BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

HOÄI CHÖÙNG HELLPHOÄI CHÖÙNG HELLPBóc tách ĐMC cấp là gì? Bóc tách dmc cấp thường do vết rách trong lòng dmc. Dưới áp lực máu động mạch, máu sẽ đi vào và nới rộng vết rách theo chiều dọc. có thể gây tắc nghẽn dòng chảy chính 2. Nguyên nhân hay gặp gây bócBóc tách ĐMC cấp là gì? Bóc tách dmc cấp thường do vết rách trong lòng dmc. Dưới áp lực máu động mạch, máu sẽ đi vào và nới rộng vết rách theo chiều dọc. có thể gây tắc nghẽn dòng chảy chính 2. Nguyên nhân hay gặp gây bóc

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

TRANSLATOR: Tô Thanh Tuấn

1 bóc tách động mạch chủ cấp là gì?

2 Nguyên nhân hay gặp nhất gây bóc tách động mạch chủ, đàn ông và phụ nữ dưới 40 tuổi?

3 Xét nghiệm đặc hiệu cho bóc tách động mạch chủ?

4 Đâu là điểm chung nhất về nguồn gốc gây bóc tách động mạch chủ?

Thảo luận

1 Bóc tách ĐMC cấp là gì?

Bóc tách dmc cấp thường do vết rách trong lòng dmc Dưới áp lực máu động

mạch, máu sẽ đi vào và nới rộng vết rách theo chiều dọc có thể gây tắc nghẽn

dòng chảy chính

2 Nguyên nhân hay g ặp gây bóc tách dmc ở đàn ông và phụ nữ dưới

40 tuổi?

Đoạn động mạch chủ lên, nguyên nhân hay gặp nhất của bóc tách động

mạch chủ là thoái hóa do lão hóa và tăng huyết áp ở động mạch chủ bụng,

xơ vữa động mạch đóng một vai trò quan trọng Ở nam giới dưới 40 tuổi, nguyên nhân hay gặp nhất của bóc tách là hội chứng Marfan 's kết hợp với các tổn thương thoái hóa dạng nang điển hình Ở những phụ nữ dưới 40 tuổi, 50% bóc tách dmc xảy ra trong thai kỳ

mạch chủ là gì?

Độ nhạy của siêu âm tim qua thực quản (TEE),chụp cộng hưởng

từ(MRI),và chụp cắt lớp vi tính (CT) phát hiện bóc tách tương tự nhau,với Siêu âm qua thực quản(TEE) có lẽ có một chút lợi thế hơn.Trong hầu hết các trường hợp,phương thức ban đầu thường dùng là CT scanning bởi vì

nó có sẵn,an toàn và tiện lợi.Nếu bệnh nhân không ổn định,TEE nên làm đầu tiên vì có thể theo dõi và điều trị nội khoa ngay lập tức

Điểm chung nhất về vị trí bóc tách động mạch chủ lên là cách van động mạch chủ 2inch.Về vị trí của bóc tách động mạch chủ dưới là tại vị trí dây chằng động mạch,nhánh động mạch dưới đoàn tách ra và đi lên trên

Case

Bệnh nhân nam 63 tuổi tiền sử CAD và NMCT thành dưới với các yếu tố nguy cơ: 30 năm điều trị THA, hút 75 bao/năm, ĐTĐ type 2 không phụ thuộc insulin, tiền sử gia đìnhCAD Cholesterol toàn phần 6 tháng trước là260mg/ dL

