13HACH 177-194.DOC

BỆNH HẠCH LIMPHÔ 13 BỆNH HẠCH LIMPHÔ Mục tiêu Mô tả cấu trúc hạch limphô bình thường Mô tả phân tích loại viêm hạch Phân biệt phản ứng tăng sản nang hạch với limphom dạng cục Mô tả phân tích típ bệnh Hodgkin Mô tả phân biệt tế bào Hodgkin với tế bào ReedSternberg Mô tả phân tích loại limphom cục Mô tả phân tích loại limphom lan toả Mô tả phân tích ung thư thứ phát hạch Hạch limphô, lách mô limphô niêm mạc mô limphô ngoại biên thứ cấp, tuyến ức tủy xương mô limphô nguyên thủy Hạch limphô to chừng 1mm đến 25mm, có hình tròn hình thận, rải rác khắp thể chủ yếu cổ, nách, bẹn, trung thất, rốn phổi, mạc treo, cạnh động mạch chủ Hạch limphô bình thường gồm có phần khung nâng đỡ, hệ thống mạch chủ mô limphô Vùng cận vỏ (Vùng T) ngăn lưới sợi võng Ở nơi bề mặt hạch, vỏ bao bò lõm vào gọi rốn hạch Rốn hạch nơi vào mạch máu, nơi vào sợi thần kinh nơi mạch limphô * Hệ thống mạch gồm mạch máu (động mạch nhỏ, mao mạch tónh mạch nhỏ sau mao mạch) Nang limphô (Vùng B) Mạch limphô đến Xoang vỏ Vỏ bao * Phần Vách khung nâng đỡ ngăn hạch gồm có vỏ bao mô sợi, từ vỏ bao mô sợi phân Tủy Động Xoang Mạch nhánh vào hạch tónh tủy limphô tạo thành mạch các vách Hình 13.1: Sơ đồ cấu trúc hạch limphô bình thường 177 BỆNH HẠCH LIMPHÔ mạch limphô (mạch vào, mạch xoang) Dòch limphô đưa đến hạch mạch vào, lưu thông xoang vỏ, xoang vùng vỏ (cạnh vách ngăn), xoang vùng tủy theo mạch thoát khỏi hạch * Chủ mô hạch limphô gồm vùng cấu trúc chức - Vùng vỏ gồm có vùng phụ thuộc Bursa hay gọi vùng B (gồm nang limphô với trung tâm mầm sáng viền đậm quanh nang), nơi phát triển dòng tế bào B, có chức đáp ứng miễn dòch thể dòch Trung tâm mầm có tâm bào (centrocyte), nguyên tâm bào (centroblaste), võng bào nhánh thực bào Tâm bào Nguyên tâm bào Hình 13.2: Các tế bào trung tâm nang limphô Tâm bào gọi tế bào nhỏ nhân có khía Đó tế 178 bào có kích thước từ trung bình đến to, nhân có rãnh, khía, góc cạnh, chất nhiễm sắc đậm, hạt nhân không rõ Bào tương Nguyên tâm bào có kích thước to, nhân tròn sáng, có hạt nhân dính sát màng Bào tương Võng bào nhánh khó xác đònh tiêu nhuộm HE, có chức quan trọng phản ứng miễn dòch trung tâm mầm Nhuộm hóa-mô-miễn dòch, thấy bào tương có nhánh dài, đan xen tế bào nang limphô, tạo thành mạng lưới trung tâm mầm, nhánh có chức bắt giữ kháng nguyên Thực bào có bào tương nhiều, sáng, chứa chất thực bào Trong nang tăng sản, thực bào diện nhiều, tạo hình ảnh “trời sao” - Vùng cận vỏ: vùng phụ thuộc tuyến ức hay gọi vùng T (gồm mô quanh nang, mô nang mô vỏ) Vùng T có chức miễn dòch tế bào; chứa limphô bào T, võng bào đa nhánh đan xen đặc biệt tiểu tónh mạch sau mao mạch, có tế bào nội mô cao Tế bào nội mô mạch máu có hình trụ vuông với nhân to, hạt nhân nhỏ Các võng bào đa nhánh đan xen tế bào trình diện kháng nguyên tế bào T, có vai trò quan trọng khởi đầu đáp ứng miễn dòch Tế bào có nhân to, gấp nếp, có khe nứt sâu, chất nhiễm sắc mòn hạt nhân không rõ Bào tương nhạt, khó xác đònh, có nhiều nhánh BỆNH HẠCH LIMPHÔ dài đan xen Trong vùng có thực bào, khác với nang limphô phân bào bào nội mô thay mô bào Các xoang chứa mô bào, có chức thực bào - Các xoang mang dòch limphô từ mạch đến vào xoang vỏ, xoang cận vỏ (dọc theo vách ngăn), xoang tủy, khỏi hạch qua mạch rốn hạch Xoang giới hạn tế bào nội mô, vùng gần rốn hạch, tế - Vùng tủy hạch nằm sâu vùng cận vỏ, gồm có dây tủy xoang tủy Dây tủy nơi khu trú tương bào trưởng thành Đó tế bào sản xuất kháng thể hạch limphô Sơ đồ biệt hóa tế bào limphô Tế bào trung gian Tiền tế bào B Lymphô bào B1 Tương bào Nguyên bào miễn dòch B Lymphô bào B2 Tế bào gốc (tủy xương) Nguyên tâm bào (Trung tâm mầm) Tâm bào (Tuyến ức) Lymphô Tiền tế bào bào T1 tế bào Sự biệt Thóa limphô Tế bào gốc tủy xương biệt hóa theo hướng tiền tế bào B, tiền tế bào T tế bào diệt tự nhiên Biệt hóa tế bào B Tiền tế bào B (ở Bursa) biệt hóa thành limphô bào B1 Lymphô bào T2 biệt hóa thành nguyên tâm bào Nguyên (Máu