ôn thi chuyên khoa 2

NỘI DUNG Che tủy phương pháp điều trị bảo tồn tủy trường hợp tủy bị tổn thương sống Khi tủy bị tổn thương (do sâu hay thù thuật điều trị), tủy có khả tự điều chỉnh để trở lại bình thường, tự điều chỉnh có giới hạn, tổn thương tiếp diễn tủy khơng thể tự điều chỉnh nữa, lúc tủy bị viêm chết I ĐIÈU KIỆN ĐẺ CHE TỦY Sự lành thương tủy phụ thuộc vào nhiều yếu tố, để che tủy thành cơng cần khám tỉ mỉ để có định Tình trạng tủy Chỉ che tủy khi: - Tủy chưa qua đợt viêm cấp, mãn (tủy sống) 'Tủy khơng bị dập rách nát (thường vật cắt gây ra) - Tủy không bị chảy máu nhiều kéo dài Thời điểm tủy lộ Chỉ che tủy tủy bị lộ q trình nạo ngà mềm, tủy lộ sẵn khơng nên che tủy vi lúc tủy bị nhiễm khuẩn Kích thước vị trí nơi tủy lộ - Phần tủy lộ nhỏ mm phần sừng tủy - Nếu phần tủy lộ lớn mm, tủy dễ chảy máu nhiều bị nhiễm khuẩn - Nếu phần tủy lộ phần cổ răng, che phải cẩn thận vật liậu che tủy đặt nơi có thê căt ngn máu nuôi dưỡng tủy thân gây hoại tử tủy Tuổi bệnh nhân, tuổi Chỉ nên che tủy bệnh nhân trẻ, hạn chế che tủy bệnh nhân lớn tuổi tuổi lớn buồng tủy hẹp, tủy tế bào, tủy có tế bào trung mơ khơng biệt hóa đê di chuyên thay thê lớp nguyên bào ngà bị phá hủy nơi tủy lộ Mặt khác, ông tủy hẹp, tuân hoàn tủy giảm nên đơi phó với kích thích Mửc độ vô khuẩn Khi tủy bị lộ trình nạo ngà, vi khuẩn ngà hư nước bọt gây nhiễm trùng tủy, cần cô lập đê cao su trước điều trị làm lỗ sâu sát khuẩn lỗ sâu Chlorhexidine trước nạo ngà mềm II KỸ THUẬT Rửa xoang sâu nhẹ nhàng dung dịch vô trùng để loại bỏ mảnh vụn thức ăn vi khuẩn Gây tê (trường hợp bệnh nhân cảm) Đặt đê cô lập gòn Nạo ngà mềm, bệnh nhân q đau để lại ngà mềm Rửa bùn ngà bàng dung dịch sát khuẩn (Chlorhexidine Javel, không dùng H202) Trường hợp lộ tủy chảy máu phải cầm máu tốt, néu không cầm khơng thích hợp cho việc che tủy Thấm khơ xoang viên gòn vơ trùng (khơng xịt gây kích thích tủy) Lấy Ca(OH)2 bột nước cất trộn kiếng cho đặc dẻo lấy Dycal 8* Đặt lớp Calci hydroxide đặc dẻo lên đáy xoang - mm (che tủy gián tiếp) đặt lên phần tủy lộ (che tủy trực tiếp), lấy viên gòn nén nhẹ cho Ca(OH)2 bám vào đáy xoang Trường hợp dùng Dycal lấy lượng thuốc ống Base đưa vào đáy xoang phần tủy lộ, sau lấy phần thuốc tương tự ống Catalyst đưa vào phần thuốc trộn nhẹ đông cứng Dùng viền gòn ém nhẹ lấy phần thuốc dư chưa trộn Trường hợp dùng Calci hydroxide chiếu đèn ta đặt vào đáy xoang nơi phần tủy lộ lớp thuốc dày khoảng 1-1,5mm chiếu đèn 20 giây Hoàn tất - Đặt nhẹ lên lớp Ca(OH)2 lóp Eugénate (để đảm bảo tủy sống) điều kiện khơng có phim XQ) Theo dõi tuần (cho trường hợp che tủy gián tiếp) tháng (cho trường hợp che tủy trực tiếp) Sau tuần (3 tháng) lấy hết Eugénate, nạo sơ lại đáy xoang để kiểm tra lại xem bệnh nhân có cảm giác hay khơng có cầu ngà tạo nên chưa Sau kiểm tra tủy sống tốt tiến hành trám vĩnh viễn - Hoặc đặt lớp Ca(OH)2 lớp G.I.C Amalgam, G.I.C Composite, sau tuần (3 tháng) kiểm tra lại tủy phim XQ máy thử tủy 10 Theo dõi Trong trường hợp sau đặt Ca(OH)2, bệnh nhân đau nhiều nên điều trị tủy ngay, sau then gian uống nước nóng bị đau phải lấy tủy Hoặc phim XQ vùng quanh chóp có phản ứng, dây chằng rộng ra, ống tủy bị Calci hóa nội tiêu phải điêu trị tủy không nên chờ đợi đê tránh lan rộng tủy hoại tử NỘI DUNG 2, TRÁM BÍT ĨNG TỦY THEO PHƯƠNG PHÁP LÈN NGANG VẦ LÈN DỌC30’ Trám bít ống tủy phương pháp lèn ngang với Gutta percha nguội: Chọn lèn: lèn ngang có nhiêu cỡ tương ứng với trâm sửa soạn ống tủy, nguyên tắc lèn phải vừa khít ngắn chiều dài làm việc từ 1- mm, ta chọn lèn lón số so với trâm cuối cùng, thử lèn đặt nút chặn cao su điểm ngắn chiều dài làm việc lmm Chuẩn bị (cơn chuẩn có kích thước trâm ), côn phụ Thử côn : chọn chuẩn có số với trâm sửa soạn sau từ từ đưa côn vào hết chiều dài ống tủy, đánh dấu chiều dài côn mũi kẹp gắp Chụp phim thử côn Chuẩn bị