Đánh giá kết quả điều trị phục hình thẩm mỹ răng bằng chụp sứ Zirconia (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, với đời sống ngày càng nâng cao, nhu cầu chăm sóc sức khỏe răng miệng tăng lên và đặc biệt là nhu cầu về thẩm mỹ, nhất là với những trường hợp răng bị nhiễm màu tetracyclin, fluor ở mức độ nặng khi sử dụng phương pháp tẩy trắng không có kết quả, các trường hợp răng đổi màu do chết tủy, sâu răng, sang chấn hoặc những răng bị gãy vỡ nhiều thì thường được điều trị bằng phục hình sứ. Hiện nay, có rất nhiều vật liệu mới được nghiên cứu phát triển và được đưa vào ứng dụng trong lâm sàng, Zirconium Oxide hay còn được gọi là Zirconia, được tìm ra năm 1789 bởi nhà hóa học người Đức Martin Heinrich Klaproth. Zirconia là một loại sứ công nghiệp nhưng đã được sử dụng trong y khoa hơn hai mươi năm qua và gần đây được đưa vào ứng dụng trong nha khoa rất nhiều. So với các loại vật liệu được dùng trong phục hình răng thẩm mỹ trước đây thì phục hình toàn sứ Zirconia có nhiều ưu điểm hơn như thẩm mỹ cao, ít mài mòn răng đối diện, độ tương hợp sinh học tốt, độ cứng tương đương với răng thật, có độ khúc xạ ánh sáng, phản ánh màu sắc giống với răng thật, cổ răng đảm bảo tự nhiên không thay đổi màu sắc theo thời gian, thích hợp cho bệnh nhân dị ứng với kim loại…. Do đó , hiện nay phục hình toàn sứ Zirconia được sử dụng ngày càng rộng rãi, để đánh giá một cách toàn diện và hiệu quả sử dụng vật liệu Zirconia trên lâm sàng , cũng như việc cập nhật các dụng cụ, vật liệu lấy dấu, vật liệu gắn thế hệ mới,v.v…., chúng tôi tiến hành chọn đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phục hình thẩm mỹ răng bằng chụp sứ Zirconia”. Với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân có nhu cầu phục hình thẩm mỹ răng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Viện đào tạo Răng hàm mặt năm 2014 2. Nhận xét kết quả điều trị phục hình răng bằng chụp sứ Zirconia cho nhóm bệnh nhân trên.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN DƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHỤC HÌNH THẨM MỸ RĂNG BẰNG CHỤP SỨ ZIRCONIA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

NGUYỄN TUẤN DƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHỤC HÌNH THẨM MỸ RĂNG BẰNG CHỤP SỨ ZIRCONIA

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số : 60720601 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Tống Minh Sơn

2 TS Chu Thị Quỳnh Hương

HÀ NỘI – 2014

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Khớp cắn

1.2 Tổn thương bệnh lý thường gặp cần phục hình răng

1.2.1 Tổn thương thân răng

1.2.2 Răng đổi màu, răng nhiễm màu Tetraxyclin, răng nhiễm Fluor 1.2.3 Lệch lạc hệ thống răng

1.5.1 Thành phần cấu tạo của sứ Zirconia

1.5.2 Đặc tính cơ bản của sứ Zirconia

1.6 Chụp sứ

1.6.1 Nguyên tắc trong việc chuẩn bị cùi răng cho chụp toàn sứ 1.6.2 Vật liệu gắn chụp răng toàn sứ

1.7 Chỉ định và chống chỉ định của chụp sứ Zirconia

1.8 Điểm y văn nghiên cứu

1.8.1 Tại Việt Nam

1.8.2 Trên thế giới

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.6 Các bước kỹ thuật

2.2.7 Sai số và khắc phục sai số

2.2.8 Phân tích số liệu

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và X.quang

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

3.1.2 Phân bố lý do phục hình theo giới

3.1.3 Phân bố lý do phục hình theo nhóm tuổi

3.1.4 Tình trạng tủy của răng phục hình theo vị trí và lý do cần phục hình

3.1.5 Đặc điểm X.quang của răng trụ theo nhóm răng

3.1.6 Vị trí của răng phục hình

3.2 Kết quả ngay sau khi lắp răng và tái khám sau 7 - 10 ngày

3.2.1 Đánh giá kết quả phục hồi thẩm mỹ theo vị trí nhóm răng

3.2.2 Đánh giá kết quả phục hồi thẩm mỹ theo vị trí hàm

3.2.3 Đánh giá kết quả phục hồi thẩm mỹ theo tổn thương răng

3.2.4 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng nhai và sự hài lòng của bệnhnhân

3.3 Kết quả sau khi lắp chụp 3 tháng

3.3.1 Đánh giá kết quả phục hồi thẩm mỹ theo nhóm răng

3.3.2 Đánh giá kết quả phục hồi theo chức năng và sự hài lòng của bệnhnhân

4.1 Đặc điểm lâm sàng, Xquang của răng được phục hình

4.1.1 Về tuổi, giới và kết quả theo nhóm tuổi, giới

4.1.2 Tình trạng tủy của răng trụ theo vị trí và lý do phục hình 4.1.3 Về tình trạng vùng quanh răng

Bảng 2.1 Các bước kỹ thuật thực hiện phục hình sứ Zirconia

Bảng 2.2 Thời điểm ngay sau khi lắp răng

Bảng 2.3 Các tiêu chí đánh giá mức độ ảnh hưởng của phục hình sứ

Bảng 2.4 Đánh giá mức độ ảnh hưởng của phục hình đến răng trụ và tìnhtrạng vùng quanh răng

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Bảng 3.2 Phân bố lý do phục hình theo giới

