ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và là nhân tố đầu tiên trong hệ thống y tế góp phần hoàn thành mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân.Để thực hiện mục tiêu của Chính sách thuốc quốc gia về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, có hiệu quả, công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò rất quan trọng. Hiện nay, với những chính sách mở cửa theo cơ chế thị trường và đa dạng hoá các loại hình cung ứng thuốc, thị trường dược phẩm nước ta ngày càng phát triển phong phú cả về số lượng và chủng loại. Điều này đã góp phần đảm bảo cung ứng đủ thuốc có chất lượng và giá cả tương đối ổn định9. Tuy nhiên, mặt trái của nền kinh tế thị trường cũng tác động không nhỏ đến hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện cũng như hoạt động kê đơn của bác sĩ, dẫn đến sự cạnh tranh không lành mạnh cũng như tình trạng lạm dụng thuốc. Theo các báo cáo của Bộ Y tế hàng năm, vẫn còn nhiều bất cập trong sử dụng thuốc tại các bệnh viện như: các thuốc không thiết yếu (không thực sự cần thiết) được sử dụng với tỷ lệ cao, lạm dụng kháng sinh, vitamin...6. Bên cạnh đó, việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú hiện nay vẫn còn tồn tại nhiều bất cập. Tại các bệnh viện công lập ở Việt Nam, việc sử dụng thuốc cho đối tượng này luôn gặp tình trạng áp lực bệnh nhân đông, thời gian khám, kê đơn và tư vấn dùng thuốc của bác sĩ bị rút ngắn, làm tăng khả năng sai sót trong kê đơn, nhất là khi đơn thuốc được kê bằng tay 8. Để quản lý việc kê đơn thuốc ngoại trú, ngày 29 tháng 02 năm 2016, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ra Thông tư số 522017TTBYT ngày 29122017 hướng dẫn triển khai thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú, trong đó quy định rõ các điều kiện, trách nhiệm của người kê đơn và cách ghi đơn thuốc hợp lý 5. Bệnh viện Lao và Bệnh phổilà cơ sở khám chữa bệnh hạng 3 tuyến tỉnh trực thuộc Sở Y tế. Với lượng bệnh nhân ngày càng đông và mô hình bệnh tật ngày càng đa dạng đòi hỏi bệnh viện phải không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú, việc sử dụng thuốc của đối tượng không được sự theo dõi trực tiếp của cán bộ y tế, do đó, việc đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên đối tượng này là hết sức cần thiết. Hiện đã có nhiều đề tài nghiên cứu về sử dụng thuốc tại bệnh viện, Ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi chưa có đề tài nào phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ngoại trú. Vì vậy, với mong muốn góp phần tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả cho bệnh viện, góp phần vào việc nâng cao hiệu quả khám, điều trị, xây dựng kế hoạch thuốc phù hợp kinh phí tại Bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát các chỉ số về kê đơn ngoại trú được Bảo hiểm Y tế chi trả tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi năm 2018 theo thông tư 212013TTBYT. 2. Khảo sát việc thực hiện theo quy chế kê đơn điều trị ngoại trú được Bảo hiểm Y tế chi trả tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi năm 2018.
Contents ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN VÀ SỬ DỤNG THUỐC .3 1.1.1 Chu trình sử dụng thuốc Hình 1.1.Chu trình sử dụng thuốc 1.1.2 Khái niệm sử dụng thuốc hợp lý .3 1.1.3 Đơn thuốc 1.1.4 Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh 1.1.5 Danh mục thuốc bệnh viện 1.2 QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 1.2.1 Các văn pháp lý liên quan đến quy chế kê đơn .5 1.2.2 Nguyên tắc kê đơn thuốc .5 1.2.3 Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc .6 1.3 BỘ CHỈ SỐ SỬ DỤNG THUỐC CỦA WHO CHO CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH 1.4 VÀI NÉT HOẠT ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .9 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .9 2.3.1.Phương pháp thu thập số liệu: 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: 2.3.3 Phương pháp phân tích, xử lý trình bày số liệu .10 2.4 CAC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 10 Chương 12 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 12 3.1 CÁC CHỈ SỐ VỀ KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ ĐƯỢC BHYT CHI TRẢ .12 3.1.1 Số thuốc trung bình đơn .12 3.1.3 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm 13 3.1.4 Tỷ lệ phần trăm thuốc kê có danh mục thuốc chủ yếu Bộ Y tế ban hành 13 Bảng 3.4 Tỷ lệ phần trăm thuốc kê có danh mục thuốc chủ yếu Bộ Y tế ban hành 13 3.1.5 Các loại kháng sinh kê đơn 13 3.1.6 Phối hợp kháng sinh kê đơn thuốc 13 3.1.7 Chi phí trung bình đơn thuốc 14 3.1.8 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh, vitamin .14 3.2.THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 14 3.2.1 Thực ghi thông tin bệnh nhân 14 3.2.2 Ghi thông tin thuốc 15 3.2.3 Ghi nội dung liên quan đến hướng dẫn sử dụng thuốc 15 3.2.4 Thực quy định thủ tục hành kê đơn thuốc 15 Chương 16 BÀN LUẬN 16 4.1 PHÂN TÍCH MỘT SỐ CHỈ SỐ SỬ DỤNG THUỐC TRONG HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ ĐƯỢC BHYT CHI TRẢ 16 4.1.1 Số thuốc kê đơn 16 4.1.2 Sử dụng kháng sinh đơn thuốc 16 4.1.3 Sử dụng vitamin đơn thuốc 18 4.1.4 Tỷ lệ thuốc kê đơn thuộc danh mục thuốc bệnh viện 18 4.2 VIỆC THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 18 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .19 KẾT LUẬN .19 KIẾN NGHỊ 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO .20 PHỤ LỤC 22 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Số thuốc trung bình đơn .12 Bảng 3.2 Sự phân bố thuốc đơn 12 Bảng 3.3 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh 13 Bảng 3.4 Tỷ lệ phần trăm thuốc kê có danh mục thuốc chủ yếu Bộ Y tế ban hành 13 Bảng 3.5 Các nhóm kháng sinh kê đơn 13 Bảng 3.6 Các nhóm kháng sinh kê đơn Error! Bookmark not defined Bảng 3.7 Tỷ lệ đơn thuốc có phối hợp kháng sinh 13 Bảng 3.8 Chi phí trung bình đơn thuốc 14 Bảng 3.9.Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh, vitamin 14 Bảng 3.10 Nội dung thực ghi thông tin bệnh nhân 14 Bảng 3.11 Nội dung thực ghi thông tin thuốc 15 Bảng 3.12 Nội dung thực ghi hướng dẫn sử dụng thuốc .15 Bảng 3.13 Nội dung thực quy định thủ tục hành kê đơn 15 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BHYT Bảo hiểm Y tế DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu GT Giá trị HĐT&ĐT Hội đồng thuốc Điều trị KS Kháng sinh TTYT Trung tâm Y tế VNĐ Việt Nam Đồng TIẾNG ANH INN International Nonproprietary Name Tên quốc tế không đăng ký quyền (tên chung quốc tế) WHO The World Health Organization Tổ chức y tế giới ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viện sở khám bệnh, chữa bệnh nhân tố hệ thống y tế góp phần hồn thành mục tiêu chăm sóc sức khỏe tồn dân.Để thực mục tiêu Chính sách thuốc quốc gia sử dụng thuốc hợp lý, an tồn, có hiệu quả, cơng tác sử dụng thuốc bệnh viện đóng vai trò quan trọng Hiện nay, với sách mở cửa theo chế thị trường đa dạng hố loại hình cung ứng thuốc, thị trường dược phẩm nước ta ngày phát triển phong phú số lượng chủng loại Điều góp phần đảm bảo cung ứng đủ thuốc có chất lượng giá tương đối ổn định[9] Tuy nhiên, mặt trái kinh tế thị trường tác động không nhỏ đến hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện hoạt động kê đơn bác sĩ, dẫn đến cạnh tranh không lành mạnh tình trạng lạm dụng thuốc Theo báo cáo Bộ Y tế hàng năm, nhiều bất cập sử dụng thuốc bệnh viện như: thuốc không thiết yếu (không thực cần thiết) sử dụng với tỷ lệ cao, lạm dụng kháng sinh, vitamin [6] Bên cạnh đó, việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tồn nhiều bất cập Tại bệnh viện công lập Việt Nam, việc sử dụng thuốc cho đối tượng ln gặp tình trạng áp lực bệnh nhân đông, thời gian khám, kê đơn tư vấn dùng thuốc bác sĩ bị rút ngắn, làm tăng khả sai sót kê đơn, đơn thuốc kê tay [8] Để quản lý việc kê đơn thuốc ngoại trú, ngày 29 tháng 02 năm 2016, Bộ trưởng Bộ Y tế Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 hướng dẫn triển khai thực Quy chế kê đơn điều trị ngoại trú, quy định rõ điều kiện, trách nhiệm người kê đơn cách ghi đơn thuốc hợp lý [5] Bệnh viện Lao Bệnh phổilà sở khám chữa bệnh hạng tuyến tỉnh trực thuộc Sở Y tế Với lượng bệnh nhân ngày đông mơ hình bệnh tật ngày đa dạng đòi hỏi bệnh viện phải không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú, việc sử dụng thuốc đối tượng không theo dõi trực tiếp cán y tế, đó, việc đánh giá tình hình sử dụng thuốc đối tượng cần thiết Hiện có nhiều đề tài nghiên cứu sử dụng thuốc bệnh viện, Ở Bệnh viện Lao Bệnh phổi chưa có đề tài phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ngoại trú Vì vậy, với mong muốn góp phần tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an tồn hiệu cho bệnh viện, góp phần vào việc nâng cao hiệu khám, điều trị, xây dựng kế hoạch thuốc phù hợp kinh phí Bệnh viện, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện lao Bệnh phổi” với mục tiêu sau: Khảo sát số kê đơn ngoại trú Bảo hiểm Y tế chi trả Bệnh viện Lao Bệnh phổi năm 2018 theo thông tư 21/2013/TT-BYT Khảo sát việc thực theo quy chế kê đơn điều trị ngoại trú Bảo hiểm Y tế chi trả Bệnh viện Lao Bệnh phổi năm 2018 ` Chương TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN VÀ SỬ DỤNG THUỐC 1.1.1 Chu trình sử dụng thuốc Sử dụng thuốc bốn nội dung quản lý cung ứng thuốc Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), chu trình sử dụng thuốc gồm bước bản, bao gồm: chẩn đoán theo dõi, kê đơn, cấp phát tuân thủ điều trị, thể sơ đồ sau: Chẩn đoán, theo dõi Bệnh nhân tuân thủ điều trị SỬ DỤNG THUỐC Kê đơn Cấp phát Hình 1.1.Chu trình sử dụng thuốc 1.1.2 Khái niệm sử dụng thuốc hợp lý Tại Nairobi, Kenya năm 1985, WHO nhóm họp bàn việc sử dụng thuốc hợp lý đưa định nghĩa sau: “Sử dụng thuốc hợp lý việc dùng thuốcđáp ứng yêu cầu lâm sàng người bệnh liều thích hợp cá thể người bệnh (đúng liều, khoảng cách đưa thuốc thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng yêu cầu chất lượng, khả cung ứng có giá phù hợp nhằm giảm tới mức thấp chi phí cho người bệnh cộng đồng”[17] Theo đó, sử dụng thuốc hợp lý bao gồm tiêu chuẩn sau: - Chỉ định phù hợp: việc kê đơn định thuốc phải dựa cân nhắc, xem xét có sở y học đắn - Thuốc thích hợp: xem xét tính hiệu quả, độ an tồn, thích hợp với bệnh nhân chi phí - Thích hợp liều dùng, đường dùng, thời gian điều trị - Bệnh nhân thích hợp: khơng thuộc vào đối tượng chống định, giảm thiểu phản ứng có hại thuốc bệnh nhân - Cấp phát đúng, bao gồm việc cung cấp đầy đủ thông tin cho bệnh nhân thuốc kê đơn - Bệnh nhân tuân thủ điều trị[17] 1.1.3 Đơn thuốc Đơn thuốc hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn sử dụng thuốc[8] Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt WHO, đơn thuốc đầy đủ bao gồm nội dung sau: +Tên, địa người kê đơn, số điện thoại (nếu có) +Ngày, tháng kê đơn +Tên gốc thuốc, hàm lượng +Dạng dùng thuốc, tổng lượng thuốc +Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo +Tên, địa chỉ, tuổi bệnh nhân + Chữ ký người kê đơn[49] Cũng theo hướng dẫn kê đơn thuốc tốt WHO, lựa chọn điều trị tốt (kê đơn tốt) bao gồm thuốc tốt, với tác dụng nhanh, tác dụng phụ nhất, dạng bào chế thích hợp, liều dùng thuốc đơn giản (một hay hai lần ngày) thời gian điều trị ngắn [19] 1.1.4 Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh Thuốc chủ yếu thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với cấu bệnh tật Việt Nam quy định danh mục thuốc chủ yếu (DMTCY) sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành[23] Trong năm qua, Bộ Y tế ban hành nhiều văn quy định hướng dẫn thực DMTCY, làm sở quan trọng cho sở khám, chữa bệnh xây dựng danh mục thuốc sử dụng phù hợp với mơ hình bệnh tật bệnh viện (BV), trình độ kỹ thuật khả tài đơn vị Từ DMTCY ban hành theo định 03/2005/QĐ-BYT, bổ sung, sửa đổi theo định 05/2008/QĐ-BYT, DMTCY quỹ BHYT tốn ban hành theo thơng tư 40/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế, nay, DMTCY hành danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi toán quỹ BHYT Đồng thời, theo thông tư này, để hướng dẫn BV xây dựng danh mục thuốc, Bộ Y tế đưa nguyên tắc lựa chọn thuốc thành phẩm để mua sắm, sử dụng cho người bệnh, bao gồm: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất nước [4] 1.1.5 Danh mục thuốc bệnh viện Danh mục thuốc bệnh viện (DMTBV)là sở để đảm bảo cung ứng thuốc chủ động có kế hoạch nhằm phục vụ cho nhu cầu điều trị hợp lí, an toàn, hiệu BV DMTBV xây dựng hàng năm theo định kỳ, bảo đảm phù hợp với mơ hình bệnh tật (MHBT)và chi phí thuốc dùng điều trị BV; phù hợp phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; phạm vi chuyên môn BV; thống với danh mục thuốc thiết yếu (DMTTY), DMTCY Bộ Y tế ban hành ưu tiên thuốc sản xuất nước [11] 1.2 QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 1.2.1 Các văn pháp lý liên quan đến quy chế kê đơn Thực theo Chính sách quốc gia thuốc, Bộ Y tế ban hành Quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn lần kèm theo định số 1847/2003/QĐBYT ngày 28/05/2003, quy định rõ điều kiện người kê đơn bán thuốc theo đơn điều trị ngoại trú, nhóm thuốc kê đơn phải bán theo đơn, mẫu sổ đơn thuốc, trách nhiệm người kê đơn thuốc quy định ghi đơn thuốc bán thuốc theo đơn[6].Sau thời gian triển khai quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn, ngày 01/02/2008, Bộ trưởng Bộ Y Tế định số 04/2008/QĐ-BYT ban hành Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú, bãi bỏ Quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn năm 2003 Ngày 29/02/2016, Bộ Y tế ban hành thông tư số 05/2016/TT-BYT quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú thay định 04/2008/QĐ-BYT, ngày 29/12/2017 Bộ Y tế ban hành Thông tư 52/2017/TT-BYT quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú để khắc phục điểm hạn chế chưa phù hợp thích ứng với tình hình 1.2.2 Ngun tắc kê đơn thuốc Chỉ kê đơn thuốc sau có kết khám bệnh, chẩn đốn bệnh Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh mức độ bệnh Việc kê đơn thuốc phải đạt mục tiêu an toàn, hợp lý hiệu Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất thuốc generic Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với tài liệu sau đây: a) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Hướng dẫn điều trị chăm sóc HIV/AIDS Bộ Y tế ban hành cơng nhận; Hướng dẫn chẩn đốn điều trị sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định Điều Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tổ chức hoạt động Hội đồng Thuốc Điều trị bệnh viện trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đốn điều trị Bộ Y tế b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm với thuốc phép lưu hành c) Dược thư quốc gia Việt Nam; Số lượng thuốc kê đơn thực theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị quy định Điểm a Khoản Điều đủ sử dụng tối đa không 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định điều 7, Thông tư Đối với người bệnh phải khám từ chuyên khoa trở lên ngày người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh người người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) người phụ trách chuyên môn sở khám bệnh, chữa bệnh sau xem xét kết khám bệnh chuyên khoa trực tiếp kê đơn phân cơng bác sỹ có chun khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh Bác sỹ, y sỹ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến khám bệnh, chữa bệnh đa khoa kê đơn thuốc điều trị tất chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật tuyến (danh mục kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh cấp có thẩm quyền phê duyệt) Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định khoản 1, Điều Thông tư kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng người bệnh 10 Khơng kê vào đơn thuốc nội dung quy định Khoản 15 Điều Luật dược, cụ thể: a) Các thuốc, chất khơng nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh; b) Các thuốc chưa phép lưu hành hợp pháp Việt Nam, c) Thực phẩm chức năng; d) Mỹ phẩm 1.2.3 Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc Ghi đủ, rõ ràng xác mục in Đơn thuốc sổ khám bệnh người bệnh Ghi địa nơi người bệnh thường trú tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố Đối với trẻ 72 tháng tuổi phải ghi số tháng tuổi, ghi tên số chứng minh nhân dân sổ cước công dân bố mẹ người giám hộ trẻ Kê đơn thuốc theo quy định sau: a) Thuốc có hoạt chất - Theo tên chung quốc tế (INN, generic); Ví dụ: thuốc có hoạt chất Paracetamol, hàm lượng 500mg ghi tên thuốc sau: Paracetamol 500mg - Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại) d) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm; đ) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin; e) Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị; g) Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe; h) Tỷ lệ phần trăm sở y tế tiếp cận với thông tin thuốc khách quan Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU + Đơn thuốc bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT chi trả Bệnh viện Lao Bệnh phổi năm 2018 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Mô tả cắt ngang 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1.Phương pháp thu thập số liệu: Tiến hành thu thập 408 đơn thuốc ngoại trú phòng cấp thuốc BHYT từ tháng 01/2018 đến tháng 9/2018 cách chụp, ghi chép trực tiếp đơn thuốc Thu thập đơn thuốc liên tục tháng, tháng lấy ngẫu nhiên 45 đơn thuốc lưu Khoa Dược-VTYT Bệnh viện Lao Bệnh phổi Đối tượng loại trừ : Đơn kê cho bệnh nhân mắc Bệnh lao đơn cấp miễn phí 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu đơn thuốc Áp dụng cơng thức tính Trong đó: + n: Cỡ mẫu nghiên cứu + p: Tỷ lệ đơn thuốc Chúng chọn p=0,5 + Chọn α = 0,05 với độ tin cậy 95% + Z2 : Độ tin cậy mức xác suất 95% tương ứng với 1,96 + d: Độ sai lệch tham số mẫu tham số quần thể, d= 0,05 Cỡ mẫu tính là: n =384 Trong nghiên cứu chọn cỡ mẫu 408 đơn thuốc 2.3.3 Phương pháp phân tích, xử lý trình bày số liệu - Tính tỷ lệ phần trăm giá trị tổng số - Các số liệu xử lý phần mềm Microsoft Excel, toàn liệu tổng hợp bảng tính Excel - Số liệu trình bày phần mềm Microsoft project Microsoft Word dạng: lập bảng, biểu đồ Gantt 2.4 CAC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU Số thuốc trung bình đơn Cơng thức Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh Công thức Tỉ lệ phần trăm đơn thuốc có kê thuốc tiêm Cơng thức Tỉ lệ phần trăm đơn thuốc có kê vitamin Công thức Tỷ lệ phần trăm thuốc kê nằm DMT chủ yếu Công thức Tỷ lệ đơn có phối hợp kháng sinh Cơng thức Chi phí trung bình đơn Cơng thức Các nhóm KS hoạt chất KS kê đơn Nội dung thực ghi thông tin bệnh nhân đơn +Họ tên + Tuổi + Giới + Địa + Chẩn đốn bệnh Nội dung ghi thơng tin thuốc đơn + Tên thuốc + Hàm lượng + Số lượng Nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc đơn + Đường dùng + Liều dùng + Thời điểm dùng thuốc 10 Nội dung thực quy định thủ tục hành đơn + Ghi ngày kê đơn + Gạch chéo phần đơn trắng + Ký, ghi họ tên người kê đơn + Ghi đầy đủ mục đơn Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 CÁC CHỈ SỐ VỀ KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ ĐƯỢC BHYT CHI TRẢ 3.1.1 Số thuốc trung bình đơn Bảng 3.1.Số thuốc trung bình đơn TT Đơn vị Chỉ số Giá trị Tổng số đơn khảo sát 408 Số đơn Tổng số thuốc kê 1375 Số thuốc Số thuốc trung bình đơn 3,37 Số thuốc Số thuốc kê đơn Số thuốc Số thuốc kê nhiều đơn Số thuốc 11 tính Qua khảo sát 408 đơn thuốc ngoại trú, số thuốc trung bình đơn 3,37 Số thuốc kê đơn thuốc số thuốc kê nhiều đơn thuốc 3.1.2 Sự phân bố thuốc đơn Bảng 3.2 Sự phân bố thuốc đơn TT Số thuốc đơn thuốc thuốc thuốc thuốc thuốc Tổng Số đơn 18 246 124 23 408 Tỷ lệ % 4,41 60,29 29,41 5,63 0.24 100,00 Số đơn kê thuốc chiếm tỷ lệ cao (60,29%), có đơn kê thuốc (chiếm 0,24%) thấp 12 3.1.3 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm Bảng 3.3 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh TT Chỉ số Số đơn có kê kháng sinh Số đơn có kê vitamin Số đơn có kê thuốc tiêm Tổng đơn khảo sát Số đơn 330 352 408 Tỷ lệ % 80,08 86,27 0,00 Qua khảo sát, tổng số 408 đơn, có 330 đơn có kê kháng sinh, chiểm tỷ lệ 80,08%, có 352 đơn có kê vitamin chiếm 86,27% khơng có đơn kê thuốc tiêm 3.1.4 Tỷ lệ phần trăm thuốc kê có danh mục thuốc chủ yếu Bộ Y tế ban hành Bảng 3.4 Tỷ lệ phần trăm thuốc kê có danh mục thu ốc ch ủ yếu Bộ Y tế ban hành TT Chỉ số Số đơn Số thuốc có DMT Thiết yếu 1375 Tỷ lệ % 100,00 BYT ban hành Tổng đơn khảo sát 100,00 1375 Qua khảo sát, tổng số 408 đơn, tỷ lệ thuốc kê có DMT thiết yếu BYT ban hành chiếm 100,00% 3.1.5 Các loại kháng sinh kê đơn Bảng 3.5 Các loại kháng sinh kê đơn TT Nhóm KS Số đơn Tỷ lê % Amoxicilin 500mg+ acid clavulanic 125mg (Koact 625) 54 19,39 Cefixim 200mg (Orenko) 230 69,70 Cefuroxim 500mg (Xorimax Tab 500mg 10's) 16 4,85 Clarythromycin 250mg (Remeclar 250) 0,61 Levofloxacin 500mg (Floxaval) 18 5,45 Tổng 330 100,00 Qua khảo sát, có loại kháng sinh nhóm kê đơn sử dụng, đó, Cefixim 200mg có số lượng thuốc sử dụng nhiều (230 đơn), 250mg có đơn chiếm Clarythromycin 0,61% 3.1.6 Phối hợp kháng sinh kê đơn thuốc Bảng 3.6 Tỷ lệ đơn thuốc có phối hợp kháng sinh TT Chỉ số Số đơn có KS Giá trị 226 13 Tỷ lệ % 98,26 Số đơn có phối hợp KS (từ KS trở lên) Tổng số đơn có kháng sinh 230 1,74 100,00 Số đơn có phối hợp KS chiếm tỷ lệ thấp 1,74% 3.1.7 Chi phí trung bình đơn thuốc Bảng 3.7 Chi phí trung bình đơn thuốc TT Chỉ số Tổng chi phí Tổng số đơn khảo sát Chi phí trung bình đơn thuốc Giá trị (VNĐ) 47.716.350 408 116.951 Qua khảo sát, chi phí trung bình đơn thuốc 116.951đ 3.1.8 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh, vitamin Bảng 3.8.Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh, vitamin Giá trị (VNĐ) TT Chỉ số Chi phí thuốc kháng sinh Tỷ lê % 27.189.71 9,08 4.332.480 56,98 47.716.35 100,00 Chi phí vitamin Tổng chi phí khảo sát Qua khảo sát, chi phí thuốc dành cho kháng sinh 56,98%, chi phí thuốc cho vitamin chiếm 9,08% 3.2.THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 3.2.1 Thực ghi thông tin bệnh nhân Bảng 3.9 Nội dung thực ghi thông tin bệnh nhân TT Nội dung Số đơn TL% (n=408) 408 Ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân 100,00 408 Ghi xác địa nơi người bệnh 100,00 thường trú tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn Ghi chẩn Có ghi chẩn đoán bệnh 408 100,00 đoán bệnh Ghi chẩn đoán bệnh rõ ràng, không 408 100,00 viết tắt Theo kết phân tích, có 100,00% đơn ghi đầy đủ thong tin đơn 3.2.2 Ghi thông tin thuốc Bảng 3.10.Nội dung thực ghi thông tin thuốc TT Nội dung Số đơn 14 Tỷ lệ % (n=408) Đơn ghi tên thuốc theo tên generic tên chung quốc tế (generic, INN) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt 408 chất Ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại ngoặc đơn sau tên chung quốc tế Ghi đầy đủ số lượng thuốc 408 408 Ghi đầy đủ nồng độ/hàm lượng thuốc 100 0,00 100% 100% Kết cho thấy, có 100% đơn ghi tên thuốc theo tên generic tên chung quốc tế (generic, INN) (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất) Khơng cóđơn ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại ngoặc đơn sau tên chung quốc tế.Tất đơn khảo sát ghi đầy đủ số lượng 3.2.3 Ghi nội dung liên quan đến hướng dẫn sử dụng thuốc Bảng 3.11.Nội dung thực ghi hướng dẫn sử dụng thuốc TT Nội dung Ghi đầy đủ liều dùng thuốc Ghi đầy đủ đường dùng thuốc Ghi đầy đủ thời điểm dùng thuốc Số đơn 408 408 408 Tỷ lệ % (n=400) 100,00 100,00 100,00 Qua khảo sát, 100% số đơn ghi đầy đủ liều dung, đường dung thời điểm dùng thuốc 3.2.4 Thực quy định thủ tục hành kê đơn thuốc Bảng 3.12 Nội dung thực quy định thủ tục hành kê đơn TT Nội dung Số đơn Ghi đầy đủ mục in đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc Ghi ngày kê đơn Gạch chéo phần đơn trắng Ký, ghi họ tên người kê đơn 408 408 408 408 Tỷ lệ % (n=400) 100,00 100,00 100,00 100,00 Qua khảo sát, tất đơn đêù ghi ngày kê đơn, ký, ghi họ tên người kê đơn Ghi đầy đủ mục in đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc gạch chéo phần đơn trắng 15 Chương BÀN LUẬN 4.1 PHÂN TÍCH MỘT SỐ CHỈ SỐ SỬ DỤNG THUỐC TRONG HOẠT Đ ỘNG KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ ĐƯỢC BHYT CHI TRẢ 4.1.1 Số thuốc kê đơn Qua khảo sát 408 đơn thuốc ngoại trú, số thuốc có đơn thấp thuốc cao thuốc, số thuốc trung bình đơn 3,37 So sánh với nghiên cứu nước, số thuốc trung bình đơn thấp TTYT Nam Đông (4,0), phù hợp với số thuốc trung bình đơn nghiên cứu tuyến bệnh viện theo báo cáo Cục Khám chữa bệnh năm 2009(từ 3,33-3,76) số BV Nhân dân 115 (3,62 thuốc) Bên cạnh đó, kết thấp số thuốc trung bình đơn BV Bạch Mai (4,2) BV Tim Hà Nội (4,4) Kết khảo sát phân bố thuốc đơn cho thấy số đơn kê từ 3-4 thuốc chiếm tỷ lệ nhiều nhất, số thuốc kê từ 5-6 thuốc chiếm đến 5,63% Kết cao với kết nghiên cứu BV TW Huế với đơn từ 2-3 thuốc chiếm tỷ lệ nhiều (59,75%), đơn kê từ 5-7 thuốc chiếm tỷ lệ cao (chỉ khoảng 8,25%), có đơn có thuốc Trong đó, BV Bạch Mai, số thuốc kê đơn cao nhiều, có đơn có BHYT kê đến 10 thuốc số đơn có 6-10 thuốc chiếm đến 32,7% Việc sử dụng thuốc đơn khơng đảm bảo tính kinh tế mà hạn chế xuất tương tác thuốc phản ứng có hại thuốc, đồng thời tạo thuận lợi cho bệnh nhân việc tuân thủ theo hướng dẫn điều trị, tránh nhầm lẫn hay bỏ sót dùng nhiều thuốc Do đó, Bệnh viện cần giám sát chặt chẽ hoạt động kê đơn cua bác sĩ 4.1.2 Sử dụng kháng sinh đơn thuốc Kết nghiên cứu cho thấy 80% tổng số đơn khảo sát có kê kháng sinh, cao so với ngưỡng khuyến cáo WHO (không 30%).So sánh với kết nghiên cứu nước cho thấy, tỷ lệ cao so với báo cáo Cục Khám chữa bệnh năm 2009 với tỷ lệ đơn có kháng sinh điều trị ngoại trú dao động từ 30-50% theo tuyến BV [42] Tuy nhiên, tỷ lệ đơn có kê KS Bệnh 16 viện lao Bệnh phổi lại cao so với tỷ lệ bệnh viện Bạch Mai (29%), BV Nhân Dân 115 (28%) Việc sử dụng KS kê đơn ngoại trú phụ thuộc nhiều vào trình độ chẩn đốn thói quen kê đơn bác sĩ Chính việc quy định giá trần đơn thuốc BHYT phần hạn chế việc sử dụng KS không cần thiết bên cạnh chi phí lớn cho thuốc điều trị bệnh lý mãn tính Tuy nhiên, với tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng KS mức cao BV cần có biện pháp để kiểm tra giám sát chặt chẽ việc sử dụng loại thuốc hoạt động kê đơn, nhóm Cephalosphorin Sử dụng thuốc kháng sinh bất hợp lý vấn đề tồn cầu, điều gây phản ứng bất lợi thuốc dẫn đến tai biến phải nhập viện Tình trạng kháng kháng sinh có chiều hướng ngày gia tăng hệ tất yếu việc lạm dụng kháng sinh.Vì vậy, để đảm bảo an tồn, cần thận trọng sử dụng KS kê đơn Phối hợp KS điều trị vấn đề quan tâm sử dụng KS hợp lý Theo nguyên tắc phối hợp KS, kết hợp KS nhóm diệt khuẩn có tác dụng cộng tăng mức, kết hợp KS nhóm kìm khuẩn có tác dụng cộng, kết hợp KS nhóm diệt khuẩn với KS nhóm kìm khuẩn có tác dụng đối kháng Khi thầy thuốc không hiểu rõ phối hợp không dễ gây kháng thuốc chọn lựa vi khuẩn, tăng độc tính KS, hiệp đồng đối kháng, giá thành điều trị cao Nói chung, phối hợp KS nên hạn chế có KS phổ rộng Theo kết phân tích, tỷ lệ phối hợp KS chiếm tỷ lệ thấp 1,71% tổng số đơn có kê KS.Trong đó, theo nghiên cứu BV Bạch Mai năm 2013, tỷ lệ phối hợp KS cao với tỷ lệ phối hợp KS 37,06% tổng số đơn có kê KS 17 4.1.3 Sử dụng vitamin đơn thuốc Có 352 đơn có kê vitamin chiếm 86,57% Tỷ lệ cao so với tỷ lệ 38% đơn có kê vitamin BV Nhân dân 115, 35% BV Tim HN, 19,2% BV Bạch Mai Việc kê đơn nhiều loại vitamin thuốc bổ trợ không khuyến cáo chúng làm tăng tương tác thuốc chi phí điều trị khơng cần thiết cho người bệnh Mặc dù vitamin thường khơng thấy thấy tác dụng phụ nó, song cần phải xem xét lại tình hình sử dụng vitamin điều trị 4.1.4 Tỷ lệ thuốc kê đơn thuộc danh mục thuốc bệnh viện Kết phân tích cho thấy tỷ lệ thuốc kê nằm DMT Chủ yếu BYT đạt tuyệt đối 100,00 % Như vậy, tỷ lệ thuốc kê đơn điều trị ngoại trú nằm DMTCY quỹ BHYT toán gần tuyệt đối, điều chứng tỏ bệnh viện tuân thủ tốt quy định Bộ Y tế nhằm đáp ứng yêu cầu điều trị cho người bệnh, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế 4.2 VIỆC THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ Hiện nay, hình thức kê đơn ngoại trú Bệnh viện lao Bệnh phổi đánh máy in qua phần mềm nên tỷ lệ thực theo quy chế kê đơn cao Qua khảo sát cho thấy bệnh viện thực đầy đủ quy chế kê đơn thuốc vào mẫu đơn, ghi đầy đủ mục đơn, gạch chéo phần đơn trắng, ghi ngày kê đơn ký tên người kê đơn Việc ghi thông tin bệnh nhân chưa thực đầy đủ theo quy định, đặc biệt làphần ghi địa bệnh nhân Về ghi tên thuốc, 408 đơn khảo sát, có 100% đơn ghi tên thuốc theo tên generic tên chung quốc tế (generic, INN) (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất) Khơng có đơn Ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại ngoặc đơn sau tên chung quốc tế Qua khảo sát, 100% số đơn ghi đầy đủ liều dùng thuốc Như Bệnh viện thực yêu cầu ghi đường dùng đặc biệt liều dùng thuốc.Trong đó, BV Phổi TW, 17% số đơn chưa ghi đầy đủ, hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc.Việc ghi hướng dẫn sử dụng thuốc cụ thể, rõ ràng làm tăng tuân thủ bệnh nhân hiệu sử dụng thuốc 18 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Các số kê đơn có giá trị cụ thể sau: số thuốc trung bình đơn 3,37; tỷ lệ đơn có kê kháng sinh cao, 80,08%, chủ yếu kháng sinh nhóm Caphalosphoein, với hoạt chất Cefixim 200mg kê nhiều Tỷ lệ đơn có phối hợp kháng sinh chiếm 80,08%,tỷ lệ đơn có kê vitamin 68,27%, tỷ lệ đơn có thuốc tiêm 0,00%; tỷ lệ thuốc kê nằm danh mục thuốc chủ yếu Bộ Y tế 100,00%; chi phí trung bình đơn thuốc 116.951đ Việc thực quy chế kê đơn ngoại trú, Bệnh viện thực đầy đủ quy định ghi địa bệnh nhân, ghi tên thuốc: theo tên generic tên chung quốc tế (generic, INN) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất Ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại ngoặc đơn sau tên chung quốc tế ghi đường dùng thời điểm dùng thuốc KIẾN NGHỊ - Bệnh viên cần có biện pháp để rà sốt phân tích tình hình sử dụng sử dụng kháng sinh vitamin điều trị ngoại trú - Tăng cường cập nhật, hướng dẫn sqr dụng kháng sinh cho Cán CNV Bệnh viện - Bệnh viện cần tiếp tục áp dụng kê đơn điện tử để cải thiện việc thực theo quy chế kê đơn điều trị ngoại trú./ 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2003), Quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn, Ban hành kèm định số 1847/2003/QĐ-BYT ngày 28/5/2003 Bộ Y tế (2008), Quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Ban hành kèm Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 Bộ Y tế Bộ Y tế (2013), Thông tư 21/2013/TT-BYT quy định tổ chức hoạt động Hội đồng Thuốc Điều trị bệnh viện Bộ Y tế (2014), Thông tư 40/2014/TT-BYT ban hành hướng dẫn thực danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi toán quỹ bảo hiểm y tế Bộ Y tế (2016), Thông tư 05/2016/TT-BYT quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Chính phủ (1996), Nghị 37/CP ngày 20/6/1996 định hướng chiến lược cơng tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân thời gian 1996-2000 sách quốc gia thuốc Cục Quản lý khám chữa bệnh (2010), Báo cáo kết công tác khám, chữa bệnh năm 2009 thực thị 06, thực đề án 1816 định hướng kế hoạch hoạt động 2010, Hội nghị tổng kết công tác chữa bệnh năm 2009 triển khai kế hoạch năm 2010, Huế 1/2010 Quốc Hội (2005), Luật Dược số 34/2005/QH11 Quốc hội khóa XI, kỳ họp thứ 7, ngày 14/6/2005 Điều 46 đến điều 49 trang 15;16 Nguyễn Thị Song Hà (2011), "Phân tích hoạt động quản lý sử dụng thuốc Bệnh viện Phổi Trung ương năm 2009", Tạp chí Dược học, số 418 trang 51 Số,2(2011) 10 Nguyễn Thị Song Hà Nguyễn Thị Phương Lan (2011), "Nghiên cứu số hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện Tim Hà Nội, giai đoạn 2008-2010", Tạp chí Dược hoc, số 426 trang 51 số 10(2011) 11 Trần Thị Hằng (2012), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc thông tin thuốc bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 12 Trần Nhân Thắng (2011), "Khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện Bạch Mai năm 2011", Tạp chí Y học thực hành, số 830 tháng 07/2012, tr 24 - 25 13 Trần Nhân Thắng (2013), "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Y học thực hành, số 878 tháng 08/2013, tr 84-88 20 14 Huỳnh Hiền Trung, Đoàn Minh Phúc, Nguyễn Thị Thúy Hà, Nguyễn Thanh Bình, Từ Minh Kng (2009), "Phân tích tình hình sử dụng thuốc khoa khám bệnh - Bệnh viện Nhân dân 115", Tạp chí Dược học, số 393 tháng 1/2009 15 Trần Thị Thoa (2012), Nghiên cứu thực trạng tính cơng tiếp cận sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu tuyến xã 16 Huỳnh Hiền Trung, Nguyễn Ngọc Phương Trang, Nguyễn Thị Thúy Hà, Nguyễn Thanh Bình, Từ Minh Kng (2011), "Áp dụng kê đơn điện tử - Một giải pháp nâng cao chất lượng kê đơn thuốc Bệnh viện Nhân dân 115", Tạp chí Dược học, số 427 tháng 11/2011, tr 14 - 18 17 Hoàng Quốc Khanh cộng Khảo sát kê đơn ngoại trú TTYT huyện Nam Đong năm 2016 TIẾNG ANH 18 Management Sciences for Health (2011), "MDS3 - Managing access to medicines and other health technologies", pp 18, 27, 30 19 WHO (1993), How to investigate drug use in health facilities, Selected drug use indicators, Action Programme on Essential Drugs Geneva, Switzerland 20 WHO (1995), Guide to good presscribring Apractical manual, WHO action program on essential drug, Geneva 21 PHỤ LỤC 22 23 ... Bảng 3.10 Nội dung thực ghi thông tin bệnh nhân 14 Bảng 3.11 Nội dung thực ghi thông tin thuốc 15 Bảng 3.12 Nội dung thực ghi hướng dẫn sử dụng thuốc .15 Bảng 3.13 Nội dung thực quy... số đơn ghi đầy đủ liều dung, đường dung thời điểm dùng thuốc 3.2.4 Thực quy định thủ tục hành kê đơn thuốc Bảng 3.12 Nội dung thực quy định thủ tục hành kê đơn TT Nội dung Số đơn Ghi đầy đủ mục... đơn khảo sát ghi đầy đủ số lượng 3.2.3 Ghi nội dung liên quan đến hướng dẫn sử dụng thuốc Bảng 3.11.Nội dung thực ghi hướng dẫn sử dụng thuốc TT Nội dung Ghi đầy đủ liều dùng thuốc Ghi đầy đủ đường