21SDNAM 321-336.DOC

BỆNH HỆ SINH DỤC NAM 21 BỆNH HỆ SINH DỤC NAM Mục tiêu Mô Mô Mô Moâ Moâ Moâ Moâ Moâ Mô 10 11 12 13 14 tả phân tích condylom sùi dương vật tả phân tích bệnh Queyrat dương vật tả phân tích bệnh Bowen tả phân tích carcinom tế bào gai dương vật tả hình ảnh vi thể dạng u tinh bào tinh hoàn tả phân tích carcinom phôi tinh hoàn tả phân tích carcinom đệm nuôi tinh hoàn tả phân tích u quái tinh hoàn tả phân tích u tế bào Leydig Mô tả phân tích u mô đệm dục nguyên thủy Mô tả phân tích u nguyên bào dục Mô tả phân tích loại viêm tuyến tiền liệt Mô tả phân tích tăng sản tuyến tiền liệt Mô tả phân tích carcinom tuyến tiền liệt niệu đạo nguyên thủy không khép kín hoàn toàn Trong nầy, đề cập đến bệnh dương Dò tật hay kèm với tinh vật, tinh hoàn tuyến tiền hoàn ẩn, dãn nở mào tuyến liệt tiền liệt hay tinh hoàn xẻ đôi DƯƠNG VẬT 1.1.3 Tật lỗ tiểu 1.1 Dò tật bẩm sinh Hiếm gặp Lỗ tiểu nằm mặt dương vật Dò tật thường kèm với tinh hoàn ẩn, hở bàng quang da, hay vô tạo tuyến tiền liệt 1.1.1 Da qui đầu hẹp thắt Hẹp thắt da qui đầu lỗ da qui đầu nhỏ, không lộn da đầu qui đầu Hẹp thắt da qui đầu mắc phải xảy viêm, chấn thương hay phù nề Hẹp thắt da qui đầu bẩm sinh dễ đưa tới sỏi qui đầu carcinom tế bào gai 1.1.2 Tật hạ niệu Lỗ tiểu mặt dương vật, thường rối loạn biệt hoá giới tính, khiến cho rãnh 1.2 Viêm 1.2.1 Viêm giang mai Tổn thương mụn nhiễm giang mai thường đầu qui đầu gần thắng dương vật hay mặt da qui đầu, gặp miệng lỗ tiểu hay thân dương vật 1.2.2 Hạ cam mềm Vi trùng Haemophilus ducreyi gây vết loét đau, rãnh 65 BỆNH HỆ SINH DỤC NAM vòng, da qui đầu, hay thân dương vật Vết loét hoại tử, dễ chảy máu 1.2.3 Virus Herpes progenitalis Bệnh gây nhiều bọc nước nhỏ đầu hay da qui đầu Mô xung quanh viêm đỏ Các bọc nước vỡ , loét mau lành 1.2.4 U hạt viêm vùng bẹn U hạt viêm khởi đầu vùng bẹn sau lan đến vùng hội âm, bìu dương vật Bệnh có dạng nốt hay ổ loét ngoằn ngoèo da dương vật, sau lan tới qui đầu thân dương vật 1.2.5 Bệnh Peyronie Gây viêm xơ dương vật với xơ hoá cân Buck bao xơ hay hai thể hang Dương vật cong đau cương lên giao hợp khó khăn Vi thể: mô sợi ít, với mạch máu ngấm tế bào viêm nhẹ Tổn thương giống hình ảnh mô sẹo 1.3 U lành 1.3.1 U nhú U có cấu trúc u nhú vùng khác 1.3.2 Condylom sùi U có dạng sùi dâu hay cải, thường nằm rãnh vòng đầu dương vật, có dạng hay nhiều nhú U mềm, màu hồng có nhiều mạch máu U virus gây ra, loại HPV (human papilloma virus) U thường phát triển khu trú, lớp thượng mô biến sau điều trò với podophyllin Vi thể: tổn thương chủ yếu 66 lớp thượng mô với lớp tế bào gai lớp sừng tăng sản mạnh, không xâm nhập vào mô bên Các nhú bì dài phân nhánh Các tế bào tăng sản mạnh trật tự lớp thượng mô không bò xáo trộn lớp gai có số tế bào rỗng với bào tương chứa không bào lớn, nhiễm virus Mô đệm lớp thượng mô tăng sản thường phù nề thấm nhập nhiều tế bào viêm kinh niên Condylom sùi thường khu trú, lan tràn vùng rộng 1.3.3 Condylom khổng Buschke-Lowenstein lồ U không nhạy với podophyllin xạ trò, phát triển chậm xâm nhập xuống bên dưới, chèn ép hủy mô bên khối u Đại thể: U có dạng cải lớn hay khối sùi lớn Vi thể: U có dạng đa nhú, với tăng sản lớp sừng lớp gai Các tế bào thượng mô giữ cực tính, xếp đặn trật tự, không bò xáo trộn U gây loét viêm thứ phát 1.4 Tổn thương tiền ung 1.4.1 Bệnh Queyrat Bệnh hồng sản Queyrat thường xảy người lớn tuổi U đầu da quy đầu, có dạng nốt đỏ, bóng, đường kính khoảng 1cm, gồ lên hay loét hay có dạng nhú BỆNH HỆ SINH DỤC NAM Vi thể: 1.5 U ác Lớp thượng mô có giảm lớp sừng, cận sừng hoá, lớp gai không chỗ dầy, chỗ mỏng, mô đệm thấm nhập nhiều tế bào viêm Các tế bào thượng mô cực tính, trưởng thành bất thường, có nhiều không bào phân bào 1.5.1 Carcinom tế bào gai 1.4.2 Bệnh Bowen Bệnh Bowen ung thư da chỗ, thường gặp người trung niên lớn tuổi U có dạng mảng có vảy hay loét đường kính 1cm niêm mạc, da bìu thân dương vật Vi thể: U gồm tế bào thượng mô dò dạng, cực tính to nhỏ không Tế bào có nhân lớn, đậm màu, hạt nhân to có nhiều phân bào 5% bệnh nhân bò bệnh Bowen tiến triển thành carcinom tế bào gai xâm nhập Chiếm 1% u ác tính giới nam thường gặp người lớn tuổi 80% carcinom lứa tuổi 50 tuổi U hay gặp Á châu Phi châu, gặp Âu Mỹ U gặp nhóm hay dân tộc có tục lệ cắt da qui đầu Nếu da qui đầu cắt lúc nhỏ, bảo vệ 100% khỏi bò ung thư sau Đại thể: U thường nằm qui đầu hay mặt da qui đầu, thân dương vật U thường có nhiều dạng, ổ loét, nốt, mảng chai hay sùi lớn nấm U bò nhiễm trùng, tiết dòch hay có mủ U kèm hạch bẹn hai bên viêm phản ứng di u Vi thể: Carcinom dương vật hầu hết carcinom tế bào gai biệt hoá rõ hay vừa U có tăng sản lớp gai, lớp sừng, cận sừng hoá Các tế bào thượng mô kích thước to nhỏ không đều, nhân dò dạng, tế bào cực tính trưởng thành bất thường với nhiều phân bào Carcinom tế bào gai xâm nhập thành ổ hay dải tế bào vào mô đệm U di theo đường máu mà thường di theo đường limphô đến Hình 21.1: Carcinom dương vật: Tổn thương chồi sùi, dễ chảy máu xuất phát từ rãnh qui đầu, ăn lan gần trọn đầu dương vật 67 BỆNH HỆ SINH DỤC NAM hạch bẹn bên 10% carcinom dương vật có di xa Tiên lượng carcinom dương vật tốt với 50% sống thêm sau năm 1.5.2 U thượng mô khác Hayes Young có nêu lên số trường hợp carcinom tế bào đáy dương vật Carcinom di đến dương vật thường xuất phát từ bàng quang, tuyến tiền liệt thận Mêlanom ác tiên lượng xấu 1.5.3 U trung mô Sarcom dương vật gặp sarcom sợi, sarcom trơn, sarcom mạch máu, sarcom Kaposi bào tinh bào bò thoái hoá, lòng ống bò bít, tế bào Leydig giảm tăng 2.2 Viêm 2.2.1 Viêm cấp tính Thường xảy sau viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm túi tinh Bệnh biến chứng bệnh quai bò, bệnh đậu mùa, sởi, bạch hầu, cúm, thương hàn, sốt xuất huyết, viêm phổi, sốt rét Tác nhân gây viêm đến tinh hoàn đường máu, đường limphô, qua ống dẫn tinh mào tinh Đại thể: Tinh hoàn sưng to, cứng Trong viêm lậu cầu trùng thường có áp xe tinh hoàn TINH HOÀN Vi thể: 2.1 Dò tật bẩm sinh Tinh hoàn thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, limphô bào, tương bào 2.1.1 Tinh hoàn lạc chỗ Tinh hoàn không dường di chuyển xuống bình thường trình hình thành phôi Tinh hoàn vùng mu dương vật, đùi, thẳng ngang, hội âm, bẹn 2.1.2 Tinh hoàn ẩn Tinh hoàn dừng lại đường di chuyển xuống bình thường, không xuống tới bìu tinh hoàn Dò tật thường gặp trẻ nhỏ vài tháng tuổi, chiếm tỉ lệ 4% trẻ em 15 tuổi Trước tuổi dậy thì, tinh hoàn ẩn giống tinh hoàn bình thường Sau dậy thì, tinh hoàn ẩn nhỏ hơn, giảm sinh tinh, màng đáy ống sinh tinh dầy thoái hoá trong, nguyên tinh 68 2.2.2 Viêm mạn tính Do viêm cấp chuyển thành Viêm xảy hai tinh hoàn, khu trú lan toả Tinh hoàn bò xơ hoá, ống sinh tinh teo đét, màng đáy dày 2.2.3 Viêm bệnh quai bò Chiếm tỷ lệ 20-30% bệnh nhân quai bò, thường gặp người lớn, gặp trẻ em Tinh hoàn bò sưng to, trắng với đốm xuất huyết Vi thể: Tinh hoàn thấm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, limphô bào, mô bào Các mầm bào bò thoái hoá hoại tử có BỆNH HỆ SINH DỤC NAM thể bò sinh tinh thành mạn tính, tinh nhỏ, ống sinh tinh đáy dầy Sertoli Khi viêm hoàn teo có màng tế bào 2.2.4 Viêm lao Thường tinh hoàn, kèm theo lao niệu dục hoặc/và lao phổi Ổ lao nguyên phát thường tuyến tiền liệt túi tinh Vi thể: Tinh hoàn có nang lao có phản ứng tế bào với thấm nhập bạch cầu đa nhân, tương bào, tế bào thượng mô tróc, tế bào đơn nhân, đại bào nhiều nhân vi trùng lao 2.2.5 Viêm giang mai Có thể bẩm sinh mắc phải Tổn thương thường có tinh hoàn Có dạng: viêm lan toả mô kẽ kèm xơ hoá, gôm giang mai Đại thể: Tinh hoàn lớn, nhẵn, có gôm vàng trắng xám phồng lên diện cắt Khi gôm lan tới vỏ bao, tinh hoàn dính vào bìu Nếu xơ hoá, tinh hoàn bò teo nhỏ cứng Vi thể: Gôm giang mai gồm vùng hoại tử trung tâm, chung quanh mô sợi phù nề, thấm nhập limphô bào, tương bào, có đại bào Các ống sinh tinh có màng đáy dầy giảm sinh tinh Về sau, ống sinh tinh bò xơ hoá chung quanh, bò teo đét, hoại tử tế bào 2.3 U tinh hoàn Ung thư tinh hoàn chiếm không tới 1% ung thư khoảng 4% ung thư sinh dục nam Xuất độ ác tính tinh hoàn lạc chỗ cao 14 lần so với tinh hoàn bình thường (theo AFIP), 48 lần bình thường (theo Gilbert Hamilton) Mặc dù gặp, ung thư tinh hoàn nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ung thư đàn ông trẻ 93% ung thư tinh hoàn nguyên phát u mầm bào với dạng mô học: u tinh bào, carcinom phôi, carcinom phôi trẻ con, u quái carcinom đệm nuôi 6% u tinh hoàn u mô đệm dục với u Sertoli-Leydig, u hạt vỏ bào Các tế bào nhóm u tiết nội tiết tố U xuất phát từ ống, mô đệm sợi-mạch máu từ vỏ bao chiếm khoảng 1% u tinh hoàn 2.4 U mầm bào tinh hoàn U mầm bào gặp Phi châu Á châu U thường gây đau nhức phì đại tinh hoàn hơn, u gây nặng bụng hay đau vùng bẹn vùng bìu 2.4.1 U tinh bào U tinh bào chiếm 35-71% u mầm bào U thường