Bệnh nhân có kinh nghiệm xử trí đau ngực khi gắng sức, đỡ nhiều khi dùng NTG

và nghỉ ngơi Vào lúc 11:00 a.m cùng ngày nhập viện, ông có nâng 1 bao phân bón sau đó xuất hiện cơn đau ngực dữ dội( 10/ 10),đau như xé vùng trước ngực trái mà không lan, vã mồ hôi, nôn và chóng mặt cơn đau tương tự như đau thắt ngực, nhưng không đỡ khi dùngNTG ( 0.4 mg dưới lưỡi) vào cấp cứu, đo huyết áp tay phải80/40 mm Hg, mạch110l/p, thở 24l/p Hiện tại, ông vã mồ hôi, lăn lộn, đau ngực lan lên họng và vùng giữa bả vai Tiếng(S1) và( S2) bình thường, xuất hiện tiếng(S4 ).Có tiếng thổi tâm trương 3/ 4 khoang liên sườn 2 trái.Độ nảy mạch bên phải giảm, bên trái và mạch đùi bình thường

1 Bạn sẽ làm gì để xác định chẩn đoán?

2 Làm thế nào phân loại lóc tách động mạch chủ, nguyên nhân, dấu hiệu và triệu chứng?

3 Xử trí ban đầu để ổn định bệnh nhân này?

4 Hiện tại có bóc tách động mạch chủ, cần làm thăm dò hình ảnh nào để xác định chẩn đoán và hỗ trợ điều trị?

5 Liệu pháp điều trị cuối cùng?

6 Kế hoạch chăm sóc theo dõi với bệnh nhân này?

CaseDiscussion

1 Bạn làm gì để chẩn đoán xác định ?

Việc đầu tiên là khám toàn thân.Kiểm tra bệnh nhân thấy huyết áp tay trái là 190/110 mmHg,và huyết áp tay phải chỉ có 80/40mmHg.Sự trái ngược trong mạch và huyết áp giữa tay phải và tay trái là gợi ý mạnh của bóc tách động mạch chủ liên quan đến đoạn gần quai động mạch chủ.Phát hiện của suy động mạch chủ là phù với sự tham gia của đầu gần động mạch chủ trên.Một Xquang ngực nên được thực hiện trên bệnh nhân này Có thể cho thấy hình ảnh trung thất bị giãn rộng với lớp nội mạc bị vôi hoa tách ra khỏi lớp màng ngoài mạch máu 1-2mm ở vị trí quai động mạch chủ.Dấu hiệu “calcium sign” này được định nghĩa như là một sự tách biệt vượt quá 1cm,và nó là một đặc trưng về bóc tách động mạch chủ.Một ECG cũng nên cần thực hiện để xác định nếu có NMCT cấp,trong đó có thể do tắt động mạch vành bằng cách bóc tách.Ở bệnh nhân này,ECG cho thấy sự thay đổi lan tỏa,đoạn ST không đặc hiệu và sóng T.Dựa trên cơ sở của lịch

sử của cơn đau “rách” và những phát hiện này,khả năng bóc tách động mạch chủ được coi là cao ở bệnh nhân này

2 Làm thế nào để phân loại bóc tách động mạch chủ,nguyên nhân

là gì,và dấu hiệu thường gặp và triệu chứng là gì?

Một số phân loại cho bóc tách động mạch chủ đã được đề xuất,nhưng thường được sử dụng nhất là phân loại DeBakey sau đây:

Type I : Bóc tách có nguồn gốc từ động mạch chủ lên,mở rộng hoặc vượt quá quai động mạch chủ

Type II: Bóc tách được giới hạn ở động mạch chủ lên

Type III:Nguồn gốc bóc tách từ động mạch chủ dưới và mở rộng

ra động mạch chủ dưới hoặc hiếm,mở rộng ngược vào cung động

mạch chủ và động mạch chủ lên

Cách phân loại khác là theo Daily or Stanford thì đơn giản hơn,và như sau:

Type A:Tất cả sự bóc tách liên quan đến động mạch chủ

lên,không phân biệt vị trí và nguồn gốc

Type B:Tất cả bóc tách không liên quan đến động mạch chủ lên

Debakey type I và II và Standford A đều liên quan đến động mạch chủ lên và được gọi là bóc tách đoạn gần,và Debakey III và Stanford B liên quan đến động mạch chủ dưới và được gọi là bóc tách xa

Việc điều trị bóc tách động mạch chủ phụ vào bóc tách liên quan đến đoạn gần hay đoạn xa của động mạch chủ.Các biểu hiện lâm sàng được xác định bởi sự liên quan của các nhanh động mạch chủ ( nhanh động mạch cánh tay đầu ở bệnh nhân này),van động mạch chủ(Suy động mạch chủ ở bệnh nhân này) hoặc động mạch vành, hoặc cả

hai.Bóc tách ở gần màng ngoài tim có thể gây chèn ép.Khoảng 2/3 số trường hợp bóc tách động mạch chủ là ở đoạn gần,1/3 trường hợp bóc tách động mạch chủ là ở đoạn xa

Các nguyên nhân của bóc tách động mạch chủ liên quan đến sự thoái hóa của collagen và sợi elastin của lớp nội mạc động mạnh chủ,mà thường xảy ra ở bệnh nhân trải qua một áp lực lên động mạch mãn tính,chẳng hạn như THA.Một dạng cụ thể của sự thoái hóa trung gian là gọi là nang hoại tử trung gian xảy ra ở bệnh nhân mắc hội chứng

Marfan và Ehlers-Danlos

Yếu tố ảnh hưởng khác cho bóc tách bao gồm hẹp bẩm sinh của

động mạch chủ,van động mạch chủ hai lá,xơ vữa động mạch,hội chứng Noonan’s và hội chứng Tumer và bệnh viêm động mạch tế bào khổng

lồ.Bên ngoài chấn thương cũng như nội mạc chấn thương do đặt ống thông động mạch và bơm bóng động mạch chủ có thể dẫn tới bóc tách động mạch chủ

Tỉ lệ cao nhất của bóc tách động mạch chủ trong thập kỷ 60 và 70.Tỉ

lệ giữa nam và nữ là 2:1

Các triệu chứng phổ biến nhất,được tìm thấy ở hơn 90% bệnh nhân là khởi phát đột ngột đau ngực nặng mà ngay lập tức tối đa cường độ.Sự đau đớn không thể chịu nổi và thường xuyên cảm thấy đau như bị

xé,đau nhói.Điều khác với cơn đau của NMCT là đau tăng lên một cách

tự nhiên và như có áp lực.Cơn đau có thể di chuyển theo hướng bóc tách.Đau ngực trước thường liên quan đến bóc tách đoạn gần trong khi cơn đau liên xương bả vai chỉ ra một bóc tách ở đoạn xa.Chẩn đoán phân biệt của bóc tách động mạch chủ bao gồm NMCT hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim, phình động mạch chủ ngực không bóc tách,đau cơ

xương,u trung thất và viêm màng ngoài tim

Các dấu hiệu và triệu chứng của bóc tách động mạch chủ phụ thuộc vào sự tham gia của cá nhánh động mạch lớn hoặc do van đông mạch chủ và phổ biến hơn là bóc tách ở đoạn gần.Suy động mạch chủ xảy ra đến 2/3 các trường hợp bóc tách động mạch chủ ở đoạn gần và là do

sự giãn nỡ của các gốc động mạch chủ.Suy động mạch chủ là nguyên nhân thường gặp nhất ở những bệnh nhân suy tim.Giảm chức năng thần kinh có thể bao gồm đột quỵ ,liệt hai chân hoặc thay đổi ý

thức.Các biến chứng khác bao gồm hội chứng Horner do chèn ép hạch

cổ bên trái gây tê liệt thần kinh thanh quản gây khàn tiếng.Sự tham gia của các nhanh động mạch lớn có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim,nhồi máu mạc treo ruột hay nhồi máu thận

Đứt mạch máu của bóc tách động mạch chủ là phổ biến hơn ở đoạn

gần và có thể gây ra tràn máu màng ngoài tim cấp với chén ép tim hoặc tràn dịch màng phổi trái.Vỡ vào khí quản hoăc thực quản có thể dẫn đến ho ra máu hoặc nôn ra máu

3 Xử trí ban đầu để ổn định tình trạng của bệnh nhân này là gì?

Điều trị nội khoa được chỉ định ban đầu để ngăn chặn sự tiến triển của bóc tách động mạch chủ.Bệnh nhân nên được nhận vào đơn vị chăm sóc đặc biệt và được theo dõi huyết động.Điều trị nội khoa nhằm mục đích giảm huyết áp động mạch và vận tốc tống máu thất trái để giảm thiếu áp lực lên động mạch

Sodium Nitroprusside là một thuốc giãn mạch trực tiếp và làm giảm áp lực động mạch phụ thuộc vào liều lượng.Mục đích là để giảm huyết áp tâm thu xuống còn 100-120mmHg miễn là đủ cấp máu cho các cơ

quan.Nitroprusside tăng dP/dt nếu được sử dụng một mình và có thể

sử dụng beta-blocker nếu không có chống chỉ định,nên tiêm tĩnh mạch

để nhịp tim còn 60-80 lần/ phút.Esmolol tiêm tĩnh mạch tác dụng ngắn hạn thuộc nhóm beta blocker có thể đặc biệt hữu ích vì nó có thể giảm nhịp tim theo từng phút.Labetalol cũng là một sự lựa chọn tốt để điều trị bóc tách động mạch chủ cấp bới vì nó bao gồm cả alpha và beta

blocker.Ở một số bệnh nhân chống chỉ định với betablocker thì thuốc chẹn kên calci như verapamil hay diltiazem tiêm tĩnh mạch nên được sử dụng để giảm nhịp và huyết áp

4 Hiện đang bóc tách động mạch chủ,cần làm những thăm dò hình ảnh nào để chẩn đoán xác định bóc tách động mạch chủ và hỗ trợ trong

kế hoạch điều trị?

TEE là một thủ thuật nhanh và không xâm lấn để xác định suy động mạch chủ,đánh giá chức năng tâm thu thất trái và đánh giá các gốc động mạch chủ đoạn gần có giãn nở hay không.Tuy nhiên nó có độ nhạy kém trong trường hợp bóc tác xảy ra ở đoạn xa.Nói chung TEE (Siêu âm tim qua thực quản),CT và MRI là công cụ hình ảnh để chẩn đoán bóc tách

TEE có độ nhạy cao hơn đối với việc phát hiện bóc tách,Có khả năng nhạy cảm nhất trong các công cụ chẩn đoán hình ảnh.Đó là hạn chế,tuy nhiên trong khả năng đánh giá động mạch chủ lên ở đoạn gần và đoạn

xa nó có thể đánh giá các động mạch chủ đoạn gần,mức độ suy động mạch chủ,chức năng thất trái,sự hiện diện của tràn dịch màng ngoài tim

và thường cho phép hình dung hình các động mạch vành đoạn gần.Do đó,nó cung cấp một đánh giá đẩy đủ hơn về bệnh và các biến chứng của nó.Ở những bệnh nhân huyết động không ổn định ,xét nghiệm này

có thể nhanh chóng được thực hiện tại giường bệnh trong khi đang điều trị đồng thời,nên TEE được sử dụng trong trường hợp này

MRI có độ nhạy rất cao và cụ thể trong đánh giá những bệnh nhân có thể hình dung toàn bộ động mạch chủ ngực trong một hình ảnh hiện thị.Sử dụng gadolinium,sự hiện diện của suy động mạch chủ cũng như

sự tham gia của các nhanh động mạch lớn có thể được đánh giá ở một

số lượng lớn bệnh nhân.Kĩ thuật này không được sử dụng ở bệnh nhân

có máy tạo nhịp và máy khử rung tim.MRI truy cập máy quét giới hạn cho bệnh nhân trong quá trình thử nghiệm 30-40 phút.Đó là bất lợi ở những bệnh nhân không ổn định

Một sự tương phát CT scans( đặc biệt là CT dạng hình xoắn ốc) là tốt

cho xác định mức độ của một bóc tách động mạch chủ,đó là đoạn gần hay đoạn xa.CT chụp động mạch cũng có thể đánh giá sự tham gia của các nhánh lớn của động mạch chủ.Lợi thế lớn của nó là có độ nhạy rất cao và có sẵn.Một điểm bất lợi của nó là khó có thể xác định được vị trí của vết rách nội mạc

Các tiêu chuẩn vàng trước đó để chẩn đoán bóc tách động mạch chủ là chụp XQ động mạch chủ.Phương thức này có thể xác định vị trí của vết rách nội mạc,mức độ nghiêm trọng của suy động mạch chủ,sự tham gia của động mạch vành,và mức độ bóc tách của đoạn gần so với xa.Tuy nhiên.chụp Xquang động mạch chủ đã được chứng minh là có độ nhạy thấp hơn so với các phương thức chẩn đoán ở trên.Vì vậy tiêu chuẩn vàng hiện tại khác nhau tùy thuộc vào sự có sẵn của phương thức chẩn đoán hình ảnh.Một CT-scan dạng xoắn ốc có sẵn hầu hết các cơ sở và rất chính xác.Dùng TEE đặc biệt ở những bệnh nhân không ổn định ,đã được khuyến cáo như là thử nghiệm đầu tiên của ESC(European

Society of Cardiology).MRI được xem xét nhiều như là thử nghiệm đầu tiên được thực hiện nhưng không phải lúc nào cũng có sẵn

5 Liệu pháp điều trị cuối cùng là gì?

Nếu không điều trị bóc tách động mạch chủ thì 25% tỉ lệ tử vong sau 24 giờ và tỉ lệ tử vong hơn 75% sau 1 tháng.Nói chung,nên phẫu thuật khi

có bóc tách cấp ở đoạn gần hoặc trong trường hợp đoạn xa kèm theo nguy cơ tổn thương cơ quan và chi dưới trong trường hợpbóc tách lan rộng nhanh chóng hoặc hình thành túi phình động mạch,trong trường hợp đau không kiểm soát,hoặc ở bệnh nhân mắc hội chứng

Marfan.Điều trị nội khoa ( giảm huyết áp và dP/dt) là đủ cho bóc tách động mạch chủ đoạn xa không có biến chứng vì ít có nguy cơ biến chứng Điều trị nội khoa cũng được khuyến cáo trong trường hợp bóc

tách đoạn gần hoặc đoạn xa mạn tính (> 2 tuần) cũng như bệnh nhân

đã sống sót qua thời kì nguy cơ tử vong cao nhất

6 Kế hoạch chăm sóc theo dõi đối với bệnh nhân này là gì?

Kiểm soát huyết áp của bệnh nhân và giảm tỉ lệ gia tăng áp lực trong buồng thất trái,thường dùng betablocker.Tiên lượng lâu dài trong những người sống sót ở bệnh viện là tương đối tốt,nhưng tình trạng ổn định của bệnh nhân như thế nào phụ thuộc vào tuổi khi bị bóc tách Các loại bóc tách hoặc liệu pháp sử dụng không ảnh hưởng đến kết quả sau khi xuất viện Nguy cơ cao nhất cho tái phát bóc tách hoặc phình động mạch mở rộng là trong 2 năm đầu tiên Cẩn thận theo dõi trong giai đoạn ban đầu này rất quan trọng để đảm bảo kiểm soát huyết áp đầy

đủ và theo dõi tái phát Điều này sẽ bao gồm kiểm tra thể chất và XQ ngực,CT, TEE, hoặc MRI cũng nên dùng để theo dõi bệnh nhân