LIEU PHAP CORTICOID

LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOID GS.TS Nguyễn Hải Thủy • Hai tuyến TT nặng 8-10 gam VTT chiếm 90% tủy khoảng 10% • Tuyến định vị sau phúc mạc, nằm phần cực thận, • Tuyến TT có nhiều MM ni dưởng, từ ĐM hoành dưới, ĐM thận ĐM chủ • Chỉ có TM cho mổi thuỳ • TM thượng thận phía bên T đổ vào TM thận trái • TM thượng thận phía P đổ vào phần sau TM chủ • TTT gồm phần Tủy Vỏ thượng thận • VTT từ ngồi vào gồm có vùng : • Vùng cầu ngồi sản xuất chủ yếu aldosterone • Vùng bó lớp dày tổng hợp chủ yếu cortisol androgen • Vùng lưới nằm bao quanh phần tủy tổng hợp cortisol androgen • GC tổng hợp VTT • Cortisol, tiết hàng 15 - 30 mg ( 40 - 80 mol) /ngy 50% tiết cao lúc - sáng • Thời gian nửa đời cortisol : 70 - 90 phút • g :3-20 µ g/dl (80 -540 nmol/l),10 - 12 g/dl ( 276 - 331 nmol/l) 16 nửa • 22 g đến g sáng : < µ g / dl ( 80 nmol/l) Stress : 40 - 60 g / dl ( 1100 - 1600 nmol/l) Cortisol kết hợp với protein • Gồm loại (1) Transcortin hay CBG ( cortisol binding globulin) chiếm 75-94% (2) Albumine 6-15% • Tại vùng bị viêm khả kết hợp CBG với cortisol bị giảm làm gia tăng lượng cortisol tự • CBG kết hợp tối đa với 700 nmol cortisol/L (25 µ g%), mức phần tải sẻ kết hợp với Albumine Nồng độ CBG gia tăng thai nghén xử dụng thuốc ngừa thai • Nồng độ CBG tăng thường kèm tăng protein liên kết với cortisol nồng độ cortisol huyết tương gia tăng, nhiên lượng cortisol tự thay đổi khơng có triệu chứng chứng cường cortisol • GC tổng hợp liên kết với Alb (77% dexamethasone liên kết với Alb) liên kết yếu với CBG • HC Cushing xử dụng GC tổng hợp liều thấp so với liều sinh lí • Cortisol tiết 15-20 mg/ ngày • theo chu kỳ • thời gian nửa đời từ 70-90 phút • phân bố khắp thể • nồng độ cortisol huyết tương định tỷ lệ tiết, tỷ lệ bất hoạt tỷ lệ tiết cortisol tự Steroid dạng chuyển hóa • Gan quan làm bất hoạt steroid • Tại thận cortisol bị biến đổi trước tiết nước tiểu (11β hydroxysteroid dehydrogenase biến đổi cortisol thành dạng bất hoạt cortisone ) nhằm bảo vệ thụ thể aldosterone • Hoạt động enzyme bị ảnh hưởng nồng độ hormone giáp lưu hành, ngồi phản ứng oxy hóa gia tăng cường giáp • Cơ chế tác dụng phân tử • Tác dụng GC qua trung gian vào TB steroid kết hợp với thụ thể nội bào, thụ thể lúc đầu nhân di chuyễn bào tương mổi có diện steroid • Sau kết hợp, phức hợp hormone-thụ thể hoạt hóa vào nhân tác động vào vị trí nhiểm sắc thể nhân, chúng kết hợp vị trí đặc hiệu DNA nhân, thành phần điều hòa GC • Điều đưa đến trình bày gen đặc hiệu chép RNAs thông tin đặc hiệu • Sự đáp ứng GC ức chế hay kích thích tùy thuộc vào tác động tổ chức đích • Mặc dù thụ thể GC có cấu trúc giống vài tổ chức • Protein tổng hợp thay đổi cách rộng rải kết trình bày gen đặc hiệu loại tế bào khác • Phân tích clone bổ túc DNA thụ thể GC, phát giống cấu trúc chuổi Aa thụ thể GC thụ thể steroid khác.( corticoid khoáng, oestrogen, progesteron ) hormone giáp gen ung thư verb A • Mặc dù lảnh vực kết hợp steroid thụ thể GC đặc hiệu cho GC, GC cortisol corticosterone kết hợp với thụ thể corticoid khóang với lực tương đương với lực aldosterone • Rối loạn xương : • Biểu khoáng chất trơ tân sinh xương gây xẹp cột sống gảy xương dài dùng liều cao kéo dài • Dự phòng cách dùng phối hợp Vitamine D cách phối hợp điều tri fluorure de Na vitamine D calcium có hiệu người lớn • Hoại tử xương vơ trùng corticoide thường gặp đầu xương đùi với nhiều ổ, cần nghi ngờ biến chứng trước đau khớp khơng giải thích • Chứng chậm phát triển trẻ em biến chứng đáng lo ngại, xảy liều thấp • Bệnh • Hiện tượng giử muối : • Tăng cân, phù , tăng HA cần có chế độ hạn chế muối • Rối loạn mắt : • Đục TTT sau tăng nhản áp ( khuynh hướng ưu trương, lắng đọng MPS thủy tinh thể ) • - Rối loạn nội tiết chuyển hóa : • Cường insulin, kháng insulin • kali, giảm kali kiềm hóa, • bộc phát đái tháo đường tiềm tàng làm nặng đái tháo đường có sẳn • - Suy nhược sinh dục (nam ) • - Rối loạn kinh nguyệt ( nữ ) Giảm TSH T3 • - Tăng bạch cầu đa nhân ( khơng có nhiểm trùng ), giảm bạch cầu toan – • Tăng đơng máu • - Viêm tụy cấp , gan nhiểm mỡ • + Dang corticoid bơi chổ gây chứng teo biểu bì da, giảm nhiểm sắc tố, chứng giãn mao mạch, mụn trứng cá, viêm nang lơng • Tai biến ngưng thuốc : • 2.1 Hiện tượng dội : • Biểu tái xuất triệu chứng bệnh gây nên • Đây giảm liều nhanh, cần phân biệt với đợt tiến triển bệnh điều trị • 2.2 Suy vỏ thượng thận : • Khi dùng liệu pháp corticoide trực tiếp liên quan đến tác dụng hảm trục Đồi - Yên- Thượng thận corticoide, xử dụng liều cao kéo dài, liều cao liều sinh lý • Suy TTdể bị mẩn cảm có stress nhiểm trùng, chấn thương, phẩu thuật, biến chứng cấp, ngừng thuốc đột ngột • Dự phòng cần phải giảm liều dần, chủ yếu ngang mức sinh lý theo dỏi trục Đồi - Yên - Thượng thận điều trị hệ thống có stress với cortisone hydrocortisone liều gấp - lần so với liều hàng ngày • 2.3 Hội chứng cai ( syndrome de sevrage ) : • Cần phải theo dõi trước trường hợp suy nhược xuất giảm liều thuốc khơng kèm suy VTT • Nếu điều khơng tương ứng tác dụng tâm thần kinh bệnh nhân corticoide Cần phải để ý đến tình trạng đờ thượng thận ( inertie surrénalienne ) • Tai biến xử dụng chổ : • + Khi xử dụng chổ ( khớp , da ) gây tác dụng tồn thân dùng thường xuyên liều đáng kể gây cường cortisol trơ thượng thận • + Có thể gây nhiểm trùng chổ ( nhiểm trùng khớp ), teo hoại tử tổ chức da ( chích nơng ), phản ứng viêm chổ xử dụng dạng tinh thể huyền trọc ( khớp, tủy ) Adverse reactions (1/2) • Metabolic toxicity: – Iatrogenic Cushing’s syndrome – Hyperglycaemia, glycosuria, diabetes – Myopathy (negative nitrogen balance) – Osteoporosis (vertebral compression fracture) – Retardation of growth (children) – Hypertension, oedema,CCF – Avascular necrosis of femur Adverse reactions (2/2) • HPA axis suppression • Behavioral toxicity: Euphoria, psychomotor reactions, suicidal tendency • Ocular toxicity: steroid induced glaucoma, posterior subcapsular cataract • Others: – – – – – Superinfections Delayed wound healing Steroid arthropathy Peptic ulcer Live vaccines are dangerous Tương tác glucocorticoide với thuốc khác Tương tác glucocorticoid với thuốc khác Amphotericin B digitalis giảm kali GH không hiệu Lợi tiểu kali giảm kali Vacin từ virus nhiểm trùng nặng nhiểm độc digitalis, giảm kali Tương tác glucocorticoide với thuốc khác Ảnh hưởng glucocorticoid nồng độ thuốc khác Aspirin giảm ( tăng chuyển hóa, thải ) Coumarin Cyclophosphamide Giảm Cyclosporine tăng Insulin Isoniazide Giảm giảm ( tăng chuyển hóa, thải ) Thúc viãn âỉåìng mạu Giảm tăng ( ức chế chuyển hóa gan ) ( ức chế chuyển hóa gan ) Ảnh hưởng thuốc nồng độ glucocorticoid huyết tương Kháng acid giảm ( giảm hấp thu ruột ) Carbamazepine giảm(do tăng hoạt động CytochromeP-450 ) Cholestyramine Colestipol giảm ( giảm hấp thu corticoid ruột ) Cyclosporine Ephedrin tăng ( ức chế chuyển hóa gan ) Erythromycine tăng ( giảm thải trừ ) giảm ( giảm hấp thu corticoid ruột ) giảm ( tăng chuyển hóa ) Ảnh hưởng thuốc nồng độ glucocorticoid huyết tương Mitotane giảm kèm tăng transcortin ( nồng độ cortisol không đáng tin cậy ) Thuốc ngừa thai tăng ( giảm thải trừ, giảm protein liên kết ) Phenolbarbital giảm( tăng hoạt động Cytochrome P-450 ) Phenytoin giảm ( tăng hoạt động Cytochrome P-450 ) Rìfampin giảm ( tăng hoạt động Cytochrome P-450 ) Troleandomycin tăng ( rối loạn thải trừ ) Kết luận • Việc tơn trọng số ngun tắc liên quan • Chỉ định thuốc corticoide • Theo dỏi ngưng xử dụng thuốc • Báo trước cố xảy • Biện pháp dự phòng điều trị tai biến nhằm hạn chế tai biến đáng tíếc xãy đến cho người bệnh xử dụng liệu pháp corticoide ... khác.( corticoid khoáng, oestrogen, progesteron ) hormone giáp gen ung thư verb A • Mặc dù lảnh vực kết hợp steroid thụ thể GC đặc hiệu cho GC, GC cortisol corticosterone kết hợp với thụ thể corticoid. .. tương đương với lực aldosterone • Sự đặc trưng thụ thể corticoid khống trì nhờ biểu 11β hydroxysteroid dehydrogenase tổ chức nhạy cảm với corticoid khống cổ điển • Sự biểu men tổ chức khác nhằm... tổng hợp RNA Protein • Chất đối kháng với glucocorticoid : • Các chất đối kháng với GC kết hợp với thụ thể GC không tạo biến cố nhân để gây đáp ứng corticoid • Các steroid cạnh tranh với steroid