Bảng 3.3 Phân bố lý do phục hình theo nhóm tuổi

Bảng 3.4 Tình trạng tủy của răng phục hình theo vị trí và lý do cần phục hìnhBảng 3.5 Đánh giá kết quả phục hồi thẩm mỹ theo vị trí nhóm răng

Bảng 3.6 Đánh giá kết quả phục hồi thẩm mỹ theo vị trí hàm

Bảng 3.7 Đánh giá kết quả phục hồi thẩm mỹ theo tổn thương răng

Bảng 3.8 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng và sự hài lòng của bệnh nhân Bảng 3.9 Đánh giá kết quả phục hồi thẩm mỹ theo nhóm răng

Bảng 3.10 Đánh giá kết quả phục hồi theo chức năng và sự hài lòng của

bệnh nhân

Bảng 3.11 Kết quả chung theo vị trí răng ở các thời điểm đánh giá

Bảng 3.12 Kết quả chung theo hai thời điểm đánh giá

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm X.quang của răng trụ theo nhóm răng

Biểu đồ 3.2 Vị trí của răng phục hình

Biểu đồ 3.3 Độ bền của phục hình sau 3 tháng

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Khớp cắn trung tâm

Hình 1.2 Mất một phần thân răng do sâu răng

Hình 1.3 Gãy, vỡ thân răng

Hình 1.9 Cơ chế ngăn cản sự lan truyền nứt gãy của Zirconia

Hình 1.10 Khung sườn Zirconia

Hình 2.5 Chuẩn bị cùi răng còn tủy cho chụp sứ Zirconia

Hình 2.6 Cao su lấy dấu Aquasil nặng và nhẹ

Hình 2.7 Cement gắn tạm 3M

Hình 2.8 Vật liệu gắn răng vĩnh viễn RelyX U200

khỏe răng miệng tăng lên và đặc biệt là nhu cầu về thẩm mỹ, nhất là vớinhững trường hợp răng bị nhiễm màu tetracyclin, fluor ở mức độ nặng khi sửdụng phương pháp tẩy trắng không có kết quả, các trường hợp răng đổi màu

do chết tủy, sâu răng, sang chấn hoặc những răng bị gãy vỡ nhiều thì thườngđược điều trị bằng phục hình sứ

Hiện nay, có rất nhiều vật liệu mới được nghiên cứu phát triển và đượcđưa vào ứng dụng trong lâm sàng, Zirconium Oxide hay còn được gọi làZirconia, được tìm ra năm 1789 bởi nhà hóa học người Đức Martin HeinrichKlaproth Zirconia là một loại sứ công nghiệp nhưng đã được sử dụng trong ykhoa hơn hai mươi năm qua và gần đây được đưa vào ứng dụng trong nhakhoa rất nhiều

So với các loại vật liệu được dùng trong phục hình răng thẩm mỹtrước đây thì phục hình toàn sứ Zirconia có nhiều ưu điểm hơn như thẩm

mỹ cao, ít mài mòn răng đối diện, độ tương hợp sinh học tốt, độ cứngtương đương với răng thật, có độ khúc xạ ánh sáng, phản ánh màu sắcgiống với răng thật, cổ răng đảm bảo tự nhiên không thay đổi màu sắc theothời gian, thích hợp cho bệnh nhân dị ứng với kim loại… Do đó , hiện nayphục hình toàn sứ Zirconia được sử dụng ngày càng rộng rãi, để đánh giámột cách toàn diện và hiệu quả sử dụng vật liệu Zirconia trên lâm sàng ,cũng như việc cập nhật các dụng cụ, vật liệu lấy dấu, vật liệu gắn thế hệ

mới,v.v…., chúng tôi tiến hành chọn đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phục

hình thẩm mỹ răng bằng chụp sứ Zirconia”.

Với các mục tiêu:

1 Mô t ả đặc đi m ể lâm sàng, cận lâm sàng c a ủ các b nh ệ nhân có nhu cầu ph c ụ hình thẩm mỹ răng t i B nh vi n Đ i h c Y Hà N i và Vi n ạ ệ ệ ạ ọ ộ ệ đào t o Răng hàm m t năm 2014 ạ ặ

2 Nhận xét k t ế quả đi u ề trị ph c ụ hình răng bằng ch p ụ sứ Zirconia cho nhóm b nh nh ệ ân trên.

1.1 KHỚP CẮN

Khớp cắn là thành phần quan trọng trong bộ máy nhai Trong nha khoakhớp cắn là sự chạm các răng trên và dưới khi thực hiện chức năng sinh lýnhư nhai, nuốt, phát âm hoặc các cận chức năng như nghiến răng Bộ máynhai bao gồm ba thành phần chính là khớp thái dương hàm, hệ thống thầnkinh - cơ, khớp cắn Ba thành phần của bộ máy nhai hoạt động điều hòa để thựchiện các chức năng sinh lý và các cận chức năng của bộ máy nhai Tất cả cácphương pháp phục hình răng đều phải khôi phục lại khớp cắn đúng để có được

sự ổn định lâu dài [1],[2]

Khớp cắn trung tâm là một vị trí có sự tiếp xúc giữa các răng của hai hàm(là một vị trí tương quan răng - răng) trong đó các răng có sự tiếp xúc với nhaunhiều nhất, hai hàm ở vị trí đóng khít nhất và hàm dưới đạt được sự ổn định cơhọc cao nhất

Hình 1.1 Khớp cắn trung tâm [1]

Hình 1.2 Mất một phần thân răng do sâu răng

Hình 1.3 Gãy, vỡ thân răng

* Nguyên nhân:

- Do sang chấn [5]: Là nguyên nhân hay gặp có thể do ngã (12-14%), va dậpvật cứng, tai nạn giao thông, trong luyện tập thể thao

Bệnh nhân bị răng đổi màu có thể do chết tủy, nhiễm Tetraxyclin,nhiễm Fluor gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ và tâm lý làm người bệnh thiếu tựtin trong giao tiếp.

Hình 1.4 Răng chết tủy [6]

Hình 1.5 Nhiễm fluor [6] Hình 1.6 Nhiễm Tetraxyclin [6]

1.2.3 Lệch lạc hệ thống răng

- Bất thường về số lượng: Thừa hoặc thiếu răng

- Bất thường về hình thể và cấu trúc răng: Răng to, nhỏ hoặc có hình thể đặcbiệt

- Bất thường về vị trí răng: Răng mọc ngoài cung, răng xoay trục, răng mọcchen chúc …

Hình 1.7 Răng mọc ngoài cung răng

1.2.4 Mất răng

Mất răng là một loại tổn thương phổ biến trong bệnh lý răng miệng Theo

Vũ Thị Kiều Diễm và cộng sự tình hình mất răng trong cuộc điều tra sứckhỏe răng miệng ở miền Nam Việt Nam năm 1991 [6] số trung bình mất răngcho mỗi người như sau:

Bảng 1.1 Số trung bình mất răng mỗi người

Tuổi Số trung bình răng mất/người Tỷ lệ mất răng

-Do đó tỷ lệ bệnh nhân đòi hỏi phục hồi răng là rất cao

1.3 CÁC BIỆN PHÁP PHỤC HÌNH RĂNG CỐ ĐỊNH

Tùy theo tình hình tổn thương và vật liệu có sẵn để phục hồi răng [9]:

- Hàn tái tạo lại thân răng bằng composite hoặc cement: Trong trường hợp tổnthương không lớn lắm

răng này được mài toàn phần hoặc một phần tùy theo chụp được chỉ định làm.

 Chụp toàn diện kim loại

 Chụp toàn diện kim loại, riêng mặt ngoài đợc phủ thêm mộtlớp nhựa hoặc sứ

 Chụp sứ - kim loại thường, sứ titan, sứ - kim loại quý

 Chụp toàn nhựa hoặc toàn sứ

độ bền Từ đó xuất hiện các phương pháp mới nhằm cải tiến kỹ thuật nung đểlàm tăng độ bền và chống gẫy vỡ của sứ Đến năm 1963 phục hình toàn sứ đã

có thể sử dụng cho vùng răng trước và cả vùng răng sau bởi những cải tiến về

kỹ thuật và vật liệu để đạt được yêu cầu cao về thẩm mỹ và độ bền

1.4.2 Những hiểu biết về sứ nha khoa

1.4.2.1 Sứ truyền thống

Sứ nha khoa được hợp thành từ những tinh thể vô cơ (Feldspath, Silic

và nhôm) trong một khung tựa thể tích thường chứa khoảng 65% oxide silic(SiO2) và 15% oxide nhôm (Al2O3) và phần còn lại là 20% của hỗn hợp K2O

Na2O LiO2 Để sứ có biểu hiện tương tự bề ngoài của cấu trúc răng người tathêm vào SnO2, TiO2 Ở trạng thái keo những chất này cho phép khuyếch tántản mát ánh sáng (hiện tượng Tyndall) và cho màu trắng sữa

Ngoài thành phần trên để sứ có màu răng tự nhiên người ta thêm vào mộtlượng nhỏ oxide mầu làm cho sứ có ánh mầu vàng (oxide cobal), hồng (oxidesắt) hay xanh (oxide crom) Để tạo ra tính chất huỳnh quang của men người tacho thêm vào sứ những muối của uralium và những oxide quý hiếm

Các vật liệu toàn sứ được tăng cường các mối nối cơ học và các mốinối đồng hóa trị dẫn đến thẩm mỹ cao hơn, mài răng ít hơn và gắn liền bờphục hình hơn

- Sứ nha khoa có độ nóng chảy cao được sử dụng trong hàm giả tháo lắp (các

bộ răng sứ) và trước đây sử dụng làm chụp toàn sứ Loại này có chứa:

Feldspath : 70-90%

Thạch anh (SiO2) : 11-18%

Kaolin : 1-10%

Thành phần chủ yếu của feldspath là một dioxide silic dưới dạng của

Na2O.Al2O3.6SiO2 và K2O.Al2O3.6SiO2 khi nóng chảy nó chuyển thành một vậtliệu thể kính làm cho sứ có độ trong Feldspath giữ vai trò khung tựa cho những

Kaolin là vật liệu kết dính liên kết các phần tử của sứ chưa nung.

- Sứ nha khoa có độ nóng chảy vừa và thấp là sứ đã qua sự kết dính, những

thành phần của nó được làm nóng chảy rồi làm lạnh đột ngột và tán nhỏ thànhbột rất mịn, sau đó đợc gia công và nung nóng lên để thành răng giả cố định

* Phân loại theo cách sử dụng:

- Sứ sử dụng làm cầu, chụp sứ kim loại (thường hoặc quý)

- Sứ dùng trong cầu chụp toàn sứ: Bao gồm sứ thủy tinh (Empress CAD), sứthủy tinh được gia cố thêm (E.max Press/CAD), sứ oxide (ZrO2: Cercon, E.maxZirCAD, Al2O3: Alumia)

Hình 1.8 Chụp toàn sứ

* Phân loại theo kỹ thuật sản xuất:

Sứ dung kết: Sứ feldspath được tăng cường thêm lượng tinh thể leucite

(K[AlSi2O6 ]), sử dụng kỹ thuật đắp từng lớp sứ từ dạng hỗn hợp bột nước.Nhược điểm của kỹ thuật này là dung kết từng lượng nhỏ làm cho sự kết dính

khó kiểm soát sẽ tạo ra các vết xốp và sự không đồng nhất giữa các thànhphần từ đó hình thành các vết nứt

Sứ đúc: Đầu tiên đúc ly tâm pha thủy tinh lỏng sau đó đợc phủ lên lớp sứ bóng

feldspath truyền thống Nhược điểm là khi đúc sứ hay bị co từ đó làm cho sứkhông đồng nhất và bị xốp

Sứ được làm bằng máy (CAD-CAM: sứ Cercon, sứ E.max CAD): Hình dạng

của đai và mẫu sáp được ghi vào máy scan, rồi chuyển thông tin này vào máycắt, lõi được mài từ khối sứ đã được đúc từ nhà sản xuất, sau đó được phủ sứtruyền thống

Sứ ép nóng vào khuôn: Các thỏi sứ felfspath được gia cố leucite sau khi nung

nóng được ép vào khuôn theo kỹ thuật làm mất sáp Sau đó được phủ màu bằngmột loại sứ thủy tinh

Sứ thấm: Có lớp lót là khung nhôm, sau đó cho sứ thủy tinh nấu chảy thâm

nhập vào khung xốp này Phủ màu bằng sứ felfspath truyền thống

* Phân loại theo thành phần của sứ sử dụng trong hệ thống cầu, chụp toàn sứ hiện nay

Dựa vào thành phần của lõi sứ mà người ta chia ra:

- Sứ thủy tinh (40% SiO2): Emax, Empress II (IvoclarVivadent)…

- Sứ nhôm (> 35% Al2O3): Procera (Nobel Biocare), InCeram Alumina (Vita)

- Sứ Zirconia (> 90% ZrO2): Cercon (Densply), Lava (3M ESPE), DC- Zirkon

1.5 SỨ ZIRCONIA

Zirconia là một loại vật liệu có tính bền vững cao, độ tương hợp sinh họctốt, đặc biệt có khả năng chịu được uốn và lực nén mạnh Thành phần của loại

sứ này chủ yếu là Zirconium dioxide (ZrO2)

ZrO2 được phát hiện từ năm 1789 bởi nhà hóa học người Đức MartinHeinrich Klaproth nhưng ít được ứng dụng Khoảng 20 năm trở lại đây ZrO2

đã được ứng dụng rất nhiều trong các ngành công nghiệp (tàu con thoi, máy

(1989), làm khí cụ chỉnh nha (1994), để làm cùi răng trong cấy ghép implant(1995) và cho phục hình răng cố định (1998).

Trong phục hình răng cố định, hệ thống sứ Zirconia được dùng ngày càngnhiều Từ năm 2001 tới nay đã có 200 hệ thống được lắp đặt trên toàn châu Á, ở

45 quốc gia trên toàn thế giới con số này là 1800 và đã sản xuất trên 6000.000.000 phục hình

Kết quả có được là nhờ đặc tính sinh, cơ học của loại vật liệu này kết hợpvới phương pháp chế tác hiện đại CAD (Computer Aided Design)/CAM(Computer Aided Manufacturing)

1.5.1 Thành phần cấu tạo của sứ Zirconia

Bao gồm phần khung sườn cứng chắc và phần sứ thẩm mỹ bao phủ bênngoài

- Phần khung sườn có thành phần cấu tạo chủ yếu là Zirconia (chiếm >92%)

Zirconia là một khoáng chất quý hiếm được tìm thấy trong tự nhiên, ởnhiệt độ bình thường cho tới dưới 1170oC nó tồn tại ở dạng monoclinic Khinhiệt độ tăng cao khoảng 1170oC - 2370oC nó chuyển thành dạng tetragonalđồng thời thể tích của nó cũng giảm đi 5% Khi được làm lạnh, hình thái cấutrúc và thể tích của nó lại trở về như ban đầu

Zirconia dùng trong phục hình răng được duy trì ở trạng thái Tetragonal

Để duy trì trạng thái này ở nhiệt độ bình thường người ta cho vào một sốoxide như Yttrium oxide (Y2O3) 5%, Hafni Oxide (Hf2O3) <2%, Magnesiumoxide (MgO),…để tăng độ bền và khả năng đề kháng với sự lan truyền nứtgãy của loại vật liệu này

- Phần sứ phủ bên ngoài khung sườn thường là sứ thẩm mỹ để có màusắc và đặc tính quang học như răng thật

1.5.2 Đặc tính cơ bản của sứ Zirconia

Bảng 1.2 Độ bền và khả năng đề kháng với sự lan truyền nứt gãy

Khả năng đề kháng với sự lan truyền nứt gãy được biết đến là điểm nổibật đặc trưng do sự biến đổi hình thái trong cấu trúc Các chất phụ trợ đượcthêm vào như Yttrium oxit làm cho Zirconia có được cấu trúc dạng tetragonal ởnhiệt độ bình thường Khi có lực mạnh tác động gây nên những vết nứt gãy thìngay lập tức cấu trúc của Zirconia từ dạng tetragonal được chuyển sang dạngmonoclinic, dạng monoclinic lớn hơn 4% về thể tích so với dạng tetragonal Sựgiãn nở trong quá trình chuyển dạng lập tức xảy ra làm xiết chặt các vết nứtkhông cho chúng tiếp tục lan ra, do đó làm tăng độ bền, kéo dài tuổi thọ củaphục hình răng [10]

Cơ chế ngăn cản sự lan truyền nứt gãy của Zirconia như sau:

Hình 1.9 Cơ chế ngăn cản sự lan truyền nứt gãy của Zirconia

- Khung sườn Zirconia có màu trắng tương tự màu của răng tự nhiên, do

đó xử lý được viền đen vùng cổ răng của phục hình sứ kim loại Nó cũng có khảnăng dẫn truyền ánh sáng nên rất thích hợp cho phục hình răng thẩm mỹ

Hình 1.10 Khung sườn Zirconia

Ngoài ra, phần khung sườn mỏng cho phép đắp được nhiều lớp sứ phủ đểđạt được đầy đủ các đặc tính quang, sinh học của răng

* Độ nhạy cảm với kích thích nóng lạnh

Zirconia là một chất điện môi quan trọng đợc sử dụng làm vật cách điệntrong máy bán dẫn của thiết bị vi điện tử Do đó với kích thích nóng lạnhcủa thức ăn và đồ uống răng không bị nhạy cảm, tạo nên sự thoải mái chobệnh nhân

* Giảm bệnh quanh răng và sâu vi kẽ

Cấu trúc vi thể của loại sứ này cho phép dễ dàng đánh bóng, tạo độ trơnláng do đó làm giảm ma sát ở bờ lợi, giảm sự tập trung mảng bám răng vì vậylàm giảm bệnh quanh răng và sâu vi kẽ

* Sự sát khít của phục hình

Sự sát khít thay đổi tùy theo độ thuôn của răng được sửa soạn nhưng trung bình

từ 40,3-50,7µ Do được thiết kế, sản xuất hoàn toàn tự động bằng máy tính,khung sườn Zirconia có độ sát khít cao, đem lại sự ổn định lâu dài của phụchình

Răng trụ là răng cần phải chịu lực vì vậy răng trụ phải tốt có mô răng và

mô nâng đỡ khỏe mạnh, việc đánh giá răng trụ dựa vào các yếu tố sau:

- Tủy răng: tủy răng còn sống là tốt nhất, khi đó mô răng và mô nhachu còn cứng chắc khỏe mạnh Nếu tủy bị tổn thương phải điều trị nội nha tốt

- Hình dạng thân răng: Thân răng trụ cao tốt hơn thân răng trụ thấp

- Hình dạng chân răng: Chân dài, to, nhiều chân phân kỳ giúp cho răngtrụ vững chắc

- Tỷ lệ thân/chân tốt nhất là 1/2, trung bình là 2/3, và giới hạn là 1/1 đốivới răng một chân Tỷ lệ này được nhận xét trên phim tia X

- Bề mặt chân răng có hiệu quả

Bề mặt chân răng được bao phủ bởi dây chằng quanh răng, nó phụthuộc vào thể tích chân răng, số lượng chân răng, độ cao của xương ổ răng Nếu

nó càng lớn thì răng trụ càng khỏe

1.6.1 Nguyên tắc trong việc chuẩn bị cùi răng cho chụp toàn sứ

Để đảm bảo thẩm mỹ và độ bền, chụp toàn sứ phải được sửa soạn theonguyên tắc sau [14]:

- Tăng vùng tựa tại hai vị trí

+ Bờ vai vùng cổ răng phải ngang và có độ dày đều nhau ở tất cả cácmặt của cùi răng

+ Bờ rìa cắn phải là một mặt phẳng để tạo nên mặt tựa cho chụp răng

- Giảm bớt lực vùng răng mang chụp

+ Mặt bên phải thoát

+ Rìa cắn không được quá mỏng (đối với phục hình sứ Zirconia yêucầu độ dày cạnh cắn răng cửa không được nhỏ hơn 0,9mm)

- Mài răng với độ dày đồng nhất

Để không tạo ra một điểm yếu nào trên chụp răng và không được có vùnglẹm để tăng độ khít sát của phục hình

- Giảm các lực cọ sát

Bằng cách mài tròn các góc của cùi răng, làm phẳng đường hoàn tất ở

cổ răng và làm nhẵn toàn bộ bề mặt cùi răng

- Để chống lực xoay của cùi răng

Thì mặt cắt ngang của mỏm cụt không được tròn, bờ vai phải ngangnếu không chụp sẽ bị xoay và gây vỡ

* Đường hoàn tất

- Đường hoàn tất là đường mài quanh cùi răng về phía lợi, là nơi chấmdứt phần mài của cùi răng, sẽ là chỗ của chụp răng ôm khít vào Đây là nơi dễtích tụ mảng bám răng do vậy một răng được phục hình tốt phải kết hợp đượchai yếu tố thẩm mỹ và phòng bệnh nha chu [15]

- Chiều sâu của rãnh lợi bình thường khoảng 1-2mm Để tránh làm tổnthương hệ thống bám dính, bờ của phục hình phải luôn luôn nằm cách đáy túilợi sinh lý tối thiểu 0,3-0,4mm [16],[17]

- Không làm tổn thương biểu mô túi lợi khi mài cùi răng

- Đối với răng trước vì yêu cầu thẩm mỹ nên đường hoàn tất thường ởdưới lợi

1.6.2 Vật liệu gắn chụp răng toàn sứ

* Cement gắn tạm: Dùng để gắn các phục hình tạm thời trong thời gian

chuẩn bị phục hình toàn sứ [18]

+ Loại có eugenol (Tempbond, IRM)

+ Loại không có eugenol (Freegenol Temporarypack, Livcarbo…)

Lưu ý với phục hình tạm, nếu dự định gắn răng bằng vật liệu adhesiveresin cement nên gắn răng tạm với cement không có eugenol.

1.7 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA CHỤP SỨ ZIRCONIA

Sứ Zirconia được chỉ định và chống chỉ định như các loại sứ toàn phần khác:

+ Chỉ định: răng có yêu cầu thẩm mỹ cao

- Thân răng bị mòn, rạn nứt, gãy vỡ mà không thể hàn thẩm mỹ được

- Răng bị thiểu sản, dị dạng, răng xoay lệch (mà không chỉnh nha hayhàn thẩm mỹ được), răng đổi màu (tẩy trắng không hiệu quả)

- Răng mòn nhiều, gãy cạnh cắn

+ Chống chỉ định

- Thân răng quá thấp

- Thân răng có kích thước ngoài – trong nhỏ

- Khớp cắn không thuận lợi

- Răng nghiêng nhiều

- Răng có bệnh nha chu, mô nha chu suy yếu, lợi tụt nhiều, xương ổrăng tiêu nhiều, tỉ lệ thân/chân lớn hơn 1

1.8 ĐIỂM Y VĂN NGHIÊN CỨU

Phục hình toàn sứ được ứng dụng đã đem lại kết quả thẩm mỹ caotrong nha khoa Tuy nhiên độ bền của sứ cũng là một vấn đề đang được quantâm của nhiều nhà nghiên cứu Do đó, có nhiều công trình nghiên cứu để đánhgiá tỉ lệ thành công của vật liệu này:

1.8.1 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Chu Thị Quỳnh Hương (2004) sau 9-12 tháng theodõi đối với phục hình toàn sứ IPS Empress II, trong số 17 bệnh nhân với 38

chụp đơn và 5 cầu 3 đơn vị cho vùng răng trước không có trường hợp nào bịnứt vỡ sứ [20]

Theo Nguyễn Thị Kim Ngân (2007) khi nghiên cứu về phục hình toàn

sứ Alumina cho 29 bệnh nhân với 53 chụp đơn, theo dõi sau 6-9 tháng cho thấy

tỉ lệ tồn tại của phục hình là 100% [21]

Lê Thị Thùy Linh (2010) [22] trên 83 đơn vị sứ Cercon theo dõi trongthời gian 6 tháng: không có trường hợp nào bị bong, nứt, rạn lớp sứ phủ hoặcgãy vỡ khung sườn

Trong nghiên cứu của mình, Suárez và cs (2007) đưa ra kết luận tỉ lệ tồntại của sứ Zirconia là 94,5% sau 3 năm nghiên cứu trên 18 bệnh nhân[25]

- Đánh giá 33 cầu 3 đơn vị cho vùng răng sau đối với phục hình sứZirconia sau 3 năm, Sailer I và cộng sự (2007) nhận xét có 13% lớp sứ phủ bị

vỡ nhưng không có trường hợp nào thất bại với khung sườn Zirconia [26]

- Johannes Schmitt và cộng sự (2009) cho thấy trong tổng số 27 cầu 3 đơn

vị Zirconia cho vùng răng sau của 27 bệnh nhân: sau 3 năm 100% khung sờnZirconia không bị gãy, vỡ Chỉ có duy nhất 1 trờng hợp (3,7%) bị vỡ một phầnnhỏ lớp sứ phủ Như vậy, tỉ lệ thành công trong nghiên cứu này là 96,4% [27]

Như vậy, trong thời gian nghiên cứu từ 2-5 năm, các tác giả cùng chungnhận xét tỉ lệ tồn tại của phục hình toàn sứ là rất cao, trong đó những ưu điểm

về độ bền sứ Zirconia là nổi bật

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là những bệnh nhân có chỉ định phục hình thẩm mỹ, đến khám và điềutrị tại Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt & Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng1/2014 đến tháng 8/2014

* Bệnh nhân có nhu cầu làm thẩm mỹ được lựa chọn theo tiêu chuẩn:

- Răng bị nhiễm Fluor, Tetracyclin mức độ III, IV mà tẩy trắng khôngkết quả

- Bệnh nhân có răng đổi màu do chết tủy, sâu răng vỡ thân lớn

- Bệnh nhân có chấn thương gây gãy, vỡ thân răng lớn mà không thểphục hồi bằng trám răng

- Răng còn chắc

- Bệnh nhân có tình trạng vệ sinh răng miệng tốt

- Không có thói quen xấu như cắn vật cứng, hợp tác bác sĩ,…

*Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có bệnh viêm quanh răng chưa điều trị ổn định

- Răng điều trị nội nha chưa tốt

- Bệnh nhân có vấn đề về tâm lí không hợp tác với bác sỹ, bệnh nhân không

có điều kiện để kiểm tra theo dõi đánh giá theo lịch hẹn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này dựa trên phương pháp nghiêncứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

(1- α /2) : hệ số tin cậy ở mức sác xuất 95% (≈ 1,96)

d : độ chính xác tuyệt đối của p

p : tỉ lệ bệnh nhân có kết quả tốt qua những nghiên cứu trước vềsứ

Chỉ số/ định nghĩa/ Phân loại

Phương pháp thu thập

Mục

tiêu

1

Biến độclập

Tuổi

Theo khoảng tuổihay gặp phải phụchình của nghiêncứu này

Hỏi bệnhGiới Nam/nữ Hỏi bệnh

Biến phụthuộc

Tổn thươngrăng

Đổi màu/ Chấnthương/ Nhiễmmàu

Khám lâmsàng và chụpX.quang

Tủy răng Tủy được điều trị& tủy sống

Khám lâmsàng và chụpX.quang

X.quangrăng trụ

Bình thường/ Tiêuxương

Chụp cận chóp

Mục

tiêu 2

Biến phụthuộc

Hình thể Tốt/ trung bình Khám lâm

sàngMàu sắc Tốt/trung bình/kém Khám sàng lâmĐường

viền lợi Tốt/ trung bình

Khám lâmsàng

Độ bềnvững

Tốt/trung bình/

kém

Khám lâmsàng qua 3tháng

Sát khít củaphục hình Tốt

Khám lâm sàng

và chụp X.quangChức năng

ăn nhai

Tốt/trung bình/

kém

Khám lâmsàng & phỏngvấn

Sự hàilòng

của bệnh

Rất hài lòng/ chấpnhận được

Phỏng vấn

2.2.4 Trình tự thu thập thông tin

- Phỏng vấn bệnh nhân

- Khám lâm sàng và cận lâm sàng

- Theo dõi kết quả điều trị trong thời gian 3 tháng

2.2.5 Công cụ để thu thập thông tin

- Thông tin được thu thập dựa trên bệnh án phục hình và phiếuphỏngvấn bệnh nhân

- Phim X.quang: phim cận chóp

- Bộ dụng cụ khám: cây đo túi lợi, thám trâm, giấy cắn, thước kẹpgiấy cắn…

- Ảnh chụp bệnh nhân trước điều trị, ngay sau khi lắp răng và sau lắprăng 1 tuần - 3 tháng

- Mẫu hai hàm trước và sau điều trị

+ Độ lung lay được xác định [29]:

Độ 1: Cảm thấy lung lay bằng tay

Độ 2: Răng lung lay dưới 1mm

Độ 3: Răng lung lay trên 1mm

Độ 4: Lung lay theo 3 chiều trong không gian

+ Tình trạng viêm lợi: dựa theo chỉ số lợi GI (Gingival Index) của Loe

Periodontal Disease Index) của Ramfior [31] Độ sâu này được dùng để đánhgiá mức độ tiêu xuơng ổ răng trên lâm sàng.

