- Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư thế cho BN - Vẩy nhiệt kế, vệ sinh hố nách, đặt nhiệt kế, yêu cầu BN kẹp chặt tay lại - Sờ mạch quay, đếm mạch kết hợp đếm nhịp thở Báo cáo: • Mạch … nhịp/phút, nhanh/chậm, nông/sâu, rõ/không rõ, đều/không đều • Thở đều, nông/sâu, … nhịp/phút - Đo HA Báo cáo: HA … mmHg - Lấy nhiệt kế, đọc số + 0,5oC Báo cáo: Giả sử đã đo 10’, thân nhiệt …oC - Cảm ơn bệnh nhân, cho BN nghỉ ngơi * Dấu hiệu Lacet: để ở HA trung bình (tâm thu + tâm trương)/2 trong 5 – 10’. Tìm các vết xuất huyết dưới da, trên 20 chấm/1 inch2 thì là (+) → thành mạch tổn thương, rối loạn chất lượng, số lượng tiểu cầu. (-) →thành mạch không tổn thương, tiểu cầu không kết luận được * Dấu hiệu Trousse: để ở HA tâm thu trong 2 - 3’, xuất hiện bàn tay đỡ đẻ thì (+) → hạ Ca máu. (-) →không hạ Ca máu. KHÁM TOÀN TRẠNG - Nhìn dáng đi, nét mặt của BN - Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư thế cho BN (nằm) - Hỏi tên, không gian, thời gian Báo cáo: BN đi vững vàng, nét mặt thoải mái, không khó chịu. Tri giác BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc: da các chi, niêm mạc mắt, lưỡi Báo cáo: Da, niêm mạc hồng hào
ĐO MẠCH, HUYẾT ÁP, NHỊP THỞ - Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư cho BN - Vẩy nhiệt kế, vệ sinh hố nách, đặt nhiệt kế, yêu cầu BN kẹp chặt tay lại - Sờ mạch quay, đếm mạch kết hợp đếm nhịp thở Báo cáo: • Mạch … nhịp/phút, nhanh/chậm, nơng/sâu, rõ/khơng rõ, đều/khơng • Thở đều, nông/sâu, … nhịp/phút - Đo HA Báo cáo: HA … mmHg - Lấy nhiệt kế, đọc số + 0,5oC Báo cáo: Giả sử đo 10’, thân nhiệt …oC - Cảm ơn bệnh nhân, cho BN nghỉ ngơi * Dấu hiệu Lacet: để HA trung bình (tâm thu + tâm trương)/2 – 10’ Tìm vết xuất huyết da, 20 chấm/1 inch (+) → thành mạch tổn thương, rối loạn chất lượng, số lượng tiểu cầu (-) → thành mạch không tổn thương, tiểu cầu không kết luận * Dấu hiệu Trousse: để HA tâm thu - 3’, xuất bàn tay đỡ đẻ (+) → hạ Ca máu (-) → không hạ Ca máu KHÁM TỒN TRẠNG - Nhìn dáng đi, nét mặt BN - Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư cho BN (nằm) - Hỏi tên, không gian, thời gian Báo cáo: BN vững vàng, nét mặt thoải mái, không khó chịu Tri giác BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc: da chi, niêm mạc mắt, lưỡi Báo cáo: Da, niêm mạc hồng hào - Lông, tóc, móng: xem móng tay, móng chân, lơng chân, tay, ngực, xin vuốt tóc Báo cáo: Khơng có búi lơng rậm mọc sai chỗ Tóc mềm, mượt, khơng khơ, khơng dễ gãy Móng bóng, hồng, cong - Dấu hiệu véo da (mất nước) Dấu hiệu phù (ấn mắt cá – 10s) Báo cáo: Dấu hiệu véo da dương tính / âm tính Dấu hiệu phù dương / âm tính - Đo DHST (xem trên) - Mời BN đứng dậy đến bàn cân để cân, đo chiều cao Điều chỉnh tư BN: đứng thẳng, tay bng thõng, khơng ưỡn, mắt nhìn thẳng, hai gót chụm lại, tựa vào thước đo bốn điểm (đầu, vai, mơng, gót) Đọc kết quả, tính BMI (cân nặng (Kg) / chiều cao2 (m) ), so sánh với BMI người Châu Á Báo cáo: BN cao … m, nặng … Kg, BMI … , thiếu cân/bình thường/thừa cân/béo phì - Mời BN trở lại giường (ngồi) Nhìn tuyến giáp (cho BN ngửa cổ sau nuốt) Sờ tuyến giáp (đứng bên phải phía sau), kêu BN nuốt Đo vòng cổ BN Báo cáo: tuyến giáp khơng to, vòng cổ … cm - Sờ hạch: hạch sau tai, trước tai, hạch cằm, hạch hạ cằm, hạch cảnh (vuốt), hạch đòn, hạch nách Khi sờ phải sờ bên (thường đứng phía sau BN) Báo cáo: hạch sờ khơng chạm - Cảm ơn, nói việc xong, cho BN nghỉ ngơi KHÁM NGỰC - Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư cho BN (nằm, bộc lộ vùng ngực) - Ngực trước: • Nhìn: o Có cân đối khơng? o Có co kéo hơ hấp phụ khơng? o Có tuần hồn bàng hệ khơng? o Nhịp thở, kiểu thở Báo cáo: lồng ngực cân đối, bên, khơng co kéo hơ hấp phụ, khơng có tuần hồn bang hệ Thở dều, nơng/sâu, … nhịp/phút • Sờ: o Sờ giãn nở lồng ngực: kêu hít thở sâu o Sờ rung thanh: kêu đếm 1,2,3 chậm, rõ, Báo cáo: Lồng ngực giãn nở bên, rung bên • Gõ: gõ từ hố đòn dọc xuống theo khoang liên sườn, theo hình ziczac (5 điểm) Báo cáo: gõ vang bên (phía ngực trái đục ảnh hưởng tim) • Nghe: nghe đỉnh phổi hố đòn phần chng, lại nghe phần màng theo hình ziczac gõ (yêu cầu BN hít vào mũi, thở miệng) Báo cáo: Nghe thấy tiếng rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường - Ngực sau: (tư ngồi, bộc lộ vùng lưng) • Nhìn: o Có cân đối khơng? o Có co kéo hơ hấp phụ khơng? o Có bị biến dạng cột sống khơng? o Nhịp thở, kiểu thở? o Bình diện trước sau so với bình diện bên Báo cáo: Lồng ngực cân đối, bên, khơng có biến dạng cột sống, khơng có co kéo hơ hấp phụ Thở đều, nơng/sâu, … nhịp/phút Bình diện trước sau nhỏ bình diện ngang • Sờ: o Đấm nhẹ vào lưng để tìm vùng đau (dặn BN thấy đau báo) o Sờ giãn nở lồng ngực o Sờ rung Báo cáo: Lồng ngực giãn nở bên Rung bên Khơng có vùng đau • Gõ: tương tự ngực trước, theo hình ziczac, tránh xương bả vai (6 điểm) Báo cáo: gõ vang bên ngực • Nghe: tương tự ngực trước, theo hình ziczac (9 điểm) (u cầu BN hít vào mũi, thở miệng) Báo cáo: nghe tiếng rì rào phế nang, êm dịu phế trường - Cảm ơn, báo việc làm xong, cho BN nghỉ ngơi KHÁM BỤNG - Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư cho BN (nằm, bộc lộ vùng bụng, co chân) - Nhìn: • Hình dáng: cân đối, to bè, lõm lòng thuyền • Màu sắc da: hồng hào, nhợt nhạt Có dấu bầm tím quanh rốn hay vùng hơng khơng (gặp viêm tụy cấp) • Sẹo: vị trí, kích thước, lành tốt khơng? • Rốn: lồi, lõm, phẳng, có rỉ dịch khơng? • Có tuần hồng bàng hệ khơng? • Có tham gia hơ hấp khơng? • Có dấu hiệu rắn bò khơng? (nhìn nghiêng) • Có khối u không? Túi mật to? Báo cáo: Bụng cân đối, da hồng hào, khơng có vết bầm tím quanh rốn hay vùng hơng, khơng có sẹo (nếu có mơ tả sẹo trên), rốn lõm, khơng rỉ dịch, khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có dấu hiệu rắn bò Bụng có tham gia hơ hấp, khơng có khối u, túi mật khơng to - Nghe: • Nghe nhu động ruột (vùng quanh rốn, phía bên phải) phút • Nghe ĐM chủ bụng, ĐM thận, ĐM chậu • Tiếng cọ màng bụng (gặp u gan, nhiễm trùng lậu cầu xung quanh gan, nhồi máu lách) • Tiếng lắc óc ách (trước làm phải hỏi xem BN ăn chưa? Cách bao lâu? Nếu chưa ăn mà nghe tiếng óc ách giãn dày) Báo cáo: Khơng có tiếng thổi ĐM, khơng có tiếng cọ màng bụng, khơng có tiếng lắc óc ách Nhu động ruột … nhu động/phút - Gõ: gõ từ vùng rốn ra, theo hình nan hoa Báo cáo: gõ vang tồn bụng • Gõ chiều cao gan: từ khoảng liên sườn gõ xuống theo đường: trung đòn, cạnh ức phải, nách trước nghe đục Từ gõ lên nghe đục Chiều cao gan khoảng 10 – 11 cm (đường trung đòn) Báo cáo: chiều cao gan … cm • Gõ đục vùng thấp: cho BN nằm nghiêng, gõ nghe đục vùng phía vang vùng lại Đổi bên gõ tương tự Báo cáo: ??? - Sờ: sờ kết hợp nắn, từ nông vào sâu, từ lên, từ chỗ không đau đến đau Ấn điểm đau lúc sờ (điểm thượng vị, điểm túi mật, điểm McBurney, điểm niệu quản trên, niệu quản dưới) • Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): ấn sâu vào bụng buông đột ngột, BN đau vùng bị viêm, gặp viêm phúc mạc Báo cáo: phản ứng dội âm tính • Đề kháng thành bụng: sờ, bụng co cứng chống lại người khám, gặp viêm phúc mạc Báo cáo: khơng có đề kháng thành bụng • Sờ túi mật (nghiệm pháp Murphy): tay đặt dọc theo mạng sườn, ngón chụm lại ấn sâu vào điểm đau túi mật BN thở Đến BN hít vào thấy đau chói ngưng thở → nghiệm pháp Murphy (+) Báo cáo: Nghiệm pháp Murphy âm tính • Sờ gan: tay trái nâng mạng sườn phải lên, tay phải dùng bốn ngón ấn vào bờ gan Nếu gan to sờ bờ gan Báo cáo: khơng sờ bờ gan • Rung gan: tay trái đặt lên mạng sườn phải, ngón tay nằm khoảng liên sườn, lấy bờ tay phải chặt nhẹ lên ngón tay trái Báo cáo: ??? • Ấn kẽ sườn phải: dùng ngón 1, ấn vào kẽ sườn bên phải (đau liên sườn đường nách áp xe gan amip) Báo cáo: không phát điểm đau • Dấu hiệu Fothergill: Nâng nửa người BN lên tay trái, tay phải sờ lên khối u Buông tay đột ngột buộc BN gồng thành bụng để giữ lại Nếu tay phải sờ thấy khối u rõ khối u nằm thành bụng trước, khơng khối u xoang bụng Báo cáo: dấu hiệu Fothergill âm tính • Dấu hiệu sóng vỗ: kêu BN đặt tay chặn giữa, để tay bên này, tay bên vỗ búng vào bụng Nếu tay bên cảm thấy có sóng dội vào dấu hiệu sóng vỗ (+) Báo cáo: dấu hiệu sóng vỗ âm tính - Thủ thuật khác: • Dấu hiệu thắt lưng: Đặt tay lên gối phải BN kêu BN nâng chân lên chống lại tay người khám Hoặc kêu BN nằm nghiêng trái, tay trái giữ cánh chậu phải, tay phải duỗi chân phải BN sau BN than đau hố chậu phải dấu hiệu (+) → viêm ruột thừa Báo cáo: dấu hiệu thắt lưng âm tính • Dấu hiệu bịt: chân phải BN cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào bụng, giữ đầu gối phải, xoay cẳng chân vào trong, háng ngồi BN than đau hố chậu phải dấu hiệu (+)→ viêm ruột thừa Báo cáo: dấu hiệu bịt âm tính • Tăng cảm giác da: véo nhẹ da bụng BN than đau hố chậu phải bụng tức tăng cảm giác da, gợi ý viêm ruột thừa Báo cáo: khơng có tăng cảm giác da - Cảm ơn, báo việc xong, cho BN nghỉ ngơi KHÁM TIM - Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư BN (nằm, bộc lộ vùng ngực) - Nhìn: • Lồng ngực cân đối khơng? Có biến dạng khơng? • Các ổ đập bất thường? (nhìn nghiêng) Báo cáo: Lồng ngực cân đối bên, không bị biến dạng, khơng phát ổ đập bất thường - Sờ: • Sờ mỏm tim (2 tư thế: ngửa nghiêng trái) • Nghiệm pháp Harzer: ấn vào mũi xương ức Thấy thất phải đập chạm vào đầu ngón tay dấu hiệu Harzer (+) → dày (dãn) thất phải (nhớ kêu co chân) Báo cáo: mỏm tim không nảy mạnh, không chạm vào lòng bàn tay (hoặc chạm nhẹ, nhớ kèm tư thế), khơng có rung miu Nghiệm pháp Harzer âm tính - Gõ: (????) - Nghe: nghe điểm, theo hình số 2, mặt màng mặt chng, nghe tư thế: ngửa nghiêng trái Khi nghe kết hợp bắt mạch quay, đếm nhịp Báo cáo: Tiếng T1 trầm rõ, T2 gọn, hai tiếng tách rời, T3, T4 khơng nghe thấy, khơng có tiếng thổi - Cảm ơn, báo việc xong, cho BN nghỉ ngơi KHÁM MẠCH MÁU - Chào hỏi, giới thiệu, chuẩn bị tư BN (nằm) - Khám ĐM: • Nhìn: o Kích thước chi: có teo nhỏ khơng? cân đối bên không? o Màu sắc da: hồng hào hay tái nhợt? Kêu BN giơ chi lên 90 o xem có bị nhạt màu khơng? o Nhìn theo đường ĐM để phát u mạch, dấu giật dây chuông o Vết loét da? Hoại thư khô? Báo cáo: Chi không bị teo, cân đối bên, da chi hồng hào Khơng có u mạch, khơng có vết lt da, khơng có hoại thư khơ • Sờ: bắt ĐM cảnh, ĐM quay (đếm nhịp), ĐM chày sau (sau mắt cá trong), ĐM mu chân, ĐM khoeo Báo cáo: ??? • Nghe: ĐM cảnh, ĐM đòn, ĐM thận, ĐM chủ bụng Báo cáo: khơng có âm thổi ĐM - Khám TM: • Nhìn: o Có to khơng? o Có tuần hồn bàng hệ khơng? o Lt da? Sưng nóng đỏ chỗ? Xanh tím Báo cáo: TM chi khơng to, khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có lt da dấu hiệu sưng nóng đỏ • Sờ: o Nghiệm pháp phản hồi gan – TM: cho BN nằm tư 45 o, chân co Tay phải ấn vào gan, giữ khoảng 10s, quan sát TM cảnh Nếu TM cảnh rõ, lâu nghiệm pháp (+) gặp suy tim Báo cáo: khơng có phản hồi gan - TM • Dấu hiệu Homan’s: gấp bàn chân phía lưng bàn chân đau bắp chân, gặp viêm tắc TM bắp chân Báo cáo: dấu hiệu Homan’s âm tính - Cảm ơn, cho BN nghỉ ngơi