xi măng trám bít Cơ lập lau khơ ống tủy Dùng trâm sửa soạn ống tủy sau phết xi măng phía đầu trâm từ từ đưa vào đến hết chiều dài ống tủy, xoay tròn đầu trâm cho xi mãng quét lớp thành tủy 1/3 chóp Lấy phết xi mãng phía đầu cơn, từ từ đưa vào ống tủy theo vách tủy cho hết chiều dài làm việc, dùng dụng cụ hơ nóng cắt đoạn GP dư lỗ tủy để tạo chỗ dể dàng cho lèn Đặt côn phụ với kỹ thuật lèn ngang: đưẩ lèn ngang chọn ừên vào ống tủy dọc theo với động tác xoay thẳng đứng ,từ từ lách phía chóp tới hết chiều dài đánh dấu Giữ yên lèn chỗ phút để có thời gian tạo hình lại qua sức ép lèn, sau rút từ từ lèn côn phụ đưa vào khoảng trống mà lèn tạo chỗ, tiếp tục với phụ lại ống tủy bít chặc, để đảm bảo kêt dính cơn, có thê phêt xi mãng đâu côn trước đưa côn vào ống tủy, phần dư côn phụ cắt dụng cụ hơ nóng lỗ tủy Sau dùng nhồi lớn, nhồi dọc phần G.p nơi lỗ tủy kín chặc 1/3 cổ Trám bít ống tuỷ phương pháp lèn dọc Chọn lèn dọc (cây nhồi): lèn dọc có nhiều cỡ từ số lớn đến nhỏ, chọn lèn để vào thoải mái tuỷ đoạn: 1/3 cồ, 1/3 1/3 chóp Cây lèn khơng chạm vào thành ống tuỷ không qúa nhỏ so với ống tuỷ Cây lèn chọn bao phủ toàn khối GP đẩy khối vật liệu phía chóp, lèn lớn kẹt vào thành ống tuỷ đẩy khối vật liệu phía chóp, đồng thời với lực nhồi mạnh dẫn đến nứt chân Còn lèn nhỏ q chọc thủng khối vật liệu mà khơng lèn đẩy khối vật liệu xuống chóp Chọn côn thử côn: trường hợp ống tuỷ sửa soạn phù hợp với có sẵn, ta chọn phù họp với trâm thông suốt chiều dài Đo chiều dài côn làm dấu bàng kẹp, sau cắt bớt đầu nhọn côn khoảng - l,5mm, đưa côn vào lại ống tuỷ thử xem chặc chóp chưa Trường hợp ơng tuỷ rộng khơng có săn sơ ta tự chế băng dung môi làm mềm GP Euchalyptol, chloroform, xylol hơ nóng xong đặt hai kính xe lại với cho thành khối Sau chọn thử lèn côn GP, lau khô ống tuỷ, trộn vật liệu trám đưa lóp mỏng vào sát thành ống tuỷ bàng trâm Đặt côn chuân bị vào chiêu dài đo, sau hơ nóng dụng cụ cắt lỗ vào ống tuỷ, lúc mềm dùng lèn 1/3 cổ để nhồi khối vật liệu phía chóp (nên nhúng lèn vào bột cement để khơng dính GP) Tiếp theo dùng truyền nhiệt hơ nóng chọc vào khối GP sâu -4mm ỡ phan thân rút nhanh dùng lèn 1/3 nhồi tiếp khối GP phía chóp Tiếp tục làm mềm khối GP nhồi lèn 1/3 chóp Trong trường hợp càn đặt chốt giai đoạn trám ống tuỷ đến xem xong, bên đặt bấc tẩm CMC trạm tạm Eu Neu muốn trám đầy ống tuỷ cắt đoạn - 4mm đưa vào ống tuỷ nhồi lèn 1/3 cổ 1/3 NỘI DUNG TRÁM TÁI TẠO KẼ HỞ GIỮA CÁC RĂNG VÀ PHỦ MẶT NGOAI BẰNG COMPOSITE Khi nhu cầu thẩm mỹ nha khoa ngày tăng, vật liệu kỹ thuật nha khoa ngày cải thiện Từ composite đời đén nay, vật liệu cải tiến để đáp ứng yêu cầu lâm sàng, việc sử dụng để trám cho trước, ngày composite dùng để tái tạo cùi răng, phục hồi thân trực tiếp, phủ mặt ngồi, trám kín kẽ hở Lấp kin kẻ hở Giữa có thê bị khoảng trơng nhỏ nhỏ tương đôi so với cung hàm làm di chuyển, thiếu bẩm sinh, bệnh nha chu, thắng môi bám thấp, ngầm, dư ngầm nhổ , đậc biệt kẽ hở cửa hàm thường người quan tâm Ngày nhờ phát triển vật liệu composite, vật liệu dán giải nhanh đồng thời không làm hư tổn mô ràng nhiều LL Chỉ định - Răng không bị bệnh nha chu nặng (xương tiêu nhiều, trồi, lung lay độ trở lên) - Khoảng hở không 3mm - Khớp cắn bình thường LZ Kỹ thuật - Làm cao vết dính (nêu có), trường hợp nướu phù nề nên để vài ngày sau thực giai đoạn - So màu chọn composite tương ứng, khoảng trống nhỏ < 1.5mm, càn composite men, lớn cần phải có composite ngà - Vát nhẹ mặt ngồi gần gần - Xoi mòn men bôi keo dán (như kỹ thuật trám composite) - Đặt composite: giai đoạn quan trọng để đạt hìĩìh dáng đẹp thật khơng phải đắp thêm, nên làm ý chiều rộng + Đo chiều rộng răng, tính từ mặt xa đến mặt xa kế cận, chia đôi để tạo lại tương đối (chú ý đường giữa, khoảng hở cửa giữa) + Đặt lớp composite lỏng lên bề mặt vát men, sau lớp composite ngà đặt theo