18CTCUNG 265-278.DOC

BỆNH CỔ TỬ CUNG 18 BỆNH CỔ TỬ CUNG Mục tiêu Mô tả phân tích loại viêm cổ tử cung (do vi khuẩn-ký sinh trùng-nấm-virus) Mô tả phân tích ý nghóa tế bào rỗng Mô tả hình ảnh vi thể condylom cổ tử cung Mô tả đại thể vi thể pôlíp cổ tử cung Kể tên loại u lành cổ tử cung Đònh nghóa nghòch sản cổ tử cung Đònh nghóa tân sinh thượng mô cổ tử cung Mô tả phân tích loại CIN: CIN1, CIN2, CIN3 Nêu đặc điểm vi thể CIN 10 Đònh nghóa carcinom tế bào gai vi xâm nhập 11 Mô tả vi thể carcinom tế bào gai vi xâm nhập 12 Mô tả vi thể độ mô học carcinom tế bào gai xâm nhập 13 Mô tả vi thể carcinom tuyến xâm nhập cổ tử cung GIẢI PHẪU HỌC CỔ TỬ CUNG Cổ tử cung phần tử cung, lộ vào âm đạo Cổ tử cung dài 2,5 đến 3cm phụ nữ chưa sinh đẻ Cổ tử cung chếch sau xuống Phần cổ tử cung nằm âm đạo gọi cổ ngoài, có bề mặt lồi đường giới hạn đồ trước sau âm đạo Ở trung tâm lỗ cổ phụ nữ chưa sinh có dạng miệng cá phụ nữ chưa sinh Phần chia làm môi trước môi sau Lỗ cổ thông thương với eo tử cung qua kênh cổ tử cung Kênh có hình bầu dục, nơi rộng 0,8 cm có nếp gấp niêm mạc dọc Các động mạch cổ tử cung nhánh động mạch tử cung Ở cổ ngoài, tiểu động mạch thẳng góc với bề mặt niêm mạc cổ tử cung Ở cổ trong, tiểu động mạch chạy gần song song với bề mặt Mạch limphô cổ tử cung xuất phát từ hai lớp, lớp nội mạc sâu mô sợi, đổ vào hai lưới limphô vùng eo tử cung đến hạch: hạch chậu ngoài, hạch bòt, hạch hạ vò, hạch chậu chung, hạch thiêng hạch mặt sau bàng quang Hệ thần kinh thuộc hệ thần kinh thực vật vùng chậu, có chủ yếu cổ phần ngoại vi sâu cổ Cổ tử cung bao phủ hai lớp thượng mô: thượng mô gai cổ thượng mô 10 trụ cổ Thượng mô gai cổ nhạy cảm với nội tiết tố steroid 17-estradiol kích thích tăng sản, trưởng thành tróc tế bào Tế bào thay bốn đến sáu ngày Progesterone ức chế trưởng thành tế bào làm tế bào tróc chậm Thượng mô gai gồm nhiều lớp tế bào: - lớp đáy với tế bào vuông, nhân bầu dục lớn, có trục thẳng đứng với màng đáy - lớp cận đáy với vào lớp tế bào bầu dục hay đa diện, đường kính 15-25 micrômét, tế bào nối với tế bào cầu liên bào bắt đầu có tạo glycogen Hai lớp đáy cận đáy kiềm có phân chia tế bào - lớp gai Malpighi gồm 6-12 lớp tế bào sáng, bào tương nhiều, chứa glycogen, có cầu liên bào rõ rệt, lớp chủ yếu - lớp bề mặt với nhiều lớp tế bào dẹt, nhiều bào tương, đường kính đến 50 micromét, nhân vón, nhỏ Bào tương toan, ưa eosin, chứa nhiều glycogen Các tế bào chứa keratinosomes chất tiền keratin Thượng mô gai cổ bình thường giàu glycogen có màu nâu sậm phết với dung dòch iod Đó xét nghiệm Schiller Các ổ tăng sản tế bào bạch sản không ăn màu iod không chứa glycogen Thượng mô cổ thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt: 10 BÏÅNH CƯÍ TÛÃ CUNG tăng sản, trưởng thành tróc Thượng mô trụ lót kênh cổ tử cung khe tuyến, gồm lớp tế bào trụ cao, nhân nằm đáy, bào tương có nhiều chất nhầy ưa phẩm nhuộm alcian blue Thượng mô nhầy thuộc loại đỉnh tiết Thượng mô trụ thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, nhân tế bào giai đoạn phát triển, đáy tế bào đầu giai đoạn chế tiết Chất tiết nhầy nhiều, lỏng, làm tăng pH âm đạo Bình thường, âm đạo có pH acid (4-5,5) giai đoạn phát triển, sau rụng trứng, chất nhầy đi, đặc quánh chứa nhiều bạch cầu Sự tái tạo tế bào trụ xảy liên tục từ tế bào dự trữ Mô đệm cổ cổ tử cung có đám nêvibào chứa mêlanin thực bào ăn mêlanin Lúc có thai, khe tuyến phát triển nhiều sau sinh thoái triển hình thành nang gọi trứng Naboth Ở người sinh nhiều con, khe tuyến xuống sâu đến 9mm Vùng tiếp giáp gai-trụ nơi thượng mô trụ giao tiếp với thượng mô gai Vò trí vùng tiếp giáp gai-trụ thay đổi theo tuổi Vùng biến đổi hay tiếp giáp trụ gai đột ngột kéo dài đến mm, với lớp thượng mô gai bề mặt tuyến nhầy nang Naboth mô đệm BỆNH CỔ TỬ CUNG VIÊM CỔ TỬ CUNG 1.1 Viêm cổ tử cung không vi khuẩn Hầu hết viêm xảy tác nhân học hay hoá học gây phản ứng viêm không đặc hiệu Các tác nhân chất thuốc rửa âm đạo hay chất lạ băng vệ sinh đặt âm đạo, vòng pessaire hay vòng tránh thai đặt tử cung Viêm cấp cổ tử cung có sung huyết, phù nề mô đệm xâm nhập bạch cầu đa nhân mô đệm thượng mô Lâm sàng, cổ tử cung sưng đỏ, phù nề, có huyết trắng Viêm mạn tính cổ tử cung có xâm nhập nhiều limphô bào tương bào mô bào Mô đệm xơ hoá hay có dạng mô hạt Đôi có nang limphô sát lớp thượng mô 1.2 Viêm cổ tử cung nhiễm khuẩn Các tác nhân là: - Tạp khuẩn, kỵ khí hay khí có sẵn âm đạo - Chlamydia trachomatis - Lậu cầu khuẩn - Mycoplasma hominis - Liên cầu khuẩn nhoùm B - Ureaplasma ureolyticum - Gardenerella vaginalis - Actinomyces israeli - Mycobacterium tuberculosis - Treponema pallidum Các virus là: - Human papilloma virus (HPV) - Herpes simplex virus (HSV) - Cytomegolovirus (CMV) Nấm gây nhiễm khuẩn cổ tử cung là: - Candida albicans - Aspergillus Các ký sinh trùng nguyên sinh động vật là: - Trichomonas vaginalis - Amíp - Schistosoma 1.2.1 Viêm vi khuẩn Viêm vi khuẩn nguyên nhân phổ biến Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến viêm cổ tử cung độc tính vi khuẩn, thượng mô nguyên vẹn hay không độ pH âm đạo Nhiều trường hợp nhiễm khuẩn tạp khuẩn hội khí hay kỵ khí có sẵn âm đạo nhiễm khuẩn xảy có teo đét thượng mô, chấn thương, loét, thay đổi pH âm đạo hay ứ đọng tiết dòch Viêm Chlamydia lậu cầu khuẩn bệnh hoa liễu lây lan qua đường sinh dục Viêm vi khuẩn quan trọng kèm với nhiễm khuẩn lên nội mạc tử cung, vòi trứng phúc mạc chậu, lây qua thai hay bé sơ sinh Viêm mạn tính cổ tử cung thường điểm khởi đầu bệnh sinh bệnh viêm phúc mạc vùng chậu, nguồn gốc viêm nội mạc tử cung sau sẩy thai hay sau sanh 11 12 BÏÅNH CƯÍ TÛÃ CUNG tràng Chlamydia Chẩn đoán viên Chlamydia dựa cấy miễn dòch huỳnh quang hay kháng thể đơn dòng với Chlamydia trachomatis kỹ thuật miễn dòch men Viêm cổ tử cung Chlamydia 40% trường hợp có kèm với viêm nội mạc tử cung 11% trường hợp có kèm với viêm vòi trứng Di chứng bệnh viêm viêm phúc mạc vùng chậu, vô sinh nghẹt vòi trứng, bệnh viêm phổi bé sơ sinh * Nhiễm Actinomyces israeli thường gặp người có vòng tránh thai hay có nạo thai dụng cụ Hình 18.1: Viêm mạn tính cổ tử cung: Các tuyến cổ tử cung chuyển sản gai Mô đệm thấm nhập limphô bào (HE x 60) Nhiễm khuẩn cổ tử cung dẫn đến sẩy thai tự nhiên, sanh non, viêm màng ối, thai chết lưu hay viêm phổi nhiễm khuẩn huyết trẻ sơ sinh * Nhiễm Chlamydia trachomatis đứng hàng đầu phương tây: viêm thường kèm thể vùi bào tương tế bào thượng mô có hình ảnh viêm cổ tử cung có nang limphô Vi khuẩn thường công thượng mô trụ, âm đạo bò viêm Phụ nữ nhiễm Chlamydia có huyết trắng xanh, vàng mủ, chảy từ cổ tử cung có 10 bạch cầu quang trường x 100, phết huyết trắng Viêm cổ tử cung thường kèm với viêm niệu đạo viêm trực 12 Tổn thương viêm có dạng lấm màu vàng, gọi hạt sulfur Các hạt gồm sợi gram dương tính chia nhánh Các Actinomyces thấy ổ áp xe lớn hay mô hạt viêm, gây xơ hóa nhiều cổ tử cung * Nhiễm lao cổ tử cung thường thứ phát, sau lao vòi trứng lao nội mạc tử cung thường kèm với lao phổi Xuất độ lao tử cung nhóm bệnh nhân lao đường sinh dục chiếm từ 2-60% Đại thể: Cổ tử cung bình thường hay viêm hay sùi ung thư xâm nhập cổ tử cung Vi thể: tổn thương gồm nang lao với hoại tử bã đậu trung tâm, thoái bào đại bào Langhans, vòng nang lao limphô bào Cần chẩn đoán phân biệt BỆNH CỔ TỬ CUNG nang lao với bệnh có dạng viêm hạt mô hạt viêm với đại bào ăn dò vật, viêm hạch liễu (lymphogranuloma venereum), nhiễm Schistosoma, hay bệnh sarcoid 1.2.2 Viêm virus Trái ngược với viêm vi khuẩn, viêm virus thường công thượng mô lát tầng cổ tử cung * Nhiễm virus Herpes hay triệu chứng lâm sàng nên xuất độ bệnh cổ tử cung khó xác đònh rõ ràng, từ 922% bệnh nhân khám phụ khoa nhiễm bệnh Tác nhân gây bệnh HSV típ HSV típ HSV1 chủ yếu gặp vùng miệng hầu (Herpes buccalis) Nhiễm HSV2 thường qua giao hợp phụ nữ trẻ 3-7 ngày sau bò nhiễm, bệnh nhân có triệu chứng, thường âm hộ, âm đạo vùng hội âm cổ tử cung có ổ loét nông, đau Nếu có loét âm hộ, bệnh nhân đau nhức âm hộ, tiểu đau, có nhiều huyết trắng nước Bệnh cổ tử cung chẩn đoán cấy virus, huyết trung hòa kháng thể phết tế bào âm đạo, cổ tử cung Trên phết tế bào, có nhiều tế bào lớn, nhiều nhân, với thể vùi virus nhân Nếu sinh thiết bọc nước, ta thấy bọc nước lớp đáy thượng mô, có tế bào thượng mô thoái hoá, đại bào nhiều nhân với thể vùi nhân màu đỏ eosin Chẩn đoán tế bào học hay phân lập virus hữu hiệu vòng 2-3 ngày sau có triệu chứng lâm sàng Nhiễm Herpes virus có di chứng, gây sẩy thai tự nhiên, tử vong bệnh tật thai nhi Hai có vai trò bệnh sinh carcinom cổ tử cung Virus HSV có vai trò cộng hưởng với HPV bệnh sinh carcinom cổ tử cung * trò tân cung Viêm virus HPV đóng vai quan trọng hình thành sinh thượng mô cổ tử (CIN) 90% condylom cổ tử cung HPV condylom phẳng U giới hạn rõ, cao thượng mô xung quanh, có màu trắng sau chấm acid acêtic 5% Condylom phẳng thường gặp nhiều nơi, lớp thượng mô lát tầng cổ hay vùng biến đổi, với thượng mô gai chuyển sản U kèm với condylom âm đạo, âm hộ Nếu có condylom âm hộ, 70% có kèm condylom âm đạo hay condylom cổ tử cung Condylom sùi thường gặp thượng mô hội âm âm hộ U thường gặp phụ nữ trẻ lây lan qua đường sinh dục Khi mang thai, u thường tăng trưởng phát triển nhiều nơi U gây bệnh đa u nhú quản bé sơ sinh đẻ từ mẹ mang condylom đường sinh dục Nhiễm HPV thể qua thay đổi tế bào đặc thù tế 13 14 bào rỗng đặc điểm khác tế bào bề mặt trung gian to nhỏ không đều, nhân vón, chất nhiễm sắc đậm màu, tế bào nhân, tế bào nghòch sừng Tế bào rỗng tế bào trung gian hay bề mặt có kích thước lớn, với bờ bào tương không đều, quanh nhân có vùng lớn, sáng, bờ rõ, bào tương đậm đặc sát màng bào Tế bào rỗng thường có nhân, nhân vón, tỷ lệ nhân bào tương tăng Tế bào rỗng hậu virus xâm nhập làm chết tế bào sớm, thường gặp 1/3 BÏÅNH CƯÍ TÛÃ CUNG Về mô học, độ phóng đại nhỏ, có nhiều nhân to bất thường nằm rải rác lớp màng thượng mô gai Lớp Malpighi tăng sản có dạng nhú Các tế bào gai hoá sừng bất thường gọi tế bào nghòch sừng Bề mặt lớp thượng mô gai sừng hoá cận sừng hoá 60% condylom tự thoái triển, 30% tồn 10% hoá ung thư HPV típ 11 thường gặp condylom lành tính, HPV típ 16, 18, 31, 32, 36 phát CIN carcinom xâm nhập * Viêm CMV (cytomegalovirus) thường gặp 1.2.3 Viêm nấm Viêm cổ tử cung nấm Candida albicans thường kèm với viêm âm đạo viêm âm hộ Viêm nấm thường gặp phụ nữ có pH âm đạo hoá kiềm, có sử dụng trụ sinh nhiều, bò tiểu đường không điều trò mức Huyết trắng nhiễm nấm thường nhớt có mảng trắng ngứa Viêm cổ tử cung nấm, phết tế bào âm đạo cổ tử cung thường thấy sợi tơ nấm men nấm Hình 18.2: Condylom sùi cổ tử cung phụ nữ mang thai (HE x 40) thượng mô gai 14 Aspergillus gặp, thường người có suy giảm miễn dòch 1.2.4 Viêm ký sinh trùng nguyên sinh động vật * Viêm âm đạo cổ tử cung BỆNH CỔ TỬ CUNG Trichomonas vaginalis phổ biến Huyết trắng màu vàng xanh, có bọt xà phòng Viêm cổ tử cung cấp Trichomonas thường gây viêm nặng với tế bào gai tróc trụ bất thường tượng tu bổ Các tế bào tróc có nhân to bình thường, đậm màu, có vòng sáng quanh nhân, bào tương ưa eosin Có thể thấy nhiều Trichomonas hình bầu dục hay lê, kích thước cỡ tế bào cận đáy, nhân nhỏ, nằm lệch, bắt màu lợt Ít thấy roi nguyên sinh động vật Viêm loét, hoại tử cổ tử cung amíp gặp * Viêm nhiễm Schistosoma haematobium hay Schistosoma mansoni lại phổ biến Phi châu (Ai cập), Nam Mỹ, Puerto Rico nhiều nước Á châu Triệu chứng viêm không đặc hiệu với huyết trắng, huyết, đau bụng thường gây vô sinh Vi thể: Mô hạt viêm với trứng Schistosoma giữa, bao quanh đại bào nhiều nhân, thường có vùng tiếp giáp gaitrụ Trứng hoá vôi Viêm cổ tử cung Schistosoma thường kèm với nhiễm Schistosoma đường tiết niệu Nếu không điều trò, bệnh sinh ung, loại carcinom cổ tử cung TỔN THƯƠNG GIẢ U 2.1 Pôlíp cổ cổ tử cung Hình 18.3: Pôlíp tuyến cổ tử cung: pôlíp phủ thượng mô tuyến (HE x 40) Pôlíp cổ cổ tử cung tổn thương tân tạo thường gặp cổ tử cung Pôlíp thường khu trú, nếp xếp thượng mô tăng sản dài ra, kích thước từ vài mm đến 2-3cm Pôlíp thường gặp người sanh rạ, tuổi từ 40-60 tuổi Pôlíp thường triệu chứng gây huyết trắng hay huyết bất thường Bề mặt pôlíp trơn, đỏ thường loét đỉnh Vi thể: Pôlíp bao phủ lớp thượng mô nhầy với khe tuyến Ở trục liên kết sợi với mạch máu Thượng mô trụ chuyển sản thành thượng mô gai Mô đệm thường có tế bào viêm xâm 15 16 BÏÅNH CƯÍ TÛÃ CUNG nhập 2.2 Tăng sản cổ tử dạng tuyến nhỏ cung đạo gặp bệnh nhân 20-30 tuổi 3.3 U sợi-tuyến dạng nhú Tăng sản có kích thước từ 1-2cm, gây huyết sau giao hợp hay huyết dây dưa Hiếm gặp, thường phụ nữ mãn kinh dạng pôlíp đường kính 3-5cm Tổn thương thường gặp phụ nữ dùng viên thuốc ngừa thai, hay phụ nữ có thai hay sau sanh Vi thể: Vi thể: Tổn thương hay nhiều nơi Tổn thương bề mặt hay sâu khe tuyến Các tuyến san sát nhau, dạng nang hay dạng ống, kích thước thay đổi lót lớp tế bào dẹt hay vuông, bào tương ưa eosin, có mucin Nhân tế bào Các tuyến chuyển sản gai hay tăng sản lớp tế bào dự trữ Tăng sản cổ cổ tử cung dạng tuyến nhỏ không điển hình có nhân tuyến dò dạng không chất nhiễm sắc đậm U LÀNH CỔ TỬ CUNG 3.1 U trơn Chiếm 8% u trơn tử cung U thường mép cổ tử cung, có dạng pôlíp Đại thể vi thể u tương tự u trơn thân tử cung, với dạng mô học khác nhau, thoái hoá hyalin, dạng đa bào, dạng có đại bào 3.2 U lành mạch máu Hiếm gặp cổ tử cung U có dạng hang hay dạng mao mạch, khu trú hay lan toả U thường gây xuất huyết âm 16 Các khe tuyến tăng sản nhiều, sâu đều, có nơi dãn nở thành nang, mô đệm tăng sản dạng pôlíp Các tế bào sợi, trơn thượng mô tuyến tăng sản đồng Tế bào tuyến tiết nhầy tương tự thượng mô cổ cổ tử cung, có nơi thượng mô tuyến chuyển sản gai Điều trò cắt bỏ u cắt bỏ tử cung u nhiều nơi tái phát U ÁC 4.1 Tân sinh thượng mô cổ tử cung Giữa tổn thương lành tính ác tính cổ tử cung có nhóm tổn thương đa dạng với tăng sản tế bào thượng mô không trưởng thành dò dạng nhân Nhóm gọi tân sinh thượng mô cổ tử cung (danh pháp quốc tế viết tắt CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia) coi tổn thương tiền ung thư Các tế bào thượng mô CIN sinh sản nhanh, tróc nhanh với tế bào non không trưởng thành, kèm dò dạng nhân U thường phát triển vùng tiếp giáp gai-trụ, chủ yếu dọc từ màng đáy lên bề mặt thượng mô gai BỆNH CỔ TỬ CUNG Phân loại mô học dựa hai khái niệm khác nhau: (1) nghòch sản hay dò sản (dysplasie), dựa bất thường nhân bất thường cấu trúc, (2) dựa vào tăng sản tế bào thượng mô tính chất không trưởng thành tế bào Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, nghòch sản cổ tử cung rối loạn trưởng thành biệt hoá tế bào thượng mô, với tăng sản tế bào đáy trưởng thành không đồng nhân bào tương Nhưng đặc điểm tế bào không đặc thù cho ung thư mà có condylom phẳng Về vi thể, CIN thường có số đặc điểm sau: - tăng sản thượng mô với tế bào tương đối non, cực tính Các tế bào dạng đáy hay dạng cận đáy chiếm từ 1/3 đến hầu hết bề dày lớp thượng mô - lớp thượng mô dễ tróc - nhân bất thường, tỷ lệ nhân bào tương tăng, nhân đa dạng, to nhỏ không đều, chất nhiễm sắc tăng sắc, lớp tế bào trưởng thành không đồng - nhiều hình ảnh phân bào Tùy theo chiều cao lớp tế bào không trưởng thành, có nhóm CIN: * CIN1: tăng sản tế bào dạng đáy lớp sâu thượng mô, không 1/3 chiều dầy thượng mô * CIN2: tăng sản tế bào dạng đáy tối đa lên 2/3 chiều dầy lớp thượng mô * CIN3: tế bào dạng đáy chiếm gần hết chiều dầy lớp thượng mô Trên bề mặt có vài lớp tế bào trưởng thành Một số tác giả chia CIN3 ba dạng mô học khác nhau: * Dạng tế bào nhỏ thường gặp xuất phát từ cổ hay kênh cổ tử cung * Dạng tế bào lớn sừng hóa, thường xuất phát từ phần cổ tử cung lộ Các tế bào có cầu liên bào rõ, hạt nhân to, sừng bề mặt thượng mô Lớp sừng bề mặt thể dạng vệt trắng khám lâm sàng Do vệt trắng phát cần sinh thiết kiểm tra để loại trừ CIN hay ung thư * Dạng tế bào lớn, không sừng hoá thường xuất phát từ vùng biến đổi Đây dạng thường gặp Tế bào không biệt hoá, cỡ tế bào cận đáy Trong CIN, với biến đổi thượng mô có biến đổi rõ rệt lưới mạch máu thượng mô Do nhu cầu nuôi dưỡng mô tân tạo, bò chèn ép lớp thượng mô này, mao mạch trở nên ngoằn ngoèo, phát triển dựng đứng lên gần sát bề mặt, tạo nên hình ảnh chấm đáy hay khảm Tuổi thường gặp CIN 20-35 tuổi Chẩn đoán CIN dựa vào tế bào học, soi cổ tử cung sinh thiết soi Điều trò CIN thường đốt tan với laser, khoét chóp CIN2 hay CIN3 17 18 Một nghiên cứu theo dõi năm phụ nữ có CIN cho thấy, không điều trò, 50% CIN1 chuyển sang CIN3, phần lại chuyển qua CIN2 không thay đổi Thoái triển tự nhiên xảy với CIN1 CIN3 chuyển sang carcinom chỗ thành ung thư xâm nhập 60-70% trường hợp, cần phải điều trò phát 4.2 Carcinom chỗ CIN3 không điều trò mức trở thành carcinom chỗ Khi đó, tế bào ung thư chiếm hết chiều dày lớp thượng mô, khu trú lớp thượng mô Màng đáy thượng mô nguyên Hình 18.4: Carcinom chỗ cổ tử cung: Lớp thượng mô lát tầng tăng sản dầy với tế bào dò dạng, nhân tăng sắc, cực tính, chưa xâm nhập xuống lớp mô đệm bên (HE x 200) 4.3 Carcinom tế bào gai vi xâm nhập Theo Hội Ung Thư Phụ Khoa Hoa Kỳ (1974), carcinom tế bào gai gọi vi xâm nhập thượng mô ác tính xâm nhập xuống mô đệm hay nhiều nơi, với độ sâu hay 3mm không kèm theo xâm nhập mạch máu hay mạch 18 BÏÅNH CƯÍ TÛÃ CUNG limphô Bệnh nhân thường khoảng 40 tuổi Bệnh thường không gây triệu chứng lâm sàng chẩn đoán dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh, tế bào học soi cổ tử cung Vi thể: Các tế bào ác tính phá vỡ màng đáy hay nhiều nơi, tế bào thượng mô ác tính có bào tương nhiều, hạt nhân to Bờ ổ tế bào ác tính cưa, không rõ ràng đặn, màng đáy bò vỡ Điều trò cắt bỏ tử cung toàn phần, có kèm hay không kèm nạo hạch chậu 4.4 Carcinom tế bào gai xâm nhập Carcinom tế bào gai xâm nhập ung thư đứng hàng đầu phụ nữ Việt Nam Theo Nguyễn Chấn Hùng cs., TP Hồ Chí Minh, năm 1997, tần suất ung thư cổ tử cung quần thể 27/100.000 Ung thư gặp tuổi 17 90 tuổi Xuất độ bệnh tăng cao phụ nữ có hoàn cảnh kinh tế-xã hội thấp, giao hợp sớm, giao hợp với nhiều người, sinh đẻ nhiều Có mối liên hệ nhiễm HPV với ung thư cổ tử cung DNA HPV phát 89% carcinom tế bào gai Thường carcinom cổ tử cung tiến triển từ CIN1 qua CIN2 CIN3, carcinom chỗ, carcinom vi xâm nhập carcinom xâm nhập Từ CIN1 qua carcinom chỗ thường năm Barron BỆNH CỔ TỬ CUNG cộng nghiên cứu thấy carcinom chỗ kéo dài từ 3-10 năm 43-66% CIN không điều trò chuyển qua carcinom vi xâm nhập Triệu chứng thường gặp carcinom xâm nhập xuất huyết âm đạo bất thường (99% trường hợp) Xuất huyết thường xảy sau giao hợp hay tắm rửa 10-20% bệnh nhân có huyết trắng hôi, có lẫn máu đau nhức, có đau nhói vùng xương thiêng Các triệu chứng khác bệnh tiến triển nhiều là: mệt mỏi, sụt cân, phù chi dưới, đau hậu môn, tiểu máu Phát chẩn đoán bệnh dựa vào tế bào học, soi cổ tử cung sinh thiết soi Các xét nghiệm khác thăm khám âm đạo-trực tràng, chụp đường tiết niệu có cản quang, soi bàng quang, soi hậu môn, soi đại tràng sigma, thám sát xương, dùng để đánh giá giai đoạn lâm sàng Đại thể: U có dạng nốt cứng vết loét nông, hay vùng có hạt cao vùng khác, chảy máu đụng vào 98% carcinom phát sớm khu trú vùng biến đổi Phát trễ hơn, carcinom xâm nhập có hai dạng: loét thâm nhiễm hay cục thâm nhiễm chồi sùi hay nhú sùi Hình 18.5: Carcinom tế bào gai cổ tử cung tử cung bò sa: Tổn thương dạng chồi sùi cải cổ tử cung Vi thể: 75-77% carcinom tế bào gai 23-25% lại carcinom tuyến, carcinom tuyến-gai carcinom không biệt hoá Carcinom tế bào gai chia độ mô học: - Độ 1: biệt hoá rõ, có nhiều chất sừng, dạng dải sừng hay cầu sừng ổ tế bào ung thư Tế bào lớn, bào tương nhiều, toan Nhân to, dò dạng, méo mó, tăng sắc Có phân bào Các tế bào xếp san sát nhau, có cầu liên bào - Độ 2: biệt hoá vừa, tế bào ác tính đa dạng loại trên, bào tương hơn, nhân to méo mó, thấy cầu liên bào Phân bào nhiều độ - Độ 3: biệt hoá kém, gồm tế bào dạng tế bào đáy, nhân bầu dục đậm màu, bào tương ít, có ổ nghòch sừng Có nhiều phân 19 20 BÏÅNH CƯÍ TÛÃ CUNG bào cung: Tổn thương dạng sùi loét Carcinom tế bào gai cổ tử cung xâm nhập ăn lan đến mô kế cận mạch limphô, qua mạch máu 4.5 Carcinom tuyến xâm nhập Hay gặp carcinom tế bào gai biệt hoá vừa, biệt hoá dạng biệt hoá rõ Diễn tiến tự nhiên bệnh thường theo trình tự sau: Thoạt đầu, tế bào ác tính xâm nhập vào quanh mô thần kinh mạch máu, vào chu cung dây chằng, sau lan tới vùng chậu chèn ép hay hai niệu quản Ung thư xâm nhập tử cung, âm đạo, bàng quang trực tràng Ung thư thường di đến hạch chu cung, hạ vò, hạch chậu 25-50% ung thư giai đoạn Ib giai đoạn II có di hạch limphô Di đường máu trễ, thường giai đoạn IV, đến phổi, gan, xương, tim, da.v.v Tùy theo mức độ xâm nhập ung thư cổ tử cung mà điều trò xạ trò hoặc/và phẫu thuật Trước carcinom tuyến chiếm 5-8% ung thư cổ tử cung Xuất độ carcinom tuyến gần tăng nhiều, có chiếm 34% ung thư cổ tử cung Bệnh nhân thường có xuất huyết âm đạo bất thường Đại thể: 50% bệnh nhân có khối u chồi sùi, hay dạng nhú, 15% không thấy u u nằm kênh cổ tử cung Vi thể: Hầu hết ung thư biệt hoá rõ hay biệt hoá vừa, xếp thành dạng tuyến tương tự tuyến nhầy cổ tử cung, có dạng phân nhánh với tế bào trụ cao bào tương chứa nhiều mucin Các dạng mô học khác, gặp hơn, gồm carcinom tuyến nhầy dạng nhú, carcinom nhầy carcinom đại tràng, carcinom dạng nội mạc tử cung, carcinom tế bào sáng Đặc biệt carcinom tế bào sáng thường kèm tiền sử dụng DES (diethylstilbestrol) trước sinh, mẹ bệnh nhân Carcinom tuyến cổ tử cung di theo đường lân cận đường limphô carcinom tế bào gai, di sớm Điều trò giai đoạn I II xạ trò xạ trò, phối hợp với phẫu cắt bỏ tử cung 4.6 Carcinom tế bào gai-tuyến Hình 18.6 Tổn thương đại thể carcinom xâm nhập cổ tử 20 Chiếm 10% ung thư cổ tử cung U gồm thành phần gai ác tính tuyến ác tính BỆNH CỔ TỬ CUNG 4.7 Carcinom tế bào gai-nhầy TÀI LIỆU THAM KHẢO U gồm dải, ổ tế bào gai ác tính, với rải rác tế bào nhầy tiết mucin PRAT J: Female Reproductive System In Damjanov I Linder J : Anderson’ s Pathology Vol 10 th 1996, Mosby : 2231- 2309 FOX H, BUCKKY CH: The Female Genital Tract and Ovaries In McGee JO’D, Isaacson PG, Wright NA: Oxford Textbook of Pathology Vol 2a, 1992, Oxford University Press : 1563-1639 CRUM CP, HUOVO GJ: The cervix In Sternberg SS: Diagnostic Surgical Pathology Vol 2, 1994, Raven Press: 2055-2090 GRUM CP : The Female Genital Tract In Cotran PS, Kuman V, Collins T: Pathologic Basic of Disease, th 1999, WB Saunder Company: 10351098 4.8 U carcinoid U xuất phát từ tế bào ưa bạc thượng mô cổ cổ tử cung thuộc hệ APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) U ác tính, tăng sản thành bè, dải tế bào, có nơi xếp thành nang tuyến Tế bào tròn hay bầu dục, nhân hình thoi, bào tương có hạt mòn U có nhiều phân bào 4.9 Ung thư cổ tử cung di Di xuống cổ tử cung thường ung thư tiếp cận ung thư nội mạc tử cung, trực tràng hay bàng quang Di theo đường limphô hay đường máu xuống cổ tử cung có ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung, ung thư đại tràng, ung thư dày, ung thư vú Phân biệt carcinom tuyến nguyên phát hay di cổ tử cung khó, carcinom có dạng không biệt hoá Thường 80% carcinom tuyến cổ tử cung có CEA dương tính mạnh, có 8% carcinom nội mạc tử cung có CEA dương tính Xét nghiệm tìm Vimentine dương tính 80% carcinom nội mạc tử cung, lại âm tính thượng mô cổ cổ tử cung bình thường ung thư 21 CÂU HỎI CHỌN MỘT TRẢ LỜI Câu 18.1 Viêm cổ tử cung Chlamydia trachomatis có đặc điểm: A Xuất độ cao châu Á B Thường kèm viêm âm đạo C Gây huyết trắng vàng mủ, có nhiều bạch cầu D Chẩn đoán dựa vào soi tươi huyết trắng E Không gây biến chứng vô sinh Câu 18.2 Viêm cổ tử cung Herpes simplex virus (HSV) có đặc điểm: A Thường công cổ B Tác nhân gây bệnh HSV típ 3,4 C Cổ tử cung có tổn thương sùi đau D Chẩn đoán tế bào học cấy virus E Không liên quan đến carcinom cổ tử cung Câu 18.3 Tân sinh thượng mô cổ tử cung thường phát triển vùng: A Thượng mô trụ cổ B Thượng mô gai cổ C Kênh cổ tử cung D Vùng tiếp giáp gai trụ E Vùng lộ tuyến cổ tử cung Câu 18.4 Một phụ nữ 38 tuổi, hai con, làm sinh thiết cổ tử cung Kết CIN nghóa là: A Ung thư thượng mô gai giai đoạn II (Theo xếp loại FIGO) B Ung thư tuyến giai đoạn II (Theo FIGO) C Thượng mô cổ tử cung bò ung thư vi xâm lấn, mức độ xâm lấn 2mm D E Thượng mô gai dò dạng, ác tính 2/3 bề dày lớp thượng mô Thượng mô gai bò nghòch sản nặng Câu 18.5 Hình ảnh mô học condylom cổ tử cung là: A Đại bào nhiều nhân B Đại thực bào ăn vật lạ C Tế bào sáng D Tế bào Paget E Tế bào rỗng CÂU HỎI CHỌN TRẢ LỜI TƯƠNG ỨNG CHÉO PHẦN I: BỆNH LÝ CỔ TỬ CUNG Câu 18.6 Pôlíp cổ Câu 18.7 nhỏ Tăng sản dạng tuyến Câu 18.8 U trơn Câu 18.9 U lành mạch máu PHẦN II: CÓ ĐẶC ĐIỂM : A Các tuyến san sát nhau, dạng ống, lót lớp tế bào dẹt hay vuông B Được phủ thượng mô nhầy, có trục liên kết mạch máu C Thường mép cổ tử cung D Hiếm gặp cổ tử cung E Gồm tăng sản nghòch sản thượng mô cổ Câu 18.10 U sợi tuyến dạng nhú PHẦN I: BỆNH LÝ PHẦN II: CÓ ĐẶC ĐIỂM : Câu 18.11 Tân sinh thượng mô cổ tử cung Câu 18.12 Carcinom tế bào gai vi xâm nhập Câu 18.13 Carcinom tế bào gai xâm nhập Câu 18.14 nhập Carcinom Câu 18.15 U carcinoid tuyến xâm A Thuộc hệ APUD B.Xuất huyết âm đạo bất thường C.Thường từ ung thư lân cận D.Tế bào ác tính phá vỡ màng đáy không sâu 3mm E Viết tắt theo danh pháp quốc tế CIN CÂU HỎI CHỌN TRẢ LỜI NHÂN QUẢ Câu 18.16 (1) Trong xét nghiệm Schiller, ổ tăng sản tế bào bạch sản thượng mô cổ tử cung không ăn màu Iod BỞI VÌ (2) Thượng mô gai cổ tử cung bình thường chứa glycogen Câu 18.17 (1) Ung thư cổ tử cung loại ung thư thường gặp phụ nữ Việt nam BỞI VÌ (2) Vi khuẩn tác nhân thường gặp viêm cổ tử cung mạn tính Câu 18.18 (1) Thượng mô lát tầng cổ nơi xuất nguồn thường gặp carcinom cổ tử cung BỞI VÌ (2) Virus gây viêm cổ tử cung thường công lớp thượng mô lát tầng Câu 18.19 (1) Pôlíp cổ cổ tử cung u lành thường gặp cổ tử cung BỞI VÌ (2) Pôlíp cổ cổ tử cung thường khu trú, nếp xếp thượng mô tăng sản dài Câu 18.20 (1) Hầu hết carcinom tuyến cổ tử cung dạng biệt hóa BỞI VÌ (2) Hầu hết carcinom cổ tử cung nằm kênh cổ tử cung Ung thư cổ tử cung di 275 Carcinom chỗ 273 tử cung 271, 276, 277 Tăng sản cổ tử cung dạng tuyến nhỏ 271 Carcinom tế bào gai vi xâm nhập 273, 277 Tế bào rỗng 269, 276 Carcinom tế bào gai xâm nhập 273, 277 U trơn271, 277 Carcinom 275 tế bào gai-nhầy Carcinom tế bào gai-tuyến 275 Carcinom tuyến xâm nhập 275, 277 Pôlíp cổ cổ tử cung 270, 271, 278 Tân sinh thượng mô cổ U carcinoid 275, 277 U lành mạch máu 271, 277 Viêm cổ tử cung nhiễm khuẩn 267 Viêm cổ tử cung không vi khuẩn 266 Viêm ký sinh trùng nguyên sinh động vật 270 Viêm nấm270 Viêm virus 268, 269