ĐẶT VẤN ĐỀ HIV/AIDS là vấn đề sức khoẻ ưu tiên toàn cầu và gây ra gánh nặng bệnh tật lớn, đặc biệt ở các nước phát triển. Tính đến cuối năm 2017, khoảng 35 triệu người đã chết vì AIDS trên toàn cầu và khoảng 36,9 triệu người hiện nhiễm HIV [91]. Ở Việt Nam, kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào năm 1990, tính đến 30/6/2017, số người nhiễm HIV hiện được báo cáo đang còn sống là 209.591 trường hợp, số bệnh nhân AIDS là 90.190 và tổng số người nhiễm HIV tử vong là 90.980 trường hợp. Mặc dù số nhiễm HIV phát hiện mới có xu hướng giảm tuy nhiên vẫn ở mức cao, mỗi năm Việt Nam có khoảng 10.000 ca nhiễm mới và 2000-3000 trường hợp tử vong do HIV/AIDS, gây tác động lớn về về sức khoẻ, kinh tế, xã hội [14]. Đối với người nhiễm HIV, việc tiếp cận sớm tới điều trị sau khi biết tình trạng HIV là vô cùng quan trọng để được chăm sóc kịp thời, duy trì cuộc sống và giảm nguy cơ lây nhiễm HIV cho cộng đồng. Khi tiếp cận cơ sở điều trị HIV, người nhiễm được đánh giá tình trạng sức khoẻ, theo dõi, quản lý và được điều trị kháng vi-rút (ARV) khi đủ điều kiện theo hướng dẫn quốc gia. Những năm gần đây, tiêu chuẩn điều trị ARV trên thế giới cũng như của Việt Nam ngày càng được mở rộng, người nhiễm tiếp cận cơ sở điều trị HIV sớm đồng nghĩa với việc sớm được điều trị ARV. Điều trị ARV được chứng minh có tác dụng ức chế sự nhân lên của vi-rút HIV, phục hồi chức năng miễn dịch cho người bệnh . Do đó, người nhiễm được điều trị ARV sớm và duy trì điều trị tốt sẽ có tuổi thọ không thua kém người bình thường, duy trì sức khoẻ, khả năng lao động, cải thiện chất lượng cuộc sống [98, 104]. Bên cạnh đó, điều trị ARV được chứng minh làm giảm đến 95% khả năng lây nhiễm HIV cho người khác, vì vậy việc tiếp cận điều trị sớm mang ý nghĩa dự phòng quan trọng, là một trong những giải pháp trọng tâm để có thể kết thúc đại dịch AIDS vào năm 2030 [91, 99, 104, 105]. Tại Việt Nam, những nỗ lực mở rộng điều trị ARV đã giúp gia tăng số người được điều trị ARV và làm giảm đáng kể số tử vong AIDS hàng năm. Tính đến tháng 6/2017, hoạt động điều trị ARV đã được triển khai ở tất cả 63 tỉnh/thành phố với tổng số 119.575 người nhiễm được điều trị [13, 14]. Nhờ điều trị ARV mà Việt Nam đã ngăn ngừa cho khoảng 150.000 người thoát khỏi tử vong do AIDS trong giai đoạn 2001-2015 [11]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc hỗ trợ người nhiễm HIV kết nối tới điều trị sau khi xét nghiệm dương tính còn chưa được chú ý trong khi họ phải đối mặt với nhiều loại rào cản dẫn tới việc trì hoãn tiếp cận điều trị còn phổ biến [101]. Trên toàn cầu, năm 2015 ước tính mới có khoảng 46% người nhiễm HIV được điều trị ARV, tăng lên 59% vào năm 2017 và khoảng 2/3 ca tử vong do HIV chưa bao giờ được điều trị ARV [105]. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Cục phòng chống HIV/AIDS, tỷ lệ bao phủ ARV năm 2014 đạt khoảng 37%, tăng lên 47% năm 2016 và đến năm 2017 mới có xấp xỉ 50% số người nhiễm còn sống được điều trị ARV. Thêm vào đó, tình trạng tiếp cận điều trị ở giai đoạn muộn với chỉ số tế bào lympho CD4 thấp còn phổ biến, năm 2013, ước tính 50% người nhiễm tiếp cận điều trị ARV ở ngưỡng CD4 dưới 100 tế bào/mm 3 . Hậu quả không chỉ dẫn tới giảm hiệu quả điều trị, tăng gánh nặng bệnh tật, nguy cơ tử vong cho người nhiễm mà còn gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV trong cộng đồng và tăng chi phí cho hệ thống y tế [20, 91, 104]. Thu hẹp