ĐẶT VẤN ĐỀ Đối với người nhiễm HIV, việc tiếp cận sớm tới điều trị sau khi biết tình trạng nhiễm là vô cùng quan trọng để được quản lý, chăm sóc và điều trị phù hợp. Sau khi tiếp cận cơ sở điều trị HIV, người nhiễm được đánh giá tình trạng sức khoẻ, quản lý và điều trị kháng vi-rút (ARV) khi đủ điều kiện theo hướng dẫn quốc gia. Tại Việt Nam, những nỗ lực mở rộng điều trị HIV đã giúp gia tăng số người được tiếp cận và điều trị ARV, làm giảm đáng kể số tử vong do AIDS hàng năm. Tuy nhiên, việc theo dõi, hỗ trợ người nhiễm HIV kết nối điều trị sau xét nghiệm (XN) dương tính còn chưa được chú ý trong khi họ phải đối mặt với nhiều loại rào cản dẫn tới việc không tìm kiếm điều trị hoặc tới điều trị khi bệnh đã ở giai đoạn muộn còn phổ biến. Ước tính năm 2012 mới có khoảng 40% người nhiễm được quản lý, điều trị HIV, đến năm 2015 đạt xấp xỉ 60%. Báo cáo cũng cho thấy năm 2013, 50% người nhiễm bắt đầu điều trị ARV có kết quả XN CD4 dưới 100 tế bào/mm 3 . Độ bao phủ của điều trị ARV toàn quốc năm 2014 mới đạt khoảng 37% và tăng lên 47% năm 2016. Hậu quả của việc không đến hoặc đến điều trị muộn không chỉ dẫn tới giảm hiệu quả điều trị, gia tăng gánh nặng bệnh tật, nguy cơ tử vong cho người nhiễm mà còn gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV trong cộng đồng và tăng chi phí cho hệ thống y tế. Tại Việt Nam, các nghiên cứu ở người nhiễm HIV chủ yếu tập trung vào tìm hiểu việc tuân thủ và duy trì điều trị của bệnh nhân ARV, các báo cáo về giai đoạn trước đó trong quy trình điều trị HIV - giai đoạn từ khi phát hiện dương tính tới tiếp cận điều trị HIV- còn ít. Nghiên cứu “Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm 2015-2016” được thực hiện nhằm cung cấp những bằng chứng cụ thể về thực trạng kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm, những rào cản tiếp cận và kết quả của một số giải pháp nhằm cải thiện tiếp cận điều trị sớm của người nhiễm HIV. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Phân tích thực trạng tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm HIV và một số rào cản tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2015 2. Đánh giá kết quả của một số giải pháp can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm HIV đến điều trị HIV tại các phòng khám ngoại trú tại tỉnh Ninh Bình năm 2016-2017 Những điểm mới/đóng góp của luận án Mặc dù có những hạn chế nhất nhưng nghiên cứu đã cung cấp những bằng chứng cụ thể và có ý nghĩa thực tiễn quan trọng về thực trạng và những rào cản ảnh hưởng tới tiếp cận điều trị của người nhiễm và gợi ý những giải pháp phù hợp trong bối cảnh của địa phương để có thể đạt được mục tiêu 90-90-90 đến năm 2020. Một số điểm mới/nhận định quan trọng rút ra từ nghiên cứu: - Tỷ lệ và thời gian tiếp cận điều trị kể từ khi có kết quả xét nghiệm dương tính của người nhiễm sau can thiệp có cải thiện rõ rệt so với trước can thiệp. Tuy nhiên, chỉ số CD4 và giai đoạn lâm sàng của người nhiễm khi tiếp cận điều trị chưa cải thiện nhiều, cho thấy việc chậm trễ xảy ra từ đầu vào của chu trình chăm sóc toàn diện tức là khâu xét nghiệm phát hiện và cần được ưu tiên giải quyết. - Rào cản lớn nhất khiến người nhiễm trì hoãn việc điều trị là sợ bị kỳ thị và phân biệt đối xử (PBĐX). Do đó, họ sợ bị tiết lộ danh tính nhưng việc cán bộ y tế (CBYT) tiết lộ tình trạng nhiễm mà chưa được sự đồng ý của họ còn khá phổ biến, khiến bệnh nhân (BN) mất niềm tin vào CBYT và không muốn tiếp cận điều trị.