NHỒI MÁU NÃO Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ, nhũn não) xảy ra khi một mạch máu bị tắc, nghẽn, khu vực tưới bởi mạch đó bị thiếu máu và hoại tử. Nhồi máu não chiếm khoảng 80 85% trong tổng số các bệnh nhân tai biến mạch máu não (TBMN) tại Pháp; ở Việt Nam, nhồi máu não chiếm khoảng 60%. Có hai nguyên nhân chính của nhồi máu não (chiếm khoảng 90%) là xơ vữa động mạch và bệnh tim gây tắc mạch. 1. Chẩn đoán 1.1 . Chẩn đoán nguyên nhân Xơ vữa mạch: đây là nguyên nhân hàng đầu gây nhồi máu (60%), tổn thương ban đầu là mảng xơ vữa làm cho thành mạch trở nên nham nhở tiểu cầu bám vào dẫn đến hẹp lòng mạch, khi đường kính lòng mạch hẹp đến 80% thì mới gây thiếu máu. Vị trí hay gặp xơ vữa là các động mạch vùng cổ như động mạch cảnh, động mạch đốt sống (các động mạch này có thể phẫu thuật được). Mặt khác cục tắc có thể bong ra và đi vào vòng tuần hoàn gây tắc các động mạch nhỏ hơn (tuỳ thuộc vào kích thước cục tắc); nếu cục tắc do tiểu cầu thì không bền, dễ tan ra có thể gây thiếu máu cục bộ thoảng qua còn do hồng cầu thì bền vững gây thiếu máu cục bộ hình thành. Bệnh tim gây tắc mạch chiếm 15 20%, trong đó 23 trường hợp nhồi máu hệ cảnh, 13 nhồi máu hệ sống nền: rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, v.v.. Bóc tách động mạch cảnh và sống nền. Bệnh máu: gặp khoảng 1%, bao gồm bệnh đa hồng cầu; bệnh bạch cầu; đông máu nội mạch rải rác; kháng thể kháng phospholipide... Viêm động mạch não: lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Horton, Takayasu, zona, lao, HIV, ... Loạn sản sợi cơ; 1.2. Chẩn đoán xác định 1.2.1. Lâm sàng Khởi phát đột ngột hoặc từ từ tăng dần trong vài giờ đến vài ngày đầu. Triệu chứng thiếu sót thần kinh tùy thuộc vào vị trí tổn thương (VD : liệt nửa người, bao gồm cả liệt mặt nếu tổn thương ở bán cầu não ; hội chứng giao bên nếu có tổn thương vùng thân não…). Tiền sử có thiếu máu não cục bộ thoảng qua. 1.2.2. Cận lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não: o Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang phải thực hiện cấp cứu để phân biệt giữa nhồi máu não và chảy máu não. Trên phim thấy hình ảnh ổ giảm tỉ trọng phù hợp với vùng mạch chi phối, có thể thấy bình thường trong giai đoạn đầu (vì sau vài giờ mới xuất hiện hình ảnh ổ giảm tỉ trọng, hình ảnh giảm tỉ trọng mạnh nhất sau 48 – 72 giờ). Ngoài ra trên phim còn có thể gợi ý tới nguyên nhân gây bệnh, hai yếu tố rất có giá trị trong nhồi máu não có nguồn gốc từ tim: • Xuất hiện vùng tăng tỉ trọng ở trung tâm của ổ giảm tỉ trọng (nhân chứng của xuất huyết trong ổ nhồi máu). • Tổn thương đồng thời hoặc liên tiếp nhiều vùng động mạch khác nhau. Mặt khác chụp cắt lớp vi tính còn giúp đánh giá tình trạng phù não như xoá mờ các rãnh não, đè ép các não thất, di lệch đường giữa, não úng thủy (trong trường hợp nhồi máu tiểu não)... o Chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não: trong trường hợp nhồi máu não, chụp CHT ưu việt hơn chụp CLVT, trên phim CHT có thể thấy ổ nhồi máu ngay sau 3 giờ đầu, những ổ tổn thương nhỏ < 3mm, tổn thương vùng hố sau. Các xét nghiệm khác: • CTM, máu lắng; • Sinh hoá máu: Urê, Creatinine, điện giải đồ, glucose, CPK, CPKmb, cholesterol, triglycerides... • Điện tim tìm loạn nhịp và suy vành. • Chụp tim phổi. • Siêu âm các động mạch vùng cổ. • Siêu âm tim để tìm bệnh tim gây tắc mạch.
NHỒI MÁU NÃO Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ, nhũn não) xảy mạch máu bị tắc, nghẽn, khu vực tưới mạch bị thiếu máu hoại tử Nhồi máu não chiếm khoảng 80 - 85% tổng số bệnh nhân tai biến mạch máu não (TBMN) Pháp; Việt Nam, nhồi máu não chiếm khoảng 60% Có hai ngun nhân nhồi máu não (chiếm khoảng 90%) xơ vữa động mạch bệnh tim gây tắc mạch Chẩn đoán 1.1 Chẩn đoán nguyên nhân Xơ vữa mạch: nguyên nhân hàng đầu gây nhồi máu (60%), tổn thương ban đầu mảng xơ vữa làm cho thành mạch trở nên nham nhở tiểu cầu bám vào dẫn đến hẹp lòng mạch, đường kính lòng mạch hẹp đến 80% gây thiếu máu Vị trí hay gặp xơ vữa động mạch vùng cổ động mạch cảnh, động mạch đốt sống (các động mạch phẫu thuật được) Mặt khác cục tắc bong vào vòng tuần hoàn gây tắc động mạch nhỏ (tuỳ thuộc vào kích thước cục tắc); cục tắc tiểu cầu khơng bền, dễ tan gây thiếu máu cục thoảng qua hồng cầu bền vững gây thiếu máu cục hình thành Bệnh tim gây tắc mạch chiếm 15 - 20%, 2/3 trường hợp nhồi máu hệ cảnh, 1/3 nhồi máu hệ sống nền: rung nhĩ, nhồi máu tim, v.v Bóc tách động mạch cảnh sống Bệnh máu: gặp khoảng 1%, bao gồm bệnh đa hồng cầu; bệnh bạch cầu; đông máu nội mạch rải rác; kháng thể kháng phospholipide Viêm động mạch não: lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Horton, Takayasu, zona, lao, HIV, Loạn sản sợi cơ; 1.2 Chẩn đoán xác định 1.2.1 Lâm sàng Khởi phát đột ngột từ từ tăng dần vài đến vài ngày đầu Triệu chứng thiếu sót thần kinh tùy thuộc vào vị trí tổn thương (VD : liệt nửa người, bao gồm liệt mặt tổn thương bán cầu não ; hội chứng giao bên có tổn thương vùng thân não…) Tiền sử có thiếu máu não cục thoảng qua 1.2.2 Cận lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ sọ não: o Chụp cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang phải thực cấp cứu để phân biệt nhồi máu não chảy máu não Trên phim thấy hình ảnh ổ giảm tỉ trọng phù hợp với vùng mạch chi phối, thấy bình thường giai đoạn đầu (vì sau vài xuất hình ảnh ổ giảm tỉ trọng, hình ảnh giảm tỉ trọng mạnh sau 48 – 72 giờ) Ngồi phim gợi ý tới nguyên nhân gây bệnh, hai yếu tố có giá trị nhồi máu não có nguồn gốc từ tim: Xuất vùng tăng tỉ trọng trung tâm ổ giảm tỉ trọng (nhân chứng xuất huyết ổ nhồi máu) Tổn thương đồng thời liên tiếp nhiều vùng động mạch khác Mặt khác chụp cắt lớp vi tính giúp đánh giá tình trạng phù não xố mờ rãnh não, đè ép não thất, di lệch đường giữa, não úng thủy (trong trường hợp nhồi máu tiểu não) o Chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não: trường hợp nhồi máu não, chụp CHT ưu việt chụp CLVT, phim CHT thấy ổ nhồi máu sau đầu, ổ tổn thương nhỏ < 3mm, tổn thương vùng hố sau Các xét nghiệm khác: CTM, máu lắng; Sinh hoá máu: Urê, Creatinine, điện giải đồ, glucose, CPK, CPKmb, cholesterol, triglycerides Điện tim tìm loạn nhịp suy vành Chụp tim phổi Siêu âm động mạch vùng cổ Siêu âm tim để tìm bệnh tim gây tắc mạch ... tình trạng phù não xoá mờ rãnh não, đè ép não thất, di lệch đường giữa, não úng thủy (trong trường hợp nhồi máu tiểu não) o Chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não: trường hợp nhồi máu não, chụp CHT... nhân gây bệnh, hai yếu tố có giá trị nhồi máu não có nguồn gốc từ tim: Xuất vùng tăng tỉ trọng trung tâm ổ giảm tỉ trọng (nhân chứng xuất huyết ổ nhồi máu) Tổn thương đồng thời liên tiếp...o Chụp cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang phải thực cấp cứu để phân biệt nhồi máu não chảy máu não Trên phim thấy hình ảnh ổ giảm tỉ trọng phù hợp với vùng mạch chi phối, thấy bình