Đau luôn là một trong những triệu chứng chính làm cho bệnh nhân đến bác sĩ hoặc cơ quan y tế, đó thường là những trường hợp đau cấp được xem như “dấu hiệu báo động”; còn tình trạng đau dai dẳng, mãn tính, khó điều trị được xem như “bệnh đau”, cả hai đều ảnh hưởng bất lợi đến mọi sinh hoạt,tâm lí, tình cảm của bệnh nhân; là nỗi ám ảnh, sợ hải của chính bệnh nhân và gia đình của họ. Việc điều trị các chứng đau khá khó khăn và phức tạp, đòi hỏi phải hiểu rõ, đánh giá chính xác, đó là nhiệm vụ của y tế nhằm bảo tồn, hồi phục sức khỏe và để giảm nhẹ hay làm biến mất cảm giác đau. Trước tiên cần hiểu đau là gì? Theo Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về đau đã đưa ra định nghĩa như sau: “ Đau là cảm giác khó chịu và sự trãi nghiệm về cảm xúc gây nên bởi tổn thương mô
LIỆU PHÁP CHỐNG ĐAU Hoàng Khánh, Trần Thị Phước Yên KHÁI QUÁT VỀ ĐAU Đau triệu chứng làm cho bệnh nhân đến bác sĩ quan y tế, thường trường hợp đau cấp xem “dấu hiệu báo động”; tình trạng đau dai dẳng, mãn tính, khó điều trị xem “bệnh đau”, hai ảnh hưởng bất lợi đến sinh hoạt,tâm lí, tình cảm bệnh nhân; nỗi ám ảnh, sợ hải bệnh nhân gia đình họ Việc điều trị chứng đau khó khăn phức tạp, đòi hỏi phải hiểu rõ, đánh giá xác, nhiệm vụ y tế nhằm bảo tồn, hồi phục sức khỏe để giảm nhẹ hay làm biến cảm giác đau Trước tiên cần hiểu đau gì? Theo Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu đau đưa định nghĩa sau: “ Đau cảm giác khó chịu trãi nghiệm cảm xúc gây nên tổn thương mơ có sẵn hay tiềm tàng, mô tả theo kiểu tổn thương hai” Chức hệ cảm giác đau để bảo vệ thể góp phần trì cân nội mơi thông qua phát hiện, định khu xác nhận q trình có khả hay phá hoại tổ chức mơ Bởi bệnh lý khác có chế hủy hoại mô, mức độ, thời gian, vị trí đau khác từ giúp cung cấp thơng tin quan trọng cho chẩn đốn Từ năm 2003 đau xem dấu hiệu sinh tồn thứ năm Dịch tễ học cho thấy Mỹ khoảng 100 triệu người bị mắc chứng đau từ 20-44 tuổi 25%, 45-64: 30%, từ 65 trở lên 21% Tại Anh đau mạn tính chiếm 35-51,3% 18-25 14,3%, >18-39 30% từ 70 tuổi trở lên 62% Theo Hội đau thành phố Hồ Chí Minh thấy 30% bị đau khảo sát 1.100 người từ 18 tuổi trở lên Tại Huế (2012-2014) đau mạn tính 31,4% Chuỗi sở sinh học liên quan đến đau là: Các thụ thể nhận cảm đau khắp thể tác động học, hóa học (kinin, prostaglandins, chất P…, nhiệt áp lực gây khử cực mạnh thụ cảm thể); tiếp đến đường dẫn truyền từ ngoại vi vào tủy sống sợi Aδ (đến lớp I viền Waldeyer lớp V) sợi C khơng myelin (đến lớp II); bó tủy - đồi thị đồi thị - vỏ não hồi đỉnh lên SI (phân tích đau tinh vi) SII (phân biệt vị trí, cường độ…đau) Ngồi nhận cảm đau chịu tác động yếu tố tâm lý cảm xúc, nhận thức hành vi thái độ làm cho đau dai dẳng khó hay chí thất bại điều trị Có nhiều phân loại đau ý thời gian kéo dài đau: đau cấp tính (đến 2-6 tháng) đau mạn tính tháng trở lên Còn theo chế phân chia thành: Đau cảm thụ (nociceptive pain) kiểu thân thể (somatic pain) hay đau nội tạng (visceral pain) tổn thương kích thích vượt ngưỡng đau; Đau thần kinh (neuropathic pain): ngoại biên (peripheral neuropathic pain) trung ương (central neuropathic pain); Đau hổn hợp (mixed pain) vừa thụ cảm thể vừa thần kinh Đau nguyên tâm lý (psychologic pain) Phải ý đến cách thức xuất hiện, vị trí, hướng lan, thời gian kéo dài, đặc điểm, yếu tố làm nặng lên, tác động điều trị Có nhiều thang điểm đánh giá đau thang Keele (Echelle Verbal Simple EVS): 0: Khơng đau, 1: Đau ít, 2: Đau trung bình, Đau nhiều, Đau nhiều Thang điểm nhìn tương ứng (Echelle visuelle Analogue -EVA) có mặt, mặt khơng đánh dấu quay phía bệnh nhân (Một đầu quy định không đau, đầu quy định đau); mặt có đánh dấu mm (010) phía thầy thuốc Nhìn mức bệnh nhân chỉ, đối chiếu phía sau để xác định độ đau Tuy nhiên thông dụng thang điểm 0-10 cường độ đau (có liên quan đến biểu lộ nét mặt) thông dụng nhất: Khơng đau Đau nhẹ/ít Đau Đau Đau vừa nặng nặng phải Theo Tổ chức Y tế giới chia mức: Đau khơng chịu nỗi đau nhẹ/ít (1- 3), đau vừa (4- 6), đau nặng – 10) Ngồi việc chẩn đốn ngun nhân đau, nhiệm vụ quan trọng thầy thuốc làm để giảm đau nhanh hiệu cho bệnh nhân ĐIỀU TRI ̣ Điều trị đau dùng thuốc hay không dùng thuốc phối kết hợp tùy theo trường hợp cụ thể Các phương pháp điều trị đau Thuốc giảm đau aspirine, paracetamol, non-steroid, steroid, opioid, thuốc chữa gout, phong bế; Vật lý trị liệu nhiệt trị liệu kích thích nóng/lạnh, điện trị liệu (một chiều, điện xung, điện cao tần), học trị liệu (xoa bóp, vận động, thủy trị liệu…), ánh sáng trị liệu (tử ngoại, laser) ; Y học cổ truyền (thuốc cổ truyền, châm cứu); Biện pháp hỗ trợ (Thiền, yoga, âm nhạc, tâm lý liệu pháp, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật…) Phẫu thuật 2.1.Điều trị đau cấ p: Điề u tri ̣ lý tưởng cho bấ t kỳ đau nào chiń h là loa ̣i bỏ đươ ̣c nguyên nhân Vì vâ ̣y, điề u tri ̣ đau đề u quan tro ̣ng là luôn cầ n phải tim ̀ kiế m nguyên nhân tiềm ẩn Tuy nhiên, mô ̣t số trường hơ ̣p, mă ̣c dù nguyên nhân đã đươ ̣c điề u tri ̣ vẫn không thể giảm đau đươ ̣c, và mô ̣t số trường hơ ̣p, (ví du ̣ sau mở , bỏng, chấn thương, ung thư…) viê ̣c giảm đau nhanh và ma ̣nh lại rấ t quan tro ̣ng là điều tri ̣ưu tiên hàng đầ u 2.1.1.Aspirin, acetaminophen, kháng viêm không steroid (NSAIDs) Các thuố c này xế p vào mơ ̣t nhóm vì chúng có định chế hoạt động tương tự Ngoại trừ acetaminophen, tấ t cả các thuố c này đề u ức chế men cyclooxygenase (COX), đề u có hoạt tiń h kháng viêm, đă ̣c biê ̣t ở liều cao Chúng đă ̣c biê ̣t có hiê ̣u quả đớ i với đau nhe ̣ đế n trung bình các loa ̣i đau có nguồ n gố c xương khớp Các thuố c đươ ̣c hấ p thu tớ t qua đường tiêu hóa và tác du ̣ng phu ̣ nế u sử du ̣ng thời gian ngắn Sự xuấ t hiê ̣n NSAID dạng tiêm, ketorolac, làm gia tăng sự hữu ích của nhóm thuố c này xử trí các đau cấ p, nhiều trường hợp giúp khống chế đau dội mà không cần dùng đến opioids Bảng 1: Thuốc giảm đau không steroids Tên thuốc Liều, mg đường dùng Acetylsalicylic acid 650, uống Mỗi Acetaminophen 650, uống Mỗi Ibuprofen 400, uống Mỗi 4–6 Naproxen 250–500 uống Mỗi 12 Fenoprofen 200 uống Mỗi 4–6 Indomethacin 25–50 uống Mỗi Ketorolac 15–60 Mỗi 4–6 TB/TM 100–200 uống Mỗi 12–24 10–20 uống Mỗi 12–24 Celecoxib Valdecoxib Ghi Tác dụng phụ gặp Tác dụng chậm, thời gian bán hủy kéo dài Chống định bệnh nhân có bệnh thận Tác dụng phụ dày ruột thường gặp Khơng có dạng uống Hiệu cho viêm khớp Khơng thị trường Mỹ từ 2005 Các tác dụng không mong muốn: - Sử du ̣ng kéo dài, kić h ứng da ̣ dày là tác du ̣ng phu ̣ thường gă ̣p của aspirin và NSAIDs, làm giới ̣n liề u sử du ̣ng Kích ứng da ̣ dày là nghiêm tro ̣ng nhấ t đố i với aspirin, có thể gây loét dày, dẫn đế n cháy máu hoă ̣c thủng dày Xuấ t huyết da ̣ dày ruột là nguy đă ̣c biê ̣t quan tro ̣ng bởi aspirin acetyl hóa gây không hồi phu ̣c cyclooxygenase tiể u cẩu và vì ảnh hưởng đến quá trình đơng máu Đặc biệt bê ̣nh nhân lớn tuổ i và tiề n sử bê ̣nh lý da ̣ dày ruô ̣t làm gia tăng nguy này sử dụng aspirin và NSAIDs - Ngoài gây ̣c cho thâ ̣n cũng là mô ̣t vấ n đề đáng nga ̣i cho các bê ̣nh nhân sử du ̣ng kéo dài các thuố c này Bê ̣nh nhân có nguy có nguy suy thâ ̣n (đặc biê ̣t bê ̣nh nhân sử du ̣ng thuố c lơ ̣i tiểu kéo dài hoă ̣c giảm thể tić h cấ p) nên đươ ̣c theo dõi kỹ sử du ̣ng thuố c - NSAIDs cũng có thể gây tăng huyế t áp ở mô ̣t vài người Điề u tri ke ̣ ́ o dài NSAIDs cầ n theo dõi huyế t áp và điề u tri ̣nế u cầ n - Mă ̣c dù gây đô ̣c cho gan sử du ̣ng ở liề u cao, acetaminophen hiế m gây kích ứng dày và không ảnh hưởng đế n chức tiể u cầu Có hai nhóm COX chiń h: COX-1 đươc̣ biể u hiê ̣n ở tổ chức, và COX-2 đươ ̣c ta ̣o có tiǹ h tra ̣ng viêm Các thuố c cho ̣n lo ̣c COX-2 có tác du ̣ng giảm đau tương tự và it́ tác du ̣ng da ̣ dày so với thuố c ức chế COX không cho ̣n lo ̣c Sự sử du ̣ng thuố c ức chế cho ̣n lo ̣c COX-2 dường không là giảm nguy đô ̣c cho thâ ̣n so với các NSAID không cho ̣n lo ̣c Mă ̣c khác, thuố c ức chế COX-2 cho ̣n lo ̣c có hiê ̣u quả đáng kể xử trí đau cấ p sau mổ vì nó không ảnh hường đế n chức đông máu Ức chế COX không cho ̣n lo ̣c chố ng chỉ đinh ̣ sau mổ vì chúng làm tổ n thương đế n chức hiǹ h thành cu ̣c máu đông của tiể u cầ u và vì vâ ̣y mà làm gia tăng nguy chảy máu ta ̣i vi ̣ trí phẫu thuâ ̣t Ức chế COX-2, bao gồ m Celecoxib làm gia tăng nguy bệnh tim (có thể là tác dụng không mong muốn chung của tấ t cả NSAIDs, bao gồ m cả aspirin) Những thuố c này chố ng chỉ đinh ̣ cho những bê ̣nh nhân sau phẫu thuâ ̣t cầ u nố i ma ̣ch vành, và nên chú ý với bê ̣nh nhân có tiề n sử hay có yế u tố nguy tim ma ̣ch quan tro ̣ng *Corticoids(Xem Liệu pháp corticoids) 2.1.2.Thuố c giảm đau opioids Các opioids là những thuố c giảm đau ma ̣nh nhấ t hiê ̣n có Trong số tấ t cả các thuố c giảm đau, chúng có pha ̣m vi hiê ̣u quả rô ̣ng nhấ t và mang la ̣i phương pháp giảm đau nhanh, hiê ̣u quả và đáng tin câ ̣y nhấ t Mă ̣c dù tác du ̣ng không mong muố n thường gă ̣p, hầ u hế t đề u có thể loa ̣i bỏ Buồ n nôn, nôn, ngứa, táo bón là những tác du ̣ng phu ̣ thường gă ̣p nhấ t Suy hô hấ p không thường gă ̣p ở liề u giảm đau tiêu chuẩ n, có thể ảnh hưởng đế n tính ma ̣ng Các tác du ̣ng phu ̣ liên quan đên opioids có thể loa ̣i bỏ nhanh với naloxone Thầ y thuố c không nên ngầ n nga ̣i sử du ̣ng các thuố c giảm đau opioids cho những bê ̣nh nhân có đau cấ p tiń h dữ dô ̣i Bảng 2: Thuốc giảm đau gây nghiện (Opioids) Tên thuốc Liều đường tiêm Liều đường Ghi uống, mg Codein 30–60 30–60 Tác dụng phụ buồn nôn thường gặp Oxycodone — 5–10 4– Luôn tồn chế phẩm với acetaminophen aspirin Morphin 10 60 30–200, 2-3 Chế phẩm uống phóng thích chậm lần/ngày Morphin phóng thích liên tục Hydromorphone 1–2 2–4 Tác dụng ngắn morphine Levorphanol 6–8 6–8 Tác dụng dài morphine; hấp thu tốt đường uống Methadone 10 6–8 20 6–8 Tác dụng gây trễ thời gian bán hủy kéo dài Meperidine 75–100 3–4 300 Được hấp thu qua đường uống; chất chuyển hóa normeperidine độc Butorphanol — 1–2 Dạng xịt mũi — Dạng miếng dán da kéo dài 72 Fentanyl 25–100 g/ Tramadol — 50–100 Hoạt tính vừa opioid vừa adrenergic 4–6 Opioids ta ̣o hiê ̣u quả giảm đau thông qua hoa ̣t đô ̣ng ở ̣ thầ n kinh trung ương Hầ u hế t các thuố c giảm đau opioids thi ̣ trường đề u tác đô ̣ng cùng mô ̣t thu ̣ thể opioids, khác ở mức đô ̣, tố c đô ̣ khởi phát, thời gian tác du ̣ng và đường sử du ̣ng Tác du ̣ng phu ̣ là sự tích lủy của các chấ t chuyể n hóa không-opioids, và khác cho từng loa ̣i thuố c Mô ̣t ví du ̣ điể n hình của tình tra ̣ng này là normeperidine, chấ t chuyể n hóa của meperidine Normeperidine gây tiń h tăng kích thić h và co giâ ̣t, và tiǹ h tra ̣ng này không thể loa ̣i bỏ với naloxone Sự tić h tu ̣ normeperidine gia tăng ở bê ̣nh nhân suy thâ ̣n Giảm đau nhanh nhấ t dùng opioids bằ ng đường tiñ h ma ̣ch; đường uố ng châ ̣m nhiề u Các tác du ̣ng phu ̣ thường gă ̣p là buồ n nôn, nôn, táo bón, buồ n ngủ Tác du ̣ng không mong muố n nguy hiể m nhấ t là suy hô hấ p Bê ̣nh nhân với bấ t kỳ tình tra ̣nh suy yế u hô hấ p nào cũng phải đươc̣ theo dõi kỹ cho opioids; theo dõi đô ̣ baõ hòa oxy là cầ n thiế t Suy hô hấ p opioids điể n hình kèm với tiǹ h tra ̣ng lơ mơ và giảm tầ n số thở Su ̣t giảm đô ̣ bảo hòa oxy thể hiê ̣n mô ̣t tiǹ h tra ̣ng suy hô hấ p nghiêm tro ̣ng và cầ n đươ ̣c can thiê ̣p lâ ̣p tức để dự phòng tiǹ h tra ̣ng thiế u oxy máu nă ̣ng đe ̣a tiń h ma ̣ng Hô hấ p hổ trơ ̣ nên đươ ̣c trì cho đế n tiǹ h tra ̣ng này đươ ̣c giải quyế t Naloxone nên đươ ̣c chuẩ n bi ̣ sẵn bấ t kỳ nào opioids đươ ̣c sử du ̣ng ở liề u cao hoă ̣c ở bê ̣nh nhân có bê ̣nh lý hô hấ p Hiê ̣u quả và liề u opioid rấ t thay đổ i tùy theo từng bê ̣nh nhân khác Chiń h vì điề u này, nên liề u khởi đầ u từ liề u thấ p, tăng dầ n đế n liề u tố i ưu Nguyên lý quan tro ̣ng nhấ t là để đa ̣t đươ ̣c hiê ̣u quả giảm đau thić h hơ ̣p Mô ̣t bước tiế n mới điề u tri ̣ giảm đau đó là sử du ̣ng phương pháp ‘bê ̣nh nhân tự kiể m soát đau (patient-controlles analgesia (PCA))’ Bằ ng cách bấ m nút mô ̣t thiế t bi ̣ go ̣i là bơm PCA, mô ̣t lươ ̣ng thuố c giảm đau đã đươ ̣c đinh ̣ sẵn sẽ đươ ̣c bơm vào đường truyề n tiñ h ma ̣ch Bê ̣nh nhân có thể tự điề u chin̉ h liề u để đa ̣t hiê ̣u quả tố i ưu Phương pháp này đươc̣ sử du ̣ng rô ̣ng raĩ kiể m soát đau sau mổ , và chỉ đươ ̣c sử du ̣ng thời gian ngắ n với những bê ̣nh nhân có đau khó tri ̣ ung thư Nhiề u bác si,̃ điề u dưỡng và cả bê ̣nh nhân thường lưỡng lự, bố i rố i sử du ̣ng opioids vì sơ ̣ nguy gây nghiê ̣n, lê ̣ thuô ̣c thuố c Thâ ̣t sự có rấ t ít khả bê ̣nh nhân trở nên nghiê ̣n thuố c nế u ho ̣ sử du ̣ng với liề u thích hơ ̣p Nhiều đường sử dụng mới làm mở rô ̣ng hữu ić h của các thuố c giảm đau opioids, đưa opioids vào khoang màng cứng, đường mũi, trực tràng, qua da 2.2.Điều trị đau ma ̣n tính Xử trí đau mạn tính là cả mô ̣t thách thức Những vẫn đề của bê ̣nh nhân thường khó và khơng thể chẩ n đoán mơ ̣t cách chắ c chắ n; bê ̣nh nhân yêu cầ u thời gian của thầ y thuố c và thường xuấ t những cảm xúc có vẻ “điên cuồ ng” Những tiếp câ ̣n y khoa kinh điển để tìm kiếm mô ̣t bê ̣nh lý quan nào đó là thường không có ích lơ ̣i gi.̀ Mă ̣t khác, đánh giá về tâm lý ho ̣c và sơ đồ điều tri dự ̣ a thái đô ̣ ứng xử la ̣i luôn hữu ić h Nhiề u yế u tố có thể gây ra, ảnh hưởng hoă ̣c làm nă ̣ng thêm đau ma ̣n tiń h Đầ u tiên, tấ t nhiên là bê ̣nh lý mà bê ̣nh nhân có, và đau mang tiń h chấ t đă ̣c trưng cho bê ̣nh lý đó, và nó tồ n ta ̣i không thể chữa khỏi Viêm khớp, ung thư, đau đầ u ma ̣n tiń h hàng ngày, bê ̣nh lý thầ n kinh đái tháo đường là những ví du ̣ Thứ hai, có thể là yế u tố ảnh hưởng thứ phát bê ̣nh và tồ n ta ̣i dai dẳ ng sau bê ̣nh lý đã đươ ̣c điề u tri.̣ Vi ̣du ̣ tổ n thương dây thầ n kinh cảm giác, đau phản xa ̣ co thắ t Cuố i cùng là nhiề u tiǹ h tra ̣ng tâm lý khác có thể làm bùng phát hoă ̣c thâm chí gây đau Cầ n đă ̣c biê ̣t chú ý đế n tiề n sử bê ̣nh lý của bê ̣nh nhân Trầ m cảm là rố i loa ̣n cảm xúc thường gă ̣p nhấ t ở những bê ̣nh nhâ ̣n đau ma ̣n tính, đó bê ̣nh nhân nên đươ ̣c hỏi liên quan đế n tra ̣ng thái tâm lý, cảm xúc, khẩ u vi,̣ giấ c ngủ và hoa ̣t đô ̣ng thường ngày Mô ̣t biể u hiê ̣n cho thấ y rố i loa ̣n cảm xúc đóng góp vào đau của bê ̣nh nhận là đau xãy nhiều, không liên quan đế n vị tri,́ tái phát, tách biê ̣t, đau xuấ t từ lúc nhỏ hoă ̣c thiế u niên, xuấ t ta ̣i thời điể m có chấ n thương tâm lý, mấ t người thân, mô ̣t tiề n sử bị la ̣m du ̣ng tiǹ h du ̣c hoă ̣c thể xác, nghiê ̣n thuố c (hiê ̣n ta ̣i hoă ̣c quá khứ) Thăm khám, đă ̣c biê ̣t chú ý liê ̣u bê ̣nh nhân có bảo vê ̣ vùng đau hay không, liê ̣u mô ̣t vài cử đô ̣ng đă ̣c biê ̣t nào đó hoă ̣c tư thế bi ̣tránh vì đau không Tim ̀ kiế m những yế u tố gây đau có thể có ić h cho viê ̣c chẩ n đoán và điề u tri.̣ Vùng đau nên đươ ̣c khám nhe ̣ nhàng, ghi nhâ ̣n liê ̣u đó có phải là cơ, dây chằ ng hay khớp không? Đau ma ̣n tính mă ̣t rấ t thường gă ̣p, và ở những bê ̣nh nhân này, sờ ma ̣nh, ấ n sâu có thể giúp đinh ̣ khu các điể m khởi phát (các daĩ hoă ̣c nố t cứng ở cơ) Giảm đau bằ ng cách tiêm các thuố c giảm đau ta ̣i chổ ở các điể m khởi phát này giúp ủng hô ̣ chẩ n đoán Đau thầ n kinh đươ ̣c nghi ̃ đế n có bằ ng chứng tổ n thương thầ n kinh, rố i loa ̣n cảm giác, các vùng da nha ̣y cảm, yế u cơ, teo cơ, mấ t phản xa ̣ gân xương Bằ ng chứng gơ ̣i ý tổ n thường ̣ thầ n kinh giao cảm bao gồ m sự sưng nề lan tỏa, thay đổ i màu sắ c da và nhiê ̣t đô ̣, tăng nha ̣y cảm da và đau khớp so với vi ̣ trí bình thường Giảm đau bằ ng các thuố c che ̣n giao cảm giúp chẩ n đoán Nguyên lý đinh ̣ hướng đánh giá bê ̣nh nhân đau ma ̣n tính đánh giá cả các yế u tố về cảm xúc và thực thể trước bắ t đầ u điề u tri.̣ Tiế p câ ̣n cả vấ n đề này cùng mô ̣t lúc thì tốt là hướng đế n vấn đề tâm lý sau loa ̣i bỏ nguyên nhân thực thể , giúp cải thiê ̣n sự dung na ̣p, bởi nó đảm bảo vởi bệnh nhân rằ ng đánh giá tâm lý không có nghiã bác si ̃ nghi ngờ vẫn vấ n đề của bê ̣nh nhân Ngay cả mô ̣t nguyên nhân thực thể đươ ̣c tim ̀ thấ y, vẫn rấ t cầ n thiết phải tìm kiế m những yế u tố khác Ví du ̣, bê ̣nh nhân ung thư với đau di xương có thể có những đau tổ n thương thầ n kinh và cũng có thể bi ̣trầ m cảm Liê ̣u pháp điề u tri tố ̣ i ưu yêu cầ u phải điề u tri mỗ ̣ i mô ̣t yế u tố đươ ̣c tim ̀ thấ y Một q trình đánh giá hồn thành nguyên nhân yếu tố khởi phát xác định kế hoạch điều trị nên đặt Một phần quan trọng trình để xác định mục tiêu quan trọng cho liệu pháp, để có giấc ngủ ngon, mua sắm, hay trở lại làm việc Một tiếp cận đầy đủ bao gồm thuốc, ức chế thần kinh, vật lý trị liệu, can thiệp ngoại khoa đòi hỏi để cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Có số thủ thuật mới, tương đối xâm nhập có ích cho số bệnh nhân với đau bất trị Những thủ thuật bao gồm can thiệp hướng dẫn hình ảnh tiêm màng cứng glucocorticoid cho đau rễ cấp, điều trị tần số radio cho đau cột sống cổ, lưng mạn tính, cấy điện cực tủy sống cho đau nghiêm trọng hay đau định không đáp ứng với điều trị bảo tồn Khơng có tiêu chuẩn cho việc tiên đoán bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp Chúng áp dụng cho bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp thuốc kinh điển 2.2.1.Thuốc chống trầm cảm Chống trầm cảm ba vòng, đặc biệt nortriptyline despramine hữu ích điều trị đau mạn Măc dù đời để điều trị trầm cảm, thuốc chống trầm cảm vòng có phổ hoạt động sinh học liên quan đến liều bao gồm giảm đau nhiều tình trạng mạn tính khác Mặc dù chế không rõ, hiệu giảm đau chống trầm cảm vòng có thời gian tác dụng nhanh với liều thấp liều điều trị trầm cảm Hơn nữa, bệnh nhân đau mạn không bị trầm cảm có hiệu giảm đau với thuốc chống trầm cảm Có chứng chứng tỏ thuốc chống trầm cảm vòng có tác dụng giảm đau opioids, chúng thuốc dùng kết hợp có hiệu điều trị đau nghiêm trọng dai dẵng khối u ác tính Chống trầm cảm vòng đặc biệt có giá trị điều trị đau nguồn gốc thần kinh bệnh lý thần kinh đái tháo đường, đau thần kinh sau nhiễm Herpes Simplex Thuốc chống trầm cảm vòng có số tác dụng phụ hạ huyết áp tư thế, buồn ngủ, chậm dẫn truyền tim, suy giảm trí nhớ, táo bón, gây tồn dư nước tiểu, đề đặc biệt quan trọng bệnh nhân lớn tuổi Các thuốc ức chế tái thu nhận seretonin chọn lọc (SSRI) fluoxetin (Prozac) có tác dụng phụ nghiêm trọng chống trầm cảm vòng, chúng có hiệu giảm đau Bảng 3: Các thuốc chống trầm cảm Tên thuốc Ức chế thu Gây Khả Hạ nhận kháng ngủ huyết cholinergic áp 5-HT Rối Liều Tổng loạn TB, liều tư nhịp tim có mg/ngày thể mg/ngày NE Doxepin ++ + Cao TB TB Ít 200 75-400 Amitriptyline ++++ ++ Cao Cao TB Có 150 25-300 Imipramine ++++ ++ TB TB Cao Có 200 75-400 Nortriptyline +++ ++ TB TB Thấp Có 100 40-150 Desipramine +++ ++++ Thấp Thấp Thấp Có 150 50-300 Venlafaxine +++ ++ Thấp Không Không Không 150 75-400 Duloxetine +++ +++ Thấp Không Không Không 40 30-60 5-HT = serotonin; NE = norepinephrine Venlafaxome (Effexor) duloxetin (Cymbalta), thuốc chống trầm cảm khơng phải vòng, có chế ức chế thu nhân serotonin norepinephrine, dường bảo tồn tác dụng giảm đau chống trầm cảm vòng với tác dụng khơng mong muốn tương tự SSRI Những thuốc đặc biệt hữu ích bệnh nhân khơng dung nạp với tác dụng phụ chống trầm cảm vòng 2.2.2.Thuốc chố ng động kinh Bảng 4: Thuốc chống động kinh Tên thuốc Liều, mg Số liều/ngày Tên thuốc Liều, mg Số liều/ngày Phenytoin 300 Clonazepam 1,0 Carbamazepine 200–300 Gabapentin 600–1200 Oxcarbazepine 300 Pregabalin 150–600 Đây là những thuố c hữu ích đầ u tiên cho những bê ̣nh nhân đau thầ n kinh Phenytoin và carbamazepine đươ ̣c cho thấ y có tác du ̣ng giảm đau đau dây V Cơn đau này có tiń h chấ t ngắ n, ma ̣nh, kiể u điê ̣n giât Những thuố c chố ng đô ̣ng kinh thế ̣ mới gabapentin hay pregabalin có hiê ̣u quả cho nhiề u da ̣ng đau thầ n kinh Bởi vì các tác du ̣ng không mong muố n ít hơn, nên các thuố c chố ng đô ̣ng kinh thế ̣ mới này đươc̣ sử du ̣ng là lựa cho ̣n đầ u tiên 2.2.3.Sử dụng thuố c opioids Sử du ̣ng opioids kéo dài đươ ̣c chấ p nhâ ̣n cho những bê ̣nh nhân đau các bê ̣nh lý ác tiń h Mă ̣c dù viê ̣c sử du ̣ng opioids cho đau ma ̣n ở những bê ̣nh nhân không có bê ̣nh lý ác tiń h vẫn còn tranh cải, rõ ràng rằ ng cho nhiề u bê ̣nh nhân, thuố c giảm đau opioid vẫn là lựa cho ̣n tố t nhấ t Mă ̣c dù nghiê ̣n thuố c là hiế m xảy ở những bê ̣nh nhân sử du ̣ng opioids lầ n đầ u tiên để giảm đau, mô ̣t vài mức đô ̣ dung na ̣p thuố c và phu ̣ thuô ̣c về mă ̣c thực thể có thể có dùng lâu dài Vì vâ ̣y mà những lựa cho ̣n khác nên đươ ̣c sử du ̣ng, sự giới ̣n và các nguy của opioids nên đươ ̣c giải thić h cho bê ̣nh nhân Mô ̣t điề u quan tro ̣ng nữa đó là mô ̣t số thuố c giảm đau opioid có tính chấ t tương hơ ̣p-tương ky.̣ Điề u này có nghiã là chúng có thể làm đau tăng lên bằ ng cách dẫn đế n hô ̣i chứng cai ở bê ̣nh nhân bi ̣ phu ̣ thuô ̣c về mă ̣c thực thể vào những thuố c giảm đau opioids khác 2.2.4.Thang điều trị đau theo Tổ chức Y tế giới Thang điều trị liên quan đến việc điều trị đau “do kích thích mức nhận cảm đau tổn thương” Cần thiết phải sử dụng tất khả điều trị trong bậc thang điều trị trước khẳng định bậc thang điều trị khơng hiệu phải chuyển sang bậc thang cao Nên kết hợp thuốc giảm đau với thuốc phụ trợ (thuốc giải lo âu, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng viêm, thuốc chống co thắt…) để làm gia tăng hiệu giảm đau qua việc làm giảm số lần mức độ tác dụng phụ Trong trường hợp sử dụng thuốc opioid uống khơng có tác dụng nữa, để điều trị đau cách hiệu phải dùng morphin tiêm Có thể sử dụng tiêm tĩnh mạch tiêm da với liều lượng nhỏ tiêm morphin da 2-5mg, đánh giá hiệu giảm đau sau tiêm 20 phút tăng dần liều đến bệnh nhân hết đau Tiếp theo chuyển thành bước điều trị giảm đau có liều lượng trên, tiêm khoảng cách giờ/1lần Ví dụ liều bắt đầu mg, liều thứ hai 10 mg không giảm đau nhiều, với liều 15 mg có tác dụng tổng số morphin chích 24 15 mg x = 90 mg Liều tương đương thường dùng để chuyển đổi từ opioid sang opioids khác Do khác cấu trúc phân tử loại opioids, bệnh nhân dung nạp với thuốc nên thuốc chuyển đổi thường thấp liều tính tốn 25-50% Ví dụ bệnh nhân dùng codein 60mg/4giờ bệnh nhân không đỡ đau, chuyển sang dùng morphin 10 tính liều chuyển đổi sau: Tính liều sử dụng codein 24 60mg Codein/4giờ = 360mg codein/24giờ Hệ số chuyển đổi từ codein uống sang morphin uống sau: Liều codein x 0,15 = liều morphin; liều morphin sử dụng 360mg codein x 0,15 = 54mg morphin/ngày 9mg/4giờ Liều chuyển đổi tăng lên 25-50% liều morphin sử dụng 15mg/4giờ Nếu sử dụng bậc ba mà khơng đạt hiệu đặt tiếp cận bậc bốn để cải thiện chất lượng sống điều trị có xâm nhập, thay đổi cách sử dụng opioids 2.2.5 Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị số đau thần kinh Liên Hội thần kinh châu Âu Hiệp Hội nghiên cứu đau quốc tế 2010 Bảng 5: Lựa chọn thuốc điều trị Nguyên nhân Lựa chọn số Lựa chọn số Bệnh đa dây thần Duloxetin, Gabapentin, Pregabalin, chống trầm Các opioids, Tramadol kinh đái tháo cảm ba vòng, venlafaxine phóng thích chậm; đường ultracet (tramadol+ acetaminophen) Đau thần kinh Gabapentin, Pregabalin, chống trầm cảm ba Capsaicin, Các opioids Herpes zoster vòng, miếng dán lidocain 5% (cao tuổi) Đau dây V Carbamazepin, Oxcarbamazepin, Gabapentin Phẫu thuật, Cannabioids (xơ não tủy rải rác); Lamotrigine Đau trung ương Pregabalin, chống trầm cảm ba vòng Các opioids, Tramadol (tổn thương tủy) 2.2.6.Các phương pháp điều trị đau không dùng thuốc - Các biện pháp kích thích thần kinh (neurostimulation therapy): + Qua da vùng đau tần số cao >50Hz thường 80-200Hz cường độ thấp ngưỡng gây đau nhằm mục đích kích thích sợi Aβ làm đóng cổng kiểm sốt kích thích tiết morphin nội sinh + Kích thích tủy sống đưa điện cực vào kích thích trực tiếp sừng sau tủy sống bên đau, có hiệu đau lưng + Kích thích não sâu (deep brain stimulation-DBS) đưa điện cực vào vùng vỏ để kích thích đồi thị quanh não thất - Các kỹ thuật ngăn cản dẫn truyền thần kinh (nerve block): Dùng lidocain, bupivacain, corticosteroid để phong bế dây/rễ thần kinh, đám rối thần kinh, thần kinh giao cảm, tiêm 11 màng cứng, đưa thuốc vào tủy sống (gây tê tủy sống, cấy catheter tủy sống) để giảm đau ngắn hạn - Các biện pháp khác: châm cứu, trị liệu tâm lý, thư giãn, yoga, xoa bóp, âm nhạc, phục hồi chức năng… Nói tóm lại: Mục tiêu điều trị làm giảm đau điều trị nguyên nhân sử dụng tối ưu thuốc giảm đau; Đồng thời điều trị triệu chứng kèm ngủ, rối loạn cảm xúc…; Và cuối phục hồi chức nhằm giúp bệnh nhân trở lại với hoạt động sống thường ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO AAFP and AHA (2015): Pain Management Guideline Attal N, Cruccu G, et all (2006): Treatment of neuropathic pain European Handbook of Neurological management, Blackwell Publishing, pp.412-432 Attal N, Cruccu G, Baron R (2010): EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision, European Journal of Neurology 2010, 17:1113-1123 Jane C., Ballantyne et all (2011): Nonspecific Treatment Effects in pain medicine, Pain clinical updates (IASP), Vol.XIX, Issue 2, pp.1-8 Harrison's Internal Medicine 17th Edition: Chapter 12 Pain: Pathophysiology and Management Kampman K., Jarvis M (2015): American Society of Addiction medicine: National Pratice Guideline for the use of medications in the treatment of addiction involving opioid use Russell K., Portenoy, Ronald M.Kanner (2011): Pain management: Theory and practice; F.A Davis Company Phyladelphia WHO guideline on the pharmacological treatment of pain 2012 12