khoảng trống từ xét nghiệm tới điều trị HIV là một trong những ưu tiên hàng đầu tại Việt Nam trong giai đoạn hiện nay để đạt được mục tiêu 90-90-90 của Liên hiệp quốc vào năm 2020, tiến tới chấm dứt đại dịch AIDS vào năm 2030. Mặc dù trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá và can thiệp nhằm tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV nhưng kết quả cho thấy ở các quốc gia, khu vực khác nhau với các điều kiện kinh tế, nguồn lực và đặc điểm dịch tễ cũng như tổ chức hệ thống y tế khác nhau, việc triển khai và hiệu quả của các can thiệp cũng khác nhau [55, 77, 114]. Do đó, cần có những đánh giá để có thể cung cấp các bằng chứng cụ thể về hiệu quả can thiệp phù hợp cho mỗi địa phương, khu vực [62, 106]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên người nhiễm HIV chủ yếu tập trung vào tìm hiểu việc tuân thủ và duy trì điều trị của nhóm điều trị ARV, các báo cáo về giai đoạn trước đó trong quy trình điều trị HIV - giai đoạn từ khi phát hiện dương tính tới tiếp cận điều trị - còn ít. Đặc biệt, trong bối cảnh hiện nay khi hệ thống phòng chống HIV/AIDS tại Việt Nam đang thay đổi mạnh mẽ nhằm đáp ứng với thay đổi về tình hình dịch HIV cũng như nguồn lực quốc tế bị cắt giảm, rất cần có những nghiên cứu đánh giá đầy đủ về khoảng trống từ chẩn đoán tới điều trị HIV/AIDS, các rào cản trong kết nối người nhiễm tới điều trị cũng như những giải pháp can thiệp phù hợp nhằm xoá bỏ những rào cản này, góp phần quan trọng trong việc mở rộng độ bao phủ và hiệu quả điều trị HIV/AIDS. Ninh Bình, một tỉnh vùng đồng bằng Bắc Bộ, là 1 trong 10 tỉnh có số người phát hiện nhiễm HIV năm 2013 tăng cao nhất so với năm 2012 trên toàn quốc. Tỷ lệ hiện nhiễm trong cộng đồng dân cư của toàn tỉnh năm 2013 là 0,28%, cao hơn so với tỷ lệ chung toàn quốc cũng như của khu vực đồng bằng Bắc Bộ. Tính đến cuối năm 2013, số người nhiễm HIV đang điều trị ARV tại các cơ sở điều trị trên toàn tỉnh là 731, chỉ chiếm khoảng gần 1/3 tổng số trường hợp dương tính theo báo cáo phát hiện, trong đó số người nhiễm có xét nghiệm tế bào CD4 thấp dưới 50 tế bào/mm 3 rất phổ biến [17, 31]. Vậy lý do nào khiến khoảng 2/3 số người được phát hiện dương tính những không đến các cơ sở điều trị ARV, mặc dù thuốc ARV được cung cấp miễn phí? Những rào cản nào khiến người nhiễm tại Ninh Bình trì hoãn tiếp cận điều trị sau khi biết tình trạng nhiễm HIV? Chương trình phòng chống HIV/AIDS nên thực hiện những giải pháp phù hợp nào để thúc đẩy người nhiễm tại Ninh Bình và các địa phương có điều kiện tương đồng đến các cơ sở điều trị sớm, ngay sau khi nhận được kết quả xét nghiệm khẳng định dương tính với HIV? Để có cơ sở trả lời các câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm 2015-2016”.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ BẢO CHÂU ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI NINH BÌNH NĂM 2015-2016 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01 Hà nội - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ BẢO CHÂU ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI NINH BÌNH NĂM 2015-2016 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số chuyên ngành: 60.72.03.01 Hà nội - 2019 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ii LỜI CẢM ƠN iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv MỤC LỤC v DANH MỤC CÁC BẢNG x DANH MỤC BIỂU ĐỒ xii DANH MỤC CÁC HÌNH xiii TÓM TẮT LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm/thuật ngữ sử dụng nghiên cứu 1.1.1 Tư vấn xét nghiệm HIV 1.1.2 Chẩn đoán nhiễm HIV 1.1.3 Điều trị HIV 1.1.4 Tiếp cận điều trị HIV 12 1.1.5 Mất dấu sau chẩn đoán nhiễm HIV 12 1.1.6 Kết nối từ chẩn đoán tới điều trị HIV 12 1.1.7 Chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV 13 1.2 Tình hình nhiễm HIV giới Việt Nam 13 1.2.1.Trên giới 13 1.2.2 Việt Nam 14 1.3 Tiếp cận điều trị HIV 16 1.3.1 Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị HIV: 16 1.3.2 Thời gian tình trạng sức khoẻ tiếp cận điều trị 20 1.3.3 Bao phủ điều trị ARV 21 1.3.4 Mơ hình chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV 23 v 1.4 Các rào cản tiếp cận điều trị HIV người nhiễm 26 1.4.1 Lý thuyết, phân loại phương pháp thu thập thông tin rào cản tiếp cận dịch vụ điều trị HIV 26 1.4.2 Tổng quan rào cản tiếp cận điều trị HIV giới 28 1.4.3 Rào cản tiếp cận điều trị HIV Việt Nam 32 1.5 Tổng quan can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV 36 1.6 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 41 1.6.1 Thông tin địa lý-kinh tế 41 1.6.2 Dịch HIV/AIDS Ninh Bình 42 1.6.3 Tổ chức cung cấp dịch vụ tư vấn xét nghiệm điều trị HIV Ninh Bình 43 1.6.4 Quy trình chuyển gửi người nhiễm từ tư vấn xét nghiệm tới điều trị HIV Ninh Bình 45 KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU 48 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 53 Đối tượng nghiên cứu 53 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng: 53 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính: 53 2.2 Thiết kế nghiên cứu 54 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 55 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: 57 2.4.1 Nghiên cứu định lượng: 57 2.4.2 Nghiên cứu định tính 57 2.5 Phương pháp công cụ đánh giá trước can thiệp 59 2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu đánh giá trước can thiệp 59 2.5.2 Biến số/chủ đề đánh giá trước can thiệp 61 2.5.3 Công cụ thu thập số liệu đánh giá trước can thiệp 63 2.6 Khung logic, giải pháp công cụ can thiệp 64 2.6.1 Mục đích can thiệp 64 vi 2.6.2 Khung logic can thiệp: 64 2.6.3 Các hoạt động công cụ can thiệp 65 2.7 Phương pháp công cụ đánh giá sau can thiệp 68 2.7.1 Phương pháp thu thập số liệu sau can thiệp 68 2.7.2 Chỉ số/chủ đề đánh giá sau can thiệp 68 2.7.3 Công cụ thu thập số liệu sau can thiệp 71 2.8 Quy trình thu thập thơng tin điều tra viên 71 2.8.1 Quy trình thu thập thơng tin nghiên cứu: 71 2.8.2 Điều tra viên: 72 2.9 Sai số khống chế sai số 72 2.10 Xử lý phân tích số liệu 73 2.10.1 Phân tích xử lý số liệu định lượng: 73 2.10.2 Xử lý phân tích số liệu định tính 73 2.11 Vấn đề đạo đức 74 Chương KẾT QUẢ 75 3.1 Thực trạng kết nối tới điều trị người nhiễm HIV Ninh Bình trước can thiệp 75 3.1.1 Một số đặc điểm nhân học người chẩn đoán nhiễm HIV trước can thiệp 75 3.1.2 Kết nối tới điều trị HIV người nhiễm năm 2014 Ninh Bình 77 3.2 Rào cản kết nối tới điều trị HIV người nhiễm năm 2014 Ninh Bình (trước can thiệp) 81 3.2.1 Nhận thức người nhiễm kỳ thị, phân biệt đối xử liên quan đến HIV sợ lộ tình trạng nhiễm 81 3.2.2 Nhận thức người nhiễm ý nghĩa/tầm quan trọng điều trị HIV 82 3.2.3 Người nhiễm chưa hài lòng/chưa tin tưởng dịch vụ tư vấn xét nghiệm điều trị HIV 84 3.2.4 Chuyển gửi từ tư vấn xét nghiệm tới điều trị chưa hiệu quả: 85 vii 3.2.5 Hỗ trợ đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng chưa hiệu 86 3.2.6 Hỗ trợ gia đình địa phương 87 3.3 Kết nối tới điều trị người nhiễm Ninh Bình sau can thiệp 87 3.3.1 Một số đặc điểm người nhiễm HIV trước sau can thiệp 87 3.3.2 Kết kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước sau can thiệp 89 3.4 Đánh giá kết hoạt động can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV 97 3.4.1 Thử nghiệm sử dụng phần mềm hỗ trợ quản lý theo dõi hoạt động chuyển gửi người nhiễm (phần mềm ACIS) 97 3.4.2 Đào tạo nâng cao kiến thức, thực hành cho CBYT tư vấn sau xét nghiệm, chuyển gửi, điều trị HIV, bảo mật thông tin người nhiễm chống kỳ thị liên quan đến HIV 101 3.4.3 Tập huấn cho đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng điều trị HIV tư vấn, chuyển gửi người nhiễm kết nối sớm tới điều trị HIV 105 3.4.4 Kết hài lòng thay đổi nhận thức người nhiễm điều trị HIV 106 3.5 Đánh giá tính phù hợp khả trì hoạt động can thiệp thực nghiên cứu 108 3.5.1 Đánh giá tính phù hợp hoạt động can thiệp 108 3.5.2 Đánh giá tính trì hoạt động can thiệp nghiên cứu 111 Chương BÀN LUẬN 114 4.1 Đặc điểm nhân học người nhiễm trước sau can thiệp 114 4.2 Rào cản kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước sau can thiệp: 114 4.2.1 Kỳ thị phân biệt đối xử liên quan đến HIV/AIDS 114 4.2.2 Nhận thức người nhiễm ý nghĩa điều trị HIV 116 4.2.3 Sự hài lòng với dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV: 116 4.2.4 Tư vấn sau xét nghiệm HIV chuyển gửi 118 viii 4.3 Kết nối người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV trước sau can thiệp 120 4.3.1 Kết nối từ xét nghiệm tới điều trị HIV 120 4.3.3 Thời gian tình trạng sức khoẻ tiếp cận điều trị người nhiễm trước sau can thiệp 122 4.3.4 Khác biệt giới kết nối từ xét nghiệm tới điều trị người nhiễm 123 4.4 Kết tính phù hợp, trì can thiệp triển khai nghiên cứu 125 4.4.1 Can thiệp thông qua phần mềm chuyển gửi người nhiễm ACIS 125 4.4.2 Can thiệp thông qua tập huấn hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT 128 4.4.3 Can thiệp thông qua tập huấn hỗ trợ kỹ thuật cho ĐĐV/NVTCCĐ 130 4.5 Hạn chế nghiên cứu 131 4.6 Đóng góp luận án 133 KẾT LUẬN 136 KHUYẾN NGHỊ 138 TÀI LIỆU THAM KHẢO 140 PHỤ LỤC 151 Phụ lục Q trình rà sốt người nhiễm HIV tham gia nghiên cứu trước sau can thiệp (năm 2014 2016) 151 Phụ lục Một số đặc điểm nhân học người nhiễm HIV Ninh Bình trước sau can thiệp 153 Phụ lục 3: Một số thông tin nhân học cán y tế tham gia nghiên cứu định tính trước sau can thiệp 155 Phụ lục Phiếu thông tin giới thiệu nghiên cứu mẫu đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu 157 Phụ lục Công cụ thu thập số liệu 161 Phụ lục Phân loại giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV/AIDS theo WHO 195 ix Phụ lục Thay đổi tiêu chuẩn điều trị ARV theo hướng dẫn WHO Việt Nam 197 Phụ lục Khuyến nghị mơ hình tổ chức, quản lý, hỗ trợ việc kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị cho người nhiễm 199 Phụ lục Các chương trình tập huấn cho CBYT ĐĐV/NVTCCĐ 200 Phụ lục 10 Bản đồ hành tỉnh Ninh Bình 209 Phụ lục 11 Giới thiệu phần mềm ACIS - Hỗ trợ chuyển gửi người nhiễm 210 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Ước tính số nhiễm HIV, tử vong AIDS điều trị ARV toàn cầu theo khu vực năm 2010 2015 14 Bảng 1.2 Tổng quan rào cản tiếp cận điều trị HIV quốc gia có mức thu nhập thấp trung bình 29 Bảng 2.1 Cỡ mẫu định tính trước sau can thiệp 58 Bảng 2.2 Mô tả hoạt động can thiệp nghiên cứu 67 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học kết nối điều trị người nhiễm HIV Ninh Bình năm 2014 75 Bảng 3.2 Thời gian từ có kết xét nghiệm HIV (+) tới tiếp cận điều trị HIV người nhiễm Ninh Bình trước can thiệp 78 Bảng 3.3 Kết xét nghiệm tế bào CD4 đánh giá giai đoạn lâm sàng người nhiễm tiếp cận điều trị HIV Ninh Bình trước can thiệp 79 Bảng 3.4 Một số yếu tố liên quan tới kết nối điều trị HIV người nhiễm Ninh Bình năm 2014 80 x Bảng 3.5 Một số đặc điểm nhân học người nhiễm Ninh Bình trước sau can thiệp (năm 2014 2016) 88 Bảng 3.6 Ước tính tỷ lệ bao phủ điều trị ARV Ninh Bình trước sau can thiệp 91 Bảng 3.7 Thời gian tình trạng sức khoẻ người nhiễm tiếp cận điều trị trước sau can thiệp 92 Bảng 3.8: Chỉ số hiệu sau can thiệp so với trước can thiệp 93 Bảng 3.9 Một số đặc điểm nhân học, hành vi nguy nơi xét nghiệm người nhiễm tiếp cận điều trị HIV trước sau can thiệp 94 Bảng 3.10 Tỷ lệ vào điều trị ARV vòng tháng sau người nhiễm theo giới trước sau can thiệp 96 Bảng 3.11 Kết thực chuyển gửi BN từ sở TVXN tới PKNT qua ACIS 100 Bảng 3.12 Điểm trung bình kiến thức, thực hành CBYT trước-sau tập huấn 103 Bảng 3.13 Lý trì hỗn điều trị liên quan đến nhận thức người nhiễm trước sau can thiệp 108 Bảng 3.14 Nhận định tính phù hợp giải pháp cải thiện thực nghiên cứu 109 Bảng 3.15 Nhận định tính trì giải pháp cải thiện thực nghiên cứu 111 xi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Ước tính số nhiễm, nhiễm tử vong AIDS Việt Nam 2000-2015 15 Biểu đồ 1.2 Thực trạng kết nối chăm sóc điều trị người nhiễm HIV Mỹ 17 Biểu đồ 1.3 Khung kết nối chẩn đoán-điều trị HIV Việt Nam (12/2012) 18 Biểu đồ 1.4 Kết nối chẩn đoán-điều trị HIV Điện Biên, tháng 6/2013 18 Biểu đồ 1.5 Số tế bào CD4 người nhiễm lúc bắt đầu điều trị ARV năm 2011 21 Biểu đồ 1.6 Khoảng trống điều trị ARV người nhiễm HIV khu vực Châu ÁThái Bình Dương (2005-2016) 22 Biểu đồ 1.7 Tỷ lệ bao phủ chương trình điều trị ARV Việt Nam (20002017) 23 Biểu đồ 1.8 Chiều hướng dịch HIV/AIDS tử vong qua năm Ninh Bình 42 Biểu đồ 3.1 Khung kết nối từ chẩn đoán-điều trị HIV trước can thiệp 77 Biểu đồ 3.2 Khung kết nối chẩn đoán-điều trị HIV người nhiễm HIV Ninh Bình trước-sau can thiệp 90 Biểu đồ 3.3 So sánh tỷ lệ bao phủ ARV toàn quốc tỷ lệ ước tính nghiên cứu Ninh Bình (2014-2016) 91 Biểu đồ 3.4 Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị HIV Ninh Bình trước sau can thiệp theo giới 96 Biểu đồ 3.5 Điểm trung bình kiến thức điều trị tư vấn, chuyển gửi người nhiễm tới điều trị HIV ĐĐV/NVTCCĐ trước-sau khoá học 106 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ hài lòng người nhiễm tham gia khảo sát trước-sau can thiệp với dịch vụ tư vấn xét nghiệm điều trị HIV 107 Biểu đồ 3.7 Đánh giá tính phù hợp can thiệp 113 Biểu đồ 3.8 Đánh giá tính trì can thiệp 113 xii 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 ... nhiễm HIV Ninh Bình trước can thiệp 75 3.1.1 Một số đặc điểm nhân học người chẩn đoán nhiễm HIV trước can thiệp 75 3.1.2 Kết nối tới điều trị HIV người nhiễm năm 2014 Ninh. .. nhiễm Ninh Bình sau can thiệp 87 3.3.1 Một số đặc điểm người nhiễm HIV trước sau can thiệp 87 3.3.2 Kết kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước sau can thiệp 89 3.4 Đánh giá kết hoạt động can. .. vong qua năm Ninh Bình 42 Biểu đồ 3.1 Khung kết nối từ chẩn đoán-điều trị HIV trước can thiệp 77 Biểu đồ 3.2 Khung kết nối chẩn đoán-điều trị HIV người nhiễm HIV Ninh Bình trước-sau can thiệp