gặp người lớn tuổi, từ 40-50 tuổi U tinh bào u mầm bào có tế bào lớn, nhau, bào tương sáng giống mầm bào nguyên thủy có mô đệm ngấm nhiều limphô bào U ác tính thấp, nhạy với tia xạ Tinh hoàn to bình thường 10% bệnh nhân 69 BỆNH HỆ SINH DỤC NAM đến khám lần đầu cho di dạng thùy, với limphô bào mô đệm Điều trò phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn kèm xạ trò hoá trò Tiên lượng tốt u khu trú tinh hoàn Tiên lượng xấu dạng u điển hình, u tinh bào nghòch sản hay cho di tỷ lệ sống sau 10 năm 70% so với 93% u tinh bào điển hình Có dạng u tinh bào: U tinh bào điển hình: U làm tinh hoàn lớn bình thường, có lớn gấp 10 lần không xâm nhập vỏ bao Mặt cắt u phồng, trắng xám nhạt, đồng nhất, bóng, mềm hay U có vùng xuất huyết, hoại tử khối u lớn Vi thể: U có loại tế bào Tế bào u lớn, đa diện hay tròn Bào tương sáng có hạt, có giới hạn rõ Nhân tròn, đậm màu, tế bào, chiếm 1/3 đến 1/2 đường kính tế bào, có hay hai hạt nhân rõ, kiềm Các tế bào kích thước nhau, có hình ảnh phân bào Các tế bào hợp thành đám hay dãy U có đại bào Mô đệm có đặc điểm ngấm tế bào viêm có phản ứng viêm hạt Hầu hết u tinh bào có nhiều limphô bào nhỏ, trưởng thành, nằm mô đệm 50% u tinh bào có phản ứng viêm hạt với nhiều đại bào ăn vật lạ, nguyên bào sợi mô bào Đại thể: U giống u điển hình U tinh baøo sinh tinh: 9% u tinh baøo laø dạng sinh tinh U thường gặp nam 40 tuổi U tiến triển chậm có tiên lượng tốt dạng khác Đại thể: U màu vàng, mềm, nhầy lớn U có vùng xốp hay bọng hoại tử xuất huyết Vi thể: U có loại tế bào Chiếm đa số tế bào kích thước trung bình, bào tương nhiều, ưa eosin nhân tròn Lẫn biển tế bào tế bào tương tự tinh bào bậc ll đại bào đơn nhân U tinh bào nghòch sản: 10% u tinh bào có tế bào dò dạng, hình dạng kích thước khác nhau, nhân tế bào to dạng u tinh bào điển hình U có nhiều hình ảnh phân bào, 30 phân bào cho quang trường lớn U có 70 Hình 21.2: U tinh bào: Tế bào lớn, đa diện hay tròn, kích thước đồng (HE x 500) Tế bào nhỏ có nhân tròn, kiềm, trong, tế bào, bào tương ưa eosin ít, bờ rõ Đại BỆNH HỆ SINH DỤC NAM bào có nhân tròn hay bầu dục, nhiều bào tương ưa eosin chứa glycogen U có hay nhiều phân bào Mô đệm ít, không ngấm limphô bào phản ứng viêm hạt U xếp thành dải, có vùng to, nhỏ, tích tụ dòch ưa eosin mảnh vụn tế bào Trong u mầm bào, u tinh bào có tiên lượng tốt (91% sống sau 10 năm) 2.4.2 Carcinom phôi Carcinom phôi chiếm khoảng 20% đứng hàng thứ ung thư mầm bào U thường gặp lứa tuổi 30, làm tinh hoàn sưng to từ từ, không đau nhức 1/3 bệnh nhân khám có di u Carcinom phôi u mầm bào với tế bào có dạng tế bào thượng mô nghòch sản phôi thai, có cấu trúc dạng nang, ống, nhú, đặc hay lưới Carcinom phôi có dạng: * Carcinom phôi dạng trưởng thành, gặp người lớn, có cấu trúc nêu U ác tính cao, nhạy với tia xạ * Carcinom phôi dạng đa phôi, với đóa phôi kèm với carcinom phôi dạng trưởng thành u quái * Carcinom phôi trẻ em, thường gặp trẻ nhỏ, có độ ác tính thấp Điều trò u cắt bỏ tinh hoàn, nạo hạch sau phúc mạc xạ trò hoá trò Đại thể: U thường có kích thước nhỏ loại u mầm bào, thường làm biến dạng tinh hoàn xâm nhập vỏ bao Mặt cắt u không đồng dạng, trắng xám, lợn cợn trơn láng, phồng với nhiều vùng xuất huyết hoại tử Vi thể: Tế bào u tương tự tế bào thượng mô phôi thai ác tính Kích thước hình dạng tế bào thay đổi Tế bào lớn, bờ không rõ, bào tương có không bào, nhân bầu dục tròn, không đều, màng nhân thô, có hay nhiều hạt nhân Tế bào u xếp thành dạng dải, nang ống tuyến nhú có nhiều phân bào Mô đệm giàu tế bào với nhiều vùng xuất huyết hoại tử U thường cho di đường limphô vào mạch limphô cạnh động mạch chủ hạch bẹn, di gan, phổi, xương Một số carcinom phôi có cấu trúc tương tự đóa phôi bào thai hay tuần lễ 2.4.3 Carcinom đệm nuôi U gặp, chiếm 0,3% u tinh hoàn Bệnh nhân thường lứa tuổi 20-30 Tinh hoàn lớn ít, đau triệu chứng thường di gây Đại thể: Tinh hoàn nhỏ, có hay khối u U có dạng khối xuất huyết với mô trắng xám rìa ổ xuất huyết Vi thể: U gồm đám tế bào nuôi hợp bào nuôi Hợp bào nuôi tế bào lớn, nhiều nhân, 71 BỆNH HỆ SINH DỤC NAM nhân dò dạng, đậm màu, bào tương ưa eosin thường có không bào Tế bào nuôi nhau, bào tương sáng với nhân bọng, kích thước vừa phải dạng không trưởng thành có khuynh hướng xếp thành tạng U không nhạy với xạ trò, nhạy với hoá trò Tiên lượng xấu, bệnh nhân chết vòng năm U ác tính thấp, tỷ lệ chết sau năm 29% 2.4.4 U quái U quái hoàn chiếm 4-9% u tinh U xảy lứa tuổi, thường gặp 30 năm đầu U làm tinh hoàn phì đại, có kèm hay không kèm đau nhức U quái loại u phức tạp với thành phần phôi có khuynh hướng xếp thành tạng Đại thể: Tinh hoàn thường lớn bình thường biến dạng, xẻ đôi có nhiều bọc chứa dòch dòch nhầy, có nơi có sụn hay xương U màu trắng xám, xuất huyết hoại tử Vi thể: U gồm nhiều loại mô trưởng thành phôi thai từ phôi Hay gặp bọc thượng bì chứa chất keratohyaline, mô sụn, mô trơn, tuyến nhầy, mô hô hấp, mô tiêu hoá mô thần kinh U chia thành u quái trưởng thành không trưởng thành U với đóa phôi xếp loại riêng Thường u gồm mô trưởng thành lẫn không trưởng thành U quái trẻ thường 72 Điều trò cắt bỏ tinh hoàn, nạo hạch người lớn, có xạ trò Một dạng gặp u quái u bọc dạng bì: U chứa tóc, mô tuyến bã, răng, sụn, xương Vách bọc lót lớp thượng mô lát tầng sừng hoá có phần phụ da U bọc dạng bì lành tính không cho di 2.4.5 U phối hợp nhiều loại u 40% u tinh hoàn có phối hợp nhiều loại u Thường gặp u quái với carcinom phôi, chiếm 24% u tinh hoàn, u quái, carcinom phôi u tinh bào (6,4%), carcinom phôi u tinh bào (5%), u quái u tinh bào (2%), u quái, carcinom phôi carcinom đệm nuôi (1%) - U quái phối hợp với carcinom phôi: thường gặp lứa tuổi 30 Lúc phát hiện, loại u thường có kích thước lớn so với loại u mầm bào khác Mặt cắt u có vùng bọc vùng đặc, có xuất huyết hoại tử Vi thể U có hình ảnh thành phần U di theo đường limphô đường máu U quái phối hợp với carcinom phôi có tỷ lệ chết sau năm 50% 2.4.6 Di u mầm bào Trên số liệu tử thiết, u BỆNH HỆ SINH DỤC NAM tinh bào di rộng rãi theo đường limphô carcinom đệm nuôi di chủ yếu theo đường máu, carcinom phôi u quái di theo đường limphô lẫn đường máu Ổ di thường có cấu trúc tương tự u nguyên phát Các hạch bò di thường hạch chậu, hạch cạnh động mạch chủ, hạch trung thất hạch thượng đòn Di xảy theo đường máu đến tạng phổi, gan thận 2.4.7 Xét nghiệm sinh hoá Máu nước tiểu bệnh nhân bò u quái có HCG có lượng FSH cao Do đó, nên đo lượng HCG bệnh nhân nghi bò u tinh hoàn Nếu trước sau mổ, bệnh nhân có HCG dương tính, tiên lượng xấu ổ di 2.5 U mô đệm dục Các u tế bào Leydig, u tế bào Sertoli, u hạt bào, u vỏ bào có chung nguồn gốc từ mô đệm tuyến sinh dục nguyên thủy U có dạng biệt hoá rõ có dạng phối hợp hay nhiều loại có dạng biệt hoá với tế bào hình thoi tương tự vỏ bào 2.5.1 U tế bào Leydig U gồm tế bào Leydig, với triệu chứng nội tiết dậy sớm trẻ em, nữ hoá triệu chứng người lớn U chiếm 3% u tinh hoàn U làm tinh hoàn lớn lên có u tinh hoàn Bé trai có phận sinh dục phát triển lớn bình thường, dương vật to, có lông vùng xương mu, giọng trầm mọc râu, mọc tóc Hệ xương phát triển sớm, trứng cá xuất mặt Bé quan tâm nhiều đến nữ giới Nếu không điều trò ngay, bé lùn đầu sụn sớm Ở người lớn, thường bò bệnh nữ nhũ, u Leydig sản xuất androstenedion Chất bò phân hoá estrogen kích thích mô vú Đại thể: 5-9% u tinh hoàn U kèm biến dạng tinh hoàn, có dạng nốt U thường mềm, có vỏ bao, mặt cắt vàng hay nâu phồng U có vùng thoái hoá hyalin hay hoá vôi, gây hoại tử xuất huyết Vi thể: U gồm tế bào đa diện, giới hạn không rõ, bào tương ưa eosin có không bào, nhân tròn, bọng, Đôi có tế bào lớn nhân hay nhiều nhân Tế bào u xếp thành dạng dải, hay cụm tế bào Mô đệm ít, thoái hoá hyalin hoá vôi Có thể có tinh thể Reinke dạng xì gà bào tương tế bào Leydig Tinh thể Reinke thấy nhuộm H.E thấy 40% u nhuộm Masson trichrome hay PTAH U có loại tế bào lớn, có không bào lớn hay nhỏ chứa lipid Một số u khác có tế bào nhỏ, chất nhiễm sắc kết 73 BỆNH HỆ SINH DỤC NAM cục, đậm màu, số khác có tế bào hình thoi với bào tương ưa eosin 10% u ác tính với nhiều hình ảnh phân bào, u xâm nhập vỏ bao phần phụ thuộc u xâm nhập vào mạch máu Tiêu chuẩn xác để chẩn đoán u ác tính chứng minh u cho di 2.5.2 U mô đệm dục nguyên thủy U chiếm 29% u tinh hoàn Bệnh nhân thường trẻ, 1/5 u gặp 10 năm đầu, 1/3 u gặp 29-39 tuổi 1/5 40-60 tuổi U gồm tế bào Sertoli đơn thuần, tế bào hạt đơn nguyên bào sợi đơn có 2-3 loại phối hợp, có ổ tế bào Leydig U làm phì đại tinh hoàn, 1/3 bệnh nhân có tuyến vú nữ hoá Đại thể: U thường tinh hoàn, chắc, có thùy, có vỏ bao, màu trắng xám hay vàng U có xuất huyết hay hoại tử Vi thể: Các u Sertoli biệt hoá rõ dễ nhận Tế bào thượng mô đa giác hay trụ cao Nhân tròn, lớn, bọng Bào tương nhiều với không bào lớn, sáng, chứa lipid U hình ảnh phân bào hay đại bào Các tế bào Sertoli thường xếp thành dạng ống tương tự ống sinh tinh Đôi tế bào nhỏ hơn, hình khối vuông xếp dạng nang bọc nang trứng 74 Trong 1/3 khối u, có tế bào có nhiều bào tương ưa eosin, giống tế bào hoàng thể xếp thành dạng ống Giữa ống tuyến dải tế bào hình thoi, bào tương ưa eosin Thỉnh thoảng có hình ảnh phân bào có đại bào U lớn chậm, 10-15% u ác tính 2.6 U nguyên bào dục U phối hợp tế bào mầm bất thường, tế bào hạt với tế bào Sertoli U có thêm tế bào Leydig, vỏ bào hay tế bào dạng hoàng thể U thường gặp tuyến sinh dục bất thường người có quan sinh dục bất thường U tinh hoàn 1/3 trường hợp Đại thể: U có kích thước thay đổi, từ nhỏ đến cm đường kính, có ổ hoá vôi Vi thể: U gồm cụm mầm bào xen lẫn với tế bào Sertoli hạt bào Mầm bào tương tự u tinh bào có nhiều phân bào Các tế bào Sertolihạt bào thường có dạng xếp: - Bao quanh mầm bào, tương tự nang noãn - Bao quanh khoảng trống, tương tự thể Call-Exner - Ở bờ đám hay dải mầm bào U thường có nhiều vùng hoá hyalin hoá vôi Hoá vôi thường bắt đầu BỆNH HỆ SINH DỤC NAM khoảng tương tự thể Call-Exner có dạng thể vôi tròn hay dạng thể cát Rải rác u có tế bào Leydig ổ u tinh bào Thành phần mầm bào u ác tính cho di TUYẾN TIỀN LIỆT Trong loại bệnh lý tuyến tiền liệt (viêm, phì đại dạng cục u) phì đại dạng cục tổn thương thường gặp nhất, thường xảy người lớn tuổi coi tượng bình thường trình lão hoá 3.1 Viêm 3.1.1 Viêm tuyến tiền liệt cấp tính không đặc hiệu Tác nhân gây viêm vi trùng loại với tác nhân gây viêm đường tiểu, loại E coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Enterococcus Các vi trùng xâm nhập trực tiếp vào tuyến tiền liệt qua niệu đạo sau từ bàng quang, gián đường máu, đường limphô từ ổ viêm nhiễm nơi khác (ví dụ từ trực tràng) Một số thủ thuật y khoa gây viêm tuyến tiền liệt như: soi bàng quang, đặt ống thông đường tiểu, thông niệu đạo, mổ tuyến tiền liệt Tổn thương viêm cấp ổ áp xe nhỏ, nhiều chỗ, vùng hoại tử khu trú, tình trạng hoá mủ, sung huyết, phù toàn tuyến Tuyến tiền liệt thường bò phì đại, mềm xốp Vi thể: Tùy theo thời gian độ nặng, mô tuyến có thấm nhập bạch cầu đa nhân kèm theo tình trạng tăng tiết tuyến Nếu có áp xe, có vùng hoại tử, tình trạng viêm lan rộng tạo sẹo sau Tình trạng viêm cấp chuyển thành viêm mạn tính 3.1.2 Viêm tuyến tiền liệt mạn tính không đặc hiệu Có biểu lâm sàng rõ rệt viêm cấp bệnh thường hay tái phát có lẽ nguyên nhân thường gặp viêm đường tiểu đàn ông Có loại: viêm vi trùng viêm không vi trùng * Viêm vi trùng: số trường hợp viêm cấp tiến triển thành, số khác thủ thuật tuyến tiền liệt hay niệu đạo Trong phần lớn trường hợp, người ta biết rõ trình hình thành bệnh Các vi trùng sinh bệnh loại với vi trùng gây viêm cấp kể * Viêm không vi trùng: loại bệnh thường gặp Bệnh nhân thường tiền viêm đường tiểu Tác nhân gây viêm chưa biết rõ Có tác nhân nghó gây bệnh: Ureaplasma Chlamydia trachomatis Trong loại, tuyến tiền liệt bò thấm nhập nhiều limphô bào, tương bào, đại thực bào bạch cầu đa nhân trung tính Cần để ý rằng, tình trạng bình 75 BỆNH HỆ SINH DỤC NAM thường trình lão hoá, tuyến tiền liệt có thấm nhập limphô bào mô sợi Viêm mạn tính thường xảy viêm cấp Cả loại có triệu chứng chỗ đau lưng, khó chòu, tiểu khó, phì đại đau tuyến tiền liệt Nhưng viêm mạn tính thường triệu chứng chỗ mà thường biểu qua viêm đường tiểu Vì vậy, người đàn ông có viêm đường tiểu tái phát nhiều lần, đặc biệt tác nhân gây viêm nhất, phải nghó có viêm tuyến tiền liệt 3.1.3 Viêm hạt tiền liệt tuyến Có dạng viêm hạt * Viêm hạt không đặc hiệu: Có thể thứ phát sau viêm không đặc hiệu kể Tổn thương gồm chất tiết bao quanh bạch cầu đa nhân trung tính, limphô bào, tương bào phản ứng tăng sản sợi Mô viêm hạt có thêm đại bào ăn dò vật Nguyên nhân có lẽ phản ứng miễn dòch tự thân * Viêm hạt đặc hiệu: Là viêm lao xảy sau bệnh lao đường tiết niệu-sinh dục (thận, bàng quang ) sau bệnh lao phổi Tổn thương nang lao điển hình 3.2 Tăng sản lành tính Còn gọi phì đại hay tăng sản dạng cục lành tính, tổn thương thường gặp đàn ông 50 tuổi Một 76 khảo sát trường hợp không chọn lọc cho thấy tần suất bệnh 50% đến 60% người 40-59 tuổi khoảng 95% người 70 tuổi Do đó, người ta nghó rằng, bệnh thật mà trình lão hoá bình thường Vì lý chưa biết rõ, người da đen thường bò bệnh tuổi nhỏ người da trắng 3.2.1 Nguyên nhân Dù nguyên nhân chưa biết chắn, nội tiết tố nam estrogen có liên quan đến trình sinh bệnh Rõ ràng chó, loài động vật có tăng sản tuyến tiền liệt lúc tuổi già Cũng người, tăng sản tuyến tiền liệt chó xẩy tinh hoàn nguyên Trên chó bò cắt tinh hoàn, người ta tạo nên tình trạng tăng sản tuyến tiền liệt cách cho nội tiết tố nam, làm tăng tình trạng cách cho lúc 17-betaestradiol Do đó, người ta nghó có tác dụng cộng hưởng nội tiết tố nam estrogen Ngoài ra, lượng dihydrotestosterone tăng lên rõ rệt người chó có tăng sản tuyến tiền liệt, đặc biệt có tích tụ chất vùng quanh niệu đạo, cục tăng sản Như thế, dihydrotestosterone yếu tố trung gian dù người ta chưa biết tạo lại có tích tụ chất vùng vừa kể Dihydrotestosterone tuyến BỆNH HỆ SINH DỤC NAM tiền liệt xuất nguồn từ testosterone huyết tương, khác biệt mức testosterone huyết tương bệnh nhân bò tăng sản tuyến tiền liệt với người già khác Để giải thích tích tụ dihydrotesto-sterone, người ta cho thụ thể nội tế bào tăng mức kết dính dihydrotestosterone và/hoặc có giảm bớt tượng dò hoá testosterone Trên chó, cho 17beta-estradiol, làm tăng mức biểu thụ thể với nội tiết tố nam bào tương Vì vậy, gia tăng estrogen lúc tuổi già làm cho nội tiết tố nam dễ tích tụ tuyến tiền liệt 3.2.2 Đại thể Thông thường, tổn thương nặng khoảng 60-100g, đến 200g Nơi bệnh khởi đầu vùng trước tuyến tiền liệt, từ đó, bệnh lan dần đến vùng khác tuyến Hình 21.3: Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt: Có nhân tăng sản tuyến Phần niệu đạo bò ép dẹt dài Trên diện cắt, tổn thương có giới hạn rõ, chèn ép mô tuyến bình thường Các cục tăng sản có màu sắc mật độ thay đổi Nếu tăng sản tuyến, tổn thương có màu vàng-tím, mềm, bao bọc lớp vỏ xám, láng, thường có chất dòch trắng sữa thấm chung quanh Nếu tăng sản sợi cơ, tổn thương có màu xám nhạt, dai xơ, dòch vỏ bao rõ Dù tổn thương vỏ bao thật, phần tuyến tiền liệt bình thường bò chèn ép chung quanh tạo vùng giới hạn rõ, giúp phẫu thuật viên bóc tách cục tăng sản dễ dàng Phần mô tuyến lại sau mổ phát sinh tổn thương khác sau 3.2.3 Vi thể Tăng sản ống tuyến, mô sợi mô Tùy theo thành phần chiếm ưu thế, người ta thấy có nhiều hình thái khác Thông thường, thành phần thượng mô ống tuyến tăng sản với tuyến dãn rộng thành bọc to hay nhỏ, lót lớp tế bào Hình 21.4: Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt: Thượng mô ống 77 BỆNH HỆ SINH DỤC NAM tuyến tăng sản với tuyến dãn rộng với nhú nhô vào lòng bọc có nhiều thể amylacea () (HE x 100) Lớp hình trụ cao, lớp hình lập phương hay dẹt nằm màng đáy nguyên Tăng sản thượng mô tạo thành cấu trúc nhú nhô vào lòng bọc Đôi khi, có hình thành nhiều tuyến nhỏ, có hình thái dễ chẩn đoán nhầm với carcinom tuyến Thường thường tuyến có kích thước to quan sát kính lúp, có chứa dòch tiết với tế bào thượng mô tróc, nhiều thể amylacea Đôi khi, có tăng sản ưu thành phần sợi cơ, với nhiều tế bào dẹt, tuyến Khi đó, người ta gọi tăng sản sợi hay tăng sản tuyến tiền liệt Ngoài ra, hai hình thái trên, có thấm nhập limphô bào, có ổ chuyển sản gai, vùng nhồi máu nhỏ 3.2.4 Biểu lâm sàng Dù bệnh thường gặp, có số có triệu chứng 5-10% trường hợp cần điều trò phẫu thuật (vì bò nghẹt đường tiểu) Các triệu chứng, có, liên quan đến ảnh hưởng bệnh: (1) chèn ép niệu đạo làm khó tiểu, (2) gây ứ nước tiểu bàng quang làm căng phì đại bàng quang, nhiễm trùng đường tiểu, viêm bàng quang, viêm thận Bệnh nhân thường bò tiểu đêm, khó tiểu khó ngừng 78 dòng nước tiểu, tiểu đau Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân bò bí tiểu cần thông tiểu cấp cứu (người ta chưa biết rõ nguyên nhân tình trạng này) Ngoài ra, bệnh nhân tiểu hết hoàn toàn lïng nước tiểu bàng quang Nước tiểu ứ lại dễ tạo hội cho viêm nhiễm, bàng quang dễ bò phì đại, dễ có túi thừa Sự liên quan tăng sản với ung thư tuyến tiền liệt vấn đề tranh cãi Hầu hết khảo sát cho thấy liên quan Một số khảo sát cho thấy có tần suất ung thư cao bệnh nhân bò tăng sản tuyến tiền liệt 3.3 Carcinom Carcinom tuyến tiền liệt loại ung thư thường gặp Bệnh nhân thường có tuổi 50 tuổi Theo Nguyễn Chấn Hùng cs., TP Hồ Chí Minh, năm 1997, 10 loại ung thư có xuất độ cao nhất, ung thư tuyến tiền liệt đứng hàng thứ giới nam Theo khảo sát Hoa Kỳ, bệnh có xuất độ thứ nhì tất ung thư giới nam 3.3.1 Nguyên nhân Có yếu tố có liên quan đến nguyên nhân sinh bệnh: tuổi, chủng tộc, nội tiết tố yếu tố môi trường Bệnh gặp Châu Á, thường gặp người Hoa Kỳ Người da đen bò bệnh nhiều người da trắng Xuất độ bệnh tăng lên người có nguy bò bệnh họ di cư sang vùng BỆNH HỆ SINH DỤC NAM có nhiều nguy bò bệnh xương Những người thợ làm ngành kỹ nghệ có cadmium có xuất độ bệnh cao Di tạng gặp nhiều Vai trò nội tiết tố chưa biết rõ Nhưng người ta có số nhận xét sau: ổ di ung thư tuyến tiền liệt bò chặn đứng bò làm chậm phát triển người ta cắt bỏ tinh hoàn và/hoặc cho estrogen Di theo đường limphô đến hạch vùng bòt, hạ vò, chậu, trước xương thiêng, cạnh động mạch chủ Di hạch xảy trước di xương Như vậy, nội tiết tố nam phải có vai trò nguyên nhân Nhưng nhiều khảo sát khác lại không chứng minh mối liên hệ nhân lượng nội tiết tố (estrogen, nội tiết tố nam, steroids thượng thận) máu nước tiểu với phát triển ung thư tuyến tiền liệt 3.3.2 Đại thể Carcinom xuất nguồn từ vùng tuyến tiền liệt ngoại biên U bắt đầu nhiều ổ, thông thường, lúc phát bệnh ổ họp lại thành khối giới hạn không rõ Điển hình, diện cắt, mô u cứng chắc, khó phân biệt với mô tuyến tiền liệt bình thường Mô u có màu vàng mô chung quanh có màu trắng xám Chỉ u xâm nhập vỏ bao tuyến tiền liệt, lan rộng đến túi tinh, trực tràng, bàng quang, người ta phân biệt u dễ dàng U cho di theo đường máu đến xương, đặc biệt xương sống Di xương làm tiêu xương sinh Hình 21.5: Carcinom tuyến tuyến tiền liệt: Tế bào u nhỏ, hợp thành đám dạng tuyến nhỏ (HE x 100) 3.3.3 Vi thể Hầu hết tổn thương carcinom tuyến với cấu trúc tuyến rõ ràng Trong dạng biệt hoá rõ, tuyến có kích thước nhỏ hay vừa với lớp thượng mô trụ hay lập phương, có dạng nhú hay dạng sàng Tế bào u có nhân tròn hay bầu dục bọng, có bào tương nhạt màu thường có hạt Hiếm có phân bào Dạng biệt hoá rõ có 79 BỆNH HỆ SINH DỤC NAM khó phân biệt với tăng sản lành tính Thường thường, ung thư, tuyến có kích thước nhỏ lót lớp tế bào, mô đệm Trong dạng biệt hoá kém, tế bào u họp thành dạng ống tuyến mà thường họp thành dải, bè, ổ, có hạt nhân rõ ưa acid có nhiều phân bào Trong dạng này, mô đệm có hay nhiều làm cho u có mật độ xơ cứng Ngoài ra, ung thư tuyến tiền liệt có dạng gặp carcinom dạng thượng bì, carcinom bọc dạng tuyến, carcinom tế bào chuyển tiếp 3.3.4 Phân độ mô học ung thư tuyến tiền liệt Có nhiều cách.: * Theo Gleason có độ, người ta dựa vào độ biệt hoá tuyến mối liên hệ tuyến với mô đệm Các u có độ biệt hoá rõ xếp vào độ 1, u có độ biệt hoá xếp vào độ * Theo Gaeta, có độ, người ta dựa vào độ biệt hoá tuyến đặc tính nhân tế bào u Việc phân độ mô học quan trọng có liên quan mật thiết độ mô học với tiên lượng bệnh 3.3.5 Xếp giai đoạn Để chọn lựa cách điều trò tiên lượng bệnh Cách xếp giai đoạn này, có mặt hạn chế dựa vào lâm sàng, hữu ích cho điều trò tiên lượng 80 3.3.6 Biểu lâm sàng Người ta ước tính có khoảng 30% đàn ông 50 tuổi có ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn A (nghóa có ung thư dạng âm thầm không triệu chứng phát tình cờ qua tử thiết qua bệnh phẩm mổ tăng sản lành tính) Trong số bệnh nhân có giai đoạn A, 60 đến 90% diễn tiến đến giai đoạn sau Người ta chưa biết nguyên nhân tình trạng Khoảng 5-10% bệnh nhân bò ung thư tuyến tiền liệt phát giai đoạn B Các bệnh nhân triệu chứng đường tiểu, bệnh phát người ta khám qua hậu môn Điều trò chủ yếu phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc, với 85 đến 90% sống thêm năm, 50% sống thêm 15% Di hạch thường sớm xảy nên nhiều tác giả đề nghò nạo hạch chậu bên với cắt bỏ tuyến tiền liệt Giai đoạn A A1 A2 Giai đoạn B B1 B2 Giai đoạn C C1 C2 Giai đoạn D D1 D2 Ung thư âm thầm Khu trú Lan toả Có u rõ ràng U có đường kính 1,5 cm hay nhỏ hơn, thùy U to 1,5 cm có thùy, chưa khỏi vỏ bao Ăn lan vỏ bao, di hạch hay di xa Không ăn lan túi tinh, nhỏ 70 g Ăn lan túi tinh, to 70 g Có di Di hạch chậu làm nghẹt niệu đạo làm ứ nước thận Di xa, di xương hay di BỆNH HỆ SINH DỤC NAM tạng Trên 75% bệnh nhân phát bệnh giai đoạn C D, với triệu chứng đường tiểu, triệu chứng di xương sống Ở giai đoạn C, 40 đến 80% bệnh nhân có di hạch, tỷ lệ sống sau 10 năm có 36% Ở giai đoạn D, điều trò phẫu thuật mà phải cắt bỏ tinh hoàn cho estrogen, với tỷ lệ sống thêm năm 20% Để phát sớm ung thư tuyến tiền liệt, nên khám kỹ ngón tay qua trực tràng hầu hết u có vò trí phía sau Các xét nghiệm làm là: siêu âm tuyến tiền liệt qua ngã bụng qua ngã hậu môn, sinh thiết xuyên qua hội âm hay xuyên qua trực tràng, thử tế bào học dòch tiết tuyến tiền liệt, X quang xương, nhấp nháy đồ xương, đo lượng acid phosphatase TÀI LIỆU THAM KHAÛO ANSELL ID, BOBROVE L, TRUE D, ROSAI J : The Male Generative System In McGee JO’D, Isaacson PG, Wright NA: Oxford Textbook of Pathology Vol 2a, 1992, Oxford University Press : 15331562 COTRAN PS, KUMAN V, COLLINS T : The Male Genital Tract In Cotran PS, Kuman V, Collins T : Pathologic Basic of Disease, 6th 1999, WB Saunder Company: 1011- 1034 DAMJANOV I, BOSTWICK DG, AMIN MB : Male Reproductive System In Damjanov I Linder J : Anderson’ s Pathology Vol 10 th 1996, Mosby: 2166- 2230 STERNBERG SS : Urinary Tract and Male Genital System In Sternberg SS : Diagnostic Surgical Pathology.Vol 2, 1994, Raven Press: 1631- 1940 CÂU HỎI CHỌN MỘT TRẢ LỜI Câu 21.1 Tinh hoàn ẩn có đặc điểm: A Cấu trúc giống tinh hoàn bình thường B Xơ hoá ống sinh tinh C Thấm nhập viêm ống sinh tinh D Không có sinh tinh E Dễ hoá ác Câu 21.2 U tinh hoàn có đặc điểm: A Thường xảy trẻ em người lớn B Thường xuất nguồn từ mô đệm C Thường u tinh bào D Dễ gây dấu hiệu cường testosterone E Thường diện hai bên Câu 21.3 U quái tinh hoàn có đặc điểm: A Xuất nguồn từ mầm bào B Có xuất độ cao u tinh hoàn C Thường u đặc D Rất ác tính E U chứa mô phôi chưa trưởng thành từ phôi Câu 21.4 U tinh bào tinh hoàn: A Xuất nguồn từ mô đệm dục B Bệnh nhân thường trẻ em 81 BỆNH HỆ SINH DỤC NAM C D E Tế bào u thường có kích thước nhỏ Mô đệm thường có nhiều tương bào U có độ ác thấp Câu 21.5 Bệnh Queyrat KHÔNG CÓ tượng: A Nghòch sản lớp thượng mô B Mất cực tính lớp thượng mô C Nhiều phân bào lớp thượng mô D Thấm nhập viêm mô đệm E Nhiều tế bào dò dạng xâm nhập mô đệm Câu 21.6 Đặc điểm sau KHÔNG PHẢI bệnh Bowen: A Bệnh thường gặp người lớn tuổi B Các tế bào thượng mô dò dạng, cực tính C Thượng mô có nhiều phân bào D Mô đệm thấm nhập nhiều tế bào viêm E Là tổn thương tiền ung bìu dương vật Câu 21.7 Carcinom dương vật có đặc điểm: A U thường gặp người cắt da qui đầu sớm B U thường gốc dương vật C D E Câu Mô u thường có độ biệt hoá rõ Có phân bào Không di đến hạch limphô 21.8 Condylom sùi dương vật: A Do Herpes simplex virus B Tổn thương thường quanh miệng lỗ tiểu C Mô u chứa tế bào rỗng D Tế bào u thường xâm nhập mô đệm phía E Lớp thượng mô u có thoái sản chất sừng Câu 21.9 Viêm tuyến tiền liệt cấp tính có đặc điểm: A Thường virus B Thường gây viêm đường tiểu C Có thể xảy sau thủ thuật y khoa vùng D Tổn thương thường ổ xuất huyết hoại tử E Mô tuyến thấm nhập nhiều limphô bào tương bào Câu 21.10 Carcinom tuyến tiền liệt: A Rất gặp B Bệnh nhân thường lứa tuổi 30 C Thường tăng sản cục thoái hoá thành D Tổn thương thường vùng ngoại biên E Hầu hết carcinom tuyến CÂU HỎI CHỌN TRẢ LỜI TƯƠNG ỨNG CHÉO PHẦN I: CÁC LOẠI U TINH HOÀN SAU: Câu 21.11 U tinh bào Câu 21.12 U tế bào Leydig Câu 21.13 Carcinom đệm nuôi Câu 21.14 U quái 82 Câu 21.15 Carcinom phôi PHẦN II: Có đặc điểm : A Tế bào u có thể Reinke B.Có đơn bào hợp bào nuôi ác tính BỆNH HỆ SINH DỤC NAM C.Mô đệm ngấm nhiều limphô bào D.Có thành phần hay phôi E Thượng mô dò dạng, nghòch sản với nhiều dạng mô học khác nhau: nang, nhú, lưới CÂU HỎI CHỌN TRẢ LỜI NHÂN QUẢ Câu 21.16 (1) Viêm lao tinh hoàn thường có mệt tinh hoàn BỞI VÌ (2) Viêm lao tinh hoàn thường thứ phát sau lao tuyến tiền liệt túi tinh Câu 21.17(1) Phân độ mô học ung thư tuyến tiền liệt dùng để tiên lượng bệnh BỞI VÌ (2) Độ mô học ung thư tuyến tiền liệt có liên quan đến việc xếp giai đoạn bệnh Câu 21.18 (1) Carcinom tuyến tiền liệt thường gặp vùng ngoại biên tuyến BỞI VÌ (2) Hầu hết tổn thương vi thể carcinom tuyến tiền liệt dạng carcinom tuyến Câu 21.19 (1) Condylom sùi thường lan tràn vùng rộng BỞI VÌ (2) Condylom sùi thường virus HSV gây Câu 21.20 (1) Ung thư dương vật carcinom tế bào gai BỞI VÌ (2) Ung thư dương vật thường có thân dương vật 83 BỆNH HỆ SINH DỤC NAM Bệnh Bowen Beänh Peyronie Beänh Queyrat Carcinom đệm nuôi Carcinom phoâi Carcinom teá baøo gai Carcinom tuyến tiền liệt Condylom suøi Da qui đầu hẹp thắt Di u mầm bào Hạ cam mềm Tật hạ niệu Tật lỗ tiểu Tăng sản lành tính Tinh hoàn ẩn Tinh hoàn lạc chỗ U hạt viêm vùng beïn U mầm bào tinh hoàn U mô đệm dục U mô đệm dục nguyên thủy U nguyên bào dục U nhuù U phối hợp nhiều loại u U quaùi U tế bào Leydig U tinh baøo U trung moâ Viêm cấp tính Viêm bệnh quai bò Vieâm giang mai Viêm hạt tuyến tiền liệt Vieâm lao Viêm mạn tính Viêm tuyến tiền liệt cấp tính không đặc hiệu Viêm tuyến tiền liệt mạn tính không đặc hiệu Virus Herpes progenitalis 84