ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa thường gặp Bệnh khơng phổ biến nước phát triển mà nước phát triển nước nghèo có tỷ lệ mắc bệnh đáng kể Theo ước tính Viện Đái Tháo Đường quốc tế, năm 1997 giới có khoảng 124 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, 120 triệu người mắc đái tháo đường type Ước tính đến năm 2010, bệnh đái tháo đường tăng gấp 2-3 lần nước châu Á, châu Phi.Trong năm gần đây, theo thống kê số bệnh viện lớn toàn quốc thấy số bệnh nhân đái tháo đường type nhập viện ngày tăng Bệnh tim mạch bao gồm bệnh động mạch vành bệnh mạch máu não nguyên nhân thường gặp bệnh nhân đái tháo đường type type 2-chiếm 65% nguyên nhân tử vong bệnh nhân đái tháo đường (50% bệnh động mạch vành,15% bệnh động mạch não) Đối với não,bệnh nhân đái tháo đường thường có vữa xơ động mạch não đưa đến biến chứng xuất huyết não, tắc mạch não Trên thực tế, tỷ lệ không nhỏ bệnh lý mạch máu lớn im lặng bệnh nhân đái tháo đường với hình thành tổn thương nội mạc động mạch không triệu chứng lâm sàng, đặc biệt tỷ lệ cao bệnh nhân đái tháo đường type 2.Chính bệnh nhân nhập viện biến chứng mạch máu não lúc phát bệnh đái tháo đường Hiện nay, việc đánh giá mức độ tổn thương mạch máu não bệnh nhân đái tháo đường chủ yếu thông qua siêu âm Doppler mạch Siêu âm Doppler mạch trở thành phương pháp không xâm nhập cho phép chẩn đốn xác, khơng thăm dò hình thái mà huyết động.Tuy nhiên siêu âm Doppler mạch đòi hỏi kinh nghiệm người làm siêu âm, chi phí tương đối cao, sẵn có số trung tâm chuyên khoa Ngoài trình thực tương đối tốn thời gian khơng thích hợp cho chương trình sàng lọc Phương pháp đo Lưu huyết não đáp ứng yêu cầu cấu trúc đơn giản, phân tích kết chủ yếu dựa vào phần mềm dễ sử dụng (Angiologic Diagnostic System P.5) Khảo sát số lưu huyết não để phát sớm đánh giá mức độ tổn thương xơ vữa động mạch não thông qua đánh giá lưu lượng tuần hoàn lên não nước ta quan tâm, đặc biệt Miền trung nói chung Thừa Thiên Huế nói riêng Nhằm khảo sát tìm hiểu Lưu huyết não đồ bệnh nhân đái tháo đường, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu thông số lưu huyết não số yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đường” với mục tiêu: 1.Xác định thông số lưu huyết não bệnh nhân đái tháo đường(type 2) 2.Tìm hiểu mối liên quan thơng số lưu huyết với số yếu tố nguy cơ(thời gian bị bệnh, béo phì, trị số huyết áp) bệnh nhân đái tháo đường TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Định nghĩa Theo TCYTTG 2002: Đái tháo đường(ĐTĐ) bệnh mạn tính gây thiếu sản xuất insulin tuỵ tác dụng insulin không hiệu nguyên nhân mắc phải và/hoặc di truyền với hậu tăng glucose máu Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống thể, đặc biệt mạch máu thần kinh Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2004: Đái tháo đường nhóm bệnh lý chuyển hoá đặc trưng tăng glucose máu khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hai.Tăng glucose máu mạn tính ĐTĐ gây tổn thương, rối loạn chức hay suy nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh mạch máu 1.1.2 Lịch sử phân loại bệnh đái tháo đường Bệnh ĐTĐ mô tả lần Ebers-Papyrus khoảng 1500 năm trước công nguyên Người Ai Cập mơ tả bệnh bệnh lý có kèm theo tiểu nhiều đến hai kỷ sau từ đái đường (Diabetes) thầy thuốc tiếng người Hy Lạp mô tả bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ Ngay từ kỷ Aretee de Cappadoce người nói bệnh sau: “một bệnh làm nhiều sinh lực tiểu nhiều” Năm 1674, Willis đặt tên “đái nhiều chất mật” (Diabetes mellitus), kỷ sau Dolson chứng minh vị từ đường mà Khoảng đầu kỷ 19, Brokman ghi nhận đảo tụy mang tên Langerhans (Langerhans mô tả đảo tuỵ năm 1869) Năm 1877, Lancereau phát tổn thương đảo tụy bệnh nhân mắc ĐTĐ Năm 1889, Vonmering Minkovski chứng minh tiểu đảo Langerhans tuỵ có chức tiết insulin, hormon chủ yếu chuyển hoá glucose thể gây bệnh ĐTĐ chó cách cắt bỏ tụy Năm 1921, Banting Best cộng giải thưởng Nobel cơng trình nghiên cứu phân lập insulin từ tụy Năm 1922, lần insulin sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ Trong giai đoạn số tác giả đề cập đến bệnh lý ĐTĐ xuất người nhiều tuổi có triệu chứng lâm sàng ĐTĐ người trẻ không cần điều trị insulin suốt đời mà dùng chế độ ăn kiêng bệnh thuyên giảm rõ rệt Năm 1951, Bornstein Lawrence dựa phương pháp định lượng insulin huyết RIA chia ĐTĐ làm hai thể: +ĐTĐ thể (giảm khơng có insulin máu) +ĐTĐ thể (insulin máu bình thường cao) Năm 1985 TCYTTG phân loại ĐTĐ thành thể: +ĐTĐ phụ thuộc insulin +ĐTĐ không phụ thuộc insulin +ĐTĐ liên quan đến suy dinh dưỡng +ĐTĐ thai kỳ Năm 2004 Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đưa bảng phân loại gồm: +ĐTĐ type +ĐTĐ type +Các type đặc biệt khác: bao gồm: Giảm chức tế bào bêta khiếm khuyết gene Giảm hoạt tính insulin khiếm khuyết gene Bệnh lý tụy ngoại tiết Bệnh nội tiết ĐTĐ thuốc, hố chất Nhiễm khuẩn Các thể khơng thường gặp ĐTĐ qua trung gian miễn dịch Một số hội chứng di truyền kết hợp với ĐTĐ +ĐTĐ thai nghén 1.1.3 Đái tháo đường type Sinh lý bệnh ĐTĐ type đặc trưng tình trạng đề kháng insulin gan, mô mỡ, mô rối loạn tiết insulin từ tế bào bêta tụy Sự phối hợp lại bất thường dẫn đến tình trạng tăng đường huyết mạn tính biến chứng lâu dài nặng nề Nhiều nghiên cứu chứng minh tình trạng đề kháng insulin thường trước xuất triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ type Trên nhiều đối tượng có tình trạng đề kháng insulin, nồng độ insulin nội sinh thường tăng để bù trừ cho tình trạng đề kháng insulin Tuy nhiên nồng độ insulin không đủ để vượt qua tình trạng đề kháng, tình trạng tăng đường huyết mạn bệnh ĐTĐ thực xuất 1.1.3.1 Vai trò tình trạng đề kháng insulin Đề kháng insulin xem khiếm khuyết tiên phát tạo điều kiện cho xuất bệnh ĐTĐ type Đề kháng insulin gây rối loạn khả sử dụng glucose vân mô mỡ làm tăng sản xuất glucose gan Cả khiếm khuýêt góp phần làm tăng đường huyết bệnh nhân ĐTĐ type có chứng rõ rệt chứng minh đề kháng insulin rối loạn chuyển hố phát sớm trước có tình trạng tăng đường huyết Tình trạng đề kháng insulin phần cho yếu tố di truyền, yếu tố mơi trường béo phì, tuổi già lối sống thụ động góp phần vào phát triển tình trạng sau ĐTĐ type Những thay đổi phản ánh mức độ thị hố ngày tăng lối sống phương Tây hoá nước phát triển 1.1.3.2 Vai trò rối loạn chức tế bào bêta tụy Rối loạn chức tế bào bêta tụy yếu tố quan trọng việc hình thành phát triển bệnh ĐTĐ type Khi tuyến tụy khơng khả tiết để bù trừ cho đề kháng insulin trì mức đường huyết bình thường Sự đề kháng insulin yếu tố gene cho đóng vai trò quan trọng rối loạn chức tế bào bêta giảm tiết insulin Những yếu tố góp phần rối loạn chức tế bào bêta tuỵ bao gồm tăng đường huyết acid béo tự máu làm nhiễm độc tụy Hơn tăng tiết insulin thời gian dài để bù trừ đề kháng insulin làm tuyến tụy hoạt động sức dẫn đến rối loạn chức tế bào bêta tụy 1.1.3.3 Sự liên quan acid béo tự Nồng độ acid béo cao máu có ảnh hưởng tới đề kháng insulin: +Ức chế q trình oxy hố glucose +Giảm nhạy cảm insulin với tổ chức mỡ +Ức chế gắn insulin với thụ thể đặc hiệu tế bào đích 1.2.Lưu huyết não đồ 1.2.1.Lịch sử Lưu huyết não đồ Vấn đề ghi lưu huyết để đánh giá tuần hoàn não đề cập từ năm 20 kỷ XX tác giả Schulter Grant,Meyer Grant,Ganller số tác giả khác Năm 1937, H.Mann đề nghị dùng cầu Wheatstone để nghiên cứu tính dẫn điện thể sống Sau đó, Nyboer qua cơng trình nghiên cứu sử dụng dòng điện xoay chiều số cao để nghiên cứu tuần hoàn máu gọi phương pháp tên ghi thể tích điện trở (Impedance plethysmography) Danh từ”Ghi lưu huyết” W.Holzer K.Polzer nêu năm 1945 Hai tác giả Marko (1945) người sử dụng phương pháp ghi lưu huyết vào mục đích lâm sàng, nghiên cứu hoạt động tim, tác giả gọi phương pháp ghi lưu huyết tim (Rheocardiography) Vào năm 1950, K.Polzer F.Schuhfried người sử dụng phương pháp ghi lưu huyết để nghiên cứu hệ thống mạch máu não Những cơng trình K Iarrullin vào năm 1962, 1963, 1966 số tác giả khác nghiên cứu sâu đặt móng cho phương pháp ghi lưu huyết não, khả to lớn phương pháp nghiên cứu chẩn đoán loại bệnh lý mạch máu não Cũng thời gian này, danh từ “Ghi lưu huyết não” lần F.Jenkner nêu nhanh chóng sử dụng rộng rãi Đến năm 1970 đựơc Swanson cải tiến hồn chỉnh sử dụng có hiệu Ngày nay, với trợ giúp máy vi tính, ngồi chức hỗ trợ cho phân tích, tính tốn, đánh giá lưu huyết não, giúp cho việc lưu trữ, hiển thị in ấn đạt độ xác cao 1.2.2.Nguyên lý phương pháp ghi lưu huyết não 1.2.2.1 Nguyên lý chung Ghi lưu huyết não (Rheoencephalography) phận ghi lưu huyết chung (Rheography) Rheography phương pháp ghi đại lượng điện trở biến đổi mô sống,cơ quan phần thể cho dòng điện xoay chiều tần số cao,cường độ yếu chạy qua Đối với tổ chức thể, thời điểm ghi điện trở thay đổi phụ thuộc vào thay đổi lượng máu tuần hồn qua (vì yếu tố khác định) Vì vậy, theo dõi thay đổi điện trở quan tổ chức giúp ta đánh giá trạng thái tuần hoàn quan tổ chức Ta coi sọ não mẫu điện tích, da, xương sọ điện cực ghi biểu diễn tế bào điện tích Như thay đổi điện trở ghi thể tuần hoàn máu lên da đầu, tổ chức da xương sọ, lưu lượng tuần hồn khơng đáng kể so với tuần hồn qua não.Vì vậy, đường ghi thay đổi điện trở chủ yếu biểu thay đổi lưu lượng tuần hoàn qua não, máu qua não nhiều điện trở não giảm đi, cường độ dòng điện tăng lên ngược lại 1.2.2.2.Phương pháp ghi lưu huyết Cơ sở vật lý phương pháp ghi lưu huyết: người ta sử dụng cầu Wheaston để ghi điện trở biến đổi Cầu có nhánh với giá trị điện trở cân Đường ghi dòng điện phát sinh thay đổi điện trở cầu lưu huyết đồ Như vậy, thực chất đường ghi lưu huyết não thể biến thiên điện trở mạch máu Máy ghi lưu huyết: Có kiểu máy dùng để ghi lưu huyết não thường gọi kiểu REGI REGII Máy ghi lưu huyết kiểu I cấu tạo cho dòng điện xoay chiều tần số cao truyền vào vùng não qua điện cực đặt đầu biến thiên điện trở mạch máu não dẫn vào máy ghi lưu huyết thơng qua điện cực Máy ghi lưu huyết kiểu II có đơi điện cực chun dùng để đưa dòng điện xoay chiều vào não,còn điện cực khác thu nhận biến thiên điện trở vùng não khác đưa vào máy lưu huyết Hai điện cực đưa dòng điện vào não cần đặt vị trí đối xứng đầu theo chiều dọc theo chiều ngang Ưu điểm máy ghi lưu huyết kiểu II khắc phục ảnh hưởng điện trở tiếp xúc da đầu-điện cực phân bố dòng điện khơng điểm tiếp xúc kiểu máy REGI gây nên kết thiếu xác 1.2.3.Phân tích, đánh giá đường ghi lưu huyết não 1.2.3.1 Hình dạng sóng: Hình dạng sóng cho ta thông tin tổng quát trạng thái chức mạch máu não, gồm có: nhánh lên, đỉnh sóng, nhánh xuống sóng phụ Nhánh lên đường cong tương ứng với thời gian máu qua động mạch não pha dồn máu nhanh, máu qua nhiều đường cong đạt tới đỉnh Đỉnh sóng REG tương ứng với điểm biến đổi rõ tính dẫn điện vùng não nghiên cứu Nếu biến đổi điện trở xảy nhanh, đỉnh sóng có dạng nhọn ngược lại, biến đổi điện trở xảy chậm đỉnh sóng có dạng phẳng Nhánh xuống tương ứng với lúc máu qua tiểu động mạch, mao mạch tĩnh mạch Thông thường 1/3 xuất sóng phụ thể sóng dội mạch máu Số lượng sóng phụ biểu sóng phụ (rõ, mờ, khơng xuất hiện)là tiêu đánh giá trương lực mạch máu não Khi trương lực mạch máu tăng: sóng phụ mờ, nằm vị trí cao sát đỉnh hay Khi trương lực mạch máu giảm (mạch giãn), sóng phụ xuất rõ nét nằm vị trí thấp gần đường đẳng điện 1.2.3.2.Một số thơng số lưu huyết não Các thơng số đánh giá cường độ dòng máu não: Biên độ sóng REG: tính từ chân sóng đến điểm cực đại sóng tính Ohm Đánh giá đại lượng dao động thể tích mạch máu Nó phụ thuộc vào thể tích nhát bóp tim, tính chất trạng thái thành mạch máu, huyết áp động mạch Chỉ số lưu huyết (Rheoindex) tỷ số biên độ sóng REG thu biên độ chuẩn Cường độ dòng máu vào não lớn số lưu huyết cao ngược lại Hệ số đối xứng: đánh giá mức độ cân trình cung cấp máu cho vùng não đối xứng hai bên bán cầu Độ dốc nhánh lên: góc đường tiếp tuyến với nhánh lên Thông số tương đương với tỷ số độ dốc (Slope Quotient) tỷ số độ dốc lớn nhánh lên với trở kháng nền, đơn vị p.m/s(p.m=per millie:phần nghìn) Thơng số vừa đánh giá cường độ dòng máu trương lực mạch máu Lưu lượng máu não (alternating blood flow-ABF): ABF= (amlitude/crest time).heart period.(6000/basic impedance) Trong đó: 6000=60 seconds.100ml đơn vị phần trăm ml máu 100ml tổ chức/ phút (%/min) Các thông số đánh giá trương lực mạch máu não: Thời gian nhánh lên hay thời gian đỉnh (Crest time): thời gian tính từ điểm xuất phát đến điểm cực đại sóng REG tính giây, phản ánh thời gian giãn mạch cực đại mạch máu não.Yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến tình trạng thành mạch máu: độ đàn hồi trương lực mạch máu Thời gian truyền sóng tim-mạch (propagation): thời gian tính từ đỉnh sóng R điện tim đến lúc bắt đầu xuất sóng lưu huyết, phản ánh trương lực mạch máu não Khi thời gian truyền ngắn trương lực mạch máu tăng ngược lại Độ rộng đỉnh:là khoảng thời gian hai điểm nằm hai bên đỉnh đường cong vị trí 95% biên độ cực đại, phản ánh tính chất đỉnh sóng lưu huyết ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1.Chọn bệnh nhân Chúng chọn 40 bệnh với chẩn đoán xác định ĐTĐ type Tuổi bệnh nhân từ 40 trở lên Nhập viện điều trị khoa Nội-bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế Thời gian chọn mẫu nghiên cứu từ tháng 5/2007 đến tháng 03/2008 2.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Tiêu chuẩn chẩn đoán TCYTTG năm 1998 xác định lại 2002 Chẩn đoán xác định ĐTĐ có ba tiêu chuẩn phải có hai lần xét nghiệm hai thời điểm khác 1.Glucose huyết tương ngày >=200mg/dl (>=11,1mmol/l), kèm ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân khơng giải thích 2.Glucose huyết tương lúc đói >=126 mg/dl (>=7mmol/l) ( đói có nghĩa vòng khơng cung cấp đường) 3.Glucose huyết tương hai sau uống 75g glucose >=200mg/d l(>=11,1 mmol/l) làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 2.2.Phương pháp nghiên cứu 2.2.1.Nghiên cứu lâm sàng Bệnh nhân vào điều trị khoa Nội-Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế khám tỉ mỉ Tìm hiểu ĐTĐ cách hỏi bệnh để xác định: Họ tên,tuổi,giới,nghề nghiệp Địa Tìm hiểu tiền sử Khám xét lâm sàng Xác định số BMI (Body Mass Index:Chỉ số khối thể) số đo vòng eo bệnh nhân lúc vào viện: Đo cân nặng, chiều cao, vòng bụng vòng mơng bệnh nhân Thời điểm đo nghiên cứu: bệnh nhân đưa vào khoa điều trị Đánh giá kết quả: BMI=Trọng lượng(kg)/chiều cao(m2) Bảng 2.1.Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh béo phì dựa vào BMI số đo vòng eo-áp dụng cho người trưởng thành châu Á (theo TCYTTG ban hành tháng 2/2000) Phân loại BMI(kg/m2) Gầy =23 23-24,9 25-29,9 >30 Yếu tố phối hợp Số đo vòng eo:=90cm =80cm Thấp(nhưng yếu Trung bình tố nguy với bệnh khác) Trung bình Có tăng cân Tăng cân Béo vừa phải Béo nhiều Tăng vừa phải Béo nhiều Quá béo Xác định huyết áp bệnh nhân lúc vào viện: Đo huyết áp: Bệnh nhân đo HA máy đo thuỷ ngân máy đo đồng hồ chuẩn hoá tháng lần, lấy tay trái làm chuẩn đo lần cách 3-5 phút theo khuyến cáo TCYTTG Nếu lần đo chênh mmHg đo lại đến lần lấy trung bình cộng Tuy nhiên, cần đo huyết áp bên để đề phòng có hẹp động mạch bên trái Thời điểm đo nghiên cứu: bệnh nhân đưa vào khoa điều trị Đánh giá kết quả: Huyết áp tâm thu áp lực tương ứng với tiếng đập động mạch huyết áp tâm trương áp lực tương ứng với bắt đầu khơng nghe tiếng đập động mạch Nếu rối loạn nhịp tim đo lần sau lấy trung bình cộng số Bảng 2.2.Phân loại THA người từ 18 tuổi trở lên (theo JNC VI.1997) Giai đoạn Bình thường Bình thường cao Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III HA tâm thu 130 130-139 140-159 160-179 >180 HA tâm trương 110 ... cầu lưu huyết đồ Như vậy, thực chất đường ghi lưu huyết não thể biến thiên điện trở mạch máu Máy ghi lưu huyết: Có kiểu máy dùng để ghi lưu huyết não thường gọi kiểu REGI REGII Máy ghi lưu huyết. .. tế bào đích 1.2 .Lưu huyết não đồ 1.2.1.Lịch sử Lưu huyết não đồ Vấn đề ghi lưu huyết để đánh giá tuần hoàn não đề cập từ năm 20 kỷ XX tác giả Schulter Grant,Meyer Grant,Ganller số tác giả khác... tính chất đỉnh sóng lưu huyết ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1.Chọn bệnh nhân Chúng chọn 40 bệnh với chẩn đoán xác định ĐTĐ type Tuổi bệnh nhân từ 40 trở lên