đề tài tâm thần phân liệt

LỜI MỞ ĐẦU Mặc dù bệnh tâm thần phân liệt xảy cộng đồng dân số chiếm tỉ lệ thấp khoảng từ 0,3 - 1% đối tượng chủ yếu ghi nhận bệnh người có tuổi đời trẻ độ tuổi lao động Người bệnh thường tách dần khỏi sống chung quanh để thu hẹp lại với mối quan hệ thân tình Tình cảm họ trở nên cứng nhắc, khơ lạnh; có ý tưởng, hành vi khó hiểu, kỳ dị, khác với người bình thường; khả học tập, làm việc lao động bị giảm sút Hiện nguyên nhân gây bệnh tâm thần phân liệt chưa biết cách xác Vì cần theo dõi biểu bất thường để phát sớm bệnh lý nhằm xử trí điều trị triệu chứng kịp thời, tránh hậu đáng tiếc xảy giúp người bệnh phục hồi chức tâm lý xã hội, hòa nhập cộng đồng Mà muốn làm điều đó, đòi hỏi phải có hiểu biết bệnh tâm thần phân liệt Đây lý nhóm thực tiểu luận với đề tài “Tâm thần phân liệt” Xin chân thành cám ơn I ĐẠI CƯƠNG VỀ TÂM THẦN PHÂN LIỆT Định nghĩa: - Có thể nói gần kỷ qua, nhà khoa học tồn giới tập trung nghiên cứu TTPL bệnh loạn thần nặng nhất, phức tạp hệ thống bệnh thuộc lĩnh vực tâm thần Họ đạt nhiều thành tựu tìm quy luật hình tiến triển thể bệnh tâm thần phân liệt, giúp cho thầy thuốc tâm thần giới ngày gần chẩn đốn, từ ngày mở rộng hợp tác quốc tế nhằm làm sáng tỏ nguyên nhân bệnh - Năm 1992, Tổ chức y tế giới (WHO) tập hợp trí tuệ 915 nhà tâm thần học có uy tín 52 nước giới, thống đưa bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 xếp bệnh TTPL xếp mục F20-F29 Và từ bệnh TTPL trình bày kết hợp lâm sàng cổ điển quan điểm tâm thần học đại sau: Tâm thần phân liệt (tiếng Anh Schizophrenia) rối loạn tâm thần đặc trưng suy giảm trình suy nghĩ thiếu hụt đáp ứng cảm xúc điển hình Các triệu chứng dương tính bao gồm: hoang tưởng, ảo giác kích động Các triệu chứng âm tính thể sa sút mặt hoạt động tâm thần bao gồm: cảm xúc thờ ơ, bàng quan, ham thích, trí tuệ giảm, tư ngơn ngữ nghèo nàn, triệu chứng thu cách ly xã hội Nếu không phát điều trị kịp thời, bệnh nhân TTPL gây nguy hiểm cho thân người xung quanh triệu chứng bệnh hành vi công, giết người, tự sát hoang tưởng, ảo giác hành vi xung động Lịch sử nghiên cứu Tâm thần phân liệt (TTPL) dịch từ chữ “Schizophrenie” “Phrenie” tâm thần “Schizo” chia cắt, khơng hồ hợp, khơng thống hay phân liệt Bệnh TTPL nhà y học biết đến từ thời xa xưa mô tả y văn từ kỷ XVIII nhiều tên gọi khác nhau: - Năm 1857, nhà tâm thần học người Pháp B.A Morel lần mô tả loại bệnh tâm thần thường khởi phát người trẻ tuổi thường dẫn đến sa sút, ông gọi bệnh “mất trí sớm” (Dementia Praecox) - Năm 1863, nhà tâm thần học người Đức K.L.Kalhbumn mô tả rối loạn tâm thần khởi phát người trẻ tuổi, thường có tiến triển mạn tính mà học trò ông Hecker sau đặt tên cho “bệnh xuân” (Hebephrenia) - Năm 1874, K.L.Kalhbumn lại mô tả dạng khác bệnh biểu chủ yếu triệu chứng rối loạn vận động mà ông gọi tên “căng trương lực” (Catatonia) - Năm 1898, nhà tâm học Đức E Kraeplin thống thể bệnh độc lập tác giả mô tả lại thành bệnh riêng biệt, gọi tên bệnh “mất trí sớm” (Dementia Praecox) Ông chia bệnh làm thể đơn thuần, căng trương lực, Paranoid xuân - Năm 1911, E.Bleuler - bác sĩ tâm thần người Thụy Sĩ nghiên cứu thống bệnh lý tên gọi chung “Tâm thần phân liệt” (Schizophrenia disorder) ơng nhận thấy biểu chủ yếu chia cắt cảu mặt hoạt động tâm thần Thuật ngữ nhà tâm thần học trường phái tâm thần học chấp nhận sử dụng ngày Các thể lâm sàng - Bệnh TTPL chia thành nhiều thể khác Do dựa chủ yếu vào bệnh cảnh lâm sàng bật vào thời điểm thăm khám nên thể bệnh thay đổi theo thời gian phần có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh 3.1 Thể hoang tưởng (F20.0) - Là thể hay gặp Trong thể bật lên hàng đầu hoan tưởng ảo giác Các hoang tưởng thường gặp hoang tưởng bị hại, bị theo dõi, liên hệ, tự cao…còn ảo giác thường ảo với nội dung phê phán đe dọa mệnh lệnh ảo giác khác… Như ảo thị, ảo xúc, ảo khứu, ảo vị gặp - Các triệu chứng khác tư không liên quan, cảm xúc bàng quan không phù hợp, hành vi tổ chức thường không bật - Thể hoang tưởng thường phát bệnh sau 30 tuổi, tiến triển với thuyên giảm phần hồn tồn trở nên mãn tính Tiên lượng nói chung tốt thể khác, người bệnh sống tự lập trì khả làm việc nhiều năm 3.2 Thể xuân (F20) - Là thể có biến đổi cảm xúc bật, hoang tưởng ảo giác thoáng qua rời rạc, hành vi vơ trách nhiệm khơng đốn trước được, điệu kì dị hay thường gặp Cảm xúc nông cạn không phù hợp, thường kèm theo cười khúc khích mĩm cười tự mãn thái độ kiêu căng, nhăn mặt, trêu chọc, than phiền, nghi bệnh định hình ngơn ngữ Tư vơ tổ chức, ngơn ngữ dài dòng, lộn xộn khơng liên quan Bênh nhân có khuynh hướng tự cô lập, hành vi dường không mục đích vơ cảm xúc, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt thường ngày người bệnh Các hoang tưởng ảo giác khơng bật Thể bệnh thường khởi đầu sớm 15 – 25 tuổi, có tiên lượng xấu thể bệnh phát triển nhanh triệu chứng âm tính, đặc biệt cảm xúc bàng quan, ý chí 3.3 Thể căng trương lực (F20.2) - Đặc trưng chủ yếu bật thể bệnh rối loạn tâm thần vận động, luân phiên cực : Tăng động sững sờ lời tự động phủ định Các dáng điệu tư bị áp đặt, trì thời gian dài Các kích động dội đặc trưng bật thể Các nét kết hợp gồm định hình, kiểu cách, uốn sáp, khơng nói Trong sững sờ kích động căng trương lực, bệnh nhân cần theo dõi chặt để phòng ngừa người bệnh gây thương tích cho thân xung quanh Ngồi cần chăm sóc nội khoa : sốt, kiệt sức, suy dinh dưỡng… 3.4 Thể không xác định - Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán chung bệnh TTPL không phù hợp với thể mơ tả có cá biểu nhiều thể không ưu rõ rệt thể Thể nên dùng cho trạng thái loạn thần, nghĩa cần loại trừ TTPL di chứng trầm cảm, sau phân liệt, sau cố gắng để xếp vào ba thể không 3.5 Trầm cảm sau phân liệt - Là giai đoạn trầm cảm xuất hậu bệnh TTPL kéo dài tuần Một số triệu chứng TTPL tồn khơng