Sinh lí cắn khớp

tài liệu môn cắn khớp học, chuyên ngành răng hàm mặt

SV: Hoàng Thị Huyền Trang Lớp RHMK2 SINH LÝ CẮN KHÍT A – MỘT SỐ QUAN NIỆM VỀ “KHỚP CẮN” Khớp cắn là một phần của hệ thống nhai. Quan niệm về khớp cắn không chỉ giới hạn vào việc nghiên cứu các răng ăn khớp với nhau như thế nào mà bao gồm toàn bộ các yếu tố thuộc cấu trúc và chức năng của hệ thống nhai. Khớp cắn được chia thành 3 nhóm: -Khớp cắn lý tưởng -Khớp cắn sinh lý -Khớp cắn không sinh lý I – Khớp cắn lý tưởng 1. Định nghĩa Khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan răng-răng đúng theo mô tả lý thuyết, bộ răng có quan hệ giải phẫu và chức năng hài hòa với các cấu trúc khác của hệ thống nhai, tất cả trong tình trạng lý tưởng. Trước đây, khớp cắn thường được gọi là là lý tưởng khi về mặt giải phẫu, nó có tương quan răng-răng, múi trũng đúng theo mô tả lý tưởng. Nhưng như vậy, mới chỉ dựa trên những quan niệm định hướng theo răng mà không quan tâm đến các thành phần khác của hệ thống nhai Về mặt thực hành, khớp cắn lý tưởng là mục tiêu lý thuyết mong muốn đạt đến, không tính đến khả năng điều trị thực tế Hình: khớp cắn lý tưởng nhìn từ trước và bên Khớp cắn lý tưởng 2. Đặc điểm của khớp cắn lý tưởng 2.1. Khớp thái dương hàm có chức năng tối ưu Một khớp cắn lý tưởng phải cho thấy khớp thái dương hàm ở vị trí chức năng tối ưu khi các răng ở lồng múi tối đa: Vị trí lồi cầu tối ưu (trùng hoặc gần trùng với vị trí tương quan trung tâm) với các lồi cầu bình thường về cấu trúc, tựa vào đĩa khớp có cấu trúc và vị trí bình thường, đĩa khớp tựa mặt lõm vào lồi khớp theo hướng trước trên và với hoạt động cơ tối ưu cũng như với sự ổn định tối đa về cắn khớp (Mc. Neil). 2.2. Khớp cắn trung tâm trùng với lồng múi tối đa Khớp cắn trung tâm được định nghĩa là “Sự ăn khớp của các răng khi hàm dưới ở tương quan trung tâm”; trên đại đa số người bình thường, khớp cắn trung tâm thường không trùng với vị trí lồng múi tối đa. Ở một khớp cắn lý tưởng, khớp cắn trung tâm trùng với vị trí lồng múi tối đa; nói cách khác, ở khớp cắn lý tưởng, lồng múi tối đa diễn ra khi hàm dưới ở tương quan trung tâm. Ở khớp cắn trung tâm, các răng sau phải có sự tiếp xúc đồng thời và cân bằng hai bên, các răng trước chỉ tiếp xúc nhẹ. Tương quan này cho phép sự ổn định tối đa đối với khớp thái dương hàm và giảm tối đa lực nhai lên mỗi răng. Như vậy, ở khớp cắn trung tâm, răng sau giữ ổn định các tiếp xúc răng và hàm. 2.3. Trong hoạt động chức năng và tiếp xúc lệch tâm có sự bảo vệ lẫn nhau giữa răng trước và răng sau Các răng sau được sắp xếp sao cho nó chịu được lực nhai theo chiều dọc. Ngược lại, các răng trước nghiêng về phía môi, không thích ứng để chịu lực theo chiều thẳng đứng. Như vậy các răng sau giúp bảo vệ các răng trước tránh được các lực chức năng quá mức theo chiều thẳng đứng khi nhai, ngược lại, các răng trước duy trì sự tiếp xúc nhẹ ở khớp cắn trung tâm. Trong vận động tiếp xúc ra trước và trước bên, các răng sau nhả khớp do hướng dẫn của các răng trước. Các răng trước hướng dẫn hàm dưới trong vận động ra trước và trước bên: trong vận động ra trước, các răng cửa tiếp xúc và hướng dẫn (hướng dẫn răng cửa), các răng sau nhả khớp. Trong chuyển động trước bên, răng nanh gây nhả khớp tất cả các răng sau (hướng dẫn răng nanh). Hướng dẫn răng nanh và răng cửa đượcgọi chung là hướng dẫn trước. Như vậy, khi thực hiện vận động ra trước và trước bên, các răng trước hướng dẫn hàm dưới làm nhả khớp và bảo vệ các răng sau khỏi các lực tác động. Một khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có được sự “bảo vệ lẫn nhau” của các răng trước và răng sau. 2.4. Chức năng hệ thống nhai tối ưu Một đòi hỏi đối với khớp cắn lý tưởng là đạt được chức năng tối ưu. Hệ thống nhai gắn liền với các chức năng phát âm, nhai, nuốt… Vị trí các răng phải đảm bảo cho các chức năng này. Thí dụ: các răng cửa trên phải cho phép sự tiếp xúc bờ cắn với “đường khô – ướt” của môi dưới để phát âm rõ các âm /f/ hay /v/; các răng cửa trên và dưới phải có tương quan tiếp xúc đối đầu nhau để cắt thức ăn tốt. Lực tác động trên các răng sau được hướng theo trục răng để việc nhai nghiền thức ăn được hiệu quả. Người có “khớp cắn lý tưởng” phải cảm thấy một sự ổn định, hoàn toàn thoải mái, không đau, không khó chịu do tình trạng hoạt động của hệ thống nhai và trong giao tiếp (yếu tố thẩm mỹ). II. KHỚP CẮN SINH LÝ 1. Không có mối liên hệ trực tiếp giữa tình trạng khớp cắn và chức năng Trên thực tế, chỉ một số rất ít người có khớp cắn lý tưởng, hầu hết đều có một khớp cắn “xấu” (malocclusion) về một phương diện nào đó, nhưng có chức năng tốt. Khả năng thích ứng ở đa số người đủ để những lệch lạc so với lý tưởng vẫn có thể là bình thường, ổn định và hài hòa. Khớp cắn của một người có thể lệch lạc so với những tiêu chuẩn bình thường nhưng có chức năng tốt, trong khi một số người có khớp cắn với những tương quan hình thái học tối ưu nhưng lại bị những vấn đề loạn năng hàm dưới. Không có bằng chứng xác định ảnh hưởng của sự ăn khớp giữa các răng đối với hàm dưới và loạn năng khớp thái dương hàm là do khả năng thích ứng ở những mức độ khác nhau của hệ thống nhai của mỗi người và đặc điểm bệnh căn đa yếu tố của rối loạn thái dương hàm (Carlsson). 2. Tiêu chuẩn của khớp cắn sinh lý chức năng Khớp cắn sinh lý chức năng có các đặc điểm sau: - Các thành phần của hệ thống nhai hài hòa về hình thái và chức năng, góp phần ổn định khớp cắn; hàm dưới thực hiện chức năng một cách thoải mái, không đau, không khó chịu (đau và/hoặc khó chịu là dấu hiệu của loạn chức năng). - Không có những dấu hiệu thay đổi của hệ thống nhai (do hoạt động cận chức năng) mang tính đang bị phá hủy: không có sự di lệch hoặc trồi răng, không có lung lay răng, không có sự dày khoảng dây chằng nha chu, răng không mòn bất thường hay bị nhạy cảm ngà. - Hàm dưới vận động dễ dàng, trơn tru, nghĩa là không có cản trở cắn khớp trong các vận động trượt của hàm dưới. - Ở “trung tâm”, hàm dưới được tự do tìm đến hoặc được hướng dẫn đến lồng múi tối đa. - Không có than phiền về thiếu sức nhai (do mất răng); không bị mỏi cơ, không đau khớp thái dương hàm. - Khớp cắn sinh lý cũng thỏa đáng về mặt thẩm mỹ đối với bệnh nhân. 3. Sự ổn định khớp cắn Trên bộ răng tự nhiên, sự ổn định khớp cắn phụ thuộc vào tất cả các lực tác động lên răng. Có thể nêu tóm tắt các lực, bao gồm các lực do thực hiện chức năng, gồm: - Lực của hệ thống môi-má-lưỡi - Các thói quen chức năng và cận chức năng - Sự toàn vẹn của răng và nha chu về mặt hình thái theo nghĩa rộng của từ này - Tình trạng và sự phối hợp hoạt động của các cơ hàm - Tình trạng khớp thái dương hàm III. KHỚP CẮN KHÔNG SINH LÝ Hầu hết mọi người đều có khớp cắn lệch lạc so với khớp cắn lý tưởng. Tuy vậy, đa số cũng đều có khả năng thích ứng với sự lệch lạc và thực hiện chức năng tốt mà không bị những dấu hiệu hay triệu chứng nào của loạn chức năng. Những dấu hiệu và triệu chứng của lọan năng hệ thống nhai chủ yếu thể hiện trên ba thành phần: hệ thống cơ-thần kinh, các khớp thái dương hàm, răng và cấu trúc nâng đỡ. Về mặt “khớp cắn” theo nghĩa đối chiếu với bộ răng và hình thái ăn khớp lý tưởng, biểu hiện của tình trạng loạn chức năng ở răng và nha chu như răng lung lay, di lệch, mòn mặt nhai, nứt gãy, nhạy cảm… phản ánh tình trạng rối loạn chức năng do vượt quá khả năng thích ứng của răng và mô nha chu. Những dấu hiệu và triệu chứng như vậy không bắt nguồn từ đặc điểm cấu trúc của bộ răng mà là do việc “sử dụng khớp cắn” như thế nào ở mỗi người, thường là do các thói quen cận chức năng: nghiến, siết chặt răng vốn khá phổ biến trong cộng đồng (Mohl). Do đó, thuật ngữ “khớp cắn không sinh lý” không ngụ ý chỉ nguyên nhân và kết quả, cũng không phải là một bệnh. Khớp cắn không sinh lý là tình trạng có vấn đề về quan hệ giữa hai hàm hoặc có chức năng không được đảm bảo và cần được điều trị. B – HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG VÀ CẬN CHỨC NĂNG I – HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG: NHAI, BÚ, NUỐT 1. Nhai Nhai thức ăn là một hoạt động bao gồm một loạt phản xạ cơ – thần kinh Hình mẫu của các vận động nhai phát triển khi mọc những răng đầu tiên Kiểu nhai của mỗi người có thể thay đổi theo cơ chế phản hồi ngoại vi từ những thay đổi của khớp cắn, khớp thái dương hàm, và hệ thống cơ- thần kinh (ví dụ kiểu nhai có thể thay đổi sau những phục hồi răng mới hoặc sau tình trạng loạn chức năng) Mô hình vận động nhai thay đổi theo nguyên tắc chung là đạt hiểu quả tối đa với năng lượng tiêu thụ tối thiểu và tránh đau hoặc khó chịu. Phức hợp các động tác nhai và hiệu suất nhai thay đổi theo tính chất thức ăn, thói quen nhai của từng người, tình trạng hệ thống nhai và sự đồng hợp của chúng.Những mô hình ấy được phát triển tương tự như cách phát triển đặc trưng của cá nhân về bước đi. Động tác nhai ở người thể hiện kiểu nhai hỗn hợp.Ở các động vật ăn thịt, chủ yếu là các động tác cắt và nghiến dọc; các động vật nhai lại, hầu hết là các động tác nghiền ngang; các động vật gặm nhấm, hàm dưới có động tác đưa tới lui.Trên người các động tác trên đều có thể thực hiện được và có sự phối hợp động tác, hình dạng của các răng cho phép hàm dưới vận động tiếp xúc theo nhiều hướng. Các tác giả phân tích sự nhai thành các giai đoạn khác nhau: Theo Jawkelson gồm: -Cắt / Cắn -Nhai / Nghiền -Nuốt Theo Scott gồm: -Cắt / Cắn -Làm dập -Nhai / Nghiền Dưới đây chúng ta sẽ phân tích sự nhai theo hai giai đoạn chính: Cắt/Cắn và Nhai/Nghiền 1.1 Cắt thức ăn Là chức năng cắt/cắn thức ăn thành từng miếng phù hợp về kích thước để chuẩn bị cho quá trình nhai nghiền. Thông thường, khi cắt thức ăn, hàm dưới ở vị trí ra trước hoặc trước bên để các răng trước ở tư thế đối đầu. Vị trí trước bên thường sử dụng khi nhai thức ăn khá dai hoặc cứng. Miếng thức ăn bị cắt đứt khi các răng chạm nhau hoặc khi hàm dưới đóng thêm nữa theo hướng lui sau 1.2 Nhai nghiền * Mô tả Sau khi được cắt, miếng thức ăn nằm trên mặt lưỡi và được đưa về sau để bắt đầu những cú nhai đầu tiên làm dập miếng thức ăn. Thì này thường diễn ra ở cả hai bên hàm. Sau đó thức ăn tiêp tục được nghiền nhỏ và trộn với nước miếng để có độ đặc thích hợp. Sự nhai bình thường ở người diễn ra trong một khoang kín, hai môi chạm nhau và màn hầu đóng vào lưng lưỡi. Cấu trúc của các răng sau phù hợp với chức năng nhai nghiền. Bản nhai của các răng và hoạt động của hàm dưới cho phép nghiền thức ăn môt cách hiêu quả. Các răng sau ở gần khớp thái dương hàm, điểm tựa của động tác đóng hàm, làm lực nén tăng thêm do giảm chiều dài của cánh tay đòn trong cơ chế tác dụng của đòn bẩy loại III. Trên người trưởng thành có bộ răng bình thường, lực cắn giữa các răng thay đổi từ 50 đến 150 kg ở vùng răng cối lớn, lực này giảm dần ở vùng răng trước, đạt khoảng 1/3. Những giới hạn về lực cắn giữa các răng phụ thuộc vào lực cơ và tính nhạy cảm của màng nha chu đối với sự đau. Diện tích màng nha chu của các răng sau lớn hơn các răng cửa, vì vậy các răng cửa có ngưỡng đau thấp hơn. Hoạt đông nhai ở người được lặp đi lặp lại có tính chu kỳ, mỗi chu kỳ gồm ba giai đoạn: há, ngậm và ăn khớp. Trong các giai đoạn há và ngậm, các cơ hạ hàm và nâng hàm hoạt động đẳng trương, co hoặc giãn. Trong giai đoạn ăn khớp, các cơ nâng co đẳng trương. Nhìn từ phía trước, đường vận động của điểm răng cửa trong chu kỳ nhai có hình giọt nước, độ mở trong khi nhai thường dưới 20mm và hàm thường đưa tới trước 3-6mm. Mỗi chu kỳ nhai kéo dài trong khoang 0.5-1 giây, khoảng nghỉ giữa hai chu kỳ thường là 0,1 giây, tùy theo thói quen và tính chất của thức ăn. Thời gian tiếp xúc răng thường diễn ra trong khoảng 0,2 giây và khoảng trượt giữa các răng thường dưới 1mm. Lực được hình thành tối đa giữa các mặt nhai các răng sau tiếp xúc đầu tiên khoảng 0,09 giây và kéo dài khoảng 0,11 giây tới vị trí lồng múi ổn định. Sau đó pha há bắt đầu. Tốc độ của giai đoạn mở hàm thường lớn hơn giai đoạn đóng hàm (0,18-0,3 giây) Sự lồng múi của răng trong các vận động sang bên ở bên làm việc được hướng dẫn bởi sự tiếp xúc của ngoại phần múi chịu hàm dưới với múi hướng trong hàm trên. Tương quan tiếp xúc có thể không thể hiện đặc điểm tất cả các răng bên làm việc.Trên bộ răng tự nhiên thường không có tiếp xúc bên không làm việc. Sự tiếp xúc bên không làm việc có thể diễn ra giữa nội phần múi trong răng trên và nội phần múi ngoài răng dưới * Động tác nhai của trẻ em Kiểu nhai của trẻ em khác kiểu nhai của người lớn: Trong chu kỳ nhai ở người lớn, hàm dưới thường há thẳng xuống, sau đó mới đưa sang hai bên và đóng lại để các răng bên làm việc tiếp xúc nhau ở giai đoạn ăn khớp (đường đi của chu kỳ nhai hình giọt nước); trong khi ở trẻ em hàm dưới thường đưa sang bên trước trong giai đoạn há 2. BÚ Bú là một phản xạ rất nguyên thủy,có thể được thấy từ tuần thứ 20 của thai nhưng chỉ được hình thành đầy đủ ngay trước khi sinh. Trong động tác của nhũ nhi, núm vú được ngậm và giữ giữa các gờ nướu, đầu lưỡi nằm giữa núm vú và gờ nướu dưới. Môi và lưỡi của trẻ tạo thành một khoang kín nhờ áp sát quầng núm vú va núm vú được kéo dài vào trong khoang miệng .Toàn bộ hàm dưới được nâng lên và hạ xuống đi kèm với những cử động đưa qua đưa lại. Khi hàm dưới hạ xuống, phần thân lưỡi chuyển động xuống dưới và ra trước, điều này tạo một áp lực âm trong khoang miệng giữa lưỡi và khẩu cái làm sữa dễ dàng trào ra khỏi đầu vú, mặc dù phản xạ bài xuất sữa bởi oxytocin theo sau sự kích thích các cảm thụ bản thể ở trong và quanh đầu núm vú do tác động bú gây ra là chủ yếu. Khi hàm dưới được nâng lên, lưỡi di chuyển lên trên và ra sau làm tăng áp lực trong khoang miệng và đẩy sữa đi vào phần trên của họng, kích thích sự co của các cơ khít hầu và động tác nuốt được thực hiện.Như vậy, trong động tác nuốt của trẻ còn bú, lưỡi nằm giữa 2 gờ nướu. Cơ mút giữ cho má không bị kéo lõm vào ổ miệng chính thức. Trong động tác bú,có sự phối hợp của các cơ nhai để duy trì vị trí hàm dưới (cơ cắn, cơ chân bướm trong), cơ bám da của môi, má và các cơ được huy động để thay đổi hình dạng và vị trí của lưỡi (cơ lưỡi, cơ cằm móng và cằm lưỡi). Đường thở vẫn được duy trì trong khi bú. Đối với trẻ em bú bình, có sự khác biệt là không có phản xạ bài xuất sữa của tuyến vú và trẻ phải tác dụng một lực lên đầu núm vú cao su với lưỡi tựa vào gờ nướu trên.Chuyển động từ trước ra sau của phần thân lưỡi sẽ đẩy sữa chảy dọc theo và ra khỏi núm vú.