Co giật ở trẻ em là một tình trạng rối loạn chức năng sống nghiêm trọng rất thường gặp 26. Co giật ở trẻ em là một tình trạng cấp cứu vì trẻ có thể tử vong trong cơn do ngạt thở, hoặc có thể bị các di chứng tâm thần kinh do thiếu oxy não nếu không được sơ cứu tốt 10. Nguyên nhân gây co giật rất phong phú nhưng hay gặp nhất là co giật do sốt đơn thuần (CGDSC) 3,11,16. Theo Sheila J.Wallace có đến 3% trẻ em nói chung bị co giật do sốt 66; nếu chỉ tính cho trẻ nhỏ thì tần suất co giật do sốt theo Robert H.A.Haslam là 34% 63; theo nghiên cứu của Hauser W.A thì 3% dân số của vùng Rochester thuộc bang Minnesota, Hoa Kỳ bị CGDS 50. Nelson và Ellenburg đã theo dõi 54.000 trẻ em từ sơ sinh đến 7 tuổi, thì có 1.821 trẻ (3,3%) là có co giật 1 hay nhiều lần60. Còn theo Bruce O.Berg thì có đến 12% tổng số trẻ em bị co giật không có sốt 43. Tại Viện Nhi Trung ương, trong 7 năm từ năm 1984 1990, tỷ lệ co giật do sốt ở trẻ dưới 7 tuổi trên tổng số trẻ vào khoa Cấp cứu lưu là 2,12%5. Cũng tại Viện nhi, từ tháng 61982 121990 có 495 trẻ em bị động kinh vào điều trị thì có 23 cháu (4,6%) có tiền sử bị co giật do sốt 43. Một trong những nguyên nhân làm tăng cao tấn suất mắc bệnh nhiễm khuẩn trẻ em ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam là do kiến thức, thái độ, thực hành xử trí của bà mẹ còn hạn chế trong đó có bệnh CGDS. Bùi Bỉnh Bảo Sơn nghiên cứu 100 bà mẹ có con CGDS thấy đa số bà mẹ lo lắng khi trẻ xuất hiện CGDS, ảnh hưởng đến tính mạng (93,0%), nguy cơ tổn thương não (84,0%), nguy cơ động kinh sau này (74%). Nghiên cứu cũng cho thấy họ còn có quan niệm sai về CGDS và chưa biết cách xử trí khi trẻ bị CGDS (83%) 21. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu CGDS ở trẻ em 21,39,47,52… Trong vài thập kỷ gần đây, CGDS và mối liên quan với động kinh và phát triển tâm thần kinh sau này đã thu hút sự chú ý của nhiều tác giả và hiện vẫn còn tranh cãi 70. Ở Việt Nam, CGDS khá thường gặp nhưng công trình nghiên cứu về CGDS ở trẻ em còn ít đặc biệt kiến thứcthái độthực hành về bệnh CGDS còn hạn chế 21,26,47,56. Do đó chúng tôi muốn thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và nguyên nhân của trẻ bị co giật do sốt tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng. 2. Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành của bố mẹ trẻ về co giật do sốt. Hy vọng kết quả thu được sẽ góp phần vào chẩn đoán, xử trí, tiên lượng, dự phòng cũng như hạn chế các biến chứng của CGDS gây ra. Đồng thời, góp phần giúp bố mẹ trẻ có kiến thức, thái độ, xử trí đúng khi con của họ bị CGDS.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Co giật ở trẻ em là một tình trạng rối loạn chức năng sống nghiêmtrọng rất thường gặp [26] Co giật ở trẻ em là một tình trạng cấp cứu vì trẻ cóthể tử vong trong cơn do ngạt thở, hoặc có thể bị các di chứng tâm thần kinh
do thiếu oxy não nếu không được sơ cứu tốt [10]
Nguyên nhân gây co giật rất phong phú nhưng hay gặp nhất là co giật
do sốt đơn thuần (CGDSC) [3],[11],[16] Theo Sheila J.Wallace có đến 3%trẻ em nói chung bị co giật do sốt [66]; nếu chỉ tính cho trẻ nhỏ thì tần suất cogiật do sốt theo Robert H.A.Haslam là 3-4% [63]; theo nghiên cứu của HauserW.A thì 3% dân số của vùng Rochester thuộc bang Minnesota, Hoa Kỳ bịCGDS [50]
Nelson và Ellenburg đã theo dõi 54.000 trẻ em từ sơ sinh đến 7 tuổi, thì
có 1.821 trẻ (3,3%) là có co giật 1 hay nhiều lần[60] Còn theo Bruce O.Bergthì có đến 1-2% tổng số trẻ em bị co giật không có sốt [43]
Tại Viện Nhi Trung ương, trong 7 năm từ năm 1984 - 1990, tỷ lệ cogiật do sốt ở trẻ dưới 7 tuổi trên tổng số trẻ vào khoa Cấp cứu lưu là 2,12%[5] Cũng tại Viện nhi, từ tháng 6/1982 - 12/1990 có 495 trẻ em bị động kinhvào điều trị thì có 23 cháu (4,6%) có tiền sử bị co giật do sốt [43]
Một trong những nguyên nhân làm tăng cao tấn suất mắc bệnh nhiễmkhuẩn trẻ em ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam là do kiếnthức, thái độ, thực hành xử trí của bà mẹ còn hạn chế trong đó có bệnhCGDS Bùi Bỉnh Bảo Sơn nghiên cứu 100 bà mẹ có con CGDS thấy đa số bà
mẹ lo lắng khi trẻ xuất hiện CGDS, ảnh hưởng đến tính mạng (93,0%), nguy
cơ tổn thương não (84,0%), nguy cơ động kinh sau này (74%) Nghiên cứucũng cho thấy họ còn có quan niệm sai về CGDS và chưa biết cách xử trí khitrẻ bị CGDS (83%) [21]
Trang 2Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu CGDS ở trẻ em [ 21],[39],[47],[52]… Trong vài thập kỷ gần đây, CGDS và mối liên quan với độngkinh và phát triển tâm thần kinh sau này đã thu hút sự chú ý của nhiều tác giả
và hiện vẫn còn tranh cãi [70]
Ở Việt Nam, CGDS khá thường gặp nhưng công trình nghiên cứu vềCGDS ở trẻ em còn ít đặc biệt kiến thức-thái độ-thực hành về bệnh CGDScòn hạn chế [21],[26],[47],[56] Do đó chúng tôi muốn thực hiện đề tài nàyvới các mục tiêu sau:
1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và nguyên nhân của trẻ bị
co giật do sốt tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng.
2 Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành của bố mẹ trẻ về co giật do sốt.
Hy vọng kết quả thu được sẽ góp phần vào chẩn đoán, xử trí, tiên lượng, dự phòng cũng như hạn chế các biến chứng của CGDS gây ra Đồng thời, góp phần giúp bố mẹ trẻ có kiến thức, thái độ, xử trí đúng khi con của họ
bị CGDS
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các định nghĩa và thuật ngữ
Gần đây, để cho tuyến y tế cơ sở khỏi bỏ sót những trường hợp bệnh rấtnặng có sốt, chương trình Xử trí lồng ghép trẻ bệnh (IMCI: Intergratedmanagement of chilhood illness) của tổ chức Y tế thế giới quy định “Gọi làsốt khi nhiệt độ cặp ở nách (chưa cộng thêm 0,5oC) là từ 37,5oC trở lên; hoặckhi sờ ở bụng hoặc sờ ở nách trẻ ta thấy nóng hơn bình thường; hoặc trongbệnh sử gia đình khai trẻ có sốt”[79]
Ngày nay, do sự phát triển của khoa học công nghệ mà nhiều loại sảnphẩm nhiệt kế khác nhau đã được sản xuất để đo thân nhiệt của cơ thể Trong
đó có loại nhiệt kế đo ở tai cho độ chính xác khá cao (sai số 0,1oC) và sốt làkhi đo nhiệt độ ở tai >37,5oC
1.1.2 Co giật
Co giật là triệu chứng rối loạn nhất thời, kịch phát chức năng não, cóthể biểu hiện bằng rối loạn về vận động, về ý thức, về hành vi, về cảm giáchay về chức năng tự điều khiển một cách đơn thuần hay phối hợp Một số cogiật chỉ có rối loạn vận động bất thường, không có kèm rối loạn hay mất ýthức [7]
Trang 4Co giật là hậu quả biểu hiện của một tình trạng phóng xung điện bấtthường, không tự ý, quá mức, đồng thời của một quần thể những tế bào thầnkinh ở não [61].
1.1.4 Động kinh
Động kinh là những rối loạn kịch phát các chức năng của não về vậnđộng và hoặc về cảm giác, giác quan, tâm thần, có hoặc không kèm theo mấtý thức; xảy ra từng cơn, có tính chất định hình, tái diễn nhiều lần; cùng vớihiện tượng phóng điện quá mức của các Neuron ở vỏ não [4]
1.1.5 Trạng thái sốt cao co giật liên tục
Là từ dùng để chỉ những cơn co giật do sốt toàn thân hay bán thân màkéo dài liên tục trên 30 phút, hoặc nhiều cơn ngắn hơn 30 phút nhưng xảy ra
kế tiếp nhau và giữa các cơn thì ý thức trẻ không trở lại bình thường [57]
1.1.6 Đợt co giật do sốt
Là khoảng thời gian được tính từ lúc khởi phát của bệnh có sốt cho đếnlúc kết thúc bệnh ấy mà trong thời gian đó có cơn co giật do sốt Trong mộtđợt co giật do sốt có thể có một hoặc nhiều cơn co giật [49]
1.1.7 Co giật do sốt đơn thuần và co giật do sốt phức tạp
Co giật do sốt có 2 thể lâm sàng mà tên gọi và định nghĩa của các thểlâm sàng đó hiện nay vẫn chưa phải đã hoàn toàn thống nhất:
William T.Zempsky thì chia co giật do sốt làm 2 loại [80]:
Trang 5 Co giật do sốt đơn giản (simple febrile seizures): Là co giật dosốt mà
- Cơn co giật toàn thể
- Cơn co giật ngắn dưới 15 phút
- Chỉ có < 2 cơn trong 24 giờ
Co giật do sốt phức tạp (complex febrile seizures): Là co giật dosốt mà
- Cơn co giật cục bộ
- Hoặc cơn kéo dài hơn 15 phút
- Hoặc có nhiều hơn 2 cơn trong 24 giờNhưng có tác giả như Robert H.A.Haslam lại dùng từ co giật do sốtkhông điển hình (Atypical febrile seizures) thay cho từ co giật do sốt phức tạp(complex febrile seizures) [63]
Cách phân loại co giật do sốt của các tác giả ở Việt Nam cũng chưathống nhất:
Lê Đức Hinh [6], Hồ Hữu Lương [12] phân co giật do sốt thành:
Co giật do sốt đơn thuần hoặc co giật do sốt không có biến chứng
là co giật do sốt mà
- Cơn co giật toàn bộ
- Xảy ra ở các trẻ phát triển bình thường
- Các cơn thường ngắn
- Không xảy ra nhiều lần trong ngày
- Sau cơn trẻ không có triệu chứng thần kinh bất thường nào
Co giật do sốt có biến chứng là co giật do sốt mà
- Xảy ra cục bộ hoặc thiên về một bên
- Các cơn kéo dài
Trang 6- Xảy ra nhiều lần trong ngày
- Có triệu chứng thần kinh bất thường sau khi đã hết cơn giật.Nguyễn Công Khanh thì chia ra “Co giật do sốt đơn thuần, lành tính”
và “Co giật do sốt phức tạp” [7],[8]
Bảng 1.1 Các tiêu chuẩn để phân biệt co giật do sốt đơn thuần với co giật
do sốt phức tạp (trích dẫn từ [7],[8],[9])
Đặc điểm Co giật do sốt đơn
thuần, lành tính Co giật do sốt phức tạp
Tuổi mắc bệnh 6 tháng – 5 tuổi Bất kỳ
Thân nhiệt Trên 39oC Dưới 39oC cũng giật
Thời gian co giật Ngắn, dưới 10 phút Dài, trên 20 phút
Tần số co giật/24 giờ Ít, 2-4 lần Tái diễn nhiều lần
Điện não đồ ngoài cơn Bình thường Biến đổi
Các tác giả cũng chưa thống nhất với nhau trong cách phân loại co giật
- Hoặc kéo dài trên 15 phút
- Hoặc có hơn hai cơn giật trong một đợt sốt
Co giật do sốt đơn giản (simple febrile seizures) là co giật do sốtmà
- Cơn co giật toàn thể
Trang 7- Cơn ngắn dưới 15 phút
- Chỉ có < 2 cơn trong một đợt sốtTrong luận văn này, chúng tôi xin sử dụng cách phân loại co giật do sốtcủa Viện quốc gia về sức khỏe Hoa Kỳ
1.2 Lịch sử nghiên cứu co giật do sốt và bệnh động kinh
Bệnh động kinh đã được kể lại ngay từ khi loài người có văn tự Những
cư dân vùng Lưỡng Hà, ngay từ 5000 năm trước công nguyên, đã mô tả chínhxác về tiền triệu và về cơn động kinh lớn Các văn tự cổ của người Ấn Độ vàngười Babylon cũng đã có những miêu tả tương tự [41],[69],[78]
Bài viết chi tiết về bệnh động kinh cổ nhất hiện nay được lưu giữ ở việnbảo tàng Anh Đây là một chương trong cuốn sách giáo khoa y học về nộikhoa của người Babylon gồm 40 tập đã có từ 2000 năm trước công nguyên[78]
Thế kỷ thứ 5 trước công nguyên Hypocrates đã viết một luận văn nổitiếng về bệnh động kinh Hypocrates tin rằng động kinh không phải là do thầnthánh, mà là một rối loạn chức năng của não Ông ta khuyên nên điều trị độngkinh bằng thuốc và quả quyết rằng nếu để bệnh trở nên mạn tính thì sẽ khôngthể chữa được
Galen (131 – 201) là người đầu tiên đề xuất ý kiến rằng động kinh bắtnguồn từ não dưới tác động của một số nguyên nhân ngoại lai Galen đã dùng
từ “idiopathic = vô căn” để chỉ các động kinh có nguồn gốc ở não, và từ
“sympathetic = giao cảm” để chi các động kinh do tác động của các nguyênnhân bên ngoài lên não
Tuy đã có những quan điểm cách mạng đó, nhưng mãi cho tới nhữngnăm của thời kỳ Trung Cổ, động kinh vẫn còn được coi là bệnh do quỷ dữ và
có tính lây lan Bệnh nhân bị động kinh được điều trị một cách thô bạo, bịnhốt lại, hoặc bị đuổi khỏi cộng đồng
Trang 8Đến thời kỳ Phục Hưng, các thầy thuốc bắt đầu phân biệt động kinh vớicác bệnh tâm thần và họ đã xác định được một số nguyên nhân nhiễm trùng
và dinh dưỡng có thể gây động kinh
Vào thập kỷ 1800, các thể động kinh cục bộ được liên hệ với các tổnthương khu trú ở não
Vào nửa cuối thế kỷ 19, Jackson nhờ tiếp thu các kết quả thực nghiệmdùng điện để gây kích thích vỏ não trên chó của Fritz và Hitzig, mà kết luậnrằng các cơn động kinh cục bộ được bắt nguồn từ những vùng vỏ não riêngbiệt Như vậy đã hình thành khái niệm dải vỏ não vận động Tiếp bướcJackson, năm 1866 Victor Horsly đã phẫu thuật cho những bệnh nhân bị độngkinh do vết sẹo ở vỏ não gây ra [78]
Đầu thập niên 1930, William và Margaret Lennox là những người đầutiên đưa ra những quan điểm nhân bản trong điều trị động kinh Hai ông chorằng phải điều trị bệnh nhân động kinh một cách toàn diện nghĩa là phải chú ýđến các khía cạnh tâm thần, xã hội, nghề nghiệp cũng như các khía cạnh kháccủa đời sống người bệnh, chứ không phải chỉ bằng lòng với việc cố cắt cơnđộng kinh mà thôi [76]
Năm 1929, Berger phát minh ra máy đo điện não đồ, đã mở đường chonhững nghiên cứu sinh lý điện học Albert và Ellen Grass đã đưa ra thị trườngchiếc máy đo điện não có bộ phận khuyếch đại đầu tiên, giúp cho các thầythuốc thực hành hàng ngày cũng có thể trực tiếp ghi điện não cho bệnh nhân.Chính việc ghi hoạt động điện não đã trở thành một chìa khóa chẩn đoán độngkinh [77]
Trong vài thập kỷ cuối việc phát triển các kỹ thuật mới như chụp cắtlớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… đã giúp cho ta có thể nhìn thấy trực tiếphình anhhr cấu trúc và chức năng thần kinh của người sống Điều đó góp phần
Trang 9giúp chẩn đoán dễ dàng và chính xác các tổn thương não rất nhỏ khả dĩ có thểdẫn tới động kinh ở một vài bệnh nhân [77].
Về điều trị động kinh, thì Charles Locock là người đầu tiên thử dùngBromides để điều trị kinh giật Năm 1912, Hauptmann giới thiệuPhenobarbital để điều trị động kinh Năm 1938, Tracy Putnam và HoustonMeritt phát hiện tác dụng chống động kinh của Phenytoin Suốt nửa đầu thếkỷ này thuốc chủ yếu để điều trị động kinh vẫn là Phenobarbital(1912) vàPhenytoin(1938) Từ những năm 1960 nhờ hiểu biết nhiều hơn về hoạt độngđiện não, đặc biệt là về hiện tượng kích thích và ức chế chất dẫn truyền thầnkinh, nên nhiều thuốc mới đã được khám phá
Năm 1828 Benjamin W.Dudley ở Viện Đại học Transylvania,Lexington, Kentucky đã phẫu thuật cho 5 bệnh nhân bị động kinh sau chấnthương Năm 1911 Krause đã mô tả các kỹ thuật phẫu thuật để chữa độngkinh và đã đề cập tới khả năng bệnh nhân có thể bị động kinh thứ phát dochính các vết sẹo mổ để lại [78]
Vào giữa thập niên 1970, nhờ “chương trình động kinh toàn diện”Comprehensive Epilepsy Programs của Viện quốc gia về bệnh thần kinh vàmù lòa Hoa Kỳ mà đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị, nghiên cứu, giáodục và dạy nghề cho bệnh nhân cũng như tổ chức các sự giúp đỡ của cộngđồng cho người bệnh [75]
Có nhiều tổ chức quốc tế đã được thành lập để phối hợp các nỗ lực củacon người trong việc nghiên cứu và chữa trị động kinh:
Liên đoàn quốc tế chống động kinh (ILAE = InternationalLeague Against Epilepsy)
Văn phòng quốc tế về động kinh (IBE = International Bureau forEpilepsy)
Trang 10Co giật do sốt cũng đã được đề cập đến trong y văn của người Babylon
từ năm 2080 Trước Công Nguyên Hypocrates cũng đã mô tả rõ ràng hộichứng này trong tập sách của mình và nhấn mạnh: “Co giật sẵn sàng xảy ra ởtrẻ em dưới 7 tuổi nếu có hiện diện một bệnh sốt cấp tính, không xảy ra ở trẻlớn và người lớn” [42]
Năm 1949 Lennox đã có bài viết đầu tiên về lâm sàng, điện não đồ vàtiến triển của co giật do sốt Sau đó, nhiều bài báo về co giật do sốt tiếp tụcxuất hiện, song vào thời đó người ta cho rằng co giật do sốt có thể là một triệuchứng của nhiễm trùng nội sọ [55]
Năm 1973, M.Lennox – Buchtal đã viết cuốn “Co giật do sốt – sự đánhgiá lại”, trong đó đề nghị điều trị dự phòng co giật do sốt liên tục bằngPhenobarbital Tác giả này cho rằng co giật do sốt có thể gây thương tổn nãovĩnh viễn và nên điều trị dự phòng liên tục bằng Phenobarbital [ 55] Tuynhiên Phenobarbital lại có nhiều tác dụng phụ Vì vậy nhiều nghiên cứu sau
đó đã đi vào hướng tìm biện pháp thay thế [44],[51],[52],[54],[65],[74]
Tháng 5 năm 1980, một cuộc hội thảo để thống nhất về co giật do sốt
đã được tổ chức tại Viện quốc gia về sức khỏe Hoa Kỳ Hội thảo đã bàn đếnnhiều vấn đề: định nghĩa, các yếu tố nguy cơ, tiến triển cũng như biện phápđiều trị dự phòng Từ đó, người ta bắt đầu chú ý đến tác dụng phụ của thuốckháng động kinh khi được dùng liên tục ở trẻ bị co giật do sốt để dự phòng táiphát và đã đưa ra các chỉ định cụ thể hơn
Tại Châu Á, trong các hội nghị về thần kinh Nhi khoa, vấn đề co giật
do sốt cũng đã được bàn luận rất nhiều [37],[38],[58],[73]
Ở Việt Nam, các tác giả Đặng Phương Kiệt, Đoàn Liên Thanh, PhanThanh Trước [9] và Hoàng Cẩm Tú [31] đã có những nghiên cứu về điện não
đồ ở trẻ co giật do sốt Năm 2000, tại trường Đại học Y Hà Nội, bác sỹNguyễn Đình Thoại đã bảo vệ thành công một luận án Thạc sỹ về đề tài “Đặc
Trang 11điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của co giật do sốt ở trẻ em tại Bệnh việnNhi Trung ương” [24] Năm 2003, tại trường Đại học Y Huế, Lê ThiệnThuyết đã nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ lâm sàng và nguyên nhân co giật dosốt ở trẻ em” [26].
- Theo William T.Zempsky thì ở Hoa Kỳ, 2-4% tổng số trẻ tính cho đến
5 tuổi bị co giật do sốt và trên phạm vi toàn cầu tỷ lệ cũng tương tự,nhưng theo tác giả thì tỷ lệ này có tăng cao hơn tại Châu Á [80]
- Theo Sheila J.Wallace [66] thì
+ Tần suất co giật do sốt nói chung cho mọi trẻ em là 3%
+ Tần suất co giật do sốt ở các trẻ mà có anh chị em cũng bị co giật dosốt là 14%
+ Tần suất bị co giật do sốt ở các trẻ mà có cha hay mẹ cũng bị co giật
Trang 12Bảng 1.2 Tập hợp tần suất trẻ bị co giật do sốt của một số tác giả:
Tác giả
Địa điểm nghiên
cứu
Tỷ lệ trẻ bị co giật do sốt
Tần suất cộng dồn cho đến độ tuổi
Hauser và
Kurland
Rochester, Minesota, Hoa Kỳ
Van den Berg và
- Tại Viện Nhi Trung Ương, thống kê trong 7 năm từ năm 1984 đến năm
1990, tỷ lệ co giật do sốt ở trẻ dưới 7 tuổi so với trẻ vào khoa cấp cứulưu là 2,12% [5]
Trang 131.3.4 Tuổi
Lứa tuổi nào hay bị co giật do sốt thì thay đổi tùy theo tác giả nhưngnói chung là xảy ra chủ yếu ở lứa tuổi nhỏ (bảng 1.3)
STT Tác giả Tuổi bị co giật do sốt lần đầu tiên
1 Lê Đức Hinh và CS [6] 6 tháng đến 5 tuổi
2 Robert H.A Haslam
1.4.1 Đặc điểm của cơ chế điều hòa thân nhiệt ở trẻ em
- Trung tâm điều nhiệt chưa trưởng thành, rất dễ bị tác động, trẻ dễ sốtngay cả khi chỉ có nhiễm trùng nhẹ hay ngược lại thân nhiệt cũng dễ bị hạ
- Diện tích da của trẻ em nếu tính theo cân nặng thì lớn hơn nhiều so vớingười lớn, mạng mao mạch dưới da lại nhiều nên thân nhiệt trẻ em dễ bị ảnhhưởng bởi nhiệt độ môi trường
- Do cơ thể trẻ em đang phát triển, trẻ luôn hiếu động nên quá trình sinhnhiệt cao
Vì vậy, so với người lớn, trẻ em dễ bị sốt và sốt thường cao hơn Gần đây,nhờ những tiến bộ của các ngành khoa học, con người ngày càng hiểu biết
Trang 14nhiều hơn về cơ chế bệnh sinh của co giật do sốt; tuy vậy việc giải thích cơchế hội chứng này vẫn còn chưa đầy đủ [71],[75].
1.4.2 Hậu quả của cơn giật
- Nếu cơn co giật toàn thể, kéo dài dưới 15 phút thì thường không gâythương tổn não rõ ràng [70],[71]
- Nếu cơn kéo dài trên 30 phút sẽ gây phù não, hoại tử Neuron khu trú vàsau đó là xơ hóa, thường là ở thùy thái dương giữa Các thương tổn não này
do nhiều yếu tố phối hợp gây nên: do chính cơn co giật; do tăng thân nhiệt, hạhuyết áp, thiếu oxy não, nhiễm toan, hạ đường huyết… [10],[16],[70]
- Martinos MM và CS ghi nhận có sự suy giảm trí nhớ ở trẻ sau cơn cogiật kéo dài [56]
1.5 Nguyên nhân gây sốt
1.5.1 Yếu tố thuận lợi
Nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng co giật do sốt liên quan đến gen[41],[48],[80] Bằng chứng là có nhiều trẻ co giật do sốt trong cùng một giađình, hoặc có bố mẹ bị co giật do sốt [41],[46] Và người ta đã chỉ rõ gen cóliên quan là gen thuộc Chromosomes 19p và 8q13-21 Gen này di truyền theokiểu trội trên nhiễm sắc thể thường [63]
1.5.2 Các nguyên nhân trực tiếp gây sốt
Tất cả các tác giả đều thống nhất nhiễm vi rút là nguyên nhân thườnggặp nhất, mà hàng đầu là nhiễm vi rút đường hô hấp trên Theo SheilaJ.Wallace thì 90% trường hợp co giật do sốt là do nhiễm vi rút [66]
Một số nghiên cứu gần đây nhận thấy 20% trẻ bị co giật do sốt lần đầu
là do nhiễm vi rút Herpes 6 (HHV-6), đây là vi rút gây đào ban ấu nhi [80]
Các nhiễm khuẩn khác gây co giật do sốt thường gặp là :
Viêm dạ dày ruột do Shiella
Viêm tai giữa cấp
Trang 15 Viêm phổi
1.6 Lâm sàng
1.6.1 Đặc điểm cơn sốt
Theo nhiều tác giả thì chính mức cao của thân nhiệt là yếu tố quyếtđịnh của co giật do sốt: 75% trẻ có thân nhiệt trên 39,2oC trong đó 25% trên40,2oC [6],[8],[33],[34],[36],[52]
Theo Lennox, giới hạn dưới của sốt phải là 38oC [55]
Nhưng giữa mức cao của thân nhiệt và tốc độ tăng nhanh của thânnhiệt, điều nào quyết định hơn trong việc gây ra cơn giật thì vẫn chưa đượcthống nhất:
Maytal J cho rằng mức cao của thân nhiệt thì quan trọng hơn [57]
Theo William T.Zempsky thì không có bằng chứng nào chứng minhcho giả thuyết cho rằng tốc độ tăng cao nhanh của nhiệt độ là nguyênnhân gây co giật do sốt[80]
1.6.2 Cơn co giật do sốt
Cơn co giật thường xuất hiện đột ngột, không có tiền triệu, vào lúc thânnhiệt đang tăng, đặc biệt lúc tăng đột ngột Đôi khi co giật là dấu hiệu đầu tiêncủa đợt sốt [36],[48],[55] Ngoài ra, co giật có thể xuất hiện lúc thân nhiệtđang giảm, một số trường hợp xuất hiện ở nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ ban đầu[55]
Đa số trẻ có cơn co giật dưới dạng cơn co cứng hoặc cơn co giật toànthể, đôi khi là cơn cục bộ Cơn co giật thường ngắn, dưới 5 phút, thậm chídưới 10 giây, song có một số rất ít trường hợp cơn co giật kéo dài hơn 30phút Cơn kéo dài thường có biểu hiện cục bộ hơn [6],[36],[48],[49],[50],[51],[54]
Trang 16Trong cơn co giật, trẻ có thể tăng tiết đờm rãi, tím môi và ít gặp hơn làđại tiểu tiện không tự chủ, mất ý thức hoặc ngừng thở Sau cơn, trẻ thườngngủ, hoặc lú lẫn, sững sờ, đau đầu hoặc có thể tỉnh táo bình thường [6].
Cơn co giật do sốt được phân làm hai thể: co giật do sốt đơn giản và cogiật do sốt phức tạp như đã trình bày ở trên Tùy theo nghiên cứu ở cộng đồnghay ở bệnh viện mà tỷ lệ của co giật do sốt phức tạp/co giật do sốt đơn giản
có thể khác nhau Theo Wallace tỷ lệ ấy là 1:3; Nelson và Ellenberg cũng ghinhận 4% số cơn giật có biểu hiện khu trú; 7,6% có thời gian cơn giật lớn hơn
15 phút và 16,2% có 2 hoặc hơn hai cơn giật trong một đợt co giật do sốt [60]
Theo Frantzen E và cộng sự thì tính chất của cơn co giật do sốt đầutiên có tầm quan trọng trong tiên lượng: Nếu cơn đầu tiên khởi phát sớm hoặcthuộc thể phức tạp thì nguy cơ tái phát co giật do sốt và trở thành động kinh
sẽ tăng lên, đặc biệt khi có kết hợp với yếu tố tiền sử gia đình, tiền sử lúc sinhbất thường [48]
Trạng thái co giật do sốt (Febrile Status Epilepticus) là cơn co giật dosốt kéo dài trên 30 phút, có thể gây thương tổn thùy thái dương giữa và hìnhthành động kinh thái dương sau này Nghiên cứu của Gail E Solomon nhậnthấy trạng thái co giật do sốt ở trẻ có bất thường thần kinh trước đó là một yếu
tố nguy cơ gây tái phát cơn co giật do sốt và động kinh [49] May mắn là tỷ lệtrẻ có trạng thái co giật do sốt rất thấp
1.7 Các yếu tố nguy cơ
1.7.1 Yếu tố di truyền
Một yếu tố có tầm quan trọng trong bệnh nguyên của co giật do sốt làtrong họ hàng có người bị co giật, đặc biệt là co giật do sốt Trong co giật dosốt, có khoảng 10-30% trường hợp có tiền sử co giật trong họ hàng [3],[41]
Co giật do sốt xảy ra chủ yếu ở những người họ hàng gần, 95% ở bố mẹ, anh
Trang 17chị em ruột của bệnh nhân, anh chị em ruột của bố mẹ và con của nhữngngười này [41],[48].
Tỷ lệ co giật do sốt ở bố mẹ, anh chị em ruột của bệnh nhân, anh chị
em ruột của bố mẹ và con của những người này là vào khoảng 6-9%, cao gấp2-3 lần so với tỷ lệ co giật do sốt chung trong cộng đồng [50],[63]
Mẹ bị co giật sẽ ảnh hưởng tới con nhiều hơn so với bố [46]
Cơ chế di truyền hiện nay đã được xác định, người ta đã chỉ rõ gen cóliên quan là gen thuộc Chromosomes 19p và 8q13-21 Gen này di truyền theokiểu trội trên nhiễm sắc thể thường [63]
1.7.2 Các yếu tố nguy cơ gây co giật do sốt lần đầu tiên:
Theo William T.Zempsky thì có 5 yếu tố nguy cơ gây co giật do sốt lầnđầu tiên [80]:
- Tiền sử gia đình có người bị co giật do sốt
- Nhiệt độ cao trên 39oC
- Trẻ có tiền sử chậm phát triển tinh thần
- Giai đoạn sơ sinh phải nằm viện hơn 28 ngày mới được cho ra viện
- Trẻ được gửi chăm sóc tại các trung tâm trông trẻ ban ngày
Theo William T.Zempsky thì nếu trẻ có ≥2 yếu tố nguy cơ nếu trên thì tầnsuất bị co giật do sốt lần đầu tiên tăng lên 30% so với trẻ không có yếu tốnguy cơ nào cả
Tác giả này cũng nhấn mạnh là không có bằng chứng nào chứng minhrằng nhiệt độ tăng cao nhanh là nguyên nhân gây co giật do sốt
1.7.3 Các yếu tố nguy cơ gây tái diễn cơn co giật do sốt
- Cũng theo William T.Zempsky [80] thì có 4 yếu tố nguy cơ gây tái diễncơn co giật do sốt là:
+ Tuổi của trẻ càng nhỏ khi trẻ bị cơn co giật do sốt lần đầu
+ Trẻ bị cơn giật lần đầu ở mức độ sốt không cao lắm
Trang 18+ Tiền sử gia đình có anh chị bị co giật do sốt
+ Khoảng cách từ khi bắng đầu sốt đến khi có cơn giật đầu tiên càngngắn
Các trẻ mà có đủ cả 4 yếu tố nguy cơ trên thì ≥ 70% bị tái diễn co giật dosốt trong khi các trẻ không có yếu tố nguy cơ nào thì chỉ ≤ 20% bị tái diễn cogiật do sốt Nói chung theo William T.Zempsky thì 1/3 số trẻ sẽ bị tái diễn cogiật do sốt
- Theo Sheila J.Wallace [66] thì có 5 yếu tố nguy cơ gây tái diễn co giật
do sốt là:
+ Trẻ có hoàn cảnh kinh tế xã hội khó khăn
+ Tiền sử gia đình có anh chị bị co giật do sốt
+ Trẻ bị cơn co giật do sốt lần đầu khi chưa được 15 – 18 tháng tuổi+ Khi bị cơn đầu tiên, trẻ bị thể co giật do sốt phức tạp
+ Phát triển tinh thần kinh của trẻ dưới mức bình thường
Các trẻ mà có ≥ 3 yếu tố nguy cơ nêu trên thì tỷ lệ bị tái diễn co giật dosốt là 75 – 100% trong khi các trẻ không có yếu tố nguy cơ nào thì chỉ 12% bịtái diễn co giật do sốt
- Theo Gail E.Solomon và cộng sự [49] thì 1/3 số trẻ sẽ bị tái diễn co giật
do sốt, mà 9% sẽ bị ≥ 3 lần co giật do sốt Theo tác giả này thì yếu tố quantrọng nhất liên quan với tái diễn co giật do sốt là tuổi của trẻ lúc bị lên cơn cogiật do sốt lần đầu tiên Những trẻ mà bị lên cơn co giật do sốt lần đầu tiênkhi dưới 12 tháng tuổi thì nguy cơ bị tái diễn cao nhất và 90% trường hợp bịtái diễn này xảy ra trong vòng 2 năm đầu
1.7.4 Các yếu tố nguy cơ gây động kinh về sau trong cuộc đời của trẻ
- Theo William T.Zempsky [80] thì có 3 yếu tố nguy cơ gây động kinh
về sau là:
+ Gia đình có tiền sử bị động kinh
Trang 19+ Khám có triệu chứng thần kinh bất thường khi bị cơn co giật
do sốt+ Trẻ chậm phát triển tinh thần kinhCác trẻ có ≥2 yếu tố nguy cơ nêu trên thì tỷ lệ bị động kinh (cogiật không kèm sốt) về sau là 10%
- Còn theo Robert H.A.Haslam [63] thì có 5 yếu tố nguy cơ gây độngkinh về sau là:
+ Gia đình có tiền sử động kinh + Trẻ bị cơn co giật do sốt lần đầu tiên khi < 9 tháng tuổi+ Trẻ bị thể co giật do sốt không điển hình (thể co giật do sốt caophức tạp)
+ Khám có triệu chứng thần kinh bất thường khi bị cơn co giật
do sốt+ Trẻ chậm phát triển tinh thần kinhCác trẻ có ≥ 2 yếu tố nguy cơ nêu trên thì tỷ lệ bị động kinh về sau là 9%;còn nếu không có yếu tố nguy cơ nào thì tỷ lệ bị động kinh về sau chỉ 1%
- Sheila J.Wallce [66] khi theo dõi các trẻ có tiền sử co giật do sốt chođến năm 26 tuổi thì thấy có đến 7% trường hợp bị ít nhất là 2 lần co giậtkhông kèm sốt Các yếu tố nguy cơ gây động kinh theo tác giả này là:
+ Trẻ bị co giật do sốt thể phức tạp, đặc biệt là thể co giật nửangười
+ Trẻ có chậm phát triển tinh thần kinh+ Trẻ bị co giật do sốt nhiều lần
+ Gia đình có tiền sử động kinh
- Nelson và Ellenberg [60] đã theo dõi 54.000 bà mẹ có thai và theo dõitiếp trong vòng 7 năm sau sinh thì thấy có 1700 trẻ bị co giật do sốt
Trang 20Các nguy cơ khiến trẻ trở thành bị động kinh sau khi bị co giật do sốttheo ông là:
+ Trẻ bị thể co giật do sốt phức tạp+ Trẻ đã có các triệu chứng thần kinh bất thường trước khi bị cơn
co giật do sốt lần đầu tiên+ Gia đình có tiền sử động kinhNếu trẻ không có yếu tố nguy cơ nào trong 3 yếu tố trên thì chỉ có 1%
là bị động kinh tính đến 7 tuổi Nếu trẻ có 1 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ bị độngkinh tính đến 7 tuổi là 2% Nếu trẻ có 2 đến 3 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ bị độngkinh tính đến 7 tuổi là 10%
1.8 Điện não đồ trong co giật do sốt
Trước đây, điện não đồ (ĐNĐ) thường được dùng để đánh giá khả năngtái phát cơn co giật do sốt hay tiến triển thành động kinh; nhưng các nghiêncứu gần đây cho rằng ĐNĐ khi ghi trong đợt co giật do sốt không giúp ích gìnhiều cho tiên lượng thậm chí có thể gây nhầm lẫn [30],[61] và vì vậy các tácgiả khuyên không nên dùng ĐNĐ để quyết định điều trị dự phòng [53],[55],[71]
Trong tuần đầu sau co giật do sốt, 50-70% số trẻ có ĐNĐ bình thường,1/3 trường hợp có sóng chậm vùng chẩm hoặc phức hợp gai – sóng; nhưngtheo Frantzen, khi theo dõi trẻ đến 4,5 tuổi thì các hoạt động kịch phát nàykhông còn [71]
Peter.R.Camfield cho rằng các bất thường của ĐNĐ tồn tại sau cơn giật
14 ngày và các phóng lực dạng động kinh ít có giá trị tiên lượng [44]
Tuy vậy, R.Degen theo dõi trong 10 năm thấy rằng ¼ số trẻ co giật dosốt có sóng nhọn trên ĐNĐ hoặc có cơn động kinh trên lâm sàng
Nghiên cứu của TS.Hoàng Cẩm Tú tại bệnh viện Nhi Trung Ương ở
120 trẻ co giật do sốt cho thấy những thay đổi trên ĐNĐ có giá trị tiên lượng
Trang 21bệnh động kinh; trẻ có cơn đầu tiên ở 13 tuổi, co giật ≥ 3 lần và ở mức thânnhiệt không cao thì trên ĐNĐ có biến đổi có tính chất động kinh [30],[31].
Lê Đức Hinh cho rằng nếu thấy tồn tại lâu nhịp Theta kịch phát phíasau với tần số 4 – 7 c/s, cần cảnh giác khả năng tái phát cao, đặc biệt khi cókết hợp với các phóng lực nhọn – sóng [6]
1.9 Vấn đề điều trị
1.9.1 Điều trị đợt co giật do sốt
- Xử trí tại tuyến y tế cơ sở khi trẻ lên cơn co giật do sốt
+ Giữ thông thoáng đường thở: cho trẻ nằm nghiêng một bên, kê caovai, cổ ngửa
+ Hạ sốt đặt hậu môn: Acetaminophen 15mg/kg/lần hoặc Ibuprofen10mg/kg/lần
+ Nới rộng quần áo, chườm ấm
+ Diazepam đặt hậu môn 0,5mg/kg hoặc thụt hậu môn dung dịchDiazepam (pha 2ml thuốc có 10mg Diazepam với 8ml nước cất, thụthậu môn 0,5mg/kg/lần) hoặc 0,1 – 0,2mg/kg/lần tiem tĩnh mạch chậmhoặc tiêm trong xương nếu không lấy được tĩnh mạch trong các trườnghợp trẻ có kèm ỉa chảy hay bị lỵ khiến ta không đặt thuốc đường hậumôn được [25],[28],[29]
+ Thở Oxy nếu có tím
+ Có thể kết hợp với châm, nặn máu huyệt nhân trung và huyệt thậptuyên
- Nên cho vào viện các trường hợp nào?
Theo khuyến cáo của chương trình IMCI thì co giật là 1 trong 4 dấu hiệunguy hiểm toàn thân (3 triệu chứng còn lại là: ngủ li bì khó đánh thức; khônguống được hoặc không bú được; nôn tất cả mọi thứ) và bất kỳ trẻ nào có 1
Trang 22trong 4 dấu hiệu nguy hiểm toàn thân thì không nên giữ lại ở tuyến y tế cơ sở,
mà cần chuyển gấp đi bệnh viện [79]
- Xử trí tại bệnh viện
+ Đảm bảo thông thoáng đường thở
+ Thở oxy nếu tím tái
+ Hạ sốt như trên
+ Diazepam đặt hay thụt hậu môn 0,5mg/kg hoặc 0,1mg/kg tiêm tĩnhmạch chậm/lần để cắt cơn giật nếu đang có cơn Sau đó duy trì bằngDiazepam uống với liều 0,3mg/kg/mỗi 8 giờ (1mg/kg/24 giờ), hoặcGardenal uống 3 – 5mg/kg/lần x 1 – 2 lần/ngày; cho uống cho đến khitrẻ hết sốt (thường 2 – 3 ngày) [65]
+ Điều trị tích cực bệnh lý nguyên nhân gây sốt
+ Chú ý trấn an gia đình và hướng dẫn cẩn thận cho gia đình về cácbiện pháp hạ sốt vật lý như cho trẻ mặc thoáng, cho trẻ uống nhiềunước, chườm ấm
1.9.2 Điều trị dự phòng tái diễn co giật do sốt
Về vấn đề này, các ý kiến chưa hoàn toàn nhất trí với nhau về chỉ định
và biện pháp:
- Theo William T.Zempsky [80] thì:
Không có bằng chứng nào chứng tỏ rằng thuốc hạ sốt có thểphòng tái diễn co giật do sốt
Phenobarbital có thể cho uống hàng ngày và có hiệu quả phòng
co giật do sốt tái diễn, nhưng thuốc này cũng có nhiều tác dụngphụ
Diazepam cho uống mỗi 8 giờ/lần trong suốt giai đoạn trẻ bị 1bệnh có kèm sốt, đã được chứng minh là có hiệu quả phòng táidiễn co giật do sốt trong một số công trình nghiên cứu Nhưng
Trang 23khi dùng, thuốc có thể gây loạng choạng và mơ màng khiến choviệc đánh giá chức năng thần kinh trẻ khó khăn hơn.
Nhiều người lại cho rằng việc điều trị dự phòng tái diễn co giật
do sốt hại nhiều hơn là lợi Nên việc quyết định có sử dụng liệupháp dự phòng hay không phải được cân nhắc kỹ lưỡng
- Theo Robert H.A.Haslam [63] thì:
Việc chỉ định điều trị dự phòng co giật do sốt dài hạn bằng thuốcchống động kinh vẫn còn đang được tranh cãi và không còn đượckhuyên khích
Các thuốc Phenytoin và Carbamazepine không có tác dụng đốivới co giật do sốt
Phenobarbital không có hiệu quả dự phòng tái diễn co giật do sốt
Sodium Valproate có tác dụng đối với co giật do sốt, nhưng tácdụng phụ của thuốc cao nên không đáng để phải dùng cho mộtrối loạn tương đối lành tính
Diazepam là thuốc có hiệu quả và an toàn để làm giảm nguy cơtái diễn co giật do sốt bằng cách mỗi khi trẻ mới bị 1 bệnh lý cósốt thì cho trẻ uống ngay Diazepam x 0,3mg/kg/mỗi 8 giờ (1mg/kg/24 giờ), cho uống đến khi trẻ hết sốt (thường là 2-3 ngày).Các tác dụng phụ của Diazepam thường là nhẹ, nhưng nếu trẻ lơ
mơ, tăng kích thích, loạng choạng thì ta phải giảm liều
- Nhưng theo Gail E.Solomon và CS [49] thì đối với những trẻ thuộcnhóm có nguy cơ cao bị động kinh sau khi bị co giật do sốt (các trẻ có 2-3 yếu
tố nguy cơ của Nelson và Ellenberg) thì nên được điều trị dự phòng Thuốc đểđiều trị dự phòng theo tác giả này là Phenobarbital bắt đầu với liều2mg/kg/ngày uống 1 lần trước khi đi ngủ; sau đó tăng dần lên 1mg/kg cho đến
Trang 24khi đạt liều 5mg/kg/ngày Cho uống tối thiểu là 2 năm sau khi bị cơn giật đầutiên, hoặc tối thiểu là 1 năm sau cơn giật cuối cùng.
Nói chung trước đây, hầu hết các tác giả đều cho rằng co giật do sốtnếu tái phát sẽ gây nên hậu quả động kinh và chậm phát triển tinh thần vậnđộng, vì thế họ chủ trương cần phải điều trị dự phòng Nhưng cuộc hội thảo
về co giật do sốt của Viện sức khỏe Hoa Kỳ năm 1980 khuyến cáo rằng cogiật do sốt là một rối loạn co giật lành tính, rất ít gây hậu quả xấu và không cóbằng chứng để cho rằng điều trị dự phòng sẽ ngăn cản tiến triển động kinh.Việc điều trị dự phòng chỉ có mục đích ngăn ngừa cơn tái phát và trấn an giađình
Hội thảo đã kết luận rằng chỉ nên xét điều trị dự phòng trong các trườnghợp sau:
+ Trẻ có bất thường thần kinh trước cơn co giật do sốt lần đầu tiên+ Cơn co giật khu trú hoặc kéo dài hơn 15 phút
+ Tái phát cơn co giật trong vòng 24 giờ
+ Có tiền sử động kinh ở cha mẹ, anh chị em ruột
+ Tuổi khởi phát cơn co giật lần đầu tiên dưới 12 tháng
Có 2 phương án điều trị dự phòng tái diễn co giật do sốt:
+ Điều trị khi xuất hiện cơn sốt bằng Diazepam:
Đây là phương pháp được hầu hết các tác giả ưa chuộng vì hiệu quảcao, ít tác dụng phụ Dùng Diazepam loại uống với liều 0,5 – 1mg/kg/24 giờhoặc loại đặt hậu môn 0,5mg/kg/lần dùng khi thân nhiệt lớn hơn 38oC [53],[65]
Phương pháp điều trị này sẽ làm giảm tỷ lệ tái phát ở trẻ có nguy cơxuống bằng với những trẻ không có nguy cơ [54]
+ Điều trị thuốc liên tục:
Trang 25Ở một số trẻ, cơn co giật xuất hiện quá nhanh, trong trường hợp này,nếu trẻ có nhiều yếu tố nguy cơ tái phát thì theo Brett E.M ta nên điều trị cácthuốc chống co giật liên tục cho tới khi đạt được 2 năm liên tiếp không có cogiật do sốt [42]
Thuốc và liều lượng mà tác giả này đề nghị là:
Phenobarbital 4-5mg/kg/24 giờ (cần lưu ý là nếu dùng kéo dài có thểgây ra rối loạn hành vi như tăng động, kích thích, giảm khả năng tập trungtrong học tập)
Hoặc Sodium Valproate (Depakin): 10-20 mg/kg/24 giờ Khi dùng kéodài thì nên theo dõi chức năng gan
1.10 Về kiến thức, thái độ, thực hành của bố mẹ về co giật do sốt
Đã có một số đề tài nghiên cứu về vấn đề này
- Tại Việt Nam, năm 2001, Huỳnh Văn Lộc, Võ Công Đồng [13] đãnghiên cứu đề tài “Khảo sát kiến thức, thái độ, hành vi của người chăm sócđối với bệnh nhi co giật do sốt tại phòng lưu bệnh viện Nhi Đồng 1” Năm
2009, Bùi Bỉnh Bảo Sơn [21] đã nghiên cứu đề tài “Đánh giá kiến thức, thái
độ, hành vi của người chăm sóc đối với trẻ bị co giật do sốt”
- Trên thế giới cũng có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu về vấn đề này.Năm 2008, Ertan Kayserili và CS đã nghiên cứu đề tài “Kiến thức, thái độ vàchăm sóc của bố mẹ đối với trẻ co giật do sốt ở Turkish” Năm 2006, MeiChih Huang và CS đã nghiên cứu đề tài “Co giật do sốt: phát triển bộ câu hỏi
đo lường kiến thức, thái độ, lo lắng và thực hành của bố mẹ” Năm 2013,Ochhe và CS đã nghiên cứu đề tài “Sử dụng các nhóm phụ nữ hỗ trợ để nângcao kiến thức và thực hành co giật do sốt cho những bà mẹ vùng nông thônbang Sokoto, Nigeria”…
Trang 26Tuy nhiên, kiến thức, thái độ, thực hành của bố mẹ rất khác nhau, phụthuộc vào từng nước, từng địa phương, phụ thuộc vào văn hóa, trình độ họcvấn, dân tộc
Tại Hải Phòng, chưa có đề tài nào đề cập đến lĩnh vực này vì vậy nghiêncứu kiến thức, thái độ, thực hành của bố mẹ trẻ bị CGDS là rất cần thiết vàđược nhiều tác giả trên thế giới quan tâm
Trang 27CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi từ 6 tháng đến 5 tuổi vào điều trị tại bệnh viện Trẻ emHải Phòng từ 02/01/2013 đến 31/09/2013 được chẩn đoán co giật do sốt
- Tiêu chuẩn chẩn đoán co giật do sốt đơn thuần: dựa theo tiêu chuẩn
của Viện quốc gia về sức khỏe Hoa Kỳ[37]:
+ Cơn co giật toàn thể
+ Cơn ngắn dưới 15 phút
+ Chỉ có <2 cơn trong một đợt sốt
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Những trẻ có co giật không kèm theo sốt hoặc có sốt mà không kèm
co giật
+ Loại trừ các trường hợp co giật do sốt phức tạp
+ Những trẻ có sốt, co giật do bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh (viêmmàng não mủ, não viêm, áp xe não,…), hoặc do rối loạn chuyển hóa(hạ Natri máu, hạ canxi máu, hạ magne máu, hạ đường huyết), hoặc dongộ độc, chấn thương sọ não kèm theo…
+ Những trẻ mà tiền sử trước đó đã được chẩn đoán động kinh hoặc sốtgiật phức tạp nhiều lần
1.2 Phương pháp nghiên cứu
1.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả, cắt ngang
1.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu
Chúng tôi lấy toàn bộ số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là co giật
do sốt đơn thuần lành tính trong thời gian nghiên cứu
1.2.3 Nội dung nghiên cứu
Trang 28Nội dung nghiên cứu bao gồm các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng,nguyên nhân gây co giật do sốt và kiến thức, thái độ, thực hành của bố mẹ trẻ
về bệnh co giật do sốt
Tất cả các thông tin trong nội dung nghiên cứu được thu thập theo mẫubệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1)
1.2.3.1 Đặc điểm dịch tễ học
Chúng tôi tham khảo bệnh án điều trị để thu thập thông tin về thời giannhập viện của trẻ (theo tháng/mùa) và tiến hành hỏi bố mẹ trẻ các đặc điểm vềtuổi, giới tính, nơi sinh sống, số con và số con dưới 5 tuổi trong gia đình
1.2.3.2 Lâm sàng
Chúng tôi tiến hành các bước hỏi bệnh để khai thác về bệnh sử, tiền sử,các yếu tố liên quan, thực hiện khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiếttìm bệnh lý nguyên nhân gây sốt cao dẫn đến co giật ở đối tượng nghiên cứu
Hỏi bệnh
- Bệnh sử
+ Các đặc điểm của đợt sốt này bao gồm: cách khởi phát, thời gian, thân
nhiệt của trẻ khi vào viện và tại thời điểm co giật
+ Các đặc điểm của cơn co giật lần này bao gồm: cách khởi phát, dạng
thức, khoảng cách từ khi sốt đến khi co giật, đặc điểm, tính chất cơn cogiật, thời gian mỗi cơn,…
+ Đối với những trẻ co giật do sốt tái phát
Chúng tôi đều hỏi thêm về lần co giật do sốt đầu tiên với các mục nhưtrên, số lần tái phát và cách xử trí cơn co giật do sốt
- Tiền sử
+ Tiền sử trước và chu sinh: bệnh lý của mẹ, tiền sử thai nghén, tiền sử
sản khoa,…
Trang 29+ Tiền sử phát triển và bệnh tật của trẻ: bệnh trẻ mắc ở giai đoạn sơ sinh,
tiền sử mắc bệnh(nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu hóa, nhiễm trùng hệ thầnkinh), tiền sử về co giật do sốt
+ Tiền sử gia đình về co giật do sốt hoặc động kinh.
Khám bệnh
Do bác sỹ chuyên khoa Nhi đảm nhiệm
- Lấy nhiệt độ: chúng tôi dùng nhiệt kế thủy ngân thông dụng Đốivới trẻ nhỏ dưới 3 tuổi thì lấy nhiệt độ hậu môn, thời gian lưu nhiệt
kế là 3 phút Còn với trẻ từ 3 tuổi trở lên thì cặp nhiệt kế ở nách,thời gian cặp là 5 phút
- Khám lâm sàng thần kinh: ý thức, dấu hiệu liệt khu trú, dấu hiệumàng não, các biểu hiện thiểu năng tinh thần vận động
- Khám kỹ toàn thân và các bộ phận khác để xác định nguyên nhânbệnh lý gây sốt cao dẫn đến có giật
2.2.3.3 Nguyên nhân gây co giật do sốt
Qua hỏi bệnh, khám bệnh, làm xét nghiệm chúng tôi xác định các bệnhlý nguyên nhân hay gặp gây sốt dẫn đến co giật
Trang 30- Lỵ trực khuẩn: ỉa phân nhày lẫn máu, soi cấy phân mọc trực khuẩnlỵ
- Trạng thái nhiễm khuẩn: với tiêu chuẩn có hội chứng nhiễm trùngtrên lâm sàng, có bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng,CRP tăng, chưa xác định rõ ổ nhiễm khuẩn
- Sau tiêm phòng
2.2.3.4 Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành của bố mẹ trẻ về bệnh co
giật do sốt
- Thông tin chung về bố mẹ trẻ
Chúng tôi hỏi bố mẹ trẻ để biết các thông tin về đặc điểm tuổi, giới, nghềnghiệp, trình độ học vấn/văn hóa
- Khảo sát kiến thức của bố mẹ trẻ về bệnh co giật do sốt
Chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi (đóng, mở) có cấu trúc và tiến hànhphỏng vấn trực tiếp bố mẹ trẻ để thu thập thông tin và đánh giá kiến thức của
họ về bệnh co giật do sốt Các thông tin cần khảo sát bao gồm: Thông tin củangười được phỏng vấn, kiến thức về bệnh, nguyên nhân, hậu quả, nguy cơ táiphát, nguy cơ phát triển thành động kinh, …
- Khảo sát về thái độ của bố mẹ trẻ về bệnh co giật do sốt
Chúng tôi hỏi bố mẹ trẻ bằng các câu hỏi có cấu trúc (đóng mở) đểđánh giá thái độ của họ đối với bệnh co giật do sốt về: xử trí, tiên lượng, theodõi, chăm sóc hàng ngày, hậu quả và mức độ nghiêm trọng, quan điểm về vănhóa xã hội có liên quan
- Khảo sát về thực hành của bố mẹ trẻ về bệnh co giật do sốt
Để khảo sát về thực hành của bố mẹ trẻ chúng tôi hỏi xem họ đã làm gì
để biết hộ đã xử trí đúng hay không đúng trẻ bị co giật do sốt
2.2.4 Cách thu thập số liệu
Dựa vào mẫu bệnh án in sẵn, thống nhất (phụ lục 1)
Trang 31- Phỏng vấn
Điều tra viên phỏng vấn trực tiếp bố mẹ trẻ bằng bộ câu hỏi có cấu trúc(đóng, mở) Điều tra viên là các bác sĩ chuyên khoa Nhi được tập huấn vàđiều tra thử trước khi tiến hành nghiên cứu Thời gian phỏng vấn trong vòng
24 giờ đầu sau khi bệnh nhân nhập viện để tránh sai số nhớ lại
- Khám lâm sàng
+ Cặp nhiệt độ: Đối với trẻ nhỏ dưới 3 tuổi thì lấy nhiệt độ hậu môn,thời gian lưu nhiệt kế là 3 phút Còn với trẻ từ 3 tuổi trở lên thì cặpnhiệt kế ở nách, thời gian cặp là 5 phút
+ Khám các dấu hiệu thần kinh: hội chứng não (tỉnh táo, li bì, lơ mơ,hôn mê, liệt, co giật), hội chứng màng não (đau đầu, nôn, táo bón hoặc
ỉa lỏng, cứng gáy, kernig, vạch màng não,…)
+ Khám các bộ phận khác: tai mũi họng, răng hàm mặt, hô hấp, timmạch, tiêu hóa,…
- Lấy máu
+ Làm xét nghiệm huyết học
+ Làm xét nghiệm sinh hóa
2.2.5 Cách đánh giá và một số chỉ tiêu sử dụng trong nghiên cứu
2.2.4.1 Chỉ tiêu nghiên cứu
- Định nghĩa về co giật do sốt: Co giật do sốt là một hiện tượng co giậtxảy ra ở trẻ nhỏ, thường là lứa tuổi từ 3 tháng đến 5 tuổi, kết hợp vớisốt cao nhưng không do nhiễm khuẩn nội sọ hoặc do một nguyên nhânxác định nào khác[37]
- Phân loại co giật do sốt:
Chúng tôi chỉ tiến hành xếp loại khi trẻ đã hết đợt sốt
Trang 32Chúng tôi xếp cơn co giật do sốt vào một trong 2 loại co giật do sốt đơnthuần hoặc co giật do sốt phức tạp dựa theo tiêu chuẩn của Viện quốc gia vềsức khỏe Hoa Kỳ năm 1980 [37]
- Phân loại sốt: sốt nhẹ từ 37,5oC - <38,5oC, sốt vừa từ 38,5oC – 39oC, sốtcao từ 39oC - < 41oC, sốt rất cao hay sốt nguy hiểm >39oC
- Xác định mức độ kiến thức đúng của bố mẹ về co giật do sốt: Phần nàygồm 11 câu hỏi có cấu trúc và với mỗi câu hỏi sẽ nhận được câu trả lờicủa bố mẹ là đúng hoặc sai hoặc không biết Với mỗi câu hỏi mà bố mẹtrả lời đúng sẽ cho 1 điểm, trả lời sai hoặc trả lời là không biết sẽ cho 0điểm Như vậy, trong phần kiến thức sẽ có điểm tổng tối đa là 11 điểmchia làm 4 mức sau:
Từ 0-<2,75 điểm: không có kiến thức
Từ 2,75-<5,5 điểm: kiến thức chưa tốt
5,5-<8,25 điểm: kiến thức tốt
8,25-11 điểm: kiến thức rất tốt
- Xác định mức thái độ đúng của bố mẹ về co giật do sốt: Phần này có 10câu hỏi được cấu trúc theo thang đo Likert Với mỗi câu hỏi có 5 lựachọn trả lời (rất đồng ý, đồng ý, phân vân, không đồng ý và rất khôngđồng ý) với cách cho điểm là từ 1 đến 5 điểm, 1 điểm cho câu trả lời sainhất, 5 điểm cho câu trả lời đúng nhất Như vậy, tổng điểm trong phầnthái độ sẽ là 50 điểm chia làm 4 mức sau:
0-<12,5 điểm: thái độ kém
12,5-<25 điểm: thái độ chưa đúng
25-<37,5 điểm: thái độ đúng
37,5-50 điểm: thái độ rất đúng
- Xác định mức độ xử trí đúng của bố mẹ về co giật do sốt: Có 14 câuhỏi về thực hành được khuyến nghị và không được khuyến nghị làm
Trang 33khi trẻ co giật với cách trả lời mỗi câu hỏi bằng cách chọn có nếu bố
mẹ có làm và không nếu bố mẹ không làm trong khi xử trí cơn co giậtcủa trẻ Cho 1 điểm nếu bố mẹ xử trí đúng và 0 điểm nếu bố mẹ xử trísai tương ứng với thực hành được khuyến nghị và không được khuyếnnghị Như vậy, tổng điểm trong phần thực hành là 14 điểm và đượcchia thành 4 mức độ sau:
- Địa dư: thành thị, nông thôn
- Thời gian vào viện: theo tháng/mùa
- Cách khởi phát triệu chứng sốt: từ từ, đột ngột
- Thân nhiệt lúc co giật: <39oC, 39-<41oC, >41oC
- Thân nhiệt lúc nhập viện: <39oC, 39-<41oC, >41oC
- Thời gian kéo dài của triệu chứng sốt: <4 ngày, 4-<7 ngày, >7 ngày
- Thời gian từ khi sốt đến khi bắt đầu cơn co giật: < 6 giờ, 6-<12 giờ,
12-<24 giờ, >24 giờ
- Tính chất cơn co giật: co cứng đơn thuần, co giật đơn thuần, co cứngrồi co giật, co giật toàn thân, co giật cục bộ, khởi phát bằng dấu hiệutrợn mắt, tím trong cơn, sùi bọt mép, rối loạn ý thức sau cơn, liệt saucơn,…
Trang 34- Khoảng cách thời gian tái phát giữa lần co giật do sốt đầu tiên và lầnthứ 2: < 6 tháng, 6-<12 tháng, 12-<24 tháng, >24 tháng.
- Số cơn giật trong 24 giờ đầu:
- Tình trạng ý thức sau cơn co giật: tỉnh táo, li bì, hôn mê
- Nguyên nhân gây sốt cao dẫn đến co giật: nhiễm virus không liên quanđến nhiễm virus hệ thần kinh, nhiễm khuẩn hô hấp trên, nhiễm khuẩn
hô hấp dưới, viêm tai giữa cấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, tiêu chảy, lỵ trựckhuẩn, nhiễm khuẩn da, tay chân miệng và các nguyên nhân khác
- Các yếu tố liên quan với co giật do sốt: bệnh lý mẹ, tiền sử đẻ non, tiền
sử đẻ khó, tiền sử đẻ ngạt, tiền sử bệnh lý sơ sinh, tiền sử chấn thương
sọ não, anh/chị hay bố/mẹ của trẻ bị co giật do sốt
- Xác định mức độ kiến thức đúng của bố mẹ về CGDS: lựa chọn đúng,sai hoặc không biết cho các câu hỏi: CGDS là động kinh, cần phải dùngthuốc chống cho giật cho tất cả trẻ CGDS, tất cả trẻ CGDS đều có thểtái phát, CGDS rất hiếm gặp ở trẻ >5 tuổi, CGDS tái phát là nguyênnhân gây tổn thương não,…
- Xác định mức độ thái độ đúng của bố mẹ về CGDS: lựa chọn mức độđồng ý (hoàn toàn đồng ý, đồng ý, phân vân, không đồng ý, hoàn toànkhông đồng y) cho các câu hỏi: CGDS là do thần linh chi phối, CGDS
sẽ trở thành động kinh sau này, bố mẹ nên thường xuyên theo dõi thânnhiệt của trẻ,…
- Xác định mức độ thực hành đúng của bố mẹ về CGDS: lựa chọn có nếu
bố mẹ có làm và không nếu bố mẹ không làm trong các câu hỏi về thựchành xử trí trẻ CGDS: sững sờ không biết làm gì, cố gắng lay và đánhthức trẻ dậy khi đang co giật, ép tim ngoài lồng ngực, bảo vệ trẻ bằngcách đặt trẻ lên trên một bề mặt bằng phẳng và an toàn,…
2.2.5 Xử lý số liệu, các sai số và cách khắc phục
Trang 35- Xử lý số liệu
Số liệu được làm sạch và phân tích trên phần mềm SPSS 13.0 và phầnmềm mã nguồn mở R 2.1
- Các sai số có thể xảy ra
+ Sai số nhớ lại: do nghiên cứu hồi cứu một số thông tin nên có thể cósai số nhớ lại
+ Sai số do thu thập số liệu: Một số thông tin được thu thập qua việcphỏng vấn và qua thăm khám và nhận định bệnh của bác sỹ nên có thểgặp sai số do thu thập thông tin
- Cách khắc phục
+ Tập huấn kỹ điều tra viên
+ Mẫu bệnh án nghiên cứu phải được sự đóng góp ý kiến của chuyêngia và được điều tra thử
+ Sử dụng bộ câu hỏi được thiết kế rõ ràng, chi tiết, người được phỏngvấn dễ trả lời
+ Tham khảo thêm các thông tin đã có trong hồ sơ bệnh án của bệnhviện
2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự đồng ý và phê duyệt của hội đồng khoa học trườngĐại học Y Hải Phòng và Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng
- Các đối tượng nghiên cứu sẽ được thông báo đầy đủ về mục đích và nộidung triển khai nghiên cứu, chỉ những gia đình nào đồng ý hợp tác mớitham gia vào nghiên cứu
- Trong quá trình tiến hành nghiên cứu, các đối tượng nghiên cứu cóquyền từ chối tham gia vào nghiên cứu
Trang 36- Những thông tin trả lời được giữ bí mật, chỉ công bố dưới dạng thôngtin chung, mô tả bức tranh toàn cảnh về kiến thức, thái độ, thực hànhcủa bố mẹ trẻ bệnh co giật do sốt.
- Nghiên cứu này không gây bất cứ tác hại nào cho người tham gianghiên cứu
Trang 37CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và nguyên nhân co giật do sốt
1.1.1 Đặc điểm chung của trẻ co giật do sốt
Bảng 3.1 Phân bố trẻ co giật do sốt theo tuổi khi vào viện(n=123)
Bảng 3.2 Tuổi khởi phát cơn co giật do sốt lần đầu tiên
<12 tháng
12-<24 tháng
24-<36 tháng
36-<48 tháng
≥48 tháng
Trang 38Bảng 3.4 Phân bố trẻ co giật do sốt theo giới và địa dư(n=123)
1.1.2 Đặc điểm co giật do sốt lần này
Bảng 3.5 Đặc điểm đợt sốt lần này của đối tượng nghiên cứu(n=123)
Trang 39Thân nhiệt khi co
<39oC
Khoảng một nửa số trẻ nghiên cứu có thân nhiệt lúc nhập viện ≥39oC,trong đó có 32,5% số trẻ có thân nhiệt 39-<40oC, 14,6% số trẻ có thân nhiệt40-<41oC, 1,6% số trẻ có thân nhiệt ≥41oC
Hầu hết trẻ nghiên cứu có thời gian sốt ngắn <4 ngày chiếm tỷ lệ83,7%, chỉ có 4,1% số trẻ có thời gian sốt kéo dài >7 ngày
Bảng 3.6 Phân bố trẻ co giật do sốt theo thời gian từ khi bắt đầu sốt đến khi
bắt đầu cơn co giật
Trang 40Tổng 123 100,0
Nhận xét:
Hơn một nửa (52,0%) số trẻ xuất hiện cơn co giật khi sốt dưới 6 giờ,sốt 6-< 12 tiếng xuất hiện cơn co giật chiếm tỉ lệ 22%, sốt 12-< 24 tiếng xuấthiện cơn co giật chiếm 17,1% Sốt trên 1 ngày, tỉ lệ xuất hiện co giật chiếmthấp (8,9%)
Bảng 3.7 Phân bố trẻ co giật do sốt theo tính chất cơn co giật
Đặc điểm cơn co giật Số bệnh nhân(n) Tỷ lệ %
Nhận xét: