bài giảng giải phẩu học 2

Sự phát triển của ống tiêu hoá dưới cơ hoành Sự quay của dạ dầy Mạc treo vị sau do sự giãn mỏng của ngách gan ruột thành hậu cung mạc nối nênđược giãn mỏng vì thế dạ dày có thể quay được

BÀI GIẢNGGIẢI PHẪU HỌC

MỤC LỤC

Bài 1: PHÚC MẠC 5

1.ĐẠI CƯƠNG 5

1.1.Định nghĩa 5

1.2.Hình tượng về phúc mạc 5

1.3.Một số khái niệm 5

2.CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG CỦA PHÚC MẠC 7

2.1.Cấu tạo của phúc mạc 7

2.2.kích thước của phúc mạc 7

2.3.Mạch, thần kinh của phúc mạc 7

2.4.Vai trò và chức năng của phúc mạc 7

3.PHÔI THAI CỦA PHÚC MẠC 8

3.1.Ống tiêu hoá phôi thai 8

3.2.Sự phát triển của ống tiêu hoá dưới cơ hoành 9

3.3.Các hiện tượng xảy ra ở phúc mạc 13

4.MẠC NỐI NHỎ (OMENTUM MINUS) 13

4.1.Mô tả 13

4.2.Cấu tạo 14

4.3.Áp dụng 15

5.MẠC NỐI LỚN (OMENTUM MAJUS) 15

5.1.Cấu tạo 15

5.2.Tính chất sinh lý 15

6.HẬU CUNG MẠC NỐI (BURSA OMENTALIS) 16

6.1.Khe Winslow (foramen epiploicum) 16

6.2.Tiền đình hậu cung mạc nối (vestibulum bursa omentalis) 16

6.3.Lỗ túi mạc nối (foramen bursa omentalis) 16

6.4.Hậu cung chính hay túi mạc nối chính (bursa omentalis proper) 16

6.5.Các đường vào hậu cung 17

7.PHÂN KHU Ổ PHÚC MẠC 17

Bài 2: DẠ DÀY 19

1.ĐẠI CƯƠNG 19

2.HÌNH THỂ NGOÀI 19

2.1.Phần đứng 19

2.2.Phần ngang 19

2.3.Kích thước 19

3.CẤU TẠO 19

3.1.Lớp thanh mạc 20

3.2.Lớp cơ 20

3.3.Lớp dưới niêm mạc 20

3.4.Lớp niêm mạc 20

4.LIÊN QUAN 20

4.1.Mặt trước 20

4.2.Mặt sau 20

4.3.Hai bờ cong 21

4.4.Hai đầu 21

5.MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH 22

5.1.Động mạch 22

5.2.Tĩnh mạch 23

5.3.Bạch huyết 23

5.4.Thần kinh 23

Bài 3: LÁCH (TỲ) 24

1.ĐẠI CƯƠNG 24

2.VỊ TRÍ VÀ TRỰC CHIẾU 24

3.HÌNH THỂ NGOÀI VÀ LIÊN QUAN 24

3.1.Hình thể ngoài 24

3.2.Liên quan 25

4.CUỐNG TỲ (LÁCH) 25

4.1.Động mạch tách (a lienalis) 25

4.2.Tĩnh mạch tách (v lienalis) 26

4.3.Bạch huyết 26

4.4.Thần kinh 27

4.5.Ý nghĩa của cuống tỳ 27

Bài 4: KHÔI TÁ - TỤY 28

1.TÁ TRÀNG 28

1.1.Vị trí và kích thước 28

1.2.Hình thể ngoài và phân chia 28

1.3.Hình ảnh X-quang 28

1.4.Hình thể trong và cấu tạo 28

2.TỤY 29

2.1.Vị trí, kích thước 29

2.2.Hình thể ngoài và phân chia 29

2.3.Các ống tiết của tụy 30

3.LIÊN QUAN CỦA TÁ TRÀNG VÀ TỤY 30

3.1.Liên quan giữa tá tràng với tụy 30

3.2.Liên quan của tá tràng di động (hành tá tràng) 30

3.3.Liên quan của tá tràng cố định và đầu tụy với các thành phần khác 31

3.4.Liên quan của khuyết tụy, thân và đuôi tụy 32

4.MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH 33

4.2.Tĩnh mạch 35

4.3.Bạch huyết 35

4.4.Thần kinh 35

Bài 4: GAN 36

1.VỊ TRÍ VÀ HÌNH THỂ NGOÀI 36

2.LIÊN QUAN 36

2.1.Mặt trên hay mặt hoành (facies diaphragmatica) 36

2.2.Mặt dưới hay mặt tạng (facies visceralis) 37

2.3.Bờ dưới 38

3.CÁC PHƯƠNG TIỆN CỐ ĐỊNH GAN 38

3.1.Tĩnh mạch chủ dưới (vena cava inferior) 38

3.2.Dây chằng hoành gan 38

3.3.Dây chằng vành (ligamentum coronarum hepatis) 38

3.4.Dây chằng tam giác phải và trái (ligamentum triangular dextrum, sinistrum) 39