ngoại bào vàmiễn nguyên bào miễn dòch, biên) dòch T nguyên tâm bào biệt hóa thành tâm bào limphô bào B2, nguyên bào miễn dòch biệt hóa thành tế bào trung gian limphô bào dạng tương bào sau biệt hóa thành tương bào Limphô bào B2 tương bào tế bào trưởng thành lưu thông máu ngoại biên Tâm 179 BỆNH HẠCH LIMPHÔ bào nguyên tâm bào tế bào trung tâm mầm Các tế bào B bình thường sản xuất Immunoglobulin (Ig) có vai trò miễn dòch thể dòch Mỗi phân tử Ig có chuỗi nhẹ giống (hoặc kappa, lambda) chuỗi nặng alpha (IgA), delta (IgD), epsilon (IgE), gamma (IgG), muy (IgM) Caùc tế bào B ác tính sản xuất Ig với chuỗi nặng loại chuỗi nhẹ, kappa, lambda Trong tế bào phản ứng sản xuất Ig với chuỗi nhẹ kappa, số khác với chuỗi lambda Đặc tính áp dụng để chẩn đoán phân biệt limphom với phản ứng tăng sản hạch Biệt hóa tế bào T Từ tế bào gốc tủy xương, tiền tế bào T đưa đến tuyến ức thành limphô bào T1 sau thành nguyên bào miễn dòch T cuối thành limphô bào T2 Đó tế bào T trưởng thành lưu thông máu ngoại biên gồm tế bào T8 (gây độc tế bào, mang kháng thể CD8), tế bào T4 (tế bào T giúp đỡ, mang kháng thể CD4) Bảng 13.1: Danh sách chọn lọc kháng nguyên màng tế bào limphô loại tế bào đặc trưng KHÁNG TẾ BÀO NGUYÊN CD1a, Tế bào vỏ tuyến ức, CD1b, CD1c mô bào Langerhans CD2 Tế bào T (tuyến ức ngoại biên) tế bào diệt tự nhiên CD3 Tế bào T tuyến ức, T ngoại biên tế bào 180 KHÁNG NGUYÊN TẾ BÀO diệt tự nhiên Tế bào T giúp đỡ Tế bào T Tế bào T Tế bào T gây độc Tế bào tiền B (tủy xương), tế bào B trung tâm nang limphô CD12 Tế bào tủy CD15 Tế bào Reed-Sternberg CD19 Tế bào B (tủy xương), tế bào B trưởng thành, CD20 không biểu tương bào CD21 Thụ thể EBV, Tế bào B trưởng thành tế bào đa nhánh nang limphô CD22 Tế bào B trưởng thành CD23 Tế bào B trưởng thành hoạt động CD30 Tế bào Reed-Sternberg CD38 Tế bào gốc CD45 (LCA) Tế bào B Tế bào T CD4 CD5 CD7 CD8 CD10 (CALLA) Các tế bào T sản xuất lymphokin, interleukine, hoá chất trung gian khác có vai trò miễn dòch tế bào Chức tế bào không B-không T chưa xác đònh rõ ràng Dựa vào hình thái người ta phân biệt tế bào T với tế bào B Muốn phân biệt người ta dùng phương pháp miễn dòch, phương pháp hoá mô miễn dòch Người ta dùng kháng thể để xác đònh diện kháng nguyên màng tế bào qua biết tế bào thuộc dòng Trên màng tế bào limphô có đám biệt hoá (cluster of differentiation, viết tắt CD), kháng nguyên màng BỆNH HẠCH LIMPHÔ đánh số từ CD1 đến CD130 Bảng 13.1 cho thấy kháng nguyên màng số tế bào Một hạch ngoại biên bình thường không sờ thấy khám thực thể Hạch to có kích thích kháng nguyên có vi khuẩn, nấm, virus, tác nhân gây dò ứng, thuốc, mảnh tế bào từ mô bò phá hủy, phản ứng phức hợp miễn dòch ung thư Phản ứng hạch tùy thuộc vào loại kích thích viêm đáp ứng tế bào Viêm phản ứng miễn dòch nguyên nhân thường gặp làm cho hạch lớn bình thường Bệnh hạch ung thư nguyên phát hạch ung thư từ nơi khác di đến hạch Bảng 13.2 cho thấy nguyên nhân gây hạch to thường gặp vò trí khác thể Bảng 13.2: Vò trí nguyên nhân gây hạch to Vò trí Nguyên nhân Nhiễm khuẩn vùng đầu, cổ, xoang, tai, mắt, chẩm, hầu họng Cổ Lao Limphom U ác vùng đầu cổ di (thường bên) U ác phổi, sau phúc mạc, đường tiêu hóa di (hạch Trên Virchow) đòn Limphom Vết thương vùng ngực sau phúc mạc Nác Nhiễm khuẩn, chấn thương h cánh tay Bệnh mèo quào Limphom U ác vú Vò trí Nguyên nhân Melanom Limphom (1 bên) Trướ Bệnh sarcoid (2 bên) c tai Giang mai thứ phát (2 bên) Nhiễm khuẩn chân, bàn chân Bẹn Limphom U ác vùng chậu di Bệnh liễu Lao Rốn U ác phổi di căn(1 bên) phổi Nhiễm nấm Sarcoidosis Trung Lao thấ U ác phổi t Limphom Bụng Viêm lao hạch mạc treo / Sau Limphom phú U mầm bào / U tinh bào c U ác tuyến tiền liệt mạc u ác khác di Toàn Nhiễm khuẩn: EBV, thâ Cytomegalovirus, Toxoplasma, n lao, viêm gan, giang mai, (hơn HIV/AIDS Histoplasma vò Limphom trí Phản ứng thuốc riê Bệnh hạch toàn thân ng biệ t VIÊM HẠCH LIMPHÔ Viêm hạch limphô bệnh thường gặp Nguyên nhân viêm hạch thường viêm nhiễm (vi khuẩn thường gặp virus), tác nhân vật lý, tác nhân hoá học, vật lạ v.v Viêm hạch limphô gồm viêm không đặc hiệu viêm đặc hiệu 2.1 Viêm hiệu hạch không đặc Gồm có viêm hạch cấp tính, viêm hạch mủ hạch viêm 181 BỆNH HẠCH LIMPHÔ mạn tính 2.1.1 Viêm hạch cấp tính Hạch viêm cấp tính phản ứng hạch ổ viêm nhiễm với khối u vùng mà hạch dẫn lưu, xuất nơi thể Biểu lâm sàng hạch sưng to, đau Hạch trở lại trạng thái bình thường sau điều trò Nếu không điều trò triệt để, bệnh chuyển thành hạch viêm mạn tính không đặc hiệu Đại thể: Hạch to, mật độ cứng chắc, mặt cắt màu trắng xám Vi thể: Giai đoạn đầu có phản ứng xoang với hình ảnh xoang dãn rộng, chứa dòch phù Sau hoạt động nang limphô với nang limphô tăng sản, trung tâm mầm to, có nhiều thực bào Ở giai đoạn xoang dãn rộng có chứa bạch cầu đa nhân, mạch máu dãn chứa đầy hồng cầu, hạch có ổ xuất huyết, thấy hồng cầu xoang, vùng tủy vùng vỏ hạch Trong xoang thấy dòch tơ huyết Vỏ bao hạch mô quanh hạch phù nề thấm nhập bạch cầu đa nhân Giai đoạn chuyển thành viêm hạch mủ 2.1.2 Viêm hạch mủ Cũng viêm hạch cấp tính, viêm hạch mủ xảy thứ phát sau viêm nhiễm vùng mà hạch dẫn lưu Thường xảy hạch ngoại biên, 182 vùng cổ vùng bẹn Thường gặp trẻ em, tuổi thiếu niên người già, đặc biệt người suy giảm miễn dòch Nguyên nhân vi khuẩn sinh mủ liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, E coli đặc biệt lậu cầu khuẩn Đối với người bò suy giảm miễn dòch gây loại vi khuẩn Đại thể: Hạch to, đau, da đỏ, mật độ cứng, mềm áp-xe hoá Vi thể: Vỏ bao hạch vùng quanh hạch thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân Các xoang vỏ xoang tủy dãn rộng chứa đầy bạch cầu đa nhân, đại thực bào (trong bào tương có chứa xác bạch cầu) số lượng lớn hồng cầu Không có tăng sản nang limphô Vùng T phù nề sung huyết, lòng mạch có nhiều bạch cầu đa nhân Trong hạch xuất nhiều ổ hoại tử tạo thành vi áp-xe áp-xe to Sau thoát mủ điều trò tốt, hạch bắt đầu trình hàn gắn mô sợi thành sẹo 2.1.3 Viêm hạch mạn tính Xuất sau viêm hạch cấp tính không điều trò tận gốc viêm tái tái lại nhiều lần Thường gặp hạch vùng bẹn, vùng gáy, vùng hàm (do viêm mạn tính xoang miệng) BỆNH HẠCH LIMPHÔ Đại thể: Hạch sưng to, không đau, mật độ dai Hạch to tồn nhiều tháng nhiều năm cuối bò xơ hoá teo nhỏ lại Vi thể: Khác với hạch viêm cấp tính, diện bạch cầu đa nhân hạch Trong vùng vỏ có nang limphô thứ phát với kích thước hoạt động trung tâm mầm khác Trong vùng T tăng sản nhiều limphô bào nhỏ chúng mô bào, tiểu tónh mạch tăng sinh, tế bào nội mô phồng to lên 2.2 Viêm hạch đặc hiệu 2.2.1 Viêm lao hạch Rất thường gặp Việt Nam, gặp nước phát triển Đại thể: Hạch to, thường vùng cổ, nách, mật độ cứng mềm, không đau dò da bã đậu hoá Vi thể: Trong hạch có diện nhiều nang lao Một nang lao có thành phần sau đây: vùng hoại tử bã đậu, xung quanh vùng hoại tử thoái bào, đại bào Langhans, limphô bào Có thể có nang lao thành lập chưa có hoại tử bã đậu Hình 13.4: Hạch lao (cắt ngang): To, dính chùm có hoại tử bã đậu 2.2.2 Viêm hạch giang mai Hình 13.3: Hạch viêm mạn tính: Tế bào viêm mạn thấm nhập vỏ bao mô mỡ xung quanh (hình trên), mô xơ phát triển nhiều hạch (hình dưới) (HE x 100) Viêm giang mai xoắn khuẩn Treponema pallidum gây Hạch viêm giang mai thường biểu thời kỳ thời kỳ Ở thời kỳ hạch bò tổn thương Nguyên nhân tồn xoắn khuẩn hạch gây kích thích kháng nguyên thường 183 BỆNH HẠCH LIMPHÔ xuyên Hạch viêm giang mai thời kỳ có thay đổi sau đây: * Tăng sản vùng B: Vùng B tăng sản với trung tâm mầm phân cực rõ ràng, nang có nhiều thực bào phân bào * Thành lập mô hạt thoái bào vùng T: Mô hạt thành lập từ thoái bào với bào tương nhuộm màu eosin người lớn Vùng B to với gia tăng số lượng trung tâm mầm Tăng sản nang lầm với limphom không Hodgkin dạng cục hạch Trong tăng sản nang, trung tâm mầm có hình bầu dục, hình dạng không đều, kích thước to nhỏ khác Trong nang có gia tăng hoạt động phân bào thực bào Bờ nang có chỗ mỏng, chỗ dày, không đồng tâm * Thấm nhập tương bào trưởng thành vùng vỏ vùng tủy hạch * Viêm mạch: viêm tiểu động mạch tiểu tónh mạch chủ mô hạch vùng vỏ bao hạch Tế bào nội mô phồng to lên, thấm nhập limphô bào tương bào thành mạch, lớp áo mô quanh mạch * Viêm mạn tính quanh hạch: mô quanh hạch thấm nhập nhiều limphô bào tương bào Xoắn khuẩn Treponema thấy tiêu in mô hạch tiêu giải phẫu bệnh nhuộm phương pháp hoá mô miễn dòch hay nhuộm phương pháp đặc biệt khác Hình ảnh viêm mạch chứng diện xoắn khuẩn Treponema cho phép chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm khác hạch PHẢN ỨNG CỦA HẠCH TĂNG SẢN 3.1 Phản ứng tăng sản nang Là hình ảnh thường gặp phản ứng tăng sản hạch Thường gặp trẻ em 184 Hình 13.5: Tăng sản hạch limphô (HE x 40) (A): Tăng sản nang (B): Tăng sản xoang BỆNH HẠCH LIMPHÔ Vùng nang có limphô bào lớn nhỏ, tương bào, mạch máu, đa số tónh mạch sau mao mạch Có thể có gia tăng số lượng tương bào vùng tủy Phản ứng tăng sản nang gặp bệnh giang mai thời kỳ 2, bệnh tự miễn, phản ứng viêm hay phản ứng với khối u ác tính 3.2 Phản xoang ứng tăng sản Phản ứng tăng sản xoang hình ảnh không đặc hiệu thường gặp hạch Có thể gặp hạch dẫn lưu vùng viêm hay gần quan bò carcinom Vi thể: Các xoang dãn rộng với tăng sản mô bào lành tính Đó tế bào to với bào tương nhuộm màu eosin nhạt, nhân hình bầu dục nhỏ chứa hạt nhân không rõ ràng Những tế bào có chức thực bào chứa melanin, sắc tố hemosiderin, than mảnh vụn khác tùy thuộc vào vò trí hạch tình lâm sàng 3.3 Phản ứng tăng vùng cận vỏ sản Cấu trúc hạch bò xóa, nang limphô, trung tâm mầm, xoang hạch không rõ ràng Toàn mô hạch tăng sản limphô bào T, nguyên bào miễn dòch, thực bào, tạo hình ảnh lổ chổ (“mối ăn”) Các tiểu tónh mạch sau mao mạch tăng sản Hình ảnh tăng sản vùng cận vỏ thường gặp hạch viêm nhiễm siêu vi Trong giai đoạn đầu, thấy tăng sản nang lẫn vùng cận vỏ 3.4 Phản ứng tăng sản hỗn hợp Nhiều phản ứng tăng sản hạch không đặc hiệu bao gồm tăng sản nang, tăng sản quanh nang tăng sản xoang có hình ảnh bật Thí dụ điển hình cho loại tăng sản hỗn hợp bệnh viêm hạch nhiễm Toxoplasma cấp tính, bệnh mèo quào, viêm hạch mạc treo, viêm hạch liễu UNG THƯ NGUYÊN CỦA HẠCH PHÁT Ung thư nguyên phát hạch (limphom) chia làm nhóm chính: bệnh Hodgkin limphom không Hodgkin Tỷ lệ bệnh Hodgkin/các limphom không Hodgkin khác tùy theo vùng đòa dư giới Tỷ lệ 4/6 nước Trung Đông, Ả-rập Xê-út, châu Âu Bắc Phi, khoảng 1/9 nước phía Đông châu Á 4.1 Bệnh Hodgkin Là bệnh có bệnh cảnh lâm sàng hình ảnh mô học riêng biệt với trình viêm u Bệnh thường xuất giới nam giới nữ Có thể xuất lứa tuổi thường gặp thập niên thứ 2, thứ thập niên thứ 6, thứ Khoảng 2/3 trường hợp có biểu lâm sàng điển hình, gồm có hạch phì đại, lách to, sốt ngứa Các trường hợp khác kèm theo gầy ốm, đổ mồ hôi ban đêm Vò trí hạch 185 BỆNH HẠCH LIMPHÔ thường gặp hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn, hạch hàm, hạch trung thất, thấy hạch vùng bụng Hiếm gặp quan hạch da, phổi, gan Đại thể: Vỏ bao hạch nhẵn sần sùi, u ăn lan vỏ bao mô lân cận Mặt cắt màu trắng xám nhạt tương đối đồng nhất, mật độ bở Vi thể: Cấu trúc bình thường hạch bò xóa, không thấy nang limphô xoang limphô Hình ảnh tế bào đa dạng tạo thành hỗn hợp tế bào, gồm có thành phần không ung thư (mô sợi, limphô bào, bạch cầu đa nhân toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tương bào, mô bào) thành phần ung thư (tế bào Hodgkin đơn nhân tế bào Reed-Sternberg) Hình 13.6: Một bệnh nhân trẻ có tổn thương dạng nhiều cục vùng cổ, hạch limphô sưng to, dính thành chùm Loại tổn thương trường hợp viêm lao, bệnh Hodgkin, limphom không Hodgkin Chỉ có chẩn đoán vi thể cho chẩn đoán xác đònh * Tế bào Hodgkin tế bào to (20-30 micron) có hình tròn hay hình bầu dục, giới hạn bào tương không rõ Có nhân to, màng nhân dày, nhân có hạt nhân to nhuộm màu eosin (nếu nhuộm H&E) Bào tương nhiều nhuộm màu eosin * Tế bào Reed-Sternberg có nhiều dạng: dạng điển hình, dạng đa thùy, dạng hốc dạng thoái sản Tế bào Reed-Sternberg điển hình tế bào to (20-50 micron), có hay nhiều nhân Hình 13.7: Tế bào Hogkin 186 BỆNH HẠCH LIMPHÔ Hình 13.8: Tế bào Reed-Sternberg điển hình Nếu có nhân nhân thường xếp đối xứng hình ảnh soi gương hình ảnh mắt cú Trong trường hợp có nhiều nhân nhân xếp thành dạng chuỗi Nhân sáng với màng nhân dày, thể nhiễm sắc mòn, nằm rải rác, tập trung nhiều sát màng nhân Trong nhân có hạt nhân to nhuộm màu eosin thường nằm nhân, quanh hạt nhân thường có quầng sáng Bào tương nhiều, nhuộm màu hồng nhạt có giới hạn không rõ Tế bào diện típ bệnh Hodgkin với số lượng khác Tùy theo tỷ lệ diện thành phần tế bào khối u, người ta chia bệnh Hodgkin thành típ (theo hội nghò Rye New York năm 1966 đến sử dụng rộng rãi): - Típ 1: bệnh Hodgkin nhiều limphô bào - Típ 2: bệnh Hodgkin dạng xơ cục - Típ 3: bệnh Hodgkin hỗn hợp tế bào - Típ 4: bệnh Hodgkin limphô bào - Típ 1: Bệnh Hodgkin nhiều limphô bào: Cấu trúc hạch bò xóa Tế bào tăng sản dạng cục hay lan tỏa với tăng sản nhiều limphô bào Thành phần tế bào ReedSternberg dạng đa thùy (hay gọi tế bào Reed-Sternberg L&H) Tế bào nhỏ tế bào Reed-Sternberg điển hình, nhân có nhiều thùy (không phải nhiều nhân), chất nhiễm sắc mòn hạt nhân không rõ Hình 13.9: Tế bào Reed-Sternberg dạng đa thùy Tế bào Reed-Sternberg điển hình tế bào Hodgkin diện với số lượng Có thể thấy nhiều thoái bào với nhân hình thoi, chất nhiễm sắc mòn nằm rải rác, bào tương nhiều nhuộm màu eosin nhạt, tế bào diện nhiều thể lan tỏa, thể cục Bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đa nhân toan, tương bào, xơ hoá hoại tử có với số lượng không đáng kể - Típ 2: Bệnh Hodgkin dạng xơ cục: Loại đặc trưng xơ hoá có dạng cục Mô sợi từ vỏ bao hạch, phát triển vào chủ mô hạch chia hạch thành cục nhỏ có kích thước khác Trong típ tế bào Reed-Sternberg điển hình tế bào Hodgkin đơn nhân 187 BỆNH HẠCH LIMPHÔ diện ít, bật tế bào Reed-Sternberg dạng hốc A B Hình 13.10: Bệnh Hodgkin típ có nhiều tế bào Reed-Sternberg dạng hốc (HE x 400) Đó tế bào có bào tương nhiều, giới hạn rõ, nhuộm màu hồng nhạt nhuộm HE Nhân có nhiều thùy chứa nhiều hạt nhân rõ hạt nhân tế bào Reed-Sternberg điển hình Quanh nhân có quầng sáng trông giống nhân nằm hốc Các tế bào không ung thư gồm nhiều tương bào, bạch cầu đa nhân toan trung tính, số lượng limphô bào mô bào thay đổi tùy trường hợp, có vài ổ hoại tử Típ thường gặp nữ nhiều nam có tiên lượng tốt C D Hình E 13.11: Sơ đồ thành phần bệnh Hodgkin A: Típ 1; B: Típ 2; C: Típ 3; D,E: Típ - Típ 3: Bệnh Hodgkin hỗn hợp tế bào: Đây típ thường gặp Các tế bào tăng sản tỏa lan với diện nhiều loại tế bào, tạo thành hỗn hợp tế bào Có nhiều tế bào Reed-Sternberg điển hình tế bào Hodgkin Nằm lẫn lộn tế bào nhiều limphô bào, tương bào, mô bào, 188 BỆNH HẠCH LIMPHÔ bạch cầu đa nhân trung tính toan Đôi có ổ hoại tử nhỏ - Típ 4: Bệnh Hodgkin limphô bào: Típ đặc trưng diện limphô bào, nhiều tế bào Hodgkin đơn nhân nhiều tế bào Reed-Sternberg, đặc biệt tế bào ReedSternberg thoái sản Đó tế bào đa dạng, có hình ảnh sarcom, nhân có nhiều thùy, quái dò, nhuộm màu kiềm đậm Típ chia làm hai loại nhỏ khác: (1) loại xơ hoá lan tỏa, (2) loại võng sarcom Hodgkin Các ổ hoại tử thường gặp Có thể có vùng thoái hoá kính Típ gặp có tiên lượng xấu 4.2 Các limphom Hodgkin không 4.2.1 Vò trí Các limphom không Hodgkin có hạch limphô (hạch cổ, hạch nách hạch bẹn, hạch trung thất, hạch mạc treo), amiđan quan thể (được gọi limphom hạch) Các limphom hạch thường gặp ống tiêu hoá (ruột non, dày, đại tràng, ruột thừa), gan đường mật, hệ thần kinh trung ương, da, vú, buồng trứng, tinh hoàn, phổi 4.2.2 Phân loại Việc phân loại limphom không Hodgkin phức tạp Cho đến có nhiều bảng phân loại vài bảng sử dụng rộng rãi bảng phân loại Rappaport xứ nói tiếng Anh, bảng phân loại Kiel châu Âu, bảng phân loại thực hành (Working Formulation) rải rác nơi giới Rappaport lần giới thiệu bảng phân loại vào năm 1966, sử dụng nhiều nghiên cứu lâm sàng giải phẫu bệnh Bảng dựa tiêu chuẩn hình thái học (loại limphô bào, loại mô bào loại hỗn hợp), biệt hoá tế bào (loại biệt hoá rõ, loại biệt hoá kém) xếp tế bào (dạng lan tỏa, dạng cục) Cách phân loại có ưu điểm dễ áp dụng, có tương đối loại cách gọi tên đơn giản Nhưng có khuyết điểm phân loại theo độ biệt hoá không hoàn toàn hoàn toàn dựa vào hình dạng kích thước tế bào Những limphô bào có kích thước lớn Rappaport xếp vào nhóm mô bào, thực gồm nhiều loại tế bào khác nhau: nguyên bào miễn dòch B T, nguyên tâm bào, tâm bào lớn Vào năm 70, song song với tiến lónh vực miễn dòch học, phương pháp miễn dòch hoá-mô-miễn dòch áp dụng để xác đònh 189 BỆNH HẠCH LIMPHÔ loại limphô bào Trên sở xuất bảng phân loại theo nguồn gốc tế bào (limphô B limphô T) Đó bảng phân loại Lukes Collins năm 1975 bảng phân loại Kiel năm 1974 Viện Ung Thư Quốc Gia Hoa Kỳ đề nghò bảng phân loại thực hành dành cho lâm sàng (Working Formalation) (xem bảng 13.3) Bảng phân loại chia làm nhóm dựa thời gian sống thêm bệnh nhân thuật ngữ tương tự bảng phân loại Rappaport, không sâu vào nguồn gốc tế bào Bảng 13.3: Bảng phân loại thực hành limphom không Hodgkin Limph om có độ ác tính thấp Limph om có độ ác tính vừa Limph om có độ ác tính cao A Loại limphô bào nhỏ B Dạng cục, loại tế bào nhỏ có khía C Dạng cục, loại hỗn hợp tế bào nhỏ có khía tế bào lớn D Dạng cục, loại tế bào to E Dạng lan tỏa, loại tế bào nhỏ có khía F Dạng lan tỏa, loại hỗn hợp tế bào to tế bào nhỏ G Dạng lan tỏa, loại tế bào to H Loại tế bào to, nguyên bào miễn dòch I Loại nguyên bào limphô J Loại tế bào nhỏ không khía Vi thể: Tùy theo hình thái, cấu trúc tế bào cách xếp tế bào mô hạch, có loại chính: * Limphom không Hodgkin dạng cục (còn gọi dạng nang) Cấu trúc hạch bò xóa, không nang limphô xoang limphô Thay vào tăng sản tế bào dạng limphô xếp thành cục tròn đồng hình dạng kích thước Tùy theo diện tế bào, người ta chia loại thành loại nhỏ khác: - Loại tế bào nhỏ nhân khía (tâm bào nhỏ) - Loại tế bào to nhân có khía (tâm bào to) - Loại hỗn hợp tế bào nhỏ tế bào lớn - Loại tế bào lớn không khía (tâm nguyên bào) Các tế bào nhỏ nhân có khía có kích thước trung bình (to limphô bào nhỏ tế bào lớn ác tính), tế bào nhân dài, có rãnh bào tương ít, chất nhiễm sắc nhiều, hạt nhân nhỏ nằm trung tâm rìa nhân Hoạt động phân bào thấp Bảng 13.4: Các tiêu chuẩn hình thái phân biệt phản ứng tăng sản nang hạch limphom không Hodgkin dạng cục Đại thể: Giống bệnh Hodgkin 190 Cấu trúc Các nang: Tăng sản nang Limphom dạng cục Còn nguyên Bò phá hủy BỆNH HẠCH LIMPHÔ kích Khác thước - hình thái Khác Trung tâm mầm - viền Rất rõ Tương đối giống Thường Thường không thấy Không Thường đơn dạng Hiếm gặp - phân cực Có - tế bào Đa dạng học - phân Nhiều bào - thực bào Nhiều Không có Mô quanh nang: - tế bào Nhiều Ít học Đa dạng Đôi đơn Tế bào dạng phản ứng Tế bào ác tính, có lẫn tế bào phản ứng Loại tế bào to không khía gồm tế bào có kích thước từ 12-16 micron, bào tương ít, nhân có chất nhiễm sắc với vài ba hạt nhân rõ, nằm sát rìa nhân, nhân thường khía Hoạt động phân bào thường nhiều Loại gặp limphom dạng cục biến đổi sang thể lan tỏa giai đoạn sau Loại tế bào hỗn hợp gồm tế bào nhỏ có khía tế bào lớn không khía mô tả loại thường gặp limphom dạng cục Limphom dạng cục chiếm khoảng 10-50% limphom không Hodgkin (tùy đòa phương), có tiên lượng tương đối tốt loại tế bào nhỏ, nhân khía tiên lượng xấu loại tế bào to, nhân không khía A B Hình 13.12: Limphom nang: nang san sát nhau, hình dạng tương đối đồng (HE x 200) * Limphom lan toả loại limphô bào: Cấu trúc hạch bò phá hủy hoàn toàn, không thấy nang limphô xoang limphô Hình ảnh mô học đặc trưng thấm nhập lan tỏa tế bào limphô nhỏ, đồng dạng, bào tương ít, nhân tròn, khía, chất nhiễm sắc nhiều Hoạt động phân bào Loại chiếm khoảng 5% limphom không Hodgkin, thường gặp tuổi 50-70, gặp người 40 tuổi Hình 13.13: Limphô bào * Limphom lan tỏa loại tế bào to Limphom lan tỏa loại tế bào to chiếm khoảng 35-40% limphom không Hodgkin chiếm khoảng 30% limphom không Hodgkin trẻ em Loại thường xuất khối u khu trú khoảng 1/3 trường hợp quan hạch limphô xương, thần kinh trung ương, hạ hầu, trung thất, tuyến giáp, tinh hoàn 191 BỆNH HẠCH LIMPHÔ Về hình thái học limphom lan tỏa loại tế bào to thường có hai loại tế bào: (1) Nguyên tâm bào (tế bào to nhân không khía) giống limphom dạng cục (2) Nguyên bào miễn dòch: tế bào to có kích thước khoảng 12-20 micron, nhân to, sáng, chất nhiễm sắc thưa thớt, có hạt nhân to, nhuộm màu kiềm đậm nằm nhân bào xếp loại ác tính vừa, loại ưu nguyên bào miễn dòch loại có độ ác cao theo bảng phân loại WF * Limphom lan toả loại nguyên bào limphô Dựa miễn dòch học loại thuộc dòng T, dòng B, không B-không T Chiếm khoảng 30% limphom không Hodgkin trẻ em khoảng 5% người lớn U thường xuất trung thất, hạch ngoại vi quan hạch khác Hạch bò cấu trúc, không thấy nang limphô xoang limphô A Hình 13.14: Các loại tế bào to A: Nguyên bào miễn dòch; B: Nguyên tâm bào B Hình 13.15: Limphom tế bào to, nguyên bào miễn dòch: Các nguyên bào miễn dòch có nhân to, sáng, có hạt nhân rõ nhân Trong limphom tế bào to, hai loại tế bào chiếm ưu hỗn hợp hai Loại ưu nguyên tâm 192 Hình 13.16: Nguyên bào limphô (A) nhân cuộn, (B) nhân không cuộn U luôn thể lan tỏa thành lập chủ yếu từ nguyên bào limphô, tâm nguyên bào nguyên bào miễn dòch Các nguyên bào limphô ác tính tế bào có kích thước trung BỆNH HẠCH LIMPHÔ bình, có nhân với chất nhiễm sắc mòn hạt nhân nhỏ, không rõ ràng, phần lớn trường hợp, viền nhân bò cuộn lại Dựa hình thái học người ta chia ra: limphom nguyên bào limphô nhân cuộn limphom nguyên bào limphô nhân không cuộn Loại tế bào nhân cuộn thường thuộc dòng T Loại nhân không cuộn thường thuộc dòng B dòng không B-không T Trong khối u có hoạt động phân bào nhiều có thực bào Đây limphom có độ ác tính cao Hình 13.17: Limphom nguyên bào limphô: Tế bào u có chất nhiễm sắc mòn (1), nhiều phân bào (2) * Limphom tế bào nhỏ nhân không khía Limphom tế bào nhỏ không khía bao gồm loại: (1) U Burkitt (limphom Burkitt châu Phi hay limphom Burkitt dòch), (2) Limphom kiểu Burkitt (limphom Burkitt châu Mỹ hay limphom Burkitt đơn phát), thường gặp trẻ em, gặp người 30 tuổi Vùng dòch limphom Burkitt Trung Phi New Guinea có liên quan đến việc nhiễm virus Epstein-Barr (EBV) Ở vùng dòch, 95% trường hợp limphom Burkitt có EBV dương tính, vùng limphom Burkitt đơn phát có 15% dương tính Hình ảnh lâm sàng limphom Burkitt châu Phi thường u hàm, Burkitt châu Mỹ thường u bụng, u đường tiêu hoá vùng hồi manh tràng Limphom Burkitt thành lập tế bào tương đối đơn dạng, nằm san sát Những tế bào có nhân tròn khía, có kích thước trung bình, khoảng tế bào nhỏ tế bào to Nhân có chứa từ đến hạt nhân rõ ràng thường nằm gần màng nhân Bào tương nhuộm màu kiềm nhiều Giữa tế bào ác tính diện mô bào lành tính, mô bào thực bào mảnh vụn tế bào tạo thành hình ảnh "trời sao" Hoạt động phân bào mạnh Loại đáp ứng tốt với hoá trò Tiên lượng tốt so với limphom loại tế bào to loại nguyên bào limphô Tế bào nhỏ nhân khía (3) Limphom không Burkitt Ba loại xếp vào nhóm có hình ảnh mô học giống Hai loại đầu coi limphom Burkitt, 193 BỆNH HẠCH LIMPHÔ Thực bào Hình 13.18: Các tế bào limphom Burkitt Một số ung thư khác xuất nguồn từ tế bào trung mô cho di hạch, như: sarcom sợi, sarcom vân, sarcom xương, u mô bào sợi ác, sarcom sợi màng não Đại thể: Hạch phì đại, không đau, thường nằm vùng cổ, nách, bẹn Mô hạch đặc chắc, màu trắng xám tùy theo tính chất ung thư nguyên phát Vi thể: Hình 13.19: Limphom Burkitt: tế bào u nằm san sát , xen lẫn với thực bào () Cấu trúc hạch giữ nguyên, phần hạch bò thay tế bào u có hình thái cách xếp giống tế bào ổ ung thư nguyên phát Hình ảnh mô học limphom tế bào nhỏ loại không Burkitt khác với limphom Burkitt chỗ tế bào đa dạng có hạt nhân Tuy nhiên phân chia thực tế khó tùy thuộc vào kinh nghiệm bác só giải phẫu bệnh UNG THƯ THỨ PHÁT CỦA HẠCH Có xuất độ cao ung thư nguyên phát hạch Là ung thư từ nơi khác di đến hạch, có phát trước ổ ung thư nguyên phát Thường carcinom tế bào gai (ở da, thực quản, vòm hầu, amiđan, niêm mạc miệng, đường hô hấp trên, cổ tử cung, dương vật ), carcinom tuyến (ở vú, tuyến giáp, phổi, đường tiêu hoá ), mêlanom ác Ở trẻ em, thường gặp u nguyên bào thần kinh di 194 Hình 13.20: Carcinom tuyến di hạch (HE x 200) TÀI LIỆU THAM KHẢO IOACHIM HL Lymph node pathology, 2nd ed., J.B Lippincott Company, 1994 COLLINS RB, CASEY TT, GLIEK AD, MCCURLEY TL, SWERDLOW SH, COUSAR JB Lymph Node In Sternberg SS.: Diagnostic Surgical Pathology Vol 1, Second Ed., Raven Press- New York, 1994: 673-734 WARNKE R.A., WEISS L.M., CHAN J.K., CLEARY M.L., DORFMAN R.F “Tumors of the lymph nodes and spleen” In: Atlas of Tumor Pathology, 3rd Series, Fascicle BỆNH HẠCH LIMPHÔ 14 Washington, D.C Armed Forces Institute of Pathology, 1995: 259-273 WEISS L.M., CHAN W.J.C., SCHNITZER B “Lymph nodes”, in: Damjanov I, Linder J: Anderson’s Pathology 10th ed., Vol 1, Mosby, 1996: 1115-1217 WOOLF N: The lymphoreticular system In: Pathology basic and systemic WB Saunders, 1998: 943 - 987 CÂU HỎI CHỌN MỘT TRẢ LỜI Câu 13.1 Limphom Burkitt: A Chỉ xuất trẻ em B Tế bào u đa dạng C Có thể có dạng cục D Không có tổn thương nội tạng E Là limphom có độ ác tính vừa Câu 13.2 Limphom nguyên bào limphô: A Chỉ gặp trẻ em B Có tiên lượng tốt C Có thể ởù dạng cục D Chiếm khoảng 5% limphom không Hodgkin E Có thể gặp tạng Câu 13.3 Limphom tế bào to nguyên bào miễn dòch KHÔNG CÓ đặc điểm: A Có độ ác tính thấp B Có thể gặp lứa tuổi C Tế bào có nhân sáng hạt nhân to nằm trung tâm D Có nhiều phân bào E Luôn dạng lan tỏa Câu 13.4 Áp xe hạch có đặc điểm: A Là giai đoạn đầu viêm hạch mạn tính B Là giai đoạn cuối viêm hạch cấp C Thường viêm lao D Thường virus E Chất hoại tử hạch có xác vi khuẩn bạch cầu đa nhân Câu 13.5 Vi thể: vùng vỏ tủy hạch diện nhiều nang có kích thước hình dạng khác nhau, nang có nhiều loại tế bào, phân bào thực bào Chẩn đoán : A Hạch viêm giang mai B Limphom dạng cục C Bệnh Hodgkin típ D Viêm hạch mạn tính E Hạch tăng sản nang CÂU HỎI CHỌN TRẢ LỜI TƯƠNG ỨNG CHÉO PHẦN I: CÁC BỆNH: Câu 13.6 Limphom Burkitt Câu 13.7 Limphom limphô bào Câu 13.8 Bệnh Hodgkin típ Câu 13.9 Viêm hạch giang mai PHẦN II: CÓ ĐẶC ĐIỂM VI THỂ: A Có nang lao B.Có nhiều nang C.Có hình ảnh “trời sao” D.Không xuất trẻ em E Xơ hóa lan tỏa Câu 13.10 Hạch tăng sản nang 195 BỆNH HẠCH LIMPHÔ CÂU HỎI CHỌN TRẢ LỜI NHÂN QUẢ Câu 13.11 (1) Limphom nguyên bào limphô có độ ác tính cao BỞI VÌ (2) Trong limphom nguyên bào limphô có nhiều thực bào Câu 13.12 (1) Bệnh Hodgkin típ có tiên lượng tốt BỞI VÌ (2) Bệnh Hodghin típ làm hạch bò xơ hóa lan tỏa Câu 13.13 (1) Bệnh Hodgkin típ gọi sarcom Hodgkin BỞI VÌ (1) Bệnh Hodgkin típ 196 có tiên lượng xấu Câu 13.14 (1) Bệnh Hodgkin không xuất tạng BỞI VÌ (2) Trong tạng mô limphô Câu 13.15 (1) Thực bào thường không thấy nang limphom dạng cục BỞI VÌ (2) Limphom dạng cục có độ ác tính cao BỆNH HẠCH LIMPHÔ Bệnh Hodgkin Bệnh Hodgkin hỗn hợp tế bào Bệnh Hodgkin limphô bào Bệnh Hodgkin nhiều limphô bào Các limphom không Hodgkin Limphom Burkitt Limphom kieåu Burkitt Limphom lan toaû loại limphô bào Limphom lan toaû loại nguyên bào limphô Limphom lan tỏa loại tế bào to Limphom tế bào nhỏ nhân không khía nguyên bào miễn dòch 192, 195 nguyên tâm bào Nguyên tâm bào Phản ứng tăng sản hỗn hợp Phản ứng tăng sản nang Phản ứng tăng sản vùng cận vỏ Phản ứng tăng sản xoang tâm bào Tâm bào tâm bào lớn tâm bào nhỏ tâm bào to Tế bào Hodgkin Tế bào Reed-Sternberg tế bào Reed-Sternberg dạng hốc tế bào Reed-Sternberg thoái sản Típ 2\ Bệnh Hodgkin dạng xơ cục U Burkitt UNG THƯ THỨ PHÁT CỦA HẠCH Viêm hạch cấp tính Viêm hạch giang mai Viêm hạch không đặc hiệu Viêm hạch mạn tính Viêm hạch mủ Viêm lao hạch võng bào đa nhánh võng bào nhánh Võng bào nhánh 197