hình dáng giải phẫu từ cổ đến cạnh cắn, từ mặt ngồi đên mặt trong, ý khơng đặt thừa cô gây viêm nướu Môi lớp composite nên chiếu đèn đủ thời gian + Khi gần đạt chiều rộng theo yêu cầu (còn khoảng 1/2 mm), đặt composite men chiều rộng rãng - Mài điều chỉnh hình dáng khớp cắn mũi khoan kim cương mịn: + Dùng mũi trụ nhọn để mài chỉnh hình dáng chung, đặc biệt vùng cổ tránh để thừa vật liệu tạo túi chứa thức ăn gây viêm nướu + Dùng mũi lừa để mài chỉnh khớp cắn (mặt trong) - Đánh bóng sơ mũi silicon mặt ngồi, đánh kỹ mặt bên - Đánh bóng tồn mặt ngồi dĩa giấy nhám từ thơ đến mịn Phủ mặt (Ịàm veneer trực tiếp) 2.1 Chỉ định - Răng nhiễm sac (tetracyclin, Fluor) - Răng đổi màu điều trị tủy - Răng bể lớn 2.2 Kỹ thuật - Làm răng: cạo cao đánh bóng chế: - Tẩy trắng (nếu bị nhiễm sắc nặng) - Mài mặt ngồi ít, để phủ thêm composite không bị dày lên gây cộm mơi khó chịu Để tăng độ bám dính sử dụng loại mũi khoan đặc biệt có rãnh • - Mài vát góc gần, xa để giảm chiều rộng - Đặt co nướu - Cách ly bên cạnh băng cao su non - Xoi mòn men - Bơi keo dán - Đặt chất che phủ màu (opaque), ý trải mặt -Đặt composite chọn lên lớp, đặt cổ (màu sẫm hơn), sau đặt thân cuối rìa cắn (màu ữong) - Mài điều chỉnh hình dạng (chú ý đường cổ phải vừa sát khơng để thừa vật liệu) đánh bóng kỹ thuật tạo cho có độ bóng láng thật NỘI DUNG GÃY CHÂN RĂNG: CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ 45’ 4.1 Chẩn đốn Thường khó triệu chứng nghèo nàn, để chân đốn dựa vào: - Độ lung lay lâm sàng: độ lưng lay tuỳ thuộc vào vị trí đường gãy Gãy gần phía nướu lung lay nhiều, ngược lại gãy phần chóp lung lay Đê xác định sơ vị trí đường gãy có thê kiêm ùa băng cách đùng ngón tay trỏ đặt ỉên phân nướu mặt ngồi lăng bị chấn thưong, tay lung lay thân răng, cảm giác vị trí đường gãy Tuỳ theo vị trí gãy ta có phương pháp điều trị khác - Xơ lệch thân răng: có thê bị lệch sang trái, sang phải, lún hay trôi ,thông thường xơ lệch có kèm theo vỡ phần xương - Đau sờ gõ vào thân - Chảy máu rãnh nướu thường thấy trường họp gãy 1/3 cổ 1/3 - Nướu vừng gãy sưng đỏ - X-quang: cho chẩn đốn xác nhất, cần đọc kỹ phim, phim gốc cho ta thấy vị trí đường gãy theo chiều gần - xa Neu không thấy cần chụp bổ túc thêm phim mặt nhai - Thử nhiệt điện thường không đáp ứng mặc dâu đa sô trường họp gãy chân tuỷ sống (người ta cho vùng bị gãy tạo đường thoát cho chất dịch, bớt áp lực phù giúp cho tuân hoàn phụ từ dây nha chu trì sơng tuỷ) Trường họp tuỷ hoại tử thường vêt gãy thông với môi trường miệng 4.2 Điều trị Việc điều trị tuỳ theo vị trí đường gãy có thơng với môi trường miệng hay không: - Trường hợp không thông với mơi trường miệng: Thường vết gãy 1/3 chóp 1/3 giừa chân răng: tuỷ sống cần xêp lại cho vị trí định băng nẹp với bên cạnh, cân làm sớm trước có thành lập cục máu đơng Sau xếp lại cần phải chụp phim kiểm tra Thời gian để nẹp thay đổi từ tuần đến tháng tuỳ vị trí vết gãy độ lung lay + Vị trí vết gãy: • Nếu gãy 1/3 chóp, lung lay khơng cần nẹp cần chỉnh khớp cắn • Nếu gãy 1/3 thi để nẹp từ - 3tháng Sau gỡ nẹp cần đánh giá lại để có hướng xử trí tiếp + Độ lung lay răng: • Nếu lung lay ít, khơng đổi màu, thử tuỷ đáp ứng (+), phim X-quang cho thấy lành thương diễn khơng cần điều trị thêm, cần khám lại sau tháng năm • Nếu lung lay thi phải nẹp lại mài điều chỉnh khớp cắn để loại bỏ lực Sau 4-6 tháng tiếp tục lung lay khơng thể thăm dò chỗ gãy qua rãnh nướu nên dược nẹp vĩnh viễn vói bên cạnh Trong trĩnh theo dõi, cần hmỷ: • Độ sâu rãnh nướu: nêu dây chằng nha chu khơng lành, có thê đưa thám trâm qua dây chằng nha chu đến chiều sâu chỗ gãy tiên lượng cho lànhthương độ sống tuỷ • Màu sắc răng: Trường hợp rãng đổi màu hồng đậm, tím hay xám đậm kèm với dấu hiệu gõ đau, X quang có vùng thấu quang quanh chóp, thường tuỷ hoại tử phải điêu trị nội nha Trường hợp đổi màu vàng hay