Đang tải... (xem toàn văn)
làm rõ tình hình: bệnh nhân lú lẫn như nào? 2. dấu hiệu sinh tồn? 3. bệnh nhân có thay đổi mức độ ý thức? 4. bệnh nhân có những đợt lú lãn như vậy trước đó? 5. tại sao bệnh nhân nhập viện? 6. bệnh nhân có bị tiểu đường? lú lẫn có thể do quá nhiều hoặc quá thiếu đường trong máu. hạ đường huyết (do dùng nhiều insulin hoặc uống nhiều thuốc hạ Glucose) và tăng đường huyết(do thiếu onsulin hoặc uống thuốc hạ đường huyết không đủ) là lưu ý khilàm rõ tình hình: bệnh nhân lú lẫn như nào? 2. dấu hiệu sinh tồn? 3. bệnh nhân có thay đổi mức độ ý thức? 4. bệnh nhân có những đợt lú lãn như vậy trước đó? 5. tại sao bệnh nhân nhập viện? 6. bệnh nhân có bị tiểu đường? lú lẫn có thể do quá nhiều hoặc quá thiếu đường trong máu. hạ đường huyết (do dùng nhiều insulin hoặc uống nhiều thuốc hạ Glucose) và tăng đường huyết(do thiếu onsulin hoặc uống thuốc hạ đường huyết không đủ) là lưu ý khi
C H AP T E R lú lẫn/suy giảm ý thức lú lẫn rối loạn hay gặp bệnh nhân nằm viện, đặc biệt người cao tuổi Thật không may, thuật ngữ mê sảng, ngộ độc thần kinh, hội chứng não cấp, tình trạng lú lẫn cấp thường đổ cho nguyên nhân lú lẫn Thuật ngữ bệnh não rối loạn chuyển hố khơng phát sinh từ rối loạn tâm thần hay tổn thương cấu trúc sọ Hai biểu mê sảng sa sút trí tuệ mê sảng đặc trưng bồn chồn, kích động, ý thức, số bệnh nhân có hành vi kỳ quặc, ảo tưởng, ảo giác sa sút trí tuệ tình trạng trí nhớ thường xuyên suy giảm nhận thức Mức độ ý thức đặc điểm phân biệt quan trọng chứng mê sảng sa sút trí tuệ mê sảng có đặc điểm suy giảm ý thức (giảm nhận thức mơi trường) trí nhớ lại có ý thức bình thường Ngồi ra, mê sảng thường tiến triển khoảng thời gian ngắn (vài ngày), dấu hiệu dao động suốt ngày, lú lẫn với sa sút trí tuệ xảy thường xuyên tình trạng ngủ gà, sững sờ hôn mê liên quan đến suy giảm mức độ ý thức Phone Call câu hỏi làm rõ tình hình: bệnh nhân lú lẫn nào? dấu hiệu sinh tồn? bệnh nhân có thay đổi mức độ ý thức? bệnh nhân có đợt lú lãn trước đó? bệnh nhân nhập viện? bệnh nhân có bị tiểu đường? lú lẫn nhiều thiếu đường máu hạ đường huyết (do dùng nhiều insulin hoặc uống nhiều thuốc hạ Glucose) và tăng đường huyết(do thiếu onsulin uống thuốc hạ đường huyết không đủ) lưu ý bệnh nhân bị tiểu đường bệnh nhân bao tuổi? lú lẫn bệnh nhân 30 tuổi nghiêm trọng bệnh nhân 80 tuổi dùng nhiều thuốc Đề nghị kiểm tra đường máu, hạ đường huyết nguyên nhân gây lú lẫn nhanh bão hòa O2, nếu viêm phổi rối loạn hô hấp nguyên nhân nhập viện, cần đo sp02 bệnh nhân thông báo cho điều dưỡng “tôi đến sau phút” lú lẫn kèm theo sôt, suy giảm tri giác kích động cấp (see Chapter 7) bạn cần phải đến Suy nghĩ nguyên nhân gây lú lẫn suy giảm ý thức? Nhiều rối loạn bắt đầu lú lẫn sau tiến triển suy giảm ý thức hôn mê (trong danh sách đây, mục đánh dấu dấu hoa thị) Đối với suy giảm ý thức, bán cầu não bị ảnh hưởng (ví dụ: thuốc chất độc), hệ thống kích hoạt dạng lưới thân não phải bị suy giảm nguyên nhân ngẫu nhiên lú lẫn yếu tố mơi trường chuyển nhiều phòng, khơng có đồng hồ hay cửa sổ hay gương bàng quang căng đặt catheter niệu đạo dẫn tới lú lẫn, đặc biệt bệnh nhân cao tuổi nguyên nhân thần kinh trung ương (nội sọ) Mê sảng • Alzheimer • nhồi máu đaoỏ • Parkinson • não úng thủy ác tính (u nguyên phát [CNS], di CNS, hội chứng cận u) CTSN sau đột quỵ TIA đột quy bệnh não THA bệnhnãoWernicke(thiếu thiamine) thiếuVitamin B12 nguyên nhân hệ thống Thuốc rượu: ở bệnh nhân nghiện rượu, lú lẫn thường xảy bệnh nhân bị say, hội chứng cai liều cai Narcotic và thuốc an thần: thậm chí liều bình thường gây lú lẫn bệnh nhân cao tuổi (NSAIDs) aspirin thuốc hạ áp (methyldopa, β-blockers) thuốc hướng thần cai: thậm chí liều bình thường gây lú lẫn bệnh nhân cao tuôi (TCA, lithium, phenothiazines, monoamine oxidase [MAO] inhibitors, benzodiazepines, selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs]) thuốc nhiều đặc tính (steroids, cimetidine, antihistamines, anticholinergics) thuốc thảo dược (St John’s wort, jimson weed) thuốc cấm như cocaine, amphetamines suy tạng suy hô hấp (thiếu oxy, tăng C02) suy thận (bệnh não tăng ure huyết) suy gan (bệnh não gan) suy tim sung huyết (CHF) (thiếu oxy), bệnh não THA rối loạn chuyển hóa tăng glucose, hạ glucose tăng Na, hạ Na tăng canxi rối loạn nội tiết cường nhược giáp cường suy tuyến thượng thận nhiễm khuẩn viêm viêm màng não, viêm não, áp xe não bệnhLyme viêm mạch não (lupus ban đỏ [SLE], viêm đa động mạch thể nốt) rối loạn tâm thần hưng cảm, trầm cảm tâm thần phân liệt đe dọa tính mạng • khối nội sọ • sảng rượu cấp • viêm màng não khối nội sọ (e.g., tụ máu ngồi màng cứng, áp xe não, u) có thể khởi phát kèm lú lẫn bệnh nhân sảng rượu không điều trị, tỷ lệ tử vong lên tới 15% viêm màng não cần chẩn đoán sớm để dùng kháng sinh giường đánh giá nhanh trông bệnh khỏe, yếu hay nặng (nguy tử vong)? đa số bệnh nhân mê sảng trơng mệt mỏi, bệnh nhân sa sút trí tuệ lại bình thường đường thở, dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân có cần thở oxy? Fi02 >0,28 bệnh nhân COPD ức chế trung tâm hô hấp gây tăng C02 dẫn tới lú lẫn huyết áp? gặp bệnh não THA; huyết áp tâm trương thường > 120mm Hg lú lẫn kèm huyết áp tâm thu 90mm Hg có thể gây giảm tưới máu não thứ phát sốc dùng thuốc liều, suy thượng thận, hạ Na nguyên nhân rối loạn chuyển hóa gây tụt huyết áp bệnh nhân lú lẫn tần số tim? mạch nhanh gợi ý nhiễm khuẩn, sảng rượu, cường giáp hạ đường huyết gây kích động, lo âu nhiệt độ? sốt gợi ý nhiễm khuẩn sảng rượu viêm mạch não tần số thở? lú lẫn kèm thở nhanh cảnh báo tình trạng thiếu oxy Thở nhanh kèm lú lẫn đau nhói bệnh nhân gãy xương đùi gợi ý tắc mach mỡ kết glucose? Hạ đường huyết hay gặp bênh nhân tiểu đường có dùng insulin ăn dùng sai liều insulin, u tiết insulin (Chapter 33, page 382, xử trí hạ đường huyết và pages 376-381 xử trí tăng đường huyết) Khám thực thể I khám tìm ngun nhân đe dọa tính mạng? xử trí I viêm màng não vi khuẩn nghi viêm màng não vi khuẩn, xem chapter 12, page 102, về chẩn đoán điều trị tổn thương nội sọ tổn thương cấu trúc nội sọ (e.g., đôt quỵ, u, tụ máu màng cứng, ngồi màng cứng) nên nghi bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh không đối xứng CT sọ cấp giúp phát tổn thương nội sọ Sảng rượu sảng rượu (lú lẫn, sốt, mạch nhanh, giãn đồng tử, vã mồ hôi) cai rượu cần điều trị an thần sớm diazepam (Valium) is 5 to 10mg intravenously (IV) trong 1 minute mỗi 5 to 15 minutes tới bệnh nhân đáp ứng (buồn ngủ đáp ứng với kích thích) Diazepam có thể tiêm bắp dù hấp thu thất thường nồng độ đỉnh cao uống liều trì 10 - 20mg uống (PO) 4 lần/ngày, sau giảm dần Thiamine, 100mg IV (tiêm chậm 5minutes), IM or PO hàng ngày ngày, cần tiêm phòng bệnh não Wernicke ở bệnh nhân nghiện rượu bù D5 NS bệnh nhân sảng rượu kháng trị sau liều thiamine Barbiturates dùng bệnh nhân sảng rượu kháng trị, nhiên suy hô hấp hay gặp dùng liều cao khám thực thể II nguyên nhân khác gây lú lẫn? hỏi tiền sử bệnh nhân dùng thuốc gì? thuốc dùng hàng ngày gây lú lẫn bệnh nhân cao tuổi thay đổi độ thai thuốc bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu? quan trọng phải biết bệnh nhân uống lần cuối thường phải sau tuần xuất triệu chứng bệnh nhân có phẫu thuật gần đây? sau phẫu thuật, bệnh nhân lú lẫn tác dụng thuốc mê giảm đau với hệ tktw thiếu dinh dưỡng (e.g., thiamine), rối loạn dịch điện giải bất thường sinh lý nặng bệnh nhân cao tuổi FIGURE 8.1 xuất huyết kết mạc đáy mắt tắc mạch mỡ FIGURE 8.2 đồng tử Argyll Robertson không phản xạ ánh sáng điều tiết bình thường FIGURE 8.3 Top, asterixis Wrist flapping occurs when the arms are outstretched Bottom, tests of constructional apraxia suy giảm ý thức, tiến triển từ từ hay đột ngột? giảm ý thức thường thuốc bệnh lý nội sọ cấp (xuất huyết, chấn thương) tiến triển vài ngày vài tuần thường rối loạn hệ thống (e.g., rối loạn chuyển hóa nội tiết, suy gan suy thận) bệnh nhân có mắc HIV? bệnh nhân HIV giai đoạn tiến triển có vấn đề thần kinh lú lẫn ảnh hưởng đến nhận thức vân động (suy giảm nhận thức, khó di động tay chân, khó bộ), nhiễm trùng CNS hội (e.g., toxoplasmosis, viêm màng não đơn bào cryptococcal), và u (e.g., lymphoma nguyên phát não) • xét nghiệm glucose (hạ or tăng glucose) • Urea, creatinine (renal failure) • Liver function (liver failure) • Sodium (hyponatremia, hypernatremia) • Calcium (hypercalcemia) • Hemoglobin (Hb), mean corpuscular volume (MCV), red blood cell (RBC) structure (anemia with oval macrocytes is suggestive of vitamin B12 or folate deficiency) • White blood cell (WBC) count and differential (infection) • Arterial blood gases (ABG) (hypoxia or CO2 retention) • Thyroxine (T4), triiodothyronine (T3), thyroid-stimulating hormone (TSH) (hyperthyroidism, hypothyroidism) • Antinuclear antibody (ANA), rheumatoid factor, erythrocyte sedimentation rate (ESR), C3, C4 (vasculitis) • Drug levels (lithium, aspirin, antiepileptic drugs) điều trị II thuốc lú lẫn thuốc, nên ngừng thuốc dùng morphin sau phẫu thuật, dùng naloxone (Narcan), 0.2 to 2mg IV, IM, or dưới da SC 5 minutes (tới tổng liều 10mg), tới cải thiện mức độ tri giác trì liều 1-2h để đảo ngược tác dụng morphin Naloxone nên thận trọng dùng với bệnh nhân phụ thuộc opiates đảo ngược tác dụng benzodiazepine bằng flumazenil (Romazicon), 0.2mg IV over 15 seconds chờ phút liều không hiệu quả, có thể dùng thêm liều 0.2mg IV mỗi 60 seconds tới tổng liều tối đa 1mg bệnh nhân an thần, lặp lại sau 20 phút tổng liêu không nên 3mg 1h flumazenil đảo ngược tác dụng benzodiazepines có thể gây co giật Flumazenil chống định với liều TCA tăng nguy co giật thời gian tác dụng tương đối ngắn cần theo dõi trường hợp liều để an thần lại sa sút trí tuệ sa sút trí tuệ chẩn đốn loại trừ xét nghiệm sau để loại trừ nguyên nhân sa sút tri tuệ : • Complete blood cell count (CBC) and electrolyte, urea, and creatinine • Calcium and phosphorus • Serum bilirubin (liver disease) • Serum vitamin B12 and folate • T4, T3, and TSH • test giang mai • CT or (MRI) sọ suy thận suy gan bệnh thận giai đoạn cuối suy gan, cần tránh thuốc gây độc cho gan thận điều trị suy thận lọc máu (nếu cần) suy gan (lactulose, neomycin) có định hạ Na tăng Na điều trị Chapter 35 tăng canxi see Chapter 31 thiếu Vitamin B12 đo nồng độ vitamin B12 trong máu hưng cảm, trầm cảm tâm thần phân liệt nghi ngờ hưng cảm, trầm cảm tâm thần phân liệt cần hội chẩn tâm thần trạng thái kích động dùng haloperidol, 0.25 to 10mg PO or IM mỗi 4 to 6 hours viêm mạch não điều trị liều cao steroid thuyên tắc mỡ tỷ lệ tử vong cao 8% trì liệu pháp oxy, bệnh nhan cần Fi02 >0,5 cần chuyển ICU đặt ống thở máu với PEEP ... “tôi đến sau phút” lú lẫn kèm theo sôt, suy giảm tri giác kích động cấp (see Chapter 7) bạn cần phải đến Suy nghĩ nguyên nhân gây lú lẫn suy giảm ý thức? Nhiều rối loạn bắt đầu lú lẫn sau tiến triển... suy giảm nguyên nhân ngẫu nhiên lú lẫn yếu tố mơi trường chuyển nhiều phòng, khơng có đồng hồ hay cửa sổ hay gương bàng quang căng đặt catheter niệu đạo dẫn tới lú lẫn, đặc biệt bệnh nhân cao tuổi... Thuốc rượu: ở bệnh nhân nghiện rượu, lú lẫn thường xảy bệnh nhân bị say, hội chứng cai liều cai Narcotic và thuốc an thần: thậm chí liều bình thường gây lú lẫn bệnh nhân cao tuổi (NSAIDs) aspirin