ưu bệnh cảnh lâm sàng Các triệu chứng dương tính âm tính triệu chứng âm tính thường gặp Hiện chưa rõ triệu chứng trầm cảm đơn bộc lộ say triệu chứng loạn thần chúng phát sin Th chúng phần nội bệnh TTPL phản ứng tâm lý bệnh Các triệu chứng trầm cảm đủ trầm trọng mở rộng đến mức đáp ứng tiêu chuẩn gian đoạn trầm cảm nặng thường khó xác định triệu chứng bệnh nhân trầm cảm, triệu chứng thuốc an thần, ý chí, cảm xúc bàng quan bệnh TTPL Trầm cảm sau phân liệt thường có nguy cao tự sát 3.6 Thể di chứng (F20.5) - Là giai đoạn mãn tính TTPL bệnh nhân trước có nhiều giai đoạn loạn thần đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán chung bệnh Nổi bật bệnh cảnh lâm sàng triệu chứng âm tính : cảm xúc cùn mòn, tư nghèo nàn, ý chí, người bệnh chậm chạp, thụ động sáng kiến ; khả tự chăm sóc thân giao tiếp xã hội Các triệu chứng dương tính : ảo giác, hoang tưởng có thường mờ nhạt đến mức khơng chi phối cảm xúc hành vi bệnh nhân 3.7 Thể đơn (F20.6) - Ít gặp, đặc trưng xuất âm thầm lúc tăng dần nét kì dị tác phong, khả đáp ứng với đòi hỏi xã hội giảm sút toàn hoạt động Các hoang tưởng ảo giác biểu loạn thần khác không rõ rệt thể xuân, hoang tưởng căng trương lực Người bệnh có triệu chứng âm tính giống TTPL thể di chứng trước khơng có giai đoạn loạn thần rõ rệt Với tách rời xã hội ngày tăng dần, người bệnh trở thành kẻ lang thang, ăn không ngồi sống khơng mục đích - TTPL thể đơn thường khó chẩn đốn cách chắn Chẩn đoán dựa vào giai đoạn bệnh kéo dài năm, đặc trưng xuất chậm chạp tăng dần triệu chứng âm tính tiền sử khơng có ảo giác, hoang tưởng triệu chứng loạn thần rõ rệ Người bệnh tâm thần phân liệt gây phiền tối cho gia đình thân họ? Người bệnh tâm thần phân liệt gây phiền tối cho gia đình thân họ? - Từ chối điều trị, không chịu uống thuốc theo dẫn bác sỹ chuyên khoa - Bỏ nhà lang thang - Nguyên cách giải - Phá phách, cơng kích người xung quanh - Khơng chịu ăn uống, khơng nói - Tự sát II DỊCH TỂ HỌC - Tỷ lệ bệnh tâm thần phân liệt 1% dân số Tỷ lệ tương đối ổn định thay đổi theo vị trí địa lý, chủng tộc văn hóa Ở nước ta qua cơng trình điều tra vùng khác cho số liệu tương tự Bệnh thường bắt đầu lứa tuổi từ 15 – 45 tuổi, cao từ 18 – 26 tuổi, gặp trước 10 tuổi sau 50 tuổi Về giới tính, bệnh gặp hai phái phái nam bệnh thường xuất sớm (15 – 25 tuổi) so với phái nữ (25 -35) tuổi Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nam thường có nhiều triệu chứng âm tính bệnh nhân nữ Bệnh nhân nữ thường có hoạt động xã hội tốt bên nhân nam nói chung, tiên lượng bên nhân nữ tốt so với bệnh nhân nam - Bệnh chiếm khoảng 25 % bệnh nhân nhập viện lần đầu bệnh viện tâm thần thời gian nằm viện thường kéo dài nên số bệnh nhân TTPL bệnh viện chuyên khoa thường lớn 50% Do bệnh xuất người trẻ tuổi nên ảnh hưởng nhiều đển khả học tập công tác người bệnh Ngồi ra, bệnh có khuynh hướng tiến triển mãn tính người bệnh thường có rối loạn hành vi nên gây tốn cho gia đình ảnh hưởng đến trật tự, an toàn xã hội III CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TRIỆU CHỨNG - Đặc điểm chung bệnh TTPL rối loạn tư tri giác, cảm xúc cùn mòn khơng phù hợp Ý thức lực trí tuệ thường trì số thiếu sót nhận thức xuất tiến triển bệnh Rối loạn thường liên quan đến chức tạo cho người bình thường cảm giác cá tính, độc tính tự chủ Người bệnh cho ý nghĩ, cảm xúc hành vi sâu kín họ bị người khác biết chia sẻ có sức mạnh tự nhiên siêu nhiên chi phối ý nghĩ hành vi họ theo phương cách thường kỳ quái Người bệnh cảm thấy trung tâm tất việc xảy Các ảo giác, đặc biệt ảo thường gặp, bình phẩm hành vi ý nghĩ của người bệnh Tri giác thường bị rối loạn theo cách khác: màu sắc âm trở nên sống động cách khác thường bị biến đổi chất nét thứ yếu vật thơng thường trở nên quan trọng tồn vật tình Bối rối thường xuất sớm đưa đến tin tình thường ngày có ý nghĩa đặc biệt, thường xấu, nhắm vào người bệnh Torng rối loạn tư đặc trưng bệnh TTPL, nét thứ yếu không quan trọng vốn bị ức chế hoạt động tâm thành bình thường lại trở nên bật Vì tư trở nên mơ hồ, khó hiểu Dòng tư thường bị ngắt qng xen vào tư dường bị thu hút sức mạnh bên Cảm xúc thường nơng cạn, thất thường khơng phù hợp Tính hai chiều rối loạn ý chí đưa đến trì trệ, phủ định sững sờ Căng trương lực gặp Khởi bệnh cấp tính với rối loạn nặng nề hành vi âm ỉ với phát triển ý nghĩ hành vi kỳ dị Triến triển bệnh thường thay đổi không thiết trở nên mạn tính xấu Trong số trường hợp, tùy theo văn hóa dân số khác nhau, phục hồi hồn tồn gần hoàn toàn Hai phái nam nữ mắc bệnh khởi bệnh trễ phái nữ - Mặc dù bệnh cảnh lâm sàng đa dạng khơng có triệu chứng đặc hiệu nhìn chung q trình tiến triển, bệnh TTPH có biểu sau đây: Các triệu chứng dương tính: 1.1 Hoang tưởng: Hoang tưởng triệu chứng loạn thần bệnh tâm thần phân liệt Hoang tưởng phải có đặc trưng sau: - Sai lầm - Cố định bệnh nhân - Chi phối hành vi bệnh nhân - Không phải niềm tin tơn giáo phổ biến - Bệnh nhân hồn tồn khả phê phán (nghĩa khơng thừa nhận ý nghĩ sai lầm) Nội dung hoang tưởng bao gồm nhiều chủ đề khác nhau, hay gặp tâm thần phân liệt là: - Hoang tưởng bị hại: bệnh nhân tin họ bị hành hạ, bị tra tấn, đầu độc, bị giết người lực - Hoang tưởng liên hệ: bệnh nhân tin số sách báo, bình luận, hát số thơng tin khác bên ngồi ám họ hình thức đặc biệt - Hoang tưởng bị kiểm tra, chi phối: bệnh nhân tin có người lực chi phối bệnh nhân phương tiện đặc biệt - Các hoang tưởng kỳ quái: hoang tưởng coi kỳ quái chúng lập dị, không phù hợp kết kinh nghiệm sống 1.2 Ảo giác: Ảo giác tri giác khơng có đối tượng Ảo giác giác quan (ví dụ ảo thanh, ảo thị, ảo khứu, ảo xúc, ảo vị giác) ảo hay gặp có giá trị chẩn đoán cao cho tâm thần phân liệt Ảo có 60-70% số bệnh nhân tâm thần phân liệt Bệnh nhân nghe thấy tiếng nói khơng có thật, bệnh nhân cho thật Chúng thường chia làm ảo thật ảo giả Nội dung ảo khác nhau, vào nội dung người ta chia làm loại ảo sau: - Ảo bình phẩm tiếng người khen chê bai bệnh nhân xúc phạm đe dọa bệnh nhân hay gặp - Ảo sai khiến, lệnh: tiếng nói sai khiến lệnh cho bệnh nhân phải làm việc Thơng thường, bệnh nhân khơng thể cưỡng lại mệnh lệnh ảo đưa - Ảo tiếng người trò chuyện với bệnh nhân: bệnh nhân nói chuyện với ảo (giống ta nói chuyện qua điện thoại) mà người ngồi thấy bệnh nhân nói chuyện to thành tiếng - Ảo hay nhiều giọng nói đối thoại với giọng nói bình phẩm ý nghĩ hành vi bệnh nhân Ngồi có ảo thị giác ảo xúc giác, ảo thị giác hình ảnh khơng có thật bệnh nhân nhìn thấy thật Ảo thị giác thường gặp 10% số bệnh nhân TTPL, chúng có giá trị chẩn đốn cho bệnh TTPL ảo Các ảo thị có nội dung dễ chịu, vui vẻ ảo thị thường hình ảnh ghê sợ khiến bệnh nhân lo lắng sợ hãi Bệnh nhân có hành vi nguy hiểm đánh người, tự sát chi phối ảo thị Ảo xúc giác gặp TTPL có giá trị chẩn đốn cho bệnh Bệnh nhân có cảm giác có trùng bò da, có rắn bò dày bệnh nhân 1.3 Ngôn ngữ xuân: Ngôn ngữ xuân triệu chứng có giá trị chẩn đốn TTPL Triệu chứng thường gặp bệnh nhân TTPL thể xuân Bệnh nhân có tư (lời nói) hỗn loạn, kỳ dị, khó hiểu 1.4 Hành vi xuân: Hành vi xuân rối loạn hành vi nặng, có giá trị chẩn đốn cho TTPL Triệu chứng hay gặp TTPL thể xuân thể không biệt định Các hành vi biểu mức độ khác nhau, từ lại khơng ngừng đến kích động thường mang tính lố lăng, hời hợt, kỳ dị, khó hiểu 1.5 Hành vi căng trương lực: Hành vi căng trương lực bao gồm: - Sững sờ căng trương lực: giảm sút rõ ràng phản ứng lại tác động môi trường Một số trường hợp đạt đến mức độ vô thức mức, bệnh nhân giữ tư lâu - Kích động căng trương lực: kích động căng trương lực Các kích động lố lăng, kỳ quái xuất không gian hẹp (trên giường, phòng) khơng xảy khơng gian rộng hưng cảm - Phủ định căng trương lực bệnh nhân chống lại tác động bên ngồi Ví dụ: ta kéo tay bệnh nhân bệnh nhân co tay chống lại - Uốn sáp căng trương lực bệnh nhân giữ lâu số vị trí vơ lý kỳ lạ (ví dụ: ta đưa tay bệnh nhân lên đầu làm tư chào, bệnh nhân giữ nguyên tư hàng tiếng đồng hồ) Trong lâm sàng, người ta thường làm nghiệm pháp gối khơng khí, bệnh nhân giữ đầu tư không chạm xuống giường nhiều chục phút - Nếu tình trạng căng trương lực nặng, bệnh nhân khơng đáp ứng với kích thích bên mà nằm im chỗ Các triệu chứng âm tính Triệu chứng âm tính TTPL thường xuất nhiều bệnh nhân TTPL chúng tảng bệnh TTPL Tuy nhiên giai đoạn đầu, triệu chứng kín đáo khó phát sau vài năm bị bệnh, triệu chứng ngày rõ ràng đến giai đoạn di chứng bệnh nhân triệu chứng âm tính mà thơi Ba triệu chứng âm tính TTPL là: cùn mòn cảm xúc, ngơn ngữ nghèo nàn ý chí 2.1 Cùn mòn cảm xúc: Bệnh nhân có nét mặt đơn điệu, khơng thay đổi, khơng sinh động vốn có Bệnh nhân giảm sút tiếp xúc ánh mắt, ngôn ngữ thể; nhiên bệnh nhân có triệu chứng cùn mòn cảm xúc đơi cười, có nét mặt sinh động, biểu cảm xúc họ giảm sút rõ ràng phần lớn thời gian lại Khi bệnh TTPL chuyển thành thể di chứng, cùn mòn cảm xúc phát triển thành vô cảm Lúc này, bệnh nhân không biểu cảm xúc vui buồn, cáu giận với vật, tượng môi trường 2.2 Ngôn ngữ nghèo nàn: Nghèo nàn lời nói thể câu trả lời cộc lốc, ngắn cụt ngủn Bệnh nhân với nghèo nàn ngôn ngữ có giảm sút lượng suy nghĩ, điều phản ánh giảm sút trình ảnh hưởng tạo ngơn ngữ 2.3 Mất ý chí: Mất ý chí giảm sút hoạt động định hướng mục đích Người bệnh hết sáng kiến, động cơ, hoạt động không hiệu Các thói quen nghề nghiệp cũ dần bệnh nhânh khơng muốn làm việc Do họ giảm sút khả lao động, việc làm đến lối sống ngày suy đồi, không muốn làm gì, nằm lỳ chỗ Các dấu hiệu báo hiệu bệnh tái phát - Thấy căng thằng ngày tăng - Thấy lo lắng viển vông thư giãn - Rối loạn giấc ngủ ( ngủ, rối loạn nhịp thức ngủ ) - Mệt mỏi - Dễ kích thích cáu bẳn - Hoảng sợ khơng có lý - Thu mình, từ chối giao tiếp, ăn uống - Thờ với người với thân, khơng tự chăm sóc IV CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ TIẾN TRIỂN Trong năm gần đây, việc ứng dụng nhiều thành tựu làm tăng hiểu biết bệnh TTPL giúp cho việc chẩn đoán điều trị bệnh đạt nhiều kết tốt Tuy nhiên, nguyên nhân bệnh tâm thần phân liệt chưa xác định cho tác động phối hợp nhiều yếu tố Sinh học 1.1 Các chất dẫn truyền thần kinh - Dopamine: Liên quan đến vai trò chất dẫn truyền thần kinh bệnh sinh TTPL, giải thuyết biết đến nhiều giả thuyết Dopamine theo bệnh TTPL tăng mức hoạt động hệ Dopaminergic Giả thuyết dựa vào nhận xét sau: - Hiệu sức mạnh thuốc chống loạn thần có liên quan trực tiếp đến khả chúng việc ngăn chặn thụ thể dopamine sau tiếp hợp, đặc biệt thụ thể D2 - Các chất Amphetamine, Levodopa Methylphenidate làm tăng hoạt động hệ dopaminergic gây rối loạn tâm thần giống TTPL - Nồng độ Homovanilic acid (HVA), chất chuyển hóa dopamine huyết tương có liên quang đến độ nặng triện chứng loạn thần - Tuy nhiên giả thuyết tồn số vấn đề: - Các chất đối vận Dopamine có hiệu tất bệnh nhân loạn thần kích động mạnh, chẩn đốn gì, tăng hoạt động hệ Dopaminergic không đặc trưng bệnh TTPL - Một số liệu điện sinh lý gợi ý neuron Dopaminergic gia tăng mức độ kích thích tiếp xúc dài hạn với thuốc chống loạn thần có khả bất thường ban đầu bệnh TTLP liên quan đến trạng thái giảm hoạt động Dopaminergic 1.2 Các chất dẫn truyền thần kinh khác: - Serotonin: ý nhiều bệnh sinh TTPL từ nhận thấy thuốc chống loạn thần hệ có tác dụng hệ thống serotonin đối vận thụ thể Sinh đơi trứng có tỉ lệ phù hợp (Concordance rate) cao Trong nghiên cứu cặp sinh đôi, người nuôi cha mẹ nuôi bị TTPL tỉ lệ với người anh em họ nuôi cha mẹ ruột Điều cho thấy, ảnh hưởng di truyền quan trọng môi trường, phát cố thêm người ta nhận thấy bệnh TTPL nặng phù hợp (cùng bị bệnh) dễ xảy Sau tỉ lệ chung (Prevalence) bệnh TTPL số nhóm dân số đặc biệt Dân số Tỉ lệ chung (%) Dân số chung Anh chị em ruột không sinh đôi bệnh nhân TTPL Sinh đôi khác trứng bệnh nhân TTPL 12 Sinh đôi trứng bệnh nhân TTPL 47 Con cha ( mẹ) bị TTPL 12 Con cha mẹ bị TTPL 40 Môi trường Chỉ riêng yếu tố di truyền khơng thể giải thích số cặp sinh đơi trứng có người bị bệnh TTPL, có người lại khơng bị Hiện khơng có yếu tố môi trường ảnh hưởng đến nguyên nhân bệnh TTPL Tuy nhiên, dường có tương quan bệnh TTPL chấn thương quanh sinh TTPL việc sinh vào mùa đông đầu mùa xuân Một số nghiên cứu gợi ý nhiễm siêu vi suy dinh dưỡng bào thai dễ dẫn đến TTPL ảnh hưởng đến phát triển não Có giả thuyết cho người có nhân cách đặc biệt nhân cách khép kín( schizioid) dễ bị TTPL người khác Sau yếu tố stress, tâm lý – xã hội nhân tố thuận lợi cho phát sinh bệnh TTPL: TTPL gặp nhiều nhóm người có trình độ kinh tế xã hội thấp thành phố có mật độ dân số, người phải chịu đựng thay đổi đột ngột văn hóa (các di dân) Tiến triển Bệnh TTLP có khởi phát đột ngột âm thầm, số trường hợp xuất sau số nhân tố thuận lợi nhiễm trùng, nhiễm độc, sang chấn tâm lý… Trước giai đoạn tồn phát, người bệnh có giai đoạn tiền triệu với biểu tách rời xã hội, thờ với học tập công tác, không quan tâm đến ăn mặc vệ sinh cá nhân, hành vi khác thường, hành vi kỳ dị có giận Giai đoạn tiền triệu kéo dài đến năm lâu Nói chung TTPL bệnh tâm thần nặng, có khuynh hướng tiến triển đến mạn tính với giai đoạn tăng bệnh xen kẽ giai đoạn thuyên giảm, phục hồi hoàn toàn tương đối gặp Sau giai đoạn loạn thần đầu tiên, bệnh nhân phục hồi dần, hoạt động tương đối bình thường thời gian Mỗi lần tái phát sau làm cho tình trạng bệnh nhân ngày xấu cuối đưa đến thiếu sót tâm thần nặng nề Sự giảm sút hoạt động tâm thần giai đoạn bệnh khác biệt TTPL rối loạn khí sắc Theo nghiên cứu, khoảng 1/3 bệnh nhân sống hồn nhập phần với xã hội, đa số khơng khả lao động đô thị lớn họ dễ trỏ thành kẻ lang thang, vô gia cư Ngồi kích động gây nguy hiểm cho thân người xung quanh, bệnh nhân TTPL có nguy cao tự sát Khoảng 50% bệnh nhận TTPL có mưu toan tự sát lần đời 10 - 15% chết tự sát thời gian theo dõi 20 năm Bệnh nhân nam nữ tự sát yếu tố nguy tự sát gồm diện triệu chứng trầm cảm, ảo mệnh lệnh, tuổi trẻ, học vấn cao, tiền sử có mưu toan tự sát, sống mình… Bệnh nhân TTPL có tỉ lệ cao hút thuốc (trên 75% bệnh nhân TTPL hút thuốc so với 50% bệnh nhân tâm thần nói chung); nghiện rượu (30 -50% bệnh nhân TTPL đáp ứng tiêu chuẩn lạm dung nghiện rượu) nghiệm ma túy Về tiên lượng, khoảng – 10 năm sau lần nhập viện đầu tiên, có 10 -20 % bệnh nhân TTPL xem có kết tốt, 50% có kết xấu với nhiều lần nhập viên tăng nặng triệu chứng Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh TTPL gồm: Tiên lượng tốt Tiên lượng xấu Khởi bệnh muộn Khởi bệnh sớm Có yếu tố thuận lợi Khơng có yếu tố thuận lợi Khởi bệnh cấp Khởi bệnh âm thầm Quan hệ xã hội, nghề nghiệp trước bệnh tốt Quan hệ xã hội, nghề nghiệp trước bệnh xấu Có triệu chứng rối loạn khí sắc (đặc biệt triệu chứng trầm cảm) Có biểu tự kỷ, tự thu rút Có vợ (chồng) Độc thân, ly dị, góa Có tiền sử gia đình rối loạn khí sắc Có tiền sử gia đình TTPL Có hệ thống nâng đỡ tốt Có hệ thống nâng đỡ xấu Các triệu chứng dương tính Các triệu chứng âm tính Khơng bất thường cấu trúc não Có bất thường cấu trúc não Đáp ứng tốt với điều trị Đáp ứng với điều trị ❖ Vai trò sang chấn tâm lý bệnh tâm thần phân liệt Ở môi trường sống xung quanh người bệnh tâm thần phân liệt, có nhiều sang chấn tâm lý như: - Thái độ giễu cợt, trêu ghẹo, sỉ nhục, mạt sát, hành hạ - Phân biệt đối xử giao tiếp xã hội, phân công việc làm - Ly thân, ly hôn - Các mát tình cảm, danh dự, chết người thân, yêu cầu đề nghị không đáp ứng hợp lý - Sang chấn tâm lý bệnh tâm thần phân liệt tác động sau: - Thúc đẩy khởi phát bệnh tâm thần phân liệt vốn đầy tiềm ẩn người ( sang chấn làm bệnh phát nhanh hơn) - Sang chấn làm cho bệnh nặng hơn, biểu rầm rộ - Sang chấn làm cho đợt tái phát bệnh mau Cần biết bệnh nhân tâm thần phân liệt dễ nhạy cảm với sang chấn tâm lý, bệnh nhân không dùng thuốc thần kinh đặn V CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP VÀ PHÒNG CHỐNG Do nguyên chưa biết rõ nên nay, việc điều trị bệnh TTPL điều trị triệu chứng Việc điều trị nhằm mục đích khắc phục trạng thái rối loạn tâm thần cấp tính, củng cố trì giai đoạn bệnh thun giảm, phòng chống tái phát, tái thích ứng tâm lý – xã hội phục hồi chức lao động cho người bệnh Muốn đạt kết tốt, bệnh cần điều trị sớm điều trị toàn diện với kế hợp nhiều liệu pháp, theo dõi lâu dài liên tục sở chuyên khoa Trong năm gần đây, nhờ đời nhiều thuốc chống loạn thần hệ quan tâm nhiều đến yếu tố tâm lý xã hội, bệnh TTPL điều trị an toàn hiệu hơn, giảm đáng kể trường hợp cần nhập viện nhờ giảm chi phí điều trị, đem lại niềm hy vọng cho người bệnh gia đình họ Nhập viện Hiện phần lớn bệnh nhân TTPL điều trị ngoại trú Việc điều trị nội trú, cần thiết giới hạn thời gian ngắn từ - tuần định cho trường hợp sau: - Lúc khởi phát giai đoạn loạn thần đầu tiên: việc nhập viện nhằm tạo điều kiện cho chẩn đốn xác, đảm bảo an tồn cho bệnh nhân, tiến hành cách liệu pháp hóa dược tâm lý theo dõi chặt chẽ Các điều trị tiếp tục sau bệnh nhân viện - Khi bệnh nhân có hành vi kích động gây nguy hiểm cho thân người xung quanh, bệnh nhân có ý tưởng hành vi tự sát bỏ ăn uống - Khi bệnh nhận có hành vi vơ tổ chức cách rõ rệt, ảnh hưởng đến khả tự chăm sóc Việc tái nhập viên hay gặp bệnh TTPL, chiếm khoảng 70% tổng số lần nhập viện Thường khủng hoảng sống làm cho bệnh tái phát cần nhập viện trở lại Điều trị thuốc 2.1 Các thuốc chống loạn thần (CLT) cổ điển - Sự đời đưa vào sử dụng thuốc CLT vào đầu năm 1950 tạo cách mạng điều trị bệnh TTPL Các thuốc Chlorpromazine, Haloperidol, Thioridazine… gọi thuốc CLT cổ điển, có tác dụng đối vận chủ yếu thụ thể Dopamine Các thuốc có hiệu tốt 25% bệnh nhân TTPL Chúng làm giảm kích động, ảo giác, hoang tưởng khơng tác dụng triệu chứng âm tính cảm xúc bàng quan, hứng thú, tách rời xã hội, ý chí… Ngồi chúng gây tác dụng phụ ngoại tháp, nặng rối loạn vận động muộn hội chứng ác tính Các thuốc chia thành nhóm thuốc CLT yếu (Low potency) Chlorpromazine, Thioridazine, Mesoridazine nhóm - thuốc CLT mạnh( High potency) Haloperidol, Fluphenazine Các thuốc CLT cổ điển có hiệu ngang liều tương đương, khác tác dụng phụ Ở bệnh nhân TTPL kích động, Haloperidol Chlorpromazine tiêm bắp có hiệu Haloperidol thường dùng gây hạ huyết áp, đặc biệt bệnh nhân trạng bỏ ăn Liều thuốc thay đổi theo tuổi, tình trạng sức khỏe, trọng lượng thể, giai đoạn bệnh, dung nạp đáp ứng bệnh nhân Để đạt hiệu tốt thuốc cần cho liều tối ưu khoảng thời gian thích hợp Ở bệnh nhân TTPL cấp tính, thuốc CLT thường khởi đầu liều tương đương với 300-500 mg Chlorpromazine/ngày (hoặc Haloperidol – 10 mg/ngày), sau tăng giảm liều tùy theo đáp ứng bệnh nhân có xuất tác dụng phụ Các triệu chứng kích động, lo âu, ngủ thường cải thiện nhanh sau bắt đầu điều trị, triệu chứng ảo giác, hoang tưởng thường thuyên giảm – tuần cần đến tuần Thời gian tuần xem thời gian cần thiết để đánh giá hiệu liều thuốc trước tăng liều chuyển sang thuốc CLT khác Sau triệu chứng ổn định, chuyển sang điều trị trì với liều tương đương 150 – 200 mg Chlorpromazine/ ngày, thường uống lần vào buổi tối vừa giúp bệnh nhân dễ ngủ vừa làm giảm bớt tác dụng phụ Ở số bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân tuân thủ kém, điều trị trì thuốc CLT có tác dụng kéo dài Các thuốc thường dùng Haloperidol decanoate 25-200mg tiêm bắp/ tuần Fluphenazine decanoate 12.5 – 50mg tiêm bắp/2 tuần Thời gian điều trị trì thuốc CLT thường kéo dài từ – năm sau giaai đoạn loạn thần đầu tiên, năm sau giai đoạn loạn thần thứ hai kéo dài suốt dời sau giai đoạn loạn thần thứ ba trở cần có gắng giảm liều thuốc -12 tháng 2.2 Các thuốc CLT hệ Còn gọi thuốc CLT khơng điển hình (Atypical) thuốc đối vận Serotonin – Dopamine (Serotonin – Dopamine antagonists - SDA) Theo nghiên cứu, thuốc vừa có hiệu ngang với Haloperidol triệu chứng dương tính bệnh TTPL, lại có tác dụng triệu chứng âm tính dung nạp tốt khơng gây tác dụng phụ ngoại tháp Do đó, nhóm thuốc (trừ Clozapine) lựa chọn trị bệnh TTPL - Clozapine (Clozaril, Leponex): Có hiệu bệnh nhân TTPL không lựa chọn thuốc hàng đầu gây bạch cầu hạt (Agranulocytosis), xảy – 2% bệnh nhân, đưa đến tử vong Do 95% trường hợp bạch cầu hạt xảy tháng đầu (nguy cao từ tuần đến 18) nên bệnh nhân cần xét nghiệm máu hàng tuần tháng đầu, sau tuần lần suốt thời gian điều trị Nếu bị giảm bạch cầu hạt phải ngưng thuốc ngay, bệnh nhân cần chuyển đến trung tâm huyết học để khám, theo dõi điều trị bác sĩ chuyên khoa Tuy không gây tách dụng phụ ngoại táp Clozapine gây co giật, tim đập nhanh, hạ huyết áp, tăng cân, buồn ngủ, mệt mỏi, tăng tiết nước bọt, khơ miệng, táo bón… Để giảm tác dụng phụ, Cloxapine thường bắt đầu liều 25 – 50mg/ngày tăng dần, liều hiệu thường 300 – 500mg/ngày chia – lần Trong thời gian điều trị, bệnh nhân ngưng thuốc 36 phải trở lại từ đầu Khi muốn ngưng thuốc phải giảm liều để trách triệu chứng phản hồi Cholinergic vã mồ hôi, đỏ bừng mặt, tiêu chảy… - - - Amisulpride (Solian): Được xếp vào nhóm thuốc CLT khơng điển hình có tác dụng triệu chứng dương tính lẫn âm tính gây tác dụng phụ ngoại tháp so với thuốc cổ điển Amisulppride dẫn xuất thuộc nhóm Benzamide, có lực với thụ thể Dopamine D2, D3 cấu trúc viền cấu trúc vằn Các liều cao ưu tiên đối vận thụ thể D2, D3 sau tiếp hợp, làm giảm dẫn truyền Dopamine liều thấp ưu tiên ngăng chặn thụ thể D2, D3 trước tiếp hợp, làm tăng dẫn truyền Dopamine Amisulpride thường dung nạp tốt qua thử nghiệm lâm sàng Amisulpride có tác dụng phụ ngoại tháp tương đương với Risperidone Olazapine so với Haloperidol So với Risperidone Olanzapine, Amisulpride gây tăng tiết Prolactin nhiều gây tăng cân dường khơng kết hợp với tác dụng gây đái tháo đường Do đó, Amisulpride thuốc lựa chọn điều trị bệnh nhân TTPL giai đoạn cấp giai đoạn trì Liều Amisulpride khuyến cáo giai đoạn loạn thần cấp bệnh nhân TTPL 400 – 800mg/ ngày đường uống, tăng đến 1200mg/ ngày cần Điều trị trì tùy theo bệnh nhân với liều tối thiểu có hiệu Đối với bệnh nhân TTPL có triệu chứng âm tính bật, liều khuyến cáo 300mg/ngày Risperidone (Risperdal): thuốc CLT hệ hiệu với tác dụng phụ nên xem thuốc chọn hàng đầu d9ie62u trị TTPL Ở liều thường dùng mg/ ngày Risperidone gây triệu chứng ngoại tháp liều cao gây loạn trương lực cấp chứng đứng ngồi không yên (Akathisia) Risperidone gây buồn ngủ tăng cân so với thuốc CLT khơng điển hình khác làm tăng tiết Prolactin Risperidone dùng tốt liều – 6mg chia lần/ngày Olanzapine (Zyprexa): thuốc CLT hiệu điều trị TTPL với tác dụng phụ so với Risperidone Olanzapine gây tác dụng phụ ngoại tháp hay gây buồn ngủ, tăng cân, hạ huyết áp tư táo bón Ngồi rối loạn dung nạp glucose cần quan tâm Olanzapine thường dùng liều – 20mg/ngày, cho lần ngày; liều 20mg/ngày gây triệu chứng ngoại tháp - - Quetiapine (Seroquel): gây triệu chứng ngoại tháp, khơng có tác dụng Anticholinergic, khơng làm tăng tiết Prolactin Các tác dụng phụ chủ yếu buồn nôn, hạ huyết áp tư thế, tim đập nhanh, bứt rứt, khơ miệng, táo bón, tăng cân tăng men gan tạm thời Liều thường dùng 150 – 600mg/ngày chia lần Ziprasidone (Geodon): ngồi hiệu TTPL có tác dụng bổ sung bệnh nhân có triệu chứng cảm xúc ngăn chặn tái thu Serotonin Norepinephrine bệnh nhân lo âu tác dụng đồng vận thụ thể 5-HT1A Ziprasidone thuốc CLT không điển hình khơng gây tăng cân Các tác dụng phụ gồm buồn ngủ, chóng mặt, buồn nơn, chống váng Do Ziprasidone gây kéo dài khoảng QT c Rất khơng gây triệu chứng ngoại tháp, khơng gây buồn ngủ tăng tiết Prolactin, khơng có tác dụng Anticholinergic Thường khởi đầu mg/ngày, tăng dần đến 12 – 24mg dùng lần ngày - Aripiprazzole (Abilify) thuốc chống loạn thần thuộc nhóm ổn định hệ thống Dopamine (Dopamine system stabilizers – DSS), sử dụng từ tháng 11 năm 2002 Ngoài tác dụng đồng vận cục thủ thể 5-HT2 đồng vận thụ thể 5-HT1A Aripiprazole an toàn, hiệu dung nạp tốt qua thử nghiệm lâm sàng Các nghiên cứu ban đầu cho thấy Aripirazole gây triệu chứng ngoại tháp, buồn ngủ, tăng cân tác dụng Anticholinergic; không làm dãn dài khoảng QT c, không làm tăng Prolactine không gây ảnh hưởng đến nồng độ thuốc khác máu Các tác dụng phụ hay gặp gồm đau đầu buồn nôn Liều 15-30mg uống lần ngày 2.3 Nguyên tắc điều trị Việc sử dụng thuốc CLT TTPL cần tuân theo nguyên tắc chính: - - Thầy thuốc phải xác định rõ triệu chứng đích cần điều trị Một thuốc CLT có tác dụng tốt trước cho bệnh nhân nên sử dụng lại Nếu khơng có thơng tin này, việc chọn thuốc CLT thường dựa tác dụng phụ Các liệu có cho thấy thuốc SDA tác dụng phụ có hiệu tốt Thời gian tối tiểu thử nghiệm thuốc CLT đến tuần liều thích hợp Nếu thử nghiệm không thành công, thuốc CLT khác, thường thuộc nhóm khác, dùng thử Các cảm giác khó chịu tác dụng phụ buồn ngủ, loạn trương lực cấp bệnh nhân dùng liều thuốc CLT thường liên quan đến đáp ứng không tuân thủ tương lai Trong trường hợp này, thầy thuốc nên chuyển sang thuốc CLT khác tuần trước Nói chung, việc sử dụng nhiều thuốc CLT lúc định Tuy nhiên, bệnh nhân đặc biệt kháng trị, việc kết hợp thuốc CLT với thuốc khác Carbamazepine định Bệnh nhân cần trì liều thuốc thấp có hiệu quả, liều thường thấp liều dùng để kiểm soát triệu chứng giai đoạn loạn thần 2.4 Chuẩn bị ban đầu Mặc dù dây tác dụng phụ thần kinh nguy loạn vận động muộn, thuốc CLT tỏ an toàn, đặc biệt sử dụng thời gian ngắn Do đó, tình cấp cứu, thầy thuốc dùng thuốc CLT mà khơng cần xét nhiệm cho bệnh nhâ Tuy nhiên, thực hành thường ngày, thầy thuốc cần cho xét nghiệm công thức máu, chức gan điện tim, đặc biệt nữ 40 tuổi nam 30 tuổi Các chống định thuốc CLT gồm: - - Có tiền sử dị ứng nghiêm trọng Bệnh nhân sử dụng chất tương tác với thuốc CLT gây ức chế hệ thần kinh trung ương (như rượu, ma túy, Barbiturates, Benzodiazepines) gây sảng Anticholinergic (như thuốc chứa Atropine, Scopalamine, PCP) Bất thường nặng tim Nguy cáo động kinh nguyên nhân thực thể vô Tăng nhãn áp góc hẹp thuốc CLT sử dụng có tác dụng anticholinergic đáng kể 2.5 Điều trị TTPL khó trị Trong tình trạng cấp tính, tất bên nhân đáp ứng với liều thuốc CLT tim bắp lặp lại -2 dùng đường uống – Nếu bệnh nhân không đáp ứng, cần nghĩ đến khả nguyên nhân thực thể Sự không tuân thủ lý tái phát bệnh thất điều trị Một lý khác thời gian điều trị không đủ lâu Một sai lầm thường gặp tăng liều đổi sang thuốc CLT khác tuần đầu điều trị Nếu bệnh nhân cải thiện với chế độ điều trị sau tuần việc tiếp tục điều trị giúp cải thiện ổn định lâu dài Tuy nhiên, bệnh nhân khơng cải thiện sau tuần lý thất bại, bao gồm không tuân thủ, phải xem xét Nếu bệnh nhân không tuân thủ, việc sử dụng thuốc nước hoa75c thuốc có tác dụng kéo dài định Do khác chuyển hóa thuốc, nên nồng độ thuốc huyết tương có điều kiện Do tác dụng phụ thần kinh lý thường gặp đưa đến không tuân thủ, nên thuốc CLT hệ tạo tuân thủ kết điều trị tốt Sau loại bỏ lý đưa đến thất bại điều trị thuốc CLT, chuyển sang thuốc hai cấu trúc hóa học khác với thuốc Ngoài việc tăng cường tác dụng thuốc CLT với Lithium, thuốc chống động kinh Carbamazepine, Valproate Benzodiazepine sử dụng Các điều trị sinh học khác - - Choáng điện (ECT): Liệu pháp sốc điện biện pháp điều trị công cho tâm thần phân liệt hiệu an toàn Sốc điện có kết với trường hợp tâm thần phân liệt kháng thuốc Sốc điện tiền mê khắc phục tính trạng sợ làm sốc điện bệnh nhân gia đình họ; khơng xuất co giật kiểu động kinh sốc điện ● Chỉ định: + Bệnh nhân TTPL có ý định hành vi tự sát + Bệnh nhân TTPL từ chối ăn uống + Tâm thần phân liệt thể căng trương lực + Các trường hợp kích động dội, hoang tưởng, ảo giác kéo dài mà điều trị thuốc khơng có kết ● Chống định: + Các bệnh tim mạch nhồi máu tim, thiếu máu tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất, cao huyết áp + Các bệnh hô hấp phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính + Chấn thương sọ não, u não, tai biến mạch máu não + Các bệnh gãy xương, sai khớp (chống định tương đối làm sốc điện gây mê) + Động kinh ● Số lần làm sốc điện: thường làm 8-12 lần, cá biệt có trường hợp đến 15 lần Có thể làm ngày lần cách ngày Nếu bệnh nhân có lú lẫn nhiều, nên làm cách ngày Trong khứ bệnh nhân TTPL điều trị cách gây hôn mê với insulin Barbiturate phương pháp khơng dùng có nhiều tai biến Phẫu thuật tâm thần, đặc biệt phẫu thuật tách rời thùy trán (Frontal lobotomy) dùng từ 1935 – 1955 khơng xem phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân TTPL Can thiệp phương pháp trị liệu tâm lý 4.1 Trị liệu hành vi nhận thức Có hai dạng trị liệu hành vi nhận thức ngày sử dụng nhiều người bị tâm thần phân liệt Dạng thứ quản trị stress bao gồm làm việc với cá nhân để giúp họ đối phó với stress liên quan đến trải nghiệm loạn thần Dạng thứ hai biết đến tên gọi thay đổi niềm tin bao gồm nỗ lực nhằm thay đổi niềm tin hoang tưởng cá nhân 4.2 Can thiệp gia đình Do nhận thức mức độ NEE cao góp phần thúc đẩy tái phát tâm thần phân liệt nên có nhiều nghiên cứu tập trung vào can thiệp gia đình nhằm giảm nhẹ NEE Một nghiên cứu sớm lĩnh vực Leff & Vauglin (1985) Các tác giả khảo sát ngẫu nhiên người bị tâm thần phân liệt có 35 giờ/ tuần phải tiếp xúc với thành viên khác gia đình có NEE cao đưa biện pháp can thiệp theo điều kiện thông thường Can thiệp bao gồm chương trình tâm lí- giáo dục tập trung vào phương pháp làm giảm NEE nhà, hỗ trợ gia đình hội cho trị liệu gia đình Chương trình đạt kết cao tháng sau trị liệu, có 8% số người tham gia nhóm trị liệu bị tái phát so với 50% nhóm đối chứng Sau năm, tỉ lệ tái phát nhóm trị liệu 40% nhóm chứng 78% Falloon cs (1982) có tiếp cận trị liệu tương tự Chương trình can thiệp bao gồm giáo dục vai trò stress gia đình việc châm ngòi cho pha tâm thần phân liệt làm việc với gia đình để phát triển kĩ giải vấn đề gia đình Kết họ ấn tượng Sau tháng, có 5% người bị tâm thần phân liệt gia đình tham gia trị liệu bị tái phát, so với 44% theo cách trị liệu cách thông thường Sau năm, tỉ lệ tái phát nhóm nghiên cứu 16% nhóm đối chứng 83% Trên sở liệu khác, Pharoah cs (2000) đến kết luận can thiệp gia đình làm giảm nguy tái phát xuống nửa so với cách trị liệu thuốc Họ lưu ý can thiệp gia đình làm giảm tần số nhập viện, thời gian điều trị nội trú cải thiện tinh thần tự giác uống thuốc 4.3 Trị liệu nhóm Được sử dụng thành công nhằm giúp bệnh nhân hiểu thay đổi phương cách quan hệ không phù hợp họ với người chung quanh Trọng tâm giáo dục rèn luyện kỹ năm xã hội cách khởi đầu trò chuyện, cách lắng nghe, bày tỏ ý kiến, cách phê bình tiếp thu phê bình… Ngồi ra, cần tập trung vào công việc thường ngày tìm việc làm, sửa soạn bữa ăn, cách ăn mặc… 4.4 Thay đổi niềm tin Thay đổi niềm tin bao gồm sử dụng dạng can thiệp nhận thức, dùng lời thực hành vi dự kiến để đối phó với niềm tin hoang tưởng và/hoặc ảo giác Phương thức dùng lời giúp cá nhân nhìn nhận hoang tưởng Khơng nên nói với thân chủ niềm tin họ sai lầm, nhiên yêu cầu họ ý đến cách nhìn khác mà nhà trị liệu đưa Những khả kiểm tra “thế giới thực” Một trình tương tự khác sử dụng để đối mặt với ảo giác cách tập trung niềm tin người bệnh vào sức mạnh họ, xác định tâm Làm thử hành vi dự kiến cách đối mặt với ý nghĩ cách trực tiếp hành vi cụ thể Do không tán thành với cách tiếp cận số nghiên cứu nhằm đánh giá can thiệp dạng không nhiều Tuy nhiên Jones cs (2000) có siêu phân tích kết nhóm thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy có thuyên giảm tần số ảnh hưởng ảo giác Hơn nữa, mà sức thuyết phục hoang tưởng bị giảm rối loạn stress liên quan giảm Về tổng thể, số người dạy cách đối phó với hoang tưởng ảo giác tỉ lệ tái phát nửa so với người không dạy Jones cs (2000) phân tích sâu nghiên cứu can thiệp chuyên biệt Một số nghiên cứu Haddock cs (1998) so sánh tiếp cận nhận thức cách nghi ngờ nội dung ảo với tiếp cận nhận thức cách né tránh ảo giác Cả có hiệu thời gian ngắn, giảm tần số ảo giác hạn chế ảnh hưởng đến đời sống thường ngày Tuy nhiên người dạy cách nghi ngờ nội dung chất ảo giác cho biết họ tin tưởng vững so với nhóm né tránh tiếng nói suy nghĩ họ Drury cs (2000) có nghiên cứu can thiệp đa dạng Sự can thiệp bao gồm trị liệu nhận thức cá nhân trị liệu nhận thức nhóm Những người tham dự học cách đối phó với hoang tưởng ảo giác Bên cạnh họ tham gia vào phần chương trình giáo dục tâm lí gia đình kéo dài tháng chương trình hoạt động nhóm luyện tập kĩ sống Kết can thiệp so sánh với người tham gia vào chương trình thể thao, giải trí nhóm xã hội Kết can thiệp thời gian ngắn vừa ấn tượng Những người tham gia vào nhóm trị liệu hồi phục nhanh Sau tháng, 56% nhóm đối chứng vấn đề vừa nặng, đó, tỉ lệ nhóm can thiệp 5% Tuy nhiên sau năm khơng khác biệt Như vậy, để có kết lâu dài có lẽ cần phải có can thiệp củng cố 4.5 Quản trị stress Các cách tiếp cận quản trị stress bao gồm đánh giá chi tiết vấn đề trải nghiệm cá nhân, yếu tố châm ngòi hậu chiến lược mà họ sử dụng để đối phó Khi vấn đề xác định, nhà trị liệu thân chủ làm việc để phát triển chiến lược đối phó chuyên biệt để giúp thân chủ đối phó cách có hiệu Những chiến lược tiềm tàng bao gồm kĩ thuật nhận thức dạng nhãng ý nghĩ sai lầm nghi ngờ ý nghĩa nó, tăng giảm hoạt động xã hội cách để tách khỏi ý nghĩ sai lầm khí sắc trầm sử dụng kĩ thuật thở thư giãn Trong nghiên cứu kéo dài theo cách tiếp cận này, Tarrier cs (2000) khảo sát cách ngẫu nhiên người bị tâm thần phân liệt dùng thuốc kết hợp với quản trị stress tư vấn hỗ trợ Can thiệp quản trị stress bao gồm 10 buổi 10 tuần sau có buổi củng cố sau năm Đến cuối đợt trị liệu thứ nhất, người can thiệp có cải thiện lớn so với người nhóm tư vấn hỗ trợ Trong người nhóm dùng thuốc lại có chiều hướng xấu 1/3 số người nhóm quản trị stress dã giảm 50% trải nghiệm loạn thần Tỉ lệ nhóm tư vấn hỗ trợ 15% 15% số người nhóm quản trị stress 7% nhóm tư vấn hỗ trợ hết triệu chứng dương tính nhóm dùng thuốc, khơng có đạt tiêu Sau năm, có khác biệt đáng kể nhóm Sau năm, nhóm dùng thuốc có vấn đề nghiêm trọng so với nhóm trị liệu tích cực nhó 4.6 Tái phục hồi chức tâm lý xã hội Giúp bệnh nhân gia đình giải tình xảy cộng đồng, đương đầu với sang chấn tâm thần, động viên trì uống thuốc, phục hồi khả lao động Phối hợp với cán LĐTBXH địa phương: - Giúp đỡ, tạo điều kiện cho bệnh nhân trở với nghề nghiệp cũ Tạo việc làm mới, lao động giản đơn, lao động thủ công, lao động chân tay nhằm phục hồi khả lao động đỡ phần gánh nặng kinh tế cho gia đình xã hội - Thực kế hoạch hóa gia đình tuyệt đối - Giáo dục: Nhằm giúp gia đình bệnh nhân cộng đồng biết nâng đỡ, không mặc cảm để chung sống với người bệnh, giúp dự phòng biến chứng, giúp giảm thiểu tái phát.m quản trị stress tư vấn hỗ trợ khơng có khác biệt - Phòng bệnh Khơng có cách chắn để ngăn chặn tâm thần phân liệt Tuy nhiên, điều trị sớm giúp triệu chứng kiểm soát trước phát triển biến chứng nghiêm trọng giúp cải thiện triển vọng lâu dài Gắn bó với kế hoạch điều trị giúp ngăn ngừa tái phát trầm trọng triệu chứng tâm thần phân liệt Ngoài ra, nhà nghiên cứu hy vọng việc học thêm yếu tố nguy tâm thần phân liệt dẫn đến chẩn đoán sớm điều trị trước Đối với người có nguy tâm thần phân liệt, chủ động thực bước tránh sử dụng ma túy bất hợp pháp, giảm stress, ngủ đủ giấc bắt đầu dùng thuốc chống loạn thần cần thiết giúp giảm thiểu triệu chứng ngăn khơng cho xấu VI TÌNH HÌNH VIỆT NAM Dịch tể học Việt Nam Theo kết đề tài nghiên cứu dịch tễ học bệnh tâm thần phân liệt (điều tra nhànhà) Nguyễn Văn Siêm (Bệnh viện tâm thần trung ương I) thực lần Việt Nam phường thành thị, xã nông thôn đồng xã miền núi với tổng dân số 23 758, kết quả: phát 131 bệnh nhân tâm thần phân liệt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bảng phân loại quốc tế ICD-10 Tỷ lệ mắc chung 0,52 –0,61% dân số Tỷ lệ mắc điểm 0,49 – 0,53% Tỷ lệ mắc năm 0,29 – 0,56‰ Xác suất mắc bệnh 1,26 – 1,44% Tỷ số bệnh nhân nữ/nam 0,9 Số bệnh nhân khởi phát độ tuổi 15 – 25 có tỷ lệ cao (49 – 65%) Tuổi khởi phát trung bình nam 20 – 25, nữ 25 – 30 Tỷ lệ độc thân bệnh nhân nam 40,58%, bệnh nhân nữ 38,71% Tỷ lệ ly hôn, ly thân 5,33% Tỷ lệ bệnh nhân mạn tính hay tái phát 88 – 94% Tiên lượng: số bệnh nhân lành bệnh (ổn định năm) khoảng 13% (bệnh nhân nữ lành bệnh so với nam 5/1); tỷ lệ thuyên giảm tốt 33%, tốt 50 – 77% Các yếu tố tiên lượng tốt là: thể bệnh paranoid không biệt định; kiểu khởi phát cấp; giới nữ; tuổi khởi phát muộn; có rối loạn cảm xúc kết hợp, bệnh cảnh lâm sàng triệu chứng âm tính, thuyên giảm sâu sắc đợt bệnh, di chứng, tuân thủ điều trị, tiền sử gia đình khơng có bệnh nhân phân liệt nhân tố nâng đỡ dung nạp tích cực gia đình xã hội Tình hình Việt Nam Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), tâm thần phân liệt nguyên nhân tàn phế hàng đầu giới Ước tính tồn cầu có 26 triệu người sống chung với tâm thần phân liệt So với người bình thường, người mắc bệnh tâm thần phân liệt tử vong sớm 15-20 năm (chủ yếu đồng thời mắc bệnh thực thể hút thuốc), thất nghiệp nhiều 6- lần Họ thường xuyên đối mặt với cảnh vô gia cư tổ chức tội phạm Khoảng 5-10% bệnh nhân phải tự lo sống cho thân Tại Việt Nam ước tính có 250 nghìn người mắc bệnh tâm thần phân liệt, người chủ yếu sống gia đình khơng có việc làm Đến hết năm 2013, Dự án bảo vệ Sức khỏe Tâm thần Cộng đồng Trẻ em thuộc Chương trình mục tiêu Y tế Quốc gia quản lý theo dõi cộng đồng 192.545 bệnh nhân tâm thần phân liệt Theo BS Lý Trần Tình, Giám đốc Bệnh viện Tâm thần Hà Nội cho biết, số lượng bệnh nhân tâm thần gia tăng hàng năm, nguyên nhân sử dụng bia, rượu Theo ông Tình, loạn thần rượu bia vấn đề nóng với loạn thần sử dụng ma túy đá Ở Việt Nam, 80% rượu người dân tự nấu, rượu chưa loại bỏ số chất độc gây nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần, đặc biệt ảnh hưởng xấu đến chức gan Trước 70% người tâm thần trước đến bệnh viện cúng bái trước đó, đa phần đến muộn sau hai năm mắc bệnh Theo BS La Đức Cương, Giám đốc Bệnh viện Tâm thần Trung ương, việc điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt theo hướng ngày lấy bệnh nhân làm trung tâm hơn, mang tính phối hợp có hiệu Các nhà chuyên môn phải “sống chung với bệnh tâm thần” Khơng người chung thân với nghề chăm sóc điều trị người bệnh tâm thần lúc hưu Họ cảm nhận nhiều khó khăn phát chẩn đốn, khó khăn giải yếu tố nguy liên quan, khó khăn mà bệnh nhân thân nhân gặp phải Đặc biệt khó khăn việc xóa bỏ kỳ thị phân biệt đối xử xã hội người bệnh trở ngại việc hồi phục tái hòa nhập xã hội Bác sĩ Cương cho biết thêm, đội ngũ thầy thuốc chăm sóc sức khỏe tâm thần nước ta thiếu khoảng 300 bác sĩ Dự báo năm số lên tới 500 người Nguyên nhân tình trạng hoạt động lĩnh vực nhiều khó khăn môi trường điều kiện làm việc Trong đó, phối hợp liên ngành chăm sóc sức khỏe tâm thần chưa hiệu quả, gánh nặng thuộc số ngành gia đình người bệnh Là người gắn bó với Việt Nam 20 năm qua, GS Harry Minas (Đại học Melbourne, Úc), chuyên gia sức khỏe tâm thần quốc tế chia sẻ, Việt Nam quan tâm tới vấn đề sức khỏe tâm thần Tuy nhiên, cần phải tăng thêm cam kết đầu tư để cải thiện chất lượng dịch vụ, đặc biệt cải thiện hệ thống thông tin sức khỏe tâm thần nhằm đảm bảo chất lượng lập kế hoạch, giám sát đánh giá dịch vụ sức khỏe tâm thần Việt Nam Điều bao gồm cần thiết phải xây dựng luật sức khỏe tâm thần, sách quốc gia sức khỏe tâm thần, việc thiết lập đơn vị sức khỏe tâm thần đủ mạnh Bộ Y tế (Thông tin từ buổi họp báo nhân ngày Sức khỏe tâm thần giới (10/10) Hội sức khỏe tâm thần Việt Nam tổ chức chiều 3/10/2014) Kiến nghị 3.1 Với cộng đồng - - - Do tác dụng phụ việc đại hóa, phát triển cơng nghệ khiến cho tình trạng bệnh tâm thần ngày tăng, Nhà nước cần đẩy mạnh truyền thông - giáo dục sức khỏe tâm thần nhiều hình thức phong phú, đa dạng, trọng việc chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng Quan tâm nhiều đến hoạt động giáo dục truyền thông sức khỏe tâm thần, tránh tư tưởng phân biệt đối xử, coi thường miệt thị người bệnh Đầu tư nghiên cứu ứng dụng thành tựu điều trị bênh tâm thần phân liệt Việt Nam Mở rộng dự án để quản lý, điều trị tuyến phường xã cho số bệnh tâm thần khác tâm thần phân liệt động kinh, trầm cảm có loạn thần Cần đặc biệt lưu ý đào tạo nguồn nhân lực nhằm khắc phục tình trạng thiếu trầm trọng - (ước tính khoảng 900 bác sĩ chuyên khoa tâm thần) 3.2 Với cá nhân Cần phải có lối sống lành mạnh, khơng sử dụng chất kích thích ma túy,…hay lạm dụng bia rượu…Tăng cường rèn luyện sức khỏe Luyện tập trì lối tư tích cực Loại bỏ stress khỏi sống ... triệu chứng tâm thần phân liệt Ngoài ra, nhà nghiên cứu hy vọng việc học thêm yếu tố nguy tâm thần phân liệt dẫn đến chẩn đốn sớm điều trị trước Đối với người có nguy tâm thần phân liệt, chủ động... chấn tâm lý bệnh tâm thần phân liệt Ở môi trường sống xung quanh người bệnh tâm thần phân liệt, có nhiều sang chấn tâm lý như: - Thái độ giễu cợt, trêu ghẹo, sỉ nhục, mạt sát, hành hạ - Phân. .. sĩ tâm thần người Thụy Sĩ nghiên cứu thống bệnh lý tên gọi chung Tâm thần phân liệt (Schizophrenia disorder) ơng nhận thấy biểu chủ yếu chia cắt cảu mặt hoạt động tâm thần Thuật ngữ nhà tâm thần