vàng nâu dấu hiệu Calci hố buồng tuỷ, ống tuỷ Đây biêu lành thương, có thê xác định băng phim X-quang, phim khơng có vùng thấu quang quanh chóp để n khơng cần điều trị nội nha - Trường hợp thông với môi trường miệng: Vị trí gãy thường 1/3 cổ, có tổn thương dây chằng nha chu dọc theo vêt gãy, tuỷ hoại tử vi khuẩn xâm nhập vào tuỷ qua vết gãy Tiên lýợng xấu dần õi ỗýờng gãy gần phía cổ rãng Đối với cửa vết gãy thường phía mơi - 3mm nướu xéo - 5mm nướu phía Đối với cối lớn, cối nhỏ đường gãy tương tự Trường hợp thường gây tê lấy phần thân gãy đánh giá độ sâu đường gãy Sau tuỳ trường hợp mà có kê hoạch điêu trị khác + Nếu đường gãy 2mm bờ xương phẫu thuật xương nha chu làm lộ đủ phần giới hạn thân điều trị tuỷ để phục hình + Nếu đường gãy sâu 2mm bờ xương làm trồi chân để lộ vêt gãy nướu sau điêu trị nội nha làm phục hình (vì nêu phâu thuật nha chu nhiêu, nâng đỡ, đồng thời thẩm mỹ phía mặt ngồi) + Nếu đường gãy sâu phải kết hợp làm trồi với phẫu thuật xương nha chu + Nếu đường gãy sâu lấy thân gãy, giữ lại chân điều trị nội nha (để không bị teo xương ổ) sau làm cầu Đối với sữa gãy 1/3 chóp để yên theo dõi X quang, gãy 1/3 hay 1/3 cổ thỉ nhổ, lấy mảnh chân gãy lấy khơng giữ lại Theo dõi tránh ảnh hưởng mầm vĩnh viễn phát triển NỘI DƯNG CÁC DẠNG SÂU RĂNG Ở TRẺ EM 30’ Sâu răug lan nhanh - Là tình trạng sâu xuất đột ngột, lan rộng nhanh đưa đến tổn thương tuỷ - Xay toàn kể thường miễn nhiễm với sâu thông thường - Nguyên nhân do: + Mức độ nhạy cảm cao voi sâu ràng + Vệ sinh ráng miệng + Dùng nhiều đường thói quen ăn vặt + Rối loạn cảm xúc => thay đổi chế độ ăn, giảm tiết nước bọt, giảm trình tái khoáng hoá - Đặc điểm lâm sàng: + Gặp lứa tuổi, nhiều tuổi thiếu niên + Có 10 sang thương sâu / năm + Xảy toàn kể mặt bên cửa vùng cổ Sâu bú bình - Là dạng sâu ni dưỡng đưa đến sâu lan nhanh - Cac yéu té liên quan: + Kiến thức,thái độ nuôi dưỡng, gia đình, kinh tế - xã hội + Bú bình lúc ngủ - Đặc điểm lâm sàng: + Là dạng đặc biệt sâu lan nhanh + Các cửa bị tổn thương nặng nhất, cối sữa dưới, nanh Răng cửa khơng bị ảnh hưởng (phân biệt vói sâu ngậm vật dùng để dỗ trẻ) Sâu bên Chấn thương tạichỗ gây thiểu sản men răng(do đặt nội khí quản lúc sinh, dị tật bẩm sinh, lún ) Sâu vật ỉàm để dỗ trẻ - Do ngậm vật núm vú giả phủ bên lớp chất mỏng - Dang sâu rộng liên quan đến tất cối sừa nanh - Đầu tiên xảy cửa trên, nhiễm sắc vàng sau mọc, sau lan nhanh đến cối 1, đến 2-3 toi phá huỷ toàn thân Sâu bú thường xuyên - Do thường xuyên cho bú, ngậm vật làm - Dang sâu thay đổi tuỳ theo vật ngậm, giai đoạn, cách thức - Đầu tiên có vùng khuyết bờ cắn cửa sau đến cửa bên mặt khâu men bị phá huỷ tồn mặt ngồi khơng bị tơn thương ó.Sâu lợỉ trùm - Do tồn bất thường lợi phía sau cối sữa (bị bệnh kéo dài khoảng 2-3 tuổi ) - Thay đổi chế độ ăn mềm, nhiều đường, nhiều lần - Tre khơng hợp tác để chăm sóc VSRM - Lượng nước bọt giảm, chuyển hoá chậm - Hậu điêù trị thuốc có đường Sâu xạ trị Xạ trị => giảm lưu lượng nước bọt, tăng độ nhầy gây sâu nhiều biểu khoáng nhanh, rộng, men vỡ đặc biệt vùng nướu bờ cán Sâu ẩn - Còn gọi sâu dạng núi lửa, thường xảy mặt nhai tuổi - Xuất đáy hố, rãnh (nên gọi ẩn mình), sau lan đến ngà, phần men phía ừên vỡ để lộ lỗ sâu lớn bên dưới, lớp men khơng bị ảnh hưởng, biểu nhiễm sắc hố rãnh.Tuỷ bị ảnh hưởng đưa đến áp xe quanh chóp NỘI DUNG TRÁM BÍT HÔ RÃNH 30’ Vật liệu Hiện thị trường có loại vật liệu dùng để trám bít hố rãnh: - Nhựa Dhnethacrylate (gọi BIS - GMA, Bowen 1982) có màu, đục, hóa trùng hợp hay quang trùng hợp - Cement gốc thủy tinh (GIC) Chỉ định Trám bít hố rãnh định khám thây: - Thám ừâm khơng kẹt, hố rãnh sâu nhiễm sắc, vơi đục - Thám trâm kẹt, hố rãnh nhiễm sắc, vơi - Thám trâm bị vướng, có lỗ sâu nhỏ, hố rãnh chung quanh vôi Kỹ thuật L Trám bít hố rãnh với nhựa: - Cơ lập răng: dùng đê cao su gòn cuộn hệ thống