Nghiên cứu tần suất, đặc điểm thalassemia và các bệnh hemoglobin trong cộng đồng dân tộc Khmer ở đồng bằng sông Cửu Long (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia (thal) và bệnh lý hemoglobin (Hb biến thể) là nhóm bệnh di truyền đơn gen phổ biến nhất trên thế giới [1], [2]. Bệnh gây ra do đột biến gen có vai trò kiểm soát quá trình tổng hợp chuỗi globin trong hồng cầu dẫn đến thiếu máu do tan máu bẩm sinh [3], [4]. Trên thế giới, tỉ lệ mang gen ước tính khoảng 7%. Hàng năm, có khoảng 300.000 - 400.000 trẻ thal thể nặng được sinh ra [5], và khoảng 50.000 - 100.000 trẻ mắc bệnh tử vong [6]. Mặc dù được phát hiện ở khắp nơi, bệnh mang tính chất dân tộc và địa dư một cách rõ rệt [4], [7]. Đông Nam châu Á là một ‘vùng dịch tễ’ thalassemia và bệnh lý Hb với 4 thể phổ biến là -thal, -thal, HbE và Hb Constant Spring (HbCS). Theo một số nghiên cứu, tỉ lệ mang gen -thal trong khu vực thay đổi từ 4,5% - 40%; -thal từ 1 - 9%; HbCS từ 1 - 8%. Bệnh HbE có thể được xem là ‘nét đặc trưng’ của vùng Đông Nam Á, là Hb bất thường phổ biến nhất trong số những người nói tiếng Môn-Khmer, Lào, Ấn Độ, Bangladesh, Sri Lanka… với tỉ lệ mang gen ở một số vùng có thể lên đến 50 - 60% [8]. Hiện nay, có hơn 200 đột biến gây -thal [9], [10] và hơn 150 đột biến gây -thal [11], sự phối hợp giữa các đột biến này gây ra hơn 60 hội chứng thal khác nhau, làm cho Đông Nam Á trở thành khu vực có kiểu gen thal phức tạp nhất trên thế giới [8]. Biểu hiện lâm sàng của các hội chứng thal rất thay đổi, từ dạng không có triệu chứng đến phụ thuộc truyền máu, thậm chí tử vong trong bào thai như thể đồng hợp tử 0-thal. Điều trị các thể bệnh nặng hiện nay chủ yếu là truyền máu và thải sắt định kỳ, suốt đời, đã tạo ra gánh nặng cho gia đình bệnh nhân và xã hội. Dự phòng sinh ra các thể bệnh nặng với các chương trình sàng lọc người mang gen trong cộng đồng, tham vấn di truyền và chẩn đoán trước sinh là các bước can thiệp quan trọng nhất nhằm giảm gánh nặng do bệnh gây ra [12]. Để làm được điều này, cần phải có các dữ kiện về tần suất mang gen bệnh, sự phân bố các kiểu đột biến gen và đặc điểm lâm sàng, huyết học các thể bệnh trong cộng đồng. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đaay cho thấy tần suất mang gen β-thal thay đổi từ 1,5 - 25% và HbE từ …. trong cộng đồng các dân tộc ít người, tăng dần khi đi từ bắc vào nam [13]. Dân tộc Khmer là một trong các dân tộc ít người có dân số cao nhất nước với khoảng gần 1,3 triệu người, sinh sống tập trung ở một số tỉnh vùng đồng bằng sông Cửu Long [14]. Theo y văn, tỉ lệ mang gen HbE ở người Khmer từ 20% - 30% [15]; và tỉ lệ mang gen β-thal khoảng 1,56 - 1,7% [16], do đó sẽ có nhiều nguy cơ xuất hiện những thể bệnh phối hợp. Nhằm góp phần cung cấp một số dữ kiện về thalassemia và bệnh hemoglobin trong cộng đồng người Khmer, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tần suất, đặc điểm thalassemia và các bệnh hemoglobin trong cộng đồng dân tộc Khmer ở đồng bằng sông Cửu Long” với các mục tiêu sau: 1. Xác định tần suất các thể thalassemia và bệnh hemoglobin, tỉ lệ các kiểu đột biến gen globin trong cộng đồng dân tộc Khmer ở đồng bằng sông Cửu Long. 2. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và huyết học các thể thalassemia và bệnh hemoglobin trong cộng đồng dân tộc Khmer ở đồng bằng sông Cửu Long.  

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ HOÀNG MY Nghiên cứu tần suất, đặc điểm thalassemia bệnh hemoglobin cộng đồng dân tộc Khmer đồng s«ng Cưu Long LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia (thal) bệnh lý hemoglobin (Hb biến thể) nhóm bệnh di truyền đơn gen phổ biến giới [1], [2] Bệnh gây đột biến gen có vai trò kiểm sốt q trình tổng hợp chuỗi globin hồng cầu dẫn đến thiếu máu tan máu bẩm sinh [3], [4] Trên giới, tỉ lệ mang gen ước tính khoảng 7% Hàng năm, có khoảng 300.000 - 400.000 trẻ thal thể nặng sinh [5], khoảng 50.000 - 100.000 trẻ mắc bệnh tử vong [6] Mặc dù phát khắp nơi, bệnh mang tính chất dân tộc địa dư cách rõ rệt [4], [7] Đông Nam châu Á ‘vùng dịch tễ’ thalassemia bệnh lý Hb với thể phổ biến -thal, -thal, HbE Hb Constant Spring (HbCS) Theo số nghiên cứu, tỉ lệ mang gen -thal khu vực thay đổi từ 4,5% 40%; -thal từ - 9%; HbCS từ - 8% Bệnh HbE xem ‘nét đặc trưng’ vùng Đông Nam Á, Hb bất thường phổ biến số người nói tiếng Mơn-Khmer, Lào, Ấn Độ, Bangladesh, Sri Lanka… với tỉ lệ mang gen số vùng lên đến 50 - 60% [8] Hiện nay, có 200 đột biến gây -thal [9], [10] 150 đột biến gây -thal [11], phối hợp đột biến gây 60 hội chứng thal khác nhau, làm cho Đông Nam Á trở thành khu vực có kiểu gen thal phức tạp giới [8] Biểu lâm sàng hội chứng thal thay đổi, từ dạng khơng có triệu chứng đến phụ thuộc truyền máu, chí tử vong bào thai thể đồng hợp tử 0-thal Điều trị thể bệnh nặng chủ yếu truyền máu thải sắt định kỳ, suốt đời, tạo gánh nặng cho gia đình bệnh nhân xã hội Dự phòng sinh thể bệnh nặng với chương trình sàng lọc người mang gen cộng đồng, tham vấn di truyền chẩn đoán trước sinh bước can thiệp quan trọng nhằm giảm gánh nặng bệnh gây [12] Để làm điều này, cần phải có kiện tần suất mang gen bệnh, phân bố kiểu đột biến gen đặc điểm lâm sàng, huyết học thể bệnh cộng đồng Tại Việt Nam, nghiên cứu trước đaay cho thấy tần suất mang gen β-thal thay đổi từ 1,5 - 25% HbE từ … cộng đồng dân tộc người, tăng dần từ bắc vào nam [13] Dân tộc Khmer dân tộc người có dân số cao nước với khoảng gần 1,3 triệu người, sinh sống tập trung số tỉnh vùng đồng sông Cửu Long [14] Theo y văn, tỉ lệ mang gen HbE người Khmer từ 20% - 30% [15]; tỉ lệ mang gen β-thal khoảng 1,56 - 1,7% [16], có nhiều nguy xuất thể bệnh phối hợp Nhằm góp phần cung cấp số kiện thalassemia bệnh hemoglobin cộng đồng người Khmer, tiến hành đề tài “Nghiên cứu tần suất, đặc điểm thalassemia bệnh hemoglobin cộng đồng dân tộc Khmer đồng sông Cửu Long” với mục tiêu sau: Xác định tần suất thể thalassemia bệnh hemoglobin, tỉ lệ kiểu đột biến gen globin cộng đồng dân tộc Khmer đồng sông Cửu Long Mô tả số đặc điểm lâm sàng huyết học thể thalassemia bệnh hemoglobin cộng đồng dân tộc Khmer đồng sông Cửu Long Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương cấu trúc chức hemoglobin Hemoglobin sắc tố chứa hồng cầu với chức vận chuyển oxy - thành phần thiết yếu cho đời sống người Hb tetramer gồm tiểu đơn vị, tiểu đơn vị gồm chuỗi polypeptide (chuỗi globin) vòng porphyrin chứa sắt gọi hem Các chuỗi globin Hb giống đôi [15] Trong trình phát triển, loại chuỗi globin-α, -ζ (thuộc nhóm globinα), -ε, -γ, -β, -δ (thuộc nhóm globin-khơng α) kết hợp với để tạo thành loại Hb khác Ở người trưởng thành, Hb chủ yếu HbA (α2β2) chiếm 97 – 98%; HbA2 (α2δ2) khoảng – 3%, Hb chủ yếu thai kỳ Hb F (α2γ2), vết sau tuổi Ngồi ra, thời kỳ phơi có loại Hb phơi Hb Gower (ζ2ε2), Gower (α2ε2) Hb Porland (ζ2γ2) Sự sản xuất loại Hb khác phản ánh thay đổi sinh lý để đáp ứng nhu cầu oxy giai đoạn phát triển khác cá thể Trong tetramer Hb A, tương tác chuỗi globin-α globin-β tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành hai cấu trúc có vai trò q trình vận chuyển khí oxy Hb: trạng thái kết hợp oxy (còn gọi trạng thái giãn), ký hiệu (R), trạng thái nhả oxy (còn gọi trạng thái căng), ký hiệu (T) Ngồi ra, lực Hb với oxy bị tác động phân tử nhỏ 2,3 – diphosphoglycerate (2,3 – DPG) gắn vào phân tử Hb, thay đổi pH nồng độ ion Clor tế bào 1.2 Phân loại bệnh hemoglobin chế bệnh sinh 1.2.1 Phân loại bệnh hemoglobin Bệnh Hb nhóm bệnh đặc trưng khiếm khuyết tổng hợp chuỗi globin mặt số lượng chất lượng Do đó, bệnh Hb phân loại chung thành nhóm lớn [17], [1]: 1.2.1.1 Hội chứng thalassemia Hội chứng thal gồm bệnh lý di truyền đặc trưng giảm không tổng hợp chuỗi globin bình thường Các bệnh thal, gọi α-, β-, γ-, δ-, δβ-, εγδβ-thal tùy thuộc chuỗi globin bị khiếm khuyết Trên lâm sàng, loại thal thường gây biểu đáng kể α- β-thal, giảm tổng hợp loại chuỗi globin-α -β, thành phần tạo nên phân tử Hb chủ yếu người trưởng thành bình thường (HbA, α2β2) Hầu hết bệnh thal đột biến di truyền lặn, nhiên có số di truyền trội, mắc phải, mắc (de novo) Ngoài ra, có HPFH hội chứng tồn lưu HbF di truyền bất thường trình chuyển đổi từ HbF sang HbA [17] 1.2.1.2 Hemoglobin biến thể Trong nhóm bệnh lý có khiếm khuyết cấu trúc chuỗi globin, hay acid amin chuỗi bị thay acid amin khác Tùy theo vai trò, chức acid amin bị thay gây biến đổi bệnh lý nặng hay nhẹ, tạo Hb biến thể Cho đến nay, có 700 loại Hb bất thường cấu trúc xác định Ở nhiều quần thể đa chủng tộc, dạng hội chứng thal kết hợp với kết hợp với Hb biến thể tạo nên nhiều kiểu hình đa dạng lâm sàng Bảng 1.1 Phân loại bệnh hemoglobin [1], [17] Hội chứng thalassemia 1.1 β-thalassemia Phân loại lâm sàng Phân loại di truyền β-thal thể nhẹ thể ẩn β0-thal: không sản xuất chuỗi β β-thal thể trung bình β+-thal: giảm sản xuất chuỗi β β-thal thể nặng -thal, -thal, -thal, -thal β-thal kết hợp biến thể khác Gen hỗn hợp Lepore HbS/ β – thal, HbE/ β-thal HPFH - tồn lưu HbF di truyền Khác -thal di truyền trội 1.2 α-thalassemia α-thal xóa đoạn gen Mất gen globin-α (-α/αα): DHT α+-thal Mất gen globin-α: in cis ( /αα) - DHT α0-thal; in trans (-α/-α) - ĐHT α+-thal Mất gen globin- α ( /-): bệnh lý HbH Mất gen globin-α ( / ): bệnh lý Hb Bart’s α-thal khơng xóa đoạn Hb Constant Spring Các loại Hb khác: Hb Quong Sze, Hb Paksé, … 1.3 α-thal mắc mắc phải α-thal với hội chứng chậm phát triển tâm thần Mất đoạn lớn NST số 16 bao gồm gen globin-α Đột biến yếu tố mã ATRX NST X α-thal kết hợp hội chứng loạn sản tủy Do đột biến gen ATRX Bệnh lý thay đổi cấu trúc chuỗi globin 2.1 Bệnh lý hồng cầu hình liềm 2.2 Hb bền: Hb Köln, Hb Zürich… [18] 2.3 Methemoglobin: MetHb bẩm sinh, mắc phải 2.4 Hb có lực với oxy thay đổi Tăng lực với oxy Đột biến gen α: Hb Chesapeake [18], Hb Koya, Hb Icara… Đột biến gen β: Hb Tak, Hb Hekinan, Hb Helsinki Giảm lực với oxy Hb Kansas, Hb Beth Israel, Hb Bologna, Hb Bruxelles [18] 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh loại thal giống nhau, đặc trưng cân tổng hợp chuỗi globin- không- gây giảm tổng hợp Hb giảm đời sống hồng cầu [10] Tuy nhiên, hậu việc sản xuất chuỗi globin-α -β dư thừa α- β-thal khác 1.2.2.1 Beta thalassemia Trong β-thal, giảm tổng hợp chuỗi globin-β dẫn đến dư thừa chuỗi globin- Mặc dù tổng hợp HbF( 22) tồn sau sinh với mức độ khác thể -thal nặng, toàn sản phẩm tạo không đủ bù cho giảm HbA Nói theo cách khác, chuỗi globin- - không đủ để kết hợp với chuỗi globin- Các chuỗi globin- dư thừa, bị kết tủa tế bào tiền thân hồng cầu tủy xương hồng cầu máu ngoại vi, dẫn đến khiếm khuyết tế bào tiền thân hồng cầu làm tạo máu không hiệu giảm đời sống hồng cầu Thiếu máu kích thích tủy xương tăng sinh khơng hiệu quả, dẫn đến dãn rộng tủy xương, làm biến dạng khung xương, tăng trưởng chuyển hóa bất thường Hiện tượng pha loãng máu tủy xương dãn rộng, lách to bắt giữ hồng cầu bất thường làm nặng thêm tình trạng thiếu máu Tăng sản tủy xương gây hấp thu sắt tăng tải sắt, nặng thêm nhu cầu truyền máu thường xuyên Hậu dẫn đến lắng đọng sắt ngày nhiều mô, suy quan sắt không lấy dẫn đến tử vong [2], [1] 1.2.2.2 Alpha thalassemia Cơ chế bệnh sinh α-thal có khác biệt so với β-thal Trong α-thal, tượng tạo hồng cầu khơng hiệu hình thành tetramer HbH Hb Bart’s hòa tan Đặc biệt, HbH tetramer có khuynh hướng kết tủa tế bào trưởng thành, tạo thành thể vùi, tán huyết đặc điểm α-thal Biểu thiếu máu nặng thêm Hb H Hb Bart’s homotetramer trải qua thay đổi dị lập thể cần thiết cho trình phân phối oxy bình thường Do đó, nồng độ Hb H Hb Bart’s cao, tình trạng thiếu oxy nặng [2] Khác với β-thal, α-thal, chuỗi globin-α có vai trò quan trọng giai đoạn bào thai lẫn giai đoạn sau sinh Do đó, trường hợp α-thal thể nặng khơng tổng hợp chuỗi globin-α, dẫn đến hình thành homotetramer Hb Bart’s bào thai, gây nhiều biểu nặng nề cho thai nhi hầu hết dẫn đến tử vong thai kỳ Giảm tổng hợp chuỗi globin-α Giảm tổng hợp chuỗi globin-β Mất cân chuỗi globin-/ không- -thalassemia Thừa chuỗi globin không-α Hồng cầu bình thường HbA(22) -thalassemia globin Thời Thời -α kỳ kỳ giảm bào sau HbA (22) thai Hb Bart's (4) Hb H (4) sinh Bào thai tử vong globin-β giảm HbA (22) HbF (22) HbA2 (22) Vận chuyển O2 Thừa chuỗi globin-α globin-α kết hợp globin- kết hợp Kết tụ globin-α khơng hòa tan Phân tích thành phần hemoglobin Phá hủy màng HC Phá hủy tiền thân máu ngoại vi HC tủy xương Kết tủa HC trưởng thành Tán huyết mạn Thể vùi Giảm oxy mô Tăng bilirubin Tạo HC không hiệu Thiếu máu Tăng hấp thu sắt Tăng EPO Tạo máu tủy Truyền máu Vàng da Sỏi mật Dãn rộng tủy xương Quá tải sắt Biến dạng xương Gan lách to Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh thalassemia [1], [2] Chậm phát triển thể chất Suy tim Xơ gan Suy tuyến nội tiết Nhiễm trùng 10 1.3 Đặc điểm bệnh hemoglobin Mặc dù số liệu thống kê tần số phân bố bệnh Hb giới hạn chế, chuyên gia khẳng định bệnh Hb tạo gánh nặng ngày cao cho nguồn lực y tế toàn cầu tương lai Ở khu vực Đông Nam châu Á, -thal, -thal HbE nhóm bệnh Hb chiếm ưu [19] 1.3.1  -thalassemia -thal nhóm bệnh gây do: - Đột biến tác động đến tốc độ tổng hợp chuỗi globin-β: làm giảm không tổng hợp chuỗi globin-β; - Đột biến gây bất thường cấu trúc chuỗi globin-β: vừa làm giảm tốc độ sản xuất chuỗi β, sản xuất chuỗi β Hb không bền Dựa vào diễn tiến lâm sàng, β-thal chia làm thể, mức độ nặng phụ thuộc vào mức độ cân chuỗi globin-α -β  -thal thể nhẹ (β-thal dị hợp tử) [15]: khơng triệu chứng, gọi β-thal trait (vết), thiếu máu nhẹ Gần đây, nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ thiếu máu tăng -thal thể nhẹ Khi cha mẹ mang gen, thai nhi có 25% nguy mang β-thal đồng hợp tử Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi đặc trưng với nồng độ Hb bình thường giảm nhẹ, tăng SLHC, giảm MCV MCH, RDW thường bình thường Hồng cầu tiêu máu ngoại vi có kích thước nhỏ, kèm nhược sắc, thay đổi hình thái ghi nhận gồm: hình bia, có hạt kiềm, co thắt khơng Chẩn đốn β-thal thể nhẹ phân tích thành phần Hb có tăng tỉ lệ HbA2 Tỉ lệ HbA2 thay đổi phụ thuộc vào chất đột biến [9] Trong hầu hết trường hợp β0- β+-thal, HbA2 từ – 5%; dị hợp tử β +thal nhẹ, HbA2 thường từ 3,6 – 4,2% Tỉ lệ cao thấy hậu đoạn phần 5’ gen globin-β, đột biến vùng promoter (như -88 CAT BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ HOÀNG MY Nghiên cứu tần suất, đặc điểm thalassemia bệnh hemoglobin cộng đồng dân tộc Khmer đồng b»ng s«ng Cưu Long Chun ngành : Huyết học Truyền máu Mã số : 62720151 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS TS Phạm Quang Vinh PGS TS Huỳnh Nghĩa HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Hồn thành luận án, cho phép tơi bày tỏ lòng biết ơn lời cảm ơn chân thành tới: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Huyết học Truyền máu - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện, giúp đỡ tơi hồn thành luận án Tiến sĩ - Đảng ủy, Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, ủng hộ tạo điều kiện tốt cho trình học tập thực đề tài nghiên cứu Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - GS.TS Phạm Quang Vinh – Chủ nhiệm Bộ môn Huyết học Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội; - PGS.TS Huỳnh Nghĩa – Phó chủ nhiệm Bộ môn Huyết học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh; - TS Dương Bá Trực – Nguyên Trưởng khoa Huyết học lâm sàng, Bệnh viện Nhi Trung Ương; - Prof Suthat Fucharoen – Trung tâm nghiên cứu Thalassemia, Viện Nghiên cứu Sinh học phân tử, Đại học Mahidol, Thái Lan; - người Thầy dành hết tâm sức hướng dẫn, truyền đạt cho kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô quý giá; động viên tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình thực luận án Xin cho gửi lời tri ân đến Thầy – Cố PGS.TS Bùi Văn Viên, người Thầy nhiệt tâm hướng dẫn, động viên tơi q trình thực luận án…, Thầy nằm giường bệnh Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo Trung tâm Chẩn đoán Y khoa Medic, thành phố Hồ Chí Minh; tập thể Trung tâm nghiên cứu Thalassemia, Viện nghiên cứu Sinh học Phân tử, Đại học Mahidol, Thái Lan; đơn vị dịch vụ Thalassemia, Trường Đại học Khon Khaen, Thái Lan; Sở Khoa học công nghệ tỉnh Sóc Trăng, Sở Y tế, trung tâm Y tế, trạm y tế xã, phường tỉnh Sóc Trăng, Trà Vinh, Bạc Liêu, Hậu Giang… giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình thu thập số liệu thực nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, anh chị em đồng nghiệp Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, bạn bè dành cho tình cảm quý mến, lời động viên, chia sẻ, giúp tơi có thêm động lực để hồn thành luận án Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Lê Thị Hồng Mỹ LỜI CAM ĐOAN Tơi Lê Thị Hồng Mỹ, nghiên cứu sinh khóa 29 trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Huyết học Truyền máu, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Phạm Quang Vinh PGS.TS Huỳnh Nghĩa Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người viết Lê Thị Hoàng Mỹ Lê Thị Hoàng Mỹ CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Viết tắt -α3.7 Ý nghĩa đột biến xóa đoạn 3,7 kb α+-thalassemia -α4.2 đột biến xóa đoạn 4,2 kb α+-thalassemia SEA đột biến xóa đoạn α0-thalassemia South East Asia THAI đột biến xóa đoạn α0-thalassemia Thailand /α α0-thalassemia -/ αCSα αQSα αT α ααT α+-thal α0-thal AEBart’s α+-thalassemia ARMS ASO β β0 β+ βE β/βE, βE/βE βthal thal (δβ) CE ĐB ĐBSCL DCIP ddNTP DGGE DHT ĐHT ĐLC DNA dNTP đột biến điểm gen globin α2 tạo Hb Constant Spring đột biến điểm gen globin α2 tạo Hb Quong Sze đột biến điểm gen globin α2 đột biến điểm gen globin α1 α-thal đột biến gây gen globin-α α-thal đột biến gây gen globin-α Bệnh lý hemoglobin E dị hợp tử kết hợp đột biến gây tổn thương gen globin α xóa đoạn khơng xóa đoạn amplification refractory mutation system: hệ thống khuếch đại đột biến có tính chất trơ Allele specific oligonucleotide, mẫu dò đặc hiệu alen gen globin-β, alen gen globin-β bình thường đột biến gen β0-thalassemia không tổng hợp chuỗi globin-β đột biến gen β+-thalassemia giảm tổng hợp chuỗi globin-β đột biến gen globin-β tạo HbE (codon 26 GAG>AAG) Bệnh lý hemoglobin E dị hợp tử, hemoglobin E đồng hợp tử đột biến β-thalassemia giảm không tổng hợp chuỗi globin β, không bao gồm đột biến βE đột biến đoạn DNA chứa gen β δ Capillary Electrophoresis, điện di mao quản đột biến Đồng sông Cửu Long Dichlorophenolindophenol dioxynucleotide triphosphat Denaturing gradient gel electrophoresis, Điện di gradient biến tính Dị hợp tử Đồng hợp tử Độ lệch chuẩn Deoxynucleotide acid Deoxynucleotide triphosphate GTLN GTNN Hb HbCS HC HCT HGB HPFH HPLC HRM HS IVS KKU MAS-PCR MCH Giá trị lớn Giá trị nhỏ Hemoglobin: huyết sắc tố Hemoglobin Constant Spring Hồng cầu Hematocrit, thể tích khối hồng cầu Nồng độ hemoglobin Heriditary persistence of fetal hemoglobin, tồn lưu hemoglobin bào thai High Performance Liquid Chromatography, Sắc ký lỏng hiệu cao High resolution melting, đường cong nóng chảy có độ phân giải cao Hypersensitive site: vị trí nhạy cảm Intervening sequence: trình tự đoạn chèn hay intron Khon Khaen University, Đại học Khon Khaen Thái Lan Multiplex allele specific Polymerase chain reaction Mean Corpuscular Hemoglobin, lượng hemoglobin trung bình MCHC hồng cầu Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration, nồng độ hemoglobin MCV MLPA trung bình hồng cầu Mean Corpuscular Volume, thể tích trung bình hồng cầu multiplex ligation-dependent probe amplification, khuếch đại đa NST OF test PCR RDB RDW RE rpm RT-PCR SLHC TB TPTTBMNV WHO γ, ζ, ε δ δβ đoạn dò phụ thuộc phản ứng nối Nhiễm sắc thể osmotic fragility: xét nghiệm sức bền thẩm thấu polymerase chain reaction: phản ứng chuỗi trùng hợp Reverse dot blot: kỹ thuật lai điểm ngược Red cell distribution width, Độ rộng dải phân bố kích thước hồng cầu Ristriction enzyme, enzyme giới hạn round per minute Realtime – PCR: phản ứng chuỗi trùng hợp thời gian thực Red Blood cell count - số lượng hồng cầu Giá trị trung bình Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi World Health Organisation, Tổ Chức Y Tế Thế giới gen globin gamma, zeta, epsilon gen globin-delta alen gen globin-delta beta bình thường MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương cấu trúc chức hemoglobin 1.2 Phân loại bệnh hemoglobin chế bệnh sinh 1.2.1 Phân loại bệnh hemoglobin .4 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh .6 1.3 Đặc điểm bệnh hemoglobin 1.3.1 -thalassemia 1.3.2 Alpha thalassemia 11 1.3.3 Bệnh lý hemoglobin E 14 1.4 Các kỹ thuật sàng lọc chẩn đoán 15 1.4.1 Các số hồng cầu 15 1.4.2 Khảo sát hình thái hồng cầu tiêu máu ngoại vi .16 1.4.3 Khảo sát sức bền thẩm thấu hồng cầu cải tiến nồng độ 16 1.4.4 Xét nghiệm Dichlorophenolindophenol 17 1.4.5 Phân tích thành phần hemoglobin 18 1.4.6 Chẩn đoán phân tử 20 1.5 Tình hình nghiên cứu bệnh thalassemia hemoglobin HbE nước 28 1.5.1 Tại Việt Nam 28 1.5.2 Trên giới 31 1.6 Vài nét tổng quan dân tộc Khmer 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu .35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang 35 2.2.2 Cỡ mẫu 35 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 36 2.2.4 Nội dung nghiên cứu .38 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 43 2.2.6 Phương pháp hạn chế sai số hệ thống .58 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 59 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .59 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 61 3.2 Tần suất thể thalassemia bệnh Hb, tỉ lệ kiểu đột biến gen globin cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL 62 3.2.1 Tỉ lệ thể thalassemia bệnh Hb 62 3.2.2 Tỉ lệ mang gen thalassemia HbE theo nơi cư trú .64 3.2.3 Tỉ lệ kiểu ĐB gen globin cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL 65 3.3 Đặc điểm lâm sàng huyết học thể thalassemia bệnh Hb cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL 69 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng thể thalassemia bệnh Hb .69 3.3.2 Đặc điểm huyết học thể thalassemia bệnh Hb 70 Chương 4: BÀN LUẬN .89 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 89 4.1.1 Tuổi .89 4.1.2 Giới tính 89 4.1.3 Nghề nghiệp 90 4.1.4 Nơi cư trú 91 4.1.5 Tôn giáo 91 4.2 Tần suất thể thalassemia bệnh hemoglobin, tỉ lệ kiểu đột biến gen globin cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL .92 4.2.1 Tần suất thể thalassemia bệnh hemoglobin 92 4.2.2 Tỉ lệ kiểu đột biến gen globin 95 4.3 Đặc điểm lâm sàng huyết học thể thalassemia bệnh Hb cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL 102 4.3.1 Đặc điểm lâm sàng thể thalassemia bệnh Hb .102 4.3.2 Đặc điểm huyết học thể thalassemia bệnh lý Hb .103 KẾT LUẬN 131 KIẾN NGHỊ .133 CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại bệnh hemoglobin Bảng 1.2 Ưu nhược điểm phương pháp phân tích đột biến biết gen globin 24 Bảng 1.3 Các phương pháp phân tích DNA chẩn đốn bệnh hemoglobin 27 Bảng 1.4 Tỉ lệ mang gen bệnh hemoglobin số dân tộc Việt Nam 29 Bảng 1.5 Tỉ lệ mang gen thal Hb E số cộng đồng Châu Á .32 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu WHO 40 Bảng 2.2 Mức độ thiếu máu phân loại theo WHO 40 Bảng 2.3 Trình tự đoạn mồi phản ứng Gap-PCR .49 Bảng 2.4 Chu trình nhiệt phản ứng Gap-PCR 50 Bảng 2.5 Thành phần phản ứng PCR khuếch đại gen globin-β kỹ thuật RDB 53 Bảng 2.6 Thành phần phản ứng HRM 56 Bảng 2.7 Trình tự mồi cho phản ứng HRM 56 Bảng 2.8 Chu trình nhiệt cho phản ứng HRM 57 Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .61 Bảng 3.2 Tỉ lệ thể thalassemia bệnh Hb nhóm có mang ĐB 64 Bảng 3.3 Tỉ lệ mang gen thalassemia HbE theo nơi cư trú 64 Bảng 3.4 Tỉ lệ kiểu gen globin-α nhóm có mang đột biến gen globin-α cộng đồng .65 Bảng 3.5 Tỉ lệ kiểu ĐBG globin-α cộng đồng 66 Bảng 3.6 Tỉ lệ kiểu gen kiểu ĐB gen globin-β nhóm cộng đồng 67 Bảng 3.7 Tỉ lệ kiểu gen Hb E nhóm cộng đồng 68 Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng 69 Bảng 3.9 Chỉ số hồng cầu thể -thal đơn độc 70 Bảng 3.10 Chỉ số hồng cầu thể -thal đơn độc 71 Bảng 3.11 Chỉ số hồng cầu thể HbE đơn độc kết hợp trẻ em 72 Bảng 3.12 Chỉ số hồng cầu thể HbE đơn độc kết hợp người lớn 73 Bảng 3.13 Đặc điểm hồng cầu thể α-thal 74 Bảng 3.14 Đặc điểm hồng cầu kiểu gen β-thal 75 Bảng 3.15 Đặc điểm hồng cầu kiểu gen HbE kết hợp α -thal .76 Bảng 3.16 Thành phần Hb thể α-thal .77 Bảng 3.17 Thành phần Hb thể β-thal .78 Bảng 3.18 Thành phần Hb thể HbE kết hợp α-thal .79 Bảng 3.19 Các số hồng cầu thành phần Hb đối tượng nghiên cứu phả hệ .73 Bảng 3.20 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm số MCV