Các yếu tố ảnh hưởng tới chi phí điều trị của bệnh nhân khoa ICU tại bệnh viện hoàn mỹ sài gòn

Vì vậy đề tài này sẽ nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng tới chi phí chăm sóc sức khỏe cụ thể là của các bệnh nhân điều trị tại khoa ICU của bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn.. 1.4 Phương pháp và

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN TRỌNG HOÀI

Tp Hồ Chí Minh – Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện, các số liệu và thông tin sử dụng trong luận văn này là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng và được trích dẫn đầy đủ theo quy định

TPHCM, ngày 09 tháng 10 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Thị Giang

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

TÓM TẮT

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU 1

1.1 Đặt vấn đề 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu 2

1.3 Câu hỏi nghiên cứu 2

1.4 Phương pháp và phạm vi nghiên cứu 3

1.5 Cấu trúc bài nghiên cứu 3

CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT 4

2.1 Sức Khỏe 4

2.1.1 Khái niệm sức khỏe 4

2.1.2 Đặc tính của sức khỏe 4

2.1.3 Chăm sóc sức khỏe 5

2.1.4 Chăm sóc sức khỏe được coi như là một dịch vụ liên quan đến hàng hóa đặc biệt là sức khỏe con người 6

2.1.5 Xác định cầu chăm sóc sức khỏe 7

2.2 Thị Trường Chăm Sóc Sức Khỏe 9

2.3 Các nghiên cứu thực nghiệm 10

CHƯƠNG 3 KHUNG PHÂN TÍCH 20

3.1 Khoa ICU và ICU Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn 20

3.1.1 Chức năng của khoa ICU 20

3.1.2 Một số nghiên cứu về khoa ICU 20

3.1.3 Khoa Hồi Sức Tích Cực Và Chống Độc (ICU) của BV Hoàn Mỹ Sài Gòn 21

3.2 Quy trình chọn mẫu và thu thập dữ liệu 22

3.3 Định nghĩa các biến 23

3.3.1 Khung phân tích 23

3.3.2 Biến phụ thuộc 24

3.3.3 Biến độc lập 25

3.4 Phương Pháp Nghiên Cứu 33

3.5 Mô hình hồi quy và dấu kỳ vọng 34

3.6 Các giả thiết để áp dụng mô hình 35

CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

4.1 Thống Kê Mô Tả 37

4.2 Kết quả hồi quy 44

4.3 Phân tích ý nghĩa hệ số hồi quy 45

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 49

5.1 Kết luận và kiến nghị 49

5.2 Những mặt hạn chế của đề tài 50

5.3 Những giới hạn và hướng phát triển đề tài 50

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

EEE Extended Estimating Equation Phương trình ước lượng mở rộng

ICD The International

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Khung phân tích 23

Hình 3.2 Cơ cấu nguyên nhân gây tử vong theo các nhóm tuổi, 2012 28

Hình 3.3 Tỷ lệ dân số được bao phủ BHYT năm 2010 – 2015 31

Hình 3.4 Cơ cấu tham gia BHYT theo 5 nhóm đối tượng được Luật BHYT quy định, 2009 – 2014 32

Hình 4.1 Biểu đồ phân phối biến chiphi 37

Hình 4.2 Biểu đồ phân phối biến lnchiphi 39

Hình 4.3 Biểu đồ phân bố độ tuổi theo nhóm 40

Hình 4.4 Biểu đồ phân phối số ngày điều trị 41

Hình 4.5 Biểu đồ mối quan hệ giữa chi phí điều trị và số ngày nằm viện 43

DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tóm tắt các nghiên cứu thực nghiệm 17

Bảng 3.1 Phân loại các bệnh theo nhóm 26

Bảng 3.2 Mã hóa biến loại bệnh theo biến giả 28

Bảng 3.3 Danh sách mô tả biến và dấu kỳ vọng 35

Bảng 4.1 Kết quả kiểm định Cox – Box 38

Bảng 4.2 Kết quả Breusch-Pagan Test of Heteroscedasticity biến lnchiphi 39

Bảng 4.3 Thống kê số ngày điều trị của các bệnh 42

Bảng 4.4 Ma trận hệ số tự tương quan 43

Bảng 4.5 Kết quả hồi quy 44

TÓM TẮT

Nghiên cứu sử dụng bộ số liệu từ khoa ICU của bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn với mẫu khảo sát 521 quan sát, mỗi quan sát gồm thông tin về chi phí khám chữa bệnh, đặc điểm nhân khẩu học, phương thức thanh toán, số ngày nằm viện và loại bệnh của bệnh nhân điều trị bệnh Thời gian thu thập dữ liệu từ ngày 01/06/2015 đến ngày 31/12/2015

Bệnh nhân tới điều trị bệnh sẽ được tạo một mã ID trong đó gồm các cột thông tin về họ tên, địa chỉ, điện thoại, năm sinh, giới tính, BHYT, ID bệnh nhân, ngày nhập viện, ngày

ra viện, số bệnh án, chi phí, mã ICD, tên ICD Số liệu mà đề tài thu thập là số liệu thứ cấp được chiết xuất từ bộ dữ liệu nói trên của bệnh viện và bộ dữ liệu này rất phù hợp với dữ liệu mà nghiên cứu cần thu thập cho các nhân tố trong mô hình

Tác giả sử dụng mô hình hồi quy OLS với ln(Yi) Biến phụ thuộc của đề tài là biến chi phí điều trị đã được lấy log Theo Wooldridge (2002), đối với dữ liệu không có phân phối chuẩn như chuỗi dữ liệu có đơn vị là tiền tệ hoặc có giá trị dương, thì mô hình semi-logarith thường được sử dụng Cùng theo các nghiên cứu thực nghiệm của Chaikledkaew

và cộng sự (2008), Brilleman cùng cộng sự (2014), Margolis và công sự (2016), Aggarwal (2010) đều sử dụng ln(chi phí điều trị) trong các nghiên cứu của mình

Bên cạnh đó, Theo Deb và cộng sự (2010), sử dụng Box-Cox test để xác định mô hình nên chọn biến phụ thuộc dưới dạng nào: 1

𝑦, ln(y), √𝑦, y hay y2 Kết quả cho thấy 𝜆̂ = 0.082 với P=0.043 mô hình ln(y) = Xβ + ε sẽ được sử dụng Kết hợp lập luận của Gujarati (2006) và Deb và cộng sự (2010) càng củng cố vững chắc hơn cho việc sử dụng

-mô hình log-lin cho nghiên cứu này

Kết quả từ mô hình cho thấy yếu tố số ngày điều trị, phương thức thanh toán và yếu tố loại bệnh có ảnh hưởng tới chi phí điều trị Bên cạnh đó, trong nghiên cứu này biến tuổi

và giới tính là hai yếu tố thuộc về nhân khẩu học không có ý nghĩa hay không ảnh hưởng tới chi phí điều trị

CHƯƠNG 1

GIỚI THIỆU

Chương này trình bày tóm tắt về đề cương nghiên cứu Chương bao gồm 5 phần: đặt vấn

đề, mục tiêu nghiên cứu, câu hỏi nghiên cứu, phương pháp và phạm vi nghiên cứu và cuối cùng là cấu trúc bài nghiên cứu Trong phần đặt vấn đề đưa ra các đặc tính của sức khỏe và chi phí để chăm sóc sức khỏe thời gian gần đây từ đó lý giải việc cần phải nghiên cứu vấn đề Để giải quyết vấn đề nghiên cứu đưa ra mục tiêu nghiên cứu và câu hỏi nghiên cứu cụ thể từ đó hình thành phương pháp và phạm vi nghiên cứu

1.1 Đặt vấn đề

Từ cổ chí kim sức khỏe vẫn được xem là vô giá, và tính mạng con người thì càng là vô

giá Nhìn từ góc độ kinh tế học, sức khỏe là một hàng hóa đặc biệt một cách đặc biệt Đặc tính quan trọng nhất là nó không thể mua bán được bởi vì chúng ta là nhà sản xuất và cung ứng sức khỏe duy nhất cho nhu cầu về sức khỏe của chính mình Đặc tính quan trọng thứ hai của sức khỏe là tính bất định (uncertainty) của nó, mà các nhà kinh tế học

cho rằng không đầy đủ thông tin hay thông tin không chắc chắn đối với sức khỏe con

người Đặc tính thứ ba của sức khỏe là những tác động mà tình trạng sức khỏe của một

người gây ra cho những người xung quanh, các nhà kinh tế học vẫn thường gọi những tác động này là ngoại tác Vì sức khỏe là một hàng hóa đặc biệt nên thị trường chăm sóc sức khỏe cũng là một thị trường đặc biệt có những đặc điểm sau: bất cân xứng thông tin, không lường trước được, tính ngoại biên

Sức khỏe con người là quan trọng nên chúng ta ngày càng quan tâm hơn tới chăm sóc sức khỏe Trên thế giới từ những năm 1970 đã có những nghiên cứu thống kê về vấn đề chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe Những yếu tố nào ảnh hưởng tới chi phí điều trị bệnh, và mô hình nào phù hợp cho nghiên cứu về chi phí chăm sóc sức khỏe Các mô hình OLS, OLS với ln(Yi), GLM, cùng với rất nhiều kiểm định được đưa ra Ai và Norton (2000), Austin, Rothwell và Tu (2002), Anderson, Jin, và Grunkemeier (2003) …đưa ra những vấn đề trong hồi quy mô hình OLS Chaikledkaew và cộng sự (2008) nghiên cứu về các yếu tố

ảnh hưởng đến chi phí chăm sóc sức khoẻ và việc nhập viện ở bệnh nhân tiểu đường ở các bệnh viện công ở Thái Lan Brilleman cùng cộng sự (2014) dự báo chi phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu với các biện pháp chẩn đoán lâm sàng Margolis và công sự (2016) thời gian nằm viện ngắn hơn và chi phí thấp hơn của các bệnh nhân sử dụng thuốc rivaroxaban với wafarin Nghiên cứu của Aggarwal (2010) về các mô hình chi tiêu cho chăm sóc ở Singapore…

Ở Việt Nam chi tiêu chăm sóc sức khỏe ngày càng được người dân quan tâm nhiều hơn Theo nghiên cứu của Stẹphen Gaski và Nguyễn Lương Hiền (2015), năm 2014 chi tiêu y

tế của Việt Nam đạt 12 tỉ USD, tăng 13% so với năm trước và chiếm khoảng 6.5% GDP Chi tiêu y tế gần 130 USD/người, gấp đôi mức của năm 2007, nhưng vẫn còn tương đối thấp so với các quốc gia Đông Nam Á khác như Malaysia: 410 USD/người, Indonesia:

322 USD/người, Thái Lan: 215 USD/người năm 2013

Vì sức khỏe rất quan trọng và chi tiêu cho sức khỏe ngày càng gia tăng nên việc xác định các yếu tố nào ảnh hưởng tới vấn đề chi phí chăm sóc sức khỏe cần được hiểu rõ Vì vậy

đề tài này sẽ nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng tới chi phí chăm sóc sức khỏe cụ thể là của các bệnh nhân điều trị tại khoa ICU của bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

1.2 Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chung của đề tài là tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới chi phí chăm sóc sức khỏe như thế nào Những yếu tố đó ảnh hưởng nhiều hay ít tới chi phí Đề tài sẽ cần phải xác định các mục tiêu cụ thể sau:

(1) Xác định các nhân tố ảnh hưởng đến chi phí chăm sóc sức khỏe

(2) Gợi ý một số các giải pháp nhằm giảm thiểu chi phí chăm sóc sức khỏe

1.3 Câu hỏi nghiên cứu

Để đạt được mục tiêu đề tài cần trả lời những câu hỏi sau:

(1) Yếu tố số ngày nằm viện, phương thức thanh toán, loại bệnh có ảnh hưởng đến chi phí chăm sóc sức khỏe?

(2) Yếu tố nhân khẩu học có tác động tới chi phí chăm sóc sức khỏe?

1.4 Phương pháp và phạm vi nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy OLS với biến phụ thuộc chi phí được lấy ln, ln(chiphi) nhằm tìm ra mối liên quan giữa chi phí chăm sóc sức khỏe và các nhân tố tác động tới chi phí chăm sóc sức khỏe của các bệnh nhân điều trị tại khoa ICU bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

Đề tài sử sụng số liệu thứ cấp được lấy từ phòng tổng hợp của bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, bệnh nhân tới đăng kí điều trị khám chữa bệnh thông tin sẽ được cập nhật trên hệ thống phần mềm của bệnh viện và bộ số liệu này được chiết xuất từ hệ thống phần mềm nói trên, số liệu là thực và độ chính xác cao Đề tài sử dụng 521 quan sát, mỗi quan sát là thông tin từ bệnh án của bệnh nhân được lưu trên phần mềm quản lý của bệnh viện Hoàn

Mỹ Sài Gòn gồm các thông tin: ID bệnh nhân, họ tên, địa chỉ, số điện thoại, năm sinh, giới tính, sử dụng BHYT hay viện phí, số ngày điều trị, chi phí, Mã ICD, tên ICD tại khoa ICU _ Khoa hồi sức tích cực từ ngày 01/06/2015 đến ngày 31/12/2015

1.5 Cấu trúc bài nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu gồm có 5 chương Chương 1 giới thiệu chung về đề tài nghiên cứu như

cơ sở hình thành, mục tiêu nghiên cứu, phương pháp và phạm vi nghiên cứu Tiếp theo Chương 1 đề tài giới thiệu cơ sở lý thuyết và các nghiên cứu thực nghiệm ở Chương 2 Trong chương 3 trình bày về quy trình chọn mẫu, quy trình thu thập dữ liệu, định nghĩa các biến và đưa ra kỳ vọng về dấu Chương 4 đưa ra mô hình hồi quy và các kiểm định Chương 5, kết luận và kiến nghị bên cạnh đó đưa ra những mặt còn hạn chế của đề tài

CHƯƠNG 2

CƠ SỞ LÝ THUYẾT

Chương này gồm 3 phần trình bày khái niệm về sức khỏe, chăm sóc sức khỏe, lý thuyết chăm sóc sức khỏe, các đặc tính cơ bản của thị trường chăm sóc sức khỏe và các nghiên cứu thực nghiệm trước đây Từ các lý thuyết và nghiên cứu thực nghiệm đã trình bày rút

ra các yếu tố ảnh hưởng tới chi phí chăm sóc sức khỏe của các bệnh nhân điều trị tại khoa ICU bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

2.1 Sức Khỏe

2.1.1 Khái niệm sức khỏe

WHO (1946) định nghĩa: “Sức khỏe là tình trạng hoàn toàn thoải mái về thể chất, tâm thần và xã hội chứ không chỉ là không có bệnh hay tật”

WHO đã xác định các hoạt động hướng đến sức khỏe cho mọi người phải dựa trên bốn lĩnh vực chính, bao gồm: thứ nhất, những cam kết chính trị, xã hội và sự quyết tâm đạt được sức khỏe cho mọi người như một mục tiêu chính cho những thập kỷ tới Thứ hai, sự tham gia của cộng đồng, người dân và huy động các nguồn lực của xã hội cho sự phát triển y tế Thứ ba, hợp tác giữa các lĩnh vực khác nhau như nông nghiệp, giáo dục, truyền thông, công nghiệp, năng lượng, giao thông vận tải, nhà ở Thứ tư, hệ thống đảm bảo rằng mọi người có thể tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe thiết yếu, thông tin khoa học, công nghệ y tế thích hợp

2.1.2 Đặc tính của sức khỏe

Nhìn từ góc độ kinh tế học, sức khỏe cá nhân là một hàng hóa đặc biệt một cách đặc biệt

Có 03 đặc tính quan trọng của hàng hóa sức khỏe cá nhân:

+ Đặc tính quan trọng nhất là nó không thể mua bán được bởi vì chúng ta là nhà sản xuất

và cung ứng sức khỏe duy nhất cho nhu cầu về sức khỏe của chính mình

+ Đặc tính quan trọng thứ hai của sức khỏe là tính bất định (uncertainty) của nó, mà các

nhà kinh tế học cho rằng không đầy đủ thông tin (incomplete information) hay thông tin không chắc chắn đối với sức khỏe con người

+ Đặc tính thứ ba của sức khỏe là những tác động mà tình trạng sức khỏe của một người

gây ra cho những người xung quanh, các nhà kinh tế học vẫn thường gọi những tác động này là ngoại tác (externality) Một người bị cúm nếu không được chữa trị kịp thời hoặc không biết cách giữ gìn thì sẽ là một tai họa đối với những người xung quanh Ngược lại, một người có ý thức vệ sinh để phòng tránh cúm hoặc được tiêm vắc-xin ngừa cúm sẽ không chỉ tận hưởng cuộc sống khỏe mạnh của chính họ, mà còn đem lại sự an toàn cho những người xung quanh

2.1.3 Chăm sóc sức khỏe

Chúng ta sản xuất và cung ứng cho nhu cầu sức khỏe của chính mình bằng cách đầu tư vào các hoạt động chăm sóc sức khỏe Chăm sóc sức khỏe có thể được phân làm hai loại: hành vi cá nhân và dịch vụ chăm sóc sức khỏe

+ Hành vi cá nhân: Trong phạm vi này, sức khỏe của mỗi người một phần phụ thuộc vào

phong cách sống của cá nhân họ, nhưng phần lớn được quyết định bởi các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Đây có lẽ là lý do mà chúng ta vẫn thường dùng hai từ bảo hiểm sức khỏe (health insurance) và bảo hiểm y tế (medical insurance) tương đương nhau, mặc dù các hợp đồng bảo hiểm này về bản chất chỉ đảm bảo chi trả chi phí cho các dịch vụ chăm sức khỏe chứ không phải đảm bảo cho chính sức khỏe của chúng ta

+ Dịch vụ chăm sóc sức khỏe: cũng là một hàng hóa đặc biệt Đặc tính quan trọng nhất

của hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe là sự mù tịt của phần lớn người tiêu dùng về chúng, hiện tượng mà các nhà kinh tế học vẫn thường gọi là thông tin bất cân xứng (asymmetric information) Không phải ai trong chúng ta cũng có thể có khả năng và điều kiện nghiên cứu y học, đó là lý do mà xã hội cần các bác sĩ vốn dĩ được đào tạo một cách nghiêm ngặt và chuẩn xác trong một thời gian rất dài Bởi vì chúng ta cơ bản mù tịt về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, tiêu dùng chúng đòi hỏi phải có niềm tin vào các nhà

cung ứng: Chúng ta phải tin rằng các bác sĩ sẽ hành động dựa trên lợi ích của chúng ta Ngoài ra, cũng chính vì chúng ta mù tịt về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà các nhà cung ứng có ảnh hưởng rất lớn đến nhu cầu và các quyết định tiêu dùng những dịch vụ này của chúng ta Nếu các bác sĩ bảo rằng chúng ta cần phải tái khám thêm một lần nữa, hầu như chúng ta sẽ nghe theo (và tất nhiên là trả phí khám bệnh thêm một lần nữa!) Nếu các bác sĩ bảo rằng chúng ta có một hay mười cái răng sâu cần phải trám, chúng ta cũng

sẽ nghe (và tất nhiên là trả tiền cho số răng được trám tương ứng!) Bởi vì đặc tính quan trọng này của hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà xã hội cần phải đảm bảo rằng

“lương y như từ mẫu” Nói một cách phức tạp hơn, chúng ta kỳ vọng rằng các bác sĩ sẽ hành động đúng như những gì mà chúng ta sẽ làm trong trường hợp chúng ta có lượng kiến thức y học như các bác sĩ

2.1.4 Chăm sóc sức khỏe được coi như là một dịch vụ liên quan đến hàng hóa đặc

biệt là sức khỏe con người

Từ những năm 1950, câu hỏi “Liệu sự chăm sóc sức khỏe có phải là một hàng hóa khác biệt?” đã được lặp đi lặp lại (Arrow, 1963; Culyer, 1971; Klarman, 1963; Mushkin, 1958) Câu trả lời đạt được sự đồng thuận là “có”, sự chăm sóc sức khỏe khác biệt ở chỗ

nó tạo ra các thất bại thị trường và khuyến khích sự xuất hiện của các chính sách trong khu vực sức khỏe Sự khác biệt này bắt nguồn từ bốn tính chất của sự chăm sóc sức khỏe: (1) cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe là cầu phái sinh (cho sức khỏe); (2) những ngoại tác; (3) bất cân xứng thông tin giữa người cung cấp dịch vụ và các bệnh nhân; (4) tính bất định trong nhu cầu và hiệu quả của sự chăm sóc sức khỏe Một trong những tính chất kể trên có thể được thấy ở các hàng hóa khác nhưng không có hàng hóa nào có đầy đủ các tính chất này như hàng hóa sự chăm sóc sức khỏe Sự kết hợp các yếu tố này chính là thử thách lớn trong việc tạo nên một phân tích kinh tế đúng đắn cũng như đưa ra các chính sách sức khỏe đúng đắn

Sự chăm sóc sức khỏe thường được định nghĩa là tập hợp những hàng hóa và dịch vụ có mục đích chính là cải thiện hay phòng ngừa sự đi xuống trong sức khỏe Nó là một tập hợp đa dạng những gói hàng hóa và dịch vụ khác nhau theo mức độ của các tính chất kể

trên Những sự bất cân xứng thông tin mà một người tiêu dùng phải đối mặt trong lúc quyết định giữa việc uống một viên thuốc an thần bình thường sẽ khác với những sự bất cân xứng thông tin khi người đó quyết định trải qua một cuộc giải phẫu thần kinh; tính không chắc chắn (sự bất định) trong chữa trị viêm khớp hàng năm thường sẽ thấp hơn nhiều so với tính không chắc chắn trong mức hiệu quả của việc hóa trị ung thư; và ngoại tác tạo ra bởi sự đảm bảo tiếp cận đối với phẫu thuật thẩm mỹ sẽ lớn hơn hẳn so với những ngoại tác tạo nên bởi sự đảm bảo cho việc tiếp cận việc phẫu thuật ruột thừa cấp Hàng hóa sự chăm sóc sức khỏe vốn đặc biệt như vậy và những phân tích kinh tế trong lĩnh vực sức khỏe phải được dựa trên những nhận thức đã nêu

Tuy nhiên quan điểm giữa các nhà kinh tế học sức khỏe về mức độ khác biệt giữa hàng hóa đặc thù này so với hàng hóa bình thường là không giống nhau, từ đó quan điểm về tầm quan trọng của các yếu tố chăm sóc sức khỏe là khác nhau và ngụ ý của chúng đối với vấn đề chính sách và phương pháp phân tích đối với các vấn đề riêng biệt cũng không đồng nhất (Pauly, 1978, 1988) Những quan điểm khác nhau khiến giới nghiên cứu trở nên rất đa dạng, nhóm có quan điểm rộng nhấn mạnh sự khác biệt của dịch vụ chăm sóc sức khỏe và tin rằng nó (những khác biệt) có những vai trò quan trọng trong hoạt động của thị trường dịch vụ chăm sóc sức khỏe và khung phân tích với vấn đề này; nhóm có quan điểm hẹp tin rằng dịch vụ chăm sóc sức khỏe không quá khác biệt và thị trường này

có thể được phân tích tốt với những mô hình tân cổ điển thông thường

2.1.5 Xác định cầu chăm sóc sức khỏe

Sự chăm sóc sức khỏe là một trong rất nhiều những yếu tố tác động lên sức khỏe, và từ góc nhìn kinh tế, nó chỉ đơn thuần là một đầu vào trong sự tạo ra (sản xuất) sức khỏe Do

đó, không như những hàng hóa khác vốn được tiêu dùng vì sự thỏa dụng trực tiếp mà chúng mang lại, sự chăm sóc sức khỏe được tiêu dùng để tạo ra sức khỏe, ở đây sức khỏe mới là hàng hóa được mong muốn Trong thực tế, sự chăm sóc sức khỏe thường là một hàng hóa xấu có hiệu ứng trực tiếp làm giảm thỏa dụng Nhưng, khi đau ốm, sự chăm sóc sức khỏe lại trở thành một hàng hóa tốt vì nó có tác động phục hồi sức khỏe, lợi ích này vượt trội những hiệu ứng không mong muốn trong ngắn hạn của việc tiêu dùng dịch vụ

này Vậy cầu đối với sự chăm sóc sức khỏe đến từ cầu của chính sức khỏe (Grossman, 1972), một cầu phái sinh

Hàm ý của vấn đề này cho những phân tích chuẩn tắc có thể được minh họa trong một khung phân tích người tiêu dùng đơn giản Nghiên cứu của Evans (1984) đề xuất mức thỏa dụng cá nhân phụ thuộc trên các hàng hóa và dịch vụ thông thường (X); tình trạng sức khỏe (HS) tạo ra bởi sự chăm sóc sức khỏe (HC) và những yếu tố khác chi phối sức khỏe (Z); và chính dịch vụ chăm sóc sức khỏe:

tố kỹ thuật có thể được tính toán thông qua các nghiên cứu khoa học và có thể được nhận thức bởi một bên thứ ba Vì dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường được tiêu dùng để cải

thiện sức khỏe, ta đặt điều kiện về năng suất biên dương của dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong quá trình tạo ra sức khỏe

2.2 Thị Trường Chăm Sóc Sức Khỏe

Những đặc tính cơ bản của thị trường chăm sóc sức khỏe bao gồm: thông tin bất đối xứng, tính không lường trước được, tính ngoại biên

Tính đặc thù đầu tiên, đó là “bất cân xứng thông tin” Theo lý thuyết, một trong những yếu tố quan trọng để trị trường có thể trở nên hoàn hảo là người tiêu dùng phải có đầy đủ thông tin về sản phẩm không chỉ về giá thành mà còn cả về hiệu quả và sự thích hợp với quyết định cho việc sử dụng theo ưa thích của họ Nhưng ở thị trường chúng ta đang bàn đến, thông tin về chăm sóc sức khoẻ ít khi đầy đủ, mất cân đối giữa người cung ứng và người sử dụng, trong đó người cung ứng hành động như là đại diện của người sử dụng với tất cả khả năng lạm dụng sử dụng Tư cách đại diện này khiến cho mối quan hệ cung cầu không còn độc lập nữa Cũng còn có những vấn đề liên quan đến “người tiêu thụ hợp lý” rằng họ có đưa ra sự lựa chọn xuất phát từ cá nhân họ không hay bị ảnh hưởng bởi xã hội? Sự lựa chọn này có phù hợp với họ không? Họ có tìm cách tối đa hoá lợi ích của mình không?

Đặc tính thứ hai là tính “không lường trước được” “Không lường trước được” có thể thấy ở mọi nơi, mọi lúc Người ta không biết được lúc nào thì bị gẫy chân, bị viêm ruột thừa, tai nạn ô tô, hay nhồi máu cơ tim Vì thế, rất nhiều khi việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe được quyết định một cách đột ngột và ngẫu nhiên Không chỉ bệnh nhân-người sử dụng dịch vụ mà cả phía người cung ứng cũng phải đối đầu với sự “không lường trước được” Không phải bao giờ một bệnh cũng có các triệu chứng giống nhau ở tất cả mọi bệnh nhân Áp dụng cùng một phác đồ điều trị cho những bệnh nhân có bệnh giống nhau không chắc sẽ đem lại kết quả như nhau

Một điểm nữa làm cho thị trường chăm sóc sức khoẻ khác với các thị trường khác là

“tính ngoại biên” Đôi khi người ta dùng từ “hàng hoá công cộng” thay cho từ “tính ngoại

biên” Thuật ngữ “ngoại biên” ở đây dùng để chỉ những tác dụng gây ra bởi người sử

dụng hàng hoá/dịch vụ đối với những người không mua/sử dụng hàng hoá/dịch vụ đó Tính ngoại biên có cả mặt dương tính và âm tính và bao hàm cả ý lợi ích và chi phí Một

ví dụ điển hình về tính ngoại biên là đối với bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm trùng Khi một người mắc bệnh sởi hay cúm thì không chỉ họ mắc mà họ còn có nguy cơ truyền bệnh cho người thân, bạn bè, hàng xóm, Khi họ điều trị khỏi các bệnh này thì không chỉ có bản thân họ mà những người xung quanh họ cũng được hưởng ích lợi đó, vì khả năng mắc bệnh của những người lành sẽ giảm đi

Nhiều hoạt động y tế ít hoặc không mang tính ngoại biên nhưng nếu phân tích theo khía cạnh xã hội thì rất nhiều các hoạt động liên quan đến y tế mang tính ngoại biên mà thực

tế thì lại ít khi được biết đến, ví dụ việc làm sạch cống rãnh, việc ngủ màn, tiêm chủng phòng các bệnh truyền nhiễm, Có những việc làm của cá nhân nhưng lại mang tính ngoại biên âm tính rất lớn, ví dụ như một người dùng thuốc kháng sinh không đúng sẽ làm tăng khả năng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn và khi các chủng này kháng thuốc thì không chỉ kháng đối với bản thân người dùng thuốc mà đối với cả cộng đồng

2.3 Các nghiên cứu thực nghiệm

Nghiên cứu của Chaikledkaew và cộng sự (2008) được thực hiện tại bốn bệnh viện của chính phủ Thái Lan từ ngày 1/10/2002 đến ngày 30/9/2003 Với chủ đề các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí chăm sóc sức khoẻ và việc nhập viện ở bệnh nhân tiểu đường tại các bệnh viện công của Thái Lan Dữ liệu bao gồm 24,051 quan sát là các bệnh nhân mắc bệnh về đái tháo đường Các biến đã sử dụng xây dựng mô hình:

Biến phụ thuộc:

Chi phí chăm sóc sức khỏe (bath)

Nằm viện: biến giả (có=1, không=0)

Biến giải thích:

Đặc điểm nhân khẩu học: bao gồm tuổi và giới tính,

Phương thức thanh toán: chương trình an sinh xã hội [SSS] và bảo hiểm xã hội [UC], phí

dịch vụ [FFS] (ví dụ chương trình trợ cấp y tế cộng đồng [CSMBS]), và tiền người khám chữa bệnh tự trả [OOP]

Đặc điểm bệnh viện: bệnh viện có kết hợp giảng dạy và bệnh viện không giảng dạy

Sử dụng insulin: người bệnh có sử dụng insulin = 1, không sử dụng insulin = 0

Các chứng bệnh đi kèm:

Cao huyết áp, tăng lipid trong máu, ung thư,

Biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh ĐTĐ bao gồm: bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh thận ĐTĐ, bệnh thần kinh ĐTĐ

Biến chứng mạch máu lớn của bệnh ĐTĐ: Đột quị, cơn thiếu máu não thoáng qua, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại vi

Kết quả nghiên cứu:

Có 66% bệnh nhân bị tiểu đường là nữ và 99% bị đái tháo đường tuýp II Trong nghiên cứu này, bệnh nhân đái tháo đường với chi phí nhận được hỗ trợ từ chính phủ dưới 34%

và trả bằng tiền mặt 47% Tổng chi phí chăm sóc sức khoẻ hàng năm trung bình cho mỗi người là 19,299 baht hoặc 551 đô la

Tổng chi phí chăm sóc sức khoẻ tính theo trung vị hàng năm cho mỗi người là 5,658 baht hoặc 162 đô la (Interquartile Range, IQR = 14,209 baht hoặc $ 406) LOS hàng năm cho mỗi người là 2.52 ([SD] 9.10) ngày Số lần nhập viện mỗi năm trung bình là 0.35 ([SD] 0.89), và số lần khám ngoại trú hàng năm trung bình mỗi người là 7.39 ([SD] 6.20) Trong nghiên cứu này, có 77% bệnh nhân chỉ khám ngoại trú Có 21% bệnh nhân nhập viện và số lần nhập viện trung bình hàng năm trên mỗi người ở những bệnh nhân này là 1.63 ([SD] 1.26), cao hơn so với tổng số bệnh nhân 0.35 ([SD] 0.89]) Ngoài ra, 12% bệnh nhân tiểu đường đã dùng insulin

Kết quả nghiên cứu này cho thấy yếu tố nhân khẩu học, phương thức thanh toán, đặc điểm bệnh viện, bệnh tật và biến chứng của bệnh có liên quan đáng kể tới chi phí chăm

sóc sức khỏe và nhập viện cao hơn Tất cả các nghiên cứu trước đây đều cùng nhận thấy rằng bệnh nhân lớn tuổi hơn có chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn và nhập viện nhiều hơn Hơn nữa, bệnh nhân nam có nhiều khả năng có chi phí chăm sóc bệnh cao hơn và nhập viện nhiều hơn bệnh nhân nữ Krop và công sự (1998) có kết quả tương tự, trong khi nghiên cứu của Bhattacharyya (1998) chỉ ra rằng các bệnh nhân nữ có nhiều khả năng tiêu tốn chi phí chăm sóc sức khỏe hơn và dùng các gói bảo hiểm hỗ trợ nhiều hơn

Giới hạn của nghiên cứu:

Các dữ liệu về khiếu nại hành chính được sử dụng bị hạn chế Ở Thái Lan, không có hệ thống thu thập dữ liệu yêu cầu tiêu chuẩn hóa và mã hóa dữ liệu chuẩn, trừ mã ICD-10 trên khắp các bệnh viện, các bệnh viện khác nhau có các loại yêu cầu thu thập dữ liệu và

mã hóa dữ liệu khác nhau Nghiên cứu này sử dụng các dữ liệu yêu cầu bồi thường thu được từ bốn bệnh viện công và kết hợp thành một bộ số liệu, do đó các biến số chưa được

so sánh không thể sử dụng để phân tích Một số mã hóa dữ liệu khiếu nại hành chính khác sẽ không cho phép xác định loại chi phí chăm sóc sức khoẻ nào là điều trị liên quan đến đái tháo đường hoặc không liên quan đến tiểu đường Vì vậy, trong nghiên cứu này, tất cả các chi phí chăm sóc sức khỏe bởi bệnh nhân tiểu đường đã được sử dụng thay vì các chi phí liên quan đến điều trị liên quan đến bệnh tiểu đường

Từ nghiên cứu này tác giả luận văn kế thừa được khái niệm về chi phí chăm sóc sức khỏe Các biến đo lường như chi phí chăm sóc sức khỏe, đặc điểm nhân khẩu học, phương thức thanh toán Và phương pháp phân tích hồi quy tuyến tính và chuyển đổi log được sử dụng khi biến phụ thuộc là tổng chi phí chăm sóc sức khỏe

Nghiên cứu của Lim và cộng sự (2009) được thực hiện tại 167 bệnh viện tại 14 tỉnh miền Nam Thái Lan từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 9 năm 2003 Với chủ đề phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian nằm viện (LOS) Dữ liệu cho nghiên cứu này là 40,498 trường hợp hồ sơ bệnh nhân tử vong được báo cáo thường xuyên bởi National Security Health Office (NHSO) của Bộ Y tế Các biến đã sử dụng xây dựng mô hình với biến phụ thuộc LOS và biến giải thích gồm

Tuổi, giới tính, chẩn đoán chính, tỉnh và quy mô bệnh viện

Tuổi: chia thành ba nhóm 0-59 tuổi, 60-74 tuổi và trên 75 tuổi

Chẩn đoán chính: chủ yếu sử dụng ICD 10 đã được tập hợp lại thành 9 mục: chấn

thương, bệnh tiêu hóa (DD), nhiễm khuẩn huyết không xác định, các bệnh truyền nhiễm khác (ID), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), nhiễm trùng đường hô hấp (RI), bệnh tim mạch (CVD), ung thư và các bệnh khác

Tỉnh: 14 tỉnh đã được giảm xuống còn bảy khu vực như sau: Chumphon và Ranong (N),

Surat Thani (ST), Phangnga, Phuket và Krabi (NW), Nakhon Si Thammarat (NST), Satun

và Trang (SW), Songkhla và Phattalung (CS) và Pattani, Yala và Narathiwat (SE)

Quy mô bệnh viện: nhỏ hơn hoặc bằng 60 giường, 61-499 giường, trên 500 giường

Kết quả nghiên cứu:

Số lượng bệnh nhân lớn nhất (8,461) xảy ra ở nhóm bệnh tim mạch Có 6,261 và 5,698 bệnh nhân trong nhóm bệnh truyền nhiễm và bị thương tương ứng Số lượng bệnh nhân nam về các bệnh tiêu hóa, COPD, nhóm bệnh truyền nhiễm đường hô hấp là gần gấp đôi

số lượng bệnh nhân nữ trong các nhóm giống nhau Trung bình số LOS ngắn nhất được tìm thấy trong nhóm bị thương ở nam giới dưới 75 tuổi và nữ dưới 60 mà 56% có LOS ít hơn 7 ngày Các trung bình LOS cao nhất được tìm thấy trong nhóm bệnh ung thư ở phụ

nữ độ tuổi từ 75 trở lên Hơn nửa số bệnh nhân ung thư có LOS ít nhất 7 ngày Vùng Tây Bắc có tỷ lệ cao nhất bệnh nhân ở lại 7 ngày trở lên, tiếp theo Nakhon Si Thammarat và Nam Trung Bộ

Trong nghiên cứu này, LOS tăng theo tuổi Kết quả tương tự được báo cáo bởi Himsworth và Goldacre (1999), Brownell và Roos (1995), McMullan và cộng sự (2004) Lời giải thích đơn giản là bệnh nhận lớn tuổi có xu hướng mất nhiều thời gian để phục hồi bệnh tật, và hầu hết có bệnh mãn tính, trong khi trẻ có xu hướng có bệnh cấp tính với thời gian ngắn hơn Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu trái ngược với phát hiện của Dixon và cộng sự (2004) số ngày nằm viện trung bình không tăng theo tuổi LOS dài nhất được tìm thấy ở phụ nữ trong độ tuổi ít nhất là 75 chẩn đoán mắc bệnh ung thư Bệnh nhân bị chấn

thương như chẩn đoán chính có LOS trung bình thấp nhất Giảm LOS là một chính sách cho nhiều hệ thống chăm sóc sức khỏe có nhiều khả năng để phản ánh các quyết định của bác sĩ hoặc việc không hiệu quả về hành chính

Từ nghiên cứu này tác giả luận văn kế thừa được khái niệm về LOS Các biến đo lường: tuổi, giới tính, thời gian nằm viện (LOS) Phương pháp hồi quy logistic và hồi quy tuyến tính chuyển đổi log (log-transformed) LOS được sử dụng trong phân tích dữ liệu

Nghiên cứu của Brilleman cùng cộng sự (2014) thực hiện tại Anh, dữ liệu được thu thập liên tục từ 01/04/2005 đến 31/03/2008, chiết xuất từ bộ dữ liệu The General Practice Research Database (GPRD) Chủ đề của nghiên cứu là dự đoán chi phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu với các biện pháp chẩn đoán lâm sàng Nguồn dữ liệu cập nhật mới nhất gồm 86,100 cá nhân từ 18 tuổi trở lên được chiết xuất từ bộ dữ liệu GPRD Theo Lawrenson và cộng sự (1999), GPRD là số liệu đại diện rộng rãi của dân số nói chung tại Anh Mẫu được phân tầng theo tuổi, giới tính và thực hành (thực hành về dinh dưỡng) Các biến đã sử dụng xây dựng mô hình bao gồm:

Biến phụ thuộc: Chi phí chăm sóc sức khỏe cá nhân– Chi phí trong bài nghiên cứu bao gồm số lần tư vấn, thuốc theo toa và các xét nghiệm cho mỗi bệnh nhân từ ngày 01/04/2007 đến 31/03/2008 Tất cả chi phí được tính bằng £ ở mức giá năm 2007 – 2008 Biến giải thích:

Tuổi và giới tính: Đối với mỗi giới tính, nghiên cứu phân loại độ tuổi vào ngày

01/04/2007 thành 10 nhóm tuổi, với 90+ là nhóm tuổi cao nhất

Tình trạng thiếu dinh dưỡng ở 5 cấp độ: 0: không có hoặc chỉ các chẩn đoán không hợp

lệ; 1: người sử dụng lành mạnh; 2: thấp; 3: trung bình; 4: cao; 5: rất cao

Loại bệnh: hen suyễn, rung tâm nhĩ, ung thư, bệnh mạch vành, bệnh thận mãn tính

(CKD), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), chứng mất trí, đái tháo đường, động kinh, suy tim, cao huyết áp, khó khăn trong học tập, sức khỏe tâm thần, béo phì, đột quỵ, và tăng năng tuyến giáp

Kết quả nghiên cứu:

Tổng chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân 330£, trong đó 57% phát sinh từ thuốc theo quy định, 35% từ tư vấn, 8% từ các xét nghiệm Ở hầu hết các lứa tuổi phụ nữ có chi phí cao hơn nhưng chi phí tăng nhanh hơn theo tuổi của nam giới và cao hơn ở nam giới 70 -

79 và 80 – 89 Mô hình giới tính – tuổi tương tự như các mô hình trong các bộ dữ liệu khác của Anh trong cùng thời kỳ (Hippisley-Cox and Vinogradova, 2009; NHS InformationCentre, 2008b) Trong tất cả các mô hình có hay không có đo lường bệnh tật bệnh nhân thiếu dinh dưỡng cao hơn có chi phí cho chăm sóc sức khỏe nhiều hơn

