CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN HUỶ ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN HIẾN XÁC Kính gửi: Tên tơi là: Ngày, tháng, năm sinh: Giới tính: Địa thường trú: Nghề nghiệp: Nơi cơng tác (nếu có): Giấy CMND/Hộ chiếu số ;cấp ngày ; nơi cấp Điện thoại (nếu có) Thẻ đăng ký hiến số: , ngày … Trước đăng ký tự nguyện hiến xác mình, tơi làm đơn xin huỷ việc đăng ký tự nguyện hiến xác Tơi xin chân thành cảm ơn./ , ngày tháng năm Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên)