Bóc tách động mạch chủ
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦĐỖ KIM QUẾ∗MƠÛ ĐẦU:Bóc tách động mạch chủ đã được mô tả từ rất sớm và ý tưởng điều trò cũng đã được ghi nhận từ đầu thế kỷ 19 khi Shekelton báo cáo sự bít tắc của lòng giả của động mạch chủ bóc tách. Thuật ngữ phình tách động mạch chủ được Laenec đưa ra từ đầu thế kỷ 19 và vẫn được sử dụng tới nay, tuy nhiên thuật ngữ này không chính xác do phần lớn các trường hợp bóc tách động mạch chủ không có túi phình.Bóc tách động mạch chủ cấp là thảm họa động mạch chủ thường gặp nhất với tần suất 5 – 30 trường hợp / 1 triệu dân / năm. Tần suất của bóc tách động mạch chủ thay đổi tùy thuộc các yếu tố nguy cơ như cao huyết áp, tuổi, các tổn thương thành động mạch chủ.Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trò song tách động mạch chủ vẫn là một bệnh lý chết người với tỉlệ tử vong cao. Theo Meszaros và cộng sự 21% các trường hợp bóc tách động mạch chủ tử vong trước khi nhập viện. Nếu không điều trò 22.7% tử vong trong 6 giờ, 50% tử vong trong 24 giờ và 68% tử vong trong 1 tuần. Với bóc tách động mạch chủ lên, tử vong liên quan tới vỡ động mạch chủ gây tràn dòch màng ngoài tim, hở van động mạch chủ, và tổn thương lỗ động mạch vành. Nguyên nhân tử vong của bóc tách động mạch chủ xuống do tổn thưong động mạch tạng, động mạch chi dưới và vỡ động mạch chủ.Theo nghiên cứu về bóc tách động mạch chủ cấp tính quốc tế (International Registry of Acute Aortic Dissection) tại 12 trung tâm lớn với 464 trường hợp tỉ lệ tử vong chung của bóc tách động mạch chủ cấp là 27.4%. Tỉ lệ tử vong của phẫu thuật 5thay động mạch chủ lên là 26%, tỉ lệ tử vong của bóc tách động mạch chủ lên điều trò nội khoa là 58%. 41.6% các trường hợp bóc tách động mạch chủ lên do vờ, 13.9% tủ vong do thiếu máu ruột. Tỉ lệ tử vong của bó tách động mạch chủ xuống là 10.7%PHÂN LOẠI CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNGBóc tách động mạch chủcấp khi chẩn đoán được xác đònh trong vòng 2 tuần từ khi xuất hiện triệu chứng. Những trường họp chẩn đoán sau 2 tuần từ khi xuất hiện triệu chứng được xếp vào bóc tách động mạch chủ mạn tính.Về giải phẫu có 2 bảng phân loại thường được xử dụng là phân loại của DeBakey và phân loại của Stanford.Phân loại của DeBakey đưa ra từ năm 1965 tới nay vẫn được áp dụng một cách rộng rãi.Type I: Bóc tách xuất phát từ động mạch chủ lên và lan rộng ra toàn bộ động mạch chủ ngực và bụng.Tyoe II: Bóc tách xuất phát tư động mạch chủ lên và khu trú ở động mạch chủ ngực lên,l Tiến só Y học. Q. Trưởng khoa ngoại điều trò theo yêu cầu - Bệnh viện Thống nhất.1 Type III: Bóc tách xuất phát từ động mạch chủ xuống. Type IIIa khi chỉ khu trú tại động mạch chủ ngực xuống. Type IIIb khi lan tới động mạch chủ bụng.Phân loại của Stanford đưa ra năm 1970 dựa trên đoạn động mạch chủ bò bóc tách.Type A: Bóc tách động mạch chủ lên bao gồm Type I và II của DeBakey.Type B: Bóc tách động mạch chủ xuống bao gồm type IIIa và IIIb DeBakey. DỊCH TỄ HỌC:Tần suất bóc tách động mạch chủ cấp tính từ 2.9 – 3.5 / 100.000 dân / năm. Nam thường bò hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ là 5/1. Bóc tách động mạch chủ type A thường thấy ở độ tuổi 50 – 60, trong khi tuổi thường gặp của type B là 60 – 70. Thường bóc tách động mạch chủ hay xảy ra vào buổi sáng từ 6 – 10 giơ. Mùa lạnh tần suất bóc tách động mạch chủ cao hơn. 70- 80 % các trường hợp bóc tách động mạch chủ có cao huyết áp.CÁc bệnh lý động mạch chủ như van động mạch chủ 2 lá, dãn gốc động mạch chủ, hội chứng Turner, hội chứng Noonan, hội chứng Marfan, hội chứng Ehrlers Danlos là những nguyên nhân thường gặp của bóc tách động mạch chủ ở người dưới 40 tuổi. 50% các trường hợp bóc tách động mạch chủ cấp ở phụ nữ dứơi 40 tuổi xảy ra trong thai kỳ.GIẢI PHẪU BỆNH LÝ:Vỡ lớp nội mạc và áo giữa của động mạch chủ là bằng chứng khởi phát của bóc tách động mạch chủ. Máu len giữa các lớp của động mạch và bóc tách chúng tạo nên lòng giả động mạch. Với áp lựcdòng máu các lớp của động mạch sẽ tiếp tục bóc tách dọc theo động mạch và chúng có thể tiếp tục làm rách lớp nội mạc động mạch.65% các trường hợp chỗ rách của lớp nội mạc xảy ra tại động mạch chủ lê, 25% các trường hợp xảy ra ở động mạch chủ xuống, 10% ở động mạch chủ bụng và 5 % ở cung động mạch chủ. 2 Có các băng chứng thuyết phục cho thấy lớp nội mạc bò rách tại vò trí động mạch chủ có độ chênh áp lực cao nhất giữa kỳ tâm thu và tâm trương, tại vò trí này nội mạc động mạch bò lực dồn - xé và bò rách. Ngaòi ra các yếu tố gây yếu thành mạch cũng thúc đẩy động mạch chủ bò bóc tách.BỆNH SINH CẢ RỐI LOẠN TƯỚI MÁU:Trong bóc tách động mạch chủ các nhánh của động mạch chủ bò rối loạn tưới máu do một số cơ chế. Hiện tượng này ghi nhận ở 31% các trường hợp.Khi động mạch chủ bò bóc tách lòng giả sẽ ép lòng thật của động mạch và gây giảm tứoi máu, ngoài ra một số trường hợp lòng thật bò tắc hoàn toàn .BIỂU HIỆN LÂM SÀNGCác triệu chứng lâm sàng của bóc tách động mạch chủ thường liên quan tới rối loạn tưới máu. Đau là triệu chứng thường gặp nhất, trên 93% các trường hợp có đau ngực, trong đó 85% các trường hợp đau xuất hiện đột ngột. Đa số các trường hợp đau lan ra sau lưng, 90% các trứong hợp bóc tách động mạch chủ type B có đau ở vùng giữa 2 xương vai. Bóc tách động mạch chủ type A thường đau lan lên vai, cổ và góc hàm.Ngất xỉu gặp ở 5 – 10 % các trường hợp, khi có dấu hiệu này thường bệnh nhân bò chèn ép tim hoặc tổn thương động mạch thân tay đầu.Thiếu máu tủy sống gây liệt hạ chi thường gặp trong bóc tách động mạch chủ type B với tần suất 2 – 10%.Huyết áp cao ghi nhận ở 70% các trường hợp bóc tách động chủ type B và 25 – 35% các trường hợp type A.Mạch yếu ghi nhận ở 30 – 50% các trường hợp.Theo nghiên cứu IRAD 14.5% có mất mạch tay đầu, 6% mất mạch cảnh T, 14.5% mất mạch dưới đòn T. 13% mất mạch đùi.CHẨN ĐOÁN:3 Tỉ lệ chẩn đoán đúng khi nhập viện khá thấp khoảng 15 – 43% các trường hợp khi nhập viện. Chẩn đoán cần dựa trên các phương tiện hình ảnh học như X quang phổi thẳng, CT scan ngực, cộng hưởng từ, siêu âm tim. X quang tim phổi thẳng: 60 – 90% các trường hợp có bóng động mạch chủ dãn lớn. Vôi hóa cung động mạch chủ hơn 1 cm rất có ý nghóa. Tràn dòch màng phổi cũng ghi nhận với tỉ lệ cao khoảng 87.6% trong nghiên cứu của Hata và cộng sự. X quang động mạch chủ có cản quang: Đây là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bóc tách động mạch chủ, tuy nhiên gần đây nó được thay thế bởi CT scan xoắn. X quang động mạch chủ cản quang có độ nhậy 86 – 88% và độ chuyên 75 – 94% Lòng giả của động mạch được phát hiện trong 87% các trường hợp, và 70% các trường hợp ghi nhận lớp nội mạc bò bóc tách, X quang động mạch chủ phát hiện xò trí rách của nội mạc trong 56%. Siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản: độ nhậy của siêu âm qua thành ngực là 35 – 80%, và độ chuyên là 40 – 90%. Trong khi độ nhậy của siêu âm qua thực quản là 98%, và độ chuyên là 63 – 96%. Cộng hưởng từ: có độ nhậy và độ chuyên từ 95 – 100%, MRIcó thể phát hiện chính xác vò trí rách nội mạc cũng như các tổn thương của động mạch. CT scan: Là phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bóc tách động mạch chủ với độ nhậy 83 – 95%, và độ chuyên 87 – 100%. Trên CT scan 90% các trường hợp có lòng giả lớn hơn lòng thật.ĐIỀU TRỊ: Điều trò nội khoa: từ những năm 1960 Palmer và Wheat đã cổ động cho điều trò nội khoa bóc tách động mạch chủ, hiện nay điều trò nội khoa phải được bắt đầu ngay khi nghi ngờ bệnh nhân có bóc tách động mạch chủ.4 Điều trò hạ huyết áp cần được áp dụng ngay trù khi bệnh nâhn có tụt huyết áp. Mục tiêu của điều trò nội khoa là giúp bệnh nhân giảm đau và giảm bóc tách lan rộng.Các thuốc ức chế B nên cho bệnh nhân để duy trì mạch khoảng 60 – 80 lần / phút. Các thuốc Propanolol, Labetalol, Esmolol có thể được sử dụng.Điều trò ngoại khoa: Chỉ đònh cho các trường hợp bóc tách động mạch chủ type A. tỉ lệ tử vong do phẫu thuật từ 10 – 25%.Mục đích của phẫu thuật là cắt đoạn động mạch thương tổn và thay thế với ống ghép nhân tạo.Ngoài phẫu thuật, từ năm 1999 thủ thuật đặt ống ghép nội mạch đã được áp dụng trong điều trò bóc tách động mạch chủ type B.5 . của bóc tách động mạch chủ xuống do tổn thưong động mạch tạng, động mạch chi dưới và vỡ động mạch chủ. Theo nghiên cứu về bóc tách động mạch chủ . 1970 dựa trên đoạn động mạch chủ bò bóc tách. Type A: Bóc tách động mạch chủ lên bao gồm Type I và II của DeBakey.Type B: Bóc tách động mạch chủ xuống bao gồm