3.5.Dây chằng liềm (ligamenutm falcioprme hepatis) 39

3.6.Mạc nối nhỏ (xem lại bài phúc mạc) 39

4.MẠCH MÁU, THẦN KINH 39

4.1.Động mạch 39

4.2.Tĩnh mạch 40

4.3.Bạch huyết 42

4.4.Thần kinh 42

5.CẤU TẠO VÀ PHÂN CHIA GAN 42

6.ĐƯỜNG DẪN MẬT NGOÀI GAN 44

6.1.Cấu tạo 44

Bai 6: RUỘT NON 44

1 HÌNH THỂ NGOÀI VÀ SỰ XẮP XẾP 44

2.LIÊN QUAN 44

3.CẤU TẠO 45

4.TÚI RUỘT MECKEL (TÚI THỪA HỒI TRÀNG) 45

5.MẠC TREO TIỂU TRÀNG (MESENTERIUM) 45

6.MẠCH THẦN KINH 46

6.1.Động mạch mạc treo tràng trên (a mesenterrica superior) 46

Diện cấp máu 46

6.2.Tĩnh mạch mạc treo tràng trên (v mesenterrica superior) 48

6.3.Bạch huyết 48

6.4.Thần kinh 48

Bài 7: RUỘT GIÀ 49

1.ĐẠI CƯƠNG 49

2.KẾT TRÀNG PHẢI 49

2.1.Khối manh trùng tràng 49

2.2.Kết tràng lên, góc gan và phần dính kết tràng ngang 51

2.3.Mạch máu chung cho đại tràng phải 52

3.KẾT TRÀNG TRÁI 52

3.1.Phần di động kết tràng ngang và góc tỳ 52

3.2.Kết tràng xuống 52

3.3.Kết tràng chậu hông hay kết tràng sigma 53

3.4.Trực tràng 53

3.5.Mạch máu kết tràng trái 54

Bài 1: PHÚC MẠC

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

Phúc mạc hay màng bụng (peritoneum) là một thanh mạc phủ tất cả các thành

của ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc bộ máy tiêu hoá (kể cả các bó mạch thần kinh củatạng đó) và che phủ phía trước, hoặc phía trên các tạng tiết niệu và sinh dục

1.2 Hình tượng về phúc mạc

Ta xem phúc mạc như một lớp sơn quét không để hở một chỗ nào trong ổ bụng,các tạng, các mạch, thần kinh chạy vào các tạng đó hay từ tạng nọ đến tạng kia

1.3 Một số khái niệm

- Ổ bụng (cavum abdominis) là khoang kín giới hạn xung quanh là thành bụng,

trên là cơ hoành, dưới là đáy chậu Trong ổ bụng chứa tất cả các tạng và chứa phúcmạc

- Ổ phúc mạc (cavum pentonei) là một khoang kín (trừ ở nữ) nằm trong ổ bụng

giới hạn bởi phúc mạc tạng và phúc mạc thành Ổ phúc mạc là một khoang ảo vì cácthành của nó áp sát vào nhau và áp sát vào thành bụng

- Phúc mạc thành (pentoneum parietale): là phần phúc mạc lót mặt trong thành

bụng

- Phúc mạc tạng (peritoneum visceralis): là phần phúc mạc bọc mặt ngoài các

tạng

Liên tiếp giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng là các nếp phúc mạc gồm:

+ Mạc treo (me so): treo các tạng thuộc ống tiêu hoá vào thành bụng, có nhiều

mạch máu đi kèm

+ Mạc chằng hay dây chằng (ligamentum): buộc vào thành bụng, các tạng không

thuộc ống tiêu hoá có ít mạch thần kinh

+ Mạc nối (omentum): nối tạng nọ vàn tạng kia và cũng có mạch máu, thần anh

+ Tạng sau phúc mạc như thận, niệu quản.

+ Tạng dưới phúc mạc gồm các tạng niệu dục trong chậu hông bé như bàng

quang túi tinh, tử cung

Tạng dưới thanh mạc là tạng nằm trong phúc mạc nhưng phúc mạc che phủ tạngnày rất dễ bóc tách ra khỏi tạng nhất là khi viêm phúc mạc dầy lên ưng dụng trongphẫu thuật cắt tạng dưới thanh mạc

8 Túi tinh và ống tinh

9 Dày treo bang quang (dây chằng rốn giữa,

+ Túi cùng (excavatio): là do các lá phúc mạc lác giữa các tạng ổ chậu hông tạo

nên là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc mà dịch trong ổ bụng khi có bệnh lý thường đọnglại như túi cùng bàng quang - sinh dục, túi cùng sinh dục - trực tràng

+ Hố (fossa): là do phúc mạc thành lót vào chỗ lõm của thành bụng như hố trên bàng quang, hố bẹn

+ Ngách (recessus): do lá phúc mạc lách giữa các tạng hay thành bụng tạo nên

một rãnh hay một hốc nhưng không phải là chỗ thấp nhất trong ổ bụng như ngách tá

tràng, ngách sau manh tràng

+ Nếp (plica): là nơi phúc mạc bị đội lên đẩy lồi vào trong như nếp tá tràng, nếp rốn

2 CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG CỦA PHÚC MẠC

2.1 Cấu tạo của phúc mạc

Phúc mạc gồm có 2 lớp:

- Lớp thanh mạc là lớp tế bào thượng mô trơn láng óng ánh và tiết ra một lớpdịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc để trượt lên nhau dễ dàng Khi bị viêm hay trầy sátthì các tạng rất dễ dính vào nhau hoặc dính vào thành bụng

- Lớp dưới thanh mạc là tổ chức sợi liên kết có độ đàn hồi cao, nhờ đó mà phúcmạc có độ chắc chắn và đàn hồi, giúp ta khâu nối các tạng có phúc mạc rất dễ dàng

2.4 Vai trò và chức năng của phúc mạc

- Phúc mạc lót mặt trong ổ bụng và bao bọc các tạng để che chở và làm cho thànhcác tạng vững chắc thêm

- Nhờ tính trơn láng giúp cho các tạng di động dễ dàng

- Có vai trò đề kháng với sự nhiễm trùng Khi bị chấn thương hay nhiễm trùngphúc mạc tiết dịch Khi có nhiễm trùng phúc mạc đến quây cô lập tạng viêm Khi phúcmạc bị viêm, tính trơn láng mắt gây dính phúc mạc

- Phúc mạc có khả năng hấp thụ rất nhanh nhờ có diện tích bề mặt rộng nên khitiêm dịch vào phúc mạc sẽ được hấp thụ ngay

- Chức năng phụ của phúc mạc là dự trữ mỡ.

3 PHÔI THAI CỦA PHÚC MẠC

Lúc phôi thai phúc mạc bọc một ống thẳng giữa ổ bụng (ống tiêu hoá) nhưng vềsau, do ổ bụng ngắn và hẹp nên có đoạn phải quay, phải cuốn phải lật sang bên Muốnhiểu phúc mạc phải hiểu phôi thai ống tiêu hoá

3.1 Ống tiêu hoá phôi thai

Lúc phôi thai ống tiêu hoá là một ống thẳng đứng giữa ổ bụng và được treo vàothành bụng bởi mạc treo vị sau và dạ dầy còn được treo vào thành bụng trước bởi mạctreo vị trước (có tĩnh mạch rốn chạy theo bờ dưới mạc này)

3.1.1 Ống tiêu hoá có 4 đoạn

Ống tiêu hoá được treo vào thành bụng sau nhờ có mạc treo

Mạc treo nằm ở chính giữa, gồm 4 đoạn tương ứng 4 đoạn ống tiêu hoá (đó là mạc treo vị sau, mạc treo tá tràng, mạc treo ruột chung và mạc treo ruột cuối) Riêng

dạ dầy và nửa trên quai tá tràng còn được treo vào thành bụng trước cho tới rốn bởimạc treo vị trước

Ống tiêu hoá được cấp máu bởi 3 động mạch

Động mạch thân tạng (acoeliacus): chia làm 3 nhánh:

+ Động mạch gan nhỏ (nhánh trên) tới tâm vị.

+ Động mạch gan lớn (nhánh dưới) tới môn vị.

+ Động mạch tỳ (nhánh giữa) tôi bờ cong lớn dạ dày cấp máu cho dạ dầy, tá

tràng, gan, tỳ và tụy

- Động mạch mạc treo tràng trên (a mesenterica supenor) chạy tới ống noãn

hoàng cấp máu cho hãng, hồi tràng, kết tràng lên và kết tràng ngang

- Động mạch mạc treo tràng dưới (a.mesenterica infenor): Chạy xuống dọc trực

tràng cấp máu cho kết tràng xuống, kết tràng chậu hông và trực tràng

3.2 Sự phát triển của ống tiêu hoá dưới cơ hoành

Sự quay của dạ dầy

Mạc treo vị sau do sự giãn mỏng của ngách gan ruột thành hậu cung mạc nối nênđược giãn mỏng vì thế dạ dày có thể quay được và quay theo hai trục:

- Theo trục dọc dạ dầy lật sang bên, mặt trái trở thành mặt trước

- Theo trục ngang (trước sau) tâm vị ngả sang trái, môn vị ngả sang phải

1 Động mạch vị trái

2 Động mạch gan chung

A, B Quay theo trục đứng (bờ cong lớn

sang trái; mặt trái ra trước)

C Quay theo trục nằm ngang trước sau

(môn vị sang phải; tam vị sang trái)

