Nghiên cứu phối hợp bupivacaine với các liều clonidine khác nhau trong gây tê TK đùi 3 trong 1 và TK hông to để phẫu thuật chi dưới

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê năm Bệnh viện Việt Đức có khoảng 6.603 bệnh nhân chấn thương phải mỉ, phẫu thuật chi chiếm 19.29% [7], [8] Để phẫu thuật chi có nhiều phương pháp vơ cảm, phương pháp gây tê TK đùi kết hợp TK hông to coi phương pháp an toàn hiệu [34], [58] Năm 1973 Winnie cộng mô tả kỹ thuật gây tê TK đùi 1, phong bỊ TK đùi với mong muốn ức chế cảm giác chi phối TK đùi, TK bịt, TK bì đùi ngồi lần tiêm thuốc vào đám rối TK đùi với thể tích thuốc 20 ml Kỹ thuật thành công phẫu thuật thay toàn khớp gối, giảm đau sau mỉ tạo hình khớp gối [29] Từ sau có nhiều nghiên cứu tiến hành kết hợp gây tê TK đùi TK hông to để phẫu thuật giảm đau sau mỉ chi [23], [59] Để rút ngắn thời gian chờ tác dụng, kéo dài thời gian phong bỊ cảm giác, đáp ứng cho phẫu thuật kéo dài, tăng cường giảm đau sau mỉ, hạn chế tác dụng không mong muốn tác giả tiến hành nhiều nghiên cứu đưa nhiều phương án khác nhau, dùng loại thuốc tê mạnh bupivacaine, ropivacaine hay phối hợp thuốc tê với adrenaline, clonidine [22], [38] Đa số tác giả hướng tới việc phối hợp thuốc Thông qua việc phối hợp thuốc tận dụng tính ưu việt thuốc, đồng thời tăng cường tác dụng gây tê, lại giảm liều lượng, đéc tính hạn chế tác dụng phụ thuốc Clonidine thuốc chủ vận α2 adrenergic, dùng phối hợp GTNMC GTTS Kết nhiều nghiên cứu xác nhận tăng cường hiệp đồng clonidine với thuốc tê phong bỊ cảm giác giảm đau sau mỉ nhờ tác dụng chọn lọc receptor α [33] Tuy nhiên tác dông clonidine dây TK ngoại biên nghiên cứu vấn đề tranh cãi Đặc biệt phối hợp clonidine với thuốc tê gây tê TK đùi kết hợp TK hông to để giảm đau sau mỉ chưa nghiên cứu nhiều Singelyn tiến hành nghiên cứu mở rộng gây tê TK đùi - cách: 60 phút tiêm 10ml bupivacaine 0,125% + µg /ml clonidine lần để giảm đau sau mỉ thay khớp gối đạt kết tốt [31] Việt Nam kỹ thuật gây tê thân TK cho phẫu thuật chi bắt đầu sử dụng có kết tốt [5] Nhưng việc tìm liều lượng phối hợp với thuốc chưa nghiên cứu Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu phối hợp bupivacaine với liều clonidine khác gây tê TK đùi TK hông to để phẫu thuật chi với mục tiêu: Đánh giá tác dụng vô cảm mỉ giảm đau sau mỉ hỗn hợp bupivacaine với clonidine liều khác gây tê thần TK đùi TK hông to cho phẫu thuật chi Đánh giá tác dụng không mong muốn hỗn hợp thuốc gây tê Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI TRONG 1, GÂY TÊ THẦN KINH HÔNG TO VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAINE, CLONIDINE TRONG GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI TRONG 1, GÂY TÊ THẦN KINH HÔNG TO TRONG MỈ CHI DƯỚI 1.1.1 Gây tê thần kinh đùi Năm 1973 Winnie cộng lần mô tả kỹ thuật gây tê TK đùi 1, kỹ thuật áp dụng nhiều để giảm đau sau mỉ phối hợp với phong bỊ TK hông to phẫu thuật chi [28], [59], [60] 1.1.2.Gây tê thần kinh hông to Gaston Labat vào đầu thỊ kû 20 (1922) người mô tả gây tê TK hông to cách để bệnh nhân nằm nghiêng, từ góc tạo đùi cẳng chân, nối đường thẳng mÂu chuyển lớn gai chậu sau Kẻ đường thẳng vng góc với trung điểm đường đó, điểm chọc nằm đường thẳng phía trung điểm cm, cách chọc coi đường cổ điển Sau Winnie phát triển đường chọc Labat cách kẻ đường thẳng nối từ mÂu chuyển lớn đến khe cụt, giao điểm đường thẳng nối từ đường vng góc điểm gai chậu sau mÂu chuyển lớn điểm chọc Tuy hai cách chọc có tư lệ thành cơng cao TK hơng to nằm phía sau xương đùi, nơng so với đường chọc phía trước, khó áp dụng với bệnh nhân gãy chi dưới, bệnh nhân phải bất động chi gãy Đến năm 1956 Ichiyahi phát đường chọc TK hơng to từ phía bên, mà ngày áp dụng nhiều cho trẻ em Năm 1963 Beck mô tả điểm chọc TK hơng to từ phía trước với bệnh nhân nằm ngửa chân để thẳng, phù hợp với tư bệnh nhân bị chấn thương phải phẫu thuật chi [18], [28], [36] 1.1.3 Tình hình sử dụng thuốc tê phẫu thuật chi áp dụng phương pháp gây tê thần kinh đùi thần kinh hơng to Để phẫu thuật chi có nhiều phương pháp gây tê nh GTTS, GTNMC, gây tê thân thần kinh GTTS GTNMC áp dụng rộng rãi kỹ thuật dễ làm hơn, tư lệ thành công cao Tuy nhiên với phát triển GTTS GTNMC, kỹ thuật gây tê thân thần kinh ngày hoàn thiện nhờ hỗ trợ phương tiện thăm dò máy dò thần kinh, máy siêu âm… Người ta tìm nhiều biện pháp phòng ngừa điều trị biến chứng gây tê Đặc biệt đời loại thuốc gây tê tinh khiết hơn, độc hơn, khéo léo kết hợp thuốc hạn chế đáng kể tác dụng phụ cho bệnh nhân, kéo dài thời gian ức chế cảm giác Các thuốc tê đưa vào sử dụng: [11] Năm 1929: dibucaine Năm 1930: tetracaine Năm 1948: lidocaine Năm 1957: mepivacaine Năm 1963: bupivacaine, sau ropivacaine Năm 1972 Winnie cộng sử dụng gây tê TK hơng to lidocaine 10 ÷ 20 ml tương ứng 2% - 1% Nhóm tác giả Huey Ping Ng MD, Cheong KF so sánh ropivacaine 0.25%, ropivacine 0.5% bupivacaine 0.25% gây tê TK đùi để giảm đau 48 sau phẫu thuật thay toàn khớp gối [35] Marhofer cộng đánh giá thời gian ức chế cảm giác (onset) thời gian tác dụng gây tê TK hông to dùng 0.75% ropivacaine, 0.25% bupivacaine 2% mepivacaine [42] Casati cộng báo cáo phối hợp clonidine 1µg/kg với ropivacaine 0.75% cho bệnh nhân phẫu thuật chi cho phong bỊ TK đùi TK hông to, thời gian ức chế cảm giác víi lần tiêm đầu tiên kéo dài từ 13.5 ÷16.8 [20] Fransois cộng kết hợp 0.125% bupivacaine với 1µg/ml Clonidine PCA gây tê TK đùi cho phẫu thuật thay toàn khớp gối để giảm đau sau mỉ 48 [31] Việt Nam tác giả PT Quân NH Tỉ (2005) tiến hành nghiên cứu phối hợp lidocaine mg/kg + adrenaline 1/200.000 để gây tê TK đùi TK hông to phẫu thuật chi [5] 1.2 GIẢI PHẪU THẦN KINH CHI PHỐI CHI DƯỚI 1.2.1 Thần kinh hông to Thần kinh hông to, thần kinh ngồi hay thần kinh tọa dây to thể, tạo nên đám rối [2], [6] Đám rối có dây cột sống thắt lưng thứ nối với dây thắt lưng thứ gọi thân thắt lưng ba dây 1, 2, Đường đi: Dây TK hông to chạy xuống tận khoeo chia làm ngành  Dây hơng khoeo ngồi (dây mác chung)  Dây hông khoeo hay dây chày phân nhánh vào vùng đùi, cẳng chân bàn chân Dây TK hông to đơi phân chia đùi, có lúc mơng Trường hợp ta thấy hơng khoeo ngồi chọc qua tháp, dây hông khoeo chui tháp Liên quan: Dây TK hông to, sau chậu hông chạy ra, nằm tháp, mơng to (ở phía sau) sinh đơi, vng đùi, bịt (ở phía trước) Dây TK hơng to lít rãnh mà bê ngồi mÂu chuyển lớn bê ngồi, gọi rãnh ngồi mÂu, TK hông to chạy khu đùi sau tới đỉnh trám khoeo tách thành TK chày TK mÂu chuyển Trong trâng hợp TK hơng to tách sớm đùi, chí mông, lúc TK mÂu chuyển chọc qua tháp, TK chày chui tháp Chi phối: TK hông to không cho nhánh vận động hay cảm giác vùng mông vùng đùi cho nhánh chi phối vận động đùi sau: nhị đầu, bán gân, bán mạc sau dây TK hơng bé Thần kinh đùi bì sau song hành với TK hông to vùng mông khu đùi sau nên phong bỊ TK hông to TK đùi sau phong bỊ 1.2.1.1 Thần kinh chày Là TK vùng cẳng chân sau Đường đi: TK chày chạy hướng TK hông to chạy theo đường phân giác trám khoeo Từ hè khoeo xuống, nằm khoeo, sau chui cung gân dép nằm hai lớp vùng cẳng chân sau Lúc đầu TK nằm động mạch chày sau, sau sau ngoài, dọc theo trục vùng cẳng chân sau Đến mạch gân duỗi, TK chày chia hai nhánh tận TK gan chân TK gan chân Phân nhánh: + Các nhánh chi phối vận động vùng cẳng chân sau: tam đầu, gan chân dài, khoeo, gấp ngón dài, gấp ngón chân dài, chày sau + TK cốt cẳng chân màng gian cốt + TK bì bắp chân chi phối cảm giác vùng cẳng chân sau + Các nhánh gót đến cảm giác mặt mặt gót chân + TK gan chân trong: dạng ngón gấp ngón chân ngắn cho nhánh:  TK gan ngón chân riêng chi phối cảm giác riêng cho cạnh ngón  Ba TK gan ngón chân chung chi phối cảm giác cho ngón rưỡi bàn chân  TK gan chân chi phối vận động cho dạng ngón cái, gấp ngón ngắn, gấp ngón chân ngắn ngón  TK gan chân ngoài: động mạch gan chân cho nhánh: • Nhánh nơng cảm giác cho ngón rìi ngồi • Nhánh sâu động mạch gan chân đến vận động mơ ót, giun ngồi, gian cốt khép ngón 1.2.1.2 Thần kinh mác chung Đường đi: vùng khoeo TK mác chung dọc bê nhị đầu đùi, đầu bụng chân, gan chân khoeo, sau vòng quanh chỏm xương mác chia nhánh tận: TK mác sâu khu trước TK mác nơng khu ngồi - Thần kinh mác sâu (thần kinh chày trước) Đi xuyên qua đầu duỗi ngón chân dài đến khe chày trước Sau TK với động mạch chày trước tới mạc gân duỗi xuống bàn chân cho nhánh Các nhánh cơ: vận động tất khu cẳng chân trước Nhánh TK mu ngón chân ngồi TK mu ngón chân nhì chi phối cho kÊ ngón chân I II - Thần kinh mác nơng (dây bì nơng) Sau tách từ TK mác chung, chỗ bám mác bên dài, dây TK mác nông đến chỗ nguyên uỷ mác ngắn rời khỏi mặt xương để chạy nông, chọc qua cân cẳng chân 1/3 để vào lớp tế bào da, dây TK mác nông chia nhánh: + Các nhánh vận động cho mác + Nhánh cảm giác cho ngón chân 1, 2, nửa ngón 1.2.2 Thần kinh đùi Là nhánh lớn đám rối TK thắt lưng, TK thắt lưng 2, 3, tạo thành Đường đi: TK đùi rãnh thắt lưng chậu, dây chằng bẹn để đến tam giác Scarpa, phía ngồi động mạch đùi, động mạch đùi tĩnh mạch đùi TK đùi chia làm nhánh dây chằng bẹn 1.2.2.1 Các nhánh Nhánh nông vận động lược may Nhánh sâu vận động rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi khớp gối, khớp hơng 1.2.2.2 Các nhánh bì trước Gồm loại nhánh: Nhánh bì đùi trước giữa, gọi nhánh xuyên xuyên qua may chi phối cảm giác da 2/3 vùng đùi trước Nhánh bì đùi trước trong: cạnh ngồi động mạch đùi chi phối cảm giác vùng đùi 1.2.2.3 Thần kinh hiển Sau qua tam giác đùi vào ống khép, bắt chéo động mạch đùi từ ngồi vào trong, dần nơng may thon, cho nhánh vào khớp gối Sau TK hiển xuống cẳng chân với tĩnh mạch hiển lớn chi phối cảm giác da cẳng chân bàn chân nhánh bì cẳng chân nhánh xương bánh chè 1.2.3 Thần kinh bịt TK bịt, hợp nhánh trước TK thắt lưng 2, 3, TK bịt bê thắt lưng vào rãnh bịt với động mạch bịt, chia thành nhánh: nhánh trước nhánh sau kÍp lấy bê khép ngắn TK bịt vào rãnh bịt áp sát xương, nên thoát vị lỗ bịt, TK bị chèn vào xương gây đau vùng bên đùi 1.2.4 Dây bì đùi ngồi (dây bì đùi) Được tạo dây TK thắt lưng 2, qua thắt lưng khái dọc bờ ngồi để tới xương chậu, bắt chéo mặt trước chậu cung bẹn, dây bì đùi chạy rãnh vô danh, gai chậu trước cung bẹn, dây bì đùi bao trÊ cân đùi qua khái mặt trước may chia thành hai nhánh: + Nhánh hay nhánh đùi cảm giác da vùng đùi trước ngồi đầu gối + Nhánh ngồi hay nhánh mơng chạy mông khu đùi sau 1.3 DƯỢC ĐỘNG HỌC VÀ DƯỢC LỰC HỌC CỦA BUPIVACAINE VÀ CLONIDINE 1.3.1 Bupivacaine Nguồn gốc: Bupivacaine thuốc tê thuộc nhóm amino amid Bupivacaine Ekstam tổng hợp vào năm 1957 Cấu trúc hoá học Bupivacaine gần giống với Mepivacaine, khác thay nhóm Methyl nhóm Butyl gắn vòng Piperdin Chính Ekstam Eguer tác giả tổng hợp mepivacaine năm 1956 Bupivacaine Widman sử dụng lâm sàng năm 1963 Công thức cấu tạo Bupivacaine: C4H9 CH3 N N C H CH3 O Tính chất lý hố: Bupivacaine muối hydrochloride (dl)-butyl-2’6’- pipecoloxylidide tồn dạng hỗn hợp chêm (r INN) Hiện có Lbupivacaine, S -bupivacaine dạng đơn trình thử nghiệm lâm sàng Bupivacaine chất dầu dễ tan mỡ, hệ số phân ly 28, pKa 8.01 tư lệ gắn vào protein huyết tương từ 88 đến 96% Dung dịch muối hydrochlorid bupivacaine tan nước, đậm độ 1% có pH từ 4.5 đến đậm độ sử dụng lâm sàng, tác dụng bupivacaine mạnh gấp lần so với lidocaine, tăng đậm độ lên tăng độ mạnh tác dụng đồng thời làm tăng độc tính Dung dịch thuốc sử dụng lâm sàng động, nhiên huyết áp giảm giới hạn cho phép So sánh giống với tác giả Buttner [17], thấy tôt huyết áp phối hợp clonidine 240 µg với thuốc tê Đặc biệt tác giả Bernard nghiên cứu 14 bệnh nhân dùng 400 mg lidocaine kết hợp với 300 µg clonidine thấy có bệnh nhân HATT giảm 55 mHg phải dùng 15 mg ephedrine tĩnh mạch để nâng huyết áp [14] Chính dùng clonidine với mục đích kéo dài thời gian gây tê giảm đau sau mỉ cần chọn liều thích hợp để tránh tác dụng không mong muốn gây tê, đặc biệt phẫu thuật chấn thương chi bệnh nhân ln tình trạng thiếu khối lượng tuần hồn, việc lựa chọn liều thuốc quan trọng 4.6.4 Sự thay đổi hô hấp trước, sau gây tê Kết trình bày bảng 3.24, 3.25 Từ kết ta thấy tần số thở trung bình trước gây tê nhóm I : 22.25 nhịp/ phút, nhãm II: 20.78 nhịp/ phút, nhãm III: 22.21 nhịp/ phút tần số thở sau gây tê nhãm I 20.59 nhịp/ phút, nhãm II 19.13 nhịp / phút nhãm III 19.82 nhịp/ phút Như khác tần số thở nhóm trước sau gây tê thời điểm nghiên cứu gây tê khơng có ý nghĩa thống kê với P > 0.05 Trong trình phẫu thuật, SpO2 nhóm ln mức 100% Trên giới, tác giả Eledjam, Singenyl [30], [36] dùng tổng liều 150 µg clonidine phối hợp với thuốc tê thấy khơng có trường hợp ảnh hưởng đến hơ hấp Còn tác giả Bernard phối hợp 300 µg clonidine với thuốc tê 14 bệnh nhân thấy bệnh nhân SpO giảm 90% 10 phút Tác giả giải thích độ an thần sâu, làm bệnh nhân thở chậm tụt lưỡi ngủ Như clonidine liều cao ảnh hưởng đến hơ hấp mạnh mẽ, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân nỊu khơng phát sử trí kịp thời [14] 4.7 Sự thay đổi huyết áp tĩnh mạch TW (cảnh ngồi) Kết trình bày bảng 3.26 nhóm huyết áp TMTW (PVC đo tĩnh mạch cảnh ngoài) thời điểm trước gây tê thâng thấp, PVC trung bình nhãm I: 3.07 cmH 2O, nhãm II: 2.09 cmH2O, nhãm III: 2.19 cmH2O Do đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu chấn thương thường thiếu khối lượng tuần hoàn (do máu phải nhịn ăn trước phẫu thuật) nên PVC trước phẫu thuật thường thấp Như vậy, nhãm khơng có khác biệt PVC trước gây tê phẫu thuật, nên ảnh hưởng thiếu khối lượng tuần hoàn lên nhịp tim huyết áp nhóm tương đương Trong điều kiện việc lựa chọn phương pháp gây tê TK đùi - TK hông to cho phẫu thuật chi hợp lý ảnh hưởng đến huyết động bệnh nhân Tuy nhiên việc lựa chọn liều lượng thuốc quan trọng, tốt với bệnh nhân ta nên truyền khối lượng dịch định khoảng 500 – 1.000ml NaCl 0.9% trước gây tê, để bê khối lượng tuần hoàn cho bệnh nhân Sau phẫu thuật nên kiểm tra lại PVC, nghiên cứu chúng tôi, trước chuyển bệnh nhân bệnh phòng, PVC trung bình sau gây tê nhãm I: 8.43 cmH2O, nhãm II: 8.59 cmH2O, nhãm III: 7.40 cmH2O Do chóng tơi khơng gặp trường hợp tụt huyết áp sau gây tê chuyển bệnh nhân buồng bệnh 4.8 Tác dụng không mong muốn sau gây tê Trong trình nghiên cứu 100 bệnh nhân chúng tơi khơng gặp trường hợp có biến chứng chọc vào mạch máu, chậm nhịp tim, tụt huyết áp, ngộ độc thuốc tê, nhiễm trùng vị trí chọc, buồn nơn nôn, rét run Kết tương tự nghiên cứu Jacques E., RÐgis F [36], [49] Phương pháp vô cảm GTTS hay thực nước ta phẫu thuật chi Theo tác giả LX Vinh, GTTS bupivacaine với clonidine cho phẫu thuật vùng chi thấy tụt HATT 20% so với trước gây tê chiếm 13.3% trường hợp, biến chứng buồn nôn nôn chiếm 10%, biến chứng rét run chiếm 3.3% [10] Như vậy, phương pháp gây tê thân TK đùi - TK hơng to có ưu điểm ảnh hưởng đến huyết động, gây biến chứng sau mỉ Tuy nhiên thời gian nghiên cứu có hạn, chúng tơi tiến hành nghiên cứu 100 bệnh nhân nên với số lượng chúng tơi chưa gặp biến chứng Vì vậy, trình gây tê phải theo dõi sát bệnh nhân hô hấp, huyết động biến chứng để có thái độ xử trí kịp thời 4.9 Đánh giá mức độ hài lòng phẫu thuật viên bệnh nhân với phương pháp gây tê thân TK mỉ chi Kết trình bày bảng 3.27 Sự hài lòng phẫu thuật viên nhóm I trung bình 2.45 điểm, nhóm II trung bình 2.55 điểm, nhãm III trung bình 2.76 điểm Trong nhãm I nhãm II có điểm (khơng hài lòng với phương pháp này), trường hợp thời gian chờ tác dụng thuốc tê lâu (28 phút) bắt đầu rạch da bệnh nhân đau, gây khó khăn cho phẫu thuật viên, phải cho thuốc giảm đau toàn thân fentanyl 0.05 - 0.10 mg tĩnh mạch Sự hài lòng bệnh nhân nhóm I trung bình 2.88 điểm, nhãm II trung bình 2.85 điểm, nhãm III trung bình 2.88 điểm Hầu hết bệnh nhân hài lòng với phương pháp vơ cảm này, kỈ số bệnh nhân lúc rạch da có cảm giác đau sau mỉ bệnh nhân nói khơng đau cho điểm hài lòng Chứng tỏ mức độ an thần mỉ bệnh nhân cao, bệnh nhân bị quên mỉ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu gây tê TK đùi - TK hông to 100 bệnh nhân chia làm nhóm: nhãm I sử dụng bupivacaine mg/kg, nhãm II sử dụng bupivacaine mg/kg kết hợp với clonidine 1µg/kg, nhãm III sử dụng bupivacaine mg/kg kết hợp với clonidine µg/kg, chúng tơi rót số kết luận: Tác dụng vô cảm mỉ giảm đau sau mỉ hỗn hợp bupivacaine với clonidine liều khác gây tê TK đùi - kết hợp TK hông to - Thời gian xuất ức chế cảm giác đau (onset) trung bình nhóm III ngắn nhất: 13.38 phút, so với nhóm II: 15.24 phút, nhóm I: 16.18 phút với P < 0.05 - Thời gian vơ cảm trung bình nhóm III: 18.25 giờ, dài nhóm II: 8.79 nhãm I: 6.11 với P < 0.05 - Thời gian giảm đau sau mỉ trung bình nhóm III: 32.18 giờ, nhóm II: 24.85 giờ, nhãm I: 23.82 với P < 0.05 Tác dụng không mong muốn hỗn hợp thuốc tê Khi phối hợp bupivacaine mg/kg với clonidine liều µg/kg µg/kg, thay đổi mạch huyết áp trước sau gây tê khơng đáng kể Chưa thấy có biến chứng hơ hấp, tuần hồn tác dụng không mong muốn nôn buồn nôn, rét run, tổn thương TK, ngộ độc thuốc tê, nhiễm trùng vị trí chọc, sau gây tê KIẾN NGHỊ - Tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn ý sử dụng liều clonidine µg/kg nghiên cứu tác dụng vô cảm giảm đau tốt mà tác dụng không mong muốn khác lại không thấy MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Nguyễn Đình Đức (2003) “Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường xương đòn lidocaine phối hợp clonidine” Luận văn thạc sü y học, Trâng Đại học Y Hà nội Tạ Duy Hiền (2004) “Gây tê màng nhện bupivacaine 0.5% tăng tỉ trọng kết hợp clonidine phẫu thuật chi dưới” Luận văn thạc sü y học, Trâng Đại học Y Hà nội Đỗ Xuân Hợp (1972) "Giải Phẫu thực dụng ngoại khoa chi chi dưới" NXB Xưởng in Hậu cần, tr 269-374 Bùi ích Kim (1997) "Thuốc Bupivacaine", Bài giảng Gây mê hồi sức Đào tạo nâng cao lần 2, Hà Nội, tr: 1-8 Đào Văn Phan (2001) "Thuốc tê" Dược lý học, Nhà xuất Y học Hà nội, tr: 145 - 51 Phạm Tiến Quân, Nguyễn Hữu Tỉ (2005) "Nghiên cứu phối hợp gây tê thân thần kinh đùi thần kinh hông to đường trước có sử dụng máy dò thần kinh cho phẫu thuật chi " Luận văn tốt nghiệp bác sü nội trú bệnh viện, Trâng Đại học Y Hà nội Nguyễn Quang Quyền (1995) "Giải Phẫu chi dưới" Bài giảng phẫu thuật học, NXB Y học, 151-217 Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Mạnh Nhâm cộng (2002) "Tình hình bệnh nhân bị tai nạn giao thơng cấp cứu Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/1998 đến 12/2001", Tai nạn thương tích - thực trạng giải pháp can thiệp, Ban đạo Quốc gia phòng chống tai nạn thương tích, tr:342-349 Trịnh Hồng Sơn cộng (2006) "Tình hình mổ cấp cứu chấn thương bệnh lý Bệnh viện Việt Đức năm 2005" 10 Công Quyết Thắng (2002) "Thuốc tê" Bài giảng gây mê hồi sức, Tập 1, NXB Y học, tr 531-549 11 Lại Xuân Vinh (2004) "Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống phối hợp bupivacaine với clonidine cho phẫu thuật vùng bụng chi dưới" Luận văn tốt nghiệp bác sü chuyên khoa II, Trâng Đại học Y Hà nội 12 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng, (2002) "Các thuốc tê chỗ" Thuốc sử dụng gây mê, Nhà xuất Y học Hà nội tr: 269-305 13 Nguyễn Hữu Tỉ, (2003) "Nghiên cứu phương pháp Triss sửa đổi tiên lượng đánh giá kết bệnh nhân phải mỉ " Luận văn tiến sü Y học, Trâng Đại học Y Hà nội TIẾNG ANH 14 Benzon et al (1997) "Correlation between Evoked Motor Response of the Sciatic Nerve and Sensory Blockade" Anesthesiology, Vol 87 (3): 547-552 15 Bernard JM, Macaire P (1997), "Dose-range effects of clonidine with lidocaine for brachial plexus block", Anesthesiology, 23: 277-84 16 Brand FM, Drew MD et al (1994) “Do α2 receptor mechamis mediate tonic in hibition of C – fiber impulse conduction, Anesthesiology, Volume 81, No 3A: 943 – 944 17 Buttner John et al (1993) “The α2 adrenergic agionits clonidine and guanfacine produce tonic and phasic block of conduction in rat sciatic nerve fibers” Anesthesia, volume 76, number 18 Buttner J, Ott B, Klose R (1992), "Der einflub von Clonidine and Mepivacaine", Anaesthesiology 41: 548-54 19 Carlo D Franco (2003) "Posterior approach to the sciatic nerve in adults is euclidean geometry still necessary", Anesthesiology, 98: 723-728 20 Carole Barbero, MD RÐzier Fuzire et al (2004) “Anterior arppoach to the Sciatic never block: Adaptation to the patient of height” Anesth Analg 98: 1785 – 1788 21 Casati Andrea, MD Luca et al (2000) “Small dose clonidine prolongs postoperative analgesia after sciatic femoral nerve block with 0.75% ropivacaine for foot surgerry”, Anesth Analg ; 91: 388 – 392 22 Chandrakant P Gosavi, LS Chaudhari, Rashmi Poddar (2000) "Use of femoral nerve block to help positioning during conduct of regional anaesthesia" guide: Fermoral, Lumbar plexus, Sciatic" Regional anesthesia and pain; 23: 978 - 81 23 Chrirtophe M Bernards et al (1999) “Effect of epinephrine on lidocaine clearance in vivo”, American society of anesthesiologits” 91: 962 – 24 Dan Macalou (2004) “Postoperative analgesia after total knee replacement the effect of an obturator nerve block added to the femoral in nerve block”, Anesthesia, 99: 251 - 25 Dan Benhamou MD, et al (1998) “Intrathecal clonidine and fentanyl with hyperbaric bupivacaine improves analgesia during cesarean section”, Anesth, Analg, 87: 609 – 13 26 Davies MJ et al (1993) “One hundred sciatic nerve block: A comparision of localisation technique”, Anaesth Intens Care, Vol 21: 76 – 27 Denise J Wedel, David L Brown (2002) “Nerve Block” Anesthesia, 46: 1408 – 1436 28 Desiree Persaud (2003) "Lower extremity block", Regional core program, – 25 29 Dohlman Lena (2005) “Update on regional anesthesia peripheral nerve blocks”, Narrowing the gaps in anesthesia, 22 - 28 30 Ebba Tierney, G Lewis et al (1999) “Femoral nerve block with bupivacaine 0.25% for postoperative analgesia after open knee surgery”, Canadian Journal of Anesthesia, vol 34, 455 – 458 31 Eledjam JJ, Viel E et al (1991) "Brachial plexus block with bupivacaine effect of added  adrenergic comparision between Clonidine and Epinephrine", Can J Anaesth 38: 870 - 32 Francois J Singelyn et al (2002) "Extended three in one block after total knee arthroplasty continuous versus patient controlled techniques", Anesth Analg, 91: 176 – 180 33 Gaumann, Dorothee M, et al (1992) “Clonidine enhances the effects of lidocaine on C – Fiber action potential”, Anesthesia, volume 74, number 34 Goldfard G, Ang ET (1989) "Duration of analgesia after femoral nerve block with bupivacaine effect of clonidine added to the anesthetic solution (abstract) Anesthesiology: 71: A643 35 Hadzic A, Vloka JD et al (1998) "The use of peripheral nerve blocks in the United States", Reg Anesthe Pain Med, 23: 241 - 246 36 Huey ping Ng MD (2001) "Intraoperative single - shot in femoral nerve block with ropivacaine 0.25%, ropivacaine 0.5% or Bupivacaine 0.25% provides comparable 48hr analgesia after unilateral total knee replacement", Regional anesthesia and pain, 48: 1102 - 08 37 Jacques E Chelly et al (1999) "A new anterior approach to the sciatic nerve block" American society of Anesthesiologists, 91: 1655 60 38 Jeffrey S Kroin et al (2004) "Clonidin prolongation of lidocaine analgesia after sciatis nerve block in rets is mediated via the hyperpolarization activated cation current, not by α adrenoreceptors", American society of anesthesiology, 101: 488 - 94 39 Joseph S (2001) "Alpha agonists in regional anesthesia and analgesia", Current opinion in anaesthesiology, 14: 751 - 753 40 Kaabachi O, BenRajeb A et al (2002) “ Spinal anesthesia in children comparative study of hyperbaric bupivacaine with clonidine”, Ann Fr Anesth reanim: oct; 21 (8): 617 – 21 41 Lubenow TR, et al (1994) “Comparative analgesis and hemodynamic effects of intrathecal morphin tizanidine and clonidine in dogs”, Anesthesiology, Volume 81, No 3A: 936 42 Manani G et al (1982) “Sciatic nerve block by the anterior nad posterior appoach for operation on the lower extremity A comparative study”, Acta anaesthesiol Belg, Vol 3: 183 – 93 43 Marhofere et al (2002) "Three in one block with ropivacain, evaluation of seasory onset time and quality of sensory block", Regional anesthesia and pain management, 90: 125 44 Martin R (1990) "block peripherique", Anesthesie reanimation chirurgicale sauramps medical : 298 - 301 45 Michael F, Mulroy et al (2001) "Femoral nerve block with 0.25% or 0.5% bupivacaine improves postoperative analgesia following outpatient arthroscopic anterior cruciate ligament repair" Regional Anesthesia and Pain Medicine, vol 26, No 1: 24 – 29 46 N Chia, T C Low, K H Poo (2002) "Peripheral nerve blocks for lower limb surgery - A choice anesthetic technique for patients with a recent myocardial infarction?" Singapore Med j, vol 43 (11): 583 – 586 47 Oates JD, Snowdon SL (1994) "Failure of pain relief after surgery", Anesthesia, 44: 755 -58 48 Pierre Pandin, Arlette Vandesteene et al (2003) "Sciatic nerve blockade in the supine position: a novel approach" Can J Anesth, vol 50 (1): 52 – 56 49 Ramsay MAE, Savege TM et al (1974) “Controlled sedation with alpaxalone – alphadolone”, British Medical Journal; 2: 656 – 659 50 RÐgis Fuzier et al (2004) "The sciatic nerve block in emergency settings: a comparison between a new anterior and the classic lateral approaches", Med sci monit, vol 10 (10): 563 – 567 51 Riergler FX (1992) "Brachial plexus with the nerve stimulator motor respone characteristic at three sites", Regional anesthesia, 17: 295 – 299 52 Rosenblatt et al (2000) “Femoral nerve block in the inguinal region”, Regional anesthesia and pain management; 92: 695 - 53 Seah Y.S ,Chen C (1991) “Prolonggation of hyperbaric bupivacaine spinal anesthesia with clonidine”, Mazui Xueza Zhi, 29 (1): 533 – 54 Singelyn FJ, Gouverneur JM (1990) "Duration of block and analgesia after brachial plexus anesthesia with mepivacaine: effect of clonidine added to the anesthetic solution" (abstract), Anesthesiology: 73: A 797 55 Striebel H W, et al (1993) “The role of clonidine in anesthesia”, Anesthetist, 42 (3): 131 – 41 56 Vester - Andersen T et al (1983) "Perivascular axillary block II: Influence of injected volum of local anaesthetic on neural blockade", Acta - Anaesth - Scand, 27: 95-98 57 Vester Andersen T et al (1982) "Perivascular axillary block I: Blockacde following 40ml 1% mepivacaine with adranaline", ActaAnaesth - Scand, 26: 519-523 58 Xavier Culebras, Elisabeth Van Gessel et al (2001) "Clonidine combined with along acting local anasthetic does not prolong post operative analgesia after brachial plexus block but does induce homodynamic changes", Anesth Analg, 92: 1999 – 204 59 Yves Auroy, Dan Benhamou et al (2002) "Majoir complications of regional anesthesia in France", Anesthesiology, 97: 1274-80 Tiếng pháp 60 Bernard Dalens (1993) "blocs du nerf fÐmoral", AnesthÐsie locorégionale de la naisance l âge adulte, 12: 333 - 346 61 Elisabeth Gaertner et al (2001) "Bloc du nerf fÐmoral", AnesthÐsie rÐgionale, 18: 141-74 62 Majahed K, Jabri A et al (1996), "Lidocaine - Clonidine vs Lidocaine - adrenaline dans le bloc plexique supraclaviculaire", Cah Anesth, 6: 507-11 Lời cảm ơn Trong trình học tập nghiên cứu, để hoàn thành luận văn em nhận giúp đỡ tận tình thầy giáo, gia đình bạn bè Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc lời cám ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn GMHS Trường Đại học Y Hà nội Ban giám đốc, Khoa GMHS, Khoa Chấn thương Bệnh viện Việt Đức tận tình giúp đỡ tạo điệu kiện thuận lợi cho em học tập nghiên cứu GS Nguyễn Thụ: Chủ tịch hội GMHS Việt Nam người thầy tận tình trực tiếp hướng dẫn cho em, truyền đạt cho em kiến thức, đóng góp ý kiến quý báu suốt trình em thực đề tài, hồn thành luận văn PGS Chu Mạnh Khoa: Chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức, Phó chủ tịch hội GMHS Việt Nam, thầy tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành luận văn Em xin chân thành cảm ơn sâu sắc tới TS Bùi ích Kim, TS Nguyễn Hữu Tỉ, BS CKII Đỗ Ngọc Lâm Bộ môn GMHS Trường đại học Y Hà nội, người thầy tận tình hướng dẫn cho em, đóng góp ý kiến quý báu suốt q trình em học tập hồn thành luận văn Em xin chân thành cảm ơn Giáo sư hội đồng chÂm luận văn GS TS Lê Xuân Thục, GS TS Đào Văn Phan, PGS TS Phan Đình Kû người thầy đóng góp cho em ý kiến quý báu giúp em hoàn thành luận văn Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới anh chị kỹ thuật viên Phòng mổ cấp cứu, Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, bạn nội trú người bạn thân, bố mẹ, em gái chia sẻ hết lòng giúp đỡ động viên em học tập hoàn thành luận văn BSNT Phạm Thị Vân Anh ... PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI TRONG 1, GÂY TÊ THẦN KINH HÔNG TO VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAINE, CLONIDINE TRONG GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI TRONG 1, GÂY TÊ THẦN KINH HÔNG TO TRONG MỈ CHI DƯỚI 1. 1 .1 Gây tê thần... giả dùng liều khác (30 – 30 0 µg) Có mét số nghiên cứu tác giả ThỊ giới việc phối hợp clonidine với thuốc tê để gây tê TK đùi TK hông to Jeffrey cộng nghiên cứu chuột gây tê TK đùi TK hông to so... hợp với thuốc chưa nghiên cứu Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu phối hợp bupivacaine với liều clonidine khác gây tê TK đùi TK hông to để phẫu thuật chi với mục tiêu: Đánh giá