Điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) TS BS Lê Thượng Vũ Phó Trưởng Khoa Hơ hấp BV Chợ Rẫy Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM Tổng thư ký Hội Hô hấp TP HCM Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý dự phòng BPTNMT Chẩn đốn BPTNMT Triệu chứng Khó thở Ho mạn tính Có đờm Phơi nhiễm với Yếu tố nguy Thuốc Nghề nghiệp Ô nhiễm nhà Đo chức phổi: Cần thiết để khẳng định chẩn đoán Chẩn đoán COPD – Y học chứng Cách *Thời gian thở gắng sức > sec (LR 6.7) *Từng biết bị COPD (LR 5.6) *Khò khè (LR 4.0) hút thuốc > 40 gói.năm (LR 3.3) Multivariate (LR 4.6) (LR 4.4) (LR 2.9) Thời gian gắng sức >9s, khò khè > tắc nghẽn Kết hợp 3: +LR 59.0 Bn khơng có 3: -LR 0.3 Cách Hút 55 gói.năm APS Khò khè bệnh sử khu yến Khò khè khám cáo Kết hợp 3: +LR 156.0 Bn khơng có 3: -LR 0.02 Khò khè bên( u phổi ) đừng nghĩ tới COPD( bên) Hô hấp kí thể tổng dung lượng bên, nên giảm bên tổng hai bên giảm > không phân biệt tắc hay bên, dựa vào LS, nội soi Khò khè vùng trung tâm khơng đặc hiệu, tắc nghẽn đường hơ hấp trên( phù nè dây thanh, u khí quản ) từ nơi khác lan tới( hen, COPD) Khò khè ngoại biên( ngoại biên lớn hơn) gần chắn ngoại biên Máy CR có phần đo tổng dung lượng phổi TLC, DLCO( độ khuếch tán CO) Hướng dẫn phân tích CNHH Viêm phế quản mạn Pneumovascular Cơ xương Mô kẽ Eur Respir J 2005; 26: 948-968 Khí phế thủng GIa định có máy hơ hấp thông thường, đo FEV1/VC FEV1 sau dãn Liên minh Hơ hấp chăm sóc sức khỏe ban Hen có tắc nghẽn cố định: chưa rõ nguyên nhân: thường BN hen già, có hút thuốc đầu Canada 2012 LLN: giới hạn bình thường, tuỳ máy Đại học y dược có LLN tuỳ theo tuổi chiều cao FEV1/FVC trước dãn phế quản Không dựa hô hấp kí chẩn đốn hen COPD, phải dựa bệnh sử: hút thuốc, dị ứng, chàm, 12% COPD Dựa vào bệnh sử giúp phân biệt hen/COPD Một số trường hợp COPD đáp ứng thuốc dãn phế quản Bình thường > 0.7 > LLN FEV1/FVC sau dản phế quản > 0,7 LLN; FEV1 tăng 200ml > 12% Hen FVC > 80%; FEV1 tăng 200ml > 12% sau dản phế quản FVC giảm < 80%; FEV1 giảm Hen Hội chứng hạn chế Tiến triển GOLD: đánh giá ngày chi tiết Phần lớn chứng điều trị nghiên cứu ngẫu nhiên mù đơi có chứng, hầu hết nghiên cứu trước 2011, gần sau này( nghiên cứu khoảng năm) chưa kịp áp dụng định nghĩa mới, hầu hết khuyến cáo số FEV1 GOLD 2001: FEV1 GOLD 2006: FEV1, biểu ngòai phổi, bệnh đồng mắc GOLD 2011: sức khỏe tại: hay nhiều triệu chứng nguy tương lai: Chẩn đoán bằng: Triệu chứng FEV1 Bệnh sử 3.xác nhận tắc nghẽn= lâm hay nhiều đợt cấp sàng+ hơ hấp khí bệnh đồng mắc Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý dự phòng BPTNMT A,B,C,D khơng phải phân loại độ nặng, dùng để cá thể hoá điều trị Ví dụ: B có triệu chứng nhiều chả bao h vô đợt cấp (GOLD 3-4 đợt cấp/năm> ) Tỉ lệ nhóm A,B,C, D khơng nhau, tuỳ thuộc vào nơi khảo sát Nguy tương lai đánh giá bn COPD (C) (A) mMRC 0-1 CAT < 10 (D) (B) mMRC > CAT > 10 Triệu chứng (điểm mMRC CAT)) H khơng nói COPD bậc 1,2,3,4 mà nói COPD có tác nghẽn phân loại theo GOLD Định nghĩa đợt cấp: thường sử dụng corticoid tồn thân Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm Khó thở gắng sức mạnh Khó thở vội đường lên dốc nhẹ Đi chậm người tuổi (vì khó thở) phải dừng lại để thở với tốc độ chậm đường Phải dừng lại để thở khoảng 100 m hay vài phút đường Khó thở nhiều khơng thể khỏi nhà và/hoặc giặt/thay quần áo COPD Assessment Test (CAT) Jones et al Eur Respir J 2009 Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý dự phòng BPTNMT Kết hợp đánh giá Nhóm bệnh nhân Đặc trưng Phân loại đo chức phổi Số đợt cấp năm mMRC CAT A Nguy thấp Ít triệu chứng GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10 B Nguy thấp Nhiều triệu chứng GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10 C Nguy cao Ít triệu chứng GOLD 3-4 >2 0-1 < 10 D Nguy cao Nhiều triệu chứng GOLD 3-4 >2 >2 ≥ 10 Beta-Blockers in COPD Exacerbations Bệnh nhân tim mạch dùng ức chế β vơ đợt cấp tiếp tục dùng, khơng ngưng thuốc Nếu chưa dùng khơng thêm BB vào Dransfield et al, Thorax 2008 Các thuốc điều trị Tim mạch / COPD thuốc bên cải thiện tỉ lệ nhập viện, tỉ lệ tử vong Cái thiện tỉ lệ nhồi máu tim không rõ Mancini et al J Am Coll Card 2006;47:2554 Các thuốc điều trị COPD Tử suất RR Theophyline 2,7 (1,2-6,1) Đồng vận beta (uống, phun) 2,4 (1,0-5,4) Đồng vận beta (hít) 1,2 (0,5-2,7) Tăng tử vong tim COPD Tử vong thường bn có bệnh tim mạch sẵn Suissa S et al Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1598 Bệnh tim mạch bn COPD Phổ biến bn COPD Gia tăng tần suất mắc bệnh tử suất bn COPD Một nguyên nhân tử vong hàng đầu bn COPD Thuốc tim mạch tốt cho bn COPD Ung thư phổi COPD 40-70% bn K phổi có COPD bn COPD có nguy K phổi tăng gấp lần 1% bn COPD mắc K phổi mơi hàng năm Ung thư phổi COPD Chọn lựa bn tầm soát CT liều thấp? Tuổi > 55 ≥30 gói.năm Bn COPD? Young Sekine Hai nghiên cứu thực Tử vong bn COPD theo CNHH Kết luận Điều trị cần cá thể hóa theo triệu chứng nguy tương lai Cai thuốc cải thịên tử vong, giảm tiến triển bệnh Các thuốc điều trị COPD chủ yếu giúp cải thiện triệu chứng: phối hợp làm tăng hiệu giảm tác dụng phụ Thuốc tim mạch bn COPD hứa hẹn cải thiện tử vong GOLD: Chiến lược tồn cầu chẩn đốn quản lý dự phòng BPTNMT, 2014: Định nghĩa Tổng quan Chẩn đoán Đánh giá Các chọn lựa điều trị Điều trị BPTNMT ổn định Điều trị đợt cấp BPTNMT Điều trị bệnh đồng mắc Hội chứng trùng lắp Hen BPTNMT (ACOS): xin xem hồi sau rõ Chừng ko chẩn đoán COPD hen nghĩ tới ACOS © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Hen – BPTNMT < 40 tuổi: bệnh khác biệt Hen-BPTNMT > 40: khó phân biệt Hen nặng Hen-COPD BPTNMT Tuổi > 40 >40; thường55-65 > 65 Giới Nữ> Nam Nam > Nữ Nam > Nữ Rất hạn chế Rất hạn chế > 10 gói.năm > 10 gói.năm Cơ địa dị ứng Thường gặp Có Khơng Viêm mũi xoang Có Có Khơng Khác Béo phì, lệ thuộc corticoid Đợt cấp thường xuyên Lệ thuộc oxy BPTNMT Gắng sức Hút thuốc Hạn chế, ngồi Khơng 40 tuổi Cơ địa dị ứng Hút thuốc > 10 gói.năm FEV1/FVC sau thuốc 12% > 200ml sau albuterol Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013 Điều trị đồng mắc Hen-BPTNMT ? Chưa có nghiên cứu riêng cho ACOS Có hen nên ICS quan COPD LABA LAMA quan trọng Hen nặng Hen-COPD Thuốc Không thuốc BPTNMT ICS ICS±LABA±LAMA LAMA và/hoặc LABA ICS/LABA Phục hồi chức Cai thuốc Phục hồi chức Cai thuốc Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013 ... Combination of short-acting bronchodilators or introduction of a longacting bronchodilator is recommended as second choice A Short-acting anticholinergic prn or Short-acting beta2-agonist prn Long-acting... LAMA Group A COPD Patients Patients have few symptoms and low risk of exacerbations A short-acting bronchodilator is recommended as first choice Based on effect on lung function and breathlessness... Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014 Available from: http://www.goldcopd.org © 20114Global Initiative for Chronic