Hình ảnh học trong đột quỵ não BS. CAO THIÊN TƯỢNG

Xảo ảnh CT ĐẦU „ Xảo ảnh cử động „ Xảo ảnh hiệu ứng thể tích bán phần „ Xảo ảnh kim loại „ Xảo ứng cứng hóa chùm tia Xuất huyết khoang nhện CT „ CT không cản quang „ CT dương tính khoảng 92% „ Độ nhạy giảm theo thời gian 98% 12 giờ đầu, 93% trong 24 giờ giảm đến 82% trong 72 giờ và 50% trong 1 tuần Âm tính giả trong xuất huyết nhỏ và thiếu máu nặng „ Vị trí máu trong khoang nhện liên quan trực tiếp với vỡ phình trong 70% Máu ở bể nền, rãnh sylvien và rãnh gian bán cầu gợi ý vỡ phình dạng túi Máu ở lồi não hoặc trong nhu mô

HÌNH Ả NH H Ọ C

BS CAO THIÊN TƯ Ợ NG

Các lãnh th ổ phân b ố m ạ ch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Các lãnh th ổ phân b ố m ạ ch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sauĐộng mạch mach mạc trước

Các lãnh th ổ phân b ố m ạ ch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não trướcNhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Các lãnh th ổ phân b ố m ạ ch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Nhánh xuyên động mạch não giữa

Các lãnh th ổ phân b ố m ạ ch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Động mạch mach mạc trước

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Nhánh xuyên động mạch não giữa

Các lãnh th ổ phân b ố m ạ ch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sau

Nhánh tận động mạch não trước

Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau

Nhánh xuyên động mạch não giữa

Các lãnh th ổ phân b ố m ạ ch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sauNhánh tận động mạch não trước

Các lãnh th ổ phân b ố m ạ ch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sauNhánh tận động mạch não trước

Các lãnh th ổ phân b ố m ạ ch máu

Nhánh tận động mạch não giữa

Nhánh tận động mạch não sauNhánh tận động mạch não trước

Các lãnh th ổ phân b ố m ạ ch máu

Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não trước

Các lãnh th ổ phân b ố m ạ ch máu

Nhánh tận động mạch não trước

-Các nguyên nhân không xơ v ữ a (5%)

„ Nh ồ i máu não có th ể do huy ế t kh ố i ho ặ c thuyên

t ắ c

Đ ộ t qu ị thi ế u máu

CT

Nh ồ i máu t ố i c ấ p (<12 gi ờ )

„ CT không cản quang có thể bình thường # 60%

„ CT bất thường ở 75% bệnh nhân nhồi máu đm não giữa, trong 3 giờ đầu

„ D ấ u “tăng đ ậ m đ ộ dm não gi ữ a” bi ể u hi ệ n huy ế t kh ố i cấp trong lòng mạch, gặp 25-50% trường hợp tắc đm não gi ữ a c ấ p

„ Xóa mờ nhân đậu gặp ở 50-80% trường hợp tắc đm não gi ữ a c ấ p

Nh ồ i máu c ấ p

„ 12-24 giờ

-Giảm đậm độ hạch nền

-Mất ranh giới chất xám/trắng do phù

-Dấu hiệu “Ruy băng thùy đảo”

-Mất cấu trúc rãnh não bình thường

ĐÁNH GIÁ

4 P

„ Nhu mô (Parenchyma).

„ Lòng m ạ ch (Pipes).

„ Tư ớ i máu (Perfusion).

„ Vùng tranh t ố i tranh sáng (Penumbra).

Đánh giá mô có nguy cơ chết nếu thiếu máu tiếp tục mà không có tái lập lòng mạch của huyết khối nội mạch.

Ý nghĩa c ủ a vùng tranh t ố i tranh

sáng

„ Đánh giá đ ượ c trên CT (d ự a vào s ự khác bi ệ c

các thông s ố t ướ i máu) và MRI (b ấ t tương h ợ p

gi ữ a tư ớ i máu và khuy ế ch tán)

„ R ấ t quan tr ọ ng đ ế n vi ệ c l ự a ch ọ n đi n đi ề u tr ị (ly gi ả i huy ế t kh ố i)

Vai trò c ủ a CT trong đ a CT trong đ ộ t qu ỵ

CT không c ả n quang

„ Phát hi ệ n xu ấ t huy ế t (ch ố ng ch ỉ đ ị nh ly gi ả i huy ế t kh ố i)

„ Phát hi ệ n thi ế u máu c ấ p

D ấ u hi ệ u tăng đ u tăng đ ậ m đ m đ ộ đ đ ộ ng m ạ ch

Gi ả m đ m đ ậ m đ m đ ộ và xoá m ờ nhân bèo

Xoá m ờ nhân bèo và m ấ t phân bi ệ t ch ấ t

Đ ặ t c ử a s ổ đúng

Dấu hiệu tăng đậm độ đm não giữa

Mất ranh giới chất xám/trắng và ruy băng thùy đảo

Nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa trái

Nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa phải

Nhồi máu lỗ khuyết Nhồi máu vùng trán trên

Nhồi máu tiểu não nhỏ

Nhồi máu vùng watershed phía sau phải

Nhồi máu động mạch

não sau trái

Bệnh lý mạch máu nhỏ

Nhồi máu đm não

giữa và não sau

Nhồi máu trán trên

Nhồi máu mạn động mạch não giữa

Nhồi máu mạn

vùng watershed

Nhồi máu mạn

đm não sau

Thang đi ể m CT ASPECTS (the Alberta

„ Lãnh th ổ đ ộ ng m ạ ch não gi ữ a đư a đư ợ c chia ra 10 vùng, m ỗ i vùng m ộ t đi ể m

„ Bình thư ờ ng 10 đi ể m

„ T ổ n thương m ộ t vùng b ị tr ừ m ộ t đi ể m

„ ASPECTS có ưu đi ưu đi ể m hơn quy lu ậ t 1/3 đ ộ ng

m ạ ch não gi ữ a

Sơ đ ồ 10 vùng phân b ố c ủ a đ a đ ộ ng

m ạ ch não gi ữ a

T ổ n thương vùng M1,

thùy đ ả o và nhân bèo

trái

ASPECTS

=7 đi ể m

„ Mô t ả huy ế t kh ố i n ộ i m ạ ch

„ Kh ả o sát đư ợ c c ả m ạ ch máu trong và ngoài s ọ

Vai trò c ủ a CT trong đ a CT trong đ ộ t qu ỵ

CT ch ụ p m ạ ch

Huy ế t kh ố i đ i đ ộ ng

m ạ ch não gi ữ a trái

„ Th ể tích máu não (CBV): th ể tích máu trong m ộ t đơn

Vai trò c ủ a CT trong đ a CT trong đ ộ t qu ỵ

CT tư ớ i máu

D ữ li ệ u th ự c hi ệ n hình CT tư ớ i máu

ngang m ứ c nhân bèo

B ả n đ ồ CT t ướ i máu não

Đột quỵ cấp ở bệnh nhân nam 65 tuổi liệt ½ người trái Bản đ n đ ồ CT tưới máu của thể tích máu não (a), dòng máu não (b) và thời gian chuyển tiếp trung bình (c) chỉ ra các bất thường bất tương hợp (mismatch) (các mũi tên), gợi ý có sự hiện diện của vùng tranh tối tranh sáng Vùng có thể tích dòng máu giảm là lõi thiếu máu và vùng thể tích dòng máu bình thường nhưng dòng máu giảm và tăng thời gian chuyển tiếp

trung bi ̀ nh la ̀ vu ̀ ng tranh tô ́ i tranh sa ́ ng

MTTCBV

„ Phát hi ệ n nh ồ i máu s ớ m hơn CT (trong vòng vài gi ờ đ ầ u)

„ Phát hi ệ n đ ộ t qu ỵ và các b ệ nh lý gi ố ng đ ộ t qu ỵ

„ Phát hi ệ n b ấ t thư ờ ng tín hi ệ u m ạ ch (flow void)

„ Phát hi ệ n xu ấ t huy ế t nh ỏ

Vai trò c ủ a MRI trong đ a MRI trong đ ộ t qu ỵ

MRI thư ờ ng quy

„ Đánh giá s ự v ậ n đ n đ ộ ng c ủ a phân t ử n ướ c trong mô.

DWI b=1000s/mm2

DWI b=1000s/mm2 ADC

Nh ồ i máu m ạ n

DWI

b=1000s/mm2

ADC

„ Phát hi ệ n vùng thi ế u máu có th ể ph ụ c h ồ i.

„ T ạ o đư ờ ng cong th ờ i gian - c ườ ng đ ộ tín hi ệ u

imaging)

Đư ờ ng cong th ờ i gian-cư ờ ng đ ộ tín hi ệ u

Các d ạ ng b ấ t thư ờ ng khuy ế ch

tán-tư ớ i máu

„ Tổn thương trên hình khuyếch tán<tưới máu Æ đột quỵ mạch máu lớn, bất thường trên khuếch tán +tưới máu =mô nhồi máu không hồi phục Bất thường tưới máu, không bất thường khuếch tán=Mô có thể cứu

DWI PWI

Đ Ộ T QU Ị XU Ấ T HUY Ế T

„ Máu tụ kèm phù, dẫn đến hiệu ứng choán chỗ

„ Các yếu tố nguy cơ: cao HA, bệnh lý não có sẵn, cơ địa chảy máu, điều trị kháng đông, ly giải huyết khối và

nghiện ma túy

Phân tích thể tích xuất huyết nhu mô dùng công thức dạng elip

Xuất huyết cấp lớn ở nhu

mô vùng đính-chẩm (T)

Xuất huyết trán (T) tràn vào não thất và xuất huyết

khoang dưới nhện

Chụp mạch CT Hình ảnh CT tưới máu

Bất tương hợp giữa dòng máu não và thể tích máu

MRI thường quy và hình ảnh khuếch tán

Chụp mạch MRI (MRA) Hình ảnh tưới máu

Bất tương hợp giữa các dấu hiệu hình ảnh khuếch tán

và tưới máu

Bắt buộc dùng thuốc cản quang iode, bệnh nhân phải chịu nguy cơ phản

vệ cao và tác dụng độc trên thận

Đẹp15Toàn bộ nãoBức xạ không ion hoá

Bắt buộc dùng thuốc tương phản từ Gadolinium, có nguy cơ ít trên thận

Protocol hình ả nh đ ộ t qu ỵ

ĐÔT QUỴ CẤP 0-6 giờ

NECT/MRI thường quy+DWI

Không vùng tranh tối tranh sáng ± huyết khối

Huyết khối nội sọ + vùng tranh tối tranh sáng

0-3 giờ

Hình 19 Sơ đồ protocol hình ảnh học đột quỵ cấp.

CTA = Chụp mạch CT, CTP = Hình ảnh CT tưới máu, DWI = Hình ảnh MRI khuếch tán, IA = Đường động mạch, IV = Đường tĩnh mạch, MRA = Chụp mạch MR, MRI = MRI thường quy, NECT = CT không cản quang, PWI = Hình ảnh MR tưới máu

Tương lai

„ MR Permerablity

Đánh giá tính toàn v ẹ n c ủ a hàng rào máu não.

K ế t lu ậ n

„ Nh ậ n ra đ ộ t qu ỵ t ố i c ấ p đ p đ ể h ướ ng d ẫ n đi n đi ề u tr ị

„ Đánh giá ch ứ c năng mô thi ế u máu não

„ CT/MRI đ ề u giúp ích đánh giá đ ầ y đ ủ đ ộ t qu ỵ , giúp l ậ p k ế ho ạ ch đi ch đi ề u tr ị

Huy ế t kh ố i xoang tĩnh m ạ ch não

„ Hiếm khi gây đột quị, M=F

„ Các yếu tố nguy cơ

-Nhiễm trùng (đặc biệt ở trẻ em): viêm tai xương chũm, viêm mô tế bào vùng mặt, viêm màng não, viêm não, abscess não, tụ mủ nội sọ

-Bắt thuốc theo hồi não ở ngoại vi vùng nhồi máu, 30-40%

„ Dấu hiệu viêm nhiễm kết hợp (viêm xoang/viêm tai xương chũm)

Huy ế t kh ố i xoang tĩnh m ạ ch não

CT

Tăng đậm độ Dấu delta trống

„ Tăng áp lực nội sọ do tắc dòng dịch não tủy

„ Tần suất tăng lên theo tuổi, đỉnh 55 80% case 40-65 tuổi, 15% 20-40 tuổi

„ Bi ế n ch ứ ng có th ể n ặ ng và tăng lên khi tái ch ả y máu, thư ờ ng trong vài ngày đầu, co mạch 7-14 ngày sau 45% tử vong sau 8

tu ầ n.

„ Phình mạch dạng túi liên quan với tăng HA, thận đa nang, SLE, bệnh mô liên kết, AVM và dùng thuốc giảm đam kéo dài

V ị trí v ỡ phình m ạ ch

„ 85% phình m ạ ch d ạ ng túi ở tu ầ n hoàn trư ớ c

„ Ví trí th ườ ng g ặ p c ủ a v ỡ phình

-Đ ộ ng m ạ ch c ả nh trong, k ể c ả ch ỗ n ố i đ ộ ng m ạ ch thông sau (41%)

-Đ ộ ng m ạ ch thông trư ớ c/não trư ớ c (34%)

-Đ ộ ng m ạ ch não gi ữ a (20%)

-Đ ộ ng m ạ ch c ộ t s ố ng-thân n ề n và các đ6 ọ ng

m ạ ch khác (5%)

Xu ấ t huy ế t khoang nh ệ n

CT

„ CT không cản quang

„ CT dương tính khoảng 92%

„ Độ nhạy giảm theo thời gian

-98% 12 giờ đầu, 93% trong 24 giờ

-gi ả m đ ế n 82% trong 72 gi ờ và 50% trong 1 tu ầ n

-Âm tính giả trong xuất huyết nhỏ và thiếu máu nặng

„ V ị trí máu trong khoang nh ệ n liên quan tr ự c ti ế p v ớ i

„ Phình đ ộ ng m ạ ch thông trư ớ c thư ờ ng liên quan

v ớ i xu ấ t huy ế t gian bán c ầ u và trong não th ấ t

„ Phình đ ộ ng m ạ ch não gi ữ a và thông sau liên

quan v ớ i xu ấ t huy ế t nhu mô

„ CT c ả n quang đ ể tìm AVM

Xu ấ t huy ế t khoang nh ệ n

CT

Xuất huyết khoang dưới nhện kín đáo