song khơng có độc tính tuỷ xương Chỉ định: Viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat Cách dùng: Dùng đơn độc kết hợp với methotrexat Liều: Bắt đầu liều 2,5 mg/kg/ngày, chia lần, cách 12 Sau 4-8 tuần, khơng có hiệu quả, tăng 0,5-1 mg/kg/ngày 1-2 tháng; đạt mg/kg/ngày Cần thận trọng với liều mg/kg/ngày Liều an toàn 2-3 mg/kg/ngày Giảm liều chức nặng thận suy giảm Chống định bệnh nhân có tiền sử bệnh thận trước (độ thải creatin 80 ml/phút) Biệt dược: Neoral viên 25 100 mg; Sandimmume ống 100 mg Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokines) Là tác nhân gây chẹn tương tác với chức cytokines hoạt động chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp Đã sử dụng Mỹ, Pháp số nước khác, chưa có nước ta Trong số này, điển hình thuốc kháng TNF Chỉ định trường hợp viêm khớp dạng thấp nặng, kháng với điều trị thông thường khác; thường kết hợp với Methotrexat Tác dụng không mong muốn đáng ngại thuốc lao nhiễm khuẩn hội Các thuốc kháng TNF bao gồm chế phẩm sau: - Entanercept-Enbreil): ống 25 mg Liều 25 mg lần tuần 50 mg tuần Tiêm da - Infliximab - Remicade: ống 100 mg Liều mg/kg/ lần Truyền tĩnh mạch chậm (ít giờ) vào tuần 0, 6; sau nhắc lại tuần 5.2 Điều trị chỗ Do có thuốc điều trị toàn thân tốt, điều trị chỗ ngày sử dụng Các phương pháp cắt bỏ màng hoạt dịch cách dùng hoá chất (tiêm acid osmic nội khớp) phương pháp ngoại khoa (cắt nội soi mổ mở) sử dụng, đặc biệt từ có thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's Có thể tiêm chế phẩm có cortison nội khớp khớp có tình trạng viêm kéo dài điều trị toàn thân 5.3 Các phương pháp khác Phục hồi chức Có nhiều tập để giảm cứng đau khớp, chống dính khớp Ngồi cần tránh vận động mức khớp tổn thương, tránh động tác gây làm đau khớp tăng lên 20 Người bệnh cần sử dụng loại quần áo mềm dễ mặc, quần áo cài khố; sử dụng loại nước uống đóng hộp dễ mở, cốc nhẹ, dụng cụ mở hộp dễ sử dụng; dùng thìa có cán dài to ; giày dép quai dán nhằm tạo điều kiện khuyến khích người bệnh vận động tự phục vụ Cần cho người bệnh có đủ thời gian để thực thao tác cách bình tĩnh Chăm sóc khớp cánh tay, bàn tay: hướng dẫn bệnh nhân nâng vật cần nâng tay Nếu bệnh nhân đau nhiều, băng nẹp cổ bàn tay Với khớp háng và/hoặc gối, nên khuyên bệnh nhân nằm tư xấp giường cứng; nằm thẳng, đứng dạo, tránh đứng ngồi lâu; nên dùng can chống hỗ trợ bên khớp đau Y học cổ truyền nước suối khoáng Trong đợt tiến triển, thuống chống viêm mạnh cần thiết Song giai đoạn bệnh thuyên giảm, nước suối khống nóng gia tăng tác dụng phục hồi chức khớp Châm cứu số thuốc nam (trinh nữ hoàng cung, độc hoạt Lai châu thuốc điều chế thành viên nén Hyđan, Vifotin ) có tác dụng chống viêm khớp làm thuyên giảm triệu chứng viêm, giảm liều thuốc chống viêm, làm giảm tác dụng phụ thuốc nhóm Điều trị ngoại khoa Chỉnh hình, thay khớp nhân tạo Hiện nước ta chủ yếu thay khớp háng, gối Gần phẫu thuật chỉnh hình gân, cơ, khớp nhỏ bàn tay bắt đầu triển khai Các thuốc có có mặt Việt nam Phương pháp ghép tế bào nguồn nghiên cứu nước tiên tiến, có nhiều hứa hẹn điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống với bệnh viêm khớp dạng thấp Gần đây, Các nghiên cứu thuốc ức chế tế bào B T Mycophenolat mofetil (CellCept) thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion) Rituximab (MabThera, Rituxan ) nghiên cứu nước tiên tiến, có nhiều hứa hẹn điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống với bệnh viêm khớp dạng thấp Năm 2009, nghiên cứu điều trị thuốc ức chế tế bào B (Rituximab) viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm kết tốt: giảm tổn thương lâm sàng X quang so với methotrexat, cho phép hạn chế hủy khớp, hạn chế tình trạng tàn phế bệnh nhân Tóm tắt phác đồ điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Việt Nam Kết hợp đồng thời nhóm thuốc 1.Thuốc chống viêm - Corticoid liều cao ngắn ngày (thường khoảng 1-2 tháng) - Hoặc thuốc chống viêm khơng steroid tình trạng viêm khớp cho phép 21 2.Thuốc giảm đau Paracetamol chế phẩm kết hợp khác 3.Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's - Hydroxychloroquin Chloroquin (đối với thể nhẹ) - Methotrexat + Hydroxychloroquin (được lựa chọn hàng đầu) - Salazopyrin (chỉ định không dung nạp Methotrexat) - Methotrexat + Hydroxychloroquin + Salazopyrin - Methotrexat + Cyclosporin A Ghi chú: dùng hydroxychloroquin chloroquin Tuỳ theo mức độ tiến triển bệnh mà tăng giảm liều thuốc ba nhóm Các thuốc chống viêm giảm đau giảm liều ngừng hẳn, thuốc DMADRs thường phải trì kéo dài, chí suốt đời với số nhóm thuốc liều thuốc tối thiểu có hiệu 22 ... trí khớp tổn thương viêm khớp dạng thấp Hình Viêm khớp ngón gần Hình Biến dạng bệnh viêm khớp dạn thấp: Cổ tay hình lưng lạc đà Bàn tay gió thổi Hình Ngón tay biến dạng hình cổ ngỗng Hình Biến dạng. .. hủy khớp bệnh viêm khớp dạng thấp; viêm mống mắt, nhiễm bột thận gặp VI Triệu chứng cận lâm sàng: xét nghiệm X quang Hội chứng viêm sinh học Trong bệnh thấp khớp học nói chung viêm khớp dạng thấp. .. nhân viêm khớp dạng thấp Ở Việt nam chưa có nghiên cứu mối liên hệ nhóm kháng nguyên HLA nguy mắc bệnh viêm khớp dạng thấp Môi trường cho có vai trò việc xuất tiến triển viêm khớp dạng thấp Tuy