Đang tải... (xem toàn văn)
KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH
RỐI LOẠN TRAO ĐỔI KHÍ MÁU * Mục tiêu Kể thông số thường gặp đánh giá khí máu bệnh nhi Liệt kê nguyên nhân gây rối loạn khí máu Kể định bước phân tích kết khí máu Khí máu động mạch xét nghiệm giá trị chẩn đốn suy hơ hấp, phản ánh tình trạng oxy hố máu thăng kiềm toan máu Từ kết khí máu bất thường suy tình trạng rối loạn toan kiềm oxy hố máu Ngồi ra, kết khí máu gợi ý nguyên nhân vị trí tổn thương bệnh nhân Về mặt lâm sàng số trường hợp dựa vào Pulse oxymetry để đánh giá tình trạng suy hơ hấp vấn đề thơng khí, tình trạng màng phế nang mao mạch, shunt phổi, thăng kiềm toan kết khí máu trả lời cụ thể xác * Nội dung Các số thường gặp 1.1 Phân áp oxy động mạch (PaO2), với Fi02=21%, áp suất khí 760 mmHg Đối tượng Người lớn trẻ em Bình thường Giới hạn Thiếu Oxy PaO2 (mmHg) SaO2 90 ± > 80 < 80 97% > 95% < 95% Người già Trẻ sơ sinh Giới hạn 140 - tuổi 40 - 70 Phân loại suy hô hấp dự Pa02 với FiO2 = 21% Mức độ PaO2 (mmHg) Nhẹ 60 – 79 Trung bình 40 – 59 Nặng < 40 Phân áp oxy động mạch tối thiểu thở oxy FiO2 0.3 0.4 SaO2 (%) 90 – 94 75 – 89 < 75 PaO2 (mmHg) > 150 > 200 > 500 1.2 AaDO2 – P(A-a)O2 Chênh áp phân áp oxy phế nang mao mạch AaDO thay đổi theo tuổi FiO2 Cơng thức tính P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2 PAO2 = FiO2(Pb-47) – PaCO2/ R (Cơng thức tính khí phế nang lý tưởng) FiO2 : Nồng độ khí oxy hít vào Pb: áp xuất khí ( 150mmHg) R thương số hô hấp = 0.8 P(A-a)O2 = FiO2(Pb-47) - PaCO2/R – PaO2 Bình thường AaDO2 = 10 – 20 mmHg P(A-a)O2 nhạy với trao đổi khí: pH, PaO2, PaCO2 rối loạn mà P(A-a)O2 bình thường rối loạn trao đổi khí khơng bệnh nhu mơ phổi Ví dụ 1: bệnh nhân rối loạn tri giác pH = 7,1 ; PaO2 = 60 mmHg, PaCO2 = 64 mmHg P(A-a)O2 = 150 – 64/0,8 – 60 = 10 mmHg Giảm thơng khí ức chế trung tâm hơ hấp Ví dụ 2: bệnh nhân tuổi suy tim pH =7,5 ; PaO2 = 88 mmHg, PaCO2 = 24 mmHg PaO2 bình thường = 90 ± mmHg P(A-a)O2 = 150 – 24/0,8 – 88 = 32 mmHg Có rối lọan trao đổi khí mức nhu mơ phổi - P(A-a)O2: theo dõi bệnh lý phổi 1.3 Trị số shunt toàn Qsp QT = ctO2 c − ctO2 a ctO2 c − ctO2 v Trẻ em: – % Người lớn: 15% < 10% : Shunt bình thường 10 – 19% : Shunt bất thường, không ý nghĩa lâm sàng 20 – 29% : Shunt đáng kể, nguy hiểm tim mạch, CNS bất thường > 30% : Nguy hiểm, điều trị tim mạch phổi tích cực 60% : Giới hạn cuối Phân loại shunt - Shunt thể: + Shunt thể bình thường từ 2% – 5% cung lượng tim + Shunt thể bệnh lý thường gặp trường hợp bệnh tim bẩm sinh, Fistula phổi, bướu mạch máu phổi, ống nối động tỉnh mạch phổi - Shunt mao mạch: + Do xẹp phổi (virtual anatomic shunt) chèn ép, nghẽn tắc đường dẫn khí, vi xẹp phổi + Do giảm thơng khí phế nang + Do V/Q giảm, phân phối khí khơng đều, COPD, ID + Do rối loạn khuyếch tán: giảm thời gian khuếch tán (thuyên tắc), tăng đọan đường khuếch tán (phù phổi, abces phổi, ứ đọng chất tiết, viêm phổi, đông đặc phổi), rối lọan khuếch tán khác 1.4 Phân áp CO2 máu động mạch (PaCO2) - Các yếu tố định PaCO2: Thơng khí phế nang Lưu lượng máu phế nang Lượng CO2 máu tĩnh mạch trộn tùy thuộc vào tốc độ chuyển hóa thể, thân nhiệt … Trị số bình thường: 40 ± mmHg - Khơng thay đổi theo tuổi - Cao độ > 2500 m - Tăng khi: thơng khí kém, bất xứng thơng khí tưới máu Vai trò CO2 vấn đề có liên quan Điều khiển trung tâm hô hấp 5% CO2: Tăng thơng khí phế nang 10% CO2: Kích thích tối đa 20 – 30% CO2: Hôn mê độ 30 – 40% CO2: Hôn mê độ 50% CO2: Tử vong Ảnh hưởng đến thăng kiềm toan Thơng khí phế nang – Thơng khí phút Ảnh hưởng đến đường kính mạch máu - ảnh hưởng đến áp lực nội sọ Trong trường hợp có tăng áp lực nội sọ thông thường điều chỉnh PaO # 30 mmHg làm co mạch máu não giúp làm giảm giảm áp lực nội sọ Ảnh hưởng đến PaO2 PaO2 = PiO2 − PaCO2 +F R Các áp dụng trị số PaCO2 lâm sàng - Đánh giá thơng khí phế nang + Tăng thơng khí: PaCO2 < 35 mmHg + Giảm thơng khí: PaCC2 > 45 mmHg do: thuốc, chấn thương - viêm – xuất huyết hành não, trật cột sống, bại liệt, Guillan Barre, uốn ván, teo cơ, chấn thương ngực, bất thường giất ngủ - Các kiểu tăng CO2: Cấp – Mãn Cần ý, suy hô hấp mãn trung khu hô hấp nhạy cảm với thay đổi CO2, nhạy cảm với thay đổi Oxy nên không cho bệnh nhân thở oxy nồng độ cao => gây ngưng thở - Giảm CO2: tăng thơng khí, toan chuyển hóa, trung tâm hơ hấp bị kích thích, Tương quan thay đổi PaCO2 cấp tính pH PaCO2 mmHg 80 60 40 30 20 pH 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 Các nguyên nhân làm rối loạn khí máu 2.1 Các nguyên nhân làm giảm khả oxy hoá máu phổi - Trước hệ hô hấp: giảm FiO2 - Tại hệ hơ hấp: + Giảm thơng khí phế nang + Giảm khả khuyếch tán + V/Q bất xứng + Shunt thể - Sau hệ hô hấp + Shunt thể hệ tim mạch Biện pháp điều chỉnh: + Oxy + Tăng thơng khí + Thuốc giảm phù, giảm viêm, giản phế quản + Điều trị shunt Tùy theo trường hợp mà sử dụng hay phối hợp nhiều biện pháp để điều chỉnh khí máu 2.2 Các tình trạng làm giảm khả chuyên chở oxy máu Nguyên nhân thứ hai thường gặp giảm yếu cố chuyên chở oxy như: - Nồng độ Hemoglobine tổng cộng thấp: thiếu máu máu, suy dinh dưỡng, giun móc, - Nồng độ dyshemoglobine cao: ngộ độc cyanua, ngộ độc CO Thiếu yếu tồ làm giảm PaO Tuy nhiên tình trạng xảy đơn độc thường ảnh hưởng đến khí máu (trừ trường hợp thiếu nhiều), có bệnh lý kèm theo làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh lý Ví dụ: Xuất huyết chấn thương đơn tình trạng phục hồi nhanh truyền máu Nhưng có kèm theo tình trạng nhiễm trùng gây khó khăn điều trị Vì rối loạn khí máu khơng có giảm PaO mà kèm theo rối loạn thăng kiềm toan Biện pháp điều chỉnh - Tăng FiO2 - Thở máy - Truyền máu - Loại bỏ Dyshemoglobine - Kích thích tạo hồng cầu 2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến giao Oxy cho mô - PaO2 - CtO2 Qt: cung lượng tim (L/min) Oxygen flux – Oxygen delivery - DO2 = Qt.CtO2 - p50: 26,8 + mmHg - Nhu cầu oxy mô 2.4 Các tình trạng làm giảm khả giao oxy cho mô - Oxy gắn chặt vào Hemoglobine (p50 giảm) do: + pCO2 giảm + pH cao + 2,3 DPG hồng cầu giảm + có COHb hay MetHb + Có Hb bất thường HbF + Nhiệt độ thấp - Hemoglobine hữu hiệu thấp - Cung lượng tim thấp - PaO2 giảm Biện pháp điều chỉnh - Tăng p50: + Tránh tăng thơng khí + Giữ pH 7,2 – 7,4 + Cung cấp phosphate + Phải tính đến CtO2 - Loại bỏ Dyshemoglobines - Tăng cung lượng tim - Tăng PaO2 Nhu cầu oxu toàn thân - Nhu cầu oxy toàn thân 250 ml/phút Vo2 (L/min) = ctO2 (a-v) mL/L x Qt (L/min) - avDO2 avDO2 = ctO2(a) – ctO2(v) = ctO2(a-v) = 5,1 ml/dl + Tăng: sốt, tăng trương lực cơ, tăng co cơ, thyroxine catecholamine + Giảm: hạ thân nhiệt, an thần liệt - Nhu cầu oxy tế bào + pO2 tế bào: mmHg + Nhu cầu – mm Hg Phân tích khí máu động mạch 4.1 Chỉ định làm khí máu động mạch: _ Có dấu hiệu suy hô hấp ._ Khi sử dụng oxy liệu pháp, thở máy _ Cần theo dõi thơng khí, khoảng chết, cung cấp trao đổi oxy/mô _ Nghi ngờ có rối loạn thăng kềm toan bệnh lý _ Đánh giá chức nội môi giãi phẫu lồng ngực hay lên vùng cao 4.2 Ứng dụng: Nghi ngờ suy hơ hấp: chẩn đốn, phân độ tìm ngưyên nhân Oxy liệu pháp: để định, định múc độ theo dõi hiệu Theo dõi mức thơng khí phế nang, thơng khí khoảng chết Thở máy: đề cài đặt thông số máy, theo dõi hiệu định cai máy Nghi ngờ rối loạn thăng kiềm toan: phân loại, xác định mức độ, nguyên nhân, định điều trị Đánh giá chức hô hấp trước giải phẫu lồng ngực hay vùng bụng cao Trong cấp cứu hồi sinh tình trạng nguy kịch khác để theo dõi tình trạng cung cấp oxy cho mô 4.3 Cách làm xét nghiệm khí máu động mạch: Để thực xét nghiệm người ta lấy mẫu máu động mạch, dùng kim nhỏ, lấy máu từ động mạch quay cổ tay, động mạch bẹn hay động mạch cánh tay Trước lấy máu, người ta thử tuần hoàn bàn tay (Test Allen) (nếu lấy máu động mạch cổ tay) Sau lấy máu xong, người ta đè ép lên chỗ chích phút máu khơng chảy, sau băng ép chỗ chích Chỗ chích theo dõi có chảy máu tiếp hay khơng, xem tuần hồn bên khơng Cần sử dụng chống kháng đông Heparin Nên sử sụng Heparin khơ ảnh hưởng đến trị số đo (có thể lên đến 10%) Máu đem xuống phòng xét nghiệm để phân tích, khơng khơng đảm bảo tính xác xét nghiệm Vị trí lấy máu: Máu ĐM Máu TM Phản ánh máu tồn thể, đánh giá Phản ánh mơ mà dẫn lưu cung cấp oxy cho tế bào Phản ánh nhịp độ chuyển hóa, tưới Phản ánh trực tiếp chức phổi, máu cục thải CO2 Không giống nơi khác Giống vị trí lấy máu Bệnh nặng, giảm cung lượng tim, nhiễm trùng nặng,…cung cấp thông sai lệch thăng kiềm toan Các bước phân tích Hỏi bệnh sử Khám lâm sàng Kiểm tra xem kết phân tích khí máu có xác khơng? (có nhầm máu TM khơng) Đánh giá tình trạng oxy hóa máu: PaO2, AaDO2 Đánh giá tình trạng thơng khí: PaCO2, pH, VD/VT Đánh giá thăng toan kiềm: pH, PaCO2, HCO3-, BEecf, TCO2 Xác định nguyên nhân gây rối loạn, cần thêm anion gap, khoảng trống thẩm thấu, khoảng trống anion niệu Tài liệu tham khảo Võ Công Đồng, Rối loạn trao đổi khí máu, Bài giảng nhi sau đại học, Trường đại học y TP Hồ Chí Minh Sinh lý hô hấp, Lê thị tuyết Lan, sinh lý, Trường đại học y TP Hồ Chí Minh ... P(A-a)O2 bình thường rối loạn trao đổi khí khơng bệnh nhu mơ phổi Ví dụ 1: bệnh nhân rối loạn tri giác pH = 7 ,1 ; PaO2 = 60 mmHg, PaCO2 = 64 mmHg P(A-a)O2 = 15 0 – 64/0,8 – 60 = 10 mmHg Giảm thơng khí... = 15 0 – 24/0,8 – 88 = 32 mmHg Có rối lọan trao đổi khí mức nhu mô phổi - P(A-a)O2: theo dõi bệnh lý phổi 1. 3 Trị số shunt toàn Qsp QT = ctO2 c − ctO2 a ctO2 c − ctO2 v Trẻ em: – % Người lớn: 15 %... khí oxy hít vào Pb: áp xuất khí ( 15 0mmHg) R thương số hơ hấp = 0.8 P(A-a)O2 = FiO2(Pb-47) - PaCO2/R – PaO2 Bình thường AaDO2 = 10 – 20 mmHg P(A-a)O2 nhạy với trao đổi khí: pH, PaO2, PaCO2 rối