- Chụp phim X.quang: phim cận chóp

- Điều trị tiền phục hình

Điều trị viêm lợi, làm sạch cao răng, mảng bám răng

Điều trị các bệnh lý tủy răng, cuống răng

- Chụp ảnh bệnh nhân trước điều trị và sau điều trị.

- Lấy mẫu nghiên cứu: Lấy khuôn, đổ mẫu hai hàm trước và sau điều trị.

2.2.6.2 Phục hình răng: Phương tiện và vật liệu

- Ghế máy, bộ dụng cụ khám

- Các tay khoan cao tốc, dụng cụ bảo vệ lợi ZEKRYA GINGIVAL PROTECTOR (DENSPLY), bộ mũi khoan kim cương mài răng, chỉ co lợi

- Thìa và vật liệu lấy khuôn (silicon) Aquasil nặng và nhẹ

- Chất gắn: cement tạm thời 3M ESPE RelyX Temp NE và cement gắn vĩnhviễn Rely U200 (3M)

- Hệ thống máy sản xuất sứ Zirconia với hệ thống CAD/CAM

- Son môi và kính của bệnh nhân phải được lấy ra trước khi so màu.

- Chải sạch các răng trước khi so màu

- Răng của bệnh nhân phải ở ngang tầm mắt của bác sỹ

- Nếu không có màu nguyên răng phải chọn màu phù hợp theo từng vị trícủa răng: cổ - thân - rìa cắn

b) Kỹ thuật mài cùi răng cho phục hình sứ Zirconia:

Để đảm bảo độ chính xác và độ dày cần thiết của khung sườn thì phảiđảm bảo các nguyên tắc chung [32]:

 Mài thấp mặt cắn khoảng 1,5-2mm

 Mài mặt ngoài và trong khoảng 1-1,5mm

 Đối với răng trước, độ dày của cạnh cắn sau khi mài không đượcnhỏ hơn 0,9mm

 Đường hoàn tất thích hợp là bờ vai với độ dày trung bình 1mm

 Các góc cạnh và đường tiếp nối của các thành của cùi răng phảiđược làm trơn

- Tuyệt đối không được tạo lẹm khi mài cùi răng

Các bước mài cùi răng phía trước (răng cửa và răng nanh)

Bước 1 Lấy dấu hướng dẫn bằng silicone putty để chỉ thị mức độ mài Cắt

ngang silicone ở giữa mặt ngoài của răng và cắt dọc silicone theo chiều từ rìacắn tới cổ răng

Bước 2 Mài rìa cắn: Rìa cắn được định vị bằng 2 rãnh sâu 2mm với mũi

khoan kim cương thuôn đầu bằng Mặt phẳng sau khi được mài là đồng dạngvới rìa cắn trước khi mài và phải vuông góc với lực nhai

Bước 3 Mài mặt ngoài: Mặt ngoài được mài theo hai mặt phẳng để đảm bảo

thẩm mỹ và tránh ảnh hưởng đến tủy răng:

- Mài mặt ngoài phía rìa cắn bằng mũi khoan thuôn đầu bằng Định vị độsâu bằng ba rãnh ngập mũi khoan (sâu 1mm) Mài phía ngoài phần rìa cắn vàhơi nghiêng về phía lưỡi, cong lượn theo hình thể răng

- Mài phía gần cổ răng: Mài 3 rãnh định vị độ sâu bằng mũi khoan trênvới đường kính mũi khoan là 1mm Mài song song với phần cổ răng của mặtngoài với độ dày 1mm

Hình 2.2 Mài mặt ngoài [33]

Bước 4 Mài mặt bên: Dùng mũi khoan kim cương hình nón trụ đầu nhọn

thật mảnh, đường cắt mặt bên bắt đầu cách bờ răng khoảng 1 mm Mài phần này

ít thuôn độ dày khoảng 1mm

Bước 5 Mài mặt trong: gồm hai mặt phẳng

- Mặt phẳng phía rìa cắn (2/3 thân răng đến mặt cắn): Định vị độ sâubằng mũi khoan tròn có đường kính 1,4mm mài chạm đến trục mũi khoan sẽsâu 0,7mm (mặt trong mài 1mm) Dùng mũi khoan bánh xe, bầu dục tạo độ lõm

ở mặt trong và cong theo hình thể của răng

- Mặt phẳng phía cổ răng (1/3 phía cổ răng): Dùng mũi khoan kim cươngthuôn đầu bằng mài 1mm theo trục răng Phần này có độ thuôn rất ít

Hình 2.3 Mài mặt trong [33]

Bước 6 Hoàn thiện đường hoàn tất: Đối với chụp toàn sứ đường hoàn tất là

đường bờ vai, ở ngang lợi Bờ vai đều liên tục, rộng khoảng 1mm và thẳnggóc với trục răng hay mặt ngoài cùi răng

Hình 2.4 Bộ dụng cụ bảo vệ lợi Zekrya Gingival Protector

(Densply) khi mài răng

Bước 7 Hoàn thiện và làm tròn các góc (để tránh nguy cơ vỡ sứ): Làm tròn

các góc của cùi răng, làm nhẵn các mặt răng bằng mũi khoan Tránh tạo ra cácvùng lẹm gần đường hoàn tất, đường hoàn tất phải được làm nhẵn

Bước 8 Kiểm tra mức độ mài bằng miếng Silicone từ mặt bên và mặt ngoài.

Mài răng hàm:

Bước 1 Lấy dấu hướng dẫn bằng silicone putty để chỉ thị mức độ mài ở mặt

ngoài, trong và mặt nhai

Bước 2 Mài mặt nhai:

- Mài các rãnh định vị ở mặt nhai, độ sâu rãnh định vị từ 1,5 - 2mm bằngmũi khoan kim cương thuôn đầu tròn Mài theo các mặt phẳng hình thể giảiphẫu răng

- Mài vát núm chức năng sau khi mài các rãnh định vị Hàm dưới màisườn ngoài núm ngoài, hàm trên mài sườn trong núm trong Mài đủ độ dầy vàsong song với mặt nghiêng của răng đối diện

Hình 2.5 Chuẩn bị cùi răng còn tủy cho chụp sứ Zirconia (vùng răng hàm)

Bước 3 Mài mặt ngoài và mặt trong:

- Dùng mũi khoan thuôn đầu tròn có kích thước lớn mài rãnh định vị độsâu từ 1-1,5mm, mài tiếp mặt ngoài bằng mũi khoan trên Đường hoàn tất làđường bờ vai với độ dày tối thiểu 1mm

- Mặt trong mài tương tự mặt ngoài

Bước 4 Mài mặt bên: Dùng mũi khoan nhọn ngắn (short needle) mài mặt bên

(gần-xa), để tránh mài răng bên cạnh có thể nghiêng mũi khoan theo chiều ngang

để bắt đầu mài vùng tiếp giáp Khi đã có khoảng trống, mặt bên được mài nhiềuhơn với độ dày 1-1,5mm, sau đó được làm nhẵn, không được mài thuôn quá (độthuôn thành trục từ 3-4o) Mài đường hoàn tất kiểu bờ vai ở mặt bên

Bước 5 Đường hoàn tất thích hợp là đường bờ vai, ở ngang lợi với độ dày là

1mm

Bước 6 Làm tròn các góc và mài nhẵn hoàn thiện

- Các góc cạnh và đường tiếp nối các thành của cùi răng phải được làmtròn Tuyết đối không được tạo vùng lẹm khi mài cùi răng

- Làm nhẵn bằng mũi khoan kim loại Carbide

Bước 7 Đánh giá mức độ mài ở các mặt thông qua miếng Silicone hướng dẫn.

- Mặt nhai được mài thấp khoảng 1,5-2mm, mặt bên 1-1,5mm

- Độ thuôn thành trục trung bình 3o- 4o mỗi bên, góc cắn khớp 120-140º

* Lấy dấu cùi răng bằng Silicone: Aquasil, trước khi lấy dấu đặt chỉ co lợi.

Hình 2.6 Cao su lấy dấu Aquasil nặng và nhẹ

* Ghi dấu khớp cắn.

* Gửi thông tin chi tiết của bệnh nhân cho kỹ thuật viên labo

* Chụp tạm của bệnh nhân được gắn với cement gắn tạm 3M ESPE RelyX

Temp NE ngay sau khi mài cùi

* Kỹ thuật làm chụp toàn sứ Zirconia ở labo:

- Các vùng cần phục hồi sau khi lấy dấu, đổ mẫu sẽ được gửi tới labo đểmáy tính thiết kế phần khung sườn Hệ thống sẽ quét và phân tích các chi tiết đểtích hợp dữ liệu của phục hình vào máy Tiện sườn Zirconia được đưa vào đểnung trong 8 tiếng ở nhiệt độ 1350oC cho phép phục hình đạt đến độ cứng 900Mpa (tương đương với 9177kg/cm2)

* Thử sườn: khung sườn sau khi chế tác tại xưởng được thử lại trên bệnh

nhân để kiểm tra độ sát khít Độ sát khít phải đạt tiêu chuẩn (chụp xuống hết cùirăng và liên tục ở đường hoàn tất & phải được kiểm tra trên X.quang)

* Gắn chụp:

- Gắn thử phục hình để kiểm tra sự vững ổn của phục hình bằng cementgắn tạm 3M ESPE RelyX Temp NE trong 1 tuần, kiểm tra độ sát khít củaphục hình, kiểm tra độ nhô của phục hình xem đã phù hợp chưa, đánh giá vềmàu sắc, hình thể đường viền lợi, sự hài hòa của phục hình [34]

Hình 2.7 Cement gắn tạm 3M

- Kiểm tra khớp cắn và chỉnh lại để đảm bảo không gây sang chấn

- Gắn chụp bằng RelyX U200 ngay sau khi cùi răng được làm khô Lấy sạchcement thừa, kiểm tra lại khớp cắn sau khi lắp

Hình 2.8 Vật liệu gắn răng vĩnh viễn RelyX U200

Đánh giá kết quả

Chức năng: Phục hồi chức năng ăn nhai, phục hồi khớp cắn.

- Đ á n h g i á c h ứ c n ă n g ăn n h a i , có 3 mức:

 Tốt: Ăn nhai bình thường

 Trung bình: Ăn được thức ăn mềm

 Kém: Không ăn được tại vùng phục hình

- Đ á n h g i á v ề ph ụ c h ồ i k h ớp cắ n : khớp cắn phải đảm bảo được các điều kiện

ở hai trạng thái:

+ Khớp cắn ở trạng thái tĩnh:

Chạm đều ở khớp cắn trung tâm Độ cắn chìa và cắn phủ ở giới hạn chophép