Khởi trị insulin tích cực

Khởi trị điều trị insulin tích cực Mục tiêu • Phát triển kỹ khởi trị điều chỉnh liều insulin insulin pha sẵn • Kiểm tra điều chỉnh liều insulin phù hợp bệnh nhân đái tháo đường type 2, gồm việc sử dụng insulin tác dụng nhanh Sinh lý tiết insulin Insulin huyết (mU/L) 50 Tiết insulin theo bữa ăn Tăng nhanh; thời gian ngắn 40 30 Insulin ổn định 20 10 BP=blood pressure; 0800 QOL=quality of life Ăn sáng 1200 Ăn trưa Daly A, Power2400 MA Medical Nutrition 1600 2000 0400 Therapy 0800 Diabetes Mellitus and Related Disorders; Medical Ăn tối Management of Type Diabetes, 7th Edition American Diabetes Association, 2012 Adapted from Kruszynska Y, et al Diabetologia 1987;30:16 Insulin Việt Nam Loại insulin Insulin tiêm phóng (bolus) Insulin (basal) Insulin pha sẵn (premix) VADE 2014 Tác dụng ngắn (analogue) Insulin Lispro Bắt đầu tác Đỉnh tác dụng dụng 15-30 phút 0.5 - 1.5 Thời gian tác dụng 3-5 Aspart Glulisine Tác dụng nhanh (insulin người) Actrapid 30 phút 2-4 6-8 Human R Tác dụng trung bình (insulin người) NPH: Insulatard 1-2 2-4 18-24 Humulin N 1-2 2-4 18-24 Tác dụng dài (analogue) Glargine 4-6 Không 24 Detemir 3-6 Không 24 Tác dụng nhanhNPH (insulin người) Mixtard 30/70 Humulin 30/70 Analogue pha sẵn Novomix Scilin 30/70 Khởi đầu chỉnh liều insulin Insulin tác dụng dài tiêm ban đêm buổi sáng HAY Insulin tác dụng trung bình tiêm ban đêm Liều: 10 U 0.2 UI/kg Khởi đầu insulin với tiêm mũi insulin insulin glargine Kiểm tra đường huyết đói (FBG) ngày Tăng liều UI ngày FBG đạt 3.9–7.2 mmol/L (70–130 mg/dL) Nếu FBG >10 mmol/L (>180 mg/dL), Tăng liều UI ngày Tiếp tục phác đồ kiểm tra A1C tháng Nathan DM, et al Diabetes Care 2009;32:193-203 Trong trường hợp có hạ đường huyết FBG 0.5 U/kg2 Trước tiên ổn định FPG insulin (liều tối ưu) Mục tiêu: FPG 70-130 mg/dL Xem xét insulin bolus khi: A1C >7% FPG đạt mục tiêu insulin >0.5 U/kg2 Thêm UI bolus vào mổi bửa ăn Chỉnh liều ngày để đạt mục tiêu trước bữa ăn (và mục tiêu ban đêm) 130 mg/dL -1U +1U Ngưng SU thêm insulin bolus Cần theo dõi đường huyết lần ngày Nếu A1C >7% sau tháng chỉnh liều bolus, liều bolus 30 UI/ bữa ăn: Bắt đầu chỉnh liều lại insulin và/hoặc xem xét thực kiểm tra đường huyết thời điểm (7-point profile) Pfutzner A, Forst T Int J Clin Pract 2009;63(suppl 164):11-4 Thêm 4UI bolus vào bữa ăn nhiều Chỉnh liều ngày để đạt mục tiêu trước bữa ăn (và mục tiêu ban đêm) Nếu kết trước bữa ăn kế tiếp: 130 mg/dL +1U Ngưng SU thêm insulin bolus Cần theo dõi đường huyết lần ngày Nếu A1C >7% sau tháng chỉnh liều bolus, liều bolus 30 UI/bữa ăn Bolus thêm đơn vị vào bữa ăn nhiều thứ chỉnh liều Lập lại liều thứ vào bữa ăn cuối ngày Chọn điều trị phù hợp cho bệnh nhân • Đặc điểm bệnh nhân • Mức độ nặng tăng đường huyết/đặc điểm tăng ĐH bệnh nhân • Các yếu tố tâm lý xã hội/văn hóa • Liệu pháp bệnh nhân ưa chuộng • Tuổi • Bệnh kèm • Sẵn sàng tuân thủ chế độ điều trị • Đặc điểm phác đồ insulin • Khả bắt chước insulin nội sinh • Khả gây tác dụng phụ • Chi phí điều trị • Tính phức tạp Meneghini L South Med J 2007;100:164-74 Mooradian AD, et al Ann Intern Med 2006;145:125-34 Hirsch IB, et al Clin Diabetes 2005;23:78-86 Mối quan tâm bác sĩ bệnh nhân sử dụng insulin • Mối quan tâm bệnh nhân • Khó gắn kết • Sợ đau tiêm chích • Khó tính liều điều chỉnh insulin • Quan tâm tăng cân/hạ đường huyết • Sợ bị sẹo • Mối quan tâm bác sĩ • Thiếu người để giáo dục đầy đủ sử dụng insulin • Thiếu thời gian để lên kế hoạch/theo dõi chế độ điều trị tích cực • Tăng cân/hạ đường huyết Polonsky WH, et al Clin Diabetes 2004;22:147-50 Cefalu WT Am J Med 2002;113(suppl 6A):23S-35S Vượt qua rào cản insulin Rào cản Can thiệp “Một bắt đầu insulin, không ngừng tiêm nữa” Đề nghị thử giai đoạn ngắn (1 tháng) sau tái khám “Tơi khơng thể làm tốt cơng việc” Insulin trừng phạt; giáo dục diễn tiến tự nhiên bệnh “Insulin làm bị mù” Giáo dục diễn tiến tự nhiên bệnh “Tôi sợ bị kim đâm” Xem xét dùng bút tiêm; cho bệnh nhân hiểu “mũi tiêm mũi tệ nhất” Polonsky W, et al Clin Diabetes 2004;22:147-50 Phác đồ insulin thời điểm tự theo dõi đường huyết Insulin Thời điểm tiêm Giai đoạn có hoạt tính cao SMBG phản ánh hoạt tính insulin RA Chỉ cần trước sau bữa ăn Sau bữa ăn 1-2 sau tiêm, cần trước bữa ăn R Trước ăn Giữa bữa ăn đó/bữa ăn ngủ Chỉ cần trước bữa ăn kế; đôi lúc 1-2 sau tiêm IA Trước ăn sáng, trước ăn chiều ngủ Giữa bữa ăn trưa /chiều, đêm/ăn sáng, 4:00 sáng/ăn sáng Trước ăn sáng, trước ngủ, giấc ngủ, ăn sáng, trước ăn sáng Trước ăn sáng ngủ Hầu hết qua đêm, insulin tác dụng nhanh quan trọng ĐH ngày Trước ăn sáng LA R = Regular: insulin thường, RA = Rapid-acting: insulin tác dụng nhanh, IA = Intermediate-acting: insulin tác dụng trung bình, LA = Long-acting: insulin tác dụng dài ADA Medical Management of Type Diabetes 7th Edition 2012 Các cách theo dõi bệnh nhân • Bệnh nhân tái khám • Tin nhắn, mạng truyền thơng • Bệnh nhân tự điều chỉnh liều • Theo dõi bệnh phải phù hợp với giá trị văn hóa, cơng nghệ sẵn có, phương tiện, v,v, Hirsch IB et al Clin Diabetes 2005;23:78-86 Tóm tắt • Tiếp cận bước khuyến cáo điều trị đái tháo đường type • Tiến trình từ thay đổi lối sống đến điều trị thuốc viên, đến insulin, với liều lượng tăng dần, đến phác đồ – tiêm phóng cần thiết • Điều quan trọng phù hợp điều trị bệnh nhân, ý đến đặc điểm bệnh nhân phác đồ insulin • Theo dõi để đảm bảo xác định rào cản liên quan đến tuân thủ điều trị Cảm ơn ý quý bác sĩ Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học ... 2006;29:1963-72 Hướng dẫn VADE cho khởi trị insulin Thuốc viên hạ đường huyết uống (OADs) Insulin + OADs Insulin + Insulin nhanh trước bữa ăn Insulin pha sẵn lần/ngày Insulin + ≥2 Insulin nhanh trước bữa... kỹ khởi trị điều chỉnh liều insulin insulin pha sẵn • Kiểm tra điều chỉnh liều insulin phù hợp bệnh nhân đái tháo đường type 2, gồm việc sử dụng insulin tác dụng nhanh Sinh lý tiết insulin Insulin... et al Diabetologia 1987;30:16 Insulin Việt Nam Loại insulin Insulin tiêm phóng (bolus) Insulin (basal) Insulin pha sẵn (premix) VADE 2014 Tác dụng ngắn (analogue) Insulin Lispro Bắt đầu tác Đỉnh