CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN XÁC Kính gửi: Tên là: Ngày tháng năm Giới: Địa thường trú: Nghề nghiệp: Nơi công tác (nếu có): Giấy CMND/Hộ chiếu số ; cấp ngày .; nơi cấp Điện thoại (nếu có): Vì phát triển Y học nước nhà, phục vụ công tác nghiên cứu khoa học, sau cán y tế tư vấn, xin tự nguyện hiến xác cho khoa học sau qua đời mà không yêu cầu kèm theo điều kiện Tôi viết đơn trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo xin chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Tơi xin chân thành cảm ơn./ ., ngày tháng năm Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)