hút nước bọt 10 - Phối íiợp đau nhạy cảm thang, cổ sau, bậc thang, ức đòn chũm, ;ác hiỡi; hầu, nhãn cầu Vê khớp thái đương-hàm - Do tự đỉều chỉnh lại chạm lúc ăn nhai tạo nên hội chóng đau rối loạn chức máy nhai gọi hội chứng SADAM (Syndrome AlgoDysfonctionnel de PAppareil Manducateur): đau khớp, há miệng có tiếng kêu khớp, ù tai, nhức đầu - Khi xen kẽ toàn hay hai hàm, làm giảm rõ rệt kích thước tằng mặt gây mõi khớp Khi ngậm miệng, lồi cầu XHD sau, chạm vào thành trước ống tai gây ù tai; ra, chuyển động XHD há ngậm miệng bị rối loạn chức tiêu hóa “ Lưỡi người nhiều to lên, phần tăng cường tham gia hoạt động ăn nhai, phần khơng có giới hạn - Giảm hay hẳn chức tiếu hóa miệng giảm hay sức nhai gây rối loạn tiêu hóa nói chung Giảm sức nhai tính phần trăm gộp đối Răng số Hàm trên% Hàm dưới% ỉ 1 4 3 15 13 5 5 Phát âm bệnh nhân Theo Vũ Khối, răng, giọng nói trở nên thều thào, âm sắc bị giảm đi, có hẳn âm sắc Ví dụ cửa ừên phát không âm /x/; âm /p/, /v/ phát gần giống âm /b/ Thiếu hàm lớn hàm nhỏ gây rối loạn âm lưỡi đặc biệt âm lưỡi kéo dài âm /t/, /đ/, /xa, xê/ nhỏ thành tiếng thào luồng âm bị ngồi ngách lợi-má NỘI DUNG 26 ĐIỀU TRỊ TIỀN PHỤC HÌNH: KHẮC PHỤC HÀM GIẢ CƯ VÀ LUYỆN TẬP Cơ 30’ Điêu trị tiên phục hình chuân bị săn sàng cho bệnh nhân vế phương diện giải phẫu, thần kinh cơ, xương khớp tâm lý, thuận lợi cho việc chấp nhận thích nghi nhanh chóng với hàm giả tồn Điều trị tiền phục hình bao gồm cơng việc giải thích, tập luyện, điều trị phẫu thuật sửa soạn Khắc phục hàm giả cũ Các hàm cũ lâu ngày khơng điều chinh phục hình sai gây chèn ép, viêm lt mãn tính, phì đại niêm mạc; sống hàm di động, cắn má cần cho bệnh nhân ngưng sử dụng thời gian trước làm hàm Néu bệnh nhân có nhu cầu thiết phải có hàm giả cần sửa chữa tạm thòi: điều chỉnh cắn khít, chữa đau, đệm hàm khuyên bệnh nhân mang hàm trường hợp cần thiết, tăng cường vệ sinh miệng, xoa nắn tăng tuần hoàn tập luyện cơ, chuẩn bị thích nghi với hàm giả Luyện tập Các bệnh nhân chưa có hàm giả phục hình sai gây rối loạn điều hòa thần kinh dãn dài đối xứng sợi cơ, tạo phản xạ có điều kiện tư sai dẫn tới hình dáng vị trí bất thường lưỡi Luyện tập nhằm tìm lại phản xạ có đỉều kiện tư lưỡi xương hàm bằng7 cách: l.ĐỐivởi bệnhjthân phục hình sai - Sửa saihầnrgiả cũ, sai thay hàm chuyển tiếp - Khắc phục dãn dài bất đối xứng phục hồi tư nghỉ cân bằng: cho bệnh nhân tập ngày lần, lần phút cách há miệng thật to mõi ừở tư cắn khít - Tìm lại vị trí hàm gần với tương quan tâm cách cho bệnh nhân đưa hàm qua trái tối đa, giữ yên vài giây trở vị trí cắn khít Thực tương tự động tác đưa hàm qua phải, trước tối đa 2.2* Đối với bệnh nhân lâu ngày chưa phục hình Chiêu cao tâng mặt giảm trâm trọng hàm trượt trước, việc tập luyện cần thiết, mang lại nhiều ích lợi phục hình khó khăn Cho bệnh nhân đưa hàm trước tối đa, tư nghỉ lùi sau tổì đa vài giây (đầu lưỡi đặt phần sau vòm miệng) tư nghỉ 2*3 Tập luyện lưỡi - Mục đích Tập luyện lưỡi nhằm khơi phục vai trò quan trọng tư hàm dưới, ổn định hàm giả; vai trò định độ sâu, độ rộng vùng lưỡi; đó, định bám đính hàm - Phương pháp Cho bệnh nhân thè lưỡi tối đa rụt lưỡi tối đa để điều khiển lưỡi theo ý muốn dễ dàng hiệu 2.4 Tập luyện diễn tả điệu - Loại bỏ nguyên nhân gây rối loạn diễn tả điệu lên ràng trước khơng đẹp, hàm giả khơng bám dính tốt, chiều cao tầng mặt thấp làm hàm trượt trước, tương quan hai hàm sai làm hàm trượt sang bên - Tập luyện động tác mún môi, cười, mút, kết hợp xoa nắn mặt NỘI DUNG 27 CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG BAN ĐẦU 45’ ĐỊNH NGHĨA ’ Chăm sóc miệng ban đầu (CSRMBĐ) định bệnh dự phòng bệnh miệng, sử dụng kỹ thuật chỗ có sẵn đặt hợp tác toàn diện tham gia cộng đồng, dự phòng vấn đề miệng khẩn cấp cộng đồng nhằm vào việc giảm đau trì sức khoẻ miệng tốt Chăm sóc sức khoẻ miệng tìm cách, tìm phương tiện phòng bệnh, nâng cao sức khoẻ có sẵn phấn đấu giảm số bệnh tật, không giúp cho bệnh nhân bị đau NGUYÊN TẮC CỦA CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG BAN ĐẦU 2.1 Phân bố hợp lỷ Trong cộng đồng khơng người có mức độ sức khoẻ miệng (SKRM), thông thường người tầng lớp thấp, trình độ thấp có điều kiện hội chăm sóc sức khoẻ, cộng đồng mắc bệnh nhiều có nhu cầu cao chăm sóc nhất, chăm sóc sức khoẻ miệng ban đầu sử dụng nhân viên chăm sóc nơi họ cơng tác sinh sống, họ làm cầu nối nhân dân với sở khám chữa bệnh, thay bác sĩ thực biện pháp xử lý nha khoa đơn giản đồng thời họ kết hợp với hệ thống chăm sóc sức khoẻ chung nên hổ trợ Vĩ người có hội phục vụ sức khoẻ ráng miệng từ mức thấp đến mức cao 2.2 Liên/quan đến cộng đồng _ ^jGần phải có tham gia cộng đồng hoạt động chăm sóc ráng miệng ban đâu thành cơng, muốn cần phải tạo lòng tin cộng đồng, phải hiểu tập quán cộng đồng sức khoẻ nói chung sức khoẻ miệng nói riêng, phải đáp ứng nhu cầu cụ thể cộng đồng chuyển biến nhận thức tư tưởng cộng đồng có ủng hộ, đồng thời phải có hợp tác lãnh đạo ban ngành đồn thể sách, chi phí phù hợp cho cộng đồng 2.3 Tập trung vào dự phòng tầng cường sức khoẻ Dự phòng tăng cường sức khoẻ khái niệm chăm sóc sức khoẻ, khơng đơn vật chất (trang bị máy móc, dụng cụ, thuốc men.-) mà có tinh thần (sự hiểu biết, niềm tin ) Tăng cường sức khoẻ chiến lược dự phòng quan trọng cung cấp thông tin, dẫn, phương pháp để nhân dân biết cách xử lý vấn đề có lợi hay có hại cho sức khoẻ 2.4 Kỹ thuật thích hợp Chăm sóc miệng ban đầu sử dụng kỹ thuật thích hợp sẵn có địa phương nhiều tốt Thí dụ: ART thích hơp cho điều trị sâu giai đoạn sớm, chi phí thấp, thực nơi, kỹ thuật đơn giản, cá nhân cộng đồng tốn Khơng cần kỹ thuật cao, trang thiết bị đắt tiền phục vụ cho số người 2.5 Phối hợp nhiều ngành Chiến lược cải thiện sức khoẻ miệng phải quan tâm đến toàn cộng đồng liên quan đến nhiều ngành, phối họp nhiều ngành đưa đến thành công Thí dụ: chương trình Fluor hố nước máy cân phơi họp qun, cơng nghệ mơi trường, cơng ty câp nước, vệ sinh y tê cộng đơng, hố học, dinh dưỡng, tài Chương trình nha tể học đường cần phổi họp hai ngành giáo dục y NỘI DUNG CỦA CHĂM SÓC RĂNG BAN ĐẦU (CSRBĐ) Dựa vào nội dung quản lý sức khoẻ tồn dân nội dung chăm sóc sức khoẻ ban đầu tuyên ngôn Alma Ata, ngành Răng Hàm Mặt (RHM) đề nội dung chăm sóc ban đầu Việt Nam: Giáo dục nha khoa để bảo vệ răng, lợi phòng bệnh sâu răng, nha chu, ung thư Ăn uống cân hợp lý (giảm kẹo dính, giảm ăn vặt) Sử dụng rộng rãi Fluor để phòng bệnh sâu Dạy chải cho mẫu giáo, khám đỉều trị định kỳ cho học sinh phô thông sở (nha học đường) Chữa bệnh thông thường sâu răng, nha chu, cấp cứu hàm mặt Bảo đảm thuốc tối thiểu xã: thuốc cấp cứu, giảm đau Cải tạo mơi trường nước uống có Fluor Khám định kỳ cho học sinh nhân dân để Dhát bệnh sớm Thực nội dung tuyến sở (trường học, xã, quan, xí nghiệp ) thực hiệu y tế gần dân chăm sóc 80% dân số Ị ỉ Ung thư vấn đề thời nay: chiếm 19% tử vong chung; Pháp, có 35,8 % người chết ung thư 1.2 Đặc điểm ung thư miệng hàm mặt - Chiếm khoảng 20% ung thư chung, 50% ác tính cao - Dễ phát - Chủ yếu ung thư biểu mơ (90%) đa số tế bào gai - Tiến ừiển: Không đau đau nên khơng ý tiến triển qua giai đoạn muộn - Di sớm có nhiều mạch máu bạch huyết Thuốc lá, ruợu, cau trầu yếu tố thuận lợi cho ung thư miệng hàm mặt BIỆN PHẦP 2.1 Giáo due Tuyên truyền kiến thức ung thư miệng hàm mặt, biện pháp dự phòng theo dõi, phát cụ thể - Phổ biên hiểu biêt vê ung thư vùng miệng: bệnh có thê dự phòng điêu trị có biện pháp ngăn ngừa phát bệnh sớm - Phân tích tác hại thuốc rượu bệnh sinh ung thư - Phổ biến phương pháp tự kiểm tra vùng miệng thường xuyên đổi tượng có tuổi; thấy bất thường cần xác minh rõ 2.2 Phổ biến kinh nghiệm phát sớm tổn thương nghi ngờ cho y tế sở - Chẩn đoán lâm sàng tổn thương tiền ung thư ung thư giai đoạn sớm - Huấn luyện, tổ chức phát sớm ung thư bàng: + Phương pháp Xanh Toludine (Vahidy, Barrelier 1982) Rửa tổn thương axít axêtic 1%; bơi dung dịch Xanh Toludine 10”; súc miệng đọc kết quả, bắt màu sậm dương tính, màu xanh nhạt khơng màu âm tính Phương pháp có giá trị gạn lọc, tỉ lệ 50%; có phản ứng dương giả thường mặt lưỡi, cao răng, herpes; loại trừ ung thư phản ứng (-) (Ghi nhận 100 trường hợp có 13 (+) có ung thư, (+) giả; 87 (-) ung thư) + Phương pháp tế bào (Chomette 1980) Nhuộm bàng Papanicolaou hay Giemsa Kết quả, bình thường nhân tế bào khoảng 60 80 micrometer, toan Nghi ngờ ung thư nhân to bình thường, ngun sinh chất thối hóa toan Ưng thư tế bào đa dạng, nhân không điển hình, to, bờ khơng đều, bắt màu sẫm, hạt nhân rõ, nguyên sinh chất sừng hóa, toan - Dự phòng sừng hóa, chống thối hóa niêm mạc miệng dẫn xuất sinh tố A: Sinh tố A có tác dụng chống dày sừng (theo Bollag) dự phòng tốt ung thư dày, âm đạo, cổ tử cung (theo Harris, R Buch, Wol Bach); ung thư phổi (theo Nottesheim), u nhú bàng quang (theo Evard) - Điều trị hữu hiệu ung thư: phẫu thuật rộng phổi hợp tia, hóa, miễn dịch trị liệu NỘI DUNG 29 BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG HIV/AIDS TRONG KHÁM, ĐIỀU TRỊ RANG MIỆNG 30’ Những tổn thương ừong miệng bệnh nhân HTV/AIDS dễ chảy máu dễ lây người tiếp xúc bị xây xước, chảy máu Vả lại, nhiều bệnh nhân khoẻ mạnh, bị nhiễm bệnh nên việc phòng bệnh nói chung chuỵêĩhkhoa vô cần thiết Chúng ta cần hiểu nghiêm túc thực nguyên tắcaã đề cơng tác khám chữa bệnh chăm sóc y tế cộng đồng Đối với bác sĩ, nhân viên y tế - Mang găng tay khám cho bệnh nhân (tiếp xúc máu, nước bọt mảng niêm mạc, bề mặt lợi dính) - Khẩu trang phẫu thuật kính bảo hộ hay mặt nạ plastic che mặt, đêì phòng máu, dịch bắn vào mặt thủ thuật - Aĩo chồng hay áo khốt labơ phải thay sau dính máu, dịch - Dùng giây lót khơng thâm khăn plastic st đê che dụng cụ - Dùng đê cao su, máy hút thủ thuật để giảm lượng máu dịch tiết - Rửa tay sau khám bệnh nhân hay chạm vào dụng cụ dính máu, nước bọt đề phòng găng bị thủng sử dụng - Nhân viên y tê bị thương rỉ dịch hay da tróc lở khơng khám bệnh nhân hay chạm vào dụng cụ Dụng cụ - Phòng ngừa gây thương tích sử dụng dụng cụ bén nhọn kim, dao, bây, lấy cao - Ổng, kim chích (dùng lần) dụng cụ bén nhọn phải đựng hộp an toàn tránh đâm thủng Rửa tay với bàn chải phẫu thuật tránh gây thương tích - Khử khuẩn dụng cụ tác vào mơ mềm, xương (kìm, kẹp, dao mổ, đục xương, lấy cao, mũi khoan phẫu thuật), - Tẩy uế tốt dụng cụ không tác dụng trực tiếp nhồi amalgam, dụng cụ nhựa, mũi khoan Đối với bệnh nhân Thầy thuốc tuyệt đối tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn bước kỹ thuật chuyên môn, tránh làm xây xát tổn thương không cần thiết cho bệnh nhân Neu qua bệnh sử thăm khám thấy bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao phát tổn thương nghi ngờ miệng phải tiến hành xét nghiệm để chẩn đốn xác điều trị sớm cho bệnh nhân Các phưong pháp khử khuẩn tẩy uế 4.1 Dụng cu - Rửa xà phòng, chất rửa Detergent hay máy siêu âm (ultra sonic cleaner) - Khử-khuẩn dụng cụ.bằng máy sấy, nước áp suất, hấp khô, hoi hóa chất -Hấp ướt bơng gạc, đồ vải, khăn toan dùng cho bệnh nhân - Tẩy uế, đun sôi 10 phút, ngâm hóa chất tẩy uế 4.2* Mơi trường - Những đồ dùng phương tiện ghế răng, đèn, máy hút nước bọt phải sát khuẩn - Bàn, bề mặt khác: chùi rửa, tiệt khuẩn hóa chất - Nền nhà: Hypoclorit natri 5000 ppm 4.3 Tay khoan: lau với khăn hút tẩm khử khuẩn 4.4 Mau sinh thiết: đựng hộp túi không thấm nước 4.5 Xử lý chất thải: bông, gạc, nhổ, máu, dịch cần để vào noi chỗ xử lý huỷ thải quy định 1 16 nước - 1,1 - 2,6: thấp 69 (Việt Nam) - 2,7 - 4,4: trung bình 53 - 4,5 - 6,5: cao 17 - 6,6 : cao Pịôl DTOỈG30 DỊCH TẼ HỌC BỆNH SÂU RĂNG - 1,1 - 2,6: thấp - 2,7 - 4,4: trung bình - 4,5 - 6,5: cao - 6,6 : cao 16 nước 69 (Việt Nam) 53 17 chiếm: 10% 43 34 11 30’ chiếm: 10% 43 34 11 SấuTăng ỉà bệnh phổ biến Phổ biến tất quốc gia giới không phân biệt chủng tộc, vùng địa lý, khí hậu, mức sống; phổ biến với hai giới tính lứa tuổi Đánh giá mức độ lưu hành sâu giới vào sổ sâu, mất, trám trung binh lứa tuổi 12 (SMT 12) với tiêu chuẩn Tổ chức Sức khỏe Thể giới (WHO): Hiện khơng có phân cách rõ rêt tỷ lệ sâu nước phát triên phảt trỉên Ở nước phát triển, tỷ lệ sâu thấp phản ánh phần đường thiếu mức sổng thấp Song song với phát triển đời sống xã hội thi sâu dần tăng lên cách tự phát Ở nước phát triển, tỷ lệ sâu trước năm 80 cao, nhờ biện pháp can thiệp dự phòng tự giác theo chương trình qc gia ngăn chận tôt lưu hành sâu răng, đồng thời tăng tỷ lệ trẻ em không bị sâu VI vậy, khơng phân cách rõ rệt tỷ lệ sâu nước phát triển phát triển Tại nước ta, theo điều tra sức khoẻ miệng tòàn quốc nẫm 2000 Viện RHM, sâu tăng dần từ Bắc vào Nam, từ nông thôn đến thành thị Tỷ lệ sâu liên quan tói yếu tố di truyền xã hội Tỷ lệ sâu liên quan tới yêu tô di truyên vế giải phâu tùy thuộc vào dân tộc, giòng họ gia đình; ngồi liên quan đến tập tục xã hội, tập quán cá nhân Sâu liên quan đến mơi trường Có tỷ lệ nghịch sâu hàm lượng Fluor môi trường Vì vậy, nhiêu nước thê giới sử dụng Fluor theo nhiêu phương pháp khác đê dự phòng sâu răng: đặt chỗ (20 triệu), súc miệng (20 tr), uống (20 tr), muối ăn (40 tr), 210 triệu người giới sử dụng nước sinh hoạt có Fluor có TP HCM, thuốc đánh (450 tr) Ngồi đưa Fluor vào thứ lương thực thực phâm bột mì, trứng (WHO 1992) Vị trí có ảnh hưởng đến sâu Sâu thường khu trú hàm lớn (răng côi lớn), nhât hàm lớn thứ hàm dưới; rãnh sâu mặt nhai Giới tuổi Theo điều, tra sức khoẻ ráng miệng toàn quốc năm 2000 Viện RHM, sâu nữ giới cao nam giới tăng dần theo tuổi Sâu gây cao, ảnh hưởng tới chức năng, thẩm mỹ 1.Điêu kiện vắ*kỹ thuật che tủy Trám bít ống tủy theo phương pháp lèn ngang lèn dọc Trám tái tạo kẽ hở phủ mặt ngồi composite Gãy chân : Chẩn đốn điều trị Các dạng sâu trẻ em Trám bít hố rãnh Phản ứng dây chằng nha chu xương ổ lực chỉnh hình Nêu đặc điểm kế hoạch điều trị chỉnh hình mặt phòng ngựa cho bệnh nhân mút tay 45’ Nhiễm khuẩn tổ chức phần mềm vùng hàm mặt: giải phẫu bệnh, yếu tố ảnh hưởng đến phát triển khuếch tán 10 Ung thư niêm mạc miệng: đặc điểm, phân loại theo TNM 11 Nang xương hàm răng: phân loại, dấu hiệu lâm sàng 12 Khe hở mơi vòm miệng: Bệnh căn, chê bệnh sinh 13 Yếu tổ độc hại vi khuẩn gây bệnh nha chu 14 Phẫu thuật cắt nướu tạo hình nướu: định, chống định kỹ thuật 15 Giải phẫu học phân loại sang thương vùng chẻ 16 Viêm nha chu công 17 xếp loại khôn 18 Chảy máu sau nhổ 19 Phẫu thuật u hạt cắt chóp 20 Phẫu thuật nang chân theo phương pháp Partsch I 21 Nguyên tắc kỹ thuật mài cùi cho mão toàn sứ 22 Chọn kiểu vị trí đường hồn tất cho mão 23 Hệ thống móc Ney hàm tháo lắp bán phần khung 24 Chọn sau cho phục hình tồn 25 Biến đổi chức bệnh nhân 26 Điều trị tiền phục hình: Khắc phục hàm giả cũ luyện tập 27 Chăm sóc miệng ban đầu 28 Phát sớm ung thư vùng miệng - hàm mặt 29 Biện pháp phòng chống HIV/AIDS khám, điều trị miệng 30 Dịch tễ học bệnh sâu Trưởng Khoa TS TRẦN TẮN TÀI 1 1 ... có kích thước trâm ), côn phụ Thử côn : chọn chuẩn có số với trâm sửa soạn sau từ từ đưa côn vào hết chiều dài ống tủy, đánh dấu chiều dài côn mũi kẹp gắp Chụp phim thử côn Chuẩn bị xi măng trám... Chọn côn thử côn: trường hợp ống tuỷ sửa soạn phù hợp với có sẵn, ta chọn phù họp với trâm thông suốt chiều dài Đo chiều dài làm dấu bàng kẹp, sau cắt bớt đầu nhọn côn khoảng - l,5mm, đưa côn vào... hoại tử thường vêt gãy thông với môi trường miệng 4 .2 Điều trị Việc điều trị tuỳ theo vị trí đường gãy có thơng với môi trường miệng hay không: - Trường hợp không thông với môi trường miệng: