So sánh hình ảnh soi ổ bụng giữa lao màng bụng và ung thư màng bụng

Lao màng bụng và ung thư màng bụng không phải là bệnh lý tiêu hoá thường gặp nhưng là bệnh quan trọng của màng bụng. Trên thế giới và tại Việt Nam, bệnh lý màng bụng chưa được chú ý và phát hiện kịp thời như các bệnh tiêu hoá khác. Điều này có thể do phần lớn các bệnh màng bụng tiến triển chậm, phương tiện chẩn đoán khó khăn, đòi hỏi kỹ thuật cao và chỉ phát hiện tại một số trung tâm y tế, vì vậy gây trở ngại trong chẩn đoán và điều trị. Vi khuẩn lao có thể gây bệnh ở nhiều cơ quan và lao màng bụng là một trong số các loại lao ngoài phổi. Tại các nước phát triển như Mỹ lao màng bụng chiếm 0.5 % trong tổng số các trường hợp mắc bệnh lao, ở Pháp lao màng bụng ít gặp hơn lao phổi và lao màng phổi. Tại các nước đang phát triển nhìn chung lao màng bụng chiếm 1.5 % các trường hợp lao. ở Việt Nam, theo Nguyễn Việt Cồ, lao màng bụng chiếm 1.4% đứng thứ 6 sau các loại lao phổi, màng phổi, xương khớp, màng n•o, hạch. Theo Trần Hà lao màng bụng chiếm 6.5% số bệnh nhân lao ngoài phổi đến khám tại phòng khám Viện Lao và Bệnh Phổi năm 1985 [7]. Đối với ung thư màng bụng, theo báo cáo tại Hoa Kỳ bệnh gặp với tỷ lệ rất thấp 2.2 trường hợp trên 1 triệu dân []. Trong một nghiên cứu đa trung tâm của Sadeghi với thời gian 10 năm cũng chỉ gặp 370 trương hợp ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát. Tại Việt Nam ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát là bệnh lý tổn thương màng bụng đứng thứ 2 sau lao màng bụng đối với các trường hợp cổ trướng có Rivalta dương tính, 60% gặp ở lứa tuổi 40-60 [13]. Bệnh thường được chẩn đoán muộn hoặc nhầm với lao màng bụng hoặc bệnh lý ngoại khoa, gây tốn kém đáng kể cho người bệnh. Nhìn chung lao màng bụng và ung thư màng bụng khởi phát tự nhiên, âm thầm, bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng từ vài tháng trước khi có chẩn đoán xác định. Chẩn đoán xác định bệnh còn nhiều khó khăn bởi những dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh Xquang, các xét nghiệm sinh học giống nhau, không đặc hiệu và không đầy đủ. Do đó, soi ổ bụng kết hợp với sinh thiết màng bụng cho đến nay vẫn là một phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý màng bụng đặc biệt là lao màng bụng và ung thư màng bụng. Chẩn đoán chính xác mô bệnh học mảnh sinh thiết màng bụng có thể loại trừ được một phẫu thuật mạo hiểm cũng như các tai biến của phẫu thuật. Từ đó xác định chính xác bệnh tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị và không gây tốn kém cho bệnh nhân. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: 1. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa lao màng bụng và ung thư màng bụng. 2. So sánh hình ảnh soi ổ bụng giữa lao màng bụng và ung thư màng bụng.

đặt vấn đề Lao màng bụng và ung th màng bụng không phải là bệnh lý tiêu hoá th- ờng gặp nhng là bệnh quan trọng của màng bụng. Trên thế giới và tại Việt Nam, bệnh lý màng bụng cha đợc chú ý và phát hiện kịp thời nh các bệnh tiêu hoá khác. Điều này có thể do phần lớn các bệnh màng bụng tiến triển chậm, phơng tiện chẩn đoán khó khăn, đòi hỏi kỹ thuật cao và chỉ phát hiện tại một số trung tâm y tế, vì vậy gây trở ngại trong chẩn đoán và điều trị. Vi khuẩn lao có thể gây bệnh ở nhiều cơ quan và lao màng bụng là một trong số các loại lao ngoài phổi. Tại các nớc phát triển nh Mỹ lao màng bụng chiếm 0.5 % trong tổng số các trờng hợp mắc bệnh lao, ở Pháp lao màng bụng ít gặp hơn lao phổi và lao màng phổi. Tại các nớc đang phát triển nhìn chung lao màng bụng chiếm 1.5 % các trờng hợp lao. ở Việt Nam, theo Nguyễn Việt Cồ, lao màng bụng chiếm 1.4% đứng thứ 6 sau các loại lao phổi, màng phổi, xơng khớp, màng não, hạch. Theo Trần Hà lao màng bụng chiếm 6.5% số bệnh nhân lao ngoài phổi đến khám tại phòng khám Viện Lao và Bệnh Phổi năm 1985 [7]. Đối với ung th màng bụng, theo báo cáo tại Hoa Kỳ bệnh gặp với tỷ lệ rất thấp 2.2 trờng hợp trên 1 triệu dân []. Trong một nghiên cứu đa trung tâm của Sadeghi với thời gian 10 năm cũng chỉ gặp 370 trơng hợp ung th màng bụng nguyên phát và thứ phát. Tại Việt Nam ung th màng bụng nguyên phát và thứ phát là bệnh lý tổn thơng màng bụng đứng thứ 2 sau lao màng bụng đối với các trờng hợp cổ trớng có Rivalta dơng tính, 60% gặp ở lứa tuổi 40-60 [13]. Bệnh th- ờng đợc chẩn đoán muộn hoặc nhầm với lao màng bụng hoặc bệnh lý ngoại khoa, gây tốn kém đáng kể cho ngời bệnh. Nhìn chung lao màng bụng và ung th màng bụng khởi phát tự nhiên, âm thầm, bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng từ vài tháng trớc khi có chẩn đoán xác định. Chẩn đoán xác định bệnh còn nhiều khó khăn bởi những dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh Xquang, các xét nghiệm sinh học giống nhau, không đặc hiệu và không đầy đủ. Do đó, soi ổ bụng kết hợp với sinh thiết màng bụng cho đến nay vẫn là một phơng pháp có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý màng bụng đặc biệt là lao màng bụng và ung th màng bụng. Chẩn đoán chính xác mô bệnh học 1 mảnh sinh thiết màng bụng có thể loại trừ đợc một phẫu thuật mạo hiểm cũng nh các tai biến của phẫu thuật. Từ đó xác định chính xác bệnh tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị và không gây tốn kém cho bệnh nhân. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: 1. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa lao màng bụng và ung th màng bụng. 2. So sánh hình ảnh soi ổ bụng giữa lao màng bụng và ung th màng bụng. Chơng 1: Tổng quan tài liệu 1.1.Giải phẫu và mô học phúc mạc 2 Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc trơn láng, óng ánh che phủ tất cả các thành của ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hóa (kể cả bó mạch thần kinh của các tạng đó), che phủ ở phía trớc hay phía trên các tạng thuộc bộ máy tiết niệu và sinh dục. [9] 1.1.1. Giải phẫu Phúc mạc có 2 lá và nhiều nếp: Lá thành hay phúc mạc thành: là phần phúc mạc lót mặt trong thành của ổ bụng. Lá tạng hay phúc mạc tạng: là phần phúc mạc bao bọc mặt ngoài các tạng. Các nếp phúc mạc: là nơi liên tiếp giữa lá thành, lá tạng và giữa các lá tạng với nhau. Nếp phúc mạc bao phủ các cuống mạch thần kinh và chia làm 3 loại: + Mạc treo: có tác dụng treo các tạng thuộc uống tiêu hóa vào thành bụng, theo dọc các bó mạch thần kinh. Ngời ta chia ra làm hai loại mạc treo. Mạc treo sau (mạc treo lng chung) là một tổ chức thanh mạc liên tiếp từ dạ dày tới ruột cuối, có tên gọi khác nhau tùy theo các đoạn của ống tiêu hóa bao gồm: Mạc treo vị sau, mạc treo tá tràng, mạc treo hỗng hồi tràng hay mạc treo tiểu tràng, mạc treo kết tràng phải, mạc treo kết tràng ngang, mạc treo kết tràng trái, mạc treo kết tràng chậu hông, mạc treo trực tràng. Mạc treo trớc (mạc treo bụng) chỉ treo có dạ dày vào thành bụng trớc (mạc treo vị trớc). Tĩnh mạch rốn chạy trong mạc treo vị trớc, dọc theo bờ dới của mạc treo. + Mạc nối: là một nếp phúc mạc nối tạng nọ với tạng kia, trong đó cũng có bó mạch thần kinh gồm: mạc nối vị tỳ, mạc nối tuỵ tỳ, mạc nối bé (vị gan), mạc nối lớn (vị tụy). + Dây chằng rộng: là một nếp phúc mạc gồm 2 lá liên tiếp với phúc mạc ở mặt bàng quang và mặt rộng của tử cung, bám từ bờ bên tử cung và vòi trứng tới thành bên chậu hông. Dây chằng rộng cùng với tử cung tạo nên một vách đứng ngang chia chậu hông bé làm hai khu: khu trớc dây chằng 3 và khu sau dây chằng. Ngoài ra, còn có dây chằng liềm, dây chằng tròn của gan và dây chằng rộng của tử cung. + Giữa các lá (lá thành và lá tạng) và các nếp có một khoang gọi là ổ phúc mạc. Khoang này là một khoang ảo vì tạng nọ áp sát tạng kia. Chỉ khi nào trong ổ chứa dịch (nớc, máu, mủ) mới trở thành một ổ thực. Diện tích của phúc mạc khoảng 1,7m 2 [26]. 1.1.2. Mô học Phúc mạc tuy rất mỏng nhng đợc cấu tạo bởi các sợi liên kết đàn hồi, đặc biệt là mặt ngoài rất trơn láng làm cho các tạng di động dễ dàng []. Đó là do phúc mạc đợc che phủ bởi biểu mô lát đơn bao giờ cũng hơi ớt nhẵn bóng cho phép các tạng di động dễ dàng không bị cọ sát vào nhau và vào thành cơ thể. Vì thế biểu mô lát đơn còn đợc gọi là biểu mô trợt [5]. Biểu mô lát đơn có nguồn gốc từ trung mô nên cũng đợc gọi là trung biểu mô. Biểu mô lát đơn thuộc loại biểu mô đơn (biểu mô đơn có biểu mô trụ đơn, biểu mô lát đơn và biểu mô vuông đơn). Biểu mô đơn đợc tạo bởi một hàng tế bào. Trong biểu mô lát đơn, tế bào tạo thành biểu mô có hình dẹt, mỏng xếp thành một hàng. Các tế bào có đờng ranh giới ngoằn ngoèo, chúng đợc thể hiện rõ bằng phơng pháp ngấm bạc. Vùng trung tâm mỗi tế bào thờng có một nhân hơi lồi vào trong lòng khoang [5]. Lớp dới của biểu mô đợc gọi là lớp trong hay tấm thanh mạc, là lớp mô sợi liên kết hay còn gọi là mô màng. Tế bào trong mô màng chủ yếu là tế bào sợi và mô bào [4]. 1.1.3. Vai trò và chức năng của phúc mạc: Phúc mạc lót mặt trong của ổ bụng, bao bọc, che chở các tạng và làm cho thành của các tạng vững chắc thêm. Nhờ đặc tính trơn láng, giúp cho các tạng di chuyển dễ dàng hơn trong ổ bụng. Phúc mạc có vai trò đề kháng nhiễm trùng khi chấn thơng, khi viêm nhiễm phúc mạc thờng tiết dịch và có khuynh hớng làm tờng vây quanh để thủ tiêu ổ nhiễm trùng hay khu trú tốn thơng. Khi phúc mạc bị viêm hoặc tổn thơng thì mất tính chất trơn láng [3]. 4 Phúc mạc có khả năng hấp thụ nhanh nhờ có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và diện tích bề mặt rộng nên khi bơm dịch vào phúc mạc sẽ đợc hấp thụ ngay và nhanh chóng khuyếch tán vào trong ổ bụng. Chức năng phụ của phúc mạc là dự trữ mỡ, rõ nhất ở mạc nối lớn nên ngời ta còn gọi là mỡ chài. Mạc nối lớn thể hiện rõ tính thấm và tính dính, mạc nối lớn đóng vai trò nh hàng rào chống đỡ, bảo vệ và tiêu hủy vi trùng đồng thời cô lập các tạng khi bị viêm. Mạc nối lớn còn đóng vai trò tóm bắt hay chài các tế bào ung th [4]. 1.2. Phơng pháp soi ổ bụng 1.2.1. lịch sử của phơng pháp soi ổ bụng Soi ổ bụng là một phơng pháp đã đợc đề xuất và áp dụng từ ở Châu Âu từ đầu thế kỷ 20. Phơng pháp này đợc áp dung phổ biến trong những năm gần đây. Năm 1901, Ott một nhà phụ khoa tại Nga, ngời đầu tiên đề xuất cách nhìn trong ổ bụng bằng phơng pháp nội soi. Cũng trong năm đó, 23/9/1901, George Kelling, một bác sĩ ngoại khoa ngời Đức, đã nổi tiếng với một kỹ thuật kiểm tra ổ bụng ở chó bằng một dụng cụ quang học (ống soi bàng quang). Mời năm sau, năm 1911, Jacobeus ngời Thuỵ Điển cũng mô tả lại phơng pháp soi ổ bụng. Cũng năm đó, tại Mỹ, bác sĩ Bernheim công bố hình dạng của một dụng cụ để nghiên cứu bệnh ở ổ bụng trên cơ sở ống soi bàng quang đã cải tiến ( ống soi trực tràng). Năm 1920, Orndoff, một thầy thuốc nội khoa ở Chicago, báo cáo về soi màng bụng ở 42 trờng hợp với dụng cụ soi ổ bụng cải tiến. Năm 1922, tại Munich, trong một bài báo, Rkorbsch đã mở rộng chỉ định của soi ổ bụng cho bất cứ bệnh lý nào của ổ bụng mà không thể chẩn đoán đợc bằng cách khác.Năm 1927, ông viết và xuất bản cuốn sách giáo khoa kèm Atlas đầu tiên về soi ổ bụng và soi lồng ngực. Một trong những ngời nổi tiếng nhất về soi ổ bụng cùng thời gian này là nhà nghiên cứu xuất sắc ngời Đức Heinz Kalk. Ông là ngời đầu tiên cải tiến và sử dụng hệ thống ống soi nghiêng (135) mà sau này đợc Kremer đa ra năm 1927. Từ đó trở đi, phơng pháp soi ổ bụng mỗi ngày đợc phát triển thêm về kỹ thuật và dụng cụ. Nhiều thủ thuật khác đợc phối hợp với soi ổ bụng (sinh thiết, chọc dò, chụp ảnh đờng mật) nhờ việc sản xuất các loại kim và cải tiến các máy soi. 5 1.2.2.Gía trị của soi ổ bụng Phơng pháp nội soi ổ bụng đã mở rộng tầm quan sát của ngời thầy thuốc lâm sàng. Đây là sự đóng góp lớn không những trong chẩn đoán bệnh mà cả trong điều trị bệnh. Vì vậy SOB có những giá trị sau: Cho phép trực tiếp nhìn thấy tổn thơng trên màn hình với hình ảnh có độ sắc nét cao. Cho phép trực tiếp sử dụng dụng cụ đụng chạm vào tổn thơng, mang lại một phần nhận cảm về xúc giác, góp thêm thông tin cho việc đánh giá tổn thơng mà các phơng pháp thăm dò khác không có. Phát hiện tổn thơng nhỏ có kích thớc <10 mm trên bề mặt tạng hay trên phúc mạc,các dây chằng, chỗ dính mà các phơng pháp thăm dò bằng hình ảnh khác không phát hiện đợc. Có thể hút lấy dịch trong ổ bụng để đánh giá định tính, định lợng và làm các xét nghiệm cần thiết. Có thể sinh thiết chính xác tổn thơng nhờ quan sát trực tiếp nên tránh đợc các tai biến của sinh thiết mù. Cho phép kết hợp các phơng pháp thăm dò khác nh đa đầu dò siêu âm, Doppler vào để thăm dò các tổn thơng sâu và mạch máu, chọc kim bơm thuốc cản quang dới sự hớng dẫn của soi ổ bụng để chụp Xquang. Giảm bớt các tai biến và biến chứng gặp phải nếu mở bụng thăm dò và rút ngắn ngày nằm viện so với mổ thăm dò. 1.3. Bệnh lý lao màng bụng Bệnh lao các cơ quan tiêu hóa thờng là thứ phát sau lao phổi, lao tiên phát ít gặp hơn. Theo một số tác giả trên thế giới, lao tiên phát gặp ở 1,7 28% các tr- ờng hợp. ở nớc ta thờng gặp bệnh lao phúc mạc và lao ruột, ít gặp hơn lao thực quản, hiếm gặp hơn lao gan, lao dạ dày [21]. 1.3.1. Bệnh căn và bệnh sinh LMB Lao màng bụng do trực khuẩn lao gây ra trong đó trực khuẩn lao ngời là chủ yếu, trực khuẩn lao bò ít gặp, trực khuẩn lao không điển hình lại càng ít gặp []. 6 Có 3 đờng trực khuẩn lao có thể đến màng bụng để gây bệnh là đờng máu, đ- ờng bạch huyết, đờng tiếp cận [7]. + Đờng máu: đây là đờng lan truyền trực khuẩn phổ biến nhất đợc Marfan nêu ra từ năm 1984. Đờng lan truyền này giải thích đợc rất nhiều vị trí khác của lao trong cơ thể, không chỉ đối với lao màng bụng. + Đờng bạch mạch: từ tổn thơng lao ở ruột, ở hạch mạc treo, vi khuẩn lao theo hệ thống bạch mạch lan tràn tới màng bụng. Cũng bằng đờng này, vi khuẩn lao có thể từ tổn thơng lao ở màng phổi đến màng bụng vì hệ thống bạch mạch của màng phổi và màng bụng lu thông với nhau qua cơ hoành. + Đờng tiếp cận: từ một ổ lao vùng tiếp cận, đặc biệt là ruột hoặc bộ phận sinh dục, trực khuẩn lao có thể xâm nhập vào màng bụng. 1.3.3. Giải phẫu bệnh 1.3.3.1. Viêm lao Đại thể: viêm lao có 2 dạng tổn thơng cơ bản [8] + Thể giêng lẻ: tổn thơng thể cục, ranh giới rõ rệt. Hạt lao: cục tròn rất nhỏ bằng đầu đinh ghim, không có màu sắc hoặc trung tâm có một đốm vàng. Củ kê (củ lao): to hơn hạt lao, bờ không đều. Củ sống: bờ khúc khuỷu, trung tâm hoại tử. Củ túi hóa: củ lao tiến triển đã lâu. + Thê xâm nhập: tổn thơng khuếch tán, ranh giới không rõ rệt Dạng nhầy: màu trắng đục Dạng xám: hiếm gặp, xâm nhập đồng đều Dạng vàng sống: hậu quả của sự bã đậu hóa của các dạng xâm nhập trên, dạng này có thể tiến triển thành nhuyễn hóa rồi thành mủ lao. Vi thể: trong viêm lao cũng có thể thấy các phản ứng tơng tự nh trong viêm nói chung: phản ứng rỉ viêm, phản ứng nang hay phản ứng mô, phản ứng sửa chữa hay hủy hoại. 7 Thành phần của một nang lao điển hình bao gồm (theo thứ tự từ trung tâm ra ngoại vi): hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ Langhans, tế bào bán liên, lymphô bào, tế bào xơ. 1.3.3.2. Các thể lao màng bụng Lao màng bụng có nhiều [7] + Thể kê: màng bụng có tổn thơng lao, các hạt tách rời nhau hoặc tập trung thành từng đám nhỏ, xung quanh các hạt có phản ứng viêm, màng bụng nơi đó dầy hơn. Tổn thơng kê có thể có ở khắp màng bụng hoặc khu trú . Trong thể kê thờng bao giờ cũng có một ít dịch trong màng bụng + Thể cổ trớng: chủ yếu là các tổn thơng lao xuất tiết của màng bụng (có thể phổi hợp với các thể khác) ổ bụng có nhiều dịch. + Thể loét bã đậu: trong thể này có rất nhiều tổn thơng dạng củ kích th- ớc khác nhau , các củ đứng riêng rẽ hoặc tập hợp lại, dính liền nhau thành củ lớn, đám lởn rải rác khắp màng bụng hoặc có nhiều ở một vài vị trí. Các tạng trong ổ bụng thờng cũng có tổn thơng lao. + Thể xơ dính: trong thể này tổ chức xơ phát triển từ các sợi tơ huyết rỉ ra từ màng bụng. Các hạt các củ và các màng trong ổ bụng cũng bị viêm lao gây dính, vôi hóa từng phần ở màng bụng tạo nên hình ảnh xơ dính là chủ yếu trên màng bụng tổn thơng. + Thể khu trú: tổn thơng lao các dạng không lan tỏa mà khu trú ở một vùng cạnh một tạng nào đó trong ổ bụng, rất khó phân định do nguyên nhân nào đó. Xét nghiệm mô bệnh học hoặc vi khuẩn mới xác định đợc nguyên nhân là do lao. Các tổn thơng này chỉ có một dạng, một thể hay nhiều thể , nhiều dạng phối hợp với nhau, mức độ nhiều ít khác nhau. 1.3.4. Triệu trứng lâm sàng của lao màng bụng Diện mạo lâm sàng của lao màng bụng rất đa dạng tùy theo cờng độ nhiễm khuẩn, cơ địa và sự diễn biến của bệnh [7]. 1.3.2.1. Lao màng bụng thể cấp tính. 8 Bệnh khởi phát đột ngột và dữ dội có khi là bệnh của viêm màng bụng cấp tính với sốt cao, đau khắp bụng, nôn, phản ứng thành bụng, thậm chí co cứng thành bụng, có thể bệnh cảnh của tắc ruột với rốt cao, nôn, trớng bụng, bí trung đại tiện. Bệnh có khi biểu hiện âm thầm, chỉ chuẩn đoán đợc khi mổ tử thì thấy có nhiều hạt lao kê trên màng bụng. 1.3.2.2. Thể bán cấp Thể này thờng có lao màng bụng phối hợp với lao thanh mạc khác nhất là với màng phổi (gọi là lao màng bụng màng phổi Fernet-Boulland). Bệnh khởi phát cánốt, ỉa chảy, táo bón, đau bụng thành cơn, trớng bụng. Triệu chứng màng phổi nh tức ngực, khó thở, ho khan .biểu hiện kín đáo thờng xuất hiện sau triệu chứng trên. Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầy đủ sau vài ngày tới vài tuần: sốt 38 0 C - 39 0 C thờng về chiều tối, đau bụng giảm, cổ trớng không nhiều, tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên. Các thanh mạc khác trong cơ chế nh màng não, màng tim, màng hoạt dịch đều có thể bị nhiễm lao (gọi là lao đa mang Huchard). 1.3.2.3. Các thể mạn tính Các thể mạn tính là những thể thờng gặp nhất. ở đây xảy ra ba quá trình của lao (rỉ dịch, bã đậu hóa và xơ hóa) phối hợp với nhau theo những tỷ lệ khác nhau và tùy theo quá trình nào chiếm u thế sẽ có diện mạo lâm sàng của một thể. * Lao màng bụng thể cổ trớng: lao màng bụng thể cổ trớng hay gặp nhất khoảng 50% các trờng hợp. Triệu chứng toàn thân và cơ năng: bệnh khởi phát âm thầm, bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng từ vài tháng trớc khi có chẩn đoán xác định, biểu hiện tình trạng nhiễm độc lao. Các triệu chứng thờng gặp là sốt nhẹ về chiều và đêm, mệt mỏi, sút cân, đau bụng, kém ăn, buồn nôn, táo bón, đôi khi có ỉa chảy. Bụng to dần lên là dấu hiệu khiến bệnh nhân đi khám bệnh. ở phụ nữ, triệu chứng thờng gặp nhất là rỗi loạn kinh nguyệt. Triệu chứng thực thể: sau một vài tuần với các triệu chứng trên, bệnh nhân xuất hiện cổ trớng, bụng căng vừa, rốn lồi, cổ trớng tự do, gõ đục vùng thấp, 9 vùng đục thay đổi theo t thế bệnh nhân, khi nằm ngửa vùng đục có đờng cong phía lõm hớng lên trên, gan lách không to. Không có tuần hoàn bàng hệ. Ngoài ra, thăm khám phát hiện tổn thơng lao phối hợp nơi khác nhau màng phổi, màng tim, màng não, xơng khớp, ruột hạch, đặc biệt là lao sinh dục. * Lao màng bụng thể loét - bã đậu Thể này thờng là diễn biến không tốt từ thể cổ trớng tự do, hay phối hợp với lao ở các nơi khác trong ổ bụng nh lao ruột, lao sinh dục hay với lao phổi, lao màng phổi. Bệnh khởi phát từ từ với biểu hiện sốt, sút cân, buồn nôn, nôn mửa, táo bón và ỉa chảy xen kẽ, bụng to dần sau vài tháng. ở giai đoạn toàn phát, khi khám thấy bụng có hình bầu dục, sờ thấy chỗ mềm, chỗ cứng, gõ thấy vùng trong vùng đục xen kẽ, vùng trong vùng đục không thay đổi theo t thế khám (dấu hiệu bàn cờ). Các triệu chứng toàn thân biểu hiện rầm rộ với sốt cao, ra mồ hôi, gầy sút, suy nhợc, mạch nhanh, huyết áp hạ. * Lao màng bụng thể xơ dính Thể này thờng tiếp theo thể cổ trớng hoặc loét bã đậu. Dịch cổ trớng cạn dần, bụng nhỏ dần ngày càng lõm xuống, sờ nắn bụng thấy có những đám cứng thành từng mảng tơng ứng với các ổ viêm xơ của mạc nối. Tổ chức xơ phát triển chèn ép vào các cơ quan trong bổ bụng nh chèn ép ruột gây hội chứng bán tắc hay tắc ruột; chèn ép vào tĩnh mạch chủ dới gây phù hai chi dới, chèn ép vào ống mật chủ gây vàng da. * Lao màng bụng khu trú Lao vùng hồi manh tràng có thể kèm theo phản ứng viêm màng bụng khu trú, có thể biểu hiện cấp tính (giống viêm ruột thừa cấp) hay biểu hiện mạn tính (giống viêm ruột thừa mạn tính hay viêm manh tràng mạn tính). Lao màng bụng chậu hông mạn tính thờng gặp sau lao sinh dục, lao tiết niệu hay lao xơng khớp của khung chậu. 1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng của lao màng bụng 1.3.5.1. Công thức máu Số lợng bạch cầu bình thờng trong phần lớn các trờng hợp 10