Hình 2.4 Sự quay của dạ dày

Sự xuất hiện của ngách gan ruột

Mặt phải mạc treo vị sau tách ra 1 trẻ tạo nên ngách gan ruột, ngách này thọc lênmãi cơ hoành để thành tiền đình hậu cung mạc nối Có hai ngách hai bên:

- Mạc treo gan chủ: từ gan tới tĩnh mạch chủ dưới

- Mạc treo vị: từ dạ dầy tới động mạch chủ

Ngách gan ruột phát triển theo 2 bề để tạo thành hậu cung mạc nối

- Bề ngang lách sau dạ dày tới thành bụng trái

- Bề dọc thọc sướng tận xương mu (túi mạc nối)

Hai động mạch vị gan nhỏ và lớn cũng quay theo tạo lên hai liềm động mạch giới hạn lỗ túi mạc nối là ranh giới giữa tiền đình và hậu cung chính

Gan phát sinh trong mạc treo vị trước và phát triển sang phải và mạc treo vị trước

sẽ thành: mạc chằng liềm, phúc mạc, gan và mạc nối vị gan (mạc nối nhỏ) Từ trước rasau:

16 Ngách gan ruột phát triển

A Vị trí dạ dày và gan lúc chưa quay và

lật

C Ngách gan ruột phát triển

B Sự hình thành ngách gan ruột D Ngách gan ruột phát triển sang trái

Hình 2.5 Sơ đồ phát triển của ngách gan ruột

- Tụy được sinh ra từ 2 nụ: nụ lưng thành thân tụy, nụ bụng thành đầu tụy Đầutụy ở trong mạc treo tá tràng, thân tụy ở trong mạc treo vị sau, vì vậy có hai ống dẫntụy, ống tụy chính ở thân, ống tụy phụ ở đầu tụy.

- Tỳ phát sinh chậm, giữa thành trái của hậu cung vì thế mạc nối vị - tỳ bị chiathành 2 phần: mạc nối vị - tỳ (ở trước), mạc nối tụy - tỳ (ở sau)

Hình 2.6 Sự phát triển của tá tràng, tụy, gan và mật

Sự quay cuốn của ruột

Quai ruột (hay quai rốn) rất dài nên phải quay theo trục trước sau (theo độngmạch mạc treo tràng trên) để được nằm trong ổ bụng và quay 2700 (3/4 vòng) ngượcchiều kim đồng hồ

Khi quay được nửa vòng tròn thì ngành trên (quai tiểu tràng) chạy sang phải vàngành dưới (kết tràng) chạy sang trái

10.Quai ruột cuối

11 ĐM mạc treo tràng trên

12 Mạc treo tá tràng

13 Túi mạc nối

14 Dạ dày

A Quai ruột chưa quay B, C Quai ruột đang quay

Hình 2.7 Sự quay của quai ruột

Khi quay tới 2/3 vòng tròn thì hai ngành chồng nên nhau nghĩa là quai tiểu tràng

đè lên trước quai tá tràng (vì phía sau bị mạc treo buộc chặt và các động mạch ở trên

- Đầu trên bị quai rốn kẻo lên trên và sang trái

- Đầu dưới lật sang trái, tức phần cuối không đứng giữa (trực tràng)

B Khi đã quay xong

Hình 2.9 Sơ đồ sự quay của quai ruột

3.3 Các hiện tượng xảy ra ở phúc mạc

4 MẠC NỐI NHỎ (OMENTUM MINUS)

4.1 Mô tả

Mạc nối nhỏ có 2 mặt, 4 bờ.

- Bờ gan dính vào gan theo một góc vuông gồm hai đoạn:

+ Đoạn ngang ở mặt dưới gan bám theo rãnh ngang dọc hai bờ núm gan + Đoạn thẳng ở mặt sau gan chạy dọc theo ống tĩnh mạch arantius.

- Bờ vị dính vào thực quản, bờ cong vị nhỏ và tá tràng

- Bờ hoành ngắn

- Bờ phải: tự do đi từ rốn gan tới tá tràng; giới hạn nên phía trước của khe Winslow

- Mặt trước bị gan trùm lên

- Mặt sau là thành trước của tiền đình hậu cung mạc nối

4.3 Áp dụng

Mạc nối nhỏ cùng với dạ dày tạo một vách đứng ngang ở tầng trên của ổ phúcmạc, chia ổ phúc mạc thành 2 khoang Khoang trước là ổ phúc mạc lớn, khoang sau làtiền đình hậu cung mạc nối Muốn vào túi mạc nối có thể làm sập phần mỏng của mạcnối nhỏ, phần này có ít mạch máu

Áp xe gan ở mặt trước mạc nối xe vỡ chảy vào ổ phúc mạc lớn còn áp xe ở phíasau sẽ tụ lại ở hậu cung

Ở bờ phải của mạc nối nhỏ có ống mật, có thể lấy bờ này làm đích để đặt ngóntay vào khe Winslow thăm dò ống mật Khi khe này bị bịt có thể rạch phần mỏng mạcnối nhỏ để chọc ngón tay sang phải tách và mở lại khe này

5 MẠC NỐI LỚN (OMENTUM MAJUS)

6 HẬU CUNG MẠC NỐI (BURSA OMENTALIS)

6.1 Khe Winslow (foramen epiploicum)

Là một khe dọc từ gan tới tá tràng giới hạn:

- Trước là bờ phải mạc nối nhỏ

- Sau là tĩnh mạch chủ dưới

6.2 Tiền đình hậu cung mạc nối (vestibulum bursa omentalis)

Là một khoang từ khe Winslow tới lỗ túi mạc nối

- Trước là phần mỏng mạc nối nhỏ

- Sau là khoang giữa tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ

- Trên là thùy gan Spiegec

- Dưới (hẹp) liên quan bờ trên mạc Treitz và liềm động mạch gan

6.3 Lỗ túi mạc nối (foramen bursa omentalis)

Là một khe chếch xuống dưới và sang phải giới hạn:

- Trước là bờ cong vị bé

- Sau trên: là liềm động mạch vành vị

- Sau dưới: là liềm động mạch gan

Hình 2.12 Sơ đồ cắt ngang qua hậu cung mạc nối

6.4 Hậu cung chính hay túi mạc nối chính (bursa omentalis proper)

Đi từ lỗ túi mạc nối tới núm tỳ, ở sau dạ dày:

- Thành trước là mặt sau dạ dày và phần trên 2 lá trước mạc nối lớn

- Thành sau liên quan với thân và đuôi tụy và qua lá thành sau phúc mạc, liên

quan với thận, tuyến thượng thận trái và cơ hoành.

- Thành dưới là kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang

- Thành trên là hai lá phúc mạc tụm vào nhau để dính vào cơ hoành (dây chằng vị hoành)

- Thành trái là mạc nối vị tỳ, tỳ và mạc nối tỳ tụy

6.5 Các đường vào hậu cung

Có 5 đường

- Đi qua khe Winslow để thăm khám các thành phần của cuống gan

- Làm sập phần mỏng của mạc nối nhỏ để thăm khám phần trên và sau của dạdày

- Rạch mạc nối lớn dọc bờ cong vị lớn (trên hay dưới cung mạch) thăm khámmặt sau dạ dày

- Bóc mạc dính giữa mạc nối lớn và mạc treo kết tràng ngang (thăm dò, hoặcphẫu thuật dạ dày)

- Làm một lỗ thủng ở mạc treo kết tràng ngang và 2 lá sau mạc nối lớn (thủ thuậtnối vị tràng)

1 Hậu cung mạc nối

Hình 2.13 Cắt đứng dọc qua hậu cung mạc nối

(1 * , 2 * , 3 * 4 * là các đường vào hậu cung mạc nối)

7 PHÂN KHU Ổ PHÚC MẠC

Các nếp phúc mạc phân chia ổ bụng ra từng khu làm cho mủ đọng lại trong khuhay làm cô lập một vùng phúc mạc bị viêm Mạc nối, mạc treo và các nếp phúc mạcphân ổ bụng thành 5 khu:

- Mạc nối lớn và các mạc mạc nối khác quây ở trong ổ phúc mạc lớn một ô là hậucung mạc nối

- Mạc treo kết tràng ngang chia ổ phúc mạc lớn ra làm hai tầng Hai tầng này cócấu tạo và tính chất bệnh lý khác hẳn nhau.

+ Tầng trên có gan, vị, tỳ, tá, tụy quây quanh hậu cung Có dây chằng treo gan

phân chia mặt dưới cơ hoành thành 2 ô Hai ô này đều bị giới hạn ở mặt sau gan bởi látrên của mạc chằng vành Ô dưới hoành phải thông xuống dưới theo rãnh thành kếttràng phải Ô dưới hành trái mở thông vào ô dạ dày và ô tỳ

+ Tầng dưới mạc treo kết tràng lại bị mạc treo tiểu tràng (chạy từ trái sang phải,

trên xuống dưới Từ liên đốt LI - Lỗ tới khớp cùng chậu phải) chia thành hai khu bênphải và trái rễ mạc treo tiểu tràng

- Kết tràng lên và xuống tạo với thành bụng bên rãnh thành kết tràng phải và trái.Rãnh phải thông ô gan với hố chậu phải Rãnh trái nối ô dạ dày, ô tỳ với hố chậu trái

- Mạc treo kết tràng chậu hông đậy như một cái nắp trên chậu hông bé tạo thành

ô chậu hông bé tách riêng các tạng ở đây khỏi ổ phúc mạc lớn

Hình 2.14 Sơ đồ phân khu ổ bụng

(Các mũi tên chỉ hướng di chuyển của dịch trong các ô của ổ bụng)

Chiếm 2/3 trên, nằm dọc sườn trái cột sống gồm có:

- Đáy vị (fundus ventriculi) hay phình vị lớn: là phần cao nhất của dạ dày, lên tới

khoang liên sườn V bên trái, phần này thường chứa khí, nên khi gõ vào vùng này cótiếng vang (gọi là khoang trống Trau be)

- Thân vị (corpus ventriculi) ở dưới đáy vị, nằm bên trái cột sống.

2.2 Phần ngang

Nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, dưới mũi ức, ở trong ô trên đoạn đầu

của phần này phình to gọi là hang vị (antrum pyloricum) Phần tiếp theo thu nhỏ dần

và chạy chếch lên trên sang phải tạo thành ống môn vị (canalis pyloricus), thông với

môn vị qua lỗ môn vị

A Lớp cơ nông và giữa B Lớp cơ giữa và sâu C Cắt dọc môn vị

Hình 2.16 Cấu tạo lớp cơ của dạ dày (nhìn mặt trước)

- Phần trên liên quan với ngực trên 1 diện về chiều cao từ liên sườn V bên trái tới

bờ dưới lồng ngực, về chiều ngang từ bờ trái xương ức tới đường nách trước, ở đây cógan lách vào giữa tấm sụp sườn trái với mặt trước của dạ dày, đặc biệt phình vị lớn của

dạ dày chỉ cách thành ngực bởi cơ hoành và túi bịt màng phổi, nên bình thường gõ vàovùng dưới hoành trái thấy tiếng vang gọi là vùng gõ vang của phình vị lớn (haykhoang trống Traubes)

- Phần dưới: liên quan với thành bụng trước, trên một diện hình tam giác gọi làtam giác Labbé Được giới hạn: ở bên phải ứng với bờ trước của gan, ở bên trái ứng

với bờ sườn trái, ở dưới là đường nối giữa hai sụn sườn 9 với nhau.

thận, tuyến thượng thận trái, với thân và đuôi tụy.

Mặt sau phần ngang dạ dày nằm trên mạc treo kết tràng ngang, qua đó liên quanvới đầu tụy, góc tá hồng tràng và các quai ruột non

Hình 2.17 Đối chiếu dạ dày lên lồng ngực

4.3 Hai bờ cong

- Bờ cong nhỏ có hai phần đứng và ngang, giữa hai phần này là khuyết góc Ởtrước có gan che phủ, mạc nối nhỏ nối từ bờ cong nhỏ đến rốn gan, sau mạc nối nhỏliên quan với tiền đình hậu cung mạc nối, các nhánh của động mạch thân tạng, độngmạch chủ bụng, đám rối tạng (đám rối dương) Dọc bờ này có cung mạch bờ cong vịbé

- Bờ cong lớn liên quan lần lượt: ở trên xuống có mạc treo vị hoành, ở giữa cómạc nối vị tỳ, ở dưới có mạc nối lớn bám dọc theo bờ cong lớn Dọc theo bờ cong lớn

Đầu dưới

Có lỗ môn vị thông xuống tá tràng Phía trước liên quan với thuỳ vuông của gan,phía sau với tiền đình của hậu cung mạc nối, bờ trên và dưới có mạc nối nhỏ và mạcnối lớn bám (môn vị di động trong hai lá của mạc nối lớn và nhỏ) Ngoài ra còn có cácđộng mạch quây xung quanh: trên có động mạch môn vị; dưới có động mạch vị mạc

nối phải; phía sau bên phải là động mạch vị tá tràng Môn vị nằm ở sườn phải đốt sống

- Động mạch vị trái (a gastrica sinistra) hay động mạch vành vị: là 1 nhánh của

động mạch thân tạng chạy chếch lên trên, sang trái tới 1/3 trên và 2/3 dưới bờ congnhỏ dạ dày thì tách ra làm 2 nhánh cùng trước và sau, chạy vào 2 mặt của dạ dày đểnối với các nhánh của động mạch vị phải Ngoài ra còn tách ra động mạch thực quản,

tâm phình vị (nhánh thực quản - rami esophagei) để cấp máu cho phần ống tiêu hoá ở

sát dưới cơ hoành, động mạch vị gan phụ (nếu có) chạy vào thuỳ trái của gan

- Động mạch vị phải (a gastrica dextra) hay động mạch môn vị: là 1 nhánh tách

từ động mạch gan riêng rồi chạy xuống dọc theo bờ trên môn vị từ phải sang trái, tiếpnối với ngành cùng của động mạch vị trái

Vòng mạch bờ cong vị lớn

Cũng do 2 động mạch tạo nên:

- Động mạch vị mạc nối phải (a gastroepiloica dextra): là 1 nhánh của động

mạch vị tá tràng chạy dọc theo bờ dưới môn vị và bờ cong lớn, nằm trong 2 lá của mạcnối lớn, hướng sang phải để tiếp nối với động mạch vị mạc nối trái

- Động mạch vị mạc nối trái (a gastroepiloica sinistra): là một nhánh của động

mạch tỳ, đi trong 2 lá của mạc nối vị - tỳ, chạy sang phải vào mạc nối lớn để nối vớiđộng mạch vị mạc nối phải, từ đó phân các nhánh vào dạ dày và mạc nối lớn.

Vòng mạch bờ cong nhỏ nằm sát dạ dày còn vòng mạch bờ cong lớn nằm cách dạdày khoảng 1,5 cm

Cuống mạch phình vị lớn

Ngoài hai vòng mạch chính trên, dạ dày còn được cấp máu bởi động mạch vị

ngắn (a gastricae breves) và động mạch phình vị sau (động mạch đáy vị) tách ra từ

động mạch tỳ Hai động mạch này nối với nhau tạo nên vòng mạch thứ 3 của dạ dày

Khu bạch huyết của dạ dày riêng biệt với khu bạch huyết ở tá tràng nên khi ungthư dạ dày thường không lan xuống tá tràng

Thần kinh chi phối cho dạ dày thuộc hệ thần kinh thực vật, có hai hệ:

- Hệ phó giao cảm: gồm 2 dây thần kinh X phải và trái

+ Dây X trái tách 4 - 6 nhánh chi phối cho mặt trước dạ dày.

+ Dây X phải tách 4 - 6 nhánh chi phối cho mặt sau dạ dày.

- Hệ giao cảm do các dây thần kinh giao cảm đến từ đám rối dương

Bài 3: LÁCH (TỲ)

1 ĐẠI CƯƠNG

Tỳ (lien) hay lách là một tạng huyết phát triển trên đường đi của động mạch tỳ là

nơi sinh tế bào lim pho, là chỗ chứa và chôn các hồng cầu già Ngoài ra tỳ còn thamgia chuyển hoá một số chất sắt, lưu huỳnh, cholesterol Tỳ có màu đỏ thẫm lúc sống vànâu thẫm lúc chết

2 VỊ TRÍ VÀ TRỰC CHIẾU

- Tỳ nằm rất sâu trong ô hạ sườn trái, sau dạ dày, tựa lên thận trái và tuyếnthượng thận trái, ngồi trên góc đại tràng và dây chằng hoành đại tràng trái Bìnhthường không sờ thấy tỳ

- Đối chiếu lên lồng ngực tỳ hình bầu dục và có 2 trục:

+ Trục lớn: chạy dọc theo xương sườn X.

+ Trục nhỏ: ở đầu sau trên ứng với khoang liên sườn VIII, cách đường gai sống

độ 4 - 6 cm Đầu trước dưới ứng với khoang liên sườn X ở đường nách trước

1 Khe chếch phổi trái

2 Bờ dưới của phổi trái

Hình 2.20 Đối chiếu cảu tỳ trên khung xương (nhìn nghiêng)

3 HÌNH THỂ NGOÀI VÀ LIÊN QUAN

3.1 Hình thể ngoài

Tỳ giống hạt cà phê hay hình tháp có 3 mặt (ngoài, sau trong, trước trong); 3 bờ

(trước, sau, trong), đặc biệt bờ trước sắc hình răng cưa, đỉnh ở sau trên, đáy ở trước

dưới

3.2 Liên quan

Mặt ngoài hay mặt hoành (facies diaphramgmatica)

Lồi, áp vào cơ hoành, qua cơ hoành liên quan với góc sườn hoành của màngphổi Màng phổi che phủ hoàn toàn mặt sau ngoài của tỳ, phổi chỉ che phủ 1 phần phíatrên của tỳ (ở đường vai), và chỉ xuống đến xương sườn VIII (ở đường nách giữa), do

đó phổi ở phía trên giới hạn của tỳ

Mặt trước trong hay mặt dạ dày (facies gastrica)

Lõm, nấp ở sau phình vị lớn của dạ dày và nối với dạ dày bởi mạc nối vị tỳ, nốivới tụy bởi mạc nối tụy - tỳ Hai mạc nối này quây lấy thành bên trái của hậu cungmạc nối Mặt này còn có rốn tỳ, nơi các thành phần của cuống tỳ đi vào và đi ra

Mặt sau trong hay mặt thận (facies renalis)

Liên quan với thận và tuyến thượng thận trái

Đáy hay đầu trước hoặc mặt kết tràng (facies colica)

Nằm trên góc đại tràng trái và dây chằng hoành đại tràng

Đỉnh hay đầu sau (extremitas posterior)

Lách giữa dạ dày và cơ hoành, lá tạng của phúc mạc sau khi bọc các mặt của tỳ đến đỉnh tỳ thì có hai khả năng:

- Hoặc 2 lá phúc mạc chập vào nhau và dính vào cơ hoành tạo thành dây chằng hoành tỳ

- Hoặc 2 lá phúc mạc tách xa nhau thì đỉnh tỳ dính trực tiếp vào cơ hoành

4 CUỐNG TỲ (LÁCH)

Bao gồm mạch máu thần kinh chạy trong 2 lá của mạc nối tụy tỳ

4.1 Động mạch tách (a lienalis)

- Là một nhánh của động mạch thân tạng, từ nguyên ủy chạy chếch sang trái, dóctheo phía sau, bờ trên của thân tụy cùng với thân tụy, động mạch tỳ bị dính vào thànhbụng sau và nằm áp ở phía trước thận trái Đến đuôi tụy, động mạch tỳ trèo lên bờ trêntụy để ra mặt trước đuôi tụy và đi trong mạc nối tỳ tụy (như đuôi tụy), đến gần rốn tỳthì phân ra hai nhánh cùng.

- Hệ nông: nằm dưới phúc mạc của tỳ đổ vào các hạch ở rốn tỳ

- Hệ sâu: nằm trong tổ chức của tỳ và cũng đổ vào các hạch ở rốn tỳ Từ rốn tỳ cả

2 hệ trên đổ vào các hạch nằm dọc theo động mạch tỳ.

4.4 Thần kinh

Chi phối cho tỳ thuộc hệ thần kinh thực vật gồm các sợi thần kinh tách ra từ đám rối dương đi theo động mạch tỳ tới

4.5 Ý nghĩa của cuống tỳ

Liên quan chặt chẽ đuôi tụy với động mạch vị mạc nối trái

Nếu cuống tỳ dài thì cắt bỏ tỳ dễ Nếu cuống tỳ ngắn thì ngược lại

Bài 4: KHÔI TÁ - TỤY

1 TÁ TRÀNG

1.1 Vị trí và kích thước

Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu lớn, một phần

ở tầng trên, một phần ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang

Tá tràng dài 25 - 30 cm (trung bình 25,62 cm), đường kính khoảng 3 - 4 cm(trung bình là 3,47 cm)

1.2 Hình thể ngoài và phân chia

Chụp X-quang tá tràng có bơm thuốc cản quang thì đường viền tá tràng có tuanhư một vòng hoa còn hành tá tràng có hình tam giác đáy quay về phía môn vị Khi bịloét hành tá tràng thì biến dạng không còn hình tam giác nữa Trong u đầu tụy, khung tátràng bị giãn to

1.4 Hình thể trong và cấu tạo

Tá tràng cũng như các đoạn khác của ống tiêu hoá gồm có 4 lớp, lần lượt từ nôngvào sâu có: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc Lớp niêm mạc

có màu đỏ hồng, mịn, gồm có các nhung mao, các van ruột, các tuyến ruột, các nangbạch huyết, đặc biệt ở mặt trong khúc II tá tràng có 2 lỗ cục ruột (nhú tá):

- Nhú tá lớn (lỗ cục ruột to) hình nón ở mặt trong phần xuống (chỗ nối 1/3 dưới

với 2/3 trên) Trong 50% trường hợp rỗng ở giữa thành bóng gan tụy có ống tụy chính

và ống mật chủ đổ vào

- Nhú tá bé (lỗ cục ruột bé) nằm trên nhú tá lớn 3 chỉ có ống tụy phụ đổ vào.

2 TỤY

Tụy (pancreas): là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa ngoại tiết, tiết ra dịch

tụy đổ vào ruột giúp cho sự tiêu hoá các chất đường, đạm, mỡ, vừa nội tiết ra Insuline

đổ vào máu có tác dụng điều hoà đường huyết

2.1 Vị trí, kích thước

Tụy tạng đi từ khúc II tá tràng chạy chếch lên trên và sang trái tới gần rốn tỳ,nằm vắt ngang sát mặt trước cột sống thắt lưng, phần lớn ở tầng trên, phần nhỏ ở tầngdưới rễ mạc treo kết tràng ngang

Tụy nặng khoảng 80 gr và có kích thước: chiều dài 15 cm, chiều cao 6 cm, chiềudầy 3 cm

2.2 Hình thể ngoài và phân chia

Tụy tạng lúc còn tươi màu trắng hồng, hình giống cái móc hay cái búa, dẹt theochiều trước sau và có 3 phần:

Đầu tụy

Đầu tụy: dẹt, hình gần vuông, có tá tràng quây quanh Phía dưới đầu tụy tách ramột móc gọi là mỏm móc (tiểu tụy Winslow) quặp lấy bó mạch mạc treo tràng trên.Giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy go bó mạch mạc treo tràng trên ấn lên tạothành

Thân tụy

Nằm trong 2 lá của mạc treo vị sau, đi từ khuyết tụy chạy chếch lên trên sang trái

áp sát vào thành bụng sau với hai độ cong: lõm ra trước ôm lấy mặt sau dạ dày, lõm rasau ôm lấy cột sống có động mạch lách chạy dọc bờ trên mặt sau thân tụy

Đuôi tụy

Tiếp theo thân tụy, nằm trong 2 lá mạc nối tụy tỳ, di động và liên quan chặt chẽtới cuống tỳ Đuôi tụy có thể dài hoặc ngắn, tròn hay dẹt và ở phía trước trên có độngmạch lách lướt qua để đi vào rốn lách (tỳ)