CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN XÁC Kính gửi: Bộ mơn Giải Phẫu Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tôi tên: Giới tính: Ngày sinh: Số CMND: Cấp ngày: Địa thường trú: Nghề nghiệp: Điện thoại: Tơi có nguyện vọng cống hiến thân xác sau qua đời cho nghiệp giảng dạy nghiên cứu y học Tôi viết đơn trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo xin chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Sau nhà trường sử dụng xong cho việc giảng dạy nghiên cứu, “tro cốt” xin đề nghị: Được đặt nơi an táng chung trường Được trả lại cho gia đình theo địa chỉ: , ngày tháng Năm 20…… NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên) * Vui lòng gửi kèm ảnh 2x3 01 photto CMND (có chứng thực) Số Thẻ: ………………