Sau khi học xong bài này sinh viên phải: 1. Đọc thành thạo tên răng sữa và răng vĩnh viễn 2. Nắm được lịch trình mọc răng, tuổi mọc răng vĩnh viễn 3. Biết được số lượng chân răng vĩnh viễn Trong đó: + 5, 6, 7, 8: là ký hiệu phần hàm, được đánh số theo chiều kim đồng hồ, bắt đầu từ phần hàm trên bên phải + 1, 2, 3, 4, 5: là ký hiệu răng Ví dụ: + Răng 51: là răng cửa giữa sữa hàm trên bên phải + Răng 62: là răng cửa bên sữa hàm trên bên trái + Răng 73: răng nanh sữa hàm dưới bên trái + Răng 84: răng cối sữa thứ nhất hàm dưới bên phải + Răng 65: răng cối sữa thứ hai hàm trên bên trái Chiều thế WATERS ( Blondeau ). Cỡ phim : 18 x 24 cm. Chiều thế chụp: Bệnh nhân nằm sấp. Đầu mũi và đỉnh cằm chạm vào cassette phim, miệng há. Tia chính đi từ sau ra trước, nghiêng một góc 100 so với mặt phẳng vuông góc với mặt phẳng cassette phim từ phía đỉnh đầu. Trường hợp bệnh nhân bị thương nặng, có thể đặt nằm ngửa. Tia chính tạo thành một góc 400 so với mặt phẳng Frankfort ( Mặt phẳng mắt – tai ).
1 TÊN RĂNG – TUỔI MỌC RĂNG SỐ LƯỢNG CHÂN RĂNG Tên môn học Tên Tài liệu học tập Đối tượng Thời gian Địa điểm giảng Tên người biên soạn : Lâm sàng Răng Hàm Mặt : Tên – tuổi mọc – số lượng chân : Lý thuyết lâm sàng : Sinh viên chuyên khoa lẻ RHM : : Phòng học Khoa RHM BVĐKTU Cần Thơ : ThS Lâm Nhựt Tân Mục tiêu: Sau học xong sinh viên phải: Đọc thành thạo tên sữa vĩnh viễn Nắm lịch trình mọc răng, tuổi mọc vĩnh viễn Biết số lượng chân vĩnh viễn BỘ RĂNG SỮA: R cửa sữa R cửa bên sữa R nanh sữa R cối sữa thứ R cối sữa thứ hai R cối sữa thứ hai R cối sữa thứ R nanh sữa R cửa bên sữa R cửa sữa 1 5 1 Trong đó: + 5, 6, 7, 8: ký hiệu phần hàm, đánh số theo chiều kim đồng hồ, phần hàm bên phải + 1, 2, 3, 4, 5: ký hiệu Ví dụ: + Răng 51: cửa sữa hàm bên phải + Răng 62: cửa bên sữa hàm bên trái + Răng 73: nanh sữa hàm bên trái + Răng 84: cối sữa thứ hàm bên phải + Răng 65: cối sữa thứ hai hàm bên trái II RĂNG VĨNH VIỄN: R nanh R cối lớn R cối nhỏ R cửa 1 8 1 Trong đó: + 1, 2, 3, 4: ký hiệu phần hàm, đánh số theo chiều kim đồng hồ, phần hàm bên phải + 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8: ký hiệu Ví dụ: + Răng 11: cửa hàm bên phải + Răng 22: cửa bên hàm bên trái + Răng 33: nanh hàm bên trái + Răng 44: cối nhỏ thứ hàm bên phải + Răng 35: cối nhỏ thứ hai hàm bên trái + Răng 17: cối lớn thứ hai hàm bên phải + Răng 26: cối lớn thứ hàm bên trái Tóm lại: Cần hiểu đọc tên theo hệ thống: Hệ thống số hệ thống tên thông thường III LỊCH MỌC RĂNG VÀ TUỔI MỌC RĂNG Răng vĩnh viễn: -Thời gian mọc: - Hàm trên: -Hàm dưới: 6t 6 Răng sữa: -Thời gian mọc: - Răng 7t 1 th A 8t 2 9t 10 th B 10 t 11t 14 th 18 th D C 12t 7 18-25 8 22-30 th E IV SỐ LƯỢNG CHÂN RĂNG - Hàm trên: Răng: Số lượng chân răng: 1 - Hàm dưới: Răng: Số lượng chân răng: 1 Tài liệu tham khảo Giáo trình giải phẫu răng, trường Đại học Y Dược Tp HCM Giáo trình Răng Trẻ Em, trường Đại học Y Dược Tp HCM 4 KHÁM LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT Tên môn học Tên Tài liệu học tập Đối tượng Thời gian Địa điểm giảng Tên người biên soạn : Lâm sàng Răng Hàm Mặt : Khám lâm sàng chấn thương hàm mặt : Lý thuyết lâm sàng : Sinh viên chuyên khoa lẻ RHM : : Phòng học Khoa RHM BVĐKTU Cần Thơ : ThS Lâm Nhựt Tân Mục tiêu: Sau học xong sinh viên phải: Nắm bước kỹ thuật khám lâm sàng bệnh nhân chấn thương vùng hàm mặt Thực việc khám ghi nhận dấu hiệu chấn thương hàm mặt Khám lâm sàng bước khơng thể thiếu q trình khám chấn thương vùng hàm mặt, bao gồm thao tác: nhìn (observation), sờ (palpation) lắc (manipulation) Việc bỏ qua tiến hành bước một cách sơ sài tất yếu sẽ dẫn đến việc bỏ sót kiện quan trọng giúp ích cho chẩn đốn điều trị I NHÌN 1.1 Nhìn ngồi mặt: Quan sát vấn đề, tổn thương bất thường có - Quan sát các vết thương phần mềm: Khi quan sát vết thương phần mềm, giống vết thương phần mềm vị trí khác thể, cần đánh giá phương diện: Hình thái: Các loại hình thái vết thương phần mềm vùng hàm mặt kể: Vết thương đụng dập, vết thương xây xát, vết thương rách, vết thương lóc da, vết thương xuyên, vết thương thiếu hổng, … Mức độ: Nông sâu, chiều dài, độ rộng, mức độ thiếu hỏng,… Vị trí: Vết thương nằm vùng mặt: Trán, mũi, má, môi, cằm,… 5 Hiện trạng: Vết thương xử lý rồi? chưa xử lý nào? - Quan sát vị trí sưng nề và biến dạng nhằm phát hiện các tổn thương xương bên dưới Sưng nề: dấu hiệu gợi ý hướng đến vùng tổn thương, sưng nề thường xuất ngày đầu chỉ có giá trị gợi ý hướng đến vùng tổn thương xương, hồn tồn khơng có giá trị chẩn đoán gãy xương Biến dạng: Các biến dạng lõm, gồ, vẹo… vùng nhô mặt dấu hiệu có giá trị, khơng chỉ chẩn đốn mà điều trị - Quan sát vùng mắt Đánh giá vị trí mức đợ xuất huyết kết mạc, mi mắt Đánh giá di lệch mắt: lồi, lõm hay thụt Xem đồng tử có giãn lớn hay khơng?Còn phản xạ ánh sáng hay Có song thị không - Quan sát cử động hàm dưới Có há miệng hạn chế khơng? Bao nhiêu cm? Há miệng có bị méo lệch khơng? - Quan sát các mặt Các nếp nhăn trán, rãnh mũi má hay mất? Miệng có bị méo hay khơng? Mắt có nhắm kín khơng? 1.2 Nhìn miệng - Quan sát các vết thương phần mềm Khi quan sát vết thương phần mềm, cần đánh giá phương diện: hình thái, mức đợ, vị trí, trạng vết thương, tương tự khám mặt - Quan sát và cung Răng: Quan sát có bị mất, gãy, vỡ di lệch trồi, lún, nghiêng hay không? Số lượng răng? Cần lượng giá xem bảo tồn hay khơng? Số lượng lại cung hàm phải đánh giá yếu tố định việc thực cố định hàm điều trị gãy xương 6 Cung răng: Khi quan sát cung cần đánh giá gián đoạn di lệch cung Sự gián đoạn di lệch cung triệu chứng có giá trị chẩn đốn điều trị gãy xương hàm - Quan sát khớp cắn: Khi quan sát khớp cắn, việc ghi nhận dấu hiệu sai khớp cắn : chạm sớm vùng cửa, chạm sớm vùng cối… cần phải xác định nguyên nhân dẫn đến sai khớp cắn II SỜ Sờ nắn một kỹ thuật cần thiết khám lâm sàng chấn thương hàm mặt Thường sử dụng kỹ thuật vị trí nhơ tự nhiên vùng hàm mặt gò má, mũi, cung tiếp bờ xương: bờ ổ mắt, bờ xương hàm Mục đích: Phát gián đoạn bờ xương Xác định biến dạng gồ, lõm bị che lấp dấu hiệu sưng nề Nguyên tắc: Đúng kỹ thuật, kỹ lưỡng, theo thứ tự để tránh bỏ sót Kỹ thuật: • Vùng trán – mũi • Vùng thành ổ mắt • Vùng gò má • Vùng cung tiếp • Vùng lồi cầu • Vùng xương hàm III LẮC Lắc một kỹ thuật đặc biệt sử dụng khám lâm sàng chấn thương hàm mặt Nghiệm pháp lắc có giá trị chẩn đốn xác định trường hợp gãy xương có liên quan đến khớp cắn - Lắc hàm + Lắc tồn bợ cung Mục đích: Nhằm xác định tình trạng gãy ngang tồn bợ tầng mặt Phân biệt kiểu gãy ngang tầng mặt Kỹ thuật: Lắc dọc lắc ngang + Lắc từng phần cung Mục đích: Xác định có gãy dọc xương hàm Phân biệt gãy dọc xương hàm gãy xương ổ 7 Kỹ thuật: Giống lắc dọc cấn xác định phần tay đặt - Lắc hàm dưới Mục đích: Xác định trường hợp gãy xương hàm vùng cằm, cành ngang hay góc hàm khơng di lệch di lệch, khó phát kỹ thuật nhìn sờ nắn Phân biệt gãy xương ổ gãy tồn bợ xương hàm Kỹ thuật: Đường gãy qua cung đường gãy cung Tài liệu tham khảo Giáo trình chấn thương hàm mặt, trường Đại học Y Dược Tp HCM Bệnh lý phẫu thuật hàm mặt, tập 1, PGS Ts Lê Văn Sơn, nhà xuất giáo dục Việt Nam Facial Trauma, Edited by Seth R Thaller , W Scott Mc Donald Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, 3nd Edition 8 PHIM X-quang vùng hàm mặt Tên môn học Tên Tài liệu học tập Đối tượng Thời gian Địa điểm giảng Tên người biên soạn : Lâm sàng Răng Hàm Mặt : Phim X-quang vùng hàm mặt : Lý thuyết lâm sàng : Sinh viên chuyên khoa lẻ RHM : : Phòng học Khoa RHM BVĐKTU Cần Thơ : ThS Lâm Nhựt Tân Mục tiêu: Sau học xong sinh viên phải: 1) Nêu kỹ thuật cần thiết chụp phim mặt 2) Liệt kê phạm vi khảo sát cho loại phim 3) Nhận diện loại phim, Biết mặt phẳng khảo sát hạn chế loại phim 4) Đọc móc giải phẫu cần thiết cho khảo sát vùng hàm mặt loại phim GIỚI THIỆU Bệnh lý vùng hàm mặt đa dạng, phong phú, dấu hiệu lâm sàng đơn chưa đủ để chẩn đốn xác định bệnh Mợt khối u vùng hàm mặt cần phim tia X cho chẩn đốn xác định chẩn đốn phân biệt Mợt chấn thương hàm mặt khó chẩn đốn xác định chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng mà khơng có phim tia X Bác sĩ làm cơng tác lâm sàng phải nắm một số phim tia X vùng hàm mặt chỉ định cho loại phim phạm vi khảo sát chủ yếu mợt chỉ định chụp phim Hiểu rõ quy tắc đọc phim mốc giải phẫu cần thiết để xác định xác vị trí tổn thương Phim tia X đóng mợt vai trò quan trọng chẩn đốn gãy xương vùng hàm mặt, đặc biệt trường hợp gãy di lệch bị che lấp tượng sưng nề Ngồi , có giá trị đánh giá kết phẫu thuật giá trị mặt pháp lý Trong khảo sát gãy xương hàm mặt, có hai nhóm phim thơng dụng thương chỉ định Nhóm I: khảo sát gãy tầng mặt Nhóm II: khảo sát gãy xương hàm 9 1) Chiều thế WATERS ( Blondeau ) - Cỡ phim : 18 x 24 cm - Chiều thế chụp: Bệnh nhân nằm sấp Đầu mũi đỉnh cằm chạm vào cassette phim, miệng há Tia từ sau trước, nghiêng mợt góc 100 so với mặt phẳng vng góc với mặt phẳng cassette phim từ phía đỉnh đầu Trường hợp bệnh nhân bị thương nặng, đặt nằm ngửa Tia tạo thành mợt góc 400 so với mặt phẳng Frankfort ( Mặt phẳng mắt – tai ) - Chỉ định: Khảo sát tổn thương tầng mặt Gãy xương hàm Gãy xương gò má Thành ổ mắt Xương mũi - Phạm vi khảo sát: ( Khảo sát xoang cạnh mũi ) Hai xoang hàm thành xoang Các thành ổ mắt Xương gò má ( Thân xương mõm trán, thái dương gò má ) Phần phía trước cung tiếp - Mặt phẳng khảo sát: mặt phẳng đứng ngang - Mợt vài cấu trúc nhìn thấy phim Waters: Xoang trán, xương mũi, vách ngăn mũi, tế bào sàng, mõm gò má xương trán, mõm trán xương gò má, sàng ổ mắt, thành ổ mắt, xoang hàm, cung tiếp, thân xương gò má, mõm vẹt… - Lỗi kỹ thuật: Xãy với tư nằm sấp khơng đúng, sẽ tạo hình ảnh chập phần đá xương thái dương vào phần phía hai xoang hàm làm mờ phần đáy xoang khơng thể chẩn đốn có gãy vị trí 10 2) Chiều thế HIRTZ (Chiều cằm đỉnh) - Cỡ phim : 24 x 30 cm Dùng lượng xạ thấp - Chiều thế chụp : Bệnh nhân tư nằm ngữa, đầu ngữa tối đa phía sau (Cassette song song với vòm sọ tốt thẳng góc với tia chính) Tia X từ cằm đến đỉnh đầu Trường hợp bệnh nhân ngữa đầu được, bệnh nhân nằm ngữa, ống tia X thay đổi hướng từ cằm lên đỉnh đầu - Chỉ định: Gãy cung tiếp, đánh giá di lệch khối gò má bình diện ngang - Phạm vi khảo sát: Do dùng lượng xạ thấp, chiều không ghi nhận rõ nét thành phần cứng xương sọ ngoại trừ cung tiếp thấy rõ, đặc biệt trường hợp có di lệch ngồi vào - Mặt phẳng khảo sát: mặt phẳng ngang (mặt phẳng trục) - Lỗi kỹ thuật: - Tia khơng xác - Lượng xạ cao - Bệnh nhân khơng ngữa đầu tối đa phía sau, 11 3) Chiều thế sau trước xương mặt: (Face, mặt thẳng) - Cỡ phim: 24 x 30 cm - Chiều thế chụp: Bệnh nhân nằm sấp trán đỉnh mũi chạm vào cassette phim Tia từ sau trước qua chân mũi vng góc với cassette phim Có thể cho bệnh nhân nằm ngữa, cassette phim đặt sau gáy, tia từ trước sau vng góc với mặt phẳng cassette phim Chỉ định: Gãy xương hàm Gãy xương tầng mặt - Phạm vi khảo sát: - Khảo sát tổng quát xương hàm từ vùng cằm đến cổ lồi cầu - Vòm sọ, xoang trán, hốc mũi, thành ổ mắt - Mặt phẳng khảo sát: mặt phẳng đứng ngang (mặt phẳng trán) - Hạn chế: - Trong khảo sát vùng cằm, bị chặp cợt sống cổ nên hình ảnh khơng rỏ nét - Vùng lồi cầu bị mỏm chũm che lấp - Vùng bờ ổ mắt bị chặp phần đá xương thái dương - 12 4) Chiều thế chếch nghiêng: Phim chếch nghiêng cho phép khảo sát rõ một bên xương hàm từ cằm lồi cầu Để khảo sát tồn bợ xương hàm cần chụp phim cho bên - Chiều thế chụp: Cassette đặt nghiêng một bên mặt phía hàm Đầu nghiêng mợt bên Tia qua bờ xương hàm bên cần chụp - Phạm vi khảo sát: Hình ảnh xương hàm từ cằm đến lồi cầu xương hàm - Mặt phẳng khảo sát: mặt phẳng đứng dọc - Chỉ định: gãy xương hàm - Lỗi kỹ thuật: * Nghiêng đầu chưa đủ sẽ cho hình ảnh chập bên đối diện * Khơng ưởng cổ đủ phía trước sẽ có tượng chập đốt sống cổ lên bờ sau cành đứng xương hàm * Nghiêng đầu q mức sẽ cho hình ảnh chập xương móng lên phim 13 5) Phim toàn cảnh Việc dùng phim quanh chóp phim mặt nhai phim ngồi mặt cho hổ trợ chẩn đốn quan trọng Tuy nhiên có hạn chế khơng bao phủ trọn vẹn xương hàm Dùng phim tồn cảnh hạn chế loại bỏ với phim tồn cảnh lượng tia 10 lần so với khảo sát tồn miệng phim quanh chóp Ngun tắc: - Cấu trúc hàm mặt hình khối, cong, đối xứng Đó hình ảnh ba chiều - Các chiều cổ điển điều cho hình chụp theo hai chiều - Ba nguyên tắt: + Ống tia X đặt tâm vùng cong + Ứng dụng nguyên tắt chụp cắt lớp + Chụp khe - Tia X, Vật chụp, phim hai ba yếu tố di chuyển song song đồng bợ mợt vị trí mà ta muốn - Chụp khe: Thu hẹp chùm ống tia X thành một tiêu điểm nhỏ qua một chắn (Hoặc tia X/ vật chụp vật chụp/ phim) Cho qua khe để tia X ln thẳng góc với phim: hình rỏ nét, khơng bị phóng to Chụp phim tồn cảnh thực cách xoay một chùm tia X hẹp quanh mặt phẳng ngang chung quanh mợt trục xoay khơng nhìn thấy đặt mợt vị trí tưởng tượng miệng Phim đặttrong cassette phía đối diện chùm tia X Lớp hình ảnh tạo chùm tia X qua tất cấu trúc giải phẫu hàm trên, hàm ghi lại phim tạo thành hình ảnh xương hàm xương hàm dẹt trãi rộng phim Những vật thể lớp ảnh phóng đại 20 – 30% Tuy nhiên để thực chụp phim tồn cảnh cần có máy móc thiết bị tương đối phức tạp tốn khơng phải đâu thực phương diện cộng đồng Những cấu trúc hàm mặt cho phép khảo sát phim tồn cảnh: - Tồn bợ hàm dưới, xương ổ răng, tổ chức nha chu, lỗ cằm, cành ngang, góc hàm, nhánh lên, cổ lồi cầu xương hàm - Tồn bợ hàm trên, xương ổ răng, phần hốc mũi, xoang hàm trên, lồi củ xương hàm Những cấu trúc khơng rõ phim tồn cảnh: - Bờ ổ mắt, xương gò má, mỏm gò má - Lồi cầu, hõm khớp khớp thái dương hàm 14 Phim tồn cảnh có giá trị sử dụng một số trường hợp bệnh lý: - Chấn thương hàm mặt: + Xương hàm + Hàm trên: Gãy tầng (xương ổ, Lefort I) - Viêm xương, cốt tuỷ viêm: nguyên nhân gì, dùng phim tồn cảnh tốt sẽ thấy đầy đủ hình ảnh giai đoạn bệnh - Khối u: Phim toàn cảnh tốt cần kết hợp thêm với vài chiều khác tuỳ theo vị trí u, kích thước, mật đợ quan hệ u với - Tuyến nước bọt: + Tuyến hàm ( chụp được) + Tuyến mang tai ( Chỉ chụp thùy nơng ) - Khớp thái dương hàm: Phim toàn cảnh chỉ phụ để phát tổn thương khớp thái dương hàm Tài liệu tham khảo: Essentials of Dental Radiography and Radiology, Fourth Edition Textbook of Dental and Maxillofacial Radiology, Second Edition 15 SAI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM Tên môn học Tên Tài liệu học tập Đối tượng Thời gian Địa điểm giảng Tên người biên soạn : Lâm sàng Răng Hàm Mặt : Sai khớp thái dương hàm : Lý thuyết lâm sàng : Sinh viên chuyên khoa lẻ RHM : : Phòng học Khoa RHM BVĐKTU Cần Thơ : ThS Lâm Nhựt Tân Mục tiêu: Sau học xong sinh viên phải: Chẩn đoán thực việc nắn chỉnh trật khớp Thái dương hàm - Nguyên nhân: Cử động hàm mức, dây chằng quanh ổ khớp dãn rợng, thối hóa ổ khớp, bệnh nhân tai biến, người già… Lồi cầu lúc há ngậm Lồi cầu trước tối đa Lồi cầu tước mức - Triệu chứng: Người bệnh há miệng liên tục không ngậm Sờ thấy ổ khớp rỗng Hàm đưa trước lệch sang bên lành (nếu sai khớp một bên) Đau vùng ổ khớp Nuốt khó Nói khó Nước bọt chảy khóe mép - Xử trí: 16 + Bệnh nhân ngồi ghế thấp, đầu ngang bụng thầy thuốc, tựa vào tường cứng Hoặc ngồi một tư thật vững vàng + Thầy thuốc hai tay đeo găng có quấn gạc hai đầu ngón Đặt hai ngón lên mặt nhai sau hai bên hoăc sóng hàm hai bên (trong trường hợp bệnh nhân bị sau), ngón lại đỡ dọc bờ xương hàm + Hướng dẫn bệnh nhân tập trung thư giãn, không y đến thao tác nắn chỉnh thầy thuốc, thả lỏng + Bất ngờ ấn mạnh ngón tay hai bên xuống trước, đến lồi cầu hết bị kẹt, đẩy hàm sau lên + Đồng thời lấy ngón tay khỏi mặt nhai để tránh bị bệnh nhân cắn trúng tay, lấy tay khỏi miệng đỡ cằm cho bệnh nhân + Dặn dò bệnh nhân khơng há miệng to, nói chuyện nhiều, bệnh nhân ăn lỏng + Trường hợp sai khớp lâu ngày, nắn không nên chuyển bệnh nhân đến bác sỹ chuyên khoa Những điều cần y nắn chỉnh trật khớp Thái dương hàm + Bệnh nhân ngồi tư thật vững vàng + Bệnh nhân không co nhai + Sử dụng lực nắn chỉnh nhanh, mạnh đột ngột + Tránh bị bệnh nhân cắn vào tay bác sĩ Tài liệu tham khảo: Giáo trình cắn khít học, trường Đại học Y Dược Tp HCM Bệnh lý phẫu thuật hàm mặt, tập 2, PGS Ts Lê Văn Sơn, nhà xuất giáo dục Việt Nam Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 7th Edition 17 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH NHỔ RĂNG CHỈ ĐỊNH: - Răng sâu vỡ lớn khơng hồi phục, khơng chức tái tạo - Chân hay mảnh chân - Răng bị viêm tủy cấp hay mạn mà điều trị nội nha được, điều trị nội nha không thành công - Răng bị gãy sâu nướu phục hồi - Răng có tổn thương quanh chóp răng: vượt 2/3 chiều dài chân - Răng bị bệnh nha chu nặng, lung lay nhiều - Răng sữa tới thời kỳ thay - Răng ngầm, lệch gây tổn thương mô mềm, gây biến chứng - Nhổ trước xạ trị - Nhổ theo yêu cầu phục hình: khơng có giá trị chức năng, ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ bệnh nhân (răng dị dạng, nhiễm sắc, đổi màu ) - Nhổ theo yêu cầu chỉnh hình: lệch lạc, dư, nhổ để tạo khoảng cách cho phép di chuyển răng, nhổ để phòng ngừa sai lệch khớp cắn tương lai CHỐNG CHỈ ĐỊNH 2.1 Chống định tạm thời 2.1.1 Tại chỗ Là tất tình trạng bệnh lý mà nhổ sẽ khó thực hay gây biến chứng tồn thân hay chỗ, chí nguy hiểm đến tính mạng - Viêm nướu hay viêm miệng cấp tính - Viêm quanh thân cấp tính: thường gặp khôn hàm mọc lệch - Nhổ hàm vừa điều trị tia phóng xạ sẽ gây nguy hoại tử xương hàm 2.1.2 Toàn thân 18 - Bệnh máu, cao huyết áp, tim mạch, tiểu đường, suy thận… Sự can thiệp nhổ hỗn lại có ý kiến bác sĩ điều trị chuyên khoa cho phép bệnh nhân nhổ - Phụ nữ có thai: hạn chế nhổ tháng thai kỳ, không nhổ tháng đầu dễ gây sẩy thai, tháng cuối gây sanh non - Phụ nữ hành kinh - Thầy thuốc thiếu phương tiện hay trang thiết bị cần thiết 2.2 Chống định vĩnh viễn - Các bệnh lý toàn thân giai đoạn cuối - Sức khỏe tồn thân q yếu khơng đáp ứng yêu cầu can thiệp - Ung thư máu ổn định Tài liệu tham khảo: Phẫu thuật miệng ”Gây tê nhổ răng”, Lê Đức Lánh, 2007, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Oral Surgery, 2007 19 CÁC TAI BIẾN TRONG VÀ SAU KHI NHỔ RĂNG Tên môn học Tên Tài liệu học tập Đối tượng Thời gian Địa điểm giảng Tên người biên soạn : Lâm sàng Răng Hàm Mặt : Các tai biến sau nhổ : Lý thuyết lâm sàng : Sinh viên chuyên khoa lẻ RHM : : Phòng học BV ĐKTP Cần Thơ : ThS Phạm Hải Đăng Mục tiêu Trình bày biến chứng xảy trình nhổ tiểu phẫu Trình bày biến chứng xảy sau trình nhổ tiểu phẫu BIẾN CHỨNG XẢY RA TRONG QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT 1.1 Mất tri giác Mất tri giác tạm thời mợt phần hay tồn bợ thiếu Oxy não Từ nhẹ đến nặng, chia trạng thái: xỉu, ngất xanh ngất trắng Xỉu Nguyên nhân: Xỉu thường định nghĩa mợt phần tri giác tạm thời, thống qua Bệnh nhân chóng mặt, mờ mắt đợt ngợt quỵ xuống Ngồi ra, có cảm giác khó chịu trước như: buồn ngáp, tốt mồ hơi, mặt tái xanh, buồn nôn nôn Xử trí: Đặt bệnh nhân nằm nơi thống khí tư ngửa, chân cao Nới rộng y phục để cử động hô hấp không bị trở ngại, thở dễ máu dễ lưu thông cổ Kiểm tra lại dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân tạo kích thích mạch hô hấp cần thiết Ngất xanh Nguyên nhân: Tắc nghẽn hô hấp hay thiếu Oxy trung tâm hô hấp bị tổn thương tắc nghẽn đường hơ hấp Xử trí: Phải xử trí mau lẹ vòng phút trước xảy tổn thương hết khả hồi phục Xử trí quan trọng hỗ trợ trì hơ hấp Ngất trắng Hay gọi ngất tím, ngất hồn tồn Có thể ngun phát hay thứ phát sau ngất xanh Khám thấy bệnh nhân da tái mét, đồng tử giãn rộng, mạch không đều, chậm ngưng hẳn, huyết áp giảm không Xử trí: Yếu tố thời gian quan trọng não khơng chịu tình trạng thiếu Oxy kéo dài phút 20 1.2 Tổn thương mô mềm Nguyên nhân: - Phẫu thuật viên thiếu thận trọng sử dụng dụng cụ vùng niêm mạc nhạy cảm dùng lực mức, khơng kiểm sốt - Rách vạt mơ mềm phẫu thuật nhổ - Chấn thương mô mềm thường gặp thủng mô trượt dụng cụ nạy thẳng, bóc tách hay dụng cụ quay khơng có điểm tựa vững hay khơng kiểm sốt - Trầy mơi khóe miệng thường cán mũi khoan tựa mô mềm bác sỹ tập trung vào đầu mũi khoan Xử trí: - Bơm rửa vết thương, vết thương chảy máu nhiều phải ấn chặt để tạo áp lực làm ngưng chảy máu - Đặt vạt trở lại khâu chỗ rách cẩn thận kết thúc phẫu thuật - Đối với vết bỏng: bơi Vaseline hay Pommat có chứa kháng sinh - Điều trị giảm đau 1.3.Tổn thương xương Tổn thương xương ổ Nguyên nhân: Gãy xương ổ dùng lực nạy hay kềm mức, bị cứng khớp lấy tủy hay người lớn tuổi, cấu trúc xương ổ mỏng Xử trí: Làm nhẵn bờ xương bén nhọn tổn thương xương ổ gây Gãy xương hàm Biến chứng ln có điều kiện thuận lợi chỗ có điểm yếu xương hàm tổn thương chỗ gây tiêu xương nang thân răng, viêm xương mãn tính hay mợt số bệnh tồn thân có ảnh hưởng đến cấu trúc xương Khi nhổ khôn ngầm sâu, sử dụng nạy với lực q mức, gây gãy xương hàm 1.4 Thơng xoang Ngun nhân Kích thước xoang hàm rợng, khơng chỉ có lớp xương mỏng chân xoang hàm chân phân kỳ nhiều, có nhiều khả xoang hàm sẽ di chuyển theo Nếu sử dụng lực nhổ khơng kiểm sốt làm vỡ lớp xương mỏng ngăn cách chân xoang hàm, tạo lỗ thơng 21 Xử trí: Tùy theo kích thước lỗ thơng xoang, tiến hành khâu chặn miệng ổ răng, phẫu thuật bít lỗ thơng xoang để lành sẹo diễn tự nhiên hình thành cục máu đông Dùng thêm thuốc kháng sinh để giúp giảm thiểu khả xảy viêm nhiễm xoang hàm 1.5.Tổn thương Tổn thương kế bên - Gãy - Lung lay - Nhổ nhầm Tổn thương nhổ - Gãy chân - Dời chỗ chân 1.6.Chấn thương thần kinh Các nhánh dây thần kinh V phân bố cảm giác niêm mạc da bị tổn thương can thiệp nhổ tiểu phẫu Các nhánh thường bị tổn thương thần kinh cằm, thần kinh miệng,… Các tổn thương thường gây cảm giác dị cảm, tê, cảm giác vùng thần kinh chi phối Tùy theo mức đợ tổn thương vị trí tổn thương, nên trấn an bệnh nhân, giải thích cho bệnh nhân biết phục hồi dây thần kinh cần một thời gian Xử trí: Điều trị nội khoa giúp cho hồi phục dây thần kinh: kê toa thuốc kháng sinh, kháng viêm, vit B6 Phẫu thuật nối dây thần kinh cần thiết 1.7 Chấn thương khớp thái dương hàm Khi nhổ tiểu phẫu gây tai nạn cho khớp thái dương hàm chấn thương hay trật khớp Thường xảy nữ nhiều nam, cối lớn hàm hơn, bệnh nhân há miệng lớn, tay bác sĩ đè lên hàm mạnh Biến chứng có yếu tố thuận lợi bệnh nhân bị giãn dây chằng khớp có tiền sử trật khớp trước Xử trí: - Chụp phim chẩn đoán xác định - Khuyên bệnh nhân nên chườm ấm, ăn thức ăn mềm, hạn chế cử động hay dùng băng cố định hàm cần, dùng thuốc giảm đau - Áp dụng phương pháp vật lý trị liệu dùng tia Laser công suất thấp sóng siêu âm chiếu vào vùng khớp để giảm đau khó chịu BIẾN CHỨNG XẢY RA SAU QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT 2.1.Chảy máu Nguyên nhân: 22 - Cắn gòn khơng đủ chặt khơng che kín ổ - Dùng lưỡi chạm vào ổ làm động tác hút khiến cục máu đông bị bong khỏi ổ gây chảy máu thứ phát - Các men nước bọt phân giải cục máu đơng trước hình thành mơ hạt Xử trí: - Kiểm tra yếu tố chỗ trước nghỉ đến ngun nhân tồn thân - Nếu khơng cầm máu được, bác sĩ nên cho làm xét nghiệm để xác định bệnh nhân có bị rối loạn chảy máu bệnh lý toản thân hay khơng Có thể hội ý thêm với bác sĩ huyết học 2.2 Chậm lành thương nguy nhiễm trùng Nhiễm trùng Nhiễm trùng khu trú ổ răng, vào xương hàm hay mô tế bào tạo nên dạng bệnh lý khác Phòng ngừa cách tơn trọng nguyên tắc vô trùng, lấy mảnh vụn mô vết thương sau phẫu thuật Khi cắt xương, phải bơm rửa thật nhiều nước lấy mảnh vụn nạo Bệnh nhân có nguy nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật nên điều trị kháng sinh dự phòng Hở vết thương Nếu đặt vạt trở lại vị trí cũ vết khâu khơng có xương nâng đỡ bên phần vạt thường bị chùng xuống hở dọc theo đường rạch Khâu vạt căng sẽ gây thiếu máu cục bộ bờ vạt dẫn đến hoại tử mô làm hở vết thương 2.3 Viêm ổ Khám ổ thấy mợt hốc xương rỗng mợt phần khơng cục máu đơng với xương ổ bị lộ ra, xương bị lộ nhạy cảm nguồn gốc đau Ổ có mùi hơi, bệnh nhân thường than có mùi vị khó chịu Nướu bao phủ ổ bình thường, khơng có hạch phản ứng Xử trí: Điều trị viêm ổ khơ chủ yếu giảm đau thời gian lành thương Tài liệu tham khảo: Lê Đức Lánh, giáo trình Gây Tê- Nhổ Răng, 2007, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Oral Surgery, 2007 23 THUỐC TÊ- GÂY TÊ Tên môn học Tên Tài liệu học tập Đối tượng Thời gian Địa điểm giảng Tên người biên soạn : Lâm sàng Răng Hàm Mặt : Thuốc tê- Gây tê : Lý thuyết lâm sàng : Sinh viên chuyên khoa lẻ RHM : : Phòng học BV ĐKTP Cần Thơ : ThS Phạm Hải Đăng 1.THUỐC TÊ Gây tê thủ thuât thông dụng can thiệp nha khoa, giúp ích cho cơng việc chẩn đốn điều trị u cầu khơng đau đòi hỏi kiên thầy thuốc bệnh nhân phẫu thuật miệng Gây tê có nhiều thuận lợi gây mê, bệnh nhân tỉnh táo phối hợp với bác sỹ điều trị, không gây biến đổi sinh lý phức tạp, kỹ thuật đơn giản, hiệu gây tê cao, rẻ tiền, an tồn, khơng cần trang thiết bị đặc biệt chuyên gia, chuyên ngành Phân loại thuốc tê Dựa theo diện thuốc co mạch - Loại thuốc tê có chứa thuốc co mạch: thường Epinephrine (Adrenaline) hay Norepinephrine (Noradrenaline) với nhiều nồng độ khác nhau, thường in với chữ màu xanh - Loại thuốc tê khơng có thuốc co mạch: chỉ định cho mợt số bệnh lý đặc biệt, tiềm tê không mạnh loại thuốc tê có thuốc co mạch, thường in chữ màu vàng 2.GÂY TÊ Khi gây tê chỗ, thuốc tê tiếp xúc với nhánh thần kinh tận tạo phản ứng tê bề mặt hay bên vùng chích Gây tê chỗ thực cách đặt tác nhân tác động trực tiếp lên bề mặt (gây tê bề mặt) hay chích chỗ (gây tê chích chỗ) Trong gây tê vùng, thuốc tê tiếp xúc với thân thần kinh gây cảm gíac đau tồn bợ vùng bên nơi chích chi phối dây thần kinh đó; Hiệu tê lan rợng cách xa nơi chích 24 Vì vậy, việc chọn lựa kỹ thuật gây tê phụ thuộc nhiều yếu tố: yêu cầu can thiệp, thời gian can thiệp, diện hay nhiễm trùng chỗ, tuổi BN, sức khỏe tổng quát BN 2.1 Gây tê bề mặt 2.1.1 Gây tê tạo lạnh Xịt một chất khí hóa lỏng lên chỗ cần gây tê, chất sẽ bay nhanh chóng, làm hạ thấp nhiệt đợ làm tê Chỉ định: rạch abces, nhổ dễ (lung lay nhiều, tiêu xương), trước chích để khơng đau 2.1.2.Gây tê thoa Thuốc tê đặt tiếp xúc với niêm mạc, hiệu tê đạt sau vài phút chỉ giới hạn vùng đặt thuốc, kéo dài khoảng nửa Các loại thuốc tê bề mặt thường dùng: Xylocaine 5%, Benzocaine 20%, Benzylalcohol 4-10% Chỉ định: trước chích tê, đốt niêm mạc, sửa mão răng, nhổ lung lay tiêu xương nhiều 2.1.3 Gây tê phun Dùng dung dịch thuốc tê phun lên chỗ cần gây tê Kỹ thuật nguy hiểm lượng thuốc phun nhiều lan tỏa một diện rợng, đợc tính thuốc tê tỉ lệ với nồng độ thuốc bề mặt vùng gây tê Chỉ định: lấy dấu hay can thiệp bệnh nhân có phản xa nơn 2.2 Gây tê chích chỗ Thuốc tê chích vào mơ bên vùng cần gây tê, thuốc sẽ khuếch tán ngăn chặn dẫn truyền thần kinh nhánh thần kinh tận nơi chích Lưu ý: Vùng chích phải để tránh lan truyền nhiễm trùng sang vùng lân cận Dung dịch thuốc phải vô trùng, thuốc phải làm ấm nhiệt độ gần với nhiệt đợ thể Chích chậm để tránh đau, rách hoại tử mô, tránh đâm kim nhiều điểm liên tiếp gây tổn thương nướu thuốc ngồi lỗ đâm trước Có nhiều kỹ thuật gây tê khác nhau: 2.2.1 Gây tê niêm mạc Chỉ định: gây tê niêm mạc mô liên kết bên dưới, áp dụng cho trường hợp can thiệp xương 2.2.2 Gây tê cận chóp (Gây tê màng xương) Kỹ thuật thường sử dụng can thiệp riêng rẽ một vài 25 Thuốc tê bơm kim tiếp xúc với màng xương vào mô xương bên qua ống Haver vào nhánh tận đám rối thần kinh Tác dụng tê sẽ giảm dần vùng xương bị dày, đặc vùng cối lớn hay người già số lượng ống Haver giảm Không đâm kim qua lớp màng xương, tiếp xúc sát với xương có nguy làm rách lớp màng xương, gây đau tụ máu sau chích Chỉ định: gây tê phía trước hàm hàm dưới, gây tê phía sau hàm Vùng tê: mơ liên kết nướu, xương ổ, dây chằng, tủy liên hệ Chống chỉ định: Nhiễm trùng hay viêm cấp tính vùng chích, lớp xương phủ bên ngồi chóp dày làm tăng nguy thất bại kỹ thuật 2.2.3 Gây tê tủy Chích thuốc tê vào buồng tủy một bị tổn thương tủy, sử dụng bổ sung biện pháp gây tê khác không đủ để tạo hiệu tê cho việc lấy tủy hay can thiệp nhổ răng, hàm Hiệu tê tác dụng dược lý thuốc tê áp lực lúc chích Chỉ định: Bổ sung cho kỹ thuật gây tê khác không tạo hiệu gây tê sâu mô tủy, chỉ áp dụng kỹ thuật buổng tủy bị lộ can thiệp hay bệnh lý 2.3.Gây tê vùng Gây tê vùng nhằm loại bỏ dẫn truyền cảm giác tồn bợ đoạn dây thần kinh bên vùng chích từ gây cảm giác đau mợt vùng rợng lớn thần kinh chi phối Ở xoang miệng gây tê vùng liên hệ chủ yếu đến nhánh phân nhánh dây thần kinh V, nhánh chích vị trí đâm kim đến nhằm đạt hiệu gây tê gây cảm giác cao mà không gây tổn hại đến cấu trúc giải phẫu vùng vùng lân cận Kỹ thuật có ích lợi như: tránh nhiều mũi đâm chỗ, dùng lượng thuốc tê mà vùng cảm giác lại rộng hơn, hiệu tê kéo dài, tránh biến chứng chỗ sau chích giúp phản ứng lành sẹo tốt gây tê chỗ Kỹ thuật gây tê vùng khó thực hiện, đòi hỏi phải nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng cần gây tê tuân thủ tuyệt đối theo điểm mốc giải phẫu kỹ thuật chích việc di chuyển kim mò mẫm vùng mơ dễ gây tổn thương cho cấu trúc lân cận không thực kỹ thuật Tài liệu tham khảo Giáo trình Gây Tê - Nhổ Răng, 2007, Lê Đức Lánh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ... Răng 11: cửa hàm bên phải + Răng 22: cửa bên hàm bên trái + Răng 33: nanh hàm bên trái + Răng 44: cối nhỏ thứ hàm bên phải + Răng 35: cối nhỏ thứ hai hàm bên trái + Răng 17: cối lớn thứ hai hàm. .. hàm, đánh số theo chiều kim đồng hồ, phần hàm bên phải + 1, 2, 3, 4, 5: ký hiệu Ví dụ: + Răng 51: cửa sữa hàm bên phải + Răng 62: cửa bên sữa hàm bên trái + Răng 73: nanh sữa hàm bên trái + Răng. .. -Hàm dưới: 6t 6 Răng sữa: -Thời gian mọc: - Răng 7t 1 th A 8t 2 9t 10 th B 10 t 11t 14 th 18 th D C 12t 7 18-25 8 22-30 th E IV SỐ LƯỢNG CHÂN RĂNG - Hàm trên: Răng: Số lượng chân răng: 1 - Hàm