Tìm những bằng chứng tốt hơn Phân tích tổng hợp việc điều trị kháng sinh trong viêm mũi xoang cấp Phân tích tổng hợp điều trị với steroid trong viêm mũi xoang mạn có hay không có polyp mũi Phân tích tổng hợp các thử nghiệm rửa mũi Thử nghiệm dùng kháng sinh lâu dài trong viêm mũi xoang mạn Bằng chứng sinh học trong điều trị viêm mũi xoang
PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ MỚI BỆNH LÝ MŨI XOANG (EPOS 2012) Livije Kalogjera Tổng qt • Tìm chứng tốt • Phân tích tổng hợp việc điều trị kháng sinh viêm mũi xoang cấp • Phân tích tổng hợp điều trị với steroid viêm mũi xoang mạn có hay khơng có polyp mũi • Phân tích tổng hợp thử nghiệm rửa mũi • Thử nghiệm dùng kháng sinh lâu dài viêm mũi xoang mạn • Bằng chứng sinh học điều trị viêm mũi xoang Tìm kiếm chứng tốt • Tiếp cận phương pháp điều trị • Bằng chứng tốt so với điều trị tiêu chuẩn • Phân tích tổng hợp nghiên cứu ngẫu nhiên mù đơi có đối chứng với giả dược có kiểm sốt thử nghiệm đạt chất lượng cao • Phân tích nhóm phụ • Phenotyping endotyping • Thiết kế điều kiện để đánh giá phương pháp điều “Đơi khơng đủ biết vật có trị nghĩa gì, đơi bạn cần phải biết vật khơng có ý nghĩa gì” Bob Dylan Phác đồ chăm sóc viêm mũi xoang cấp người lớn chăm sóc sức khỏe ban đầu triệu chứng: phải nghẹt mũi hay thay đổi dịch tiết +/- đau vùng trán, đau đầu +/- rối loạn ngửi mùi Xét nghiệm: soi xoang trước Xquang/ CT khơng khuyến khích Triệu chứng tái diễn sau 10 ngày hay tăng sau ngày Triệu chứng ngày hay không nặng sau Trung bình (sau nhiễm siêu vi) Nặng* (bao gồm nhiễm khuẩn) Thuốc làm giảm triệu chứng: thuốc tê, thuốc nhỏ mũi, thuốc thông mũi, hợp chất thảo dược chọn + steroid chỗ Steroid chỗ, xem xét dùng kháng sinh Không hiệu sau 10 ngày điều trị Không hiệu sau 14 ngày điều trị Bệnh cảm thông thường Xem xét khám chuyên khoa Hiệu 48 Tiếp tục điều trị 7-14 ngày Xử trí Sưng phù/ đỏ quanh mắt Lệch nhãn cầu Nhìn đơi Liệt vận nhãn Giảm khả nhìn nhiều Đau đầu nhiều hay bên Sưng vùng trán Triệu chứng viêm màng não Dấu hiệu thần kinh *Ít Đổi màu dịch tiết Đau khu trú nhiều Sốt Tăng ESR/CRP Double sickening Không hiệu sau 48 Cần khám chuyên khoa Có cần dùng kháng sinh viêm mũi xoang cấp? Bằng chứng dùng kháng sinh viêm mũi xoang cấp – phân tích tổng hợp DBRPCT • Sự khác biệt thống kê nhỏ dùng kháng sinh so sánh với giả dược • Điều trị khỏi hay tỷ lệ có cải thiện cao nhóm giả dược (80%) nhóm kháng sinh (90%) • Nếu thất bại lâm sàng = khơng trị khỏi, khác biệt lớn nhóm dùng kháng sinh dùng giả dược sau đến 15 ngày theo dõi • 15 bệnh nhân giống viêm mũi xoang phàn nàn cần dùng kháng sinh trước bệnh nhân thêm đước điều trị khỏi • Ahovuo-Saloranta A cộng sự: Kháng sinh điều trị viêm xoang hàm cấp Dữ liệu Cochrane Syst Rev 2008; (2): CD000243 • Young J cộng sự: Kháng sinh cho bệnh nhân chẩn đoán lâm sàng viêm mũi xoang cấp: nghiên cứu phân tích tổng hợp liệu bệnh nhân Lancet 2008;371(9616):908-14 Các nhà lâm sàng cần so sánh lợi ích nhỏ việc dùng kháng sinh với tác dụng phụ mức độ cá nhân cộng đồng Bằng chứng dùng steroid mũi viêm mũi xoang cấp • Nghiên cứu phân tích tổng hợp DBRPCT • nghiên cứu với 1943 người tham gia thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh • Người tham gia dùng INCS dường có cải thiện triệu chứng so với nhóm dùng giả dược (73% so với 66,4%; yếu tố nguy (RR) 1.11; 95% CI 1.04 tới 1.18) • Liều cao INCS có hiệu mạnh cải hiệu triệu chứng Dùng steroid tồn thân viêm mũi xoang cấp • nghiên cứu PCT với tổng cộng 1008 người tham gia • nghiên cứu có kiểm sốt, NSAID • Người tham gia điều trị corticosteroid đường miệng có kết điều trị ngắn hạn hay cải cải thiện triệu chứng tốt so với nhóm điều trị có kiểm sốt • Có hiệu nhỏ, mạnh dùng sớm Điều trị khác cho viêm mũi xoang cấp • Hợp chất dược thảo lựa chọn (Ponikau JU, cộng Một thử nghiệm thăm dò Cyclamen europaeum chiết xuất viêm mũi xoang cấp Nội soi quản 2012; Pfaar P cộng Cyclamen europaeum xịt mũi, novel phytotherapeutic sản phẫm kiểm soát viêm mũi xoang cấp: nghiên cứu ngẫu nhiên mù đơi có đối chứng Rhinology 2012 Mar; 50(1):37-44; Bachert C, Schapowal A, Funk P, Kieser M Điều trị ARS với chuẩn bị từ Pelargonium sioides EPs 7630: nghiên cứu mù đơi ngẫu nhiên có đối chứng Rhinology 2009 Mar;47(1):51-8.) • Lysates vi khuẩn (Cazzola M cộng Polyvalent mechanical để ngăn nhiễm trùng hô hấp tái phát: phân tích tổng hợp Pulm Pharmacol Ther 2012 Feb;25(1):62-8 • Nước muối (Kassel JC, King D, Spurling GK Nhỏ mũi nước muối sinh nhiễm trùng hô hấp Cochrane Database Syst Rev 2010 Mar 17; (3):CD006821.) Điều trị viêm mũi xoang mạn (CRS) - chứng gì? • • • • • • Rửa mũi Steroid mũi Steroid hệ thống Kháng sinh kéo dài liều thấp Phẫu thuật Vấn đề giả dược đối chứng cho việc nhỏ nước muối phẫu thuật • Vấn đề đạo đức dùng giả dược (giả mạo) phẫu thuật Tôi học từ lâu phẫu thuật tối thiểu người khác, bạn – Bill Walton CPSwNP phác đồ điều trị cho bác sĩ Xem xét chẩn đoán khác Triệu chứng đơn Chảu máu Crusting Cacosmia triệu chứng: phải nghẹt mũi hay thay đổi dịch tiết +/- đau vùng trán, đau đầu +/- rối loạn ngửi mùi Khám TMH bao gồm nội soi Xem xét CTscan Xem có dị ứng khơng Xem xét chản đốn điều trị bệnh kèm ví dụ hen Nhẹ VAS 0-3 Khơng có bệnh lý niêm mạc nặng nội soi Trung bình VAS >3-7 Có bệnh lý niêm mạc nặng nội soi Steroid chổ Nhỏ mũi nước muối Steroid chổ Nhỏ mũi nước muối Xem xét tăng liều Xem xét drops Xem xét doxycycline Nặng VAS >7-10 Có bệnh lý niêm mạc nặng nội soi Steroid chỗ Nhỏ mũi nước muối Steroid đường miệng (dùng thời gian ngắn) Xem lại sau tháng Cải thiện Tiếp tục steroid chỗ Nhỏ mũi nước muối Xem lại tháng Triệu chứng mắt Sưng phù/ đỏ quanh mắt Lệch nhãn cầu Nhìn đơi Liệt vận nhãn Đau đầu nhiều Sưng vùng trán Triệu chứng viêm màng não Dấu hiệu thần kinh Xem lại sau tháng Không cải thiện Cải thiện Theo dõi +Nhỏ mũi nước muối + Steroid chỗ đường miệng + Kháng sinh kéo dài Không cải thiện CT scan Phẫu thuật Xét nghiệm can thiệp khẩn cấp Phân tích tổng hợp việc dùng steroid CRS có polyp mũi • • • Khơng có nghiên cứu đáp ứng Những trường hợp phẫu thuật loại Giảm có ý nghĩa 0,6 Điều trị steroid mũi CRSwNP • Phân tích tổng hợp nhóm phụ • Phẫu thuật có kết cao khơng phẫu thuật • Cải thiện tùy thuộc vào kích thước polyp giảm triệu chứng Steroid đường uống điều trị CRSwNP • thử nghiệm (166 bệnh nhân) cho thấy steroid đường uống có kết điều trị ngắn hạn (2 đến tuần) tốt so với giả dược • Có giảm khách quan kích thước polyp cải thiện chủ quan triệu chứng mũi chất lượng sống • Chất lượng từ trung bình đến thấp thử nghiệm • Khơng có báo cáo tác dụng phụ đáng kể điều trị steroid thời gian ngắn Rửa so với không rửa Nước muối ưu trương so với nước muối đẵng trương Macrolid liều thấp dài ngày • Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng tiền cứu – theo dõi năm – erythromycin + rửa so với phẫu thuật nội soi xoang = cải thiện 51 i 54% nhóm phẫu thuật, 50,4% i 61,2% nhóm điều trị nội khoa (Ragad, Lund, Scadding, Laryngoscope, 2004) • Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng mù đơi 150mg/3 tháng roxithromycin so với giả dược: cải thiện điểm triệu chứng, nội soi, saccharine test Il 8, khơng có khứu giác, PNIF, tốt bệnh nhân với IgE bình thường (