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ BẢO CHÂU ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI NINH BÌNH NĂM 2015-2016 Chuyên ngành: Y tế cơng cộng Mã số chun ngành: 60.72.03.01 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Hà nội - năm 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Đối với người nhiễm HIV, việc tiếp cận sớm tới điều trị sau biết tình trạng nhiễm vơ quan trọng để quản lý, chăm sóc điều trị phù hợp Sau tiếp cận sở điều trị HIV, người nhiễm đánh giá tình trạng sức khoẻ, quản lý điều trị kháng vi-rút (ARV) đủ điều kiện theo hướng dẫn quốc gia Tại Việt Nam, nỗ lực mở rộng điều trị HIV giúp gia tăng số người tiếp cận điều trị ARV, làm giảm đáng kể số tử vong AIDS hàng năm Tuy nhiên, việc theo dõi, hỗ trợ người nhiễm HIV kết nối điều trị sau xét nghiệm (XN) dương tính chưa ý họ phải đối mặt với nhiều loại rào cản dẫn tới việc khơng tìm kiếm điều trị tới điều trị bệnh giai đoạn muộn phổ biến Ước tính năm 2012 có khoảng 40% người nhiễm quản lý, điều trị HIV, đến năm 2015 đạt xấp xỉ 60% Báo cáo cho thấy năm 2013, 50% người nhiễm bắt đầu điều trị ARV có kết XN CD4 100 tế bào/mm3 Độ bao phủ điều trị ARV toàn quốc năm 2014 đạt khoảng 37% tăng lên 47% năm 2016 Hậu việc không đến đến điều trị muộn không dẫn tới giảm hiệu điều trị, gia tăng gánh nặng bệnh tật, nguy tử vong cho người nhiễm mà gia tăng nguy lây nhiễm HIV cộng đồng tăng chi phí cho hệ thống y tế Tại Việt Nam, nghiên cứu người nhiễm HIV chủ yếu tập trung vào tìm hiểu việc tuân thủ trì điều trị bệnh nhân ARV, báo cáo giai đoạn trước quy trình điều trị HIV - giai đoạn từ phát dương tính tới tiếp cận điều trị HIV- Nghiên cứu “Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS người nhiễm HIV Ninh Bình năm 2015-2016” thực nhằm cung cấp chứng cụ thể thực trạng kết nối tới điều trị HIV người nhiễm, rào cản tiếp cận kết số giải pháp nhằm cải thiện tiếp cận điều trị sớm người nhiễm HIV MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Phân tích thực trạng tiếp cận điều trị HIV người nhiễm HIV số rào cản tỉnh Ninh Bình năm 2014-2015 Đánh giá kết số giải pháp can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm HIV đến điều trị HIV phòng khám ngoại trú tỉnh Ninh Bình năm 2016-2017 Những điểm mới/đóng góp luận án Mặc dù có hạn chế nghiên cứu cung cấp chứng cụ thể có ý nghĩa thực tiễn quan trọng thực trạng rào cản ảnh hưởng tới tiếp cận điều trị người nhiễm gợi ý giải pháp phù hợp bối cảnh địa phương để đạt mục tiêu 90-90-90 đến năm 2020 Một số điểm mới/nhận định quan trọng rút từ nghiên cứu: - Tỷ lệ thời gian tiếp cận điều trị kể từ có kết xét nghiệm dương tính người nhiễm sau can thiệp có cải thiện rõ rệt so với trước can thiệp Tuy nhiên, số CD4 giai đoạn lâm sàng người nhiễm tiếp cận điều trị chưa cải thiện nhiều, cho thấy việc chậm trễ xảy từ đầu vào chu trình chăm sóc tồn diện tức khâu xét nghiệm phát cần ưu tiên giải - Rào cản lớn khiến người nhiễm trì hỗn việc điều trị sợ bị kỳ thị phân biệt đối xử (PBĐX) Do đó, họ sợ bị tiết lộ danh tính việc cán y tế (CBYT) tiết lộ tình trạng nhiễm mà chưa đồng ý họ phổ biến, khiến bệnh nhân (BN) niềm tin vào CBYT không muốn tiếp cận điều trị - Nữ giới tích cực nam giới việc tiếp cận điều trị sau biết tình trạng nhiễm trước sau can thiệp Họ có vai trò thúc đẩy quan trọng đối với chồng/bạn tình nhiễm HIV tiếp cận điều trị chịu áp lực rào cản nặng nề nam giới - Can thiệp sử dụng phần mềm hỗ trợ chuyển gửi (ACIS) cho thấy có hiệu tốt việc kết nối sở y tế thông qua tăng cường theo dõi, phản hồi, điều phối hoạt động trước can thiệp không thực Đặc biệt việc thiết lập mạng lưới chuyển gửi có phân cơng cán đầu mối chịu trách nhiệm đơn vị có ý nghĩa quan trọng để thực thi việc kết nối, chuyển gửi - Can thiệp đào tạo, hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT chuyển gửi, tư vấn điều trị HIV, bảo mật thông tin chống kỳ thị, PBĐX liên quan tới HIV có tính phù hợp khả trì cao, cần ưu tiên thực thường xuyên mở rộng cho CBYT hệ thống y tế - Can thiệp đào tạo hỗ trợ kỹ thuật cho nhóm đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng (ĐĐV/NVTCCĐ) chưa cho thấy hiệu rõ ràng tính trì khơng cao tính cam kết thấp thành viên phụ thuộc nguồn lực dự án Bố cục luận án Luận án dài 150 trang, 19 bảng, 14 biểu đồ, 11 hình, 119 tài liệu tham khảo có 33 tài liệu tiếng Việt, 86 tài liệu tiếng Anh Đặt vấn đề trang, mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu giới thiệu địa bàn nghiên cứu 39 trang, khung lý thuyết nghiên cứu trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết nghiên cứu 40 trang, bàn luận 22 trang, kết luận trang, khuyến nghị trang Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Một số khái niệm/thuật ngữ sử dụng nghiên cứu - Tư vấn xét nghiệm HIV (TVXN) thành tố quan trọng, điểm chu trình chăm sóc, điều trị liên tục tồn diện cho người nhiễm Mọi hình thức TVXN HIV phải tuân thủ nghiêm ngặt đồng nguyên tắc: đồng thuận, bảo mật, tư vấn, xác kết nối với chăm sóc, điều trị - Điều trị HIV: Thuật ngữ điều trị HIV điều trị ARV thường sử dụng có ý nghĩa tương mục đích quan trọng điều trị HIV người nhiễm tham gia trì, tuân thủ lâu dài điều trị ARV Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV Việt Nam giai đoạn trước sau can thiệp có cập nhật theo hướng dẫn Tổ chức Y tế giới (WHO) tiêu chuẩn điều trị tế bào CD4 mở rộng từ ≤ 350 lên ≤ 500 tế bào/mm3 - Tiếp cận điều trị HIV: thể thông qua việc khách hàng có tên sổ đăng ký điều trị phòng khám, sổ đăng ký trước điều trị ARV hay sổ/bệnh án điều trị ARV - Kết nối từ chẩn đoán tới điều trị HIV: nhấn mạnh tầm quan trọng tiếp cận điều trị sớm sau có kết XN dương tính, đảm bảo chăm sóc liên tục tối ưu hố hiệu điều trị 1.2 Tình hình nhiễm HIV kết nối tới điều trị HIV Tính đến năm 2016, tồn giới có 36,7 triệu người nhiễm sống khoảng 35 triệu người chết bệnh có liên quan đến AIDS Khu vực Đơng Nam Á đóng góp 10% số người nhiễm tồn giới Với nhiều nỗ lực, toàn cầu tỷ lệ người nhiễm điều trị ARV tăng từ 32% (năm 2013) lên 46% (năm 2015) Tại Việt Nam, tính đến tháng 6/2017, theo báo cáo Cục phòng chống HIV/AIDS, tồn quốc có 209.591 trường hợp nhiễm HIV sống, nhiên số quản lý đạt 80% Tỷ lệ người nhiễm tiếp cận điều trị HIV sau chẩn đốn thấp, năm 2013 tỷ lệ đạt khoảng 40% (biểu đồ 1.3), đến năm 2015, ước tính đạt gần 60% Tình trạng bệnh nhân đến điều trị giai đoạn muộn với số CD4 thấp phổ biến, năm 2013, ước tính khoảng 50% BN bắt đầu điều trị ARV có số tế bào CD4 100 tế bào/mm3 Một số nghiên cứu khác cho thấy tình trạng tương tự, chí nghiên cứu tỉnh tồn quốc cho thấy tỷ lệ lên tới 62% 250000 200000 44% 63537 Nữ 150000 Nam 138166 100000 87% 28262 50000 39% 53979 24785 88% 47926 Số ca nhiễm khẳng Số BN đăng ký Số BN điều trị định sở chăm sóc điều trị ART Biểu đồ 1.3: Kết nối chẩn đoán-điều trị HIV Việt Nam (12/2012) Số lượng 120,000 80 Bao phủ ARV (%) 90,000 60,000 30,000 12 17 21 26 30 34 37 43 47 50 60 40 20 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 100 124,953 2011 150,000 Biểu đồ 1.7 Tỷ lệ bao phủ chương trình điều trị ARV Việt Nam (20002017) Năm 2015 ngưỡng đủ tiêu chuẩn vào điều trị theo tế bào CD4 mở rộng từ ≤350 tế bào/mm3 thành ≤500 tế bào/mm3, độ bao phủ ARV tăng từ 37% năm 2014 lên 47% năm 2016 trước tăng trung bình 3%/năm (biểu đồ 1.7) Tuy nhiên, tới nửa số người nhiễm chưa điều trị ARV, thách thức lớn việc đạt mục tiêu 90% thứ 2: người biết tình trạng nhiễm điều trị ARV vào năm 2020 Việt Nam Tại Ninh Bình, tính đến cuối năm 2013, số người nhiễm HIV điều trị ARV sở điều trị toàn tỉnh 731, chiếm khoảng gần 1/3 tổng số trường hợp dương tính theo báo cáo phát Nghiên cứu BN ARV năm 2012 cho thấy trung vị số tế bào CD4 362 BN trước điều trị 103/mm3 tỷ lệ BN có số lượng tế bào CD4