Qua nghiên cứu này tác giả luận văn kế thừa khái niệm về chi phí chăm sóc sức khỏe cá nhân Biến đo lường gồm chi phí chăm sóc sức khỏe cá nhân, tuổi, giới tính, loại bệnh Phương pháp mà ghiên cứu sử dụng mô hình OLS và mô hình tuyến tính tổng quát GLM Nghiên cứu của Margolis và công sự (2016) được thực hiện tại bệnh viện MarketScan

ngày 1 tháng 11 năm 2012 tới ngày 31 tháng 12 năm 2013 Với chủ đề ngày nằm viện thấp hơn sẽ làm chi phí thấp hơn của các bệnh nhân điều trị Rivaroxaban so với Warfarin của các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu Dữ liệu bao gồm 1,223 bệnh nhân Bệnh nhân điều trị với warfarin được kết hợp với tỷ lệ 1: 1 đối với bệnh nhân được điều trị bằng rivaroxaban bằng cách sử dụng chính xác và phù hợp Các biến đã sử dụng xây dựng mô hình bao gồm:

Biến phụ thuộc: chi phí nằm viện theo nhóm

Biến giải thích: tuổi, giới tính, người trả tiền, loại bệnh viện, kích thước giường bệnh, vị trí bệnh viện, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân và các biến số khác (ICU)

Kết quả nghiên cứu:

Nhóm bệnh nhân dùng rivaroxaban có LOS trung bình và trung vị ngắn hơn bệnh nhân dùng warfarin trên tất cả các nhóm so sánh phân loại Tổng số LOS trung bình (tất cả bệnh nhân, tất cả các đơn vị) là 3 ngày đối với rivaroxaban và 5 ngày đối với warfarin

Chi phí điều trị cho bệnh nhân điều trị rivaroxaban thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân được điều trị với warfarin ($8,688 ± $9,927 so với $9,823 ± $9,319, P = 0.004) LOS thấp hơn, giá phòng bình quân thấp hơn đáng kể đối với bệnh nhân điều trị bằng rivaroxaban so với bệnh nhân điều trị với warfarin ($2,098 ± $2,490 so với $3,093 ±

$3,341, P <0.001) Chi phí thuốc cho bệnh nhân nội trú đối với rivaroxaban cao hơn so với chi phí thuốc warfarin; tuy nhiên, chi phí trung bình cho các hiệu thuốc không khác biệt đáng kể giữa các nhóm nghiên cứu điều trị ($647 ± $1,357 so với $698 ± $1,121, P = 0.308) Với tổng chi phí điều trị trung bình dự kiến là 8,387 đô la cho nhóm nghiên cứu rivaroxaban và 10,275 đô la cho nhóm nghiên cứu warfarin

Qua nghiên cứu này tác giả luận văn kế thừa được biến đo lường như số ngày nằm viện LOS, đặc điểm nhân khẩu học, chi phí điều trị Với phương pháp Mô hình GLM (generalized linear model) với hàm log-link và phân phối sai số nhị thức âm (negative binomial error distribution) được dùng cho LOS (số ngày điều trị), cũng như mô hình Cox proportional hazards ước lượng các ảnh hưởng của việc kiểm duyệt vào thời điểm xuất viện

Nghiên cứu của Aggarwal (2010) được thực hiện tại Bệnh viện Singapore (SGH) từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 12 năm 2007 Các khoản phí tại SGH (và các bệnh viện công ở Singapore khác) do Bộ Y tế Singapore quy định thu thập đầy đủ các khoản phí bao gồm phí bác sĩ cho một loạt các thủ tục tại các bệnh viện công Với chủ đề về các mô hình về chi tiêu chăm sóc sức khỏe Dữ liệu được trích từ hóa đơn bệnh của người cao tuổi (từ 64 tuổi trở lên) Bộ dữ liệu chứa thông tin về các đặc điểm của bệnh nhân nội trú như tuổi, giới tính, thời gian nằm viện, chẩn đoán, kết quả nhập viện, chi phí bệnh nhân

và các phương thức tài trợ Tổng số lần nhập viện của người cao tuổi được ghi nhận trong giai đoạn này là 31,246 Sau khi loại bỏ các trường hợp không thường trú và các trường hợp có giá trị còn thiếu, kích thước mẫu được sử dụng để phân tích là 30,192 Các biến

đã sử dụng xây dựng mô hình bao gồm: chi phí điều trị, tuổi, giới tính, thời gian nằm viện, chẩn đoán, kết quả nhập viện, và phương thức thanh toán

Kết quả nghiên cứu:

Khi so sánh kết quả ba mô hình OLS với ln(Yi), mô hình GLM với log link và mô hình EEE, tác giải kết luận rằng mô hình EEE phù hợp nhất và do đó nó được sử dụng để ước lượng kết quả Kết quả cho thấy rằng khi các yếu tố khác không đổi mỗi năm bệnh nhân tăng thêm một tuổi thì chi phí của bệnh nhân trung bình giảm xuống $13 Hơn nữa, trung bình hóa đơn cao hơn đối với người được bảo hiểm so với người không có bảo hiểm Có

sự khác biệt có hệ thống về chi tiêu trung bình của các bệnh nhân sống ở các khu vực có chi tiêu đắt đỏ so với bệnh nhân sống ở khu vực chi tiêu ít tốn kém nhất

Qua nghiên cứu này tác giả luận văn kế thừa được khái niệm về chi phí chăm sóc sức khỏe, LOS Biến đo lường: tuổi, giới tính, thời gian nằm viện, chẩn đoán, kết quả nhập viện, chi phí bệnh nhân và các phương thức thanh toán Lý thuyết và phương pháp về mô hình OLS với ln(Y i ), GLM (Generalized Linear Model) và EEE (Extended Estimating Equation)

Bảng 2.1 Tóm tắt các nghiên cứu thực nghiệm

24,051 hồi quy bình

phương nhỏ nhất (OLS) và phân tích hồi quy logistic

yếu tố nhân khẩu học, phương thức thanh toán, đặc điểm bệnh viện, bệnh tật và biến chứng của bệnh có liên quan đáng kể tới chi phí chăm sóc sức khỏe và nhập viện cao hơn Bệnh nhân lớn tuổi hơn có chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn và nhập viện nhiều hơn Hơn nữa, bệnh nhân nam có nhiều khả năng có chi phí chăm sóc bệnh cao hơn và nhập viện

40,498 hồi quy tuyến

tính chuyển đổi log (log- transformed) LOS

LOS tăng theo tuổi và khác theo vùng miền LOS dài nhất được tìm thấy ở phụ nữ trong độ tuổi ít nhất là 75 chẩn đoán mắc bệnh ung thư Bệnh nhân bị chấn thương như chẩn đoán chính có LOS trung bình thấp nhất

Brilleman

cùng cộng sự

(2014)

chi phí chăm sóc sức khỏe cá nhân, tuổi, giới tính, tình trạng thiếu dinh dưỡng, loại bệnh

86,100 hồi quy OLS

và hồi quy tuyến tính tổng quát GLM

Ở hầu hết các lứa tuổi phụ

nữ có chi phí cao hơn nhưng chi phí tăng nhanh hơn theo tuổi của nam giới và cao hơn

ở nam giới 70 -79 và 80 –

89 Trong tất cả các mô hình

có hay không có đo lường bệnh tật bệnh nhân thiếu dinh dưỡng cao hơn có chi phí cho chăm sóc sức khỏe nhiều hơn

Margolis và

công sự

(2016)

chi phí nằm viện theo nhóm, tuổi, giới tính, người trả tiền, loại bệnh viện, kích thước giường bệnh, vị trí bệnh viện, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

GLM và mô hình Cox Proportional Hazards

Nhóm bệnh nhân dùng rivaroxaban có LOS trung bình và trung vị ngắn hơn bệnh nhân dùng warfarin trên tất cả các nhóm so sánh phân loại Chi phí điều trị cho bệnh nhân điều trị rivaroxaban thấp hơn đáng

kể so với bệnh nhân được điều trị với warfarin

và các biến số khác (ICU)

Aggarwal

(2010)

chi phí điều trị, tuổi, giới tính, thời gian nằm viện, chẩn đoán, kết quả nhập viện, và phương thức thanh toán

30,192 hồi quy OLS

với ln(Yi), GLM (Generalized Linear Model) và EEE (Extended Estimating Equation)

Khi so sánh kết quả ba mô hình OLS với ln(Yi), GLM

và EEE, tác giải kết luận rằng mô hình EEE phù hợp nhất và do đó nó được sử dụng để ước lượng kết quả Kết quả cho thấy khi các yếu

tố khác không đổi mỗi năm bệnh nhân tăng thêm một tuổi thì chi phí của bệnh nhân trung bình giảm xuống

$13 Hơn nữa, trung bình hóa đơn cao hơn đối với người được bảo hiểm so với người không có bảo hiểm

Có sự khác biệt có hệ thống

về chi tiêu trung bình của các bệnh nhân sống ở các khu vực có chi tiêu đắt đỏ so với bệnh nhân sống ở khu vực chi tiêu ít tốn kém nhất

Nguồn: tác giả tự tổng hợp

Từ những nghiên cứu thực nghiệm trên tác giả luận văn đã rút ra được khái niệm về chi phí chăm sóc sức khỏe cá nhân, đưa ra các biến để đo lường cho mô hình nghiên cứu như biến tuổi, giới tính, phương pháp thanh toán, số ngày điều trị, loại bệnh, lý thuyết về hàm hồi OLS ln(Y i ), kiểm định Cox-Box và phương pháp hồi quy thích hợp để đo lường cho khái niệm chi phí chăm sóc sức khỏe cá nhân

CHƯƠNG 3

KHUNG PHÂN TÍCH

Chương này bao gồm 6 phần: các nghiên cứu về khoa ICU, quy trình chọn mẫu và thu thập dữ liệu, định nghĩa biến, phương pháp nghiên cứu, mô hình hồi quy và dấu kỳ vọng, giả thiết để áp dụng mô hình Đây là chương mà đề tài chuyển từ khung lý thuyết tham khảo sang nghiên cứu thực tế

3.1 Khoa ICU và ICU Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

3.1.1 Chức năng của khoa ICU

Theo điều 14, số: 01/2008/QĐ-BYT quyết định về việc ban hành quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc có chức năng, nhiệm vụ:

- Là khoa lâm sàng có nhiệm vụ tiếp tục điều trị và chăm sóc tích cực những người bệnh của các khoa lâm sàng trong bệnh viện chuyển đến

- Tham gia cấp cứu ngoài bệnh viện và tại bệnh viện trong tình huống xảy ra cấp cứu hàng loạt, cấp cứu thảm hoạ

- Phối hợp và hỗ trợ chuyên môn cho hệ thống cấp cứu tại các khoa khác trong bệnh viện

- Trường hợp người bệnh nặng vượt quá khả năng chuyên môn thì hội chẩn, mời tuyến trên hỗ trợ hoặc chuyển người bệnh

3.1.2 Một số nghiên cứu về khoa ICU

Theo các nhiên cứu của Brilli và cộng sự (2001), Halpern và cộng sự (2007), Reis Miranda và Jegers (2012) các đơn vị chăm sóc chuyên sâu (ICUs) là các đơn vị chuyên khoa nội trú cung cấp chăm sóc cho những bệnh nhân nặng nhất Họ rất tốn kém để hoạt động, tiêu tốn 15-40% chi phí bệnh viện

Nghiên cứu của Mullan (2004), Boumendil và cộng sự (2012), Chen và cộng sự (2012)

về bệnh nhân khoa ICU: Các tiêu chuẩn rõ ràng cho nhập viện ICU là bệnh nhân ốm yếu

và không ổn định nên được điều trị trong ICU, trong khi các bệnh nhân ổn định không cần chăm sóc ICU Tuy nhiên, việc xác định bệnh nhân không ổn định nhất là một nhiệm

vụ phức tạp phụ thuộc vào sự thay đổi tùy theo sự huấn luyện và kinh nghiệm của bác sĩ

cụ thể đối với từng trường hợp bệnh nhân

Khi một bệnh viện không có đủ giường bệnh để chứa bệnh nhân, các trường hợp phẫu thuật có thể bị trì hoãn hoặc hủy bỏ Cady và cộng sự (1995) Khi một bệnh nhân mới cần chăm sóc ICU, nhưng không có sẵn giường, có thể bị trì hoãn và đưa vào một đơn vị khác, như đơn vị cấp cứu hoặc đơn vị chăm sóc sau gây tê theo Ziser và cộng sự, (2002), Chalfin và cộng sự, (2007)

Kc và Terwiesch (2012) nghiên cứu ảnh hưởng của mức độ chiếm dụng ICU đối với các hoạt động ICU trong phẫu thuật tim Họ nhận thấy rằng ICUs tắc nghẽn có xu hướng tăng tốc độ điều trị cho bệnh nhân của họ và những bệnh nhân bị ảnh hưởng này có xu hướng quay lại ICU thường xuyên hơn

Theo nghiên cứu của Kim và các cộng sự (2014), để định lượng lợi ích của chăm sóc ICU, tác giác tập trung vào bốn loại kết cục bệnh nhân: (1) tử vong trong bệnh viện (tử vong), (2) nhập viện của bệnh viện (Readmit), (3) (LOS) (HospLOS) và (4) chuyển sang mức chăm sóc cao hơn (TransferUp) Thông thường, một bệnh nhân sẽ được chuyển đến một đơn vị nội trú với mức độ chăm sóc thấp hơn hoặc được ra viện khi tình trạng sức khoẻ của anh ta được cải thiện Việc chuyển đến ICU có thể là một dấu hiệu của sự suy giảm về sinh lý và những bệnh nhân này thường biểu hiện tình trạng bệnh lý tồi tệ hơn Luyt và cộng sự (2007), Escobar và cộng sự, (2011) Theo đó, một sự kiện TransferUp được định nghĩa là chuyển bệnh nhân tới ICU từ một đơn vị nội trú có mức chăm sóc thấp hơn Nghiên cứu thấy rằng tắc nghẽn của ICU có thể có tác động đáng kể đến quyết định nhập viện của ICU và kết cục của bệnh nhân

3.1.3 Khoa Hồi Sức Tích Cực Và Chống Độc (ICU) của BV Hoàn Mỹ Sài Gòn

Khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc được thành lập từ năm 2007 với nhiệm vụ đảm nhận hồi sức tổng hợp và chống độc Khoa luôn đặt mục tiêu phát triển theo tiêu chuẩn

JCI (JCI là chứng chỉ uy tín hàng đầu thế giới về thẩm định chất lượng dịch vụ y tế, được công nhận trên 90 quốc gia và là “tiêu chuẩn vàng” tại các bệnh viện danh tiếng toàn cầu)

3.2 Quy trình chọn mẫu và thu thập dữ liệu

Trong bài nghiên cứu này, tác giả thu thập 521 quan sát, mỗi quan sát gồm thông tin về chi phí khám chữa bệnh, đặc điểm nhân khẩu học, phương thức thanh toán, số ngày nằm viện và loại bệnh của bệnh nhân điều trị bệnh tại khoa ICU – khoa hồi sức cấp cứu tại bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn Thời gian thu thập dữ liệu từ ngày 01/06/2015 đến ngày 31/12/2015 là tương đối ngắn giúp giảm thiểu những điều chỉnh trong chính sách nhà nước cũng như những thay đổi trong quản lý của bệnh viện

Đề tài ước tính có 7 biến giải thích trong mô hình, theo công thức xác định số quan sát tối thiểu để kết quả mô hình hợp lý thì cần số quan sát là: 8*7 + 50 = 106 quan sát Nên với

số mẫu 521 quan sát mà đề tài khảo sát là chấp nhận được, và khi mô hình hồi quy kết quả có thể mang tính đại diện cho khu vực khảo sát

Tại khoa ICU bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, bệnh nhân tới điều trị bệnh sẽ được tạo một

mã ID trong đó gồm các cột thông tin về họ tên, địa chỉ, điện thoại, năm sinh, giới tính, BHYT, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi làm việc, ID bệnh nhân, ngày nhập viện, ngày

ra viện, số bệnh án, chi phí, mã ICD, tên ICD Tuy nhiên các thông tin về nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi làm việc đều không có thông tin

Số liệu mà đề tài thu thập là số liệu thứ cấp được chiết xuất từ bộ dữ liệu này của bệnh viện và bộ dữ liệu này rất phù hợp với dữ liệu mà nghiên cứu cần thu thập cho các nhân

tố trong mô hình Thông tin của bộ số liệu này đảm bảo tính chính xác cao do dữ liệu được các nhân viên trong bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn thu thập khách quan và liên tục theo quy trình của bệnh viện

3.3 Định nghĩa các biến

3.3.1 Khung phân tích

Trong quá trình phân tích chúng ta có thể thấy chi phí điều trị chịu tác động của nhiều nhân tố.Đề tài sẽ đi sâu nghiên cứu tác động của đặc điểm cá nhân người bệnh, phương thức thanh toán, số ngày nằm viện và loại bệnh lên chi phí điều trị Trong đó, có những biến được đo lường bằng biến định lượng nhưng có những yếu tố được lượng hóa bằng thang đo định tính

Hình 3.1 Khung phân tích

Nguồn: tổng hợp của tác giả

Từ lý thuyết và các nghiên cứu thực nghiệm trên, tác giả xây dựng mô hình sau để xem xét các nhân tố ảnh hưởng tới chi phi điều trị:

Ln(chiphi) = f(nhân khẩu học, số ngày điều trị, phương thức thanh toán, loại bệnh) + εi

Tuổi

Giới tính

Số ngày điều trị

Loại bệnh

Phương thức thanh toán

Đề tài đưa ra phương trình hồi quy OLS với Ln(y) có dạng như sau:

Ln(Yi) = β0 + β1X1 + β2X2 +… + βkXk + εi

Trong đó: Các hệ số βgọi là hệ số hồi quy riêng

X1, X2, …, Xk: Các biến giải thích cho mô hình

Ln(Yi): Biến độc lập

εi: sai số ngẫu nhiên và tuân theo quy luật phân phối chuẩn

Các giải định cho mô hình hồi quy OLS-ln(Y i )

- Giá trị kỳ vọng của εi bằng không

- Không có hiện tượng tự tương quan

- Nhiễu ngẫu nhiên không có tương quan với các biến X

- Không nhận diện sai mô hình

- Không có hiện tượng phương sai thay đổi

3.3.2 Biến phụ thuộc

Chi phí trong bài nghiên cứu bao gồm chi phí giường bệnh, số lần tư vấn, thuốc theo toa, các xét nghiệm, các chi phí phát sinh trong quá trình điều trị tại khoa ICU cho mỗi bệnh nhân từ ngày 01/06/2015 đến 31/12/2015 Tất cả chi phí được tính bằng VNĐ ở mức giá năm 2015 Chi phí điều trị này không tính thêm chi phí phát sinh ở khoa khác sau khi kết thúc điều trị ở khoa ICU

Theo Wooldridge (2002), đối với dữ liệu không có phân phối chuẩn như chuỗi dữ liệu có đơn vị là tiền tệ hoặc có giá trị dương, thì mô hình semi-logarith thường được sử dụng Cùng theo các nghiên cứu thực nghiệm của Chaikledkaew và cộng sự (2008), Brilleman cùng cộng sự (2014), Margolis và công sự (2016), Aggarwal (2010) sử dụng ln(chi phí điều trị) Do đó, tác giả dự kiến sử dụng mô hình log-lin và biến chi phí điều trị ln(chiphi)

là biến phụ thuộc được sử dụng trong mô hình nhằm tìm ra các nhân tố ảnh hưởng đến chi phí chăm sóc sức khỏe

|

Tuy nhiên theo nghiên cứu của Aggarwal (2010) kết quả cho thấy rằng khi các yếu tố khác không đổi mỗi năm bệnh nhân tăng thêm một tuổi thì chi phí của bệnh nhân trung bình giảm xuống $13

Trong nghiên cứu này, tác giả kỳ vọng biến tuổi có tác động tới chi phí điều trị và kỳ vọng về dấu của biến tuổi trong nghiên cứu sẽ tỷ lệ thuận với biến chi phí điều trị

Giới tính

Theo Chaikledkaew và các cộng sự (2008), bệnh nhân nam có nhiều khả năng có chi phí

và số lần nhập viện nhiều hơn nữ Krop và công sự (1998) có kết quả tương tự, trong khi nghiên cứu của Bhattacharyya (1998) chỉ ra rằng các bệnh nhân nữ có nhiều khả năng tiêu tốn chi phí chăm sóc sức khỏe hơn và dùng các gói bảo hiểm hỗ trợ nhiều hơn

Kết quả nghiên cứu Brilleman cùng cộng sự (2014) cho thấy chi phí khám chữa bệnh của phụ nữ cao hơn của đàn ông ở hầu hết các lứa tuổi nhưng càng về già khi tuổi càng cao thì chi phí khám chữa bệnh của nam giới sẽ cao hơn cụ thể ở độ tuổi 70-79 và 80-89 Biến giới tính (gioitinh) mã hóa thành hai giá trị: nhận giá trị 1 nếu bệnh nhân là nữ, nhận giá trị 0 nếu bệnh nhân là nam Kỳ vọng về dấu biến giới tính tỷ lệ thuận với biến chi phí

Loại bệnh

Theo nghiên cứu của Lim và cộng sự (2009), số lượng bệnh nhân mắc nhóm bệnh về tim mạch là lớn nhất (8,461 bệnh nhân) Tiếp đó là bệnh nhân trong nhóm bệnh truyền nhiễm (6,261bệnh nhân) và nhóm bị thương (5,698 bệnh nhân)

Trong nghiên cứu này, dựa vào dữ liệu thu thập được từ khoa ICU của bệnh viện Quốc

Tế Hoàn Mỹ Sài Gòn, các bệnh sẽ được chia thành các nhóm bệnh chính sau: bệnh về tim mạch, bệnh về tiêu hóa, bệnh về hô hấp, bệnh về nội tiết, bệnh về cơ xương khớp Tuy nhiên, do số liệu thu thập của bệnh về nội tiết và cơ xương ít (31 quan sát) nên tác giả gộp 2 biến bệnh về nội tiết và bệnh về cơ xương thành 1 nhóm bệnh nội tiết_cơ xương Vậy loại bệnh được nhóm thành bốn bệnh sau: tim mạch, tiêu hóa, hô hấp, nội tiết_cơ xương

Có một số bệnh nhân vào nhập viện chưa biết rõ nguyên nhân nhưng sau khi bác sĩ khám

và xét nghiệm sẽ có kết luận cụ thể về nguyên nhân, nghiên cứu này lấy kết quả cuối cùng đã được bác sĩ chẩn đoán Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh:

Bảng 3.1 Phân loại các bệnh theo nhóm

Nhóm bệnh tim mạch gồm:

- Tăng huyết áp

- - Tăng huyết áp ở phụ nữ

mang thai

- Rối loạn lipid máu

- - Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên

- - Hẹp van động mạch chủ - - Thông liên nhĩ - - Thông liên thất

- - Còn ống động mạch - - Hẹp van động mạch phổi - - Nhịp nhanh thất

Nhóm bệnh tiêu hóa gồm:

- - Xuất huyết tiêu hóa cao - - Xuất huyết tiêu hoá do loét

dạ dày – tá tràng

- - Xuất huyết tiêu hóa cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- - Loét dạ dày hành tá tràng - - Viêm tụy cấp - - Viêm tụy mạn tính

- - Nhiễm trùng đường mật - - Viêm gan virus B, C mạn

tính

- - Tiêu chảy cấp ở người lớn

- - Viêm loét đại - trực tràng

chảy máu

- - Polyp dạ dày , thực quản

và ruột non

- - Polyp đại tràng và một số hội chứng polyp hay gặp

- - Ung thư thực quản - - Ung thư đại trực tràng - - Ung thư phúc mạc nguyên

|

|

|

|

Hình 3.2 Cơ cấu nguyên nhân gây tử vong theo các nhóm tuổi, 2012

Nguồn: báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012

Theo hình trên, càng ở độ tuổi trên 30 tuổi thì các bệnh về tiêu hóa, hô hấp, tim mạch càng tăng cao và là nguyên nhân chính gây tử vong

Biến loại bệnh (loaibenh) được mã hóa: timmach bằng 1 nếu bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, bằng 0 nếu mắc bệnh khác; hohap bằng 1 nếu bệnh nhân mắc bệnh về hô hấp, bằng 0 nếu mắc bệnh khác; tieuhoa bằng 1 nếu bệnh nhân mắc bệnh về tiêu hóa, bằng 0 nếu mắc bệnh khác; noitiet_coxuong bằng 1 nếu bệnh nhân mắc bệnh về nội tiết_cơ xương, bằng 0 nếu mắc bệnh khác; biến tieuhoa đặt làm biến cơ sở Kỳ vọng về dấu biến

loại bệnh có tỷ lệ thuận với biến chi phí

Bảng 3.2 Mã hóa biến loại bệnh theo biến giả