Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong

ĐẶT VẤN ĐỀ Ống tai trong là cấu trúc nằm sâu trong xương thái dương tập trung các thần kinh quan trọng và phức tạp liên quan đến chức năng biểu cảm và giác quan của con người. Các bệnh lý ống tai trong thường gặp như các u trong ống tai trong (u dây VII, VIII, u màng não ..), các bệnh lý viêm tai xương chũm có cholesteatoma hay u xâm lấn đỉnh xương đá, hay bệnh lý chóng mặt liên quan dây thần kinh tiền đình…đa số các trường hợp bệnh lý được điều trị can thiệp phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị các bệnh lý vùng ống tai trong đã được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ XIX nhưng gặp nhiều biến chứng và di chứng nặng như: tổn thương não-màng não, liệt thần kinh mặt, điếc…và tỉ lệ tử vong cao, do đó ít được thực hiện trên lâm sàng và dần bị lãng quên [77]. Đến giữa thế kỷ XX, với sự phát triển của ngành giải phẫu học, phẫu thuật vi phẫu, hình ảnh học (chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ), các bác sĩ chuyên ngành tai và tai thần kinh đã có những bước tiến đáng kể trong khảo sát các cấu trúc vi phẫu của vùng ống tai trong. Từ đó tạo tiền đề cho việc đề xuất các phương pháp phẫu thuật mới áp dụng trên lâm sàng, như tác giả W. House (1960) [30] đã đề xuất đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ và đường hố sọ giữa, tạo nên một cuộc cách mạng trong bảo tồn dây VII, giảm tỉ lệ tử vong khi phẫu thuật tiếp cận ống tai trong. Tuy nhiên, do ống tai trong là vùng giải phẫu phức tạp, lại nằm gần các cấu trúc vi phẫu khác như ốc tai, tiền đình có ảnh hưởng quan trọng đến chất lượng sống của người bệnh nên việc xác định vị trí và bộc lộ chính xác ống tai trong đến nay vẫn còn nhiều khó khăn và thách thức với nhiều phương pháp mới được cải tiến, báo cáo và áp dụng trên lâm sàng như phương pháp xác định ống tai trong của Fisch (1970) [24], Sanna (1980) [77], Garcia (1980) [25], Cokkeser (2003) [18]… Trong đó, việc nắm rõ cấu trúc vi giải phẫu của ống tai trong và kỹ năng phẫu thuật tốt của phẫu thuật viên là yếu tố quyết định sự thành công của phẫu thuật giải quyết bệnh tích vùng này. Tại Việt Nam, việc điều trị phẫu thuật các bệnh lý ống tai trong trên lâm sàng còn nhiều hạn chế và chưa triệt để. Các số liệu nghiên cứu và phương pháp tiếp cận ống tai trong chủ yếu được thực hiện trên chủng tộc người nước ngoài, có một số công trình nghiên cứu cơ bản về phẫu tích xương thái dương của Nguyễn Tấn Phong, Hồ Ngọc Thúy Quỳnh (2008) [6] nhưng các công trình này chỉ dừng ở việc mô tả các đoạn I, II và III của dây thần kinh mặt, hay công trình của tác giả Nguyễn Quang Hiển (2007) [2] mô tả đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ có đề cập ống tai trong khi tiếp cận góc cầu tiểu não. Dù vậy, với cách tiếp cận qua đường xuyên mê nhĩ thông thường vẫn không mang tính bảo tồn chức năng nghe cũng như buộc phải phá hủy nhiều cấu trúc của tai giữa để giải quyết bệnh tích ống tai trong, vì vậy cách tiếp cận ống tai trong qua đường hố sọ giữa đã chứng minh vai trò quan trọng trong việc bảo tồn chức năng nghe và cấu trúc tai giữa. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào mô tả chi tiết đầy đủ đặc điểm giải phẫu của ống tai trong, cũng như cách tiếp cận xác định vị trí ống tai trong mang tính bảo tồn cao và phù hợp ở người Việt Nam. Nhằm mục đích nghiên cứu mô tả chi tiết các đặc điểm vi giải phẫu ống tai trong và đưa ra phương pháp xác định vị trí ống tai trong áp dụng trên lâm sàng, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu ống tai trong qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương. 2. Mô tả mối tương quan giữa giải phẫu ống tai trong với các cấu trúc lân cận qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương. 3. Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong theo đường hố sọ giữa.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-

LÊ MINH TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

VÀ HÌNH ẢNH HỌC ỐNG TAI TRONG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

MỤC LỤC

Trang TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử và các nghiên cứu về ống tai trong 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu xương thái dương 6

1.3 Đặc điểm giải phẫu hố sọ giữa 9

1.4 Sơ lược giải phẫu ống tai trong 11

1.5 Vai trò chụp cắt lớp điện toán trong khảo sát ống tai trong 18

1.6 Các đường tiếp cận ống tai trong 20

1.7 Vai trò của đường hố sọ giữa trong bệnh lý ống tai trong 26

1.8 Phương pháp thực hiện và các quan điểm tiếp cận ống tai trong theo đường hố sọ giữa 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu trên phẫu tích xương thái dương 33

2.2 Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ống tai trong trên chụp CLVT 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 53

3.1 Đặc điểm giải phẫu ống tai trong 53

3.2.Mối tương quan giữa ống tai trong với các điểm mốc giải phẫu qua đường hố sọ giữa 63

3.3.Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong qua đường hố sọ giữa 72

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 81

4.1.Về phương pháp nghiên cứu 81

4.2 Về dụng cụ đo vi phẫu 84

4.3 Về cách chọn điểm mốc giải phẫu 85

4.4 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 87

4.5 Về đặc điểm giải phẫu ống tai trong 87

4.6 Về mối tương quan giữa vị trí ống tai trong với các điểm mốc giải phẫu qua đường hố sọ giữa 100

4.7 Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong qua đường hố sọ giữa ……… 112

KẾT LUẬN 130

KIẾN NGHỊ ………132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

DANH SÁCH MẪU PHẪU TÍCH

DANH SÁCH MẪU CHỤP CLVT

PHIẾU CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH THƯỚC ĐO

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Anterior inferior cerebellar artery Động mạch tiểu não trước dưới Anterior petrous approach Đường mổ đá trước

Cerebellopontine angle Góc cầu tiểu não

External auditory canal (EAC) Ống tai ngoài

Facial nerve Dây thần kinh mặt, dây thần kinh VII

Geniculate ganglion Hạch gối dây thần kinh mặt

Greater superficial petrosal nerve Thần kinh đá nông lớn

Inferior vestibular nerve Thần kinh tiền đình dưới

Internal auditory canal Ống tai trong

Labyrinthine artery Động mạch mê nhĩ

Labyrinthine segment Đoạn mê nhĩ của dây thần kinh mặt Lateral semicircular canal Ống bán khuyên bên (hay ngoài)

Mastoid bone Xương chũm

Mastoid segment Đoạn chũm của dây thần kinh mặt

Middle cranial fossa approach,

middle fossa approach

Đường phẫu thuật tiếp cận hố não giữa, hay tiếp cận hố sọ giữa

Posterior petrous approach Đường mổ đá sau

Posterior semicircular canal Ống bán khuyên sau

Retrosigmoid approach Đường phẫu thuật sau xoang sigma

Superior semicircular canal Ống bán khuyên trên (hay trước) Superior vestibular nerve Thần kinh tiền đình trên

Suprameatal spine Gai Henle, gai trên ống tai

Transcochlear approach Đường phẫu thuật xuyên ốc tai

Translabyrinthine approach Đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ Tympanic segment Đoạn nhĩ của dây thần kinh mặt

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 So sánh đặc điểm các đường tiếp cận ống tai trong 25

Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 53

Bảng 3.2 Khoảng cách từ gờ thái dương - gờ dọc trên phẫu tích 53

Bảng 3.3 Khoảng cách từ bờ trên đáy OTT đến sàn sọ giữa trên phẫu tích 54

Bảng 3.4 Khoảng cách từ bờ trên lỗ OTT đến sàn sọ giữa trên phẫu tích 54

Bảng 3.5 Hình dạng ống tai trong 55

Bảng 3.6 Sự hiện diện khí bào quanh ống tai trong trên CLVT 56

Bảng 3.7 Số đo chiều dài trước sau tại lỗ ống tai trong trên phẫu tích 57

Bảng 3.8 Số đo chiều dài trước sau tại lỗ OTT trên CLVT 57

Bảng 3.9 So sánh số đo chiều dài trước sau tại lỗ ống tai trong trên CLVT và phẫu tích 57

Bảng 3.10 Chiều dài trước sau tại vị trí giữa ống tai trong trên CLVT 58

Bảng 3.11 Số đo chiều dài trước sau tại đáy ống tai trong trên phẫu tích 59

Bảng 3.12 Chiều dài trước sau tại đáy ống tai trong trên CLVT 59

Bảng 3.13 So sánh số đo chiều dài trước sau ống tai trong tại đáy OTT trên CLVT và phẫu tích 60

Bảng 3.14 Chiều dài trục ống tai trong trên CLVT 61

Bảng 3.15 Chiều dài trục ống tai trong trên phẫu tích 61

Bảng 3.16 So sánh số đo chiều dài trục OTT trên CLVT và phẫu tích 61

Bảng 3.17 Các cấu trúc giải phẫu trong OTT trên phẫu tích 62

Bảng 3.18 Sự hiện diện lồi cung trên phẫu tích 63

Bảng 3.19 Sự hiện diện lồi cung trên CLVT 63

Bảng 3.20 So sánh sự hiện diện lồi cung trên CLVT và phẫu tích 64

Bảng 3.21 Sự tương ứng ống bán khuyên trên và lồi cung trên CLVT 64

Bảng 3.22 Khoảng cách giữa đỉnh OBK trên và đỉnh lồi cung trên CLVT 64

Bảng 3.23 Sự hiện diện khí bào giữa lồi cung và OBK trên CLVT 65

Bảng 3.24 Số đo góc giữa OBK trên và trục OTT trên phẫu tích 66

Bảng 3.25 Số đo góc giữa OBK trên và trục OTT trên CLVT 67

Bảng 3.26 So sánh số đo góc OBK trên - trục OTT trên CLVT và phẫu tích 67 Bảng 3.27 Đặc điểm thần kinh đá nông lớn trên phẫu tích 67

Bảng 3.28 Đặc điểm hạch gối trên phẫu tích 68

Bảng 3.29 Chiều dài khuyết thần kinh mặt trên phẫu tích 68

Bảng 3.30 Chiều dài đoạn mê nhĩ trên phẫu tích 69

Bảng 3.31 Số đo góc tạo bởi trục TKĐN lớn và trục OTT trên phẫu tích 69

Bảng 3.32 Số đo góc tạo bởi TKĐN lớn và OTT trên CLVT 70

Bảng 3.33 So sánh số đo góc tạo bởi trục TKĐN lớn - trục OTT trên CLVT và phẫu tích 70

Bảng 3.34 Bảng khoảng cách giữa tiền đình và bờ sau OTT trên CLVT 71

Bảng 3.35 Khoảng cách giữa ốc tai và bờ trước ống tai trong trên CLVT 71

Bảng 3.36 Sự hiện diện giao điểm T và S trên phẫu tích 72

Bảng 3.37 Sự hiện diện giao điểm T và S trên CLVT 72

Bảng 3.38 Khoảng cách từ giao điểm T đến thần kinh đá nông lớn 73

Bảng 3.39 Khoảng cách giao điểm T với mép trước lỗ OTT 74

Bảng 3.40 Khoảng cách giao điểm T với mép sau lỗ OTT 74

Bảng 3.41 Khoảng cách giao điểm S với TKĐN lớn 75

Bảng 3.42 Sự hiện diện giao điểm T’ và S’ trên phẫu tích 75

Bảng 3.43 Khoảng cách từ giao điểm T’ đến mép trước và mép sau lỗ OTT trên phẫu tích 76

Bảng 3.44 Khoảng cách từ bờ dưới ốc tai đến trục TKĐN lớn trên CLVT 77

Bảng 3.45 Khoảng cách từ bờ dưới ốc tai đến trục TKĐN lớn trên phẫu tích 77 Bảng 3.46 So sánh khoảng cách từ bờ dưới ốc tai đến trục TKĐN lớn 77

Bảng 3.47 Khoảng cách từ bờ dưới tiền đình đến trục TKĐN lớn trên CLVT

78

Bảng 3.48 Khoảng cách bờ dưới tiền đình đến trục TKĐN lớn trên phẫu tích 79

Bảng 3.49 So sánh khoảng cách bờ dưới tiền đình đến trục TKĐN lớn 79

Bảng 4.1 So sánh một số đặc điểm số đo bên (T) và bên (P) trên phẫu tích 87

Bảng 4.2 So sánh độ sâu OTT với sàn sọ giữa 88

Bảng 4.3 So sánh hình dạng OTT trên phẫu tích 89

Bảng 4.4 So sánh hình dạng OTT trên CLVT 90

Bảng 4.5 So sánh các chiều dài trước sau của OTT 92

Bảng 4.6 So sánh chiều dài trục OTT 93

Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ các nhánh nối thần kinh 96

Bảng 4.8 So sánh sự hiện diện mạch máu trong OTT 100

Bảng 4.9 So sánh sự hiện diện lồi cung 101

Bảng 4.10 So sánh trục lồi cung 102

Bảng 4.11 So sánh sự tương ứng lồi cung và OBK trên 105

Bảng 4.12 So sánh số đo góc OTT và OBK trên 108

Bảng 4.13 So sánh tỉ lệ hạch gối bộc lộ và chiều dài khuyết TK mặt 110

Bảng 4.14 So sánh số đo góc OTT và TKĐN lớn 112

Bảng 4.15 Đánh giá các phương pháp xác định OTT 114

Bảng 4.16 Xác định giao điểm T, vị trí OTT 116

Bảng 4.17 Đánh giá vị trí bắt đầu khoan OTT 121

Bảng 4.18 Đánh giá tầng nguy hiểm khi khoan OTT 122

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Bề mặt xương thái dương 6

Hình 1.2 Mặt trong xương thái dương 7

Hình 1.3 Một số điểm mốc vùng hố sọ giữa 11

Hình 1.4 CLVT, mặt cắt trục, minh họa hình dạng OTT 12

Hình 1.5 Đáy ống tai trong 12

Hình 1.6 Vị trí dây thần kinh mặt 14

Hình 1.7 Đoạn II dây VII trên mặt phẳng đứng ngang 15

Hình 1.8 Đoạn III dây VII 16

Hình 1.9 Vị trí dây thần kinh tiền đình-ốc tai 17

Hình 1.10 Vị trí quai động mạch tiểu não trước dưới trong ống tai 17

Hình 1.11 Đường xuyên mê nhĩ (dấu mũi tên) 22

Hình 1.12 Đường hố sọ giữa 23

Hình 1.13 Đường sau xoang xích ma 24

Hình 1.14 Vị trí ước lượng của OTT (T) 28

Hình 1.15 Dấu hiệu màu xanh đen của OBK trên bên (T) 29

Hình 1.16 Ống tai trong qua hố não giữa 30

Hình 1.17 Xác định OTT theo Garcia Ibanez 30

Hình 1.18 Xác định OTT theo Fisch 31

Hình 1.19 Xác định OTT theo House 31

Hình 1.20 Kỹ thuật xác định OTT của Catalano 32

Hình 2.1 Kính hiển vi vi phẫu 34

Hình 2.2 Dụng cụ khoan và mũi khoan 34

Hình 2.3 Dụng cụ vén màng não 35

Hình 2.4 Dụng cụ vi phẫu 35

Hình 2.5 Thước thẳng đo đạc 36

Hình 2.6 Thước giấy đo đạc 36

Hình 2.7 Thước trắc vi thị kính và que đo vi phẫu 36

Hình 2.8 Kim đo góc 37

Hình 2.9 Com-pa và que đo 37

Hình 2.10 Tư thế phẫu thuật 38

Hình 2.11 Mở nắp sọ 39

Hình 2.12 Mở cửa sổ phẫu tích (P) và đặt banh vén màng não 39

Hình 2.13 Bề mặt hố sọ giữa vùng phẫu tích (P) 40

Hình 2.14 Ước lượng điểm khoan OTT (P) 41

Hình 2.15 Màng não cứng thành trên OTT (T) được bộc lộ 41

Hình 2.16 Bộc lộ theo chiều dọc OTT (T) 42

Hình 2.17 OTT (T) được bộc lộ hoàn toàn 43

Hình 2.18 Các thành phần OTT (T) được bộc lộ 43

Hình 2.19 Bộc lô ốc tai (T) 44

Hình 2.20 Bộc lộ OTT (T) và cấu trúc lân cận 45

Hình 2.21 Cách lấy số đo góc và khoảng cách trên phẫu tích 46

Hình 2.22 Cách đo giao điểm T 47

Hình 2.23 CLVT, mặt cắt trục, cách đo cấu trúc 50

Hình 2.24 CLVT, mặt cắt trục, xác định và đo giao điểm T 51

Hình 2.25 CLVT, mặt cắt trán,khoảng cách giữa đỉnh OBK trên và đỉnh lồi cung 52

Hình 3.1 CLVT, mặt cắt trục, các dạng ống tai trong 55

Hình 3.2 CLVT, lần lượt mặt cắt trán-trục,khí bào quanh ống tai trong 56

Hình 3.3 Chiều dài trước sau ống tai trong tại lỗ OTT (T) 58

Hình 3.4 Chiều dài trước sau ống tai trong tại đáy OTT (P) giữa 60

Hình 3.5 Đo chiều dài trục OTT (P) 62

Hình 3.6 CLVT, mặt cắt trán, vị trí đỉnh OBK trên (T) lệch so với đỉnh lồi cung 65

Hình 3.7 CLVT, mặt cắt trán, bên (T), sự hiện diện khí bào giữa lồi cung và

ống bán khuyên 66

Hình 3.8 CLVT, mặt cắt trục, khoảng cách tiền đình và ốc tai đến OTT (T) 72 Hình 3.9 CLVT, mặt cắt trục, đo xác định giao điểm T 73

Hình 3.10 Giao điểm T và T’ trên phẫu tích 76

Hình 3.11 Đo khoảng cách ốc tai – TKĐN lớn 78

Hình 3.12 CLVT, mặt cắt trục, bên (P), cách đo một số khoảng cách 80

Hình 4.1 Tiếp cận OTT theo giải phẫu học đại thể 83

Hình 4.2 Tiếp cận OTT theo cửa sổ phẫu thuật và phẫu trường vi phẫu 83

Hình 4.3 Thước trắc vi đo cấu trúc vi phẫu đã kiểm chuẩn 85

Hình 4.4 Một số điểm mốc dùng đánh giá tương quan OTT (P) 86

Hình 4.5 CLVT, mặt cắt trục, các dạng ống tai trong 90

Hình 4.6 Sự hiện diện khí bào vùng quanh OTT (T) 91

Hình 4.7 Đáy OTT (P) qua đường hố não giữa 94

Hình 4.8 Thần kinh trung gian và thần kinh mặt (T) 95

Hình 4.9 Nhánh nối (T) giữa TK mặt và TKTĐ trên 98

Hình 4.10 Vị trí dây TK ốc tai và TKTĐ dưới 99

Hình 4.11 Lồi cung (P) hình dạng phức tạp 103

Hình 4.12 Đỉnh lồi cung không tương ứng với OBK trên (T) 104

Hình 4.13 CLVT, mặt cắt trán, vị trí đỉnh OBK trên (T) lệch so với đỉnh lồi cung 106

Hình 4.14 CLVT, mặt cắt trán, sự hiện diện khí bào (T) 107

Hình 4.15 Vị trí ốc tai so với OTT, bên (T) 109

Hình 4.16 Hạch gối bộc lộ tự nhiên và TKĐN (T) dính màng não 111

Hình 4.17 Cách xác định giao điểm T 117

Hình 4.18 Giao điểm T và OTT được bộc lộ 117

Hình 4.19 Xác định giao điểm T trên CLVT, mặt cắt trục bên (P) 118

Hình 4.20 Xác định điểm T’(bên T) 119

Hình 4.21 Vị trí giao điểm T’ (bên T) trước và sau khi được khoan 119

Hình 4.22 Vị trí giao điểm T và T’ khi bộc lộ OTT (T) 120

Hình 4.23 CLVT, mặt cắt trục, vùng bộc lộ OTT an toàn 123

Hình 4.24 Vùng bộc lộ an toàn OTT (P) trên phẫu tích 123

Hình 4.25 Mở nắp sọ, bộc lộ màng não cứng 125

Hình 4.26 Vùng tiếp cận OTT (P) được bộc lộ 126

Hình 4.27 Vị trí khoan lỗ OTT (P) (điểm T) 127

Hình 4.28 Mở thành trên OTT (P) tại điểm T 127

Hình 4.29 Bộc lộ ống tai trong (P) theo chiều dài 128

Hình 4.30 Các thành phần ống tai trong (P) được bộc lộ 129

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 4.1 Tổng hợp các bước theo phương pháp mới xác định ống tai trong

……… 130

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ống tai trong là cấu trúc nằm sâu trong xương thái dương tập trung các thần kinh quan trọng và phức tạp liên quan đến chức năng biểu cảm và giác quan của con người Các bệnh lý ống tai trong thường gặp như các u trong ống tai trong (u dây VII, VIII, u màng não ), các bệnh lý viêm tai xương chũm có cholesteatoma hay u xâm lấn đỉnh xương đá, hay bệnh lý chóng mặt liên quan dây thần kinh tiền đình…đa số các trường hợp bệnh lý được điều trị can thiệp phẫu thuật Phẫu thuật điều trị các bệnh lý vùng ống tai trong đã được thực hiện

từ những năm đầu thế kỷ XIX nhưng gặp nhiều biến chứng và di chứng nặng như: tổn thương não-màng não, liệt thần kinh mặt, điếc…và tỉ lệ tử vong cao,

do đó ít được thực hiện trên lâm sàng và dần bị lãng quên [77] Đến giữa thế

kỷ XX, với sự phát triển của ngành giải phẫu học, phẫu thuật vi phẫu, hình ảnh học (chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ), các bác sĩ chuyên ngành tai và tai thần kinh đã có những bước tiến đáng kể trong khảo sát các cấu trúc vi phẫu của vùng ống tai trong Từ đó tạo tiền đề cho việc đề xuất các phương pháp phẫu thuật mới áp dụng trên lâm sàng, như tác giả W House (1960) [30] đã đề xuất đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ và đường hố sọ giữa, tạo nên một cuộc cách mạng trong bảo tồn dây VII, giảm tỉ lệ tử vong khi phẫu thuật tiếp cận ống tai trong Tuy nhiên, do ống tai trong là vùng giải phẫu phức tạp, lại nằm gần các cấu trúc vi phẫu khác như ốc tai, tiền đình có ảnh hưởng quan trọng đến chất lượng sống của người bệnh nên việc xác định vị trí và bộc lộ chính xác ống tai trong đến nay vẫn còn nhiều khó khăn và thách thức với nhiều phương pháp mới được cải tiến, báo cáo và áp dụng trên lâm sàng như phương pháp xác định ống tai trong của Fisch (1970) [24], Sanna (1980) [77], Garcia (1980) [25], Cokkeser (2003) [18]… Trong đó, việc nắm rõ cấu trúc vi giải phẫu của ống tai trong và kỹ năng phẫu thuật tốt của phẫu thuật viên là yếu tố quyết định

sự thành công của phẫu thuật giải quyết bệnh tích vùng này

Tại Việt Nam, việc điều trị phẫu thuật các bệnh lý ống tai trong trên lâm sàng còn nhiều hạn chế và chưa triệt để Các số liệu nghiên cứu và phương pháp tiếp cận ống tai trong chủ yếu được thực hiện trên chủng tộc người nước ngoài,

có một số công trình nghiên cứu cơ bản về phẫu tích xương thái dương của Nguyễn Tấn Phong, Hồ Ngọc Thúy Quỳnh (2008) [6] nhưng các công trình này chỉ dừng ở việc mô tả các đoạn I, II và III của dây thần kinh mặt, hay công trình của tác giả Nguyễn Quang Hiển (2007) [2] mô tả đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ có đề cập ống tai trong khi tiếp cận góc cầu tiểu não Dù vậy, với cách tiếp cận qua đường xuyên mê nhĩ thông thường vẫn không mang tính bảo tồn chức năng nghe cũng như buộc phải phá hủy nhiều cấu trúc của tai giữa để giải quyết bệnh tích ống tai trong, vì vậy cách tiếp cận ống tai trong qua đường hố sọ giữa

đã chứng minh vai trò quan trọng trong việc bảo tồn chức năng nghe và cấu trúc tai giữa Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào mô tả chi tiết đầy

đủ đặc điểm giải phẫu của ống tai trong, cũng như cách tiếp cận xác định vị trí ống tai trong mang tính bảo tồn cao và phù hợp ở người Việt Nam Nhằm mục đích nghiên cứu mô tả chi tiết các đặc điểm vi giải phẫu ống tai trong và đưa ra phương pháp xác định vị trí ống tai trong áp dụng trên lâm sàng, chúng tôi thực

hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong”

với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu ống tai trong qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương

2 Mô tả mối tương quan giữa giải phẫu ống tai trong với các cấu trúc lân cận qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương

3 Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong theo đường hố sọ giữa

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử và các nghiên cứu về ống tai trong

Bệnh lý u ống tai trong và góc cầu tiểu não được báo cáo đầu tiên vào năm 1700 Năm 1800, bác sĩ Charles Bell, một nhà giải phẫu học và phẫu thuật,

đã mô tả giải phẫu của não và các dây thần kinh sọ Năm 1833, tác giả báo cáo

mô tả ca lâm sàng đầu tiên của u dây thần kinh tiền đình trong ống tai trong - góc cầu tiểu não, nhưng mãi đến năm 1894 ông mới thực hiện thành công ca phẫu thuật u dây thần kinh tiền đình đầu tiên Tuy nhiên, phẫu thuật can thiệp vùng này đưa đến tỷ lệ tử vong cao lên đến 80% [77]

Những tiến bộ quan trọng trong chẩn đoán u não phát triển vào những năm cuối 1800 và đầu 1900, với việc mô tả các đặc điểm lâm sàng tương ứng với những tổn thương chuyên biệt của thần kinh sọ Thuật ngữ u ống tai trong- góc cầu tiểu não được giới thiệu vào năm 1902, sau đó bác sĩ Harvey Cushing

đã mô tả chi tiết hội chứng u ống tai trong - góc cầu tiểu não trong tài liệu “U của thần kinh tiền đình và hội chứng góc cầu tiểu não” năm 1917 và đưa ra quan điểm cần tiến hành phẫu thuật can thiệp nhằm giảm chèn ép não cũng như giảm nguy cơ tử vong Tuy vậy, tỷ lệ bệnh nhân bị mất chức năng thính giác và liệt mặt vẫn còn cao, dù tỷ lệ tử vong đã giảm còn 30% [77]

Cùng với sự phát triển của kính hiển vi vi phẫu vào nửa cuối thế kỷ XX, năm 1957, tác giả W House [31] đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm vi giải phẫu ống tai trong trên phẫu tích xương thái dương, ba năm sau, tác giả đề ra hai đường phẫu thuật vi phẫu hố sọ giữa và xuyên mê nhĩ nhằm ứng dụng trong phẫu thuật u thần kinh tiền đình, trong đó nhấn mạnh vai trò của đường hố sọ giữa với ưu điểm trong việc bảo tồn chức năng nghe và thần kinh mặt hơn 80% các trường hợp [57] Từ đó đến nay, đường phẫu thuật vi phẫu tiếp cận ống tai trong này ngày càng được ứng dụng rộng rãi và đã có nhiều phương pháp cải tiến nhằm gia tăng tỷ lệ thành công và bảo tồn chức năng thần kinh

Nhận thấy phương pháp xác định ống tai trong của House có nhiều nguy

cơ tổn thương thần kinh mặt, cần đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật tốt khi can thiệp trên đoạn mê nhĩ vốn rất hẹp của dây thần kinh mặt, Fisch (1970) đã thực hiện phẫu tích trên 20 xương thái dương và đưa ra báo cáo trục ống tai trong tạo góc

600 với trục ống bán khuyên trên, trong đó vị trí ống bán khuyên trên tương ứng với lồi cung trong 100% trường hợp Từ đó, tác giả đưa ra phương pháp mới xác định vị trí ống tai trong dựa trên mốc ống bán khuyên trên và ứng dụng trên lâm sàng thực hiện 92 ca cắt thần kinh tiền đình với kết quả tốt [24]

Garcia Ibanez (1980) đưa ra phương pháp xác định vị trí ống tai trong dựa vào đặc điểm góc phân giác của thần kinh đá nông lớn và trục của lồi cung, nhằm tăng tỉ lệ bảo tồn dây thần kinh mặt khi can thiệp vùng này [25]

Tuy nhiên, Sanna (1980) trong nghiên cứu của mình nhận thấy lồi cung khó xác định trục trong một số trường hợp nên vẫn sử dụng điểm mốc ống bán khuyên trên trong xác định ống tai trong, và bổ sung thêm nhận xét trục ống tai trong cũng nằm trên phân giác tạo bởi thần kinh đá nông lớn và trục ống bán khuyên trên Qua đó, tác giả cũng đồng thời ghi nhận và đưa ra phương pháp tiếp cận ống tai trong mới và cách tiếp cận từ lỗ ống tai trong thay vì từ đáy ống tai trong như các tác giả trên nhằm tăng tính an toàn của phẫu thuật [77]

Matsunaga (1991) ghi nhận mối liên hệ giữa vị trí đáy ống tai trong, đầu xương búa và trục ống tai ngoài trên phẫu tích xương thái dương và tác giả cũng đưa ra phương pháp xác định ống tai trong bằng cách sử dụng điểm mốc ở ngoài (gờ thái dương) kết hợp với điểm mốc đầu xương búa (điểm mốc trong) khi mở hòm nhĩ nhằm tăng thêm sự hằng định khi xác định ống tai trong tuy nhiên phương pháp của tác giả có phần hạn chế đối với những trương hợp có viêm tai giữa đi kèm [55]

Cokkeser (2001) nghiên cứu phẫu tích trên 20 xương thái dương cũng đưa ra nhận xét lỗ ống tai trong có kích thước rộng gần gấp ba lần kích thước

tại đáy ống tai trong và khuyến cáo việc thực hiện tiếp cận ống tai trong từ lỗ ống tai trong trên lâm sàng [18]

Chopra (2002) [16] bằng cách thực hiện nghiên cứu phẫu tích ống tai trong trên xương thái dương với cách tiếp cận tương tự như phương pháp phẫu thuật hố sọ giữa thực hiện trên lâm sàng, tác giả đã ghi nhận các số đo góc dùng xác định vi trí ống tai trong của Fisch, Sanna hay Garcia có nhiều dao động và thay đổi đối với nhiều cá nhân khác nhau, vì vậy cũng không mang tính hằng định khi áp dụng trên lâm sàng cũng như những khó khăn khi tìm nếu sử dụng điểm mốc là ống bán khuyên trên để xác định vị trí ống tai trong

Các phương pháp xác định vị trí ống tai trong trên được các tác giả ghi nhận đa số từ nghiên cứu phẫu tích, với sự phát triển của hình ảnh học đặc biệt

là chụp cắt lớp điện toán Seo (2007) [79] đã đánh giá lại vai trò xác định vị trí ống tai trong của các điểm mốc như lồi cung và ống bán khuyên trên qua hình ảnh CLVT Tác giả đã đưa ra sự không hằng định và không đáng tin cậy của việc sử dụng lồi cung trong xác định vị trí ống tai trong khi lồi cung chỉ hiện diện gần 52% trường hợp và trục lồi cung cũng đa dạng khó xác định, cũng như

sự tương ứng của lồi cung và ống bán khuyên trên chỉ có 17,3% trường hợp CLVT Qua đó, tác giả cũng khuyến cáo vai trò đánh giá trước phẫu thuật của CLVT trong xác định OBK trên để làm mốc xác định vị trí OTT nhằm tránh tổn thương cấu trúc này [79]

Tại Việt Nam, có công trình nghiên cứu của V.V.Nho (2001) [3] ghi nhận việc áp dụng phương pháp phẫu thuật điều trị u dây thần kinh tiền đình bằng đường phẫu thuật sau xoang xích ma cho những trường hợp u xâm lấn vào góc cầu tiểu não, tuy nhiên vần đề can thiệp triệt để đối với u trong ống tai trong vẫn chưa được đề cập

N.Q.Hiển (2007) [2] nghiên cứu trên 31 xương thái dương mô tả đặc điểm của đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ vào góc cầu tiểu não đã ghi nhận có

thể bộc lộ ống tai trong đủ rộng và hạn chế tối đa phải vén não khi can thiệp bệnh lý vùng này

Tuy vậy, đến nay vẫn chưa có nhiều các công trình nghiên cứu khác trên người Việt báo cáo can thiệp bệnh lý vùng ống tai trong như các phẫu thuật cắt dây thần kinh tiền đình, u hay cholesteatoma ở đỉnh xương đá, giải áp dây VII đoạn mê nhĩ…Vần đề can thiệp giải quyết bệnh lý ở vùng tai trong vẫn còn là một thách thức và khó khăn lớn

1.2 Đặc điểm giải phẫu xương thái dương

Xương thái dương nằm ở hai bên hộp sọ, khớp với xương đỉnh, xương bướm, xương gò má và xương chẩm [5] Gồm 4 phần:

1.2.1 Phần trai: hình bán nguyệt, gồm mỏm gò má và hố hàm dưới, phân cách với phần đá bằng rãnh đá trai Có 2 mặt:

- Mặt thái dương (mặt ngoài), gồm 2 phần:

+ Phần trên đứng thẳng có cơ thái dương bám

+ Phần dưới nằm ngang, dính vào phần đá

+ Giữa hai phần có mỏm tiếp (mỏm gò má) chạy ra phía trước tiếp khớp với xương gò má

Hình 1.1 Bề mặt xương thái dương

“Nguồn: Sanna, 2006”[74]

₋ Mặt não (mặt trong): liên quan với thuỳ thái dương của não, có các

rãnh cho động mạch màng não giữa chạy qua

Hình 1.2 Mặt trong xương thái dương

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền,1997” [5]

1.2.2 Phần chũm

Phần chũm là một khối xương, nằm sau ống tai ngoài, phía sau hòm nhĩ Phần chũm giống như hình kim tự tháp bị cắt ngọn, đáy hướng lên trên và đỉnh hướng xuống dưới Bên trong xương chũm có nhiều hốc (xoang chũm), hốc lớn nhất gọi là hang chũm, liên quan với tai giữa Phần chũm gồm 5 mặt:

- Mặt trước liên quan với xương nhĩ của ống tai ngoài và dây VII

- Mặt trên liên quan với sàn sọ giữa

- Mặt trong nối tiếp với xương đá

- Mặt ngoài còn gọi là mặt chũm Mặt này có ranh giới như sau: phía trên

là đường thái dương, phía trước là ống tai ngoài, phía sau là đường nối đá - chẩm, phía dưới là bờ tự do của xương chũm Mặt này bị chia ra làm hai phần bởi đường khớp đá - trai ngoài: phần trên trước có gai Henle, có vùng sàng Chipault và phần sau dưới là chỗ bám cho cơ ức đòn chũm

- Mặt dưới nhìn thẳng xuống cổ, gồm hai phần hình tam giác:

+ Tam giác trong mỏm tức là mặt trong của mỏm chũm Tam giác này nằm trong bình diện đứng, hướng từ sau ra trước và liên quan với mặt ngoài cơ nhị thân

+ Tam giác nhị thân Mouret: bề mặt gồ ghề, hướng về phía cổ Đỉnh tam giác là lỗ trâm chũm, rãnh nhị thân ứng với cạnh ngoài và rãnh chẩm là cạnh trong, đáy là một đường tưởng tượng nối liền cực sau rãnh nhị thân với cực sau rãnh chẩm Phía sau tam giác này có gờ nhị thân Phần trước tam giác tương đối nhẵn, không có cơ bám nhưng có nhiều lỗ nhỏ li ti để mạch máu đi qua, gọi

là vùng sàng nhị thân Tam giác nhị thân có quan hệ với nhóm tế bào sâu dưới của sào bào

Mặt dưới của khối chũm đóng vai trò như một cái nóc cho khoảng sau tuyến mang tai của Sebileau (khoảng sau trâm), chứa động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong, các dây thần kinh sọ số IX, X, XI, XII và thần kinh giao cảm cổ

1.2.3 Phần nhĩ

Hình tứ giác, phía trên lõm, gồm hai mặt:

- Mặt trước dưới: liên quan với tuyến mang tai

- Mặt sau trên: tạo thành ống tai ngoài và hòm nhĩ Mặt này có rãnh ở phía trong là rãnh nơi màng nhĩ gắn vào đó

Phần nhĩ có bốn bờ:

- Bờ ngoài: tạo thành phần lớn ống tai ngoài

- Bờ trên có khe đá nhĩ, khe nhĩ trai

- Bờ dưới kéo dài thành mỏm trâm

- Bờ trong: ngắn, nằm ngang phía dưới và phía ngoài lỗ ống tai ngoài 1.2.4 Phần đá

Nằm trong nền sọ, là một hình tháp, ở mặt ngoài sọ có một đường nối

giữa phần trai và phần đá gọi là khe đá trai Mặt trong sọ có rãnh xoang

xích-ma Phần đá có đỉnh ở trong khớp với thân xương bướm, và nền ứng với lỗ ống tai ngoài, nằm ngang hướng vào trung tâm nền sọ có hai bờ, trên và sau:

- Bờ trên phần đá: rãnh xoang tĩnh mạch đá trên đi từ đỉnh xương đá tới xoang tĩnh mạch xích ma Đây là chỗ bám của lều tiểu não

- Bờ sau phần đá: đi từ đỉnh xương đá tới khuyết tĩnh mạch cảnh có rãnh xoang tĩnh mạch đá dưới Khuyết cảnh là bờ sau lỗ tĩnh mạch cảnh Lỗ tĩnh mạch cảnh được chia làm hai phần bởi mỏm trong tĩnh mạch cảnh Phần bờ sau dính với xương chẩm gọi là bờ chẩm

1.3 Đặc điểm giải phẫu hố sọ giữa

Mặt trong nền sọ được chia thành ba tầng (hay ba hố): trước, giữa và sau

Hố sọ giữa là phần nằm giữa của hộp sọ, hẹp ở phía trong và rộng ra hai bên ngoài, chứa phần não thái dương của hai bán cầu đại não Hố sọ giữa được tạo thành bởi các xương sau: thân và cánh lớn của xương bướm, một phần xương thái dương và một phần xương chẩm

Ranh giới giữa hố sọ trước và hố sọ giữa là rãnh thị giác và bờ sau cánh nhỏ xương bướm

Ranh giới giữa hố sọ giữa và hố sọ sau là lưng yên bướm của xương bướm và bờ trên xương đá

Giới hạn của hố sọ giữa:

- Phía trước tạo bởi cánh nhỏ của xương bướm

- Phía sau tạo bởi bờ trên của phần đá xương thái dương

- Sàn hố sọ giữa từ trong ra ngoài được tạo bời thân xương bướm, cánh lớn của xương bướm, phần trai và phần đá của xương thái dương

1.3.1 Một số điểm mốc giải phẫu của nền hố sọ giữa

- Đường thái dương: là một gờ xương nằm ngang, chạy liên tục từ mỏm

gò má đến vỏ xương chũm phía sau, là bờ dưới cơ thái dương Thông thường

đường thái dương luôn luôn nằm dưới sàn hố não giữa Đôi khi đường thái dương không hiện diện Đường thái dương được xem như là mốc để ước lượng

vị trí của sàn hố sọ giữa

- Trần hòm nhĩ: là lớp xương rất mỏng, đôi khi trần hòm nhĩ có thể bị bộc

lộ dẫn đến quá trình viêm của tai giữa có thể gây viêm màng não

- Lỗ tròn có dây thần kinh hàm trên (nhánh của dây TK V) đi qua

- Lỗ bầu dục có dây hàm dưới và động mạch màng não bé đi qua

- Lỗ gai có mạch màng não giữa đi qua

- Hố hạch thần kinh sinh ba nằm phía ngoài đối với lỗ rách, trên phần đá của xương thái dương, có hạch Gasser nằm (hạch của dây thần kinh V)

- Lỗ rách: là nơi động mạch cảnh trong ra khỏi xương đá, vào sọ

- Lỗ thần kinh đá nông lớn (khuyết thần kinh mặt): nơi đi ra của thần kinh

đá nông lớn, nhánh của thần kinh mặt và nhánh đá của động mạch màng não giữa

- Lỗ thần kinh đá nông đá nông bé, có nhánh thần kinh đá bé

- Lồi cung: hiện diện khoảng 85% trên bề mặt hố sọ giữa, là một gờ tròn nhô lên trên mặt trước của xương đá, sự tạo thành lồi cung có thể do lồi ống bán khuyên trên tạo nên Lồi cung là mốc giải phẫu quan trọng trong đường phẫu thuật tiếp cận hố não giữa và cũng là mốc giải phẫu kinh điển giúp xác định vị trí ống tai trong

- Thần kinh đá nông lớn: đi từ phần trên của hạch gối, thoát ra khỏi phần

đá xương thái dương ở lỗ đá lớn (khuyết thần kinh mặt) để vào hố não giữa Thần kinh đi gần như song song với gờ đá xương thái dương, chạy xuống sâu đến hạch Gasser (hạch sinh ba) đến lỗ lệ, xuyên qua ống chân bướm Trong ống chân bướm, dây thần kinh đá nông lớn hợp với dây thần kinh đá sâu để trở thành dây thần kinh ống chân bướm

- Xoang tĩnh mạch đá trên: chạy dọc theo bờ trên của phần đá xương thái dương, dẫn lưu máu tĩnh mạch từ xoang hang và mặt dưới thuỳ não thái dương [1]

Hình 1.3 Một số điểm mốc vùng hố sọ giữa

“Nguồn: Sanna, 2006” [74]

1.4 Sơ lược giải phẫu ống tai trong

Ống tai trong là ống xương, chiều dài trung bình khoảng 11 mm, tạo rãnh nằm mặt trong phần đá xương thái dương, đi theo hướng trước bên, nằm giữa phần tiền đình ốc tai và góc cầu tiểu não Lỗ ống tai trong tiếp giáp với góc cầu tiểu não, lỗ ống tai trong nằm trên mặt sau của phần đá xương thái dương ngay

ở điểm giữa đáy và đỉnh của phần đá Phần đáy ống tai trong nằm trước tiền đình và các ống bán khuyên, nằm phía sau ốc tai

Hình dạng ống tai trong có thể có thay đổi do đặc điểm của sự hiện diện khí bào trong vùng xương đá, nhưng nhìn chung có ba dạng chính: hình phễu, hình trụ hoặc hình nụ (hình hơi có dạng bầu dục)

Hình 1.4 CLVT, mặt cắt trục, các hình dạng ống tai trong

“Nguồn: Margues, 2012” [51]

Tại đáy ống tai có hai mào xương, với mào ngang còn gọi là mào tiền đình, có hình tam giác với phần trước lớn hơn phần sau, chia đáy ống tai thành hai phần trên và dưới Mào dọc, còn gọi là mào Bill, hình tam giác, nằm theo hướng trước sau của các cấu trúc xương, chia đáy ống tai trong thành phần trước và sau Sự phân chia này giúp xác định vị trí các dây thần kinh:

- Phần trước trên chứa dây thần kinh mặt

- Phần sau trên có dây thần kinh tiền đình trên

- Phần trước dưới chứa dây thần kinh ốc tai

- Phần sau dưới chứa dây thần kinh tiền đình dưới

Hình 1.5 Vị trí các dây TK tại đáy ống tai trong

“Nguồn: Sanna, 1995” [77]

1.4.1 Các thành phần trong ống tai trong

1.4.1.1 Thần kinh mặt

Dây thần kinh mặt là dây thần kinh giữ vai trò biểu cảm vùng mặt, với đường đi phức tạp

Nguyên ủy gồm:

- Nhân vận động: nằm ở cầu não, ngay gần nhân vận nhãn ngoài

- Nhân thực vật: bắt nguồn từ nhân lệ tỵ nằm phía sau nhân vận động

- Nhân cảm giác: còn gọi là nhân của dây TK Wrisberg (VII’) nằm ở gần nhân đơn độc nhưng các tiền nơron của dây này nằm ở hạch gối Dây này

có nhiệm vụ cảm giác cho vùng Ramsay-Hunt (nửa sau màng nhĩ, thành sau ống tai, loa tai), đồng thời đem lại vị giác cho 2/3 trước lưỡi Các sợi thực vật của dây TK VII’ xuất phát từ nhân bọt trên nằm phía sau nhân vận động

Đường đi của dây TK VII có thể chia thành ba đoạn chính: đoạn trong

sọ (góc cầu tiểu não), đoạn trong xương thái dương (đoạn ống tai trong, đoạn

mê nhĩ, đoạn nhĩ và đoạn chũm) và đoạn ngoài sọ trong tuyến mang tai [23]

- Đoạn trong sọ: đi cùng với dây thần kinh VII’, thần kinh VII thoát ra khỏi thân não Khoảng cách trung bình từ điểm đi ra khỏi thân não đến điểm đi vào ống tai trong khoảng 15,8 mm [39] Dây thần kinh mặt và dây thần kinh trung gian nằm trên và hơi phía trước so với dây thần kinh VIII

- Đoạn trong ống tai trong: dây thần kinh VII, VII’ cùng đi vào lỗ ống tai trong đến đáy ống tai trong Từ lỗ đến đáy, dây thần kinh VII’ xoắn xung quanh dây thần kinh VII từ vị trí sau dưới rồi vòng lên trên dây thần kinh VII trước khi nhập chung với nhau tại vùng đáy Sự liên quan về giải phẫu đại thể

và vi thể giữa dây TK VII, VIII và dây TK VII’ rất quan trọng trong phẫu thuật Tại đáy ống tai trong, mào ngang chia ống tai trong thành hai phần trên và dưới

Ở phần trên, dây thần kinh VII lại tiếp tục được tách ra khỏi dây thần kinh tiền đình trên bởi gò xương thẳng đứng hình tam giác (gờ Bill) Do đó nhờ hai mào

xương này mà tại đáy ống tai trong các dây thần kinh phân chia rất rõ ràng, dây thần kinh VII đi ở trước trên, dây thần kinh ốc tai ở trước dưới, dây thần kinh tiền đình trên ở sau trên, dây thần kinh tiền đình dưới ở sau dưới của ống tai trong [21] Tiếp đó, dây thần kinh VII tiếp tục đi xuyên qua đáy ống tai trong hướng về hạch gối, chạy vào trong phần đá xương thái dương ngay dưới sàn sọ giữa nhỏ dần tạo thành chỗ hẹp dây thần kinh VII, đoạn mê nhĩ [4]

và nằm phía trước của dây thần kinh tiền đình Từ đoạn mê nhĩ, dây thần kinh mặt thay đổi hướng tạo thành gối thứ nhất, tạo vị trí của hạch gối Hạch gối là nơi tập trung của các thân tế bào cảm giác của dây thần kinh mặt và thần kinh trung gian nối lại thành một thân cộng thêm những sợi hướng tâm từ dây TK

thừng nhĩ Từ hạch gối cho các nhánh dây thần kinh đá nông lớn, dây thần kinh

đá nông bé, dây thần kinh đá ngoài [14],[59]

- Đoạn nhĩ hay đoạn II: dài từ 8-11 mm, bắt đầu từ hạch gối, đi phía sau mỏm thìa và cơ căng màng nhĩ, đến gần ống bán khuyên bên, tiếp đó đi giữa thành trước của ống bán khuyên bên với thành ống tai ngoài đến mỏm tháp, tại đây dây TK mặt gập góc lần thứ hai để tạo thành khuỷu II Vị trí khuỷu

II thường nằm phía dưới ngoài của ống bán khuyên bên Dây thần kinh thường nằm đối diện thành trong của xoang nhĩ, phía trên và sau đối với cửa sổ bầu dục Thành xương của cống Fallop có thể rất mỏng, lộ ra ở vùng này [19]

Hình 1.7 Đoạn II dây TK mặt, trên mặt phẳng đứng ngang

“Nguồn: Sanna, 2006” [74]

- Đoạn chũm: bắt đầu từ khuỷu II, dây thần kinh tiếp tục đi xuống tới thành trước của mỏm chũm đến lỗ trâm chũm Đây là đoạn dài nhất trong xương thái dương, khoảng 10-14 mm, dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật khoét xương chũm Đoạn chũm của dây thần kinh mặt cho ba nhánh: thần kinh cho

cơ bàn đạp, thần kinh thừng nhĩ, thần kinh nối với nhánh tai của dây thần kinh

X Dây thần kinh mặt thoát ra khỏi cống Fallop trong lỗ trâm chũm

Hình 1.8 Đoạn III dây thần kinh mặt

“Nguồn: Sanna, 2006” [74]

1.4.1.2 Thần kinh tiền đình- ốc tai

Đi trong ống tai trong gồm các thành phần: thần kinh tiền đình trên – dưới và thần kinh ốc tai

- Thần kinh tiền đình trên: gồm ba nhánh soan nang, nhánh bóng trước, nhánh bóng ngoài (xuất phát từ soan nang, mào bóng trước và bóng ngoài của các ống bán khuyên) sau khi đi ra khỏi vùng tiền đình trên ở đáy ống tai trong

và nhập chung với nhau tạo thành dây thần kinh tiền đình trên Dây thần kinh này nằm sau thần kinh VII khi đi qua đáy ống tai trong

- Thần kinh tiền đình dưới và thần kinh cầu nang nằm dưới dây thần kinh tiền đình trên Hạch tiền đình trên và hạch tiền đình dưới nhập chung tạo thành hạch tiền đình, gần với đáy ống tai trong Hạch này nằm nông, phồng lên

rõ là nơi hòa nhập của dây thần kinh tiền đình trên và thần kinh tiền đình dưới Đây là nguyên ủy thật của dây thần kinh tiền đình [4]

- Dây thần kinh ốc tai gồm những sợi xuất phát từ xoắn ốc tai, là phần lớn nhất của dây thần kinh tiền đình ốc tai Tại đáy ống tai trong, thần kinh ốc tai nằm trước dưới và phía dưới dây thần kinh VII Hai dây này tách biệt nhau

tại đáy ống tai trong, khi đến giữa ống tai trong thì nhập lại với nhau tạo thành dây thần kinh tiền đình ốc tai và thoát ra ngoài qua lỗ ống tai trong

Hình 1.9 Vị trí dây thần kinh tiền đình-ốc tai

“Nguồn: Sanna, 2006” [77]

1.4.1.3 Thành phần mạch máu của ống tai trong

Động mạch tiểu não trước dưới: bắt nguồn từ động mạch thân nền, có đường kính chừng 1 mm, chạy hướng về gần với lỗ ống tai trong, cho nhánh động mạch mê nhĩ và động mạch bán cung đi vào ống tai trong Đôi khi chính động mạch này tạo thành một vòng cung đi vào ống tai trong [92]

Tĩnh mạch mê nhĩ: dẫn lưu máu từ ống tai trong và màng cứng xung quanh tĩnh mạch này trước khi đổ về xoang tĩnh mạch đá trên

Hình 1.10 Vị trí quai động mạch tiểu não trước dưới trong OTT

“Nguồn: Rhoton, 1968” [70]

1.4.1.4 Các lớp màng não trong ống tai trong

Lớp màng cứng của mặt trong phần đá xương thái dương lồng vào ống tai trong phủ các thành xương đá và có sự liên quan chặt chẽ với xương của ống tai trong Màng cứng mỏng dần khi hướng về đáy ống tai trong và phủ lên mào ngang và mào đứng Màng cứng lồng vào ống dây thần kinh VII, phủ lên hạch gối và trở thành bao ngoài của dây thần kinh mặt Vì vậy, trong một số trường hợp khi bóc tách thần kinh đá nông lớn đến hạch gối cần lưu ý vì có thể làm tổn thương hạch gối và đoạn mê nhĩ [90]

Lớp màng nhện tiếp giáp với bể dịch não tủy góc cầu tiểu não cũng đi vào lỗ ống tai trong tạo bao màng nhện cho ống tai trong Sau đó tiếp tục phủ lên mặt trên sau tiểu não, mặt trước cầu não và mặt trước dưới của hành não 1.5 Vai trò chụp cắt lớp điện toán trong khảo sát ống tai trong

Năm 1972, G N Hounsfield giới thiệu máy cắt lớp vi tính đầu tiên ở Anh

và cho thấy khả năng khảo sát của máy trong lĩnh vực chẩn đoán A Cormack cũng nghiên cứu và phát minh hệ thống máy tương tự, độc lập với nghiên cứu của Hounsfield Sự ra đời của cắt lớp vi tính được xem là cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh [32]

Từ khi ra đời máy cắt lớp vi tính đầu tiên đến nay, các thế hệ máy ngày càng cải tiến, nhiều máy mới với nhiều chức năng có giá trị như: máy cắt lớp

vi tính xoắn ốc, máy cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò Hiện nay, máy còn cải

tiến hơn với cắt lớp vi tính nguồn phát tia X hoặc kết hợp cắt lớp vi tính với SPECT, PET (PECT-CT) [83], [32]

1.5.2 Nguyên lý tạo hình cắt lớp vi tính

Thành phần máy cắt lớp vi tính: thành phần cơ bản của máy cắt lớp vi tính gồm: khung máy, bàn bệnh nhân, bàn điều khiển, máy phát điện cao thế Các thành phần phụ khác: máy quan sát, máy in, đĩa lưu trữ…

Nguyên lý tạo hình: đầu đèn phát ra tia X phát chùm tia với độ dày nhất định, qua lát cắt ngang của vật thể, theo nhiều hướng khác nhau Lượng tia X sau khi đi qua vật thể, được đo bằng các đầu dò Dữ liệu thu thập từ các đầu dò này sẽ được máy tính xử lý và tạo hình

Trị số đậm độ: trị số hấp thu tia X được biểu thị bằng đơn vị Hounsfield (HU) Theo quy ước của máy, các đậm độ cơ bản là: nước: 0 HU, khí: -1000

HU, xương: +1000 HU, mỡ: -100HU Các cấu trúc hấp thụ tia X càng nhiều thì

có độ HU càng cao, trên màn hình có màu càng trắng và ngược lại Các từ diễn

tả đậm độ: giảm đậm độ, đồng đậm độ, và tăng đậm độ tương ứng với các vùng

có màu đen hơn, ngang bằng và trắng hơn so với vùng được so sánh

Đặt cửa sổ chụp: để khảo sát xương thái dương thông thường chúng ta đặt cửa sổ mô mềm và cửa sổ xương Cửa sổ mô mềm thường đặt trung tâm khoảng 30-40 HU và độ rộng khỏang 140-350 HU Cửa sổ xương thường đặt trung tâm khoảng 200-400 HU và độ rộng khoảng 2000-3000 HU Cửa sổ mô mềm giúp ta đánh giá sự thay đổi đậm độ các cấu trúc mô mềm Cửa sổ xương giúp đánh giá các thay đổi xương [35]

1.5.3 Một số đặc điểm ứng dụng hình ảnh học trong bệnh lý ống tai trong

Đa số các bệnh lý u dây thần kinh vùng ống tai trong, có nguồn gốc từ tế bào Schwann, xuất phát từ ống tai trong và phát triển dần vào góc cầu tiểu não Khi u phát triển sẽ làm dãn rộng ống tai trong, đây là dấu hiệu thường gặp và

sớm của phần lớn u dây thần kinh VIII Tuy nhiên, đa số các trường hợp chẩn đoán được thì u đã phát triển vào góc cầu tiểu não

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) với độ phân giải cao và lớp cắt mỏng sẽ cho thấy hình ảnh khối u bắt cản quang trong ống tai trong hoặc vùng góc cầu tiểu não Chỉ có những trường hợp u dây thần kinh VIII nằm hoàn toàn trong ống tai mà không làm giãn rộng ống tai mới gây khó khăn cho việc phát hiện trên CLVT có cản quang Tuy vậy, chụp cắt lớp điện toán cũng rất cần thiết để đánh giá toàn diện trước khi can thiệp bệnh lý vùng này, giúp phẫu thuật viên ghi nhận những bất thường giải phẫu và lên kế hoạch phẫu thuật chính xác Các bất thường giải phẫu có thể gặp như sàn hố não giữa xuống thấp, sự hiện diện của lồi cung, vị trí ống bán khuyên trên, các thông bào của xương chũm, xương đá quanh ống tai trong [38], và các bất thường giải phẫu khác như hành tĩnh mạch cảnh lên cao, cũng như các cấu trúc lân cận như ốc tai, tiền đình… và các bệnh

lý viêm nhiễm khác của xương thái dương kèm theo [35] Ngoài ra, chụp cắt lớp điện toán còn có vai trò giúp định vị các điểm mốc giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật định vị hình ảnh, đặc biệt quan trọng khi phẫu thuật các vùng sâu và nguy hiểm như ống tai trong [26]

1.6 Các đường tiếp cận ống tai trong

Ống tai trong có thể tiếp cận từ nhiều đường khác nhau với nhiều góc độ khác nhau, do vị trí đặc biệt của ống tai trong trong xương đá có hình tháp Tuy nhiên việc lựa chọn cách tiếp cận đúng để giải quyết bệnh tích còn phụ thuộc vào tình trạng thông tin lâm sàng của bệnh nhân và thông tin về hình ảnh học được đánh giá trước phẫu thuật nhưng nhìn chung đây là một phẫu thuật đòi hỏi sự tỉ mỹ và phối hợp tốt giữa phẫu thuật viên thần kinh và phẫu thuật viên tai – thần kinh có hiểu biết rõ về đặc điểm giải phẫu xương thái dương nhằm đạt hiệu quả tối ưu trong giải quyết bệnh tích và bảo tồn các chức năng sống của người bệnh Trong sự phối hợp nhóm phẫu thuật viên này, các phẫu thuật

viên tai- thần kinh thực hiện việc bộc lộ ống tai trong bằng cách khoan xác định

vị trí ống tai trong trong xương đá, phẫu thuật viên thần kinh thực hiện giải quyết các bệnh tích trong ống tai trong như lấy u dây thần kinh…[78] Các thao tác đều được thực hiện dưới kính hiển vi vi phẫu vì vậy sự giới hạn của phẫu trường đòi hỏi sự tiếp cận phải chính xác và tỉ mỹ

Một số bệnh lý trong ống tai trong cần phẫu thuật tiếp cận ống tai trong như [7]:

- U thần kinh mặt

- U dây thần kinh tiền đình

- Phình mạch ống tai trong

- Giải áp dây thần kinh mặt

- Cắt thần kinh tiền đình trong điều trị chóng mặt

- U đỉnh xương đá

- Viêm tai xương chũm mạn tính có cholesteatoma xương đá

Các đường tiếp cận ống tai trong thông dụng thực hiện trên lâm sàng như:

- Đường xuyên mê nhĩ

- Đường xuyên ốc tai

- Đường sau xoang xích ma

- Đường hố sọ giữa (hay đường hố não giữa)

1.6.1 Đường xuyên mê nhĩ

Được Panse báo cáo thực hiện lần đầu tiên vào năm 1904, sau đó tiếp tục được W House phát triển từ năm 1960 với sự trợ giúp của dụng cụ vi phẫu Đường phẫu tích này đã mở ra một bước ngoặt quan trọng trong điều trị phẫu thuật u dây thần kinh VIII với khả năng bảo tồn dây thần kinh VII đến 98% [44] Ngoài ra đường phẫu thuật này còn được sử dụng rộng rãi trong các phẫu thuật giải áp dây thần kinh VII, trong bảo tồn ống tai trong khi phẫu tích các

trường hợp viêm tai xương chũm có cholesteatoma xâm lấn xương đá hay các

u vùng xương đá,…

Là đường phẫu thuật trực tiếp vào ống tai trong và góc cầu tiểu não, đây

là đường phẫu thuật ưa thích của các bác sĩ Tai Mũi Họng với ưu điểm có phẫu trường rộng, không vén não, ít vén màng cứng và gần như kiểm soát tốt được dây thần kinh VII trong việc giải quyết các bệnh tích của ống tai trong

Là đường phẫu thuật lý tưởng cho việc lấy đi các khối u trong ống tai trong (không giới hạn kích thước) đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến thính lực, như đối với u dây VIII với kích thước trên 2 mm và chức năng nghe không cần bảo tồn

Hình 1.11 Đường xuyên mê nhĩ (dấu mũi tên)

“Nguồn: Memari, 2009” [56]

1.6.2 Đường tiếp cận hố sọ giữa

Được Parry mô tả đầu tiên trong phẫu thuật cắt dây thần kinh tiền đình năm 1904, tuy nhiên tỷ lệ liệt mặt và tử vong cao, nên đường phẫu thuật này dần bị lãng quên Đến năm 1961, W House ứng dụng thành công đường phẫu thuật này trong phẫu thuật u ống tai trong và giải áp dây thần kinh VII dưới kính hiển vi vi phẫu với tỷ lệ bảo tồn thính giác và chức năng thần kinh mặt cao [23] đường tiếp cận này ngày càng được áp dụng rộng rãi

Đây là đường phẫu thuật với ưu điểm có thể bộc lộ trực tiếp cả hai thần kinh mặt và tiền đình trên cùng lúc do hướng tiếp cận từ trên cũng như cho phép bộc lộ rõ ràng đoạn mê nhĩ của thần kinh VII và đáy ống tai trong [11] Đây là một đường tiếp cận đa dụng có thể tối ưu hóa việc giải quyết bệnh lý trong ống tai trong nhưng vẫn bảo tồn được chức năng nghe [71]

Hình 1.12 Đường hố sọ giữa

“Nguồn: Chopra, 2002” [16]

1.6.3 Đường tiếp cận sau xoang xích ma

Là một đường phẫu thuật ưa thích đối với các bác sĩ phẫu thuật thần kinh với ưu điểm có thể tiếp cận nhanh bờ ngoài lỗ ống tai trong và góc cầu tiểu não, điều đó rất thuận lợi trong việc lấy u ống tai trong chèn ép vùng góc cầu tiểu não và bảo tồn được chức năng nghe cũng như kiểm soát được vần đề liệt mặt sau phẫu thuật [45],[37] Tuy nhiên, đối với đường phẫu thuật sau xoang xích

ma trong những trường hợp các bệnh lý ống tai trong như (vùng đáy và trong ống, và một số bệnh lý khác) đòi hỏi việc mở rộng ống tai trong thì gặp nhiều

hạn chế do phẫu trường hẹp và hướng tiếp cận đáy ống tai trong khó khăn, do

đó trong những trường hợp này cần đường tiếp cận khác phối hợp Ngoài ra, vấn đề chảy máu và co kéo thùy thái dương nhiều và vén não trực tiếp cũng là một trở ngại của đường tiếp cận sau xoang xích ma do phải bộc lộ nhiều xoang mạch máu và vén não nhiều hơn [3]

Hình 1.13 Đường sau xoang xích ma

“Nguồn: Chopra, 2002” [16]

1.6.4 Đường tiếp cận xuyên ốc tai

Là đường tiếp cận trực tiếp vào ống tai trong, cầu não, cuống não , là đường phẫu thuật cho góc nhìn rộng khi tiếp cận các bệnh lý ống tai trong xâm lấn vào vùng giữa của cầu não và mặt trước thân não [76] Tuy nhiên, đây là đường phẫu thuật đòi hỏi việc khoan rộng xương chũm, hủy nhiều cơ quan quan trọng, chảy dịch não tủy và nhiều nguy cơ liệt mặt cao, vì vậy ngày nay ít được

sử dụng trong các phẫu thuật mang tính bảo tồn của ống tai trong mà chỉ sử dụng trong các phẫu thuật u sàn sọ khác cần kết hợp [32]

Bảng 1.1 So sánh đặc điểm các đường tiếp cận ống tai trong

Đặc điểm

Đường hố sọ giữa

Đường mê nhĩ

Đường sau xoang xích

và lỗ OTT)

Hoàn toàn, phân biệt rõ các cấu trúc thần kinh (bộc lộ đáy

và lỗ OTT)

Không hoàn toàn (không bộc lộ đáy OTT)

Không hoàn toàn (không bộc lộ lỗ OTT)

Không Hủy xương

con, ốc tai

Chèn ép não

Vén màng não, không vén não

Vén màng não

Vén não trực tiếp

Không vén não- màng não Chảy dịch não

tủy Tỉ lệ thấp Tỉ lệ cao Tỉ lệ cao Tỉ lệ thấp

Đối tượng sử

dụng

Bác sĩ Tai Mũi Họng, thần kinh

Bác sĩ Tai Mũi Họng

Bác sĩ ngoại thần kinh

Bác sĩ Tai Mũi Họng

1.7 Vai trò của đường hố sọ giữa trong bệnh lý ống tai trong

Đường tiếp cận qua hố sọ giữa được sử dụng nhiều trong các trường hợp

u ống tai trong như u thần kinh tiền đình, u màng não, u TK VII, các bệnh lý điều trị chóng mặt, giải áp dây thần kinh mặt do chấn thương hay các trường hợp viêm tai xương chũm có cholesteatoma đỉnh xương đá [84]…Với đặc điểm nổi bật là có thể bảo tồn chức năng dây thần kinh mặt và chức năng thính giác, cũng như có thể bộc lộ toàn bộ ống tai trong, phân biệt rõ ràng các cấu trúc thần kinh trong ống tai trong, không vén não trực tiếp và ít nguy cơ chảy dịch não tủy nên đường hố não giữa còn được chỉ định rộng rãi trong các trường hợp phẫu thuật chức năng mang tính bảo tồn như cắt dây thần kinh tiền đình trong điều trị Meniere không đáp ứng điều trị nội khoa hay phẫu thuật giải áp thần kinh VII đoạn mê nhĩ trong những trường hợp chấn thương vỡ xương thái dương hoặc các u, cholesteatoma vùng đỉnh xương đá [85] cần bộc lộ kiểm soát ống tai trong khi tiến hành lấy đi bệnh tích Do đặc tính bảo tồn và đa dụng trong giải quyết bệnh lý vùng ống tai trong vốn nằm ở sâu, có phẫu trường hẹp

và gần nhiều cấu trúc nguy hiểm, nên đường tiếp cận này được sử dụng rộng rãi đến ngày nay với nhiều công trình nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng như: Fisch (1972) [23], thực hiện 549 trường hợp tiếp cận ống tai trong bằng đường hố não giữa trong các phẫu thuật bệnh lý ống tai trong chỉ ghi nhận hai trường hợp tổn thương thần kinh mặt và hai trường hợp tổn thương chức năng nghe, qua đó tác giả đề cao vai trò bảo tồn của đường tiếp cận này

Garcia Ibanez (1980) [25], thực hiện 373 ca cắt thần kinh tiền đình điều trị chóng mặt không ghi nhận trường hợp nào điếc hoặc liệt mặt sau phẫu thuật Shelton (1991) [82], thực hiện 39 trường hợp phẫu thuật u thần kinh tiền đình chỉ ghi nhận một trường hợp liệt mặt sau phẫu thuật

Sanna (1993) [50], báo cáo sử dụng phương pháp phẫu thuật đường hố não giữa trong điều trị phẫu thuật các trường hợp cholesteatoma đỉnh xương đá đã