Bệnh án u xơ tử cung

BỆNH ÁN PHỤ KHOA IHành chánh: Họ và tên bệnh nhân : TRẦN THANH H. Tuổi : 40 tuổi Para : 2002 Nghề nghiệp : nội trợ Địa chỉ : Bình Minh , Vĩnh Long Ngày giờ nhập viện : 14 giờ , ngày 21082017 Lý do nhập viện: ra huyết âm đạo 10 ngày

BỆNH ÁN PHỤ KHOA I/Hành chánh:

- Họ và tên bệnh nhân : TRẦN THANH H

- Tuổi : 40 tuổi

- Para : 2002

- Nghề nghiệp : nội trợ

- Địa chỉ : Bình Minh , Vĩnh Long

- Ngày giờ nhập viện : 14 giờ , ngày 21/08/2017

- Lý do nhập viện: ra huyết âm đạo 10 ngày

II/ TIỀN SỬ:

1/ Tiền căn gia đình

- Bệnh di truyền : chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

- Dị tật: chưa ghi nhận dị tật bất thường

- Bệnh nội khoa

+ Tăng huyết áp

+ Tiểu đường

+ Béo phì

+ Bệnh tim mạch

=> chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

2/ Tiền căn bản thân

- Nội khoa: tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hoá, nội tiết (cao huyết áp, tiểu đường, viêm tắc tĩnh mạch hay thuyên tắc tĩnh mạc do huyết khối, tiền căn vàng da do viêm gan, nhiễm trùng tiểu, lao, dị ứng…): chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý nội khoa

- Ngoại khoa: thủ thuật vùng bụng, vùng chậu, chấn thương vùng chậu : chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa

- Phụ khoa:

- Kinh nguyệt:

+ Kinh lần đầu: không nhớ + Chu kỳ kinh : 28 ngày + Số ngày có kinh: 4 ngày + Lượng kinh vừa: không kèm máu cũ + Khi có kinh có kèm triệu chứng khác: đau lưng + Đã mãn kinh chưa: chưa

- Các phương pháp kế hoạch hoá gia đình đã thực hiện : không áp dụng các

- Sản khoa

+ Lập gia đình năm : 2000

+ PARA : 2002

III/ BỆNH SỬ:

Cách nhập viện khoảng 6 tháng bệnh nhân đi khám bệnh, bệnh nhân thấy thỉnh thoảng đau trằn bụng dưới, đi khám tình cờ phát hiện có U xơ tử cung tại bệnh viện phụ sản thành phố Cần Thơ, bệnh nhân không có điều trị gì

Cách nhập viện khoảng 3 tháng bệnh nhân nhận thấy kinh nguyệt không đều, thời gian hành kinh kéo dài hơn có khi lên đến 10 ngày, lượng máu mất nhiều hơn bình thường Máu đỏ sẫm, mùi tanh, không lẫn nhầy nhớt, không đau, tiêu tiểu bình thường, không có triệu chứng gì khác

Cách nhập viện 2 tuần, sau khi bệnh nhân vừa hết kinh 4 ngày, thì lại ra huyết âm đạo khoảng 10 ngày chưa hết kèm theo chóng mặt bệnh nhân đến khám và nhập viện bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ

IV/THĂM KHÁM :

1/Khám tổng quát:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt , Glassgow 15Đ( E4 V5 M6)

- Da hồng, môi khô, lưỡi dơ không có dấu xuất huyết dưới da

- Lông tóc móng không dễ gãy rụng

- Không phù, không sốt

- Hạch ngoại vi sờ không chạm, tuyên giáp không to

- Cân nặng 55kg, chiều cao 1m50 => BMI 20kg/m2

=> thể trạng trung bình (IDI&WPRO BMI)

- Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 80 lần/phút

Huyết áp 110/70mmHg

SpO2 90%

Nhiệt độ 370

Nhịp thở 20 lần/phút

1 Khám tuần hoàn

 Khám ngực : Lồng ngực cân đối,di đồng đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không dãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ , không tuần hoàn bàng

hệ, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch

 Khám tim :

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đoàn trái

- Không có ổ đập bất thường, Harzer ( - ) , rung miu ( - )

- Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút

- Diện đục tim nằm trong giới hạn bình thường

- Không có âm thổi bệnh lý, không có tiếng cọ màng ngòai tim

- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler, phản hồi gan-TM cổ âm tính

 Khám mạch máu

- Động mạch cánh tay, động mạch quay và trụ rõ Dấu giật dây chuông ( P) ( T) âm tính

- Động mạch bẹn rõ 2 bên

- Động mạch khoeo, động mạch chày sau, động mạch mu chân rõ đều 2 bên

2 Khám hô hấp

- Phổi không rale, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

- Không có lồng ngực hình thùng, xương ức không lõm

- Khí quản nằm giữa không di lệch

- Rung thanh đều 2 bên phế trường

3 Khám thận, tiết niệu

- Không có cầu bàng quang

- Hai hố thận không sưng

- Dấu chạm thận âm tính, dấu bập bềnh thận âm tính

- Điểm đau niệu quản trên và giữa âm tính

4 Khám thần kinh

- Bệnh tỉnh, trả lời chính xác, không mất chức năng ngôn ngữ

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Cổ mềm, Kernig âm tính , Brudzinski âm tính, dấu vạch màng não âm tính

5 Khám cơ, xương, khớp

- Không giới hạn vận động

- Tay chân 2 bên đều nhau, không phù, không yếu liệt, sức cơ 5/5

- Không biến dạng các khớp ngón.

2/Khám bụng:

- Nhìn: + Màu sắc da bụng hồng

+ Lớp mỡ dưới da : ít

+Không sẹo mổ cũ

+ Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch

+ Không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò

+ Rốn không lồi, không viêm, không chảy dịch

+ Vùng hạ vị: nhìn không thấy bất thường, không thấy khối u nhô lên khỏi mặt da

- Gõ

Không có vùng đục khu trú, không gõ đục vùng thấp

- Nghe:

Nhu động ruột 11 lần/ phút, âm sắc bình thường, không có âm thổi động mạch chủ bụng và động mạch thận

Khám vùng hội âm :

+ Niêm mạc vùng âm hộ, hội âm và mặt trong đùi màu hồng nhạt, không

có vết thương, không thấy dấu xuất huyết dưới da Lông bên ngoài cơ quan sinh dục : màu đen, phân bố đều vùng môi lớn Chưa thấy sự phì đại của môi lớn và âm vật, môi nhỏ

+ Không sẹo cũ vết may tầng sinh môn hay vết rách sản khoa, tổn thương do bệnh lý ngoài da, áp xe hay lỗ dò

+ Màng trinh đã bị tổn thương

3/ Thăm âm đạo:

- Khám âm đạo: Âm đạo hồng , mềm mại, đàn hồi, không có vách ngăn âm đạo , âm đạo không bị chít hẹp, teo đét

- Khám CTC: cổ tử cung mềm

+ Túi cùng sau: không sờ nhân lạc nội mạc hay sự căng dính của dây chằng tử cung cùng

+ Thân TC: to # thai 8 tuần mật độ chắc, di động không đau + Phần phụ 2 bên khó xác định

V/Tóm tắt bệnh án:

- - Bệnh nhân nữ, 40 tuổi vào vị vì lý do ra huyết âm đạo 10 ngày

Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận

+ Hội chứng thiếu máu : da xanh niêm nhợt

+ Ra huyết âm đạo không theo chu kì kinh, kéo dài 10 ngày

+ Thân tử cung to # thai 8 tuần mật độ chắc, di động, không đau

+ Tiền sử : Chẩn đoán u xơ cách đây 1 năm tại bệnh viện phụ sản tp Cần Thơ

PARA : 2002

VI/CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

U xơ cơ tử cung biến chứng rong huyết, thiếu máu mức độ nhẹ

VII/CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Viêm ruột thừa

- U nang buổng trứng

VIII/ ĐỀ NGHỊ XN

Công thức máu

Đông cầm máu

Nhóm máu

Sinh hóa máu: AST, ALT, glucose, Ure, Creatinin, CL, Na, K

XN nước tiểu thường quy

Siêu âm bụng tổng quát

Kết quả CLS đã có:

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Chỉ số Huyết học Kết quả Giá trị bình thường

Nhận xét : thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ

2 Hóa sinh máu

- Ure : 4.0 ( 2.5 – 7.5) mmHg

- Creatinin : 70 ( 62 – 120 ) mmHg

- SGOT : 12 ( 0 – 37 ) U/l

- SGPT : 25 ( 0 – 40 ) U/l

- Amylase: 62U/L (20-160)

= > trong giới hạn bình thường

3 Điện giải đồ

- Na+ : 140 ( 135-145) mmol/l

- K+ : 4.5 ( 3.5-5.3) mmol/l

- Cl+ : 99 ( 98-106) mmol/l

- Nước tiểu thường quy

Tỉ trọng: 1.020 pH: 6 LEU: (-) BLO: 200 Glu: (-) KET: (-) NIT: (-)

URO: 3.5 PRO: (-)

- Siêu âm bụng tổng quát:

Tử cung trung gian DAP 77mm, nội mạc 6mm, thành sau vùng đáy có 1 cấu trúc echo kém kích thước 61x54mm

Buồng trứng trái , phải không u Túi cùng sau không dịch

Kết luận: U cơ trơn tử cung

IX/ CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG

U xơ cơ trơn tử cung biến chứng rong huyết, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức

độ nhẹ

X/ HƯỚNG XỬ TRÍ

Làm ngừng tình trạng ra máu từ niêm mạc tử cung, điều trị hỗ trợ, nâng cao thể trạng

Nạo Niêm mạc tử cung để : +cầm máu nhanh

+ giải phẫu bệnh (loại trừ ác tính)

+ xác định rõ tình trạng quá sản niêm mạc tử cung để điều trị tiếp theo