khao sat khi máu động mạch

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CỦA PaCO2 TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ OXY Ở BN ĐT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH Trần Văn Ngọc, Bùi Ngọc Uyên Chi TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu nghiên cứu xác đònh độ an toàn Oxy liệu pháp thay đổi PaCO2 trình điều trò Oxy BN đợt cấp COPD đồng thời tìm yếu tố thuận lợi thúc đẩy BN vào đợt cấp Đây nghiên cứu tiền cứu với liệu lấy từ 31 BN chẩn đoán đợt cấp COPD sử dụng Oxy liệu pháp khoa Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy khoảng thời gian từ 20/03/2002 đến 03/07/2002 Kết cho thấy Oxy liệu pháp phần quan trọng đợt cấp BPCO BN giảm Oxy máu.Không có liều oxy an toàn chung cho tất BN Trong trình điều trò Oxy có mối tương quan thuận PaO2 PaCO2 Oxy liệu pháp gây tăng PaCO2 74,2% tổng số BN, tăng CO2 nguy hiểm chiếm 57% tổng số BN SpO2 thay phân tích khí máu động mạch điều trò Oxy Đợt cấp COPD chủ yếu nhiễm trùng khí – phế quản SUMMARY THE EFFECT OF OXYGEN SUPPLEMENTATION ON THE CHANGE OF PACO2 IN PATIENTS WITH ACUTE EXACERBATIONS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMMONARY DISEASE Tran Van Ngoc, Bui Ngoc Uyen Chi * Y Hoc TP Ho Chi Minh - Vol - Supplement of No - 2003: 87 - 92 Objects of our study are to appreciate security of Oxygen therapy and change of PaCO2 during applying Oxygen therapy in of COPD and to determin favorisant factors of acute exacerbation Our method is prospective with data of 31 patients diagnosed acute excerbations of COPD and suffered oxygen supplementation in Department of Pneumology in Chợ Rẫy hospital from March 20th 2002 to July 3rd 2002 The data showed that oxygen supplementation played an important role in acute exacerbation of COPD in hypoxemic patients In oxygen therapy PaCO2 is proportional to PaO2 Oxygen supplementation result in hypercapnia in 74,2% of total patients in which 57% of cases had dangerous hypercapnia Pulse oxymetry could not replace the arterial bloodgas in oxygen therapy Tracheobronchial infection occupies essential favorisant factor in acute exacerbations of COPD gây hậu nghiêm trọng đôi ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU gây tử vong CO2 máu tăng cao làm COPD bệnh phổ biến nay, nguyên BN hôn mê việc điều trò Oxy không thích hợp Do nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư giới, việc điều trò Oxy hợp lý giúp tăng O2 máu gây thiệt hại nghiêm trọng đến kinh tế đủ cho nhu cầu thể không làm CO2 quốc gia Trong trình tiến triển bệnh, BN có cao gây nguy hiểm cho tính mạng BN mục đích thể bò giảm O2 máu tăng CO2 máu từ từ hay cấp lý nghiên cứu đề tài Bên cạnh đó, tính đợt cấp nhiễm trùng hay kích thực tế lâm sàng Bác só điều trò chưa quan tâm thích môi trường, nguy hiểm cho mức đến hậu nguy hiểm tăng PaCO2 tính mạng BN điều trò Oxy nên sử dụng Oxy với liều cao kéo dài Việc điều trò giảm Oxy máu đợt cấp COPD cần thiết để bảo đảm cung cấp Oxy cho mô, Chuyên đề Nội khoa 87 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 cách thoải mái, lý nghiên cứu đề tài Trên giới nhiều công trình nghiên cứu mối liên quan Oxy lliệu pháp tăng CO2 máu thiết lập mối tương quan Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu đánh giá mối tương quan tăng CO2 máu Oxy trò liệu BN COPD đợt cấp cần thở Oxy Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Tỉ lệ bệnh theo giới: Nữ 13% Nam Mục tiêu đề tài 87% Mục tiêu tổng quát Đánh giá tương quan oxy trò liệu thay đổi CO2 máu BN COPD đợt cấp Mục tiêu chuyên biệt Biểu đồ 1: Tỉ lệ bệnh theo giới 1.Tìm mối tương quan O2 CO2 điều trò Oxy đợt cấp COPD Số BN Nam chiếm 27/31 tổng số BN, BN nữ 2.Xác đònh liều Oxy an toàn cần sử dụng đợt cấp COPD chiếm 4/31 Tuổi: 3.Tìm yếu tố thuận lợi thúc đẩy BN vào đợt cấp PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Số lượng BN Loại hình nghiên cứu: Tiền cứu Đối tượng nghiên cứu: 31 BN chẩn đoán “Đợt cấp COPD” có sử dụng Oxy trình điều trò Khoa Hô Hấp (L8B1) BV Chợ Rẫy thời gian từ 20/3/2002 đến 03/07/2002 Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN chẩn đoán xác dònh COPD BN có tiêu chuẩn đợt cấp COPD BN với PaO2< 60 mmHg có đònh thở Oxy làm KMĐM lần với FiO2 khác Vật liệu nghiên cứu: Kim số 23G* inch.Syringe nhựa 3ml tráng Héparin nồng độ 1000UI/ ml.Pulse oxymeter.Hệ thống thở Oxy, nasal canula Máy đo Khí máu động mạch hieäu MEDICA EasyBloodGas 6 4 1 1 0 40_45 46_50 51_55 56_60 61_65 66_70 71_75 76_80 81_85 86_90 Tuoå i Biểu đồ 2: Phân bố bệnh theo tuổi Mối tương quan PaO2 PaCO2 trình sử dụng Oxy đợt cấp COPD: Bảng 1: Thay đổi PaCO2 theo PaO2 Thấp Trung bình Cao PaO2 (mmHg) 50 89 247 PaCO2 (mmHg) 36.2 60 105.4 Xử lý liệu Microsoft Excel ’2002 88 Chuyên đề Nội khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 tùy thuộc liều O2 tình tạng cụ thể BN 300 120 250 100 80 P aO2 50 P aCO2 mmHg 200 60 00 40 50 20 0 3 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Số lượng BN PaCO2 ban đầ u PaCO2 tă ng thê m 180 PaCO2 160 Biểu đồ 6: Mức độ tăng thêm PaCO2 bệnh nhân sau điều trò Oxy PaO2 140 120 Sự tăng CO2 nguy hiểm biểu lâm sàng thay đổi tri giác BN, mức độ rối loạn tri giác tùy thuộc vao mức độ tốc độ tăng CO2 maùu mmHg 100 80 60 40 20 Số BN Biểu đồ 3: Thay đổi PaCO2 theo PaO2 Giá trò PaO2 để PaCO2 < 45 mmHg Biểu đồ 4: 260 240 220 200 180 mmHg 160 140 120 100 80 60 40 20 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Số BN Biểu đồ 5: Giá trò PaO2 tương ứng PaCO2 ≥ 45 mmHg Trong số 31 BN sử dụng Oxy, 23 BN có tình trạng tăng CO2 máu.Khi điều trò Oxy với FiO2 khác nhau, mức độ tăng CO2 BN khác Chuyên đề Nội khoa Bảng 2: Thay đổi tri giác bệnh nhân CO2 máu tăng Tình trạng BN PaCO2 PaO2 Tiếp xúc kém, lơ mơ dần 83.9 75 Lơ mơ tiếp xúc chậm, không 105 91.5 trả lời Tiếp xúc chậm, đổ mồ hôi, tay 105.4 108 cân lạnh Tím PaCO2 mặt_đầu chi, thở ngáp, lơ PaO2 63.9 75.3 mơ Lơ mơ, tiếp xúc kho,ùthở mệt 105.3 114 Lơ mơ_ không tiếp xúc 74 247 Lừ đừ, tiếp xúc chậm 91.4 59 Tím, mê 60.3 76 Lừ đừ, tiếp xúc chậm 75.2 75 Bứt rứt, ngồi thở 59.9 113.6 Tổng cộng Trung bình 10 82.5 93.5 Độ taêng CO2 9.3 27.3 69.3 16.4 28.2 2.9 10.9 1.5 6.6 8.2 18.6 Trong số 23 bệnh nhân PaCO2 tăng trình sử dụng Oxy, 10 bệnh nhân chiếm 43% có tăng CO2 mức nguy hiểm nghóa có ảnh hưởng đến tri giác 89 23 24 25 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học so với xuất độ bệnh toàn giới nước khác, điều hợp lý với tỉ lệ BN Nữ hút thuốc 120 100 Tỉ lệ bệnh theo tuổi: 80 Xuất độ bệnh từ 40_ 90 tuổi, tuổi cao tỉ lệ mắc bệnh nhiều Tuổi mắc bệnh tăng bắt đầu 20 tuổi 65 trở đi, nhiều khoảng 66_ 70 vaø 81_ 10 11 12 13 14 15 16 17 85 18 tuổ 19 i Ở tuổi < 65, đa số BN giai đoạn So B N tiền lâm sàng nên không đánh giá mặt khác u BN có biểu lâm sàng bò rơi SpO2 (%) PaO2 (mmHg) PaCO2nế (mmHg) vào đợt cấp COPD chức hô hấp Biểu đồ 7: Vai trò SpO2 điều trò Oxy/ đợt tương đối tốt Ở độ tuổi > 85, tỉ lệ bệnh thấp cấp COPD có BN sống đến tuổi 60 40 Liều Oxy an toàn Yếu tố thúc đẩy BN vào đợt cấp: Yếu tố thuận lợi Số BN Tỉ lệ (%) Nhiễm trùng khí _ phế quản 22 71 Suy tim phải xuất 12.9 Sử dụng thuốc giảm đau trung 3.2 Sử dụng thuốc ngủ 3.2 Tràn dòch màng phổi 3.2 Xuất huyết tiêu hoá 3.2 Không rõ yếu tố thuận lợi 3.2 ương Những yếu tố ảnh hưởng phân tích kết quả: Trên phiếu xét nghiệm BS điều trò không ghi nhiệt độ BN BN không sốt Nồng độ Hémoglobine ghi nhận, máy phân tích khí máu tự động ghi giá trò Hb = 14,5g%, giá trò Hb trung bình người nước FiO2 không đánh giá xác thường có nhiều BN thở chung hệ thống thở Oxy BÀN LUẬN Tỉ lệ bệnh theo giới: Tỉ lệ bệnh nghiêng hẳn Bn Nam Điều chủ yếu Bn Nam hút thuốc nhiều làm công việc hơn, làm việc môi trường độc hại nhiều BN nữ Xuất độ bệnh BN Nữ Việt Nam thấp nhiều 90 Là liều Oxy thoả mãn yêu cầu: Đảm bảo nhu cầu Oxy thể, nghóa phải trì PaO2 ≥ 60 mmHg Không gây tình trạng tăng CO2 máu gây tình trạng toan máu Thông thường FiO2 cần tính dựa vào công thức: FiO2= (60- PaO2/ FiO2=21%)/3 Ở BN mẫu nghiên cứu, FiO2 tính từ công thức 24%.Khi đánh giá PaO2 để PaCO2 không tăng không gây toan máu FiO2 thay đổi theo BN cụ thể dao động khoảng rộng từ 21% đến 40%, giá trò FiO2 chung cho tất BN Liều Oxy an toàn tùy thuộc vào tình trạng riêng bệnh nhân Mối liên hệ PaCO2 PaO2: Nhận xét thấy có mối tương quan thuận PaCO2 PaO2 Khi PaO2 tăng lên PaCO2 tăng theo Khi PaO2 dao động khoảng 60_ 80 mmHg PaCO2 mức < 40 mmHg Khi PaO2 tăng lên cao mức 80 mmHg, PaCO2 tăng dần lên > 40mmHg, mà PaO2 tỉ lệ thuận với FiO2 nên BN thở Oxy với nồng độ cao CO2 tăng cao Bảng cho thấy PaO2 trung bình điều trò cho BN 89 mmHg, cao cầu Oxy bình thường 60mmHg BS lâm sàng thường có xu hướng điều trò Oxy mức cần thiết, có ca PaO2 tới Chuyên đề Nội khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 247 mmHg hậu tất yếu tăng PaCO2 mức có khả gây nguy hiểm cho BN Biểu đồ cho thấy có tăng theo tỉ lệ thuận tăng PaO2 tăng PaCO2 Sử dụng Oxy liều cao làm tăng PaCO2 Điều phù hợp với nhận đònh nhiều tác giả Vấn đề đặt cho BS lâm sàng làm để điều trò Oxy vừa đủ cung cấp cho mô (60 mmHg) không để PaCO2 tăng nguy hiểm Trong cas nguy kòch, việc cho Oxy liều thấp tăng dần với thuốc dãn phế quản, kháng viêm, kháng sinh biện pháp hợp lý điều trò đợt cấp COPD 6/7 cas điều trò Oxy để đạt PaO2 < 60 mmHg không làm tăng PaCO2 Tuy nhiện/10 cas có PaO2 < 80 mmHg gây tăng CO2 nguy hiểm cho BN Do liều Oxy an toàn liều làm cho PaO2 đạt 60 mmHg không làm cho PaCO2 tăng nguy hiểm Nếu PaO2 chưa đạt 60 mmHg nghưng có nguy tăng CO2 nguy hiểm cần phải thông khí hỗ trợ thay cố gắng tăng FiO2 để đạt PaO2 ≥ 60 mmHg 23/ 31 BN (74,2%) tăng CO2 sử dụng oxy Chỉ 8/ 31 BN (25,8%) CO2 không tăng sử dụng Oxy Một cảnh báo BS lâm sàng tăng CO2 thường gặp điều trò Oxy BN COPD Qua biểu đồ nhận thấy phần lớn cas có tăng CO2 điều trò Oxy Sự tăng CO2 không phụ thuộc vào mức CO2 ban đầu nhiều BN mức CO2 ban đầu không tăng sau tăng cao sử dụng Oxy Điều phù hợp với y văn cho BN COPD, điều trò Oxy cần phải thận trọng kể BN lúc ban đầu dấu hiệu tăng thán khí 10/ 31 BN (32,3%) có tăng CO2 nguy hiểm sử dụng Oxy liệu pháp, tức đe dọa tính mạng BN thời gian ngắn không phát điều trò kòp thời Trong nhóm BN thấy phần lớn BN có PaO2 cao mức cần thiết mức độ tăng tốc độ tăng CO2 gây rối loạn tri giác BN Việc theo dõi SpO2 diều trò Oxy tiện lợi cho phần lớn BN có bện lý hô hấp, đặc biệt nơi chưa có máy đo KMĐM Chúng ta thấy có tưong Chuyên đề Nội khoa quan SpO2 PaO2 mục tiêu điều trò trì SpO2 ≥ 90% (tương ứng PaO2 ≥ 60 mmHg) Tuy nhiên sử dụng Oxymeter khôn gtheo dõi tăng CO2 máu hầu hết BN COPD Do BN COPD, Oxymeter thay KMĐM hướng dẫn điều trò Oxy Tuy nhiên theo dõi SpO2 BN COPD có lợi ích đònh ta có kết KMĐM Vì có tương ứng PaO2 SpO2 nên điều chỉnh FiO2 để SpO2 đạt giá trò khoảng 90% mà không làm thay đổi tri giác BN trình điều trò Oxy biện pháp có lợi lâm sàng giúp tránh việc lấy máu nhiều lần ngày gây đau đớn cho BN có biến chứng lấy máu động mạch nhiều lần Yếu tố thuận lợi thúc đẩy BN vào đợt cấp: Nhiễm trùng khí-phế quản yếu tố thúc đẩy BN vào đợt cấp với tỉ lệ 71%, điều phù hợp với nhận đònh nhiều tác giả Yếu tố ô nhiễm môi trường không khai thác tất BN, yếu tố thúc đẩy BN vào đợt cấp nước khác (theo hầu tác giả) Các nguyên nhân thứ yếu khác chiếm 29%, có 12,9 % tình trạng suy tim phải xuất chứng tỏ BN không theo dõi sát điều trò ngoại trú Có yếu tố không ghi nhận tài liệu xuất huyết tiêu hoá mẫu có BN có yếu tố thuận lợi thúc đẩy BN vào đợt cấp xuất huyết tiêu hoá loét tá tràng, mức độ nặng; tình trạng lúc nhập viện Mạch = 120 l/p, HA = 70/40 mmHg với Hb = 6g%, đồng thời BN có tình trạng suy hô hấp cấp Yếu tố ảnh hưởng phân tích kết Các yếu tố ảnh hưởng phân tích kết chủ yếu BS điều trò không cung cấp đủ thông tin cho người thực cận lâm sàng Thêm vào tình trạng tải khoa Phổi khiến không đủ hệ thống thở Oxy cho BN, dẫn đến tình trạng có nhiều BN thở chung bình Oxy khiến BS lâm sàng biết BN thở Oxy với nồng độ 91 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu tiền cứu 31 BN đợt cấp COPD sử dụng Oxy ngắn hạn trình điều trò khoa hô hấp BV Chợ Rẫy từ 20/03/2002 đến 03/07/2002, ch1ng rát mọt số nhận xét sau: 1.Oxy liệu pháp đóng vai trò quan trọng đợt cấp COPD BN bò giảm Oxy máu Liều Oxy an toàn thay đổi theo tình trạng bệnh lý BN Không có liều Oxy an toàn chung cho tất BN Có mối tương quan thuận PaO2 PaCO2 trình sử dụng Oxy BN đợt cấp COPD 3.Oxy liệu pháp gây tình trạng tăng CO2 máu 74,2% trường hợp, tăng CO2 nguy hiểm chiếm 32,3% 4.Trong trình điều trò Oxy, SpO2 thay việc phân tích khí máu động mạch Nghiên cứu Y học 6.Yếu tố thúc đẩy BN vào đợt cấp COP nhiễm trùng khí-phế quản TÀI LIỆU THAM KHẢO Barry A Shapiro Hypoxemia and oxygen therapy, clinical application of bloodgases, 1990 (101 – 134) Barry A Shapiro uilines for obtaining bloodgas samples, clinical application of bloodgases, 1990 (248-261) Claudio M Martin & Christopher J.Davreux Management of oxygen delivery in the critical ill patient Bone Atlas of pulmonary and critical care Medicin, 2001 (299 – 308) Dan schuller Chronic obstructive pulmonary disease Manual of medical therapeutics, 1995 (242 – 244) David Leasa & Frank Rutledge Acute respiratory failure Bone Atlas of pulmonary and critical care Medicin, 2001 (287 – 298) National Heart, Lung, and Blood Institute / Who Workshop report: Global initiative for chronic obstructive lung disease (executive summary) Publication number 2701 April 2001 William J Malley Differential diagnosis of hypoxemia Clinical blood gas, 1990 (172 – 174) William J Malley Oxygen therapy Clinical blood gases, 1990 (179 – 193) Kết phân tích khí máu động mạch bò ảnh hưởng sai sót BS điều trò không cung cấp đủ th6ng tin để làm xét nghiệm 92 Chuyên đề Nội khoa