- Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư thế cho BN - Vẩy nhiệt kế, vệ sinh hố nách, đặt nhiệt kế, yêu cầu BN kẹp chặt tay lại - Sờ mạch quay, đếm mạch kết hợp đếm nhịp thở Báo cáo: • Mạch … nhịp/phút, nhanh/chậm, nông/sâu, rõ/không rõ, đều/không đều • Thở đều, nông/sâu, … nhịp/phút - Đo HA Báo cáo: HA … mmHg - Lấy nhiệt kế, đọc số + 0,5oC Báo cáo: Giả sử đã đo 10’, thân nhiệt …oC - Cảm ơn bệnh nhân, cho BN nghỉ ngơi * Dấu hiệu Lacet: để ở HA trung bình (tâm thu + tâm trương)/2 trong 5 – 10’. Tìm các vết xuất huyết dưới da, trên 20 chấm/1 inch2 thì là (+) → thành mạch tổn thương, rối loạn chất lượng, số lượng tiểu cầu. (-) →thành mạch không tổn thương, tiểu cầu không kết luận được * Dấu hiệu Trousse: để ở HA tâm thu trong 2 - 3’, xuất hiện bàn tay đỡ đẻ thì (+) → hạ Ca máu. (-) →không hạ Ca máu. KHÁM TOÀN TRẠNG - Nhìn dáng đi, nét mặt của BN - Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư thế cho BN (nằm) - Hỏi tên, không gian, thời gian Báo cáo: BN đi vững vàng, nét mặt thoải mái, không khó chịu. Tri giác BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc: da các chi, niêm mạc mắt, lưỡi Báo cáo: Da, niêm mạc hồng hào
Trang 1ĐO MẠCH, HUYẾT ÁP, NHỊP THỞ
- Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư thế cho BN
- Vẩy nhiệt kế, vệ sinh hố nách, đặt nhiệt kế, yêu cầu BN kẹp chặt tay lại
- Sờ mạch quay, đếm mạch kết hợp đếm nhịp thở
Báo cáo:
• Mạch … nhịp/phút, nhanh/chậm, nông/sâu, rõ/không rõ, đều/không đều
• Thở đều, nông/sâu, … nhịp/phút
- Đo HA
Báo cáo: HA … mmHg
- Lấy nhiệt kế, đọc số + 0,5oC
Báo cáo: Giả sử đã đo 10’, thân nhiệt …oC
- Cảm ơn bệnh nhân, cho BN nghỉ ngơi
* Dấu hiệu Lacet: để ở HA trung bình (tâm thu + tâm trương)/2 trong 5 – 10’ Tìm các vết xuất huyết dưới da, trên 20 chấm/1 inch2 thì là (+) → thành mạch tổn thương, rối loạn chất lượng, số lượng tiểu cầu (-) → thành mạch không tổn thương, tiểu cầu không kết luận được
* Dấu hiệu Trousse: để ở HA tâm thu trong 2 - 3’, xuất hiện bàn tay đỡ đẻ thì (+) → hạ Ca máu (-) → không hạ Ca máu
KHÁM TOÀN TRẠNG
- Nhìn dáng đi, nét mặt của BN
- Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư thế cho BN (nằm)
- Hỏi tên, không gian, thời gian
Báo cáo: BN đi vững vàng, nét mặt thoải mái, không khó chịu Tri giác BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc: da các chi, niêm mạc mắt, lưỡi
Báo cáo: Da, niêm mạc hồng hào
Trang 2- Lông, tóc, móng: xem móng tay, móng chân, lông ở chân, tay, ngực, xin được vuốt tóc
Báo cáo: Không có búi lông rậm mọc sai chỗ Tóc mềm, mượt, không khô, không dễ gãy Móng bóng, hồng, cong
- Dấu hiệu véo da (mất nước) Dấu hiệu phù (ấn mắt cá trong 5 – 10s)
Báo cáo: Dấu hiệu véo da dương tính / âm tính Dấu hiệu phù dương / âm tính
- Đo DHST (xem ở trên)
- Mời BN đứng dậy đến bàn cân để cân, đo chiều cao Điều chỉnh tư thế BN: đứng thẳng, tay buông thõng, không ưỡn, mắt nhìn thẳng, hai gót chụm lại, tựa vào thước đo ở bốn điểm (đầu, vai, mông, gót) Đọc kết quả, tính BMI (cân nặng (Kg) / chiều cao2 (m) ), so sánh với BMI người Châu Á
Báo cáo: BN cao … m, nặng … Kg, BMI … , thiếu cân/bình thường/thừa cân/béo phì
- Mời BN trở lại giường (ngồi) Nhìn tuyến giáp (cho BN ngửa cổ ra sau và nuốt) Sờ tuyến giáp (đứng bên phải hoặc phía sau), kêu BN nuốt Đo vòng cổ BN
Báo cáo: tuyến giáp không to, vòng cổ … cm
- Sờ hạch: hạch sau tai, trước tai, hạch cằm, hạch hạ cằm, hạch cảnh (vuốt), hạch trên đòn, hạch nách Khi sờ phải sờ 2 bên (thường đứng phía sau BN)
Báo cáo: hạch sờ không chạm
- Cảm ơn, nói việc đã xong, cho BN nghỉ ngơi
KHÁM NGỰC
- Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư thế cho BN (nằm, bộc lộ vùng ngực)
- Ngực trước:
• Nhìn:
o Có cân đối không?
o Có co kéo cơ hô hấp phụ không?
o Có tuần hoàn bàng hệ không?
o Nhịp thở, kiểu thở
Báo cáo: lồng ngực cân đối, đều 2 bên, không co kéo cơ hô hấp phụ, không có tuần hoàn bang hệ Thở dều, nông/sâu, … nhịp/phút
Trang 3• Sờ:
o Sờ giãn nở lồng ngực: kêu hít thở sâu
o Sờ rung thanh: kêu đếm 1,2,3 chậm, rõ, đều
Báo cáo: Lồng ngực giãn nở đều 2 bên, rung thanh đều 2 bên
• Gõ: gõ từ hố trên đòn rồi dọc xuống theo các khoang liên sườn, theo hình ziczac (5 điểm)
Báo cáo: gõ vang đều 2 bên (phía ngực trái hơi đục do ảnh hưởng của tim)
• Nghe: nghe đỉnh phổi ở hố trên đòn bằng phần chuông, còn lại nghe phần màng theo hình ziczac như gõ (yêu cầu BN hít vào bằng mũi, thở ra bằng miệng)
Báo cáo: Nghe thấy tiếng rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường
- Ngực sau: (tư thế ngồi, bộc lộ vùng lưng)
• Nhìn:
o Có cân đối không?
o Có co kéo cơ hô hấp phụ không?
o Có bị biến dạng cột sống không?
o Nhịp thở, kiểu thở?
o Bình diện trước sau so với bình diện 2 bên
Báo cáo: Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, không có biến dạng cột sống, không có co kéo cơ hô hấp phụ Thở đều, nông/sâu, … nhịp/phút Bình diện trước sau nhỏ hơn bình diện ngang
• Sờ:
o Đấm nhẹ vào lưng để tìm vùng đau (dặn BN thấy đau thì báo)
o Sờ giãn nở lồng ngực
o Sờ rung thanh
Báo cáo: Lồng ngực giãn nở đều 2 bên Rung thanh đều 2 bên Không có vùng đau
• Gõ: tương tự ngực trước, theo hình ziczac, tránh xương bả vai (6 điểm)
Báo cáo: gõ vang đều 2 bên ngực
• Nghe: tương tự ngực trước, theo hình ziczac (9 điểm) (yêu cầu BN hít vào bằng mũi, thở ra bằng miệng)
Báo cáo: nghe tiếng rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường
- Cảm ơn, báo việc đã làm xong, cho BN nghỉ ngơi
KHÁM BỤNG
- Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư thế cho BN (nằm, bộc lộ vùng bụng, co chân)
Trang 4- Nhìn:
• Hình dáng: cân đối, to bè, lõm lòng thuyền
• Màu sắc da: hồng hào, nhợt nhạt Có dấu bầm tím quanh rốn hay vùng hông không (gặp trong viêm tụy cấp)
• Sẹo: vị trí, kích thước, lành tốt không?
• Rốn: lồi, lõm, phẳng, có rỉ dịch không?
• Có tuần hoàng bàng hệ không?
• Có tham gia hô hấp không?
• Có dấu hiệu rắn bò không? (nhìn nghiêng)
• Có khối u không? Túi mật to?
Báo cáo: Bụng cân đối, da hồng hào, không có vết bầm tím quanh rốn hay vùng hông, không có sẹo (nếu có thì mô tả sẹo như trên), rốn lõm, không rỉ dịch, không có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu hiệu rắn bò Bụng có tham gia hô hấp, không có khối u, túi mật không to
- Nghe:
• Nghe nhu động ruột (vùng quanh rốn, phía dưới bên phải) trong 2 phút
• Nghe ĐM chủ bụng, ĐM thận, ĐM chậu
• Tiếng cọ màng bụng (gặp trong u gan, nhiễm trùng lậu cầu xung quanh gan, nhồi máu lách)
• Tiếng lắc óc ách (trước khi làm phải hỏi xem BN đã ăn gì chưa? Cách đây bao lâu? Nếu chưa ăn gì mà nghe tiếng óc ách thì là giãn dạ dày)
Báo cáo: Không có tiếng thổi ĐM, không có tiếng cọ màng bụng, không có tiếng lắc óc ách Nhu động ruột … nhu động/phút
- Gõ: gõ từ vùng rốn ra, theo hình nan hoa
Báo cáo: gõ vang trong đều toàn bụng
• Gõ chiều cao gan: từ khoảng liên sườn 2 gõ xuống theo 3 đường: trung đòn, cạnh ức phải, nách trước cho đến khi nghe đục Từ dưới gõ lên cho đến khi nghe đục Chiều cao gan khoảng 10 – 11 cm (đường trung đòn)
Báo cáo: chiều cao gan … cm
• Gõ đục vùng thấp: cho BN nằm nghiêng, gõ sẽ nghe đục vùng phía dưới
và vang vùng còn lại Đổi bên gõ tương tự
Báo cáo: ???
- Sờ: sờ kết hợp nắn, từ nông vào sâu, từ dưới lên, từ chỗ không đau đến đau
Ấn các điểm đau trong lúc sờ (điểm thượng vị, điểm túi mật, điểm McBurney, điểm niệu quản trên, niệu quản dưới)
Trang 5• Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): ấn sâu vào bụng rồi buông ra đột ngột, BN sẽ đau vùng bị viêm, gặp trong viêm phúc mạc
Báo cáo: phản ứng dội âm tính
• Đề kháng thành bụng: khi sờ, cơ bụng co cứng chống lại người khám, gặp trong viêm phúc mạc
Báo cáo: không có đề kháng thành bụng
• Sờ túi mật (nghiệm pháp Murphy): 2 tay đặt dọc theo mạng sườn, 2 ngón cái chụm lại ấn sâu vào điểm đau túi mật khi BN thở ra Đến khi BN hít vào sẽ thấy đau chói và ngưng thở → nghiệm pháp Murphy (+)
Báo cáo: Nghiệm pháp Murphy âm tính
• Sờ gan: tay trái nâng mạng sườn phải lên, tay phải dùng bốn ngón ấn vào
bờ dưới gan Nếu gan to thì sẽ sờ được bờ gan
Báo cáo: không sờ được bờ gan
• Rung gan: tay trái đặt lên mạng sườn phải, ngón tay nằm trong các khoảng liên sườn, lấy bờ tay phải chặt nhẹ lên ngón tay trái
Báo cáo: ???
• Ấn kẽ sườn phải: dùng ngón 1, 2 ấn vào các kẽ sườn bên phải (đau liên sườn 8 đường nách giữa là áp xe gan do amip)
Báo cáo: không phát hiện điểm đau
• Dấu hiệu Fothergill: Nâng nửa người BN lên bằng tay trái, tay phải sờ lên khối u Buông tay đột ngột buộc BN gồng cơ thành bụng để giữ lại Nếu tay phải sờ thấy khối u rõ hơn thì khối u nằm ở thành bụng trước, nếu không thì khối u trong xoang bụng
Báo cáo: dấu hiệu Fothergill âm tính
• Dấu hiệu sóng vỗ: kêu BN đặt tay chặn giữa, để một tay bên này, tay bên kia vỗ hoặc búng vào bụng Nếu tay bên kia cảm thấy có sóng dội vào thì dấu hiệu sóng vỗ (+)
Báo cáo: dấu hiệu sóng vỗ âm tính
- Thủ thuật khác:
• Dấu hiệu cơ thắt lưng: Đặt tay lên gối phải của BN rồi kêu BN nâng chân lên chống lại tay người khám Hoặc kêu BN nằm nghiêng trái, tay trái giữ cánh chậu phải, tay phải duỗi chân phải BN ra sau BN than đau hố chậu phải thì dấu hiệu (+) → viêm ruột thừa
Báo cáo: dấu hiệu cơ thắt lưng âm tính
• Dấu hiệu cơ bịt: chân phải BN cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào bụng, giữ đầu gối phải, xoay cẳng chân vào trong, háng ra ngoài BN than đau
hố chậu phải thì dấu hiệu (+)→ viêm ruột thừa
Báo cáo: dấu hiệu cơ bịt âm tính
• Tăng cảm giác da: véo nhẹ da bụng dưới BN than đau hố chậu phải hoặc bụng dưới tức là tăng cảm giác da, gợi ý viêm ruột thừa
Trang 6Báo cáo: không có tăng cảm giác da
- Cảm ơn, báo việc đã xong, cho BN nghỉ ngơi
KHÁM TIM
- Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư thế BN (nằm, bộc lộ vùng ngực)
- Nhìn:
• Lồng ngực cân đối không? Có biến dạng không?
• Các ổ đập bất thường? (nhìn nghiêng)
Báo cáo: Lồng ngực cân đối 2 bên, không bị biến dạng, không phát hiện ổ đập bất thường
- Sờ:
• Sờ mỏm tim (2 tư thế: ngửa và nghiêng trái)
• Nghiệm pháp Harzer: ấn vào mũi xương ức Thấy thất phải đập chạm vào đầu ngón tay thì dấu hiệu Harzer (+) → dày (dãn) thất phải (nhớ kêu co chân)
Báo cáo: mỏm tim không nảy mạnh, không chạm vào lòng bàn tay (hoặc chạm nhẹ, nhớ kèm tư thế), không có rung miu Nghiệm pháp Harzer âm tính
- Gõ: (????)
- Nghe: nghe 5 điểm, theo hình số 2, bằng cả mặt màng và mặt chuông, nghe 2
tư thế: ngửa và nghiêng trái Khi nghe kết hợp bắt mạch quay, đếm nhịp
Báo cáo: Tiếng T1 trầm rõ, T2 thanh gọn, hai tiếng tách rời, T3, T4 không nghe thấy, không có tiếng thổi
- Cảm ơn, báo việc đã xong, cho BN nghỉ ngơi
KHÁM MẠCH MÁU
- Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư thế BN (nằm)
- Khám ĐM:
• Nhìn:
o Kích thước chi: có teo nhỏ không? cân đối 2 bên không?
Trang 7o Màu sắc da: hồng hào hay tái nhợt? Kêu BN giơ chi lên 90o xem có bị nhạt màu hơn không?
o Nhìn theo đường đi ĐM để phát hiện u mạch, dấu giật dây chuông
o Vết loét ở da? Hoại thư khô?
Báo cáo: Chi không bị teo, cân đối 2 bên, da của chi hồng hào Không có
u mạch, không có vết loét ở da, không có hoại thư khô
• Sờ: bắt ĐM cảnh, ĐM quay (đếm nhịp), ĐM chày sau (sau mắt cá trong),
ĐM mu chân, ĐM khoeo
Báo cáo: ???
• Nghe: ĐM cảnh, ĐM dưới đòn, ĐM thận, ĐM chủ bụng
Báo cáo: không có âm thổi ĐM
- Khám TM:
• Nhìn:
o Có nổi to không?
o Có tuần hoàn bàng hệ không?
o Loét da? Sưng nóng đỏ tại chỗ? Xanh tím
Báo cáo: TM ở chi không nổi to, không có tuần hoàn bàng hệ, không có loét da và dấu hiệu sưng nóng đỏ
• Sờ:
o Nghiệm pháp phản hồi gan – TM: cho BN nằm ở tư thế 45o, 2 chân
co Tay phải ấn vào gan, giữ khoảng 10s, quan sát TM cảnh Nếu
TM cảnh nổi rõ, lâu thì nghiệm pháp (+) gặp trong suy tim
Báo cáo: không có phản hồi gan - TM
• Dấu hiệu Homan’s: gấp bàn chân về phía lưng bàn chân thì đau ở bắp chân, gặp trong viêm tắc TM bắp chân
Báo cáo: dấu hiệu Homan’s âm tính
- Cảm ơn